57
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3
2020
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Miembros de Junta Fiscalizadora Suplente
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3
Sumario | ContentsVolúmen 57 #3 2020
TRABAJO ORIGINAL
RAEM REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
04
SZUMAN G, TKATCH J, AGÜERO M, ALFIERI A, BALLARINO C, BAMBERGER E, BATTISTONE MF, BOERO L, CHERVIN A,
DANILOWICZ K, DIEZ S, DONOSO M, FAINSTEIN DAY P, FURIOSO A, GARCÍA BASAVILBASO N, GLEREAN M, GONZALEZ PERNAS M,
GUITELMAN M, KATZ D, LOTO MG, MALLEA GIL MS, MARTINEZ M, MIRAGAYA K, PIGNATTA A, SERVIDIO M, SLAVINSKY P, SOSA S,
VITALE M, ROGOZINSKI A
Hipo�sitis primaria: un desafío diagnóstico y terapéutico. Estudio multicéntrico 05
CASO CLÍNICO
ABREU LOMBA A., BUITRAGO GÓMEZ N.; ZAMBRANO URBANO J., BEDOYA JOAQUI V., OSORIO CORREA V., VELÁSQUEZ PA.,
MAYOR BARRERA A., SANTRICH SOTOMAYOR M., OSORIO TORO LM., HERNÁNDEZ CARRILLO M., CUBIDES MUNEVAR A.
Presentación clínica y respuesta al tratamiento de macroprolactinomas invasivos en mujeres. Cali-Colombia 13
GUZMÁN G, ARANGO LG, CAÑAS A, CORREA V, GARCÍA L, MARTÍNEZ JJ, MARTÍNEZ V
Tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea: Una serie de casos 26
PITOIA F, SMULEVER A.
“Vigilancia activa encubierta” y los costos de la ausencia de implementación de la “cirugía diferida” en Argentina 40
MARTÍNEZ. V, VIGGIANO. J, GUZMÁN G
¿Dos pandemias relacionadas? Obesidad y Covid-19 58
PEREYRA MC, RAMACCIOTTI CF, GECCHELIN RA, BRAXS MC, PUCCIO RG, DELLACASA JA, PAUTASSO MJ, BERTOLINO ML,
CHECA AV, COHEN EN
Tratamiento de enfermedad de Graves con plasmaféresis 22
BIELSKI L; FARIAS J; ABELLEIRA E; PITOIA F
Metástasis pancreática de cáncer diferenciado de tiroides: manejo multidisciplinario deuna entidad poco frecuente 34
LEDESMA, MV, GIACOIA, E., SCHIRÓ, L, RODRÍGUEZ P.
Síndrome hiperparatiroidismo asociado a tumor de mandíbula: reporte de un caso 46
MONOGRAFÍA
OLMEDO SOSA MV, BARAN JD, ARANGUREN M, BOQUETE HR.
Importancia de la reclasi�cación postparto de la diabetes gestacional para prevención delas complicaciones a mediano y largo plazo. 51
REVISIÓN
Hipo�sitis primaria: un desafío diagnóstico y terapéutico.Estudio multicéntrico
a,b,c a,d a,e a,f a,g hSZUMAN G* , TKATCH J , AGÜERO M , ALFIERI A , BALLARINO C , BAMBERGER E , BATTISTONE
a,i a,j a,k a,j a,l f a,mMF , BOERO L , CHERVIN A , DANILOWICZ K , DIEZ S , DONOSO M , FAINSTEIN DAY P , FURIOSO
a,n a,o a,m a,c,j a,d a,cA , GARCÍA BASAVILBASO N , GLEREAN M , GONZALEZ PERNAS M , GUITELMAN M , KATZ D ,
a,p a,g a,q a,r s a,tLOTO MG , MALLEA GIL MS , MARTINEZ M , MIRAGAYA K , PIGNATTA A , SERVIDIO M ,
a,c a,j a,k a,nSLAVINSKY P , SOSA S , VITALE M , ROGOZINSKI A
*Autor para correspondencia: [email protected]
La hipofisitis es una enfermedad poco frecuente que plantea un desafío en el
diagnóstico y tratamiento de lesiones selares y disfunción hipofisaria. El objetivo de
este estudio fue describir las características de un grupo de pacientes con hipofisitis
primaria (HP), los métodos diagnósticos, y comparar la evolución con los diferentes
tratamientos utilizados. Se realizó un estudio retrospectivo, multicéntrico, de pacientes
con diagnóstico de HP atendidos entre 2007 y 2016 en 8 centros de salud de Argentina.
Se evaluó presentación clínica, radiológica y bioquímica al diagnóstico y la evolución
según el tratamiento recibido. Veintisiete pacientes (22 mujeres) con diagnóstico de HP
fueron analizados, con una mediana de edad de 37 años. En 4/22 mujeres (18%) se
relacionó con embarazo o puerperio. Los síntomas más frecuentes fueron cefalea
(n=18, 67%), poliuria-polidipsia (n=14, 52%) y alteraciones visuales (n=13, 48%). En
el laboratorio inicial la disfunción adenohipofisaria se presentó en 19 pacientes (70%),
siendo el eje gonadal el más afectado. La conducta inicial fue expectante (CE) en 14
pacientes, cirugía de resección/descompresión en 7 e inmunosupresores en 6. Catorce
pacientes tuvieron confirmación histológica, 9 resultaron hipofisitis linfocitaria, 4
hipofisitis por IgG4 y una xantomatosa. El tamaño de la lesión disminuyó en 6/14
(43%) pacientes con CE, en 5/7 (71%) con la cirugía y en 3/6 (50%) con tratamiento
inmunosupresor. La mayor duración del tratamiento inmunosupresor se asoció a
reducción de tamaño de la lesión. Los síntomas compresivos mejoraron en los 3 grupos,
R E S U M E NINFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Hipofisitis Primaria
Revisión: 10 de junio de 2020
Palabras clave:
Diabetes Insípida
Hipofisitis Linfocitaria
Hipofisitis por IgG4
Disfunción Adenohipofisaria
Historia del artículo:
Recibido el 25 de abril de 2020
Aceptado el 14 de junio de 2020
RAEM REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
a bDepartamento de Neuroendocrinología SAEM, CABA, Argentina; Servicio Endocrinología Sanatorio Municipal Dr J Méndez,c dCABA, Argentina; Sección Neuroendocrinología, FLENI, CABA, Argentina; División de Endocrinología, Hospital Durand, CABA,
e fArgentina; Servicio de Endocrinología, Hospital Tornú, CABA, Argentina; Servicio de Endocrinología, Hospital Posadas, g hBuenos Aires, Argentina; Servicio de Endocrinología, Hospital Militar Central, CABA, Argentina; Centro Privado de
i jEndocrinología, Mendoza, Argentina; Centro médico Cardales, Buenos Aires, Argentina; División de Endocrinología, Hospital k lde Clínicas, CABA, Argentina; Servicio de Endocrinología, Hospital Santa Lucía, CABA, Argentina; Servicio de Endocrinología,
m nHospital Pirovano, CABA, Argentina; Servicio de Endocrinología, Hospital Italiano, CABA, Argentina; División Endocrinología, o pHospital Ramos Mejía, CABA, Argentina; Sanatorio Las Lomas, Buenos Aires, Argentina; Servicio de Endocrinología,
q rHospital Británico, CABA, Argentina, Servicio de Endocrinología, Hospital Milstein, CABA, Argentina; Servicio de sEndocrinología, Sanatorio Güemes, CABA, Argentina; Servicio Endocrinología, Hospital Interzonal San Juan Bautista,
tCatamarca, Argentina; Servicio de Endocrinología, Hospital Álvarez, CABA, Argentina.
