Checklist :Palpation
Anatomie du genou
Attelles
Prise en charge du GENOU traumatique
Mécanisme ?
Attelle Mécron 20º 1
(dans attente de chirurgie, si nécessaire)
Bande élastique ou
Attelle Mécron 20º 1
Durée : 1-2 sem.
Charge selon douleur
Avis chir.
URGENCE : Radio genou F/P + Avis chir. nonTroubles neuro-vasculaires (luxation)?oui
Fracture rotuleSuspicion rupture tendon quadricipital ou rotulien
Anamnèse du traumatisme:Mécanisme: basse/haute énergie, torsion, varus/valgus, rotationSensation: craquement, blocage, instabilité
Examen clinique selon checklist vidéoInspection; Palpation (4 compartiments; status vasculo-nerveux; inspection hanche & cheville); Manœuvres (tiroirs ant. & post.; Lachmann; mise sous tension des LLI/LLE; tests méniscaux, si réalisables) Radiographies :Genou face, profil, +/- axiale de rotule selon circonstances et critères Ottawa
Avis chirurgien dans les 24 heures
péri-rotulienne:test d’appréhension
Avis chirurgien de suite
Consultation entre J5 et J10 chez orthopédiste (HUG : consultation du genou traumatique)
Testing ligamentaire
Inspection comparative
Tests ménisquaux
Mobilité
Suivi méd. traitant ou chirurgien
Bien explorer la plaie
Déficit d’extension active contre gravité
Suivi méd. traitant ou équivalent
entre J5 et J10
Avis chir.
Fracture plateau tibial Luxation rotulienne spontanément réduite
Suspicion atteinte méniscale
Suspicion atteinte LCA/LCP
Suspicion entorseLLI/LLE
TRAUMA DIRECT / SANS TORSION
Flexum irreductible ?
oui non
Attelle Mécron 20º
1, 2 Bande élastique
ou Attelle Mécron 20º
1, 2
Laxité?
oui non
Bande élastique
ou Attelle
Mécron 20º 1, 2
selon douleurs
D’emblée prévoir IRM non urgente
Contusion / Plaie perforante ou non
Clin
iqu
e /
Dia
gno
stic
Trai
tem
ent
et s
uiv
i
Version 03.02.2016
AA
TRAUMA INDIRECT / TORSION
IRM en urgence
Evaluer IRM d’emblée dans les 10-15 jours chez patient
jeune et sportif
IRMà évaluer
1: Attelle Mécron® 20º: max 10 jours avant réévaluation par médecin (considérer prophylaxie anti-thrombotique si charge partielle avec déroulement du pied impossible)
2: Dans ces situations, attelle de type « Bracewear® longue bloquée » utilisée à l’Hôpital La Tour plutôt que Mécron®.
Références :
- Traumatologie de l’appareil locomoteur - Duruz/Fritschy
- RevMed 2014: Gonalgies: que faire en médecine de 1er recours? - Kermode & al.
- AFP 2012: Evaluating Acutely Injured Patients for Internal Derangement of the Knee - Grover
Cet algorithme décisionnel ne se substitue pas au jugement clinique.
Dussoix/Siegrist/Mach/Duthon
Attelle Mécron 20º
1, 2 Attelle
Mécron 20º 1, 2
Burso ou arthrotomie ?
oui
Avis chir.
non
Déplacée ou transverse
Type?
Longitudinale
Attelle Mécron 20º
1
Retour à domicile + RICE + antalgie + consignes de mobilisation avec charge selon douleur + considérer prophylaxie anti-thrombotique si charge partielle avec déroulement du pied impossible.
Attelle bloquée à 0º en extension
Attelle bloquée à 0º en extension
(dans l’attente de chirurgie, si nécessaire)
- AIM 2003: Evaluation of Acute Knee Pain in Primary Care - Jeffrey & al.
