PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)Nama : Tn. Ansori
Pekerjaan : Kuli bangunan
Status Nikah: Sudah MenikahUsia : 44 thn
Agama
: Islam
No.RM
:100982Alamat: Ds.Krajan, Mangunrejo
Suku
: JawaSummary of databaseClue and cueProblem listInitial
diagnosisPlanning
DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi
Anamnesis:Kel.Utama: sesak nafas RPS: Pasien mengeluhkan sesak
sejak 3 bulan. Dan sesak memberat 1 minggu ini, terutama saat
berjalan. Dada kiri terasa nyeri.Batuk kering 2 hari ini.
Nafsu makan menurun, berat badan dirasakan mengalami penurunan
sejak 3 bulan
Batuk darah (-)
Demam (-)
Keringat malam (-)
Riwayat kecelakaan (-), trauma dada (-)
RPD: belum pernah seperti ini sebelumnya
Asma (-)
HT (-)
Batuk kronis (-)
RPK: tidak ada yg seperti ini, penyakit keganasan (-)RSos :
merokok sejak SMP, dan sekarang sudah tidak merokok selama 1
tahunPemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum: Tampak sesakKesadaran: Composmentis Vital
Sign:
TD: 100/70 mmHg
RR: 38x /mnt
N: 102 x/mnt
T: 36,8 CKepala/Leher: a/i/c/d -/-/-/+Deviasi trakea ke
dextra
Pulmo:
Inspeksi: gerak nafas Sinistra tertinggalPalpasi: Stem Fremitus
Sinistra menurun
Perkusi: Dextra: sonor , Sinistra: redup mulai ICS 3Auskultasi:
Suara nafas sinistra melemah N/ N
N/
N/Rh: Wh:
Cor: S1 S2 tunggal
Abdomen:
Inspeksi: FlatAuskultasi: Bising Usus (+) NPerkusi:
TimpaniPalpasi: Supel, NT (-)Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2
detik
Oedem -/-
+/+Pem. Penunjang:DL 11/7/2014
WBC : 16.360/uL
Hb : 14,2 g/dl
Plt : 218.000 /uL
Hct : 42,3 %GDA : 88 mg/dl
Radiologi: Foto Toraks: Massive pleural effusion Sinistra
EKG : dbn
Thorakosintesis : hematothoraks Laki-laki 44 tahun Dispnea Batuk
kering Chest pain Sin Gerak nafas Sinistra tertinggal
Fremitus raba Sinistra menurun
Perkusi Pulmo Sinistra: redup mulai ICS 3 hingga basal Suara
nafas sinistra melemah
Suara nafas
N/N
N/
N / Trauma dada (-) Edem tungkai
Leukositosis
Efusi pleura massif sinistra
Hemoragis sinistra
Dispnea Batuk Chest pain sinistra Efusi Pleura massif Haemoragic
sinistra Edem tungkai Leukositosis 1.1 Efusi Pleura massif
hemoragis Sinistra e.c Susp.Ca Paru Sinistra.
1.2 Efusi pleura massif hemoragis Sinistra et causa Susp
pleuritis TB sinistra
Thorakosintesis
(Analisis cairan pleura dan sitologi cairan pleura) Biopsi
pleura
Sitologi sputum dan sputum BTA dg bantuan inhalasi NaCl 3%
Lab albumin globulin
CT Scan thoraks
Bronkoskopi (FOB)
O2 masker 6 lt/mnt
pasang infus RL 14 tts/mnt Pungsi pleura Ceftriaxone inj 2x1 g
IV
Antrain inj 3x 1
Klinis (sesak, batuk) Foto thoraks PA, Lateral,
Vital Sign
Volume pungsi cairan pleura Menjelaskan bahwa px mengalami efusi
pleura dan perlu dilakukan Pungsi Pleura utk membantu menegakkan
diagnosis serta mengurangi sesak yang di alami pasien. Menjelaskan
kemungkinan penyakit yang di alami pasien
- -
- -
- -
- -
- -
- -