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 05
Trabajo Original
A B S T R A C T
Primary hypophysitis (PH) is a rare disease that represents a challenge among
differential diagnosis and management of sellar masses. The aim of this study was to
describe clinical characteristics, diagnostic criteria and different treatment outcomes in
a group of patients with PH. A multicentric, retrospective study was conducted on
patients with PH diagnosed between 2007 and 2016. Clinical presentation, magnetic
resonance imaging findings, and endocrine function at diagnosis were recorded, as well
as treatment outcomes. Twenty-seven patients (22 women, 5 men) with PH were
included. Median age was 37 years old. Association with pregnancy or puerperium was
found in 4/22 women (18%). The most frequent symptoms were headache (n=18,
67%), polyuria-polydipsia (n=14, 52%) and visual disturbance (n=13, 48%). At
diagnosis, anterior pituitary deficiency was present in 19 (70%) patients, being
hypogonadotrophic hypogonadism the most frequent manifestation. Symmetric lesion
(n=22, 81%), homogeneous enhancement (n=21, 78%) and pituitary stalk thickening
(n=19, 70%) were the most frequent radiological findings. Fourteen patients did not
receive any treatment for mass reduction (“wait and see” group), 7 underwent surgery
for mass reduction or resection, and 6 were treated with immunosuppression therapy.
Among the 14 patients with histopathological diagnosis, 9 were lymphocytic
hypophysitis, 4 had IgG4 related hypophysitis and 1 xanthomatous hypophysitis.
Thirteen patients were diagnosed by established clinical criteria. Mass reduction was
observed in 6/14 (43%) patients of “wait and see group”, 5/7 (71%) patients who
underwent surgery and 3/6 (50%) patients with immunosuppression therapy. Longer
immunosuppression therapy was associated with mass reduction. Compressive
symptoms (headaches and visual disturbances) showed improvement in the 3 groups,
while diabetes insipidus did not resolve in any patient. Treatment had modest effect on
anterior pituitary function. PH is an increasingly recognized diagnosis that should be
suspected in patients with pituitary masses. In patients without severe headaches or
visual disturbances at diagnosis, a “wait and see” approach can be adopted. If PH
diagnosis is uncertain or compressive symptoms are refractory to immunosuppression,
transsphenoidal surgery performed by experienced pituitary neurosurgeons is
indicated.
Primary Hypophysitis
Lymphocytic Hypophysitis
Keywords:
IgG4 related Hypophysitis
Anterior Pituitary Deficiency
Diabetes Insipidus
INTRODUCCIÓN La hipofisitis es una enfermedad poco frecuente caracterizada
(1)por una inflamación de la glándula hipofisaria y/o de su tallo .
Clínicamente se manifiesta con síntomas compresivos (cefalea
y alteraciones visuales) y/o disfunción hipofisaria. Según la
etiología se clasifica en Primaria (HP) o Secundaria (HS). Si
bien en la HP no existe un agente etiológico identificable, la (2)autoinmunidad estaría implicada en su desarrollo . La HS
puede ser de etiología infecciosa (tuberculosis, sífilis),
farmacológica (interferón, interleukina-2, inhibidores de
CTLA-4, e inhibidores de PD-1), relacionada a una enfermedad
sistémica (sarcoidosis, enfermedad de Crohn, histiocitosis) o a
La HP tiene una prevalencia de 0,4-0,8% en series de pacientes (1,4,5,6,7,8)operados por lesiones selares . Se puede clasificar según
su histopatología en hipofisitis Linfocitaria (HL), hipofisitis
Granulomatosa (HG), hipofisitis Xantomatosa (HX), hipofisitis (3,9)Necrotizante (NH) e hipofisitis por IgG4 (HIgG4) , y según su
localización en adenohipofisitis, infundibuloneurohipofisits o (10) (1,3,9,10)panhipofisitis . La forma más frecuente de HP es la HL ,
siendo más prevalente en mujeres en la cuarta década de la vida (3,11)y relacionada con el embarazo en el 40% de los casos .
La enfermedad autoinmune relacionada con IgG4 fue descripta
tumores en la s i l la turca (adenomas hipofisarios, (1,3)craneofaringiomas, germinomas) .
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 06
pero la diabetes insípida en ninguno. En los pacientes con diagnóstico de HP sin
síntomas compresivos severos se puede adoptar una conducta expectante sin requerir
tratamiento quirúrgico ni inmunosupresor. En pacientes en los cuales no hay certeza
sobre el diagnóstico o tienen síntomas compresivos severos que no responden a
inmunosupresores, la cirugía transesfenoidal con cirujanos de amplia experiencia es de
elección.
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 07
El objetivo de este trabajo es aportar nuestra experiencia a los
datos ya disponibles en la literatura sobre esta enfermedad poco
frecuente. Describimos en forma retrospectiva las
características clínicas, bioquímicas y radiológicas de un grupo
de pacientes con HP, y comparamos la evolución según los
distintos tratamientos utilizados.
El diagnóstico fue confirmado histopatológicamente en todos
aquellos pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente
para realización de biopsia o para tratamiento. En el resto de los
pacientes el diagnóstico se realizó en base a criterios clínicos
(déficits hormonales y/o síntomas por efecto de masa) y
radiológicos, luego de descartar adenomas hipofisarios
funcionantes e HS.
Los datos clínicos que se tuvieron en cuenta fueron, edad de los
pacientes al momento del diagnóstico de la HP, motivo de
consulta, presencia de déficits hormonales, cefalea y/o
alteraciones visuales, tiempo de evolución de síntomas en el
momento de la primera consulta, antecedentes de enfermedades
autoinmunes y embarazo un año previo al inicio de los síntomas.
Desde el punto de vista bioquímico se evaluaron ejes tiroideos,
corticotropo, gonadal, lactotropo y la presencia de diabetes
insípida. En todos los pacientes con hiperprolactinemia se
descartó macroprolactinemia con el método de precipitación
con polietilenglicol y posterior determinación de prolactina. El
eje somatotropo no se incluyó en el análisis ya que en la mayoría
de los pacientes el mismo no había sido evaluado.
Si bien el diagnóstico de certeza es el estudio histopatológico,
en los últimos años varios autores propusieron distintos criterios
clínicos, bioquímicos y radiológicos para el diagnóstico de HP, (10,14)sin necesidad de una intervención quirúrgica . El tratamiento
de la HP consiste en la sustitución de los déficits hormonales y la (9)mejoría de los síntomas compresivos .
PACIENTES Y MÉTODOS
por primera vez en 2001 y se caracteriza por un infiltrado
linfoplasmocitario rico en células secretoras de IgG4 con (12)afección multisistémica . La hipófisis raramente está
involucrada en esta enfermedad, pero se postula que muchas HP
previamente diagnosticadas según la histopatología clásica o
aquellas sin diagnóstico anatomopatológico podrían ser (13)HIgG4 .
Estudio retrospectivo, multicéntrico, que incluyó pacientes
adultos mayores de 18 años de edad, de ambos sexos, con
diagnóstico de HP provenientes de 8 centros de salud de
Argentina especializados en patología hipofisaria, atendidos
entre 2007 y 2016. Se analizaron parámetros clínicos,
bioquímicos, radiológicos y oftalmológicos de cada paciente,
antes y después de cada tratamiento recibido.
Con respecto a los hallazgos radiológicos por resonancia
magnética (RM) de región selar, las lesiones se clasificaron
según su localización en selar, selar/supraselar y supraselar; y
según sus características morfológicas y de tinción se utilizaron (15)los criterios radiológicos propuestos por Gutenberg et al 2009
(lesión simétrica, tinción temprana y homogénea post
Al momento de la primera consulta, la localización más
frecuente por RM fue selar/supraselar en 19 pacientes (70%),
supraselar en 6 (22%) y en 2 sólo afectaba región selar. Las
características morfológicas fueron lesión simétrica (n=22,
81%), tinción temprana y homogénea post contraste EV (n=21,
78%), engrosamiento del tallo (n=19, 70%) y desaparición de la
neurohipófisis (n=8, 30%). De los 15 pacientes con DI, 7 tenían
infundibuloneurohipofisitis, 6 panhipofisitis y 2 compromiso
adenohipofisario únicamente en la RM. (Tabla I).
