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UNIVERSIDAD ARZOBISPO LOAYZA
PROCESO DE ATENCION DEENFERMERIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA + VM
SEDE : HOSPITAL MARIA AUXILIADORA
SERVICIO : NEONATOLOGIA
DOCENTE : Lic. ROSARIO RAMIREZ
ALUMNO : LUIS CARLOS MORI PAYANO
CICLO : VI
LIMA – PERU
2013
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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INDICE
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I. VALORACIÓN
1. Caso Clínico 2. Datos generales
2.1. Antecedentes2.2. Diagnostico medico2.3. Tratamiento
3. Valoración y agrupación por dominios e interpretación de datos 4. Confrontación con la literatura y análisis
CAPITULO II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
1. Formulación de Diagnostico de Enfermería2. Priorización de Diagnostico de Enfermería
CAPITULO III. PLANTEAMIENTO
1. Plan didáctico de enfermería
CAPITULO IV. EJECUCION
1. Ejecución
CAPITULO V. EVALUACIÓN
1. Evaluación del plan didáctico2. Evaluación global del proceso de enfermería (cinco etapas)
2.1. Valoración 2.2. Diagnóstico de enfermería 2.3. Planeamiento2.4. Ejecución 2.5. Evaluación
ANEXOS
BIBLIOGRAFIA
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INTRODUCCIÓN
El presente trabajo fue desarrollado mediante el Proceso de Atención de Enfermería, que es
un método sistemático y racional. Tiene como finalidad dar una atención cálida, eficaz y
oportuna a mi paciente satisfaciendo todos los dominios básicos considerándola en todo
momento un ser holístico, único y completo.
Todo el proceso es secuencial y sus distintas fases están interrelacionados, pues cada paso
depende del paso anterior. La secuencia es lógica, dada que la información sobre el usuario
se obtiene antes de determinar sus necesidades de asistencia sanitaria. El plan se establece
en función de dichas necesidades. Los cuidados de enfermería se llevan a cabo de acuerdo
con el Plan, y la actuación sanitaria se evalúa en razón de la consecución de los parámetros
esperados. Por otro lado, se trata de una secuencia dinámica, debido a que cada paso puede
ser analizado y revisado en la evaluación. Esta flexibilidad dinámica permite al profesional
de enfermería responder a las diversas necesidades del usuario. Teniendo como fases: La
Valoración, El diagnostico de enfermería, La planificación, La ejecución y La evaluación.
o En la fase I, trata sobre la valoración y recolección de datos donde se encuentran los
datos de evaluación, datos orientadores, identificación y recolección de datos en los
aspectos biopsicosociales y espiritual así como breve historia de la enfermedad,
exámenes auxiliares y el cuadro clínico de la enfermedad.
o En la fase II, trata sobre el análisis e interpretación de datos considerando la
clasificación de datos, análisis e interpretación de lo mismo y formulación de los
diagnósticos de enfermería.
o En la fase III, contiene plan de atención considerando el juicio de prioridades,
objetivo general, plan de atención y evaluación del cuidado.
o En la fase IV, trata de la ejecución de todos los objetivos estrategias de poner en
práctica l en beneficio del usuario.
o En la fase V, trata de las metas cumplidas de todos objetivos alcanzados de los
cuidados de enfermería.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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CAPÍTULO
IVALORACIÓN
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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1. CASO CLINICO
Recién nacido a término de 40 semanas nace por cesárea, deprimido con APGAR de 2 al
minuto y 4 a los 5 minutos, le hacen reanimación con mascara y recupera frecuencia
cardiaca y mejora el color, pero no respira y permanece flácido, lo entuban e ingresa UCI a
los 30 minutos, le colocan CPAP nasal, y respira con esfuerzo y es débil la respiración, y
presenta convulsiones.
Recién nacido de 2 días por cesárea, se encuentra en incubadora a 36.5°c., respirando con
apoyo ventilatorio por ventilación mecánica, con FIO2 32%, PEEP a 4.4cm/h2o, con tubo
oro traqueal número 4 con fijación en 12cm. Y cuff inflado, se encuentra somnoliento no
reacciona a la estimulación, en posición decúbito dorsal, con fontanela frontal y occipital
conservada, pupilas anisocoricas, portador de sonda oro faríngeo a gravedad, boca
conservada sin presencia de frenillo lingual, piel tibia, elástica y escamosa, clavículas
simétricas, tórax con distensión leve, abdomen blando depresible, cordón umbilical con
evolución adecuada en etapa de deshidratación, vía periférica del 16/12/13 en el miembro
superior derecho permeable pasando por bomba de infusión, dext10%+ H (1)+ K (0.8) a
9cc/h, orina espontáneamente y se encuentra con pañal limpio y seco, caderas simétricas y
pies sin anomalías.
CONTROL DE FUNCIONES VITALES:
o FC: 156x’
o FR: 45x’
o SATO2: 97%
o T: 36.8ºC.
o PA: 70/52mmhg
EXAMENES AUXILIARES
o HGB: 18 g/dl
o HCT: 54.6 %
GRUPO SANGUINEO FACTOR RH
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o A +
2. DATOS GENERALES
A. DATOS DE IDENTIFICACION:
Fecha de nacimiento : 15/12/13
Hora : 12:33am
Sexo : masculino
Peso :3.130Kg
Talla : 53 Cm
Perímetro cefálico : 34 Cm
Perímetro torácico : 31 Cm
B. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1. PATRON PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD:
Recién nacido a término de 40 semanas de sexo masculino, nació por cesárea el
15/12/2013, actualmente tiene 2 días de nacido, somnoliento, no reactivo al estímulo con
saturación de 97%
A. ANTECEDENTES MATERNOS:
Edad: 32 años
Edad gestacional: 40 ss.
