7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 1/46
PENATALAKSANAANNYERI
Dr. QADRI FAUZI TANJUNG, SpAn. KAKV
DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 2/46
Pain: The Fifth Vital Sign™
• Pulse
• Blood pressure
• Temperature
• Respiratory rate
Pain:
The Fifth
Vital Sign™
•American Pain Society (APS) has redefined PAIN as the 5th vital sign
•Health care professional has to assess patients for pain every time
June 2005
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 3/46
DEFINISI NYERI BERDASARKAN IASP
“ Pain (Nyeri) adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau diduga ada kerusakan
jaringan.”
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 4/46
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 5/46
MANAJEMEN NYERI
MENURUT STANDAR JCI
PFR
AOP
COP
PFE
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 6/46
Undertreatment of Pain• Factors associated with suboptimal pain
management.
• From medical community:
Inadequate assessment of pain
Physicians are reluctant to risk the potential adverse effects of potent analgesics
Limited knowledge of pain care
Nurses are reluctant to administer medication
Language barrier to effective
communications
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 7/46
Undertreatment of Pain
From patient Patients are reluctant to report pain, often
hide the symptom Patient are reluctant to take medication, often
fail to request pain relief Overreact to pain & wrong to express
discomfort To obtain more attention or immediate
companions from their relatives or friends
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 8/46
KLASIFIKASI• Nyeri akut (IASP):
Nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki
hubungan yang temporal dan kausal dengan adanya cedera atau
penyakit.
• Nyeri kronik
Nyeri yang bertahan untuk periode waktu yg lama. Nyeri kronik
adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses
penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya
yang pasti.
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 9/46
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 10/46
Spinothalamictract
Peripheral
nerve
Dorsal Horn
Dorsal root ganglion
Pain
Ascending
input
Descending
modulation
Peripheral
nociceptors
Trauma
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
PERCEPTION
MODULATION
TRANSMISSION
TRANSDUCTION
OPIOID
- Systemic
- Epidural
- Subarach
LOCAL ANESTHETIC
- Epidural
-Subarachnoid
-Peripheral nerve block
LA
COX-1
COX-2
No single drug can produce optimal analgesia without adverse effect
Perjalanan Impuls NyeriCOX-2, COX-3 Paracetamol
Ketamin, Tramadol
Clonidine
OPIOID
- Systemic
- Epidural
- Subarach
Ketamin, Tramadol
Clonidine
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 11/46
NYERI
RESPIRASI
HORMONALKARDIO
VASKULAR
• atelektasis,
• pneumonia,
• gagal nafas.
•Pe ↑ kebutuhan oksigen
•Pe ↓ suplai oksigen ke
otot jantung
•Disritmia
• beta-endorphine• hormon
adenokortikotropik
dari pituitary anterior
Efek metabolik
dan endokrin
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 12/46
1 Februari 2012 12Kuliah Pagi di Departemen Bedah FK USU
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 13/46
PAIN ASSESSMENT
O : onset
L : location
D : duration C : characteristic
A : aggravating factors
R : relieving factors T : treatment
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 14/46
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 15/46
PENATALAKSANAAN NYERI
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 16/46