A todos los pacientes que referían alteraciones visuales o que
presentaban lesiones supraselares se les solicitó campo visual
computarizado.
Los pacientes se dividieron en 3 grupos según el tratamiento
inicial recibido: conducta expectante, inmunosupresor y
quirúrgico. La mediana de tiempo de seguimiento fue de 60
meses (rango 3-204).
administración del contraste endovenoso, pérdida de la señal
brillante de la neurohipófisis y engrosamiento del tallo).
Se utilizó mediana y rango para expresar las variables
cuantitativas.
RESULTADOS Se incluyeron en el análisis 27 pacientes (22 mujeres, 81,5%)
que cumplían con los criterios para el diagnóstico de HP. En
14/27 de los casos (51,8%), el diagnóstico fue histopatológico
(7 cirugías para descompresión/resección y 7 para biopsia). Los
13 pacientes restantes fueron diagnosticados por criterios
clínicos y radiológicos ya mencionados. En 4/22 (18%) mujeres
la HP se relacionó con el embarazo, 3 pacientes fueron
diagnosticadas durante la gestación (1 en segundo trimestre, 2
en tercer trimestre) y 1 paciente durante el primer año postparto.
La mediana de edad al diagnóstico fue de 37 años para ambos
sexos (rango 19-59). Diez pacientes (37%) tenían antecedente
de otra/s enfermedad/es autoinmunes, siendo la más frecuente
la tiroiditis de Hashimoto, en un 70%.
Los motivos de consulta más frecuentes fueron cefalea (n=18,
67 %), poliuria-polidipsia (n=14, 52 %), alteraciones visuales
(n=13, 48%) y síntomas de insuficiencia adenohipofisaria
(n=12, 44%). El tiempo de evolución del cuadro clínico previo
al diagnóstico fue de 4 meses (0,5-24). Ningún paciente
presentó clínica compatible con insuficiencia suprarrenal
aguda.
En el laboratorio basal, 11 pacientes (41%) presentaban
disfunción adeno y neurohipofisaria, 8 pacientes (30%)
únicamente afección adenohipofisaria y 4 pacientes (14,5%)
diabetes insípida (DI) con función adenohipofisaria normal. En
4 pacientes (14,5%) no se constató hipofunción de los ejes
evaluados. Once pacientes (40,7%) tenían hiperprolactinemia
con prolactina sérica de 62,5 ng/ml (rango 36-430),
descartándose en todos los casos macroprolactinemia. El eje
gonadal fue el más frecuentemente afectado seguido por los ejes
corticotropo y tirotropo en igual proporción. En todos los casos
en que se constató deficiencia se realizó tratamiento sustitutivo.
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 08
Tabla I. Características clínicas, bioquímicas, radiológicas e histológicas
EV: endovenoso NH: neurohipófisis
La cirugía de resección/descompresión se realizó en 7 pacientes
(26%). El abordaje quirúrgico fue por vía transesfenoidal en 6 y
transcraneal en 1 paciente. Con dicho tratamiento la lesión
disminuyó de tamaño en 5 pacientes, mientras que se mantuvo
estable en 2. No se presentaron complicaciones oftalmológicas
secundarias a la cirugía.
De los 14 pacientes intervenidos quirúrgicamente como
tratamiento o para biopsia, 9 (64%) tuvieron anatomía
patológica compatible con HL, 4 (28%) HIgG4 y 1 HX. Tres de
las 4 pacientes con HP asociada a embarazo fueron intervenidas
quirúrgicamente y todas tuvieron HL.
El tratamiento inicial fue conducta expectante (CE) en 14
pacientes (52%). En 6 de estos pacientes se redujo la lesión (2
presentaron aracnoidocele selar a los 2 y 5 años de
seguimiento), en 7 se mantuvo estable. En una paciente con
imagen de engrosamiento del tallo, se observó crecimiento de la
lesión durante la evolución, sin presentar cefaleas ni trastornos
visuales. Por este motivo se realizó cirugía para biopsia con
histología compatible con HL. No contamos con seguimiento
posterior.
Los fármacos inmunosupresores se utilizaron en 6 pacientes
(22%), de los cuales 4 tenían diagnóstico anatomopatológico (2
HL, 2 HIgG4). Los más utilizados fueron los glucocorticoides
vía oral (prednisona/meprednisona) por 12 semanas (rango 4-
E n l o s 3 g r u p o s d e t r a t a m i e n t o ( C E , c i r u g í a e
inmunosupresores) los pacientes tuvieron mejoría de los
síntomas compresivos (cefalea y alteraciones visuales). Ningún
paciente tuvo resolución de la diabetes insípida. El grupo
tratado con inmunosupresores, no presentó mejoría en la
función adenohipofisaria, mientras que 2/14 pacientes del grupo
CE y 1/7 paciente tras la cirugía presentaron mejoría en la
función adenohipofisaria con normalización de 1 eje (2
pacientes recuperaron eje adrenal y 1 paciente eje gonadal). Se
constató nueva disfunción adenohipofisaria en 3/14 pacientes
con CE y en 1/7 paciente operado; y nueva DI en 1 paciente tras
el tratamiento quirúrgico. De los 11 pacientes con
hiperprolactinemia, 3 normalizaron valores de prolactina en la
evolución (1 post cirugía, 1 con inmunosupresores y 1 con CE).
(Tabla II).
72), con dosis de 20 mg/día (rango 16-40 mg/día). Dos
pacientes recibieron pulsos de metilprednisolona endovenoso
(1 seguido de glucocorticoides vía oral) y metotrexato en un
paciente con diagnóstico de artritis reumatoidea. Con el
tratamiento inmunosupresor 3 pacientes presentaron
disminución de la lesión y en los otros 3 se mantuvo estable. El
tiempo de tratamiento fue mayor en quienes tuvieron reducción
de la lesión (72 semanas, rango 16-100) en comparación con los
que no mostraron cambios (4 semanas, rango 0,5-4).
AH: adenohipofisarios DI: diabetes insípida
pre-tratamiento.
1Un paciente deficiencia de todos los ejes evaluados
Tabla II. Características clínicas, y evolución bioquímica y radiológica segúntratamiento
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 09
DISCUSIÓN La hipofisitis es un término amplio usado para describir
condiciones que llevan a la inflamación de la glándula hipófisis
y su tallo. Puede presentarse como entidad primaria o
secundaria a otras enfermedades.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia
respecto a la epidemiología, imágenes, procedimientos
diagnósticos y el tratamiento de la HP.
La HL es una enfermedad rara que representa la forma más
común de inflamación crónica de la glándula hipofisaria. La
primera descripción fue hecha en 1962 por Goudie y (16)Pinkerton quienes reportaron el caso de una mujer de 22 años
que murió por una crisis adrenal aguda posterior a su segundo
parto. Documentaron en la necropsia la presencia de una
glándula hipofisaria pequeña con extensa infiltración de la
adenohipófisis por linfocitos y células plasmáticas, y tiroiditis
de Hashimoto. Por lo anterior se concluyó que la asociación
entre ambas lesiones no era fortuita con un probable origen
autoinmune. El infiltrado linfoplasmocitario, la asociación con
otras enfermedades autoinmunes, la mayor incidencia en
mujeres premenopáusicas, la respuesta al tratamiento
inmunosupresor y la evolución con remisión y recurrencias (9,10)avalarían esta teoría . En el presente trabajo, el 37% de los
casos estaba asociado a otras patologías autoinmunes. No hay
acuerdo sobre la utilidad del dosaje de anticuerpos (1,10,11,14)antipituitarios para el diagnóstico de HL , de todas
maneras, no están disponibles en Argentina.
La HP es una entidad rara, sin embargo, se debe tener en cuenta
Tres pacientes presentaron recidiva de la enfermedad. En los 3
casos se presentó con cefalea y en 2 también con alteraciones
visuales. Dos de estos pacientes habían sido tratados con GC, 1
caso EV por 3 días y el otro vía oral 4 semanas. El tercer paciente
había recibido tratamiento quirúrgico.
