XIIIIème Séminaire Atelier 12-13 janvier 2011
S.YAHI K.SAIDANI
• Encéphalopathie hépatique (EH): Spectre d’anomalies neuropsychiatriques potentiellement réversibles faisant suite à une dysfonction hépatique (aigue, chronique ou iatrogène post TIPS) après exclusion des autres causes .
INTRODUCTION –GENERALITES
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
Tournant évolutif de la maladie hépatique
Une des principales complication de la cirrhose:
- EH manifeste : 30-45%,
Risque annuel d’apparition de 20%.
- EH minime : 60 à 80% .
Physiopathologie complexe et incomplètement connue; malgré des progrès considérables.
Altère la qualité de vie (patient, famille, société)
Pronostic péjoratif; survie estimée à 1 an 42%
à 3 ans 23%
Traitement non codifié;
Coût +++
Intérêt de la question
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007. J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547.
Définir au mieux l’encéphalopathie hépatique
Faire le point sur la physiopathologie
Aborder une approche diagnostique
Faire le point sur le traitement
Axes de la présentation
Type Description Sous - catégories
Sous - division
A EH associée à l’IHC aigue
B
EH associée à des shunts porto systémiques sans hépatopathie
Épisodique Persistante
-Précipitée -Spontanée -Récidivante -Minime -Sévère -Dépendante du TRT
C
EH associée à la cirrhose avec ou sans shunts portosystémiques
Minime
Mullen KD. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(suppl1):11-6
Classification – Nomenclature
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
Encéphalopathie hépatique
Augmentation de la perméabilité de la
BHE
Perturbation de la neurotransmission
Accumulation de substances neurotoxique
Ammoniaque +++
Bactéries, infection et inflammation
PHYSIOPATHOGENIE
Accumulation de substances neurotoxiques
Autres substances neurotoxiques :
• Benzodiazépines like +++
• Mercaptans
• Composés phénoliques
•AG à chaines courtes et moyennes
• Manganèse !
Zinc
Juan Cordoba et al. Hepatic Encephalopathy. Seminars in liver disease / Volume 28, Numder 1. 2008
Perturbation de la neurotransmission
↘ Neuro-excitation : - Dopamine - Aa aromatiques
↗ Neuro-inhibition :
- GABA +++ - Sérotonine - Opioides
↗ Benzodiazépines endogène Hyperammonièmie
C.Francoz et al. Encéphalopathie hépatique: comment optimiser la prise en charge en réanimation. Réanimation (2007) 16,498-503
Bactéries, infection et inflammation
Bactéries pathogènes
Agression hépatocytaire
Translocation bactérienne
Activation de cytokines pro inflammatoires
SIRS
Modification de la circulation
sanguine cérébrale
Altération des systèmes de neuro
transmission
Modification de la diffusion
d’ammoniac
Rajiv Jalan. Journal of Hepatology 2010 vol. 53/ 580-582
Devant des troubles de la vigilance chez un cirrhotique
Devant un cirrhotique au statut mental normal
Approche diagnostique
Devant des troubles de la vigilance chez un cirrhotique
Signes cliniques + appréciation de la gravité
Stades Troubles de conscience
Troubles de la Personnalité
Signes neurologiques
Anomalies EEG
0 absents absents Examen normal, Anomalies des tests psychométriques possibles
aucune
1 Troubles minimes de la vigilance
Diminution de l’attention, légère confusion,distraction
Asterixis minime Ondes triphasiques (5 cycles /sec)
2 léthargie Désorientation, comportement inapproprié
Asterixis patent, dysarthrie + incohérence verbale
Ondes triphasiques (5 cycles /sec)
3 Coma réactif Désorientation temporale et/ou spatiale, comportement bizarre
Rigidité musculaire, hyperreflexie
Ondes triphasiques (5 cycles /sec)
4 Coma aréactif coma décérébration Activité delta
Critères de WEST HAVEN:+ utilisés
S U B J E C T I V T E
I N T E R O B S E R V A T E U R
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
• Hémorragie ( méningée, HSD, intracérébral)
• AVC - Épilepsie, confusion post critique
• Abcès, tumeurs - Méningite - Encéphalite
Causes neurologiques
• Hypoxie, hypercapnie
• Hypoglycémie, acidocétose
• IRA - Hyponatrémie profonde
Causes métaboliques
• Alcool (Ivresse aigue, Delirium tremens, Carence en vit B1)
• médicaments (morphiniques, LSD, amphétamines psychotropes)
Causes toxiques
Quero Guillén JC, Herrerias Gutièrrez JM. Diagnostic methods in hepatic encephalopathy. Clin Chim Acta 2006;365(1-2):1-8.
Diagnostics différentiels
• contexte clinique / Interrogatoire • Examen physique ( neurologique +++) céphalée, signes de localisation, signes méningés… • EEG • TDM/IRM cérébrale
- Interrogatoire - Recherche de toxines (sang / urine)
• Glycémie • Fonction rénale • Ionogramme sanguin • +/- gazométrie
IRM cérébrale
❶ Hyper signal bilatéral et symétrique des noyaux gris centraux sur les séquences pondérées en T1, lié à des dépôts de manganèse secondaires aux shunts porto systémiques.