NSAID ± adjuvant analgesic
± weak opioid(codeine)
paracetamolor NSAID ±
adjuvant analgesic
Strong opioid
± NSAID ± adjuvant analgesic
WHO ANALGESIC LADDER Choosing pain killer and its combinations
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pain tolerancePain threshold
mild moderate severe
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 17/46
FARMAKOLOGIS
1. Pemberian
oral,IV,IM,SC,SUPP
2. Blok saraf perifer
3. Blok saraf
neuraksial
PENANGANAN NYERI
NON FARMAKOLOGIS
• Terapi fisik (dingin, panas) :
mengurangi spasme otot
• Akupunktur untuk nyeri
kronik : gangguan muskuloskeletal, nyeri kepala
• Terapi psikologis : musik,
hipnosis, terapi kognitif,
terapi tingkah laku• Rangsangan elektrik pada
sistem saraf : TENS, Spinal
Cord Stimulation,
Intracerebral Stimulation
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 18/46
4 GRUP UTAMA OBAT ANALGETIK
Fentanyl
Pethidine
MorphineOpioid kuat
Opioid
lemah
Analgetik adjuvan
Analgetik non Opioid
Kombinasi Paracetamol dengan Kodein
atau tramadol
NSAID ketorolac &
Deksketoprofen tromethamol
Ketamine
Clonidine
Paracetamol
TramadolCodein
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 19/46
• Memiliki mekanisme kerja yang sama dengan NSAID, tetapihanya memiliki efek anti inflamasi yang sedikit dibandingkandengan NSAID
• Rumus Bangun Parasetamol
N -(4-hydroxyphenyl)acetamide
PARASETAMOL
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 20/46
• Onset analgesia : 11 menit
• Waktu paruh : 1 – 4 jam
• Dosis :
Antipiretik : 10 mg/kgBB/x
Antiinflamasi : 10-15 mg/kgBB/X
Analgetik : 15-20 mg/kgBB/x
• Interval : 4-6 jam
• Dosis maksimum : 4ooo mg/hari,atau 75mg/kgBB/hari pada anak <12th
• Bioavailibilitas : 100%• Metabolisme : Hati dengan tiga jalur metabolik
1. Glucuronidation 40%
2. Sulfation 20-40%
3. N-hydroxylation & GSH 15%
• Ekskresi : Ginjal
PARASETAMOL
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 21/46
Mekanisme
kerja
Paracetamol
Antipiretik pada hypothalamus (termoregulasi panas central)2
Mekanisme : menghambat produksi prostaglandin di otak dimana
saat demam, konsentrasi prostaglandin tinggi di CSF
Antii InflamasiMenghambat COX -1 dan COX-2 pada keadaan
extraselular dengan konsentrasi asam arachidonat dan peroksidase
rendah
Analgetik bekerja di otak dan medula spinalis dengan cara
berkonjugasi dengan asam arakhidonat menghasilkan aktivator
analgetik endogen (N-arachidonoylphenolamine
(AM404))
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 22/46
Parasetamol pada dosis yang direkomendasi :
1. Tidak mengiritasi lambung
2. Tidak mempengaruhi koagulasi darah
3. Tidak mempengaruhi fungsi ginjal
4. Aman pada wanita hamil
5. Tidak berhubungan dengan sindroma Reye pada anak
Efek samping yang terjadi apabila dosis > 20.000 mg/hr
1. Hepatotoksik
2. Gangguan gastrointestinal
PARASETAMOL
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 23/46
• Termasuk obat AINS
• Efek analgesia poten, aktifitas antiinflamasi sedang
• Rumus Bangun Ketorolak (±) – 5 – benzoyl-2,3 – dihydro-1H – pyrrolizine – 1 –
carboxylicacid, 2-amino – 2(hydroxymethyl)- 1,3 – propanediol
KETOROLAK
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 24/46
• Dosis : 0,5-0,75 mg/kg/IV
• Mekanisme kerja utamanya menghambat sintesa
prostaglandin• Ketorolak penghambat COX efek COX-1 >>>
(preferential COX-1)
• Efek analgesia 200 – 800 x lebih poten dari aspirin
• Efek inflamasinya kurang dibandingkan efek analgesianya
KETOROLAK
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 25/46