Fracture plateau tibial ou condyle
Articulation du genou
Stabilité assurée par l’appareil ligamento-musculaire
http://www.amiform.com/web/documents-genou-en-meso/planches-anat-du-genou.pdf
- Torsion en valgus / rotation externe => « Triade malheureuse » (LCA/LLI et ménisque)
- Torsion en varus / rotation interne => LLE, LCA et ménisque
- Torsion en charge, micro-trauma répétés => atteinte méniscale
- Chute sur genou partiellement fléchi => rupture tendon rotulien ou quadriceps, fracture rotulienne
Mécanisme du traumatisme
Règle d’Ottawa
Si 5 critères négatifs, sensibilité et valeur prédictive négative proches de 98% pour une fracture lors de trauma du genou.
Permettent d’éliminer avec un haut degré de sécurité une fracture du tibia proximal, du fémur distal ou de la rotule chez l’adulte.
RevMed 2014: Gonalgies: que faire en médecine de 1er recours? - Kermode & al.
Pour patient adulte avec gonalgie aigue post-traumatique
- Pouls pédieux et tibial postérieur
- Recoloration capillaire < 2 secondes
- Nerf péronier profond: sensibilité entre 1er
et 2ème
orteil, extension du gros orteil
- Nerf péronier superficiel: éversion du pied
- Nerf tibial postérieur: sensibilité plantaire, flexion cheville
Examen neuro-vasculaire
Examen toujours comparatif avec contro-latéral
Inspection comparative
- Axes/déformation
- Chaleur
- Recherche d’un épanchement But : Mise en évidence d’un
épanchement intra-articulaire.
Manœuvre : Le sujet est en
décubitus dorsal. Le thérapeute
comprime d’une main le cul-de-
sac sous-quadricipital, et de
l’autre presse verticalement le
centre de la rotule.
Positivité : La rotule se mobilise
verticalement jusqu’au contact
avec la trochlée fémorale puis
remonte au relâchement de la
pression, comme un glaçon dans
l’eau.
Remarque : Ce test est plutôt
sensible aux épanchements
importants.- Recherche de Flexum
Défaut d’extension irréductible (attitude anormale du genou en flexion)
Epanchement:
Apparition <24 H : rupture LCA plus probable
Apparition >24 H : atteinte méniscale plus probable
Test du choc rotulien ou « signe du glaçon » (à partir de 10-15 ml)
Fluctuation (« signe du flot »)
Inspection : disparition des creux parapatellaires en extension avec
quadriceps détendu, à comparer au genou sain (à partir de 5 ml)
Recherche points douloureux
o Rotule et ailerons rotuliens: recherche sillon transverse en cas suspicion fracture rotulienne
o Condyles, plateau tibiaux
o Interligne articulaire : sensibilité pour atteinte méniscale: 55-85%, spécificité: 29-67%
o Ligaments latéraux (surtout épicondyle interne pour LLI et tête du péroné pour LLE)
Test d’appréhension
Lors de suspicion de luxation de rotule spontanément réduite
Palpation du genou
- Testing appareil extenseur
· Elévation jambe en extension
· Vérifier contraction quadriceps
- Amplitude active
· Flexion / Extension / Recurvatum (hyperextension)
- Amplitude passive
· Flexion / Extension / Recurvatum (hyperextension)
- Marche en charge si possible.
Flexum irréductible (genou bloqué) => penser à l’« anse de seau »
Mobilité active / passive
Examen toujours comparatif avec contro-latéral
Tiroir antérieur :
Test 90° flexion.
Sensibilité 62%
Testing ligamentaire
Manœuvre de Lachman :
Tiroir antérieur 20° flexion :
Positif si course prolongée, arrêt mou.
Sensibilité 84%
Tiroir postérieur :
Flexion 90°
Varus stress test :
Valgus stress test :
Recherche d’un tiroir antérieur du tibia sur un genou en légère flexion.
Bien sûr doit être comparative avec l’autre genou.