Estado civil: estable
Nivel de instrucción: secundaria
Controles prenatales: 09
B. ANTECEDENTES DE TRAABAJO DE PARTO:
Atención: Hospital María Auxiliadora
Tipo de parto: Cesárea
C. DATOS NEONATALES
Fecha de nacimiento: 15/12/13 hora: 12:33am
Sexo: Masculino
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Examen físico: 40 ss.
Antropometría: Peso: 2.500 kg/ Talla: 46.5 cm/ P.C: 33.5 cm/ P.T: 26 cm.
DX MEDICO:
DEPRESION SEVRA DEL RN D/C DEPRESION POR DROGAS
AR X MADRE CON RETARDO MENTAL D/C RPM
AR X MADRE CON LUES D/C SIFILIS CONGENITA
TRATAMIENTO:
CV
Dext 10% + H(1) K(0.8) a 9cc/h bomba de infusion E/V C/24h
PENICILINA G SODICA 155mg E/V C/12h
GLUCONATO DE CALCIO 10% 3cc + AD C/6h
AMIKACINA 47mg C/24h
FENOBARBITAL 60mg E/V STAT
D. ANTECEDENTES DE ENFERMERDAD O QUIRURGICO:
Madre :MULTIGESTA
hábitos nocivos
HTA : NO
DIABETES : NO
T.B.C : NO
Obesidad : NO
H.I.V : NO
VDRL (sífilis) : SI
HIPOTIROIDISMO : SI
2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
Reflejo de succión/ deglución: No Evaluable
Suplementos nutricionales: No
Estado de la piel: Escamosa
Peso actual: 3.130 kg
Talla: 53 cm
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3. PATRON DE ELIMINACION:
Eliminación intestinal:
Normal
Eliminación urinaria:
Normal
4. PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO
Actividad respiratoria:
FR: 45 X’
Respira con apoyo ventilatorio por ventilación mecánica FIO2 32%, Somnolienta, no
activa a la estimulación
PATRON SUEÑO-DESCANSO:
Somnolienta.
5. PATRON COGNITIVO-PERCEPTUAL:
Movimientos lentos, los reflejos son débiles, presenta Reflejo de succión/ deglución difícilmente coordinados.
6. PATRON AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO:
No Evaluable
7. PATRON ROL/RELACIONES:
No Evaluable.
8. PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCION:
Órganos genitales: sexo masculino, su pene y testículos sin ninguna anomalia.
Ano: permeable.
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9. PATRON ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRÉS
Conducta: No Evaluable
Signo: No Activo
C. VALORACION FISICA
Medidas Antropométricas:
Peso al nacer : 3.130 kg
Talla al nacer : 53 cm
Perímetro Cefálico: 34 cm
Perímetro tórax : 31cm
1. PIEL:
Piel tibia elástica y escamosa
2. CABEZA:
Recién nacido Con cabeza ovalada, Fontanelas normales, palpables, planas y suaves; sin
contusiones, abrasiones o edemas
3. CARA:
Simétrica. Piel íntegra, sin movimientos involuntarios.
4. OJOS
Pupilas anisocoricas
5. OREJA:
Conservadas
6. NARIZ:
Puente nasal normal, con nariz pequeña
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7. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:
Se observa labios íntegros, rosados, sin lesiones. No presencia de frenillo, paladar íntegro,
bien formado. Lengua normal,
CUELLO
Corto y delgado, flexible. Sin masas, Piel laxa en el dorso del cuello, movimientos normales.
8. TORAX
Redondo, con distensión leve y discretamente menor que la cabeza; clavículas alineadas y
vértebras simétricas. Respiración regular.
9. ABDOMEN:
Abdomen blando depresible, cordón umbilical en fase de deshidratación
10. DORSO,CADERAS Y NALGAS:
Recta y en la línea media: sin defectos visibles
11. EXTREMIDADES:
Presencia de diez dedos en manos y pies.
12. ANO:
Presente y permeable.
13. GENITALES:
Conservados
14. REFLEJOS:
NO EVALUABLE.
15. SISTEMA RESPIRATORIO:
o Respiración normal
o FR: 45 X’
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16. SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Registro de monitoreo cardiaco 156X¨´, No presenta soplos.
17. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
Extremidades simétricas. Cadera ortolani-Barlow normal
18. SISTEMA NERVIOSO:
No Evaluable
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B. AGRUPACION POR DOMINIOS
DOMINIO 01: PROMOCION DE LA SALUD
No Aplicable
DOMINIO 02: NUTRICION
Recién nacido con peso de 3,130gr. Hemoglobina 18g/dl en NPO con sonda oro gástrica
gravedad.
DOMINIO 03: ELIMINACION E INTERCAMBIO
Respira con apoyo ventilatorio con ventilador mecánica FIO2 32% y orina espontáneamente.
DOMINIO 04: ACTIVIDAD/REPOSO
Somnoliento.
DOMINIO 05: PERCEPCION/COGNICION
A la estimulación no hay respuesta activa
DOMINIO 06: AUTOPERCEPCION
No aplicable
DOMINIO 07: ROL/RELACIONES
No Aplicable
DOMINIO 08: SEXUALIDAD
No aplicable.
DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
No aplicable.
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
No aplica
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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Presenta vía periférica en miembro superior derecho pasando tratamiento electrolítico y
miembro inferior derecho.
DOMINIO 12: CONFORT
Somnoliento, en posición semifowler.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO
No Aplicable.
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CONFRONTACION CON LA LITERATURA Y ANALISIS E INTERPRETACION
DE DATOS:
DOMINIO/DATOS
SIGNIFICATIVOS
CONFRONTACION CON
LA LITERATURA
ANALISIS E INTERPRETACION
DE LOS DATOS
DOMINIO 02:
NUTRICION
o Recién nacido de
dos días con peso
de 3,130gr.
o Hemoglobina
18g/dl
o NPO
o sonda oro
gástrica a
gravedad.
Durante los primeros 30 días de vida, se pueden descubrir la mayoría de los defectos congénitos y genéticos. No todas las anomalías genéticas se manifiestan por su clínica en el momento del nacimiento, pero con el manejo adecuado, se pueden descubrir, prevenir y tratar gran parte de las enfermedades del nuevo ser humano.
La OMS recomienda el calostro (la leche amarillenta y espesa que se produce al final del embarazo) como el alimento perfecto para el recién nacido, y su administración debe comenzar en la primera hora de vida. Se recomienda la lactancia exclusivamente materna durante los primeros 6 meses de vida. Después debe complementarse con otros alimentos hasta los dos años.
Es posible evitar muertes neonatales
mediante la lactancia materna desde
el primer día de vida, pues la leche
materna es el alimento óptimo para el
lactante por su contenido nutricional
necesario favorecer el crecimiento y
desarrollo. Objetivo: Determinar la
prevalencia y factores asociados al
diagnóstico de enfermería “Lactancia
materna ineficaz” en lactantes
menores de 6 meses hospitalizados
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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DOMINIO/DATOS
SIGNIFICATIVOS
CONFRONTACION CON
LA LITERATURA
ANALISIS E INTERPRETACION
DE LOS DATOS
DOMINIO 03
ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
o Respira con
apoyo
ventilatorio con
ventilador
mecánico FIO2
32% y orina
espontáneamente,
o FR: 45x´
La respiración comprende de dos fases. La primera es la fase de inspiración. La inspiración permite que el aire fluya hacia los pulmones. La segunda fase es la de expiración.
Ésta consiste en la expulsión de gases de los pulmones. Durante la inspiración, los músculos intercostales y el diafragma se contraen, permitiendo que el aire penetre en los pulmones.
Durante la expiración, los músculos utilizados para la inspiración se relajan haciendo que los gases sean expulsados de los pulmones.
La frecuencia respiratoria es el número de
respiraciones que efectúa un ser vivo en
un lapso específico (suele expresarse en
respiraciones por minuto). Movimiento
rítmico entre inspiración y espiración,
está regulado por el sistema nervioso.
Cuando las respiraciones de minutos
están por encima de lo normal, se habla
de taquipnea y cuando se hallan por
debajo, bradipnea.[]
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DOMINIO/DATOS
SIGNIFICATIVOS
CONFRONTACION CON
LA LITERATURA
ANALISIS E INTERPRETACION
DE LOS DATOS
DOMINIO 04:
ACTIVIDAD/REPOSO
o No activo a la
estimulación
o respiración
regular.
o Somnoliento.
Para la realización de actividades
se requiere que cuente con dos
factores importantes el cumplir con
los requerimientos nutricionales y
que los tejidos cuenten con una
adecuada oxigenación. Para que el
organismo realice las actividades
se requiere del empleo del energía
que se libera del ATP, producida
por la degradación de la glucosa
procedente de la digestión de la
leche materna que contiene lactosa,
compuesta por galactosa y glucosa,
por otro lado no solo se necesita de
energía para la realización de las
actividades sino también de la
adecuada oxigenación de los
tejidos; para esto es necesario que
la respiración sea capaz de
proveerle las concentraciones
necesarias de O2.
Es un estado fisiológico de
autorregulación y reposo uniforme de un
organismo. En contraposición con el
estado de vigilia -cuando el ser está
despierto-, el sueño se caracteriza por los
bajos niveles de actividad fisiológica
(presión sanguínea, respiración) y por
una respuesta menor ante estímulos
externos.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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DOMINIO/DATOS
SIGNIFICATIVOS
CONFRONTACION CON
LA LITERATURA
ANALISIS E
INTERPRETACION DE LOS
DATOS
DOMINIO 11:
SEGURIDAD/PROTECCION
o Catéter periféricos
o TET
o Sonda oro gástrica
o Posición semifowler.
Un tubo Endotraqueal (ET) es
un tubo plástico, hueco colocado
en la tráquea a través de la boca.
La tráquea es un conducto
dentro del cuerpo que va de la
garganta a los pulmones. La
tráquea también se conoce como
el tubo aéreo o vía aérea. El tubo
ET se conecta a una máquina
conocida como un respirador.
Un respirador administra
oxígeno (aire) a la persona y
respira por esta cuando no lo
puede hacer por si mismo.
Una persona que no puede
aspirar suficiente oxígeno, va a
necesitar un tubo ET para su
cuerpo. Esto puede ocurrir si
tiene una lesión, una enfermedad
seria, o paro cardíaco (ataque
cardíaco). Un tubo ET también se
puede usar durante cirugía.
