Anestesicos generales

ANESTESICOS GENERALES

CAPITULO 19

Morgan, G. Edward. Anestesiología Clínica. Ed. Manual Moderno. 4ª Edición. México, 2007.

GOODMAN y GILMAN, (2006) "Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica". Ed. McGraw-Hill Interamericana.

Depresores del SNCÍndices terapéuticos

bajos

Estado anestésico relativamente

similar FarmacocinéticaEfectos adversos

EdadFisiopatología

SedantesAgentes de bloqueo

neuromuscular

ETER (1842)Crawford Long

William T.G. Morton 1846. 1ra demostración pública Boston.

CLOROFORMO (1847)James SimpsonOlor más agradable!HepatotóxicoDepresor CV

OXIDO NITROSO (1844) Horace Wells (Dentista)Exodoncia sin dolor.1868Edmond Andrews Chicago Admón conjunta con O2.

CILOPROPANO (1929)Análisis del propilenoOlor agradable, recupacionU Wisconsin lo introdujo en la práctica.siguientes 30 años.

TIOPENTALLundy en 1935Barbitúrico de acción rápidaÚnico grandes dosis generaron depresión profunda de los sistemas nervioso, circulatorio y respiratorio.

HISTORIA

1. Reducir al mínimo los posibles efectos nocivos de los fármacos y técnicas de anestesia.

2. Conservar la homeostasia fisiológica durante procedimientos quirúrgicos (perdida importante de sangre, isquemia tisular, repercusión del tejido isquémico, cambios de los líquidos, exposición a un ambiente frio y alteración de la coagulación.

3. Mejorar los resultados posoperatorios seleccionando tecnicas que bloqueen o traten los componentes de la respuesta al estrés quirurgico, lo cual puede conducir a secuelas a corto o a largo plazos.

Principios Generales

Efectos hemodinamicos de la anestesia general

Disminucion de la TA (vasodilatacion directa, depresion miocárdica, disminucion

del control barorreceptor y reduccion generalizada del tono simpático central).Etomidato y Ketamina= disminucion del volumen intravascular compensada por

descarga simpatica intensa

Efectos de la anestesia general en las vias respiratorias

Disminuyen el impulso ventilatorioDisminuye el tono del esfínter esofágico

inferior.Intubacion traqueal (bloqueador muscular)

HipotermiaBaja temperatura del ambiente, cavidades

corporales al descubierto, soluciones intravenosas frías, alteración del control

termorregulador y disminución del metabolismo.

Vasoconstricción termoreguladora para compensar la pérdida calórica.

Disminuye en un 30% el metabolismo.

Nausea y vomito

Accion en la zona quimiorreceptora y el centro del vomito en el tallo encefalico que

son modulados por la serotonina, histamina, acetilcolina y dopamina.

Ondansetrón: antagonista de la serotonina

Anestésicos Generales Deprimen el SNC a un grado suficiente que

permite la realización de intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos nocivos.

El uso de anestésicos generales es de utilidad sólo en la medida en que facilitan la realización de intervenciones quirúrgicas y otro procedimientos que inducen dolor.

Amnesia Inmovilidad

Atenuación a las

reaccionesAnalgesia

Pérdida de conscienci

a

Componentes del estado anestésico

Medición de la potencia anestésica

Cuantificar la concentración de dicho fármaco que evita el movimiento en reacción a estímulos operatorios.

Anestésicos por inhalación MAC (concentración alveolar mínima) impide el movimiento en reacción a estimulación Qx en la mitad de los pacientes.› Ésta:

Facilita valorar de manera continua las concentraciones alveolares por medición de la [anestésico] en la fase ventilatoria.

Permite contar con una correlaci´0pn directa de la [libre] del anestésico en su sitio p sitios de acción en SNC.

Punto final simple de medir.GOODMAN y GILMAN, (2006) "Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica". Ed. McGraw-Hill Interamericana.

Mecanismos de anestesia Teoría unitaria de la anestesia: la anestesia es

producida por una alteración de las propiedades físicas de las membranas celulares.

