Prise en charge en urgence des patients STEMI
Mise à jour de la POS SCA ST +
Tahar ChouihedSAMU 54 – SMUR Nancy – SAU Nancy
Hôpital Central – CHU Nancy
Recommandations ESC 2008 STEMI
3
ACC/AHA 2009 STEMI/PCI Guidelines Focused Update
Based on the ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction (STEMI) and the ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (PCI): A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines
4
It is reasonable to start treatment with glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists at the time of primary PCI (with or without stenting) in selected patients with STEMI:
abciximab
tirofiban and eptifibatide
Use of Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Antagonists in STEMI
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
Modified Recommendation
5
Recommendations for the use of Thienopyridines
A loading dose of thienopyridine is recommended for
STEMI patients for whom PCI is planned. Regimens should
be one of the following:
MODIFIED Recommendation
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIClopidogrel at least 300 mg to 600mg† should be given as early as possible before or at the time of primary or non-primary PCI.
6
Recommendations for the use of Thienopyridines
Prasugrel 60 mg should be given as
soon as possible for primary PCI.
MODIFIED Recommendation
III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII
3 volets
• Stratégie de la reperfusion
• Traitements adjuvants
• Angioplastie primaire « moderne »
Stratégie de la reperfusion
• Notion des SCA ST + « précoces » – Délai « Douleur – ECG qualifiant » < 2 heures
• Notion des SCA ST + « tardifs »– Délai « Douleur – ECG qualifiant » > 2 heures
=> Angioplastie primaire +++
Saufsi délai d’arrivée salle de cathé > 90 ou 120 min
SCA ST +
Délais douleur – ECG < 2H
Délais douleur – ECG > 2H
Délai ECG - Angio* > 90 min
Délai ECG - Angio* ≤ 90 min
Délai ECG - Angio* > 120 min
Délai ECG - Angio* ≤ 120 min
Consulter base des communes (Valable pour ECG qualifiant – Départ des lieux = 30 min)
Thrombolyse Thrombolyse Angioplastie
* Délai ECG – Angio : Délai ECG qualifiant – Réalisation de l’angioplastie (Valable pour un délai Arrivée salle de KT - Angioplastie = 20 min)
Stratégie de Reperfusion
3 volets
• Stratégie de la reperfusion
• Traitements adjuvants
• Angioplastie primaire « moderne »
25
11
Plac. ASA0
10
20
30
3.3
1.9
Plac. ASA0
1
2
3
4
11.8
9.4
Plac. ASA0
5
10
15
Acute Myocardial Infarction
Roux etal. JACC1992;19:671-7.
ISIS-2. Lancet1988;2:349-60.
ISIS-2. Lancet1988;2:349-60.
Aspirin in Acute Coronary Syndromes
– Quelle héparine ?
– Place des anti-agrégants plaquettaires ?–Anti Gp IIb/IIIa ?
–La place des P2Y12 »Clopidogrel »Prasugrel
Angioplastie « moderne »
Unfractionated heparin60 U/kg bolus, then 12 U/kg
per hour adjusted to an activated partial
thromboplastin time of 50 to 70 seconds
Unfractionated heparin60 U/kg bolus, then 12 U/kg
per hour adjusted to an activated partial
thromboplastin time of 50 to 70 seconds
Primary Endpoint: Death/MI at 30 daysPrimary Endpoint: Death/MI at 30 days
SYNERGY PCIA Subset analysis of the SYNERGY trial
SYNERGY PCIA Subset analysis of the SYNERGY trial
4,687 high-risk ACS patients undergoing PCI after randomization to unfractionated heparin or
enoxaparin
4,687 high-risk ACS patients undergoing PCI after randomization to unfractionated heparin or
enoxaparin
Enoxaparin1mg/kg sc every 12 hours
plus additional 0.3 mg/kg IV at time of PCI if procedure was more than 8 hrs after
last sc dose
Enoxaparin1mg/kg sc every 12 hours
plus additional 0.3 mg/kg IV at time of PCI if procedure was more than 8 hrs after
last sc dose
SYNERGY PCI SYNERGY PCI
1,8
13,214,2
1,7
11,913,1
0
4
8
12
16
Unfractionated Heparin Enoxaparin
1,8
13,214,2
1,7
11,913,1
0
4
8
12
16
Unfractionated Heparin Enoxaparin
Death / MI by intent-to-treat analysis at 30 days
%
Death MI Death or MI
P=NS P=NS
P=NS
HNF ou HBPM ?