Mientras una persona esta bajo
cirugía, podría recibir
medicamentos para relajarlo y
para dormir. Estos medicamentos
hacen difícil que la persona
respire por si mismo. Un tubo ET
permite que el paciente reciba el
oxígeno que necesita, y permite
que lo médicos puedan tratar al
paciente. Si usted o un miembro
de la familia va a tener una
cirugía, consulte con su médico
para más información. Esto
incluye lo que se va a hacer
durante la cirugía, y como
prepararse para esta
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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DOMINIO/DATOS
SIGNIFICATIVOS
CONFRONTACION CON
LA LITERATURA
ANALISIS E
INTERPRETACION DE LOS
DATOS
DOMINIO 12: CONFORT
Somnoliento
Posición semifowler
.
La posición de semifowler es un
epónimo usado en medicina para
describir una de las posturas
usadas en la terapia respiratoria.
Se indica para relajar la tensión
de los músculos abdominales,
permitiendo así una mejora en la
respiración de pacientes
inmóviles e incrementar la
comodidad de los sujetos
conscientes durante la
alimentación oral y otras
actividades.[1] Se emplea en
mujeres después del parto para
mejorar el drenaje uterino, así
como en pacientes con
meningitis, insuficiencia arterial
aguda, insuficiencia cardiaca,
hernia hiatal y otras infecciones
sépticas
El oxígeno es esencial para el
funcionamiento celular. Una oxigenación
insuficiente conduce a la destrucción
celular y a la muerte. Los órganos más
susceptibles a la falta de oxígeno son el
cerebro, las glándulas suprarrenales, el
corazón, los riñones y el hígado.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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CAPÍTULO
II.DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. Patrón de respiración ineficaz r/c disfunción neuromuscular, energía reducida, cansancio
2. Alteración de la protección r/c uso permanente de dispositivos mecánicos
3. Deterioro de la integral cutáneo r/c cintas adhesivas para fijar catéteres / sondas
4. Lactancia materna ineficaz r/c interrupción del proceso de amamantamiento incapacidad del recién nacido para mamar
5. Alto riesgo de infección r/c elevado exposición a factores perinatales /sifilis
6. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
7. Patrón respiratorio ineficaz r/c la dependencia ventilatoria prolongada.
8. Riesgo de lesión r/c movimientos involuntarios / convulsiones
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
o DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
1. Patrón respiratorio ineficaz r/c la dependencia ventilatoria prolongada.
o DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
2. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
3. Deterioro de la integral cutáneo r/c cintas adhesivas para fijar catéteres / sondas
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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CAPÍTULO
III.PLANEAMIENTO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACION
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Patrón respiratorio ineficaz r/c la dependencia ventilatoria prolongada.
Mejorará el Patrón Respiratorio
1. Lavado de
manos.
2. monitorizar las
funciones
vitales, cada
hora durante el
turno.
3. mantener
parámetros del
ventilador
mecánico.
4. Colocación del
paciente en
posición
semifowler, no
más de l2 horas,
luego iniciar de
cúbito lateral
derecho e
izquierdo,
movilización
cada 2 horas.
1. Evita la
propagación de
gérmenes.
2. Nos permitirá si
hay alguna
variación de las
funciones durante
el turno y así actuar
rápidamente
3. El uso del ventilador
mecánico requiere
que el personal
encargado valore a
cada hora los
parámetros
establecidos al
principio, puesto que
nos determina si el
paciente se
estabilizo, empeoro y
requiere mayor
apoyo o ya mejoro.
Mejoro el Patrón Respiratorio
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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5. Verificar
presión de cuff,
adecuada
fijación del
TET.
6. Valorar el
intercambio
gaseoso:
frecuencia,
profundidad y
patrón de
respiración.
7. Chequear
ventilación
pulmonar
simétrica, a
través de la
auscultación y
radiografía de
control.
8. Observar el
color y
temperatura de
la piel.
4. Ayudará a que se
expanda con mayor
facilidad los
pulmones, lo cual
favorece a la
respiración y al
intercambio
gaseoso.
5. nos permitirá saber si
el caff está seguro y
no se corre el riesgo
que se pueda salir y
que a su vez el tubo
este en el número
adecuado.
6. Nos permite valorar
la adecuada
ventilación, la
oxigenación y la
circulación.
permitiendo la
máxima expansión
de cada pulmón
alternativamente
proporcionando una
mayor oxigenación
evitando así el
colapso alveolar.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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9. valorar los
exámenes de
gasometría
10. Auscultación
torácica cada
15m.
7. nos permitirá si
existe un buen pasaje
de oxigeno
8. El cambio de color
y temperatura de la
piel indican que la
el intercambio
gaseoso no está
siento eficiente o
que la circulación
esta con bajos
niveles de oxigeno.
9. Determinará la
magnitud de la
acidosis o alcalosis
metabólica o
respiratoria y el
grado de déficit de
o2 en arterias
10. nos permitirá
confirmar la
presencia de
crepitantes,
ubicación otros
ruidos anormales,
sibilantes
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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACION
DOMINIO 11: CONFORT
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
No Presentara signos de Infección
1. Lavado de manos.
2. Monitoreo de los signos vitales
3. Usar técnicas de asépticas al realizar cada procedimiento.
4. Controlar y registrar la temperatura corporal.
5. Verificar las fechas de inserción de los catéteres.
6. Realizar el aseo de genitales.
7. Valorar datos
del laboratorio,
(hemograma,
leucocitos)
8. Administración
de antibióticos
según
prescripción
médica.
