Download pdf - Home State Health Member Hand Book · PDF fileHome State Health Member Hand Book ˜˚˛˝ ˛˙ˆ˝˝˙ˇ˘ ˙ ˇˇ TDD TTY: ˛˙ˆ ˙˜˝ ˚˙ˇ˛˛ , RELAY ˛˛ HomeStateHealth.com

Home State HealthMember Hand Book 2015

1-855-694-4663TDD/TTY: 1-877-25 0-6113, RELAY 711 HomeStateHealth.com

HSHP15135 | Approved: March 25, 2015

HSHP15150 Approved: June 4, 2015 Home State Member Services Department Toll-Free: 1-855-694-HOME (4663)

(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !

MEMBER HANDBOOK

"#$%&''()&*+),-&.#*/)012&#.-+)3-14-.$)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)67-'891-):9)3;),-&':<=-:)3&*&/-+)>&.-)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)6?--2#*/)@9%.)0*$%.&*8-)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)60*:-.2.-:-.)A-.B#8-$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CA-.B#8#9$)+-)0*:-.2.-:-)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CD.-B9+#'&8E-)F$'%/-)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)C7-'891-):9),91-)A:&:-),-&':<)D'&*)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)GAHH0=I)@;FJ)D>D);J);K)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)G,9L):9)>9*:&8:)F$)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)M;:<-.)0129.:&*:)D<9*-)=%14-.$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)M@9%)D.9B#+-.)N#.-8:9.()5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555 555555555)O)7-4$#:-)0*P9.1&:#9*)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)OQ++#:#9*&')7-4$#:-)0*P9.1&:#9*)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)O>9*$%1-.)Q+B#$9.()>911#::--)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)OR%&'#:()012.9B-1-*:)SR0T)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)U@9%.)3-14-.)0N)8&.+)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)V,;7)@;FJ)DWQ=)7;J?A)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!XA-.B#8-)Q.-&$)>9B-.-+)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!X3-14-.)A-.B#8-$)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!X=%.$-7#$-Y)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!!D<&.1&8( K-*-P#: 55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555!!D<&.1&8()N#$2-*$#*/)Z--$)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!!3H3KHJA,0D)Q=N)HW0I0K0W0[@)0=Z;J3Q[0;=)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!\H'#/#4#'#:()555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!\><&*/-$)@9%)=--+):9)J-29.:)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!\><&*/#*/):9)Q*9:<-.)3;),-&':<=-:)3&*&/-+)>&.-),-&':<)D'&*)5555555555555555555555555555555555555555555555555555)!\N#$-*.9''1-*:)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!63-+#8&')N#$&4#'#:(]3;),-&':<=-:)Z--^Z9.)A-.B#8-)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!6=-L49.*)89B-.&/-)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!C0*$%.&*8-)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)!C3H3KHJ)DJ0"Q>@)=;[0>H)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555!M)3H3KHJ)J0I,[A)Q=N)JHAD;=A0K0W0[0HA)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)\C@9%.)J#/<:$)&$)&)3;),-&':<=-:)3&*&/-+)>&.-),-&':<)D'&*)3-14-.)555555555555555555555555555555555555555555555)\CQ++#:#9*&')J#/<:$)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)\CQ++#:#9*&')J-$29*$#4#'#:#-$)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)\GKH=HZ0[A)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)\G@9%.),-&':<)K-*-P#:$)#*)3;),-&':<=-:)3&*&/-+)>&.-)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)\GH_2'&*&:#9*)9P)K-*-P#:$)SH;KT)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)\O=9:#P#8&:#9*):9)3-14-.$)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)\OKH=HZ0[A)IJ0N)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)\U"&'%-)Q++$)&*+)Q++#:#9*&')K-*-P#:$)Q:)=9)>9$:):9),91-)A:&:-)3-14-.$)55555555555555555555555555555555555555)6\7<-*)@9%)Q.-)D.-/*&*:)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)6\D.-/*&*8()`)3&:-.*#:()A-.B#8-$555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555566A:&.:)A1&.:)P9.)@9%.)K&4()55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)6C39.-)K-*-P#:$)P9.)><#'+.-*)&*+)791-*)#*)&)3;),-&':<=-:)>&:-/9.())

9P)Q$$#$:&*8-)P9.)D.-/*&*:)791-*)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)6CHDAN[],>@)A-.B#8-$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)6MW-&+)A8.--*#*/)P9.)><#'+.-*)&*+)D.-/*&*:)791-*)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)6U011%*#a&:#9*)SA<9:T)A8<-+%'-)P9.)><#'+.-*)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)6U