Ocho de los 27 pacientes realizaron segundo tratamiento. Tres
fue por recurrencia de los síntomas compresivos, 3 por el
resultado histopatológico (2 HIgG4, 1 HX) y en 2 casos no hay
datos. Seis pacientes recibieron glucocorticoides vía oral dosis
8-40 mg/día por 19 semanas (rango 3-80), 1 paciente recibió
azatioprina y metotrexato (secuenciales) y en 1 paciente se
realizó cirugía transesfenoidal descompresiva. Con el segundo
tratamiento 5 pacientes presentaron reducción de la imagen
hipofisaria y todos tuvieron mejoría de los síntomas. Ningún
paciente recuperó ni agregó nuevos déficits hormonales.
El curso de la enfermedad varía, así, algunos pacientes
presentan remisión, mientras que otros evolucionan a la fibrosis
y atrofia de la glándula hipofisaria. Estas consecuencias se ven
reflejadas en deficiencias hormonales persistentes y en silla
turca vacía observada en la RM.
Si bien clásicamente se postulaba que la HL era una enfermedad (1,14)asociada al embarazo , en nuestra serie sólo el 18% de las
mujeres presentaron el cuadro de HP durante el embarazo o
puerperio, en concordancia con otros trabajos de los últimos (11,17,18,19)años donde esta relación se observó en una minoría .
La HL fue el hallazgo más frecuente en los pacientes operados,
seguido de la HIgG4. A diferencia de la mayoría de las series
publicadas, incluimos pacientes con diagnóstico de HIgG4. (13)Bernreuther et al sugieren descartar dicha entidad en todos los
pacientes con diagnóstico de HP no granulomatosa ya que
encontraron que el 41 % de 29 pacientes previamente
diagnosticados como HL según el estudio histopatológico,
cumplían criterios de HIgG4. Dado que la HIgG4 es una
entidad nueva, en la mayoría de nuestros pacientes la misma no
fue descartada en base a inmunohistoquímica para IgG4 ni en (24)base a los criterios de Leporatti et al . Los 4 pacientes con
HIgG4 de nuestra serie, fueron diagnosticados en base
a hallazgos histológicos compatibles (infiltración hipofisaria
por plasmocitos con IgG4 y variables grados de fibrosis
estoriforme) y respuesta a los glucocorticoides. Los 4 pacientes
tenían panhipopituitarismo. Cabe destacar que 2 de estos
pacientes no presentaron lesiones en otros órganos ni imagen
selar sugestiva de hipofisitis, y uno de ellos se presentó con (25,26)escotoma perimacular .
En forma similar a otros trabajos, el diagnóstico de HP se realizó
en base a criterios clínicos, bioquímicos y radiológicos en casi el (11,18,19,22)50% de los casos .
(1,3,10)en el diagnóstico diferencial de las masas selares sobre todo
en mujeres en la cuarta década de la vida. En nuestra serie la
relación mujer/hombre fue 4:1 con una mediana de edad de 37 (1,11,20,21)años, en concordancia con otras series .
Al tratarse de un estudio retrospectivo multicéntrico los
criterios que llevaron a la decisión del tratamiento no fueron
uniformes. En esta serie el tratamiento inicial más utilizado fue
La HP suele presentarse con síntomas compresivos (cefalea y/o (11,17,18,19,22)alteraciones visuales) en el 50-70% de los casos ,
hiposecreción de hormonas adenohipofisarias en el 57-97%, DI (11,17,18,19,22) (11,17,18,19,22)45-81% e hiperprolactinemia 14-43% . En
nuestra serie, los síntomas compresivos y la DI se presentaron
en más de la mitad de los pacientes (67% y 52%
respec t ivamen te ) . Con r e spec to a l a d i s func ión
adenohipofisaria, observamos que el eje gonadal fue el más
frecuentemente comprometido, seguido por los ejes adrenal y
tiroideo. Inicialmente se describía al eje corticotropo como el (1)más tempranamente afectado en pacientes con HP , sin
embargo, en series más actuales se reporta al eje gonadal como (11,18,19)el más comprometido, seguido del adrenal y/o tiroideo .
Once de los 27 pacientes estudiados tenían hiperprolactinemia.
La causa más aceptada para la hiperprolactinemia en la HP es la (1,23)compresión del tallo hipofisario . Otras hipótesis se basan en
que la inflamación hipofisaria podría destruir células lactotropas
produciendo liberación de PRL a la circulación general (similar
a lo observado en la tiroiditis destructiva), alterar la producción
de dopamina en hipotálamo o la expresión de receptores (1,23)dopaminérgicos en la hipófisis . La paciente que presentó
prolactina de 430 ng/ml, presentaba imagen sugestiva de
hipofisitis en la RM, déficit de todos los ejes adenohipofisarios y
DI. Fue intervenida quirúrgicamente por síntomas compresivos
sin respuesta a cabergolina con diagnóstico anatomopatológico
de HL. El resto de los pacientes con hiperprolactinemia, tenía
prolactina entre 36 y 125 ng/ml.
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 10
En base a nuestros hallazgos y lo reportado por otros autores,
pacientes con diagnóstico de HP sin síntomas compresivos
severos pueden ser controlados periódicamente sin requerir
tratamiento quirúrgico ni inmunosupresor. En pacientes en los
cuales no hay certeza sobre el diagnóstico o tienen síntomas
compresivos severos que no responden a inmunosupresores, la
cirugía transesfenoidal con cirujanos de amplia experiencia en
cirugía hipofisaria es de elección.
la conducta expectante (52%), seguido por la cirugía (26%) y el
tratamiento inmunosupresor (22%). (13)Como está descripto en la literatura , los síntomas neuro-
oftalmológicos tuvieron excelente respuesta tanto al
tratamiento quirúrgico como al tratamiento con fármacos
inmunosupresores, independientemente del tiempo de
tratamiento con estos últimos. Sin embargo, para lograr
disminución del tamaño de la lesión y evitar recidivas, fueron
necesarios tratamientos más largos (> 12 semanas). Wang et (18)al. hallaron que pacientes tratados con GC por un período
menor a 6 meses tenían una incidencia significativamente
mayor de recurrencia respecto a aquéllos con más de 6 meses de
tratamiento. Todos nuestros pacientes con CE también
resolvieron los síntomas compresivos.
En nuestra serie, el déficit adenohipofisario no tuvo respuesta al
tratamiento inmunosupresor y mejoró parcialmente con cirugía
y con CE (14% en ambos). Otros autores reportaron mejoría de
función adenohipofisaria con glucocorticoides en 40-75%, con (11,13,22)cirugía 0-20% y con CE hasta 20% . El hecho de no haber
evaluado el eje somatotropo en nuestros pacientes podría influir
en los resultados.
La DI tuvo muy poca o ninguna respuesta al tratamiento en los (18,20,21,22,27)trabajos publicados (0-13%) y ninguna en el nuestro.
Por último, debemos realizar diagnóstico diferencial con otras
entidades. El síndrome de Sheehan se presenta en el posparto y
desarrolla aracnoidocele selar con múltiples déficits
hormonales en la evolución, pero el antecedente de hemorragia
posparto y agalactia orientan a su diagnóstico. En el caso de los
adenomas hipofisarios, las imágenes de la RM y el patrón
hormonal que clásicamente comienza con déficit de GH,
seguido por LH/FSH, y subsecuentemente TSH y ACTH
sugieren su presencia. En la HP la insuficiencia adrenal puede (23)ser de aparición más temprana .
En conclusión, el presente trabajo es el estudio multicéntrico
argentino sobre HP con más pacientes publicado hasta el
momento.
El pronóstico de la HP depende de variables clínicas,
histopatológicas y de la respuesta al tratamiento.
E l manejo de la HP exige un t raba jo en equipo
multidisciplinario, con seguimiento frecuente del paciente,
monitoreando función e imagen hipofisaria.