1. Evita la propagación de microorganismos.
2. Nos permitirá llevar un control de las alteraciones o recuperación del paciente. Lo cual nos permite saber si existe un signo de infección.
3. Las técnicas asépticas dificultan la entrada de microorganismos.
4. El aumento de la temperatura es un signo precoz de infección.
5. Los límites de duración de cada equipo permiten que sean cambiados antes de que se proliferen los microorganismos.
6. Para evitar las infecciones tracto urinario.
7. Los leucocitos es
una respuesta
celular del ante la
presencia de un
No Presenta Signos de Infección
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9. Registrar en
kárdex lo que
se administró y
colocar fecha
para posterior
cambio
organismos
patógenos y se
contribuye al igual
que la fiebre.
8. Los antibióticos interfieren con la replicación de las bacterias acabando con la infección.
9. Con el registro tenemos un sustento escrito de nuestro trabajo y guía para continuar con terapéutica
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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACION
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Deterioro de la integral cutáneo r/c cintas adhesivas para fijar catéteres / sondas
No presentara deterioro de la integridad cutánea
1. Lavado de manos.
2. Monitoreo de los signos vitales.
3. Cambio de posición del tubo endotraqueal.
4. Cambio de posición del brazalete para medir la presión arterial cada turno
5. Verificar las fechas de inserción de los catéteres.
6. Colocar en posición semifowler
7. Evaluar la piel mediante la escala de Norton
8. Cambios posturales cada 2 horas.
1. Evita la propagación de microorganismos
2. Nos permitirá saber si hay alguna variación de las funciones vitales.
3. Para evitar que se forme laceraciones en la comisura labial
4. Permite una mejor expansión del tórax generando un mejor ingreso de oxígeno.
5. Los límites de duración de cada equipo permiten que sean cambiados antes de que se proliferen los microorganismos.
6. Evitará laceración en la piel.
7. Nos permitirá saber si hay riesgo de aparición de escaras en las zonas decúbito.
8. Evita la aparición de escaras
No presenta deterioro de la integridad cutánea
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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CAPITULOIV
EJECUCION
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA
SE EJECUTO
NO SE EJECUT
O
EN PROCESO
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Patrón respiratorio ineficaz r/c la dependencia ventilatoria prolongada.
Mejorará el Patrón Respiratorio
1. Lavado de manos.
2. monitorizar las
funciones vitales,
cada hora durante
el turno.
3. mantener
parámetros del
ventilador
mecánico.
4. Colocación del
paciente en
posición
semifowler, no más
de l2 horas, luego
iniciar de cúbito
lateral derecho e
izquierdo,
movilización cada
2 horas.
5. Verificar presión
de cuff, adecuada
fijación del TET.
X
X
X
X
X
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA NEONATOLOGIA
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6. Valorar el
intercambio
gaseoso:
frecuencia,
profundidad y
patrón de
respiración.
7. Chequear
ventilación
pulmonar
simétrica, a través
de la auscultación y
radiografía de
control.
8. Observar el color y
temperatura de la
piel.
9. valorar los
exámenes de
gasometría
10. Auscultación
torácica cada 15m.
X
X
X
X
X
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DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA
SE EJECUTO
NO SE EJECUT
O
EN PROCESO
DOMINIO 11: CONFORT
Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
No Presentara signos de Infección
1. Lavado de manos.
2. Monitoreo de los signos vitales
3. Usar técnicas de asépticas al realizar cada procedimiento.
4. Controlar y registrar la temperatura corporal.
5. Verificar las fechas de inserción de los catéteres.
6. Realizar el aseo de genitales.
7. Valorar datos del
laboratorio,
(hemograma,
leucocitos)
8. Administración de
antibióticos según
prescripción
médica.
9. Registrar en kárdex
lo que se
administró y
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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colocar fecha para
posterior cambio
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION DE ENFERMERIA
SE EJECUTO
NO SE EJECUT
O
EN PROCESO
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION
Deterioro de la integral cutáneo r/c cintas adhesivas para fijar catéteres / sondas
No presentara deterioro de la integridad cutánea
1. Lavado de manos.
2. Monitoreo de los signos vitales.
3. Cambio de posición del tubo endotraqueal.
4. Cambio de posición del brazalete para medir la presión arterial cada turno
5. Verificar las fechas de inserción de los catéteres.
6. Colocar en posición semifowler
7. Evaluar la piel mediante la escala de Norton
8. Cambios posturales cada 2 horas.
X
X
X
X
X
X
X
X
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EVALUACION
a) EVALUACION DEL PLAN DIDACTICO:
Las intervenciones ejecutadas por las enfermeras en el área de gineco-obstetricia tuvieron como resultado al 100%, ya que brindaron con eficiencia y eficacia los cuidados previos en los pacientes y sobre todo utilizaron sus conocimientos para poder realizar sus intervenciones. También tuvieron el apoyo del médico de turno, laboratorio, personal técnico, psicólogo, nutricionista, etc.
Intervenciones no ejecutadas, las enfermeras ejecutaron todas las intervenciones, ninguna intervención se dejó en proceso: 0%.
Intervenciones en proceso, las enfermeras realizaron todas las intervenciones, ninguna intervención se dejó en proceso: 0%
b) EVALUACION GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERIA:
DE ESTRUCTURA:
Se contó con la infraestructura hospitalaria como: equipos y materiales de acuerdo a la realidad del usuario, lo cual permitió brindar cuidados oportunos eficientes.