• GUSTO : OUI
• HNF ou HBPM ?ACC and AHA Guidelines ACC/AHA: Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarctus. Circulation, 1999; 100:1016-30
ESC STEMI Task Force 2003European Heart Journal 2003:24;28-66
ESC Task Force PCI 2005European Heart Journal 2005:24;28-66
HAS Guidelines– Mars 2007
ESC STEMI Task Force 2008European Heart Journal 2008:29;1909-2945
HNF ou HBPM dans l’angioplastie primaire ?
• HNF
• Diminution des doses !!!!!!
Bolus: 40 UI/kg (max 4000 UI)
Relais: 8 UI/kg/h (max 1000 UI)
Mais !!!!!!
STEMIPlanifié pour PCI
ENOXAPARINE IV0.5 mg.kg
(avec ou sans Inh. GPIIbIIIa)
UFH IV (selon soins courants)
50-70 UI si Inh.GP IIbIIIa70-100IU sans Inh.GP IIbIIIa
Dose ajustée pour atteindre l’objectif ACT
Salle de cathetérisation: Intervention Coronaire Pe rcutanée primaire2e bolus à ½ dose si nécessaire
Critères d’évaluation principaux: Décès, Complication de l’IM, Echec de la Procédureou hémorragies graves (hors CABG) à 30 jours .
Critères d’évaluation secondaires : Décès, IM, ischémie refractaire, revascularisation urgente.
RandomisationN=850
En FranceN=450
Suivi à 6 mois
Déroulement de l’étude
Et les anti Gp IIb / IIIa ?
ADMIRAL: RESULTS
59 % reduction in the risk of the primary end point in the abciximab group
(P=0.01)
53 % reduction in the risk of the primary end point in the abciximab group
(P=0.02)
*Montalescot et al.: NEJM 2001; Vol.344;25/1895-1903
Early GPII/bIIIa inhibitors in Primary Angioplasty
Cooperation. An individual patients data meta analysis
EGYPTBy Giuseppe De Luca
POOLED HR (IPD) POOLED HR (IPD)SUBGROUPS95% CI 95% CI
Diabetes ( n = 281) 0.85 [0.38, 1.87]
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
No Diabetes (n = 1364) 0.75 [0.41, 1.34] 0.33
SOB < 3h (n = 628) 0.72 [0.25, 2.11] 0.55SOB > 3h (n = 929) 0.64 [0.35, 1.17] 0.64
Age > 65 (n = 646) 0.79 [0.45, 1.39] 0.61Age < 65 (n = 999) 0.8 [0.34, 1.89] 0.61
0.68
Abciximab (n = 612) 0.38 [0.17, 0.85]Tirofiban (n = 615) 1.12 [0.48, 2.64]Eptifibatide (n = 412) 1.29 [0.53, 3.16]
0.0260.790.58
Female (n = 373) 0.67 [0.30, 1.51] 0.34
Male (n = 1972) 0.77 [0.43, 1.38]
Non anterior MI (n = 908) 0.69 [0.30, 1.58]Anterior MI (n = 725) 0.82 [0.46, 1.46]
0.38
0.380.50
0.84
0.97
0.81
0.03
0.8
0.74
p value p interaction
Favours Early GP IIb-IIIa inh Favours Late GP IIb-IIIa in h
Mortality : Subgroup AnalysisEGYPT
Adapted from De Luca G, Oral Presentation TCT 07
Time from symptom onset to reperfusion (h)0 4 6 12 24
Mor
talit
y re
duct
ion
(%)
100
80
60
40
20
0Extent of Myocardial Salvage
Time-to-treatment and Myocardial Salvage
130 min EGYPT
165 min FINESSE
Adapted from Gersh B et al. JAMA 2005; 293: 979
…the earlier the better …
Adapted from De Luca G, Oral Presentation TCT 07
EGYPT
Quid des P2Y12 ?
