Pathologies rares et contraceptionLes maladies à risque thrombotique
Geneviève Plu-Bureau
Gynécologie Endocrinologie, Hôpitaux universitaires Paris Centre, Port-RoyalUnité d’hémostase, Hôpital Cochin
Université Paris Descartes
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• Les Thrombophilies biologiques
• Drépanocytose
• MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales
GPB 2014Pathologies rares à risque thrombotique et contraception
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• Les Thrombophilies biologiques
• Drépanocytose
• MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales
GPB 2014Pathologies rares à risque thrombotique et contraception
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GPB 2014
Les thrombophilies biologiques
Type Date de découverte
Fréquencepopulation générale
Fréquence si Thrombose
Déficit Antithrombine 1965 0,02% < 1%
Déficit Protéine C 1981 0,2 – 0,4% < 3%
Déficit Protéine S 1984 0,5% < 2%
Mutation Facteur V 1994 5% 20%
Mutation Facteur II 1996 3% 7%
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1965 : Olav EGEBERG (hématologiste norvégien) découvre ce déficit à partir d’une famille scandinave dont plusieurs membres ont eu des thromboses veineuses profondes.
GPB 2014Histoire : Le déficit en antithrombine
Famille MI
Egeberg O (June 1965). Thromb. Diath. Haemorrh..
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2 grands types :
• Le type I ou déficit quantitatif (le plus fréquent):
diminution du taux d’activité et d’antigène
• Le type II ou déficit qualitatif :
diminution du taux d’activité – taux d’antigène normal.
3 sous-types du déficit de type II (dépend localisation mutation)
Type RS atteinte du site réactif par anomalie de liaison à la thrombineType HBS anomalie de liaison à l’héparineType PE Pleitropic effect: associant les 2 types d’atteinte
GPB 2014Déficit en antithrombine : classification
Patnaik MM 2007
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•Orale - Estrogène: Ethinyl-Estradiol de 15 à 35µg ou estradiol- Progestatif: Plusieurs générations:
1ère : noréthisterone 2ème : levonorgestrel,3ème : désogestrel, gestodène, norgestimateAutres: drospirénone, chlormadinone, cyprotérone, dienogest, nomégestrol
•Vaginale- Estrogène: Ethinyl-Estradiol 15µg - Progestatif: Etonogestrel (3ème génération)
•Cutanée - Estrogène: Ethinyl-Estradiol 20µg- Progestatif : Norgestimate (3ème génération)
GPB 2014Contraceptions hormonales combinées Voie d’administration
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• Augmentation du risque de maladie veineuse thromboembolique (x 3 à 5)
• Disparition de cette augmentation ~ 2 mois après l’arrêt de la contraception orale
• Risque majoré par : – Âge– Type de pilule (effet dose, progestatif)– Début d’utilisation (Effet starter)
GPB 2014Contraception combinée et risquede thrombose veineuse profonde
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Type de COC Risque de TVP
Désogestrel ou Gestodene+ EE 1.7 (1.4-2.0)
Drospirénone + EE 1.7 (1.4-2.2)
Cyproterone + EE 1.8 (1.4-2.3)
Patch EE + NGM 1.5 (1.2-1.8)
Anneau EE + 3ème GEN 1.7 (1.3-2.3)
Risque : 4 à 6 par rapport aux non utilisatrices
GPB 2014
Synthèse des risques // Lévonorgestrel
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COP et déficit en antithrombine
Wu et al 2005
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Orale − Microdosées :
−Lévonorgestrel 30 µg ( Microval®) −Désogestrel : 75 µg ( Cérazette®, Antigone®, Désopop®, Clareal®)
−Macrodosées (Pas d’AMM) −pregnanes: A chlormadinone (Lutéran®), medrogestone (Colprone®), A cyprotérone (Androcur®)−norpregnanes : acétate de nomegestrol (Lutényl®), promegestrone (Surgestone®)
Voie sous-cutané implant [Nexplanon®]–68 mg d’Etonogestrel [désogestrel] Durée d’utilisation : 3 ans
Voie utérine (remboursé) [Mirena®]–52 mg de Lévonorgestrel Durée d’utilisation : 5 ans
Voie intra-musculaire (remboursé) [Depot-provera®]–150 mg acétate de medroxyprogestérone Durée d’utilisation : 3 mois
GPB 2014Contraceptions progestativesVoie d’administration
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Acétate de Chlormadinone seul (Luteran)
0.84(0.18-3.93)
Type de CO RR (IC à 95%)
Voie orale
LVN 30 g ou NETA 350 g 0,56 (0,29-1,07)
Désogestrel 75 g 0,64 (0,29-1,42)
Dispositif intra-utérin
Lévonorgestrel (Mirena®) 0,83 (0,63-1,08)
Voie intra-musculaire
Acétate de médroxyprogesterone 3,60 (1,80 - 7,10)
Pas de modification du risqueMicrovalCérazetteMirenaLuteran ?