PROCESO DE VALORACION:
Se realizó mediante la observación, exámenes físicos, entrevistas e historias clínicas y exámenes de laboratorio, asimismo según lo referido por el paciente.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Se procesó los datos de acuerdo a la valoración, luego se realizó e interpreto de acuerdo a la literatura para luego familiarizar con el diagnostico de enfermería.
PLANIFICACION:
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Se realizó para desarrollar estrategias, prevenir, minimizar o corregir los problemas y dominios alterados, los cuales se pudieron lograr gracias a la aceptación y colaboración de la madre puérpera.
RESULTADOS:
El PAE se ha realizado según las fases en forma dinámicas y continua, logrando los objetivos en un 100%, teniendo como objetivo la satisfacción y bienestar de al puérpera, y que a su vez la usuaria tenga los conocimientos previos para identificar los signos de alarma que pueda ocurrir después del parto, dando cumplimiento a las funciones de enfermería para lograr los objetivos trazados.
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ANEXOS
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La neonatología es, sin duda, una de las áreas en que la Medicina está experimentando un mayor desarrollo, que ha cambiado el concepto de los antiguos hospitales infantiles y Casas-cuna por el de las modernas unidades de neonatología, en las que se aplica una Medicina científica integral desde el momento del parto, e incluso anteparto, hasta el final del primer mes de vida. Esto se ha traducido en un vertiginoso descenso en el límite de viabilidad de los recién nacidos pretérmino y de la mortalidad perinatal en general, todo ello con una mejor calidad de vida de los supervivientes. En todo ello ha jugado un papel primordial el desarrollo de los Cuidados Intensivos Neonatales, que comienzan con la reanimación en la sala de partos e incluyen las más sofisticadas técnicas de asistencia intensiva, en una época de la vida especialmente difícil, caracterizada por el paso de la dependencia materna a la autosuficiencia relativa.
Si algo caracteriza a la fisiopatología del recién nacido es que todos sus sistemas orgánicos se encuentran funcionando cerca del límite de sus posibilidades, con una capacidad de compensación muy escasa ante las agresiones externas. Si se añade la especial fragilidad del pretérmino en desarrollo y la existencia de patologías específicas de este periodo, se entiende la creación y el desarrollo de la especialidad, que si bien en sus orígenes nace al amparo del conocimiento en otras áreas, pronto adquiere vida propia, desarrollando protocolos y técnicas específicas, en ocasiones exportadas a los cuidados intensivos pediátricos y de adultos.
Aunque la patología aguda grave del neonato es muy amplia, el objetivo de este capítulo no es hacer una descripción exhaustiva de toda ella; por el contrario, desarrollaremos brevemente en este capítulo aquellas afecciones de mayor interés por su frecuencia, su especial gravedad o el hecho de ser específicas de la edad neonatal.
CAUSAS
El SIR ocurre en niños prematuros porque sus pulmones no se han desarrollado lo suficientemente. A los pulmones inmaduros les falta surfactante. El surfactante es un líquido espumoso crucial para que los sacos de aire en los pulmones se expandan y reciban el aire. Cuando no hay suficiente surfactante, los pulmones no se pueden expandir y el bebé tiene dificultad para respirar.
La probabilidad de desarrollar SIR disminuye a medida que el bebé crece. Los bebés que nacen después de la semana 36, rara vez desarrollan esta afección.
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FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición.
Para los niños que nacen antes de la semana 37; esta afección es más común y será más
severa entre más prematuro sea el niño
Madre con diabetes insulinodependiente
Parto múltiple
Parto por cesárea
Estrés por baja temperatura
Asfixia
Parto precipitado
Bebé con afección previa
Hombres·
SÍNTOMAS
Los siguientes síntomas comienzan, generalmente, de inmediato o a las pocas horas después del parto:
Dificultad para respirar, apnea
Respiración rápida, poco profunda
Llanto retardado o repentino
Sonido como de gruñido en cada respiración
Ensanchamiento de las fosas nasales
Espuma en los labios
Coloración azul alrededor de los labios y en el tejido debajo de las uñas
Inflamación de las extremidades
Disminución de la diuresis
DIAGNÓSTICO
El doctor preguntará el historial clínico de la madre y del embarazo. El bebé también será evaluado, como a continuación se señala:
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ANTES DEL NACIMIENTO
El líquido amniótico puede ser examinado para indicadores de la maduración de los pulmones del feto, como:
Surfactante
Lecitina: proporción de esfingomielina
Glicerol fosfatidil
DESPUÉS DE HABER NACIDO
Análisis de laboratorio: para descartar una infección
Examen físico: incluye un control de la respiración del bebé y de la aparición de un color
azul alrededor de los labios y en el tejido debajo de las uñas
Prueba de gases sanguíneos: para revisar los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la
sangre
Radiografía torácica : un examen que usa radiación para tomar una imagen de las
estructuras internas del cuerpo, en este caso, del torso
VENTILACIÓN MECÁNICA
La ventilación mecánica es una estrategia terapéutica que consiste en remplazar o asistir mecánicamente la ventilación pulmonar espontánea cuando ésta es inexistente o ineficaz para la vida. Para llevar a cabo la ventilación mecánica se puede recurrir o bien a una máquina (ventilador mecánico) o bien a una persona bombeando el aire manualmente mediante la compresión de una bolsa o fuelle de aire.
Se llama ventilación pulmonar al intercambio de gases entre los pulmones y la atmósfera. Tiene como fin permitir la oxigenación de la sangre (captación de oxígeno) y la eliminación de dióxido de carbono.