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \

MEMBER HANDBOOK

0*+-2-*+-*:)Z9$:-.)>&.-)Q+9'-$8-*:$)Q/-$)\!^\G)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CX=%.$-)"#$#:$)P9.)@9%)&*+)@9%.)K&4()55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)C!A2-8#&'),-&':<)>&.-)=--+$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)C!3-14-.>9**-8:#9*$Y)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)C!>&$-)3&*&/-1-*:)A-.B#8-$)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)C\N#$-&$-)3&*&/1-*:)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)C\D.-B-*:#B-)A-.B#8-$)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)C6K-<&B#9.&'),-&':<)>&.-)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)C6>-*2&:#89)K-<&B#9.&'),-&':<)>&.-)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)C6Z&1#'()D'&**#*/)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CG>&.-)@9%)>&*)I-:)F$#*/):<-)J-+))9.))7<#:-)3;),-&':<=-:)>&.+)5555555555555555555555555555555555555555555555555555)CGI-::#*/)3-+#8&')>&.-)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CM[.&B-')N#$:&*8-)A:&*+&.+$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CM,-&':<)>&.-)QL&()Z.91),91-)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CO;%:^;P)A:&:-)>&.-)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CO;%:)9P)=-:L9.E)>&.-)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CO3-+#8&''()=-8-$$&.()A-.B#8-$)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)COD.#9.)Q%:<9.#a&:#9*)A-.B#8-$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CUF:#'#a&:#9*)D.98-$$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CUH1-./-*8()3-+#8&')A-.B#8-$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)CV=9*^H1-./-*8()3-+#8&')=--+$55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555G6F./-*:)>&.-)>-*:-.$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)GCD9$:)A:&4#'#a&:#9*)>&.-)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)GMD9$:)A:&4#'#a&:#9*)>&.-)A-.B#8-$)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)GM=9*^H1-./-*8()3-+#8&')[.&*$29.:&:#9*)S=H3[T)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)GOH1-./-*8()[.&*$29.:&:#9*5)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)GVH1-./-*8()Q14%'&*8-)[.&*$29.:&:#9*)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)GVH*<&*8-+)A-.B#8-$)P9.)[.&*$29.:&:#9*)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)GVJ-/%'&.),-&':<)>&.-)Q229#*:1-*:$)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)GVF./-*:),-&':<)>&.-)Q229#*:1-*:$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)GVK-<&B#9.&'),-&':<)>&.-)Q229#*:1-*:$)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)MXN-*:&')Q229#*:1-*:$)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)MXA-89*+);2#*#9*)&*+)[<#.+);2#*#9*5)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)MX><99$#*/)&*+)><&*/#*/)(9%.)D.#1&.()>&.-)D.9B#+-.)SD>DT5)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)M!J9'-$)&*+)J-$$29*$#4#'#:#-$)9P):<-)D>D)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)M!0P)@9%)Q.-)K#''-+)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)M\Z.&%+)&*+)Q4%$-)5)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)M6IJ0H"Q=>HA)Q=N)QDDHQWA)55555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)MCI.#-B&*8-)9.)Q22-&'))555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)MC,9L):9)3&E-)&)I.#-B&*8-)9.)Q22-&')9.)Q$E)P9.)A:&:-),-&.#*/)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555)MGQ+B98&:-$)P9.)Z&1#'(),-&':<)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)MMQ+B&*8-),-&':<)>&.-)N#.-8:#B-)555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)MOZ#.$: A:-2$ 5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555MU0129.:&*:)0*P9.1&:#9*)P9.)3-14-.$)9P)&)Z-+-.&''()J-89/*#a-+)Q1-.#8&*)0*+#&*))

9.)=&:#B-)Q'&$E&*)[.#4-)5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)MVI'9$$&.()5555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555)OX


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com 6

MEMBER HANDBOOK

Visually and Hearing Impaired Members

Welcome to MO HealthNet Managed Care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

Keeping Your Insurance D-!&/!'(+1!&3;#+-*)-!1#$!>*%%!-.(!!F*3&%1!H$;;#+-!T&'&/&#)!@FHTA!D),#+3*-&#)!:()-(+!*-!!MGNUUGPVPGWSPS!#+!'&/&-!-.(&+!0(4/&-(!*-!000<9//<3#<2#'!-#!*>>(//!-.(!FHT!?+#2+*3!=)+#%%3()-!/1/-(3!#)%&)(!-#!%(-!-.(3!X)#0!0.()!1#$+!*99+(//!>.*)2(9<!D3;#+-*)-!!%(--(+/!*)9!&),#+3*-&#)!0&%%!4(!3*&%(9!-#!-.(!*99+(//!1#$!.*'(!;+#'&9(9<!"#$!#+!1#$+!>.&%9+()!>#$%9!%#/(!1#$+!56!7(*%-.8(-!>#'(+*2(!&,!1#$!9#!)#-!+(/;#)9!-#!H-*-(!+(Y$(/-/!!,#+!&),#+3*-&#)<!?%(*/(!3*X(!/$+(!-.*-!1#$!*)/0(+!*%%!3*&%!,+#3!-.(!H-*-(<!

Z(!.*'(!-.&/!.*)94##X!&)!*)!(*/1!-#!+(*9!,#+3!,#+!;(#;%(!0&-.!;##+!(1(/&2.-<!!?%(*/(!>*%%!$/!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!,#+!.(%;<!!Z(!.*'(!*!/;(>&*%!;.#)(!)$34(+!,#+!;(#;%(!0&-.!;##+!.(*+&)2<!!5(34(+/! 0.#! $/(! *! I(%(>#33$)&>*-&#)/! T('&>(! ,#+! -.(! T(*,!@ITTA!>*)!>*%%!@ITTKII"!MGNVVGRUOGSMMPE![(%*1!VMMA<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com C

MEMBER HANDBOOK

Interpreter Services D,!1#$!9#!)#-!/;(*X!#+!$)9(+/-*)9!=)2%&/.!>*%%!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!-#!*/X!,#+!.(%;<!!!

Z(!>*)!.(%;!&,!1#$!9#!)#-!/;(*X!#+!$)9(+/-*)9!=)2%&/.<!

• Z(!0&%%!2(-!1#$!*!-+*)/%*-#+!0.()!)((9(9!*-!)#!>#/-!-#!1#$<!• Z(!3*1!.*'(!-.&/!4##X!&)!1#$+!%*)2$*2(<!• Z(!0&%%!2(-!*!>#;1!#,!-.(!2+&('*)>(!*)9!*;;(*%!+$%(/!&)!1#$+!%*)2$*2(<))!

A-.B#8#9$)+-)0*:-.2.-:-)H&!\T<! )#! .*4%*! #! )#! ()-&()9(! &)2%]/! %%*3(! *%! MGNUUGSQWG765=! @WSSPA! ;*+*! ;(9&+! *1$9*<!8#/#-+#/!;#9(3#/!*1$9*+%(!/&!)#!.*4%*!#!)#!()-&()9(!&)2%]/<

• 8#/#-+#/!%(!>#)/(2$&+(3#/!$)!&)-]+;+(-(!>$*)9#!/(!)(>(/&-(<!• ?#9(3#/!-()(+!(/-(!%&4+#!()!/$!&9&#3*<!• :#)/(2$&+(3#/!$)*!>#;&*!9(!%*/!+(2%*/!9(!+(>%*3*>&#)(/!1!Y$(^*/!()!/$!&9&#3*<!