Mayor investigación es requerida con el objetivo de elaborar
algoritmos de tratamiento y encontrar nuevos biomarcadores
que puedan ayudar a establecer un diagnóstico preciso sin
necesidad de hacer biopsia.
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Presentación clínica y respuesta al tratamiento demacroprolactinomas invasivos en mujeres. Cali-Colombia
1 2 2 3ABREU LOMBA A , BUITRAGO GÓMEZ N , ZAMBRANO URBANO J , BEDOYA JOAQUI V ,
4 5 5 6OSORIO CORREA V , VELÁSQUEZ PA , MAYOR BARRERA A , SANTRICH SOTOMAYOR M , 7 8 9
OSORIO TORO LM , HERNÁNDEZ CARRILLO M , CUBIDES MUNEVAR A
*Autor para correspondencia: [email protected]
Los adenomas productores de prolactina son los tumores pituitarios más comunes en la
práctica clínica y su frecuencia varía con la edad y el género, siendo más frecuente en
mujeres entre 20 y 50 años, con una relación entre mujeres y hombres de 10:1. Los
prolactinomas varían de tamaño en su presentación, siendo los microprolactinomas
más comunes en mujeres, mientras que en los hombres es más común que presenten
macroadenomas al diagnóstico. El objetivo de este trabajo fue describir las
características clínicas y evaluar los diámetros del tumor y los valores de la prolactina
sérica a los 6 y 12 meses con respecto al estándar de referencia, en respuesta al
tratamiento establecido de un grupo de mujeres con macroprolactinomas invasivos. Un
estudio descriptivo retrospectivo se llevó a cabo basados en las historias clínicas de 30
mujeres con macroprolactinomas diagnosticados en el centro médico Imbanaco, Cali –
Colombia (2002-2017), rango de edad entre 18-50 años. Se analizaron las
características clínicas, demográficas, signos y síntomas, niveles hormonales,
imágenes anatómicas de la región pituitaria por resonancia magnética nuclear,
tratamiento médico, procedimiento quirúrgicos y complicaciones. Se realizó análisis
multivariado con la estimación de proporciones y medidas de tendencia central. El
éxito en el tratamiento fue definido como un descenso en el tiempo en el tamaño de los
macroprolactinomas evaluados por resonancia magnética, y un descenso en los niveles
de prolactina sérica. Se usaron test paramétricos para comparar los niveles de
prolactina sérica; y se usó para el tamaño del tumor Fisher Snedecor F. La relación entre
el tamaño del tumor y los valores hormonales en la admisión del paciente fueron
establecidos a través del coeficiente de Pearson.
R E S U M E NINFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado: 19 de junio de 2020
Hiperprolactinemia
Revisión: 28 de mayo de 2020
Historia del artículo:
Recibido: 23 de diciembre de 2020
Agonistas de dopamina
Prolactinoma
Mujeres
Palabras clave:
RAEM REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
Trabajo Original
1 2Endocrinologist, Imbanaco Medical Centre. Cali – Valle, Colombia. Resident Internal Medicine, Libre University. Cali – Valle,3 4Colombia. Internist, Libre University. Cali – Colombia. Endocrinology fellowship, Salvador Gautier Hospital, Santo Domingo,
5 6Dominican Republic. Gynecologist, Libre University. Cali – Valle, Colombia. Physician, Pontificia Javeriana University. Cali7 8– Valle, Colombia. Physician, Santiago de Cali University. Cali – Valle, Colombia. Researcher public health research group
(GISAP). Epidemiologist and statistics, Libre University, Valle University and San Martin University. Cali – Valle, Colombia. 9Director public health research group (GISAP). Epidemiologist, Libre University, Valle University, Santiago of Cali University
and and San Martin University. Cali – Valle, Colombia.
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 13
Prolactin-producing pituitary adenomas are the most common pituitary tumors in
clinical practice and its frequency varies with age and gender, being more frequent in
women between 20 and 50 years, female:male ratio 10:1. Prolactinomas vary in size at
presentation with most women presenting with microadenomas, whereas men more
often tend to have macroadenomas at diagnosis. The objective was to describe clinical
characteristics and evaluate tumor diameters and serum prolactin values at 6 and 12
months with respect to the reference standard, in response to treatment established of a
group of female patients with invasive macroprolactinomas. A retrospective descriptive
study was carried out based on the medical records of 30 female patients with
macroprolactinoma diagnosed in Imbanaco Medical Center, Cali – Colombia (2002-
2017), age range 18 – 50 years old. Demographic-clinical characteristics, signs-
symptoms, hormone levels, anatomical images of the hypothalamic-pituitary region by
magnetic resonance imaging (MRI), medical treatment, surgical procedures and
complications were analyzed. Univariate analysis was performed with the estimation of
proportions and measures of central tendency. Therapeutic success was defined as a
decrease over time in macroprolactinomas size evaluated by magnetic resonance
imaging, and as decrease in serum prolactin levels. Parametric tests were used to
compare serum prolactin levels; for tumor size Fisher Snedecor F was used. The
relationship between tumor size and hormonal values at patient admission were
established through the Pearson correlation coefficient.
Average age was 35 years (SD ± 7): The most frequent symptom was headache (96,7%),
followed by menstrual disturbances, hypopituitarism and visual disturbances with
90,0%, 80,0% and 76% respectively. Fertility issues were present in 60,0% and
secondary amenorrhea in 23,3%. According to the type of medical intervention,
dopaminergic agonists were used in 100% of cases (10% used bromocriptine and 86%
cabergoline). Complications: 20% had empty sellar syndrome, and 3,3% cerebrospinal
fluid (CSF) leak as rhinorrhea. Measurements at 6 and 12 months in the three diameters
with respect to the reference standard, showed statistically significant differences
(p
Prolactinoma are the most common hormonally-active pituitary
tumors and its frequency varies with age and gender, being more
frequent in women between 20 and 50 years, with female : male (1-3)ratio of 10:1 . Prolactinomas vary in size at presentation with
most women presenting with microadenomas, whereas (4)macroprolactinomas have a male predominance . The risk of
progression from microadenomas to macroadenomas is low, as (5)this occurs in only about 3–6.9% . Prolactinomas represent
around 40% of all pituitary tumors, and 30% of these are related
with other tumors of endocrine origin; the previous association (6)is less predictable and with worse prognosis .
The diagnosis is based in two components, first is the hormones
behavior, and second is the tumoral dimensions analysis, being
of choice the magnetic resonance imaging (MRI), both for
initial stages and for clinical follow-up, and evolution after
medical treatment initiation; providing not only tumor size data,
but also verification of the affectation of adjacent structures
according to their location and development. The imaging
pattern of this tumor in MRI, is characterized by being
isointense or smoothly hyperintense in T1, where it intensifies
its image compared to the normal image of the pituitary, after
the contrast administration, and a little more intense after (10)contrast in T2 . The follow-up with MRI is recommended to
demonstrate the tumor size reduction, discarding the
coexistence of alterations such as intratumor hemorrhage,
intrasellar affection of optic chiasm, optical nerve and empty
sella syndrome. Tumor size is directly proportional to prolactin
levels, and therefore to the symptom’s patients complain of
serum prolactin level above 250 ng/dl, make it necessary to
suspect the presence of this adenoma; considering prolactin (11-12)level above 500 ng/dl an almost accurate diagnosis .
In terms of surgical management, it is indicated when there is
intolerance to pharmacological treatment, or when there is not
an adequate treatment response. Being the transsphenoidal (13-14)adenectomy the surgical technique of choice . Finally,
radiotherapy as third line treatment is reserved for those cases of
drug resistance to dopaminergic agonists, and poor response (15-16)after surgery . The aim of the treatment is to reach a state of
eugonadism and to control tumor size, associated with the (7)gradual reduction of serum prolactin levels .