En la ventilación espontánea, durante la inspiración, un individuo genera presiones intratorácicas negativas al aumentar el volumen torácico gracias a la musculatura respiratoria (principalmente el diafragma). La presión en el interior del tórax se hace menor que la atmosférica, generando así un gradiente de presiones que provoca la entrada de aire a los pulmones para equilibrar esa diferencia. La espiración (salida de aire) normalmente es un proceso pasivo.
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Durante la ventilación espontánea se introduce y expulsa un volumen regular de aire llamado volumen tidal, de aproximadamente ½ litro, a una frecuencia respiratoria determinada (12 – 20 respiraciones por minuto
TIPOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Podemos realizar varias clasificaciones de los diferentes tipos de ventilación mecánica que hay:
Según el tipo de fuerza realizada por el ventilador podemos dividir los tipos de ventilación en ventilación de presión negativa y ventilación de presión positiva.
Según el grado de invasividad en ventilación invasiva y ventilación no invasiva.
Según el esfuerzo que realice el paciente:
Ventilación mecánica parcial: Está indicada en pacientes que conservan el estímulo respiratorio y al menos parte de la función muscular respiratoria, pero sin embargo tienen una capacidad vital baja, presentan agotamiento general, signos faciales de cianosis o dificultad para descansar o mantener el sueño. Su objetivo es reducir el trabajo respiratorio del paciente, y además puede ayudar a evitar el colapso de ciertas partes de las vías aéreas; en casos que requieren hospitalización prolongada puede además disminuir la necesidad de sedación y evitar la atrofia de los músculos respiratorios.
Ventilación mecánica artificial o total: El ventilador lleva a cabo todo el trabajo inspiratorio. Está indicada tanto para pacientes con una disfunción importante de los músculos respiratorios, como para aquellos que carezcan de estímulo respiratorio o necesiten mantenerse en condiciones de sedación que inhiban dicho estímulo, teniendo también en cuenta a aquellos que tengan problemas pulmonares graves y no sean capaces de realizar una correcta ventilación autónoma. En estos casos es imprescindible la sedación del paciente para evitar las interacciones más que probables y perjudiciales entre posibles estímulos respiratorios y el ventilador.
UN VENTILADOR MECÁNICO NEONATAL
Se desarrolló en el ámbito militar durante la Segunda Guerra Mundial, debido a la necesidad de algún sistema que permitiera dar oxígeno a los pilotos a grandes alturas. El sistema de ventilación de presión positiva se basa en la presurización de un volumen de aire hasta presiones superiores a la atmosférica, esto hace que el aire entre hacia los pulmones, donde la presión es menor. La espiración es un proceso totalmente pasivo, que se da gracias a la elastancia pulmonar.
El aire se puede hacer llegar a los pulmones de diversas maneras. Podemos distinguir entre:
Ventilación invasiva, en la se introduce un tubo en la tráquea del paciente (tubo endotraqueal) que se sella mediante un balón inflado con aire (neumotaponamineto).
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El tubo se puede introducir a través de la boca (intubación orotraqueal), a través de la nariz (nasotraqueal) o mediante una traqueotomía.
Ventilación no invasiva, en la que se emplean mascarillas externas para insuflar el aire.
Los ventiladores mecánicos son máquinas que toman aire y oxígeno de fuentes presurizadas y los acondicionan, regulan la presión y el volumen del aire insuflado; y miden la presión y el volumen del aire exhalado en espiración.
La ventilación mecánica actual se hace con presión positiva, la presión negativa sólo se usa en contadas ocasiones.
MODOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Para programar el ventilador con un patrón de respiraciones adecuado para cada enfermo hay que tener en cuenta 3 conceptos:
1.- Mecanismo de control: Es el objetivo a alcanzar en cada respiración. Puede ser control por volumen , cuyo objetivo es volumen de aire determinado mientras que la presión puede cambiar o control por presión, cuyo objetivo es que la presión del sistema respiratorio alcance un valor concreto, mientras que el volumen puede variar.
2.- Mecanismo de regulación: Mecanismo que se emplea para alcanzar el objetivo de ventilación. Puede ser, por ejemplo, regulación por presión (el ventilador modula la presión hasta alcanzar el objetivo), regulación por flujo.
3.- Mecanismo de ciclado: Es el mecanismo que usa el ventilador para pasar de inspiración a espiración. El ventilador puede ser ciclado por volumen (se detiene la inspiración al alcanzar un volumen concreto) o por tiempo.
Los ventiladores modernos pueden detectar esfuerzos inspiratorios del paciente. Los 2 mecanismos básicos de detección de este esfuerzo (mecanismos de trigger) son por presión o por flujo.
Presión: Una presión negativa en la onda de presión de la vía aérea indica que el paciente está pidiendo aire. Si este esfuerzo alcanza el valor fijado, se dispara la inspiración.
Flujo: detecta pequeños cambios en un flujo basal que está circulando de manera continua por las tubuladoras. Requiere menos esfuerzo para disparar las inspiraciones.
Si el paciente es el que dispara las inspiraciones hablaremos de ventilación asistida. Si el ventilador está programado para realizar un número fijo de inspiraciones hablaremos de ventilación controlada. En la actualidad, prácticamente todos los modos de ventilación aseguran un número de respiraciones fijo sobre el cual pueden superponerse respiraciones adicionales, esta modalidad se denomina ventilación asistida/controlada.