❷ Atrophie cérébrale (lobes frontaux et cervelet)
❸ Œdème cérébral:
- IH chronique: œdème interstitielle de bas grade
- IH aigue: œdème intracellulaire qui peut être
grave et conduit a un engagement
Images en médecine clinique. Presse Med 2005;34:896 Cordoba J. New assessement of EH. Journal of Hepatology 2010
Infections bactériennes
- Examen clinique - prélèvements bactériologiques (sang, ascite, urine) - radiographie pulmonaire +/- scanner sans injection
Hémorragie digestive - Extériorisée - occulte ( TR, SNG, FOGD)
Perturbations électrolytiques
- Insuffisance rénale - alcalose métabolique - hypokaliémie - DSH et/ou des effets diurétique
Médicaments psycho-actifs - interrogatoire ++ - test au Flumazénil
- Constipation - Régime protéique excessif
interrogatoire
Aggravation de la fonction hépatique
- Hépatite fulminante - hépatite alcoolique aigue - chirurgie d’une thrombose portale aigue
Identification des facteurs déclenchants
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
• Hospitalisation non nécessaire Stade ≤ 1
• Service d’hépatologie Stade 2
• Unité de soins intensifs Stade ≥ 3
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
Hospitalisation ??
Devant un cirrhotique au statut mental normal
Statut mental normal
Absence d’anomalies EEG
Manifestations infra-cliniques qu’il faut savoir déceler:
- Déficit de l’attention;
- Diminution de la vigilance et de la vitesse du traitement mental;
- Difficultés d’apprentissage, défaut de coordination visuo-motrice
Tests neuropsychiatriques: déficit cognitif spécifique*
- Présence chez 53% des cirrhotique;
- Développement d’une EH symptomatique: 30%
*Romero-Gomez et al. Subclinical HE predicts the development of overt HE. Am J Gastroenterol 2001;96(9):2718-23
Encéphalopathie hépatique minime
• Score Psychométrique de l’EH (PSE syndrome test)
• Basés sur la détection du déficit d’attention et de la vitesse du traitement de l’information
• sens= 96% spéc=100%
❶ Number connection test-A (NCT-A)
❷ Number connection test-B (NCT-B)
❸ Line tracing test errors and time
❹ Serial dotting test
❺ Digit symbol test (DST)
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
Tests neuropsychométriques
3
4
devant un cirrhotique au statut mental normal
Troubles cognitifs : accident de voiture, machines dangereuse…
Test psycho métriques
EH minime
Mesures préventives* Traitement ???
Cordoba J. New assessement of EH. Journal of Hepatology 2010
STRATEGIE THERAPEUTIQUE
BUTS
Agir sur la cause + Facteurs
déclenchants
Améliorer la qualité de vie
Prévenir les récidives
Mesures générales de réanimation
Traitement des facteurs précipitants
Prise en charge nutritionnelle
Diminution de la charge en nitrogène de l’intestin
MOYENS
Autres traitements
Facteur déclenchant traitement
Infection (ascite, urines, poumon) antibiothérapie
Hémorragie gastro-intestinale Hémostase endoscopique, médicament vasoactif, antibiothérapie préventive
Prise de médicaments sédatifs Arrêt du médicament
Troubles métaboliques : - hyponatrémie( liée aux diurétiques) - hypoglycémie
Correction des troubles métaboliques : - arrêt des diurétiques - soluté glucosé
- Déshydratation +/- insuffisance rénale - Diurétique - Surdosage en lactulose
Remplissage vasculaire, arrêt des médicaments
Traitement des facteurs précipitants
C.Francoz et al. Encéphalopathie hépatique: comment optimiser la prise en charge en réanimation. Réanimation (2007) 16,498-503
Régime protéique : 1-1,5g/kg/jour
Restriction protidique risque de
Prolongée dénutrition
Acides aminés :
Aa aromatiques
Aa branchés
Prise en charge nutritionnelle
Prise en charge des complications chez les malades attents de cirrhose, HAS/ 2007. Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 858-863.
L-Ornithine-L-Aspartate (LOLA) : • fournit des substrats pour la transformation métabolique de l’ammoniac en urée et en glutamine
↘ l’ammoniémie • 20 g de LOLA pdt 5J vs placebo* - Amélioration significative des test psychométriques - Diminution de l’ammoniémie
Zinc : controversé Recherche systématique du déficit + supplémentation 220 mg 2 fois / jour
Prise en charge nutritionnelle(2)
*Bass NM. Review article: the current pharmacological therapies for hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(Suppl 1):23-31.