D.-B9+#'&8E-)F$'%/-)BX#!)(!2#'#+&-(!&%&!)(!+*_$3&^(-(!()2%(/X&!^(_&XE!)*_#'&-(!7#3(!H-*-(!)*!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!_*!?#3#><!5&!'*3!3#`(3#!;#3#>&E!*X#!)(!2#'#+&-(!&%&!)(!+*_$3&^(-(!()2%(/X&!^(_&X<!

• 5&!>(3#!'*/!/)*49^(-&!/*!;+('#9&#>(3!;#!;#-+(4&<!• 5#`9*!&3*3#!#'$!4+#a$+$!&!)*!'*a(3!^(_&X$<!• 5&!>(3#!'*3!#4(_4&^(9&-&!,#+3$%*+!_*!;#9)#a()^(!-$`4(!X*#!&!;+#;&/(!`*%4()#2!

;#/-$;X*!)*!'*a(3!^(_&X$<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com G

MEMBER HANDBOOK

7-'891-):9),91-)A:&:-),-&':<)D'&*)7#3(!H-*-(!7(*%-.!?%*)!@7#3(!H-*-(A!&/!1#$+!)(0!.(*%-.!;%*)<!I.&/!5(34(+!7*)94##X!9(/>+&4(/!1#$+!.(*%-.>*+(!4()(,&-/!*)9!&/!9(/&2)(9!-#!3*X(!&-!(*/1!,#+!1#$!-#!3*X(!-.(!!3#/-!#,!1#$+!7#3(!H-*-(!4()(,&-/!*)9!/(+'&>(/<!"#$!3*1!*%/#!'&/&-!#$+!0(4/&-(!*-!000<7#3(H-*-(7(*%-.<>#3!,#+!3#+(!&),#+3*-&#)!*)9!/(+'&>(/<!!!

AHH0=I)@;FJ)D>D);J);K)"#$+!?:?!&/!1#$+!?+&3*+1!:*+(!?+#'&9(+<!F#+!0#3()E!1#$+!?:?!>#$%9!4(!1#$+!6bE!(/;(>&*%%1!&,!1#$!*+(!#+!3*1!4(!;+(2)*)-<!!"#$+!?:?!&/!+(/;#)/&4%(!,#+!-*X&)2!>*+(!#,!1#$+!.(*%-.!)((9/<!!!D-!&/!'(+1!&3;#+-*)-!-#!1#$+!.(*%-.!*)9!-#!7#3(!H-*-(!-.*-!1#$!/((!1#$+!?:?!#+!1#$+!6b<!!!

• ?:?!'&/&-!&/!*-!)#!>#/-!-#!1#$!

• =%&2&4%(!3(34(+/!>*)!3*X(!/*3(!9*1!-+*)/;#+-*-&#)!*++*)2(3()-/!!

• 7#3(!H-*-(!3(34(+!>*)!>.##/(K>.*)2(!-.(&+!?:?!*-!*)1!-&3(!

:.##/&)2!1#$+!?+&3*+1!:*+(!?.1/&>&*)!@?:?A!

=9L):<&:)(9%)&.-)&),91-)A:&:-),-&':<)D'&*)1-14-.b)(9%)$<9%'+)1&E-)&*)&229#*:1-*:)L#:<)(9%.)D>D5)

• I.(!)*3(!#,!1#$+!?:?!&/!#)!1#$+!7#3(!H-*-(!5(34(+/.&;!:*+9!!• D,!1#$!9&9!)#-!>.##/(!-.&/!?:?!#+!0#$%9!%&X(!*!9&,,(+()-!?:?E!;%(*/(!>*%%!7#3(!H-*-(!

7(*%-.!?%*)!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!• D-!&/!&3;#+-*)-!-.*-!1#$!3*X(!*)!*;;#&)-3()-!0&-.!1#$+!?:?!*/!/##)!*/!;#//&4%(!!• =%&2&4%(!3(34(+/!>*)!*++*)2(!HB5=!TB"!I+*)/;#+-*-&#)!-#!-.(&+!?:?!*;;#&)-3()-/!

*-!)#!>#/-!!• c$/-!>*%%!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!*)9!1#$!>*)!/>.(9$%(!-+*)/;#+-*-&#)!-#!1#$+!?:?!

*;;#&)-3()-!

B,-(+!1#$!'&/&-!1#$+!?:?E!1#$!0&%%!4(>#3(!*!3(34(+!#,!-.(!7#3(!H-*-(!:()-B>>#$)-!?+#2+*3<!:()-*B>>#$)-!&/!7#3(!H-*-(C/!)*-&#)*%%1!*>>%*&3(9!;+#2+*3!,#+!;+#3#-&)2!.(*%-.1!%&'&)2<!?%(*/(!>#)-*>-!$/!*-!MGNUUGSQWGWSSP!,#+!3#+(!&),#+3*-&#)<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com M

MEMBER HANDBOOK

,9L):9)>9*:&8:)F$)

3-14-.)A-.B#8-$))5555555555555555555555555555555)!ÛGG^MVC^,;3H)SCMM6T)[NN][[@)'#*-))55555555555555555555555555555555555555555555555555)!ÛOO^\GX^M!!6b)J-'&()O!!)

3-14-.)A-.B#8-$)Z&_))55555555555555555555555555555555555555)!^)UMM^\MM^CCUM)

3#$$9%.#)J-'&()A-.B#8-$)SB9#8-):9)[[@T)5555555555555)!ÛXXÔ6G^\CMX)

3#$$9%.#)J-'&()A-.B#8-$)S[[@):9)B9#8-T)5555555555555)!ÛXXÔ6G^\VMM)

K-<&B#9.&'),-&':<)55555555555555555555555555555555555555555555)!ÛGG^MVC^,;3H)SCMM6T)

!"#$%&'()*+,-**'.")#*'"/'01-#%2+",3''4",5%6'7 8#+5%6'93::'%;$;'2"'<3::'1;$;'=-,2#%&'>2%,5%#5'?+$-

;:<-.)0129.:&*:)D<9*-)=%14-.$)=9*^H1-./-*8()[.&*$29.:&:#9*)S=H3[T))555555555)!ÛGG^MVC^,;3H)SCMM6T)

N-*:&']"#$#9*)A-.B#8-$)5555555555555555555555555555555555555)!ÛGG^MVC^,;3H)SCM66T)

H1-./-*8()A-.B#8-$)55555555555555555555555555555555555555555) >&'')V!!)

