MDROs Current Status and
Management: National Plan
Kumthorn Malathum, M.D. Chair, Infection Control Committee
Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital
Mahidol University, Bangkok, Thailand
1
Outline
Worldwide & Domestic Data
National policy
National AMR Strategic Plan
National Health Assembly
Policy and effect to hospital
ASU, RDU
Accreditation agency
2
Prevalence and antibiogram study of
Salmonella and S. aureus in poultry meat
Fresh poultry meat (n=209) was
collected randomly from different
markets in greater region of Bangkok
Thailand.
Sampling box containing ice pads was
used for carrying
3
Akbar A & Anal AK. Asian Pac J Trop Biomed 2013; 3(2): 163-168
Prevalence and antibiogram study of
Salmonella and S. aureus in poultry meat
11/209 (5.25%) of the product was
contaminated withSalmonella sp.
27.27% of the isolates were found
resistance to ciprofloxacin, ampicillin
and sulfamethoxazole/trimethoprim
The resistance against nalidixic acid
was found 54.54%.
4
Akbar A & Anal AK. Asian Pac J Trop Biomed 2013; 3(2): 163-168
5
World map indicating the risk levels of contracting extended-spectrum beta-
lactamase–producing Enterobacteriaceae (ESBL-PE) in different geographic
regions
Kantele A., et al. CID 2015;60(6):837–46
Risk Factors of ESBL–Producing
Enterobacteriaceae Colonization
Risk Factor
Proportion of Those Contracting
ESBL-PE Among Travelers (%) AOR (95% CI) P values
TD
No TD 15/142 (11) 1 N/A
TD 75/288 (26) 31.0 (2.7–358.1) 0.01
Use of antibiotics
None 62/364 (17) 1 N/A
Antimicrobial for TD 24/52 (46) 3.0 (1.4–6.7) 0.01
Antimicrobial for
indications other than
TD 4/14 (29) 3.6 (.8–16.0) 0.1
Meals with locals
No 79/333 (24) 1 N/A
Yes 7/73 (10) 0.3 (.1–0.8) 0.01
6 Kantele A., et al. CID 2015;60(6):837–46
Prevalence of ESBL-producing
Enterobacteriaceae in Indochina residents
Thailand Laos Vietnam
Sampling period Nov-10 Nov-12 Jun-13
No of participants 417 57 198
Age, mean 47 47 31
Age, range 20–85 17–75 1–90
Sex, male (%) 38 18 52
Phenotype 69.3% (289)* 71.9% (41)** 51.0% (101)
CTX-M gene 65.7% (274)* 70.2% (40)** 47.0% (93)
CTX-M genotype groups
M-1 group 38.7% (106) 47.5% (19) 33.0% (34)
M-2 group 0% (0) 0% (0) 1.0% (1)
M-8 group 0.7% (2) 5.0% (2) 1.9% (2)
M-9 group 60.6% (166) 47.5% (19) 64.1% (66)
7
*P<0.0001, & **P<0.01, significantly different from the Vietnam group.
Nakayama T., et al. Infection and Drug Resistance 2015:8 1–5
8
Antibiotics were found in major rivers, including the Yangtze River and Pearl
River. 68 antibiotics, at high concentrations, were found in surface water at
high concentrations (1080 ng/L) in the Pearl River.
Huang R, et al. Lancet 2015; 385:773-4
Antibiotic pollution in China
Misuse of antibiotics in the medical and
livestock industries
Farmers in China can buy antibiotics from
chemists without a prescription
from veterinarians
Effluent containing high concentrations
of antibiotics being discharged by
pharmaceutical companies.