Onset analgesia : 10 menit
Efek puncak : 2 – 3 jam
Waktu paruh : 6 – 8 jam
Dosis dewasa : 0,5-0,75 mg/kg/IV
max 30 mg/IV
Bioavailibilitas : 100%
Metabolisme : Hati
Ekskresi : Ginjal 90%Bilier 10%
KETOROLAK
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 26/46
EFEK SAMPING :
1. PERNAFASAN : : Hipersensitivitas(Bronkospasme, edemalaring, anafilaksis)
2. FUNGSI PLATELET DAN HEMOSTATIK : antiagregasi
platelet(umumnya terjadi bila digunakan lebih dari 5 hari)3. GASTROINTESTINAL : penggunaan kronis(erosi mukosa
gastrointestinal, perforasi, mual muntah, dispepsia,konstipasi, diare, melena
4. DERMATOLOGI : reaksi hipersensitivitas(ruam, pruritus,
urtikaria, sindroma Steven-Jhonson)5. UROGENITAL : Gagal ginjal akut dan kronis (Efek
penghambatan prostaglandin vasokontriksi arterirenalisIskemik renalismemperburuk fungsi ginjal)
KETOROLAK
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 27/46
Dexketoprofen trometamol
(KETESSE ® )
Dapat digunakan secara intravena maupunIM
Analgetik kuat dan antiinflamasi pada dosisrendah
Efek analgetik sekuat tramadol danketorolac
Mula kerja yang cepat (30menit)
Resiko efek samping perdarahan lebih
minimal dibandingkan ketorolac
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 28/46
Dexketoprofen trometamol
Sediaan : ampul2 ml=50 mg
Dosis : 50 mg setiap 8-12 jam
max 150 mg/hari
Onset : 30 menit
Dexketoprofen 25 mg mencapai konsentrasi
maksimum dalam plasma lebih cepat (30’) daripada analgetik lainnya
Ketorolac 10 mg (40’)
Diclofenac 50mg (60’)
Tramadol 50 mg (120’)
Teknik pemberian :1. 2 ml Dexketoprofen(Ketesse) dilarutkan dalam 30-
100 ml NaCl 0,9%,Glukosa atau RL dan diberikan
lambat selama 10-30 menit
2. Bolus IV lebih dari 15 detik
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 29/46
STUDI KLINIS Dexketoprofen 25 mg memiliki efek analgesik yang
cepat dan setara dengan tramadol 50 mg dengan
efek samping yang lebih minimal pada pasiendengan keluhan “Low back Pain”. (MRCT olehCastiaux,et.al. Data on file:study 24-Ket.MenariniInternational 303 pasien dengan “Low BackPain”)
Dexketoprofen 25 mg terbukti superior secarasignifikan dibandingkan dengan Na-diclofenac 50mg dan ketoprofen 50mg pada pasien denganosteoarthritis (Marenco JL,et all.Clin Drug Invest2000 Apr;19(4):247-56
Dexketoprofen 50 mg + Morphin efek penurunanintensitas nyeri pada 12 jam pertama dibandingkankombinasi tramadol 100 mg/IV atau placebo denganmorphin pada 208 pasien paska bedah orthopedi
( Peat S. Data On file:Study 10KEF/iv,MENARINIINTERNATIONAL)
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 30/46
Opioid
• Dosis opioid disesuaikan tiap individu• Pemberian opioid harus dengan pertimbangan:
– Jenis opioid, dosis, interval, cara pemberian
• Titrasi opioid adalah cara terbaik
• Dosis : – Usia, penyakit yg ada, obat lain dan cara pemberian
• Pada pasien dewasa, usia pasien merupakan prediktor
dosis yg lebih baik dari berat badan
• Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakanuntuk penatalaksanaan nyeri akut
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 31/46
Efek samping opioid
• Depresi nafas – Nyeri melawan efek depresi nafas akibat pemberian opioid
• Depresi nafas dpt terjadi :
– Overdosis : pemberian dg dosis besar, akumulasi akibatpemberian secara infus, opioid long acting
– Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepin, antihistamin,antiemetik tertentu)
– Adanya kondisi tertentu : gangguan elektrolit,hipovolemia,uremia, ggan respirasi dan pningkatan tekintrakranial.