,91-)A:&:-),-&':<)D'&*))MSOQO!H0&)2%(1![&92(![#*9!H$&-(!UOO!:.(/-(+,&(%9E!56!SPOMV!

?%(*/(!9#)C-!.(/&-*-(!-#!>#)-*>-!$/!&,!1#$J!• Z#$%9!%&X(!.(%;!&)!$)9(+/-*)9&)2!-.(!/(+'&>(/!1#$!3*1!+(>(&'(!• Z#$%9!%&X(!3#+(!&),#+3*-&#)!#)!-.(!/-+$>-$+(!*)9!#+2*)&_*-&#)!#,!7#3(!H-*-(!

7(*%-.>*+(!• 7*'(!&9(*/!#)!.#0!0(!>*)!/(+'(!1#$!4(--(+!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com O

MEMBER HANDBOOK

@9%.)D.9B#+-.)N#.-8:9.()"#$!>*)!,&)9!-.(!3#/-!>$++()-!'(+/&#)!#,!7#3(!H-*-(d/!?+#'&9(+!T&+(>-#+1!#)!-.(!&)-(+)(-!*-!000<7#3(H-*-(7(*%-.<>#3<! B-! *)1! -&3(E! 1#$! >*)! *%/#! +(Y$(/-! *! ;+&)-(9! %&/-&)2! #,!;+#'&9(+/<!b#-.!-.(!#)%&)(!*)9!;+&)-(9!'(+/&#)!2&'(/!1#$!;+#'&9(+/!-#!>.##/(!,+#3E!&)>%$9&)2!.(*%-.>*+(! ;+#'&9(+/! *)9! .#/;&-*%/<! 7#3(! H-*-(! >*)! *%/#! .(%;! 1#$! ;&>X! *! ?:?<! c$/-! >*%%!5(34(+!H(+'&>(/!-#%%G,+((!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!

:*%%! 1#$+!?:?C/!#,,&>(! -#!3*X(!*)!*;;#&)-3()-!0&-.&)!QO!9*1/!#,!()+#%%3()-<! D,! 1#$!)((9!.(%;E!>*%%!5(34(+!H(+'&>(/!-#%%G,+((!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!Z(!0&%%!.(%;!1#$!3*X(!-.(!*;;#&)-3()-<!

7-4$#:-)0*P9.1&:#9*)"#$!>*)!2(-!$;G-#G9*-(!&),#+3*-&#)!*4#$-!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!#)!#$+!0(4/&-(!*-J!000<7#3(H-*-(7(*%-.<>#3.! "#$! >*)!'&/&-!#$+!0(4/&-(! -#!2(-! &),#+3*-&#)!*4#$-! -.(!/(+'&>(/!0(!;+#'&9(E!#$+!;+#'&9(+!)(-0#+XE! ,+(Y$()-%1!*/X(9!Y$(/-&#)/E!>#)-*>-!;.#)(! )$34(+/! *)9! (G3*&%! *99+(//(/<! "#$! 3*1! *%/#! 2(-! &),#+3*-&#)! *4#$-! -.(! 56!7(*%-.8(-!?+#2+*3!*-!000<9//<3#<2#'K3.9<!

Q++#:#9*&')7-4$#:-)0*P9.1&:#9*)6$+!0(4/&-(!*%/#!2&'(/!1#$!&),#+3*-&#)!#)!1#$+!7#3(!H-*-(!4()(,&-/!*)9!/(+'&>(/!/$>.!*/J!

• 5(34(+!7*)94##X!• ?+#'&9(+!T&+(>-#+1!• :$++()-!)(0/!*)9!('()-/!

• 5(34(+!;#+-*%!/(%,G/(+'&>(!,(*-$+(/!• 6)%&)(!,#+3!/$43&//&#)!• 7#3(!H-*-(!;+#2+*3/!*)9!/(+'&>(/!

>9*$%1-.)Q+B#$9.()>911#::-- S>Q>TZ=!8==T!"6\[!7=L?e!

T&9!1#$!X)#0!-.*-E!*/!*!3(34(+E!1#$!>*)!.*'(!*)!&3;*>-!#)!.#0!/(+'&>(/!*+(!;+#'&9(9f!!I.(!:B:!&/!*!>#)/$3(+G9+&'()!2+#$;!#,!>#)>(+)(9!3(34(+/!-.*-!>*)!*)9!9#!3*X(!*!9&,,(+()>(!&)!.#0!*)9!0.()!9(>&/&#)/!*+(!3*9(<!!!

I.(!:B:!&/!%##X&)2!,#+!3(34(+/!-#!#,,(+!#4/(+'*-&#)/E!&)/&2.-E!>#)>(+)!*)9!/#%$-&#)/!9&+(>-%1!-#!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(<!!!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com U

MEMBER HANDBOOK

B/!;*+-!#,!-.(!:B:!1#$!>*)!4(!;*+-!#,!-.(!/#%$-&#)J!

• 7*'(!-.(!#;;#+-$)&-1!-#!4(--(+!$)9(+/-*)9!0.1!9(>&/&#)/!*+(!3*9(g!• \)9(+/-*)9!.#0!-.#/(!>.*)2(/!0&%%!9&+(>-%1!*,,(>-!1#$+!,*3&%1!*)9!#-.(+/!^$/-!%&X(!