Basado en la regla Meyer – Overton: infería que la bicapa lipídica de la membrana celular era el blanco probable de la acción anestésica.

Se ha probado que los anestésicos por inhalación e IV tal vez sean enantioselectivos en si acción como anestésicos (etomidato, esteroides, isoflurano).


Un anestésico origina componentes diferentes del estado anestésico por medio de acciones en diferentes sitios anatómicos del sistema nervioso y que puede originar tales efectos al actuar en diferentes células y moléculas.

Los anestésicos diferentes originan componentes específicos de la anestesia, por medio de acciones en diferentes “efectores” moleculares.


Mecanismos celulares de la anestesia

Los anestésicos IV tienen efectos sustanciales en la función sináptica con un efecto profundo pero relativamente específico en la respuesta postsináptica al neurotransmisor liberado.

Actúan incrementando la neurotransmisión inhibidora.

Ketamina bloquea principalmente la neurotransmisión excitadora en la sinapsis glutamatérgica.


Acciones moleculares de los anestésicos generales

Los canales de Cla por el ácido aminobutírico γ (receptores GABA A) son sensibles a concentraciones clínicas de una amplia gama de anestésicos generales aumentan la sensibilidad de los receptores. Facilita la neurotransmisión inhibitoria y deprime la actividad del SN.

Receptores de glicina pueden intervenir para mediar la inhibición de la respuesta a estímulos nocivos. y acetilcolínicos nicotínicos.

Los unicos anestesicos generales que no ejercen efectos importantes en los receptores GABAA o de glicina son ketamina, oxido nitroso, ciclopropano y xenon.


Sitios anatómicos de la acción anestésica

Pueden causar componentes específicos del estado anestesico por medio de actuaciones en diferentes sitios del SNC.

Efectos sedantes del pentobarbital y el propofol (anestésicos GABAérgicos) son mediados por receptores de ácido aminobutírico γ tipo A (γ-aminobutyric acid A, GABAA) en el núcleo tuberomamilar. Deprimen la excitabilidad de las neuronas talámicas.


Efectos sedantes del anestésico IV dexmedetomidina (agonista de receptores adrenérgicos α2) surgen por medio de acciones en el locus ceruleus.

Las acciones sedantes de algunos anestésicos comparten las vías neuronales que intervienen en el sueño endógeno.

Ambos deprimen la neurotransmisión en el hipocampo.


Son compuestos hidrofóbicos, aromáticos o heterocíclicos sustituidos.Hidrofobicidad (farmacocineticas)

• Los ancianos necesitan una dosis menor de anestésico, por un menor volumen de distribucion inicial.

• El tiopental es usado en casos donde se requiere rapidez en la recuperacion de estado mental preoperatorio.

• El etomidato se reserva para pacientes con riesgo de hipotension,isquemia del miorcadio o ambas.

• La ketamina es adecuada para pacientes con asma o a niños sometidos a procedimientos dolorosos.

Sustancias Parenterales

Después de su administración muestran partición preferencial por tejidos con gran circulación y lipofílicos del encéfalo y la ME originando anestesia en un solo ciclo circulatorio.

Después sus niveles en sangre disminuyen rápidamente, con lo que el fármaco se redistribuye fuera del SNC al volver a la sangre. Momento en el que se difunde a tejidos con una menor irrigación como el músculo y las vísceras y con menor rapidez al tejido adiposo menos irrigado pero altamente hidrófobo.


BarbitúricosMecanismo de Acción: Deprimen en el sistema reticular activador; afectan más la función de las sinapsis nerviosas, suprimen la transmisión de neurotransmisores excitadores (acetilcolina) y aumentan la transmisión de neurotransmisores inhibidores (GABA).

•Derivados del ácido barbitúrico

Los más usados:• Tiopental sódico• Tiamilal sódico• Metohexital sódico

Son sales sódicas que se reconstituyen con agua o

soluciones salinas isotónicas para formar soluciones alcalinas (pH 10-11).