Dopamine agonists are the initial therapy of choice. Therapy
with Cabergoline (0.25-3.5 mg/week) normalizes prolactin
level in 76% of patients, significantly reduce tumor size with a
percentage reduction of the maximum tumor diameter of
INTRODUCTION
Prolactinomas are the result of abnormal monoclonal
development of pituitary cells called lactotrophs, which are
found in the anterior pituitary, probably related to somatic (7)mutation . Its presence is associated with alterations of the
hypothalamic-pituitary axis, such as hyperprolactinemia,
hypothyroidism, kidney failure, hepatic failure and cirrhosis,
pituitary compression, among others. They manifest more
frequently in women (70%) with hormonal alterations, and are
characterized by sexual disorders, galactorrhea, amenorrhea,
decreased or lost libido, generally due to compressive effect (8-9)secondary to its growth .
This investigation was authorized by Endocrinology Unit, of
Imbanaco Medical Center, Cali – Colombia.
MATERIALS AND METHODS
(17)84% . Nevertheless, it has been found that exceeding the dose
3mg/week, therapeutic failure has been identified in 18% cases.
Regarding recurrence, the risk is 20% independent of age or
medical management; usually occurs in the first year of
treatment and 10% of this group of patients requires surgery,
which is indicated if there is visual symptomatology secondary (18-20)to tumor compression or drug resistance .
The use of dopaminergic agonists in a chronic way or with
higher doses can generate; spinal brain fistula, neuro-
ophtalmologic alterations, cranial nerve palsies associated with (21-22)intratumoral hemorrhage or pituitary ischemia .
Even it is true that in international literature there are case
reports and observational studies that support the therapeutic
effectiveness of dopaminergic agonists and the criteria for
surgical management of patients with prolactinomas, in Latin
America and more specifically Colombia, there is limited
information to determine if the behavior is equal to what has
been reported. The objective is to evaluate treatment response in
a group of female patients with invasive macroprolactinomas
with serological and imaging follow-up. We present the results
in 30 patients attended in Pituitary Diseases Clinic, of Imbanaco
Medical Center, Cali - Colombia.
A retrospective descriptive study was carried out on a series of
cases, based on the medical records of 30 female patients
attended in Pituitary Diseases Clinic, of Imbanaco Medical
Center, Cali – Colombia; in a 15-years period, from 2002 to
2017 with invasive macroprolactinoma diagnosis. Of each
patient participating in the study the following data were
extracted: demographic and clinic characteristics, results after
treatment with cabergoline or bromocriptine, and pituitary
adenoma surgical resection by transsphenoidal or transcranial
techniques. The follow-up analysis of tumor size was made
through the evaluation of diagnostic images with magnetic
resonance imaging (MRI) and serologic evolution of prolactin
levels, at three, six and eighteen months. In addition, the results
of TSH, total T3, free T4, FSH, LH, estradiol (day 3 of cycle)
were reviewed in order to determine the gonadotropic status of
the patients. The success of therapeutic intervention was defined
as the decrease over time of the size of macroprolactinoma
evaluated by MRI, and the decrease in serum prolactin levels in
three measurements moments with respect to the reference
parameter. The Dependent Variables were Prolactin and tumor
size. The Independent Variables were: demographic, signs and
symptoms, therapeutic intervention, laboratory tests –
hormones, complications.
For the statistical analysis, clinical and paraclinical
characteristics of patients were described, univariate analysis
was made using proportions and central tendency measures
according to the nature of each variable. In the analysis,
parametric tests were used when normality assumptions or
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 15
criteria were fulfilled through the Kolmogorov Smirnof test.
Fisher Snedecor F statistic was used for the comparison of
serum prolactin levels, and tumor size. The median was used as
the comparison value in the relative variation in prolactin levels
measurements, according to the measurement moments; these
changes are showed using box and whisker diagrams. The
relationship between tumor size and hormone values at patient’s
admission was established through Pearson correlation
coefficient. We considered for statistical significance, p values
less than 0,05. The data was stored in Excel 2007 database, and
it was analyzed by Stata 11.2®. To optimize the analysis, the
results were showed in tables and figures.
Average age was 35 years and a Standard Deviation (SD) ± 7
years. Average weight was 79 kg (SD ± 11 kg). Regarding
patient’s height, the average was 169 cm (SD ± 5-cm). Average
body mass index (BMI) was 28 (SD ± 3). (Table I).
RESULTS
The most frequent symptom was headache in 96,7% of cases,
followed by menstrual disturbances, hypopituitarism and visual
disturbances with 90,0%, 80,0% and 76% respectively. Fertility
issues were present in 60,0% and secondary amenorrhea in
23,3%. (Table II).
Kg: kilograms; cm: centimeters; BMI: body mass index; n:
number; Min: minim; Max: maxim; Aver: average; Mod: mode;
Q1: quartile 1; Q2: quartile 2; Q3: quartile 3; SD: standard
deviation
Table I. Description of demographic characteristics of patients with macroprolactinoma diagnosis. Cali – Colombia (2002 – 2017).
Table II. Description of clinic characteristics of patients with macroprolactinomas. Cali – Colombia (2002 – 2017).
Of the total number of patients, 90% of them received
cabergoline, and 23% bromocriptine, however only 10%
received the drug until the end of the study. An average dose of
bromocriptine was used 7 mg (SD ± 3); average time of use of
21 months (SD ± 15). Regarding the use of cabergoline, the
average dose was 3 mg (SD ± 1), and an average time of use of
29 months (SD ± 20). According to the type of medical
intervention, dopaminergic agonists were used in 100% of
cases, transsphenoidal surgery in 43,3% and transcranial
surgery in 16,7% (Table III).
Table III. Description of therapeutic and surgical interventions in patients with macroprolactinomas. Cali – Colombia (2002 – 2017).
The hormonal behavior at baseline study was: average cortisol
level 19 (SD ± 9), average TSH 2 (SD ± 2), average free T4 and
T3 1 (SD ± 0), average FSH 4 (SD ± 4), average LH 3 (SD ± 3),
average estradiol 25 (SD ± 14) (Table IV).
n: number; Min: minim; Max: maxim; Aver: average; Mod:
mode; Q1: quartile 1; Q2: quartile 2; Q3: quartile 3; SD:
standard deviation
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 16
Table IV. Description of serum tests in patients with macroprolactinomas. Cali – Colombia (2002 – 2017)
Regarding the complications in the studied group, 20% had
empty sella syndrome. 3.3% had cerebrospinal fluid leakage
(rhinorrhea), however they were self-limited, with subsequent
successful evolution and recovery (Table V).
n: number; Min: minim; Max: maxim; Aver: average; Mod:
mode; Q1: quartile 1; Q2: quartile 2; Q3: quartile 3; SD:
standard deviation
Table V. Table of frequency of complications observed in patients. Cali – Colombia (2002 – 2017)
Regarding the tumor anterior-posterior diameter, it was found in
baseline a median of 23 mm (RIC:19-30), at 6 months of 18 mm
(78%) (RIC: 13-22), and at 12 months of 15 mm (RIC: 11-17),
showing a progressive reduction of tumor size, being this
difference statistically significant (p
Figure 4. Relative variation of prolactin according to the follow-up. Cali – Colombia (2002 – 2017)
It was found that the baseline median for prolactin was 266 ng/dl
(RIC: 207-342), at 6 months of 86 ng/dl (RIC: 50-126), at 12
months 35 ng/dl (RIC: 17-49), and at 18 months 19 ng/dl (RIC:
8-26). In serum prolactin levels it was found a gradual decrease
every 6 months, with statistically significant differences
(p
Right to privacy and informed consent: The authors have
obtained the informed consent of the patient and / or subject
referred to in the article. This document is in the possession of
the correspondence author.
FUNDING SOURCE
The authors declare that they have no conflicts of interest.
Protection of people and animals: The authors declare that no
experiments have been conducted on humans or animals for this
research.
Confidentiality of the data: The authors declare that they have
followed the protocols of their work center on the publication of
patient data.
The main strength of our study, is the accurate follow-up of
consecutive measurement of tumor size in each diameter,
analyzing its behavior and showing a positive effect with
respect to the reduction in prolactin levels used as the follow up
parameter, also the classification of each tumor with respect to
its initial diameters.