9 Huang R, et al. Lancet 2015; 385:773-4
Antibiotic resistance to ceftriaxone, ciprofloxacin, and colistin and the
proportion of ESBL-producing isolates amongst resistant E. coli, isolated
from stool samples of 544 healthy adult workers containing 906 E. coli isolates
10
Boonyasiri A., et al. Pathogens and Global Health 2014; 108:235-45
Antibiotic resistance to ceftriaxone, ciprofloxacin, and colistin and the
proportion of ESBL-producing isolates amongst resistant E. coli, isolated
from stool samples of 544 healthy adult workers containing 906 E. coli isolates
11
Boonyasiri A., et al. Pathogens and Global Health 2014; 108:235-45
Bacteria isolated from rectal swabs of healthy pigs, healthy chickens, and
fresh pork meat samples collected from slaughterhouses in a northern
province and an eastern province
12
Boonyasiri A., et al. Pathogens and Global Health 2014; 108:235-45
Bacteria isolated from rectal swabs of healthy pigs, healthy chickens, and
fresh pork meat samples collected from slaughterhouses in a northern
province and an eastern province
13
Boonyasiri A., et al. Pathogens and Global Health 2014; 108:235-45
National Movement on AMR
14
15
รางมตทจะน าเสนอในสมชชาฯ
ขอใหครม. อนมตใหการจดการปญหาแบคทเรยดอ
ยาเปนวาระแหงชาต
ขอใหสมาชกสมชชาสขภาพแหงชาต ตดตาม
สนบสนน หรอรวมด าเนนการผลกดนในการจดท า
แผนยทธศาสตรฯ และแผนปฏบตการ
ขอใหสมชชาสขภาพจงหวด รวมกบ/หรอ องคกร
ปกครองสวนทองถน ประสานกบภาคสวนท
เกยวของ พจารณารวมกนด าเนนการขบเคลอนใน
พนท
16
รางมตทจะน าเสนอในสมชชาฯ
แกไขกฎหมายและกฎระเบยบทเกยวของเพอรองรบ
การจดการดานเชอแบคทเรยดอยา
สนบสนนเครอขายภาคประชาชน องคกรพฒนา
เอกชนดานสขภาพและดานการเกษตร ในการ
รวมกนสรางความตระหนกร และความเขมแขงแก
ภาคประชาชน และเกษตรกร
สนบสนนการวจยการจดการเชอแบคทเรยดอยา
17
รางมตทจะน าเสนอในสมชชาฯ
ขอใหสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาลรวมกบ
สถานพยาบาลทงภาครฐและเอกชน จดระบบงาน
ในสถานพยาบาลเพอเรงรดและสนบสนนการ
จดการปญหาเชอแบคทเรยดอยาโดยจดใหม
บคลากรทเกยวของอยางเพยงพอ จดใหมระบบ
ปองกนและควบคมการแพรกระจายของเชอโรค
ระบบการจดการรองรบการตดตามและตรวจสอบ
การใชยาตานแบคทเรย และจดใหมหองปฏบตการ
ทไดมาตรฐานตามความจ าเปน
18
รางมตทจะน าเสนอในสมชชาฯ
พฒนาแนวปฏบตในการใชยาตานแบคทเรยในระดบตาง ๆ
สรางความตระหนกในหมบคลากรสขภาพ ถงความส าคญ
ของการเลอกใชยาตานแบคทเรยอยางสมเหตสมผล และ
ผลกระทบจากการใชยาตานแบคทเรยเกนความจ าเปน
เพมก าลงคนแพทยดานโรคตดเชอและพฒนาศกยภาพดาน
โรคตดเชอและระบาดวทยาในโรงพยาบาล
สนบสนนขอมลเชงวชาการและหลกฐานเชงประจกษแก
บคลากรสขภาพเพอใหเกดการใชยาตานแบคทเรยอยางสม
เหตผล
19
ยทธศาสตร (Strategy)
ยทธศาสตรท 1 การเฝาระวง ตดตาม และสงสญญาณการดอ
ยาตานจลชพทางหองปฏบตการในโรงพยาบาล และทาง
ระบาดวทยาในโรงพยาบาล ชมชน และสงแวดลอม (One-
health)
ยทธศาสตรท 2 การเฝาระวง ตดตาม และควบคมการ
กระจายยาปฏชวนะในภาพรวมของประเทศ
ยทธศาสตรท 3 การปองกนและควบคมเชอดอยาตานจลชพ
และการใชยาปฏชวนะอยางเหมาะสมในโรงพยาบาล
(Antibiotic stewardship)
20
ยทธศาสตร (Strategy)
ยทธศาสตรท 4 การปองกนและควบคมการดอยาตานจลชพ
และยาปฏชวนะตกคางในการเลยงสตวและในหวงโซการ
ผลตและหวงโซอปทานของอาหาร (Food production and
supply chain) การใชยาตานจลชพในการเกษตรและสตว
เลยง และการใหความรแกเกษตรกร
ยทธศาสตรท 5 การสรางความตระหนกรและปลกจตส านก
ตอการใชยาปฏชวนะ
ยทธศาสตรท 6 การพฒนาโครงสรางและกลไกของการ
ท างานเชงบรณาการ การตดตามประเมนผล และประสาน
ความรวมมอภายในประเทศและตางประเทศในการ
ขบเคลอนยทธศาสตร
21
Expectation
กระบวนการสมชชาฯ จะสรางความตนตวในหม
ประชาชน ตลอดจนผมสวนไดเสยใหหนมารวมกน