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PARÁMETROS
FI 02: La mínima posible para mantener la Sat 02 dentro de los límites deseados. Flujo: 4 l/min en <1000gr y 6 l/min en >1000 gr. Pueden ser necesarios mayores flujos
para alcanzar mayores picos de presión (9-11 l/min). IMV: Entre 60-80. Frecuencias mayores de 70-80 son poco eficaces para disminuir la
PaC02 (PEEP inadvertida e incremento de ventilación del espacio muerto). Si existe aumento de la resistencia respiratoria, son preferibles frecuencias <60 cpm, que permiten un tiempo espiratorio más prolongado y evitan el riesgo de sobredistensión y rotura alveolar.
PIP: Se debe emplear el pico de presión inspiratoria más bajo que permita mantener valores de Pa02 y PaC02 aceptables. Utilizar picos < 20 cm H2O si es posible < 15 cm H20 en los RN de muy bajo peso. Puede ser necesario emplear inicialmente y de modo transitorio presiones más elevadas para reclutar zonas alveolares colapsadas o con hipoventilación. En la hipoplasia pulmonar pueden ser necesarios PIP > 30 cmH20. Valorar la necesidad de PIP observando la excursión torácica con los ciclos.
Volumen tidal (Vt): Oscila en el RN normal entre 5 y 7 ml/Kg/resp.. PEEP (presión positiva al final de la espiración): Entre 2 y 5 cmH20. Con PEEP altas
es necesario vigilar la PEEP inadvertida. El aumento de PEEP aumenta la PMA y por tanto la Pa02 (si no existe hiperinsuflación). El aumento de PEEP sin modificación de PIP, disminuye el Vt y por tanto aumenta la PaC 02. La disminución de PEEP sin modificar el pico disminuye los valores de PaC 02 y no aumenta el barotrauma.
Tiempo inspiratorio (Ti). Relación inspiración/espiración (l/E): Con frecuencias inferiores a 60 cpm, se suelen utilizar TI en torno a 0,31-0,4 seg, tanto más corto cuanto menor es el peso del paciente. La relación l/E debe ser al menos 1/1,3.
PMA (presión media en vía aérea): Se modifica por cambios de cualquiera de los diferentes parámetros del respirador, salvo Fi 02. Aplicar la más baja que mantaenga una gasometría adecuada y una capacidad residual adecuada yque permita una ventilación alveolar suficiente.
En el Babylog 8000 hay mandos para la Fi 02, PIP, PEEP, flujo, Ti y Te. La frecuencia (IMV) se modifica variando los tiempos inspiratorio y espiratorio, no dispone de mando propio.
CUIDADOS Y VIGILANCIA DEL PACIENTE
Valorar el uso de sedación y analgesicos.
El objetivo principal de la sedación es facilitar la adaptación al ventilador para la comodidad del paciente. Se debe vigilar el grado de sedación con escalas clínicas, como la de Ramsey.
Vigilar los efectos de la ventilación sobre el sistema cardiovascular. Control gasometrico cada 2 o 4 horas, vigilando periódicamente las condiciones del
paciente, efectuar ajustes necesarios en parámetros ventilatorios y vigilancia hemodinámica.
Posterior al ajuste inicial de cifras de operación es indispensable medir gases arteriales a los 20 minutos.
La gasometría es la única forma de medir la suficiencia de oxigenación y ventilación.
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La repetición de este control depende de la estabilidad del paciente, su evolución y la gravedad de su insuficiencia respiratoria.
La suficiencia de la ventilación alveolar se mide por la cantidad de dióxido de carbono en la sangre arterial.
Vigilar el funcionamiento adecuado del ventilador, variables seleccionadas, frecuencia respiratoria, volúmen corriente, presión máxima, Fio2, PEEP.
Consecuencias hemodinámicas de la presión positiva intratorácica
Las altas presiones se transmiten a todo el contenido intratorácico, haciendo que disminuya el retorno venoso, con lo cual disminuye la cantidad de sangre que llega al corazón derecho. La disminución del retorno venoso aumenta los edemas periféricos, presentes en la mayoría de los enfermos que requieren ventilación mecánica prolongada.
Por otro lado la presión positiva intraalveolar se transmite también a los capilares pulmonares, con lo que pueden aumentar las resistencias vasculares pulmonares, debido a lo cual el ventrículo derecho tiene que trabajar con presiones elevadas y se dilata. Esta sobrecarga ventricular derecha hace que el tabique intraventicular se desplace y protruya en el ventrículo izquierdo, que ve disminuido su volumen. Todo esto provoca una disminución del gasto cardíaco la mayoría de las veces tras la iniciación de la ventilación mecánica, acompañada de una disminución de la presión arterial y de la perfusión periférica, lo cual puede presentar un problema en pacientes con hipotensión previa. En estos casos es necesario el tratamiento del shock mediante el aporte de líquidos y, si es preciso, drogas vasoactivas.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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o http://tratado.uninet.edu/c120501.html
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ventilacion-mecanica-neo-pdf-d386187144
o http://200.72.129.100/hso/documentos/neo/guiascli/
32_Ventilacion_Mecanica.pdf
o Eichenwald EC: Mechanical Ventilation. En Cloherty JP et al (eds):Manual of Neonatal Care, Fifth edition, 2004 , pg. 348-361.
o Rios A: Ventilacion Mecanica Convencional. En Hering E: Normas deDiagnostico y Tratamiento Neonatal, Segunda edicion, 2002, pg.179-
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