3CH
O
F
N
SO
O
Ticlopidine(1ère génération)
N
SCl
N
SCl
N
SCl
N
SCl
Clopidogrel(2nde génération)
Prasugrel (CS-747, LY640315)(3ème génération)
OCH3O
TRial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by
Optimizing Platelet InhibitioNwith PrasugrelTRITONTRITON --TIMI 38TIMI 38
AHA 2007AHA 2007Orlando, FloridaOrlando, Florida
Disclosure StatementDisclosure Statement : : The TRITONThe TRITON--TIMI 38 trial was supported by a research grant to the TIMI 38 trial was supported by a research grant to the
Brigham and WomenBrigham and Women ’’s Hospital from Daiichi Sankyo Co. Ltd and Eli Lill y & Co.s Hospital from Daiichi Sankyo Co. Ltd and Eli Lill y & Co.
Publication of Primary ResultsPublication of Primary Results
NEJM 357: 2001-2015, 2007 www.NEJM.org
0
5
10
15
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.81(0.73-0.90)P=0.0004
Prasugrel
Clopidogrel
HR 0.80P=0.0003
HR 0.77P=0.0001
Days
Prim
ary
End
poin
t (%
) 12.1(781)
9.9 (643)
Primary EndpointPrimary EndpointCV CV Death,MI,StrokeDeath,MI,Stroke
NNT= 46
ITT= 13,608ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%)LTFU = 14 (0.1%)
0
2
4
6
8
0 1 2 3
1
0
3060 90 180 270 360 450
HR 0.82P=0.01
HR 0.80P=0.003
5.6
4.7
6.9
5.6
Days
Prim
ary
End
poin
t (%
)
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel
Loading Dose Maintenance Dose
Timing of BenefitTiming of Benefit(Landmark Analysis)(Landmark Analysis)
Données dans la cohorte dite“optimale” (Efient® 10mg)
Patients < 75 ans, > 60 kg, sans ATCD AIT/AVC
TRITON-TIMI 38 < 75 ans, ≥ 60kg, et sans atcd AIT/AVC
CI=confidence interval
Days From Randomization0 30 90 180 270 360 450
0
2
4
6
8
1 0
1 2
1 4
1 6
End
poin
t (%
)
Hazard Ratio, 1.240(95% CI, 0.911-1.687)P=0.170
Hazard Ratio, 0.745(95% CI, 0.657-0.84)P<0.001
Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel 1.95%1.50%
11%
8.4%
TRITON-TIMI 38 et les patients diabétiques
N=3146
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 30 60 90 180 270 360 450
HR 0.70P<0.001
Days
End
poin
t (%
) 68events
CV Death / MI / Stroke
TIMI Major NonCABG Bleeds
NNT = 46
17.0
12.2
Prasugrel
Clopidogrel
Prasugrel
Clopidogrel 2.6
2.5
Critère principal d’efficacité TRITON – TIMI 38
Stratifié en fonction du statut diabétique
TRITON-TIMI 38 et les STEMI
N=3146
Critère principal (décès CV , IDM et AVC à 15 mois)
Montalescot et al. ESC 2008
Time (Days)
5
10
15
00 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Pro
port
ion
of p
atie
nts
(%)
9.5
6.5
12.4
10.0
HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=42
p=0.02RRR=21%
p=0.002RRR=32%
ClopidogrelPrasugrel
Age-adjusted HR=0.81 (0.66-0.99)
SaignementsTIMI majeurs ou mineurs non liés à un pontage
Montalescot et al. ESC 2008
2
5.1
4.74
6
HR=1.07 (0.79–1.47) NNH=250
0 100 200 300 4000
Time (Days)
Pro
port
ion
of p
atie
nts
(%)
50 150 250 350 450
p=0.65
ClopidogrelPrasugrel
Age-adjusted HR=1.14 (0.83-1.55)
TRITON-TIMI 38: Analyse à 30 jours avec ou sans Inhibiteurs GPIIbIIIa
TRITON-TIMI 38: Efficacité à 30 jours avec ou sans Inhibiteurs GPIIbIIIa
7,414 patients (54.5%) ont reçu un inhibiteur GPIIb /IIIa durant l’hospitalisation
Saignements majeurs /mineurs à 30 j : Prasugrel vs Clopidogrel 2.6% vs. 2.1%, p 0.04
TRITON-TIMI 38: Efficacité à 30 jours avec ou sans Inhibiteurs GPIIbIIIa
TRITON-TIMI 38: Efficacité à 30 jours avec ou sans Inhibiteurs GPIIbIIIa
CONCLUSION
• Des recommandations très récentes et claires
• Importance de la précocité de la prise la charge des patients atteints d’un SCA ST +
• Agressivité du traitement « en urgence »– P2Y12 :
• Prasugrel : EFIENT® : TRITON – TIMI 38
• Ticagrelor: PLATO
le SAMU / Services d’Urgences / Cardiologie
CONCLUSION
– Définir la place de la Bivalirudine : EUROMAX
– Cyclosporine: Post conditionnement• Piot C et coll. Effect of cyclosporine on reperfusion injury in acute
myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;359:473-81.