❶ Evacuation du contenu digestif
❷ Disaccharides non absorbables
❸ Antibiotiques
Diminution de la charge en nitrogène de l’intestin
❶ Evacuation du contenu digestif
Objectif : • Diminuer le contenu luminal en ammoniac • Réduire la quantité de bactéries coliques
Moyens : • Laxatifs • Lavements évacuateurs • SNG (irrigation du TD) risque d’inhalation Indication : troubles profonds de la conscience
Diminution du temps de transit EH
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
❷ Disaccharides non absorbables Longtemps considérés comme les traitements de référence de l’EH
Lactulose / Lactitol
Mécanisme d’action : Réduire la production intestinale et l’absorption de l’ammoniac
Voie d’administration: - per os: stade ≤ 2 - lavements : stade ≥ 3 Objectif: 3 selles /j Effets indésirables : - nausées, vomissements, diarrhée - DSH sévère, hypernatrémie, iléus Efficacité ???
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
Interférence avec la captation de glutamine par
la muqueuse intestinale
Mouvement de l’ammoniac à partir de la circulation portale dans la colon
Effet laxatif lié à l’acidification du
colon
❸ antibiotiques
• Néomycine : - initialement utilisée - 4-12 g/j - oto / nephrotoxicité - efficacité non prouvée
• Métronidazole toxicité neurologique
• Rifaximine +++
Rifaximine
• Antibiotique appartenant au groupe de la rifampicine
• Peu absorbé par le TD (0,4%) et excrétée dans les selles sous forme inchangée
• Posologie : 1200 mg / J per os
• Bonne tolérance, pas d’interaction médicamenteuse
P.S.Mantry et al. Rifaximine for the Treatment of Hepatic Encephalopathy. Transplantation Proceedind, 42, 4543-4547 (2010)
Bass NM et al. NEJM 2010; 362[12]: 1071-81. AASLD 2010.
Survie à 5 ans 61% 13,5%
Risque de CPC liées à l’HTP en fonction du traitement par rifaximine ou placebo
Rifaximine Placebo
Hémorragie digestive 35% 60%
Infection du liquide d’ascite 5% 46%
Encéphalopathie 32% 47%
Syndrome hépato-rénal 5% 54%
Prévention de la récidive
N = 299 Rifaximine n = 140
Placebo N = 159
P
Récidive 23% 47% 0,0001
Nombre d’hospitalisation 19 36 0,01
EASL 2009 / 2010.
Comparaison des effets de la Rifaximine et du placebo sur la simulation de conduite et les tests cognitifs des patients ayant
une encéphalopathie minime ( comparaison par rapport à l’évaluation initiale)
Rifaximine (n = 21)
Placebo (n= 21)
P
Réduction des erreurs de conduite
76% 33% 0,013
Réduction des excès de vitesse
81% 33% 0,005
Réduction des erreurs de direction
62% 19% 0,012
Réduction des collisions 43% 33% ns
AASLD 2010.
Manipulation de la circulation splanchnique
Présence de larges shunts porto systémiques
Occlusion partielle du shunt
Radiologie interventionnelle ( endoprothèse vasculaire : Stent)
• Inconvénients :
- Radiologues interventionnels compétent et expérimenté
- Risque e réapparition de grosses varices oesophagiennes
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
Indications : • Hépatite fulminante • Encéphalopathie récidivante et spontanée • Encéphalopathie chronique
Résultats : • Dans la majorité des cas : disparition complète et
définitive de l’EH • Parfois en cas d’EH chronique : persistance de
troubles neurologiques
Transplantation hépatique
EH après TIPS • Cpc la plus fréquente de cette technique • Généralement dans les premiers mois • FDR : - Age ≥ 65 ans - ATCD d’encéphalopathie hépatique - Consommation active d’alcool - Sexe féminin
Etudes N Apparition ou aggravation EH (%)
EH chronique (%)
SOMBERG 1995 77 23 5
SANYAL 1994 30 33 3
DAGENAIS 1994 45 25 18
COLDWELL 1995 96 29 7
ROSSLE 1994 10 16 7
OCHS 1995 50 44 16
JALAN 1995 68 13 -
Incidence de l’EH après pose d’un TIPS
Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.
Yes : Confirm that it is HE No HE
- Nutritional management - Specific HE therapy with lactulose or rifaximin - Can consider metronidazole or zinc
Treatment directed to the precipiting factor
Other causes of altered mental status
Patient with possible HE
J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547
Episodic EH Minimal HE Persistent EH
- Nutritional supprt - Interventional radiology - Specific HE therapy
- No establisced indication for treatment - Consider changer in daily activities
Yadataka Yamada. Text book of Gastroenterlogy. Fifth edition 2009
L’encéphalopathie hépatique reste une cpc grave de la dysfonction hépatique avec ou sans cirrhose avec un retentissement sur la qualité de vie et la survie des patients;
Elle revêt plusieurs aspects importants à connaitre
pour une approche thérapeutique et préventive convenable ;
Physiopathogénie encore non totalement élucidée rendant la prise en charge thérapeutique non consensuelle;
Effets thérapeutiques plus basés sur des constats cliniques que sur des évidences médicales;
Intérêt de plus en plus démontré de la rifaximine.
CONCLUSION