Attention au Depo-Provera
Contraception progestative et risquede thrombose veineuse profonde
Thrombophilie majeure
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1. Les dispositifs intra-utérins
• DIU au cuivre Utilisation possible même si ttt anticoagulant (2ème intention)
• SIU au Levonorgestrel Avantages : Risque saignement moindre et efficacité contraceptive + importante par
rapport DIU cuivre
Inconvénients : Risque plus important de kyste fonctionnel ovarien => attention si AVK
2. Les méthodes de barrière :
• Préservatifs (Indice de Pearl: 0,6-5%)
• Diaphragme et spermicides ( Indice de Pearl: 4-6%)
Contraceptions Mécaniques et Thrombophilies biologiques
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Thrombophilie biologique avec ou sans évènement thrombo-embolique :
COP formellement contre-indiquée quelle que soit la voie d’administration
Contraception possible :
Macroprogestatifs type pregnane
Microprogestatifs (voie orale, sous-cutané, intra-utérine)
DIU cuivre
En pratique
Dépend climat hormonal
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• Les Thrombophilies biologiques
• Drépanocytose
• MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales
GPB 2014Pathologies rares et contraception
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• La plus fréquente des maladies génétiques : 5% de la population mondiale
• Contraception ne doit pas interférer avec la pathologie
• Risque thromboembolique veineux majoré
• Dépistage néonatal– Depuis 2000– 400 nouveau-nés par an
• Zone de haute prévalence : Afrique, Antilles
Drépanocytose
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1/297
1/343 1/22
71/455
1
1/633
Bulletin épidémiologique hebdomadaire n° 27-28. La drépanocytose en France. Juillet 2012
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• Anémie hémolytique chronique Crises vaso-occlusives (CVO)• Mutation du gène de la chaîne β de l’hémoglobine
– HbS– Autosomique récessif– Expression clinique variable
• Syndromes drépanocytaires majeurs– Homozygotie S/S– Hétérozygotie composite S/C– Hétérozygotie composite S/β+ thalassémie
• Trait drépanocytaire– Hétérozygote A/S
Drépanocytose: clinique - génotype
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• Nécessité d’une contraception efficace: grossesse doit être planifiée car complications vasculaires materno-fœtales plus fréquentes
• Contraception doit: – Ne pas modifier les paramètres hématologiques (éviter saignement)– Ne pas majorer le nombre de CVO– Ne pas aggraver le risque thromboembolique veineux
Drépanocytose : Contraception
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• Contraception hormonale combinée 4 études• Résultats contradictoires
– Yoong, Bristish Journal of Haematology,1999– Yoong, Eur J Haematol, 2003
• PAS DE MODIFICATIONS DES PARAMETRES HEMATOLOGIQUES (déformabilité des érythrocytes)
Drépanocytose: Contraception combinée
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• Naik, Am J Med, 2013 : 404 sujets dont 238 femmes• 25% d’antécédents thromboemboliques veineux
– 1er épisode vers 30 ans– Hétérozygotes composites plus à risque (26,4% vs 15,4%, p = 0,009)– 24,8% de récidive
• Austin, Am J Obstet Gynecol, 2009;200:620
Drépanocytose et risque de MVTE
PRUDENCE
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• Les plus étudiés : Legardy, Contraception, 2006, 73:195-204
– MPA injectable ou implant au norgestrel• Amélioration
– Symptomatologie drépanocytaire– Paramètres hématologiques
Privilégier les progestatifs oraux ou l’implant à l’étonogestrel
� MVTE et MPA
Drépanocytose – Contraception Progestative
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• Une seule étude
Howard, BMJ, 1993;306:1735-7
ALTERNATIVEDIU au lévonorgestrel
Mais pas d’études
Drépanocytose: Contraception DIU
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Contraception progestative en 1ère intention
Si mauvaise tolérance
Formes sévères : SDM
Contraception non hormonale
COP contre-indiquée COP si pas de
FDRV
Formes hétérozygotes
Contraception non hormonale
Drépanocytose : En pratique
Lambert M. In La contraception en pratique Masson 2013
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• Les Thrombophilies biologiques
• Drépanocytose
• MICI : Maladies Inflammatoires chroniques intestinales
GPB 2014Pathologies rares et contraception
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• Maladie de Crohn (MC) et Rectocolite hémorragique (RCH) • Maladies digestives évoluant par poussées.
• MC peut toucher tout le tube digestif (de la bouche à l'anus) lésions inflammatoires discontinues laissant des espaces de muqueuses saines entre les zones atteintes – Incidence : 6,43 / 100 000 / an
• RCH touche la partie terminale du tube digestif et peut s'étendre sur tout le tube digestif de façon continue – Incidence : 3,7 / 100 000 / an
MICI - Définition
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• Nécessité d’une contraception efficace: la grossesse doit être
planifiée car complications fréquentes si :
– Chirurgie digestive lourde
– poussées fréquentes de la maladie (phase aiguë)
• Les risques de la contraception
– Diminution d’efficacité par malabsorption
– Risques thrombo-emboliques veineux
MICI et contraception: les enjeux
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• Diminution de l'efficacité des contraceptions hormonales utilisées par voie orale s'il existe une situation potentielle de malabsorption :– atteinte digestive sévère – chirurgie digestive ayant entraîné une résection importante – vomissements abondants ;– diarrhée de plus de 24 heures.
• Augmentation du risque thrombo-embolique veineux surtout en cas de poussées inflammatoires souvent non prévisibles.
• Si utilisation de thérapeutiques immunosuppressives – contre-indication certaines contraceptions mécaniques (DIU-Cuivre).
MICI et contraception: les enjeux
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MICI et Thrombose
Kappelman MD et al Gut 2011
Pas d’étude: MVTE –COC-MICI
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MICI et contraception: les enjeux
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MICI et contraception: En pratique
Plu-Bureau G In La contraception en pratique Masson 2013
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