Tiroir présent en cas de lésion du LCA.
Manœuvre de base avec la recherche des tiroirs genou fléchi.
Valgus et Varus stress tests: Classiques pour évaluer une laxité du
compartiment médial (LLI) ou du compartiment externe (LLE)
respectivement.
Se font sur un genou légèrement déverrouillé (flexion 15-30º).
Sur un genou en extension la stabilité est assurée par le LLI et les plans
capsulaires postérieurs (coque / point d’angle) et le pivot central (LCA +
LCP). Donc, une laxité en extension lors du valgus stress test implique
une atteinte de ces structures.
Si trop de flexion du genou, le test est mauvais car on sort du plan
anatomique et biomécanique des ligaments.
Recherche des tiroirs (antérieurs et postérieurs) comparatifs.
- Tiroir antérieur en cas de lésion du LCA.
- Tiroir postérieur (théorique) en cas de lésion du LCP.
Attention dans les lésions du LCP on a souvent un « faux tiroir antérieur»
car le tibia est sub-luxé en arrière et au cours de la manœuvre des tiroirs
on ne retrouve pas de tiroir postérieur mais un tiroir antérieur (réduction
de la sub-luxation postérieure donc « faux » tiroir antérieur)
LCA
LCP
LCA
LLE
LLI
Examen toujours comparatif avec contro-latéral
Tests méniscaux
Test de Mc Murray
- Test du ménisque interne: Rotation externe lors d’une flexion ou d’une extension du genou.
- Test du ménisque externe: Rotation interne lors d’une flexion ou extension passive du genou.
Test positif si douleur ou clic.
Sensibilité: 29-37%, spécificité: 77-95%
Test d’Apley ou Grinding-test (souvent impossible à réaliser dans l’aigu!)
Test Thessaly Patient debout sur un pied, tenant la main de l’examinateur qui se tient face à lui. Le patient fléchit le
genou à 20º et effectue des rotations internes et externes.
Test positif en cas de douleur ou de sensation de crochetage (à réaliser d’abord sur le genou sain,
puis sur le genou atteint).
Sensibilité 90%, spécificité 97%.
Position telle que dans l’illustration ci-contre.
L’examinateur imprime une force vers la table pour comprimer les ménisques entre le tibia et le fémur.
En maintenant cet appui, il effectue des rotations interne et externe du genou.
Apparition de douleur en rotation interne -> lésion du ménisque externe
Apparition de douleur en rotation externe -> lésion du ménisque interne.
Examen toujours comparatif avec contro-latéral
Bracewear® courte Bracewear
® longue Attelle Mécron
®
Attelles genou
Avantage de ces attelles : se portent sur les vêtements !
Retour à domicile + « RICE »
RICE:
· R: Repos (Rest), charge selon douleur
· I: Glace (Ice) pendant 20 min. plusieurs fois /jour durant les 2 premiers jours
· C: Compression: bande élastique (mi-jambe à 10 cm au-dessus de la rotule) ou attelle Mécron
Attelle Mécron au max. 10 jours puis ré-examiner par un médecin (risque de fonte musculaire)
· E: Elévation (idéalement plus haut que le cœur)
Antalgie:
· Paracétamol et/ou AINS pendant 5 à 7 jours, si nécessaire.
Rééducation:
Il est capital de conserver une bonne force des quadriceps: elle peut être maintenue grâce à des
contractions isométriques et indolores des quadriceps.
· Le patient étant couché, il soulève la jambe tendue
· Le patient étant assis, il étend doucement la jambe en faisant glisser le talon sur le sol et s’arrête au
moment des douleurs.
Contrôle clinique entre J5 et J10:
· Anamnèse et examen clinique complet
En fonction du résultat, discuter d’un avis spécialisé et/ou examens complémentaires (IRM)
Fractures du plateau tibial
Voir infos sur le lien : Classification de Schatzker
Extrait :