1#$g!• H.*+(!1#$+!(h;(+&()>(/!*/!*!3(34(+!#,!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(g!• b(!*!;*+-!#,!*)!()'&+#)3()-!-.*-!+(Y$(/-/!*)9!+(/;(>-/!>#)/$3(+!&);$-<!!

?%(*/(!>#)/&9(+!4(>#3&)2!*!3(34(+!#,!-.(!:B:<!!I.(!:B:!3((-/!#)%1!-0#!-&3(/!*!1(*+!*)9!>#)9$>-/!#-.(+!0#+X!4(-0(()!3((-&)2/<!!

Z(!0*)-!1#$+!.(%;e!!B//&/-*)>(!0&-.!(h;()/(/!&)>%$9&)2!>.&%9!>*+(!&/!*'*&%*4%(<!!F#+!3#+(!&),#+3*-&#)!*4#$-!-.(!:B:E!;%(*/(!>*%%!MGNOOGPQRGRMSM!#+!UVPGURSGWRVW<!!

R%&'#:()012.9B-1-*:)SR0T)7#3(! H-*-(! &/! >#33&--(9! -#! ;+#'&9&)2! Y$*%&-1! .(*%-.>*+( ,#+! 1#$<! 6$+! ;+&3*+1! 2#*%! &/! -#!&3;+#'(!1#$+!.(*%-.!*)9!.(%;!1#$!0&-.!*)1! &%%)(//!#+!9&/*4&%&-1<!6$+!;+#2+*3!&/!>#)/&/-()-!0&-.! 8*-&#)*%! :#33&--((! ,#+! i$*%&-1! B//$+*)>(! @8:iBA! *)9! D)/-&-$-(! #,! 5(9&>&)(! @D65A!;+&#+&-&(/<!I#!.(%;!;+#3#-(!/*,(E!+(%&*4%(E!*)9!Y$*%&-1!.(*%-.>*+(E!#$+!;+#2+*3/!&)>%$9(J!!!

• :#)9$>-&)2! *! -.#+#$2.! >.(>X! #)! ;+#'&9(+/! 0.()! -.(1! 4(>#3(! ;*+-! #,! -.(! 7#3(!H-*-(!;+#'&9(+!)(-0#+X<!!

• 5#)&-#+&)2!-.(!*>>(//!7#3(!H-*-(!3(34(+/!.*'(!-#!*%%!-1;(/!#,!.(*%-.>*+(!/(+'&>(/<!!• ?+#'&9&)2! ;+#2+*3/! *)9! (9$>*-&#)*%! &-(3/! *4#$-! 2()(+*%! .(*%-.>*+(! *)9! /;(>&,&>!

9&/(*/(/<!!• H()9&)2! +(3&)9(+/! -#! 1#$! -#! 2(-! *))$*%! -(/-/E! /$>.! */! *)! *9$%-! ;.1/&>*%E! >(+'&>*%!

>*)>(+!/>+(()&)2E!*)9!4+(*/-!>*)>(+!/>+(()&)2<!!• D)'(/-&2*-&)2!1#$+!>#)>(+)/!+(2*+9&)2!-.(!.(*%-.>*+(!1#$!.*'(!+(>(&'(9<!D,!1#$!.*'(!

*! >#)>(+)! *4#$-! -.(! >*+(! 1#$! +(>(&'(9! ,+#3! 1#$+! ?:?! #+! *)1! /(+'&>(! ;+#'&9(9! 41!7#3(!H-*-(E!;%(*/(!>#)-*>-!$/!-#%%G,+((!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!

7#3(!H-*-(!4(%&('(/!-.*-!2(--&)2!&);$-!,+#3!3(34(+/E!%&X(!1#$E!>*)!.(%;!3*X(!-.(!/(+'&>(/!*)9! Y$*%&-1! #,! #$+! ;+#2+*3/! 4(--(+<! Z(! >#)9$>-! *! 3(34(+! /$+'(1! (*>.! 1(*+! -.*-! */X/!Y$(/-&#)/!*4#$-!1#$+!(h;(+&()>(!0&-.!-.(!.(*%-.>*+(!*)9!/(+'&>(/!1#$!*+(!+(>(&'&)2<!!D,!1#$!+(>(&'(!#)(!#,!#$+!3(34(+!/$+'(1/E!;%(*/(!4(!/$+(!-#!,&%%!#$-!-.(!/$+'(1!*)9!9+#;!&-!4*>X!&)!-.(!3*&%<


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com V

MEMBER HANDBOOK

@9%.)3-14-.)0N)8&.+)Z.()!1#$!()+#%%!&)!7#3(!H-*-(E!1#$!0&%%!+(>(&'(!*!7#3(!H-*-(!5(34(+!DT!3*&%(9!0&-.&)!MO!4$/&)(//!9*1/!#,!+(>(&;-!#,!()+#%%3()-!,&%(!*)9!7#3(!H-*-(!0&%%!()/$+(!0(!&//$(!4(,#+(!1#$+!(,,(>-&'(!9*-(!#,!>#'(+*2(<!I.&/!>*+9!&/!;+##,!-.*-!1#$!*+(!()+#%%(9!0&-.!7#3(!H-*-(<!!?%(*/(!/.#0!1#$+!7#3(!H-*-(!DT!>*+9!*)9 1#$+!56!7(*%-.8(-!+(9!#+!0.&-(!DT!>*+9!@/((!;*2(!VOGVMA! &)!#+9(+! -#! +(>(&'(!4()(,&-/!)#-!>#'(+(9!41!7#3(!H-*-(<!b#-.!>*+9/! /.#$%9!*%0*1/!4(!;+(/()-(9!,#+!)#)G(3(+2()>1!/(+'&>(/<

"#$!)((9!-#!X((;!1#$+!>*+9!0&-.!1#$!*-!*%%!-&3(/<!?%(*/(!/.#0!1#$+!>*+9!('(+1!-&3(!1#$!2#!,#+! *)1! /(+'&>(! $)9(+! -.(! 7#3(! H-*-(! ;+#2+*3<! I.(! 7#3(! H-*-(! DT! >*+9! 0&%%! /.#0! 1#$+!)*3(E!56!7(*%-.8(-!DTjE!?:?!)*3(!*)9!;.#)(!)$34(+< D,!1#$!9#!)#-!2(-!1#$+!7#3(!H-*-(!DT!>*+9!0&-.&)!*!,(0!0((X/!*,-(+!1#$!^#&)!#$+!.(*%-.!;%*)E!;%(*/(!>*%%!5(34(+!H(+'&>(/!-#%%G,+((!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!Z(!0&%%!/()9!1#$!*)#-.(+!>*+9<!!!