Farmacocinética y metabolismoPrincipal limite de duración es su redistribución.Eliminacion metabolismo hepatico y excrecion renal (metabolitos inactivos.Su unión a proteínas es del 80%.

Efectos segundariosSN

• Según dosis.• Disminuye el

consumo de oxígeno, flujo sanguineo cerebral y la presion intracraneal.

• Uso en la isquemia cerebral por disminucion del metabolismo cerebral.

• El tiopental puede disminuir lapresion intraocular.

• Son eficaces como anticonvulsivos.

AC• ↓ Según dosis en la

P.A• Venodilatación• - gradocontractilidad

miocárdica. • F.C se incrementa

(compensasion)• La hipotensión es

intensa en algunos pacientes con capacidad deteriorada para compensar la venodilatación

• Ninguno de los barbitúricos ha sido arritmógeno.

AR • Depresion del

sistema respiratorio.• Disminucion del la

ventilacion minuto y volumen corriente y frecuencia respiratoria.

• Respuesta refleja a la hipercapnia e hipoxia reducidas.

• Poco efecto sobre el tono broncomotor.

PropofolMecanismos de acción: facilitación de la neurotransmisión inhibidora mediada por GABA

Profarmaco que se convierte en propofol in vivo.

Propiedades químicas y formulaciones:Aceite en T ambiente,Insoluble en soluciones acuosas.Liquido dolorosa y causa hiperlipidemia, nuevos disminuyen.

Dosis y uso clínico:Inducción, inicio y duracion similar al tiopental.Para procedimientos cortos, uso de bolos pequeños (10 a 50% de la dosis de induccion) cada 5 minutos es eficaz.Para procedimientos prolongados, infusion de propofol (100 a 300 microg/kg/min).Efectos secundarios del propofol, obstruccion de las vias aereas y apnea.

Farmacocinética y metabolismoSu duracion de infusion es corta, debido a su alta depuracion, aunada a la difusion lenta de la periferia al compartimento central.Es metabolizado por el higado y excretado por los riñones.La semivida para la hidrolisis de fospropofol es de 8 min. El fospropofol tiene un volumen pequeno de distribucion y una semivida terminal de cerca de 46 min.


• Sedación e hipnoticos mediadas por su acción sobre los receptores GABAA; el agonismo aumenta la conducción de cloruro y provoca hiperpolarización de las neuronas.

• Suprime la actividad convulsiva en modelos experimentales y se ha utilizado para el tratamiento del estado epiléptico en seres humanos

AC• ↓ Según dosis en la

P.A• Vasodilatacion y leve

depresion de contractilidad cardiaca.

• ↓reflejo barroceceptor y la actividad nersiosa simpática

AR • Depresion

respiratorio un pocoo mayor que el tiopental.

• Asegurar oxigenación y ventilación adecuada.

• Menos probable es el broncoespasmos

• }

EtomidatoMecanismo de acción: deprimen sistema reticular activador, simula los efectos inhibidores del GABA. Union a subunidad receptor GABA A, ↑ su afinidad.

Propiedades químicas y formulaciones:No es soluble en agua.Se presenta en solución de 2 mg/ml en propilenglicol a 35%. No induce precipitación de los bloqueadores neuromusculares u otros fármacos.

Dosis y uso clínico: Inducir anestesia en

pacientes con riesgo de hipotensión.

Se acompaña de una alta incidencia de dolor a la inyeccion y movimientos mioclónicos (premedicacion con lidocaina y benzodiazepinas u opiáceos respectívamente).

Farmacocinética y metabolismo• Inicio rápido en dosis

de inducción.• Duracion de accion

Depende de• la redistribucion.• Se metaboliza por el

hígado.• Se elimina por el riñón

(78%) y via biliar (22%).

• Dosis repetidas no garantiza una duración de acción mayor.

Imidazol sustituido que se suministra como el d-isomero activo


• Efectos similares al tiopental.

• Hipnosis, carecer de efectos analgesicos.

• Farmaco protector de isquemia cerebral.

• Acelera la actividad EEG en focos epileptogenos.

• Asociado a convulsiones.

AC• Estabilidad cardiovascular despues de la induccion.