– Obstructive sleep apnoe
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 32/46
Efek Samping Opioid
SSP :
Euforia, halusinasi, miosis, kekakukan otot
Efek kardiovaskular :
Tergtng jenis, dosis dan cara pemberian,status volume intravaskular, level aktivitassimpatetik
Morfin vasodilatasi
Petidin takikardi
Mual muntah
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 33/46
Tramadol
Opioid lemahDosis : 1-2 mg/kg/BB
Analgesia dg sedasi, depresi nafas, dan efek
motilitas usus yang minimalBekerja pada Mu opioid
Ef samping :
Dizziness,nausea, sedasi, mulut kering, berkeringat
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 34/46
PETHIDIN• Opioid sintetik
• Durasi kerja yang singkat dan dapat diberikan
dengan interval 4-6 jam
• Dosis : 1-2 mg/KgBB/IVDurasi : 3-4 jam• 1/10 kurang poten dibandingkan morphine
• 100 mg Pethidin=10 mg Morphine
• Efek pelepasan histamin tinggi• Efek mual-muntah lebih tinggi dibandingkan
morphin
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 35/46
MORPHINE• 1ampul = 1cc= 10 mg
• Dosis : 0,025-0,1 mg/kg/IV• Onset of action : 10-15 menit
• Durasi : 4 jam
• Efek pelepasan histamin tinggi• Efek mual-muntah tinggi
• Efek pruritus (gatal) Efek yang paling sering terjadi
terutama setelah pemberian intratekal
• Efek depresi nafas terjadi 15-45 menit setelah
pemberian IV
Miller’s Anesthesia 7th ed
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 36/46
Fentanyl
Potensi nya sebagai analgesik adalah 75-125x morphine.
Mula kerja lebih cepat dan masa kerja lebih
singkat dibandingkan morphine. Waktu Puncak kerja fentanyl sekitar 6.4 menit.
Handbook of Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice by Stoelting
P b d F t il d M hi
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 37/46
Perbedaan Fentanil dan Morphin
Fentanyl®
Onset: 1-2 minutes
Peak: 3-5 minutes
Duration: 1-2 hours
Adverse reaction: N/V,respiratory depression (all
less than MS), sedation
Reversibility: Nocoba
Morphine®
Onset: 5-20 minutes
Peak: 20 minutes
Duration: 3-6 hours
Adverse reaction: N/V,respiratory depression,
sedation
Reversibility: Nocoba
i d h
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 38/46
Dosis rendah KETAMIN
Dosis rendah KETAMIN(0.15 mg/ kg iv)
“NMDAr Antagonist poten”.
Dosis rendah ketamin sebenarnya bukan merupakan
dosis analgetik,namun lebih diarahkan sebagai
‘anti-hiperalgesik’
‘anti-allodynia
’ Pengobatan Hyperalgesia o/k opioid
‘protektif’ terhadap tolerans opioid
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 39/46
Efek samping Opioid vs NSAID
Opioids NSAIDs
Side effects Mual dan muntah Ulkus tractus intestinal
Konstipasi Disfungsi renal
Efek sedasi Disfungsi hati
Pruritus Asma o/k aspirin
Depresi nafas (sangat
jarang)
koagulopati
39
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 40/46
Regional Analgesia
• Analgesia epidural dan intratekal :
–Anestesi lokal
–Opioid
–Non opioid• Clonidin (α2 rec agonist)
• GABA agonist
• Neostigmin (kolinesterase inhibitor)
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 41/46
OpioidsCodeine (weak)
Morphine (strong)
Non-opioidsParacetamol
NSAIDS
AdjuvantsCorticosteroids
Alpha-2-agonist
Dextromethorphan Antidepressants Antiepileptics
Multimodal AnalgesiaCombination of varying agents
PAIN MANAGEMENTBroad Spectrum Analgesia
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 42/46
Analgesia multimodal
– Pemberian kombinasi analgetik dengan
berbagai rute untuk mendapatkan analgesia
yg baik disertai pengurangan insidens dan
beratnya efek samping
– Contoh : kombinasi NSAID dengan opioid
kuat untuk penanganan nyeri paska operasi
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 43/46
Sensitisasi perifer dan sentral
memperberat persepsi nyeri
Pre emptive analgesia : usaha
mengurangi persepsi nyeri dengan
melakukan intervensi sebelum suatu
terjadinya stimulus nyeri
Mengurangi transisi ke nyeri kronik
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 44/46
7/21/2019 Revisi Materi Nyeri Dr. Qadri PPDS INTERNA - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/revisi-materi-nyeri-dr-qadri-ppds-interna-copy 45/46