,-.-)#$)&*)-_&12'-)9P)(9%.),91-)A:&:-)0N)8&.+)))Z.9*:))

• =&1-))

• 3;),-&':<=-:)0Nc)

• D>D)=&1-]=%14-.)

K&8E))

• 0129.:&*:)3-14-.)`))D.9B#+-.)D<9*-)=%14-.$))

• 3-+#8&')>'&#1$)Q++.-$$)

• 7-4$#:-)Q++.-$$)

)


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !X

MEMBER HANDBOOK

,;7)@;FJ)DWQ=)7;J?A)A-.B#8-)Q.-&$)>9B-.-+)7#3(!H-*-(! &/!*!.(*%-.!;%*)!*'*&%*4%(!-.+#$2.!-.(!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!?+#2+*3<!!I.&/! 3(*)/! 1#$! *+(! >#'(+(9! ,#+! 4()(,&-/! */! %#)2! */! 1#$! %&'(! &)! 5&//#$+&g 1#$! .*'(! 56!7(*%-.8(-E!*)9!$/(!#$+!;+#'&9(+!)(-0#+X<!7#3(!H-*-(C/!/(+'&>(!*+(*! &)>%$9(/!3(34(+/! &)!-.(!:()-+*%E!=*/-(+)!*)9!Z(/-(+)![(2&#)/!#,!-.(!/-*-(<)

3-14-.)A-.B#8-$)6$+!5(34(+!H(+'&>(/!9(;*+-3()-!0&%%!-(%%!1#$!.#0!7#3(!H-*-(!0#+X/!*)9!.#0!-#!2(-!-.(!>*+(!1#$!)((9<!I.(!5(34(+!H(+'&>(/!>*%%!>()-(+!>*)!.(%;!1#$!-#J!

• F&)9!*!?:?!• H>.(9$%(!*)!*;;#&)-3()-!0&-.!1#$+!?:?!• 64-*&)!*!)(0!DT!>*+9!• 64-*&)!&),#+3*-&#)!*4#$-!>#'(+(9!*)9!)#)G>#'(+(9!4()(,&-/!• 64-*&)!*!%&/-!#,!.(*%-.!;%*)!;+#'&9(+/!• [(;#+-!;#-()-&*%!,+*$9!&//$(!• [(Y$(/-!)(0!3(34(+!3*-(+&*%/!• 64-*&)!&),#+3*-&#)!*4#$-!>*/(!3*)*2(3()-!

?%(*/(!>*%%E!-#%%G,+((E!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!@ITTKII"MGNVVGRUOGSMMPE![(%*1!VMMA<!!Z(!*+(!#;()!5#)9*1!-.+#$2.!F+&9*1!,+#3!NJOO!*<3<!-#!UJOO!;<3<!@:HIA<!!:*%%/!+(>(&'(9!*,-(+!4$/&)(//!.#$+/!*+(!/()-!9&+(>-%1! -#!8$+/(Z&/(<!8$+/(Z&/(!)$+/(/!*+(!*'*&%*4%(!RW!.#$+/!*!9*1E! /('()!9*1/!*!0((XE!&)>%$9&)2!.#%&9*1/<!!!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !!

MEMBER HANDBOOK

=%.$-7#$-Y)8$+/(Z&/(! &/! *! .(*%-.! &),#+3*-&#)!;.#)(! %&)(! *-! )#! >#/-! -#! 1#$<!8$+/(Z&/(! &/! +(*91! -#! *)/0(+!1#$+!.(*%-.!Y$(/-&#)/!RW!.#$+/!*!9*1!k!('(+1!9*1!#,!-.(!1(*+<!8$+/(Z&/(!&/!/-*,,(9!0&-.!+(2&/-(+(9!)$+/(/<!I.(/(!)$+/(/!.*'(!/;()-!%#-/!#,!-&3(!>*+&)2!,#+!;(#;%(<!I.(1!*+(!+(*91!*)9!(*2(+!-#!.(%;!1#$<!!

I.(!/(+'&>(/!%&/-(9!4(%#0!*+(!*'*&%*4%(!41!>*%%&)2!8$+/(Z&/(E!7#3(!H-*-(C/!RWG.#$+!)$+/(!.#-%&)(!-#%%G,+((!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA5)))

• 5(9&>*%!*9'&>(<!!• 7(*%-.!&),#+3*-&#)!%&4+*+1<!!• B)/0(+/!-#!Y$(/-&#)/!*4#$-!1#$+!.(*%-.<!• B9'&>(!*4#$-!*!/&>X!>.&%9<!• 7(%;!0&-.!/>.(9$%&)2!?:?!*;;#&)-3()-/<!

H#3(-&3(/!1#$!3*1!)#-!4(!/$+(!&,!1#$!)((9!-#!2#!-#!-.(!(3(+2()>1!+##3!@=[A<!!:*%%!8$+/(Z&/(<!!I.(1!>*)!.(%;!1#$!9(>&9(!0.(+(!-#!2#!,#+!>*+(<!!D,!1#$!.*'(!*)!(3(+2()>1E!>*%%!QMM!#+!2#!-#!-.(!)(*+(/-!=[<!

D<&.1&8()K-*-P#:$)

B%%!;.*+3*>1!4()(,&-/!*+(!>#'(+(9!41!56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(<!F#+!3#+(!&),#+3*-&#)E!;%(*/(!>#)-*>-!MGNOOGPQRGRMSM!#+!'&/&-!-.(!56!7(*%-.8(-!0(4/&-(!*-!000<9//<3#<2#'K<!