• Pequeño ↑ de F.C. , ninguna ↓ de la P.A o gasto cardiaco.

• El etomidato es el mas adecuado para mantener la estabilidad cardiovascular en pacientes con arteriopatia coronaria, cardiomiopatia, enfermedad vascular cerebral o hipovolemia.

AR • Grado de depresion respiratoria minimo.

• No estimulala liberacion de histamina.

• Tiene dos inconvenientes:

• 1° Se ha asociado con naúsea y vómito.

• 2° Inhibe las enzimas biosinteticas adrenales necesarias para la produccion de cortisol y otros esteroides (inhibicion de la respuesta corticosuprarrenal al estrés).

KetaminaMecanismos de acción: bloqueo de reflejos polisinápticos de la ME, inhibe efectos neurotransmisores excitatorios. Disocia de manera funcional al tálamo de la corteza límbica.

Arilciclohexilamina, un congenere de la fenciclidina

Propiedades químicas y formulaciones:Se suministra como una mezcla racemica.Mas lipofílico que el tiopenatal.Hidrosoluble.Disponible en solucion de cloruro de sodio al 10, 50 y 100 mg/ml, con cloruro de benzetonio como conservador.

Dosis y uso clínico:Pacientes con riesgo de hipotension y broncoespamo.Puede producir rapidamente un estado hipnótico muy distinto al de otros anestésicos.Analgesia profunda, amnesia (no responde a instrucciones); Ojos abiertos y mueve sus extremidades de manera involuntaria.Estado cataléptico: anestesia disociativa.IV, IM, oral yrectal.

Farmacocinética y metabolismoDuracion de una dosis de induccion determinado por su mecanismo de districucion y de redistribucion.Metabolizada por el higado a norketamina, se metaboliza adicionalmente y se excreta por orina y bilis.Volumen de distribucion grande y depuracion rapida la hacen adecuada para una continua infusion.


• Acti. simpaticomimética indirecta.

• El estado cataléptico se acompaña de nistagmo con dilatacion pupilar, salivacion, lagrimeo y movimientos espontáneos de las extremidades con aumento de tono muscular.

• ↑ el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneana. (atenuar con tiopental y benzodiazepinas.)

• Complicacion frecuente posoperatoria: delirio caracterizado por alucinaciones, mas frecuente en las primeras horas, menos frecuente en niños.

AC

• ↑ caracteristico la P.A., F.C y gasto cardiaco.

• on indirectos,mediados por inhibicion de la recaptacion central y periférica, de las catecolaminas.

• Tiene efectos inotrópicos negativos y actividad vasodilatadora,las cuales se contrarrestan por accion simpaticomimetica indirecta.

• Es util para pacientes con riesgo de hipotension.

• Aumenta el consumo de oxígeno del miocardio.

AR • Grado de depresion

respiratoria minimo.• No estimulala liberacion de

histamina.• Tiene dos inconvenientes:• 1° Se ha asociado con

naúsea y vómito.• 2° Inhibe las enzimas

biosinteticas adrenales necesarias para la produccion de cortisol y otros esteroides (inhibicion de la respuesta corticos

• uprarrenal al estrés).

ANESTÉSICOS INHALADOS

Gases y líquidos volátiles Bajo margen de seguridad

› Sustancias peligrosas en uso clínico› Efectos adversos

Inducción rápida de anestesia Rápida recuperación luego de

suspender

Farmacocinética Gases

Se distribuyen entre tejidos (o sangre y gas)› Presión parcial del gas es igual en los dos tejidos (coeficiente de partición)› Concentración de anestésico en cada tejidos es diferente

Vigilancia equilibrio entre gas y paciente

› Presión parcial en el gas inspirado = a la presión parcial del volumen de ventilación pulmonar del gas (alveolar)

Medicamentos que no son muy solubles en sangre o en otros tejidos, el equilibrio se logra rápido