– Place de pré-conditionnement • Lancet Volume 375, Issue 9716, 27 February 2010-5 March 2010, 727-734
Angioplastie Primaire Thrombolyse Préhospitalière
Age du patient ≤ 75 ans
- ASPEGIC® 250 mg IVD - PLAVIX ® 4 cp de 75 mg per os - LOVENOX®: 30 mg IVD puis 1 mg/kg en SC - METALYSE®: 30 à 50 mg IVD selon le poids
Age du patient > 75 ans
- ASPEGIC® 250 mg IVD - LOVENOX® 0,75 mg/kg en SC-METALYSE®: 30 à 50 mg IVD selon le poids
Épreuve de per-conditionnement en préhospitalier
Gonfler quatre fois le brassard à tension 5 min « inflation » puis 5 min
sans brassard « déflation »
- ASPEGIC® 250 mg IVD
HEPARINE® 40 UI/kg relais 8 UI/kg/h
-EFIENT®* 6 cp peros
REOPRO® en préhospitalier0,25 mg/kg relais 0,125 µg/kg/min
*CI : âge>75 ans, pds < 60kg, antcd d’AVC=> PLAVIX ® 8 cp peros
- ASPEGIC® 250 mg IVD
HEPARINE® 40 UI/kg relais 8 UI/kg/h
-EFIENT®* 6 cp peros
REOPRO® en préhospitalier0,25 mg/kg relais 0,125 µg/kg/min
*CI : âge>75 ans, pds < 60kg, antcd d’AVC=> PLAVIX ® 8 cp peros
Angioplastie Primaire
- ASPEGIC® 250 mg IVD
HEPARINE® 40 UI/kg relais 8 UI/kg/h
-EFIENT®* 6 cp peros
REOPRO® en préhospitalier0,25 mg/kg relais 0,125 µg/kg/min
*CI : âge>75 ans, pds < 60kg, antcd d’AVC=> PLAVIX ® 8 cp peros
Angioplastie Primaire
- ASPEGIC® 250 mg IVD
HEPARINE® 40 UI/kg relais 8 UI/kg/h
-EFIENT®* 6 cp peros
REOPRO® en préhospitalier0,25 mg/kg relais 0,125 µg/kg/min
*CI : âge>75 ans, pds < 60kg, antcd d’AVC=> PLAVIX ® 8 cp peros
Tahar Chouihed
CHU Nancy – Hôpital Central
SAMU 54 – SMUR Nancy – Service d’Urgence
Syndromes Coronariens Aigus non ST + (NSTEMI
Quelle prise en charge thérapeutique en urgence ?