D<&.1&8()N#$2-*$#*/)Z--$)))

:.&%9+()!$)9(+!*2(!MQ!9#!)#-!.*'(!-#!;*1!*!;.*+3*>1!9&/;()/&)2!,((<!!5(34(+/!*2(!MQ!*)9!#%9(+!;*1!*!;.*+3*>1!9&/;()/&)2!,((!,#+!(*>.!9+$2!-.(1!2(-<!!!I.&/!,((!&/!lO<UO!$;!-#!lR<OO!,#+!(*>.!9+$2<!!I.(!*3#$)-!#,!-.&/!,((!&/!4*/(9!#)!-.(!>#/-!#,!-.(!9+$2<!!"#$!/.#$%9!)('(+!;*1!*!,((!#,!3#+(!-.*)!lR<OO!,#+!(*>.!9+$2<!![(3(34(+E!&,!1#$!2(-!3#+(!-.*)!#)(!9+$2!*-!-.(!/*3(!-&3(E!1#$!0&%%!;*1!-.(/(!,((/!,#+!(*>.!9+$2!1#$!2(-<!!

"#$!0&%%!)#-!;*1!*!9&/;()/&)2!,((!0.()!-.(!3(9&>&)(!&/!,#+!*)!(3(+2()>1E!,*3&%1!;%*))&)2E!*!,#/-(+!>.&%9E!=?HTIK7:"!/(+'&>(/E!#+!*!;+(2)*)>1!+(%*-(9!+(*/#)<!!

"#$!0&%%!4(!*4%(!-#!2(-!1#$+!;+(/>+&;-&#)!('()!&,!1#$!>*))#-!;*1<!!"#$!0&%%!/-&%%!#0(!-.(!,((!*)9!3$/-!;*1!&-!%&X(!1#$+!#-.(+!4&%%/<!!!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !\

MEMBER HANDBOOK

3H3KHJA,0D)Q=N)HW0I0K0W0[@)0=Z;J3Q[0;=)H'#/#4#'#:(

"#$!3$/-!.*'(!56!7(*%-.8(-!*)9!3((-!;+#2+*3!*)9!&)>#3(!2$&9(%&)(/!-#!Y$*%&,1!,#+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(<!7#3(!H-*-(!9#(/!)#-!9(-(+3&)(!(%&2&4&%&-1<!=%&2&4&%&-1!&/!9(-(+3&)(9!!41!I.(!5&//#$+&!T(;*+-3()-!#,!H#>&*%!H(+'&>(/E!-.(!F*3&%1!H$;;#+-!T&'&/&#)!@FHTA<!

><&*/-$)@9%)=--+):9)J-29.:)0P)(9%)19B-b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

• F*3&%1!/&_(!@&)>%$9&)2!-.(!4&+-.!#,!*)1!4*4&(/A!• D)>#3(!• B99+(//!• ?.#)(!)$34(+g!*)9!• B'*&%*4&%&-1!#,!&)/$+*)>(

><&*/#*/):9)Q*9:<-.)3;),-&':<=-:)3&*&/-+)>&.-),-&':<)D'&*) "#$!3*1!>.*)2(!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)/!,#+!*)1!+(*/#)!9$+&)2!-.(!,&+/-!VX)+&($!*,-(+!1#$!4(>#3(!*!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!3(34(+<!!"#$!0&%%!*%/#!4(!*4%(!-#!>.*)2(!9$+&)2!1#$+!*))$*%!#;()!()+#%%3()-!-&3(<!:*%%!-.(!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!=)+#%%3()-!7(%;%&)(!*-!MGNOOGPWNGSSRV!,#+!.(%;!&)!>.*)2&)2!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)/<!

"#$!3*1!4(!*4%(!-#!>.*)2(!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)/!*,-(+!QO!9*1/<!!!H#3(!+(*/#)/!,#+!>.*)2&)2!&)>%$9(!4$-!*+(!)#-!%&3&-(9!-#!-.(!,#%%#0&)2J!

• "#$!.*'(!3#'(9!#$-!#,!-.(!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!*+(*g #+• "#$+!?:?!#+!/;(>&*%&/-!!&/!)#!%#)2(+!0&-.!7#3(!H-*-(!*)9!&/!&)!*)#-.(+!56!7(*%-.8(-!

5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*). I.&/!*;;%&(/!-#!?:?/!#+!/;(>&*%&/-/!1#$!.*'(!/(()!*-!%(*/-!#)>(!&)!-.(!%*/-!1(*+!#+!1#$!.*'(!/(()!3#/-!+(>()-%1!(h>(;-!&)!-.(!>*/(!#,!*)!(3(+2()>1<

7#3(!H-*-(!>*))#-!3*X(!1#$!%(*'(!#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!4(>*$/(!!#,!*!.(*%-.!;+#4%(3<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !6

MEMBER HANDBOOK

N#$-*.9''1-*:)

Z(!3*1!+(Y$(/-!9&/()+#%%3()-!&,!#)(!#,!-.(!,#%%#0&)2!#>>$+/J!!!• "#$!3#'(!#$-!#,!7#3(!H-*-(C/!/(+'&>(!*+(*!!• "#$!9#!)#-!,#%%#0!1#$+!?:?C/!#+9(+/!,#+!1#$+!.(*%-.!>*+(!#+!>#)-&)$*%%1!3&//!1#$+!

?:?C/!*;;#&)-3()-/E!0&-.#$-!>*%%&)2!#+!-(%%&)2!-.(!?:?g!• "#$!%(-!/#3(#)(!(%/(!$/(!1#$+!7#3(!H-*-(!4()(,&-/!*)9!/(+'&>(/!!• "#$!*+(!*4$/&'(!#+!-.+(*-()!7#3(!H-*-(!/-*,,!#+!;+#'&9(+/!!• "#$!+(Y$(/-!*!.#3(!4&+-.!/(+'&>(!• 5(34(+!)#!%#)2(+!Y$*%&,&(/!,#+!3(9&>*%!*//&/-*)>(!$)9(+!#)(!#,!-.(!56!7(*%-.8(-!