Our study describes the clinical characteristics and response to
treatment in women with invasive macroprolactinomas, being
an unusual presentation in this type of population. Our findings
have been consistent with the literature described to date and
guides to carry an adequate diagnostic and therapeutic
algorithm in this population group.
retrospective nature of the study, and this limits the possibility
of assessing the multicenter level experience, limiting the
variables inherent to the medical center where the data was
collected.
In conclusion, in the present study the therapeutic interventions
realized to patients with macroprolactinomas, had a favorable
result in the analyzed variables. We can show that dopaminergic
agonists represent the first-line therapy in the invasive
macroprolactinomas context, since these drugs have shown
adequate efficacy in tumor size reduction. Complications rates
are low, being the cerebrospinal fluid fistula the most frequent.
There was no evidence of mortality related to this disease. The
reduction of the tumor size in its 3 diameters with respect to
serum prolactin levels could be correlated, reaffirming that this
last serum marker serves for long-term follow-up. The main
symptom is headache, an unspecific symptom, that does not
facilitate the immediate clinical orientation towards a brain
tumor lesion: However, in the clinical context of woman,
amenorrhea and the confirmation of a hypo gonadotropic state
orients the need to rule out a central lesion.
ETHICAL RESPONSIBILITIES
CONFLICT OF INTERESTS
The authors declare that for the preparation of this manuscript
there has been no source of funding.
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REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 20
Tratamiento de enfermedad de Graves con plasmaféresis 1 1 1 2 3 3PEREYRA MC , RAMACCIOTTI CF , GECCHELIN RA , BRAXS MC , PUCCIO RG , DELLACASA JA ,
1 1 1 1PAUTASSO MJ , BERTOLINO ML , CHECA AV , COHEN EN
*Autor para correspondencia: [email protected]
El hipertiroidismo es una forma de tirotoxicosis debido a un aumento en la síntesis y
secreción de hormonas tiroideas, su causa más frecuente es la enfermedad de Graves.
La plasmaféresis puede ser indicada en pacientes con tirotoxicosis refractaria al
tratamiento convencional o cuando existen contraindicaciones para el mismo como
puente a la tiroidectomía. Se presenta el caso de un paciente masculino con reciente
diagnóstico de enfermedad de Graves, en el cual por alteraciones hematológicas y
compromiso hemodinámico se realizó plasmaféresis como puente a la tiroidectomía.
R E S U M E NINFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido: 3 de marzo de 2020
Revisión: 9 de junio de 2020
Aceptado: 20 de junio de 2020
Palabras clave:
Thyrotoxicosis
Keywords:
Plasmaféresis
Tirotoxicosis
Plasmapheresis
RAEM REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
1 2Servicio de Endocrinología. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Córdoba, Argentina. Servicio de Hematología. Clínica 3Universitaria Reina Fabiola. Córdoba, Argentina. Servicio de Hemoterapia. Clínica Universitaria Reina Fabiola. Córdoba, Arg.
Caso Clínico
Hyperthyroidism is a form of thyrotoxicosis due to an increase in thyroid hormones
synthesis and secretion; its most frequent cause is Graves’ disease. Plasmapheresis may
be indicated in patients with thyrotoxicosis refractory to conventional treatment or
when there are contraindications for it as a bridge to thyroidectomy. We present a case
of a male patient with Graves’ disease in which because of hematological alterations
and hemodynamic compromise we decided to initiate plasmapheresis and
subsequently performed a thyroidectomy achieving healing. In urgent cases it must be
started without delay since it is the fastest known method to decrease peripheral
hormones.
A B S T R A C T
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 22
La plasmaféresis es una técnica de purificación extracorpórea
de la sangre utilizada para remover moléculas del plasma, entre (3)ellas las HT periféricas unidas a albúmina . Adicionalmente el
volumen utilizado como reemplazo de la volemia proporciona
nuevos sitios de unión de la albúmina a las hormonas circulantes (3)produciendo una disminución en los niveles de las mismas .
Sin embargo, este efecto es transitorio, por lo cual se debe (3)buscar una solución permanente . Su rol en el tratamiento de la
patología tiroidea no está claramente establecido de acuerdo a lo
que expone la Sociedad Americana de Aféresis, y no se (4)considera un tratamiento de primera línea para la misma .
Por lo expuesto anteriormente se recomienda que este método
alternativo puede ser utilizado como puente a la tiroidectomía
en casos de tirotoxicosis refractaria al tratamiento médico (5)convencional o si existen contraindicaciones para el mismo .
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO Paciente masculino de 35 años sin antecedentes patológicos,
consultó por pérdida de peso de 17 kg en 3 meses
(correspondiente al 20% de su peso corporal), insomnio,
temblor e intolerancia al calor. Al examen físico se constató FC:
120 lpm, TA: 170/90 mm Hg, temblor, piel caliente,
eritrodermia y bocio difuso grado I. Laboratorio: TSH: 0.01
uUI/ml (0.27-4.20 uUI/ml), T4 libre: 6.12 ng/dl (0.93-1.71
ng/dl), T4: 23.94 ug/dl (4.6-12 ug/dl), T3: 407 ng/dl (84-202
ng/dl), anticuerpos anti receptor TSH positivos, GB: 3000/ul
(3800-10000/ul), neutrófilos: 1000 cel/mm3 (1500-7500
cel/mm3) e hipogammaglobulinemia. Ecografía tiroidea:
glándula heterogénea, aumentada de tamaño. Por diagnóstico
de enfermedad de Graves, se indicaron propanolol y
colestiramina. Se realizaron módulos hematológicos seriados
donde se confirmó la neutropenia en promedio de 1000
neutrófilos/mm3 sin otra serie alterada.
El servicio de hematología recomendó abstención de toda
medicación que pudiese favorecer o acentuar la leucopenia, por
lo que se agregaron corticoides como único factor confusor
relacionado al estudio de la leucopenia. A pesar de la terapéutica
instaurada, el paciente evolucionó con incremento de la FC y
TA, lo cual se condecía con el ascenso de las HT; por lo que se
decidió su internación para realizar plasmaféresis como puente
a la tiroidectomía. Se realizó una sesión diaria de plasmaféresis
de 2 horas de duración por tres días, con un recambio de 2.5
litros de plasma, siendo reemplazado por 2.5 litros de plasma
fresco y 150 cc de albúmina. Luego de 3 sesiones de
plasmaféresis se logró un descenso del 32% de T4 libre (valor
inicial 6.12 ng/dl, valor final 4.13 ng/dl) y un 62% de T3 libre
(valor inicial 18.1 pmol/ml, valor final 6.7 pmol/ml). Se llevó a
La tirotoxicosis es una condición que cursa con aumento de los (1)niveles circulantes de hormonas tiroideas (HT) . La
enfermedad de Graves es la causa más común de
hipertiroidismo en menores de 40 años, su prevalencia es 0.1-
0.5 % en la población general y tiene predominio femenino 2.17 (2)vs 0.20 casos x 100.000 habitantes .
Garla V. y col. comunicaron en su revisión de pacientes con
diagnóstico de tirotoxicosis a los cuales se realizó plasmaféresis
como puente a la tiroidectomía mejoría bioquímica y/o clínica (8)en 54 de 55 pacientes revisados . Nuestro paciente presentó
mejoría clínica significativa luego del inicio de la plasmaféresis
requiriendo un total de 3 sesiones para poder obtener el nivel de
hormonas periféricas que le permitió someterse a la
tiroidectomía.
DISCUSIÓN
Se han comunicado hasta un 10% de reacciones adversas en
general por el uso de plasmaféresis, incluyendo desbalances
La plasmaféresis produce una disminución de las HT periféricas (3-6)del 20.7% por sesión y de un 57.4% tras 4 sesiones . Sin
embargo, existe gran variabilidad entre los comunicados
respecto al número total de sesiones necesarias para normalizar (7)las mismas requiriendo hasta 7 sesiones en total .