จดการปญหา ดวยกระบวนการทเปนทยอมรบของ
ทกฝาย
แนวทางยทธศาสตรชาต และสมชชา จะรวมเปน
แรงผลกดนเชงนโยบาย ใหมการสนบสนน กระตน
ตดตาม ประเมนผลการด าเนนการในระดบปฏบต
อยางเปนรปธรรมมากยงขน
22
My experience @ Ramathibodi
23
Surveillance System for MDRO
24/87
• CRE
• Col-R GNR
• VRE
• Other targeted
organisms
WARD Isolation
precautions
ICN Co-ordination
ID, primary
attending
Prevalence of MDRO in Medical Patients,
2013 (case/1000 patient-days)
0
5
10
15
20
9IC 7NW 7SW 7SE 9SW 9CC 7NE
13.5 17.1
5.3
2.7
0.4
7.5
2.0
3.9 4.0
1.1 0.5 0.0 0.5 0.9
MDR ESBL MRSA
25
Imm
unocom
pro
mis
ed
wa
rd
9 10
7 8
21 22 20
18 17 19
15 14 16
12 13 11
9SW
MDR Non-MDR
ลกษณะหองแยกผปวยเชอดอยา
หองเดยว
ไมตองมระบบระบายอากาศพเศษ
อปกรณทจ าเปนในการท าความสะอาดมอ
เสอคลม
ถงทงเสอคลมทใชแลว
ถงขยะตดเชอ
หองน าในตว
พนทแยกผปวยทมเชอดอยาไวดวยกน 27
Hand Hygiene Campaign Strategies
System change
Training and education
Reminders in the workplace
Evaluation and feedback
Institutional safety climate
28
29
33%
31%
23%
14%
16%
Lerner A et al. J. Clin. Microbiol. 2013, 51(1):177 30
Survival time versus prior room occupancy
risk for healthcare-associated infections
31
Adapted from Kramer et al. [2006], Otter et al. [2013], and Havill et al. [2014].
Frequency of Contamination
No. (% [95% CI]) of observations
Patients with MDR A. baumannii
Patients with MDR P. aeruginosa
Source of culture-
positive sample (n=199) (n=134)
Gloves 72 (36.2 [29.5–42.9]) 9 (6.7 [2.5–11.0])
Gown 22 (11.1 [6.7–15.4]) 6 (4.5 [1.0–8.0])
Gloves and/or gown 77 (38.7 [31.9–45.5]) 11 (8.2 [3.6–12.9])
Hands 9 (4.5 [1.6–7.4]) 1 (0.7 [0–2.2])
Morgan DJ., et al Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31(7):716-721 32
Personal Protective Equipment
Gown
Gloves
33
Mask
Cap
Duration of Contact Precautions
Unresolved issue
prolonged colonization
Intermittent shedding
Surveillance cultures may fail to detect
MDROs
34 Siegel JD., et al. CDC‘s MDRO guidelines 2006
Duration of Contact Precautions
VRE: 3 negative stool/perianal cultures
obtained at weekly intervals
MDR-GNB
Outbreak: Contact Precautions be used
indefinitely for all previously infected and
known colonized patients
35 Siegel JD., et al. CDC‘s MDRO guidelines 2006
Duration of Contact Precautions
MDR-GNB
≥3 negative surveillance cultures over the
course of a week or two
No ATB for several weeks
Absence of a draining wound, profuse respiratory
secretions, or evidence implicating the specific
patient in ongoing transmission of the MDRO within
the facility.
36 Siegel JD., et al. CDC‘s MDRO guidelines 2006
Terminal cleaning
Collection of trash and linen
High dusting, wet dusting
Wiping of surfaces with a quaternary
ammonium compound disinfectant
Floor cleaning
Bathroom cleaning
37
What work, what doesn’t?
Minimally aggressive in ATB control
does not work, esp. against XDR-A.
baum
Hand hygiene and protective barriers
help
Improved environmental cleaning may
help
Occasional active surveillance culture
38
39
40
41
Prevalence of XDR A. baumannii from clinical specimen by
department (Case/1000 patient day, non-duplicate)
42
0
1
2
3
4
5
6
2555 2556 2557
Summary
Vertical approach
Identify specific
organisms
Clinical culture
Active surveillance culture
Implement MDRO
protocol to target
organism
Horizontal approach
Antimicrobial stewardship
Hand hygiene
Environmental cleaning
43