Si es mas soluble en un tejido como la grasa el equilibrio puede

tardar horas

Velocidad de inducción anestésica › Presión parcial cerebral sea igual a la MAC› Anestesia se logra después que la presión alveolar llega a la

concentración mínima alveolar

Anestésicos altamente solubles en sangre › Se puede aplicar presiones parciales inspiradas mas altas

Solubilidad sanguínea y tisular baja› Recuperación no importa de la administración anestésica

Solubilidad alta› Recuperación depende de la administración del anestésico

Despertar› Presión parcial alveolar alcanza MAC despierto› Presión parcial mas baja que la MAC

Halonato2-bromo-2-cloro-1,1,1-trifluoroetano. Liquido volátil a temperatura ambiente Compuesto fotosensible (desintegración espontanea)Farmacocinética Coeficiente de partición

relativamente alto (grasa/sangre) Inducción es lenta Velocidad de recuperación

depende de la administración 60-80% se elimina vía pulmonar

(24h) Resto se biotransforma (hígado)

› CP450› CYP› Acido trifluoroacetico

Aplicaciones clinicas: Primero de los anestésicos

modernos (1956) Sustancia potente

(mantenimiento anestesia) No es caustico Anestesia (0.7-1%) ventilacion

pulmonar Uso en niños Bajo costo

Efectos adversosCardiovascular

• Hipotensión • Desaparece después de

administración constante • Depresión miocárdica

directa• Disminución gasto cardiaco • Bradicardia o normocardia • No cambios RVP• Cambios en flujo renal,

esplácnico y encefálico • Bloquea vasoconstricción

pulmonar • Extrasístoles • Taquicardia ventricular

sostenida• Efecto sinérgico receptores

adrenérgicos a1 y b1

Aparato respiratorio• La respiracion es rapida y

superficial durante la anestesia.

• Disminución ventilación alveolar

• Incremento presión CO2• Depresión quimiorreceptores

centrales y periféricos • Broncodilatación (ultimo tto

asma)

SN

• Dilatacion vascular cerebral

• Aumento PIC• Pct con

masas, edema cerebral, o hipertension intracraneana preexistente

• Reduce consumo metabolico de oxigeno

Musculo

• Relajacion musculo estriado

• Potencia acciones relajantes musculares

• Puede hipertermia maligna

• Relaja musculo uterino (manipulacion feto)

Riñon

• Pequeño volumen de orina concentrada

• No nefrotoxicidad

Higado y tubo digestivo

• Reduce flujo esplacnico y hepatico

• Puede necrosis hepatica fulminante

• Puede hepatitis por halotano

IsofluranoEter de difluorometilo de 1-cloro-2,2,2, trifluoroetilo. Liquido volatil a t. ambiente y no es inflamable ni explosivo en mezclas.

Farmacocinética Coeficiente de partición

mas bajo Inducción es relativamente

rápida 99% se elimina por los

pulmones 0,2% se metaboliza vía

oxidativa CYP2E1 (insuficiente para producir toxicidad)

Aplicaciones clínicas: Anestésico mas utilizado a

nivel mundial Fase de mantenimiento de

la anestesia (1-2%)› Olor penetrante

Inducción anestesia (3% en oxigeno)

Efectos adversos

Cardiovascular• ↑ P.A dependiente de la

concentración.• Gasto cardiaco se conserva

Hipotensión • Disminución RVP• Vasodilatador coronario • Disminución consumo

O2 miocárdico (riesgo de isquemia)

Aparato respiratorio• Disminución ventilación

alveolar • Incremento presión

CO2 (reducido volumen de ventilación)

• Broncodilatación• Irritante vías

respiratorias • Tos • Laringoespasmo

SN


• Aumento PIC• Pct con masas, edema cerebral, o hipertensión intracraneana preexistente


Musculo


• Potencia acciones relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes


Riñon

• Reduce el flujo y la filtracion glomerular



Hígado y tubo digestivo

• Reduce flujo esplacnico y hepatico a dosis elevadas

EnfluranoEter de difluorometilo de 2-cloro-1,1,2-trifluoroetilo . Liquido incoloro. Olor suave y dulce. Volatil . No es explosivo ni inflamable

Farmacocinética coeficiente de particion

sangre/gas relativamente alto= recuperación lenta.