Nouveau paradigme
• Les hémorragies augmentent de façon significative la mortalité
• Le taux de saignement majeur est plus élevé que le taux de décès à la phase aiguë d’un SCA non ST +
• La prévention des hémorragies est tout aussi importante que celle des récidives ischémiques et influe sur la mortalité
Il est nécessaire de stratifier le risque hémorragiquedans les choix thérapeutiques:
Car:
1-Enoxaparine 2-Fondaparinux
Enoxaparin + GPIIbIIIaBas
1-Fondaparinux2-Bivalirudine
1-Bivalirudine2-Enoxaparine*
GPIIb/IIIa only in BO or after angio
Élevé
BasElevé
* Injection IV Angio dans les 120 min
Angio Précoce < 72h
Angio différée
Ris
qu
e d
’hém
orr
agie
*Risque Ischémique
* Elevé si ≥2 critères:−Creatinine clearance < 30mL/min, −Antcd d’hémorragie, −Femme, −Age >75
−Abord fémoral .Bertrand MBertrand M EurEur HeartHeart J. 2008 Jan;29(2):279J. 2008 Jan;29(2):279--8080
Influence du circuit de prise en charge
USIC 2000
• Prise en charge par UMH , 671 patients reperfusés
• Mortalité à 5 jours
Admission directe en USIC 4 %
Admission en passant par le SAU 9,9 % p = 0,007
Le passage par le SAU est un facteurindépendant de la mortalité à court terme
OR = 1,67 p = 0,006
Platelet Activation MechanismsPlatelet Activation MechanismsPlatelet Activation Mechanisms
ThrombinThrombin
ThromboxaneThromboxaneAA22
5HT5HT
P2Y12
ADPADP ADPADPADPADP
5HT5HT
PLATELETPLATELETACTIVATIONACTIVATION
P2Y15HT2A
PAR1
PAR4
Densegranule
ThrombinThrombingenerationgeneration
ShapeShapechangechange
ααααIIb ββββ3
ααααIIb ββββ3
FibrinogenFibrinogenααααIIb ββββ3
AggregationAggregation
AmplificationAmplificationAlpha
granule
Coagulation factorsCoagulation factorsInflammatory mediatorsInflammatory mediators
TPa
CoagulationCoagulation
GPVI
CollagenCollagen
ATPATPATPATP
P2X1
ASPIRINASPIRIN
x TICLOPIDINETICLOPIDINECLOPIDOGRELCLOPIDOGRELPRASUGRELPRASUGREL
ACTIVE ACTIVE METABOLITEMETABOLITE
x AZD6140 AZD6140 CANGRELORCANGRELOR
GP IIb/IIIa ANTAGONISTSGP IIb/IIIa ANTAGONISTS
xx
Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-59.
Clopidogrel 75mg q.d. + ASA 75-325
mg q.d.* (6259 patients)
Placebo + ASA 75-325 mg q.d.*(6303 patients)
Day
1
6 m
. Vis
it
9 m
. Vis
it
12 m
.
or F
inal
Vis
it
3 m
. Vis
it
Disc
harg
e Vi
sit
1 m
. Vis
it
Patients withAcute Coronary
Syndrome
(unstable angina or non-ST-segment
elevation MI)
RR
Plac
ebo
load
ing
dose
R = Randomization* In combination with other standard therapy
The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med.2001;345:494-502.
CURE
3 months ≤≤≤≤ double-blind treatment ≤≤≤≤ 12 months
Clopidogrel 300 mg
loading dose
0,00
0,02
0,04
0,06
0,08
0,10
0,12
0,14C
umul
ativ
e H
azar
d R
ate
Clopidogrel Clopidogrel + ASA*+ ASA*
33 66 99
Placebo Placebo + ASA*+ ASA*
Months of FollowMonths of Follow --UpUp
11.4%11.4%
9.3%9.3%
20% RRR20% RRRPP < 0.001< 0.001
N = 12,562N = 12,562
00 1212
* In combination with standard therapy
The CURE Trial InvestigatorsThe CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
Primary End Point -MI/Stroke/CV Death
Heparin exhibits a Heparin exhibits a nonlinear dosenonlinear dose --response.response.
Les limites de lLes limites de l ’’HNFHNF
Heparin can induce an immune response Heparin can induce an immune response in the form of HIT/HITTS.in the form of HIT/HITTS.
Heparin activates platelets directly.Heparin activates platelets directly.
HeparinHeparin
++ PlateletPlatelet
AntibodiesAntibodies
ActivatedActivatedPlateletPlatelet
PlateletPlateletFactor 4Factor 4
HeparinHeparin
++ Heparin doseHeparin dose
Clo
tting
tim
eC
lotti
ng ti
me
IIaIIaIIII
FibrinogenFibrinogen Fibrin clotFibrin clot
Extrinsic Extrinsic pathwaypathway
IntrinsicIntrinsicpathwaypathway
AT XaAT AT
Fondaparinux Fondaparinux
XaXa
Adapted from: Adapted from: TurpieTurpie AGG, AGG, et alet al . N. N EnEngl J Med. gl J Med. 2001;3442001;344:619:619--625.625.