A los seis meses post-tiroidectomía, el paciente persistió con
leucopenia más neutropenia por lo que continuó bajo
seguimiento con el servicio de hematología.
cabo la tiroidectomía total, cursó postquirúrgico en UTI con
buena evolución (Fig 1- Fig 2). Anatomía patológica:
enfermedad de Graves. Se indicó alta con levotiroxina.
Figura 1. Evolución función tiroidea. T4 L: tiroxina libre
Figura 2. Evolución función tiroidea. T3 L: triyodotironina libre
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 23
Financiación
Esta investigación no tuvo fuentes de financiación.
Responsabilidades éticas
La plamasféresis es una terapia alternativa para tirotoxicosis
que puede ser considerada para reducir el exceso de hormonas
tiroideas en el preoperatorio de una tiroidectomía en pacientes
en los cuales esté contraindicado o no haya respuesta frente al
tratamiento convencional.
electrolíticos como hipocalcemia e hipovolemia, y
complicaciones severas en menos del 1% de los casos (eventos (9-12)cardiovasculares, respiratorios y anafilaxia) . Nuestro
paciente no presentó complicaciones secundarias a este método.
CONCLUSION
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento
obra en poder del autor de correspondencia.
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REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 24
Tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea: Una serie de casos
1 1 2 2 3 3 4GUZMÁN G , ARANGO LG , CAÑAS A , CORREA V , GARCÍA L , MARTÍNEZ JJ , MARTÍNEZ V
*Autor para correspondencia: [email protected]
La tirotoxicosis severa y la tormenta tiroidea son entidades clínicas que pueden ser
secundarias al hipertiroidismo. La manifestación más exagerada es la tormenta
tiroidea, entidad de baja prevalencia pero alta mortalidad y morbilidad. En esta
patología, la falta de reconocimiento rápido y oportuno empeora los resultados. Se
busca hacer una caracterización de los pacientes con esta entidad atendidos en la unidad
de cuidado intensivo de la institución.
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, que incluyó pacientes
hospitalizados en unidad de cuidado intensivo, entre los años 2011-2017 con
diagnóstico de tirotoxicosis severa y tormenta tiroidea. Se describieron características
demográficas, antecedentes médicos, presentación clínica, niveles de hormona
tiroidea, compromiso multiorgánico, mortalidad y días de hospitalización.
Se incluyeron 20 pacientes con diagnóstico de tormenta tiroidea o tirotoxicosis severa,
17 fueron mujeres, con edad promedio de 41.1 años. Fueron clasificados como
tormenta tiroidea altamente probable por escala de Burch- Wartofsky 6 pacientes y por
criterios de Akamizu 7 pacientes. No se encontró correlación entre los niveles de T4
libre y tormenta tiroidea. El promedio de días de hospitalización en unidad de cuidado
intensivo fue 4.5 días. A 6 pacientes (30%) se les realizó tiroidectomía. Falleció un
paciente.
La tormenta tiroidea, aunque es una entidad poco frecuente tiene alta mortalidad. En
nuestra serie primó el juicio clínico, antes que las escalas tradicionalmente utilizadas en
la evaluación de pacientes con sospecha de tormenta tiroidea, con el objetivo de
instaurar un manejo oportuno, buscando impactar en los desenlaces.
R E S U M E NINFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Recibido: 20 de noviembre de 2019
Hipertiroidismo
Tirotoxicosis
Tormenta tiroidea
Enfermedad de Graves
Unidad de Cuidados Intensivos
Aceptado: 20 de mayo de 2020
Historia del artículo:
Revisión: 8 de mayo de 2020
Palabras clave:
RAEM REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
Trabajo Original
1Grupo Endocrinología, Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia) - Universidad ICESI, Cali (Colombia). 2Residente medicina interna, Universidad ICESI, Cali (Colombia) 3Estudiantes de medicina, Universidad ICESI, Cali (Colombia) 4Grupo Medicina Interna, Fundación Valle del Lili, Cali (Colombia) - Universidad ICESI, Cali (Colombia)
REV ARGENT ENDOCRINOL METAB. 2020; 57 #3 26
The thyroid storm, although it is a rare entity, has high mortality. In our series, clinical
judgment prevailed, before the scales traditionally used in the evaluation of patients
with suspected thyroid storm, in order to establish timely management, seeking to
impact outcomes.
Severe thyrotoxicosis and thyroid storm are clinical entities that can be secondary to
hyperthyroidism. The most exaggerated manifestation is the thyroid storm, an entity of
low prevalence, but high mortality and morbidity. The lack of timely recognition
worsens the clinical outcome. A characterization of patients who have this entity
attended in the intensive care unit of the institution is sought.
20 patients who were diagnosed with severe thyroid storm or thyrotoxicosis were
included, 17 were women, with an average age of 41.1 years. 6 patients were classified
as highly probable thyroid storm by Burch-Wartofsky scale and 7 patients by Akamizu
criteria. A correlation between free T4 levels and thyroid storm was not found. The
average number of days of hospitalization in the intensive care unit was 4.5 days, and 6
patients (30%) underwent thyroidectomy. One patient died.
This was a retrospective observational study, of hospitalized patients in the intensive
care unit, between the years 2011-2017 with diagnosis of severe thyrotoxicosis and
thyroid storm. Demographic characteristics, medical history, clinical presentation,
thyroid hormone levels, multiple organ involvement, mortality and days of
hospitalization are described.
Thyrotoxicosis
Thyroid storm
Graves disease
Keywords:
Hyperthyroidism
Intensive Unite Care
A B S T R A C T
INTRODUCCIÓN La tirotoxicosis severa y la tormenta tiroidea son una
emergencia médica, corresponden a una manifestación grave de (1)hipertiroidismo , se genera por la liberación rápida y repentina
de la hormona tiroidea, desencadenando disfunción de uno o (2,3)múltiples órganos . La prevalencia reportada de tirotoxicosis
es baja, en Estados Unidos se ha estimado 1-1,5% de la
población, siendo la principal causa la enfermedad de Graves en (1,4)el 60 - 80% de los casos . La tormenta tiroidea, es una entidad
poco común, se caracteriza por una falla multisistémica, con
una muy alta mortalidad, que sin tratamiento oscila entre 80% -
100%, no obstante, con tratamiento adecuado este valor puede ir (5,6)de 10% - 50% . La falla orgánica múltiple es la causa más
común de muerte en pacientes con tormenta tiroidea, seguida de
insuficiencia cardiaca congestiva, falla respiratoria, arritmias,
coagulación intravascular diseminada, perforación
gastrointestinal y sepsis. Existen menos datos sobre la crisis (7,8)tirotóxica, que no cumple criterios de tormenta tiroidea .
Los criterios más utilizados para identificar la probabilidad de
tormenta tiroidea, son los propuestos por Burch-Wartofsky
(BWS) en 1993, que incluye disfunción termorreguladora,
compromiso del sistema nervioso central, gastrointestinal y (9,10)alteraciones cardiovasculares . En 2012 Akamizu T y col,
realizaron una revisión de la literatura y describen las
manifestaciones clínicas más frecuentes en tormenta tiroidea, (11)creándose así los criterios de Akamizu . El manejo de esta
patología, se basa en el uso de antitiroideos, terapia de soporte y (12)control de factores precipitantes , también se describe uso de
otros fármacos como el yodo inorgánico, beta-bloquedores y
Aunque es una entidad de baja prevalencia e incidencia, la falta
de reconocimiento rápido y oportuno aumenta la morbi-
mortalidad. El presente estudio busca dar a conocer las
características clínicas, paraclínicas y resultados en el manejo
de pacientes adultos con tirotoxicosis y tormenta tiroidea,
atendidos en unidad de cuidado intensivo la Fundación Valle de
Lili entre 2011-2017, buscando conocer sobre la presentación,
el enfoque diagnóstico y el manejo, a fin de tener una base que
permita mejorar el entendimiento de estas condiciones y poder