Se metaboliza en un grado moderado, con 2 a 8% del absorbido que experimenta metabolismo oxidativo en el hígado por la CYP2E1.

Aplicaciones clínicas: Fase de sostén (1,5-3%).

No para induccion.Anestesia quirurgica: Inducción en menos de 10

min(4% en oxigeno) Concentraciones

disminuyen en combinación con opioides y NO

Efectos adversos

Cardiovascular

• ↓ de P.A dependiente de concentracion.

• Hipotension • Disminucion

contractibilidad periferica.

Aparato respiratorio

• Disminucion ventilacion alveolar

• Incremento presion CO2

• Broncodilatacion

SN


• Aumento PIC• Reduce consumo metabolico de oxigeno

• Puede originar actividad convulsiva electrica

Musculo


• Potencia acciones relajantes musculares no despolarizantes


Riñon

• Reduce el flujo y la filtracion glomerular


• No nefrotoxicidad • Produce concentraciones pequeñas iones fluoruro


• Reduce flujo esplacnico y hepatico a dosis elevadas

DesfluranoÉter de difluorometil 1-fluoro-2,2,2-trifluorometilo. Liquido volátil a T. ambiente. Requiere uso de vaporizador especial calentado (Vapor puro,después se diluye con otros gases)

Farmacocinética Coeficiente de partición bajo No es muy soluble en grasa u

otros tejidos 5 primeros min la

concentración alveolar alcanza 80% de la concentración inspirada

Rápida inducción anestésica y cambios rápidos en su profundidad

Recuperación rápida (5-10 min) 99% se elimina vía pulmonar 0.1% se metaboliza vía

oxidativa CPY hepática

Aplicaciones clínicas: Intervenciones a

pacientes externos (rápido comienzo de su acción y recuperación)

Irritante vía respiratorio› Inducción con fármaco IV› Después desflurano

(mantenimiento) Sostén anestesia (6-8%) Combinación opioides y

Oxigeno Nitroso.

Efectos adversos

Cardiovascular• Hipotension • Disminucion RVP• Incremento FC durante

induccion • Taquicardia transitoria

(SNS)

Aparato respiratorio• Incremento FR• Disminucion ventilacion

alveolar • Incremento presion

CO2 (mayor a 1 MAC)• Apnea (mayor a 1,5

MAC)• Broncodilatacion• Irritante vias

respiratorias

SN


• Aumento PIC• Pct con masas, edema cerebral, o hipertension intracraneana preexistente


• Puede originar actividad convulsiva electrica

Musculo


• Potencia acciones relajantes musculares no despolarizantes y no despolarizantes


Riñon



• No hepatotoxicidad

Oxido nitroso(monoxido de dinitrogeno; N2O) es un gas incoloro e inodoro a temperatura ambiente

Farmacocinética Muy insoluble Inducción rápida de anestesia Rápida recuperación

› Uso O2 al 100% Efecto de segundo gas

› Rápida captación› Concentra anestésicos

halogenados proporcionados de manera concomitante

› Acelera inducción anestésica 99% eliminado por pulmones No se biotransforma No uso analgésico a largo plazo o

como sedante en UCI

Aplicaciones clínicas: Escaso efecto anestésico Analgesia significativa en

bajas concentraciones (20%) Produce sedación (30-80%) Se utiliza al 50%

› Analgesia › Sedación

No se puede administrar mas de 80%, limita el suministro de O2

Combinación con otros anestésicos

Efectos adversos

Cardiovascular• Efecto inotrópico

negativo in vitro, no in vivo

• Aumento de FC, presión arterial y GC• Con otros

anestésicos • Lo contrario con

• Opioides

Aparato respiratorio• Incremento FR• Disminución

ventilación alveolar

SN


• Aumento PIC• Pct con masas, edema cerebral, o hipertension intracraneana preexistente

Musculo

• No relajacion musculo estriado

• No potencia acciones relajantes

Riñon

• No nefrotoxico


• No hepatotoxicidad

Education

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