AntithrombinAntithrombin
ARIXTRA® (fondaparinux ): Targeted Mechanism of ActionARIXTRA® (fondaparinux ):
Targeted Mechanism of Action
THE MICHELANGELO OASIS 5 PROGRAM
MichelAngelo : The Creation of Man (Fragment of the Sistine Chapel ceiling- Detail) (1511-12)
Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours2 of 3: Age>60, ST Segment ∆, ↑ cardiac markers
Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hoursPatients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours2 of 3: Age>60, ST Segment 2 of 3: Age>60, ST Segment ∆∆, , ↑↑ cardiac markerscardiac markers
Fondaparinux2.5 mg sc once daily
FondaparinuxFondaparinux2.5 mg sc once daily2.5 mg sc once daily
Study Design: Randomized, Double Blind
ASA, Clop, GP IIb/IIIa, planned Cath/PCI as per
local practice
ASA, Clop, GP ASA, Clop, GP IIb/IIIaIIb/IIIa, , planned planned CathCath/PCI as per /PCI as per
local practicelocal practice
RandomizeRandomize
Enoxaparin1 mg/kg sc twice daily
EnoxaparinEnoxaparin1 mg/kg sc twice daily1 mg/kg sc twice daily
Primary: Efficacy : Death, MI, refractory ischemia at 9 days Safety : Major bleeding at 9 daysRisk benefit : Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days
Secondary : Above & each component separately at day 30 & 6 monthsHypothesis : First test non-inferiority, then test superiority
Primary:Primary: EfficacyEfficacy :: Death, MI, refractory ischemiaDeath, MI, refractory ischemia at 9 days at 9 days SafetySafety :: Major bleeding at 9 daysMajor bleeding at 9 daysRisk benefitRisk benefit :: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 daysDeath, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days
SecondarySecondary :: Above & each component Above & each component separatelyseparately at day 30 & 6 monthsat day 30 & 6 monthsHypothesisHypothesis :: First test nonFirst test non--inferiority, then test superiorityinferiority, then test superiority
Outcomes
PCI< 6 hPCI< 6 h ,, No additional UFHNo additional UFHPCI >6 hPCI >6 h ,, IV UFHIV UFHWith With IIb/IIIaIIb/IIIa 65 U/kg65 U/kgWithout Without IIb/IIIaIIb/IIIa 100 U/kg100 U/kg
PCI <6 hPCI <6 h :: IV Fonda 2.5 mgIV Fonda 2.5 mgwithout without IIb/IIIaIIb/IIIa, 0 with , 0 with IIb/IIIaIIb/IIIaPCI> 6 hPCI> 6 h :: IV Fonda 2.5 mg withIV Fonda 2.5 mg withand 5.0 mg without and 5.0 mg without IIb/IIIaIIb/IIIa
ExcludeAge < 21Any contra-ind to EnoxHem stroke< 12 mo.Creat> 3 mg/dL/265 umol/L
N=20,000
Mortality: Day 30
Days
Cum
ulat
ive
Haz
ard
0.0
0.01
0.02
0.03
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
HR 0.83 HR 0.83 95% CI 0.7195% CI 0.71--0.970.97
P=0.022P=0.022
Enoxaparin
Fondaparinux
Major Bleeding: Day 30
Days
Cum
ulat
ive
Haz
ard
0.0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
HR 0.63 HR 0.63 95% CI 0.5595% CI 0.55--0.730.73
P<<0.00001P<<0.00001
Enoxaparin
Fondaparinux
En pratique….
Comment pouvoir appliquer ces recommandations ?
Patient instable
SCA non ST + en état de choc +/-OAP
Réalisation coronarographie
dans les 120 minutes après
ECG qualifiant
Patients à haut risque (1)
Angor réfractaire et récidivant avec sous décalage de ST de ≥ 2 mm
Elévation transitoire du ST
Elévation marqueurs sériques de nécrose ou notion de FE < 40%
Anomalie ECG : BBgche de novo
Patients à haut risque (2)
Ischémie récidivante (Sd de menace)
Antécédent de pontage ou PCI < 6 mois
Patient diabétique
Angor précoce post infarctus
Patients à bas risque
SCA évoqué sans modification du
segment ST
Douleur thoracique
atypique associée à des FDR
cardiovasculaires
CONCLUSION
• Des recommandations très récentes et claires
• Importance de la précocité de la prise la charge des patients atteints d’un SCA
• Agressivité du traitement « en urgence »
le SAMU / Services d’Urgences +++
CONCLUSION
• L’avenir – P2Y12 :
• Prasugrel : TRITON – TIMI 38
• AZD6140: PLATO
– Bivalirudine