(%&2&4&%&-1!>*-(2#+&(/!&)!-.(!-*+2(-(9!;#;$%*-&#)!

Z(!3$/-!*%/#!.*'(!-+&(9!-#!.(%;!1#$!/-*1!0&-.!$/<!Z(!3$/-!0+&-(!-#!1#$!*-!%(*/-!-.+((!-&3(/!9$+&)2!*!QOG9*1!;(+&#9!*4#$-!9&/()+#%%3()-<!Z(!3$/-!-(%%!1#$!PO!9*1/!4(,#+(!0(!*/X!-.(!H-*-(!-#!>.*)2(!1#$!-#!*)#-.(+!.(*%-.!;%*)<!

7#3(!H-*-(!/.*%%!)#-!9&/()+#%%!*!3(34(+!,#+!-.(!,#%%#0&)2!+(*/#)/J!• B9'(+/(!>.*)2(!&)!*!3(34(+C/!.(*%-.!/-*-$/!• \-&%&_*-&#)!#,!3(9&>*%!/(+'&>(/!• T&3&)&/.(9!4(.*'&#+*%!>*;*>&-1!• \)>##;(+*-&'(!#+!9&/+$;-&'(!4(.*'&#+!+(/$%-&)2!,+#3!.&/!#+!.(+!/;(>&*%!)((9/!

3-+#8&')N#$&4#'#:(]3;),-&':<=-:)Z--^Z9.)A-.B#8-))D,!1#$!2(-!H$;;%(3()-*%!H(>$+&-1!D)>#3(!@HHDAE!3((-!-.(!HHD!3(9&>*%!9&/*4&%&-1!9(,&)&-&#)E!!#+!2(-!*9#;-&#)!/$4/&91!4()(,&-/!1#$!3*1!/-*1!&)!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!#+!1#$!3*1!>.##/(!-#!2(-!56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(!$/&)2!56!7(*%-.8(-!*;;+#'(9!;+#'&9(+/<!!!:*%%!-.(!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!=)+#%%3()-!7(%;%&)(!*-!MGNOOGPWNGSSRV!,#+!&),#+3*-&#)!*)9!-#!3*X(!1#$+!>.#&>(<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !C

MEMBER HANDBOOK

=-L49.*)>9B-.&/-)D,!1#$!.*'(!*!4*41!1#$!3$/-J!

• :*%%!-.(!F*3&%1!H$;;#+-!T&'&/&#)!@FHTA!D),#+3*-&#)!:()-(+!*-!MGNUUGPVPGWSPS!#+!'&/&-!-.(&+!0(4/&-(!*-!000<9//<3#<2#'!-#!*>>(//!-.(!FHT!?+#2+*3!=)+#%%3()-!H1/-(3!#)%&)(!*/!/##)!*/!;#//&4%(!-#!+(;#+-!-.(!4&+-.!#,!1#$+!>.&%9<!!I.(!H-*-(!0&%%!2&'(!1#$+!4*41!*)!&9()-&,&>*-&#)!)$34(+E!X)#0)!*/!*!T:8!#+!56!7(*%-.8(-!)$34(+g!

• :*%%!7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPAg!*)9!• ?&>X!*!?:?!,#+!1#$+!4*41!&)!7#3(!H-*-(!)(-0#+X<!

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

I#!4(!/$+(!1#$+!4*41!2(-/!*%%!-.(!/(+'&>(/!.(!#+!/.(!)((9/E!>#)-&)$(!-#!$/(!1#$+!>$++()-!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!*)9!?:?!$)-&%!-.(!)(0!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!&/!(,,(>-&'(<!!D,!1#$!0*)-!-#!>.*)2(!1#$+!4*41C/!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!&-!0&%%!4(E!*-!3#/-E!MU!9*1/!4(,#+(!-.(!)(0!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!&/!(,,(>-&'(<!!

0*$%.&*8-

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

B%%!*9$%-/!3$/-!/.#0!-.(&+!+(9!#+!0.&-(!56!7(*%-.8(-!>*+9!*)9!-.(&+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!>*+9!-#!+(>(&'(!)#)G!(3(+2()>1!>*+(<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !G

MEMBER HANDBOOK

7#3(!H-*-(!*)9!1#$+!#-.(+!.(*%-.!&)/$+*)>(!;#%&>1!.*'(!+$%(/!*4#$-!2(--&)2!.(*%-.!>*+(<!!"#$!3$/-!,#%%#0!-.(!+$%(/!,#+!(*>.!;#%&>1<!!I.(+(!*+(!+$%(/!*4#$-!2#&)2!#$-G#,G)(-0#+X<!!H#3(!/(+'&>(/!)((9!;+&#+!*;;+#'*%<!!"#$!3*1!.*'(!-#!;*1!,#+!-.(!/(+'&>(!&,!1#$!9#)C-!,#%%#0!-.(!+$%(/<!!F#+!.(%;E!>*%%!7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!!!!!

D,!1#$!.*'(!.(*%-.!&)/$+*)>(!#-.(+!-.*)!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!#+!1#$+!&)/$+*)>(!>.*)2(/E!9(-*&%/!*4#$-!1#$+!&)/$+*)>(!*+(!)((9(9<!!7*'(!1#$+!&)/$+*)>(!>*+9!0&-.!1#$!0.()!1#$!>*%%!-.(!,#%%#0&)2!)$34(+/<!!!

"#$!3$/-!>*%%J!

• 7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPAg!*)9!• I.(!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!=)+#%%3()-!7(%;%&)(!*-!MGNOOGPWNGSSRV!#+!!• I.(!F*3&%1!H$;;#+-!T&'&/&#)!@FHTA!D),#+3*-&#)!:()-(+!*-!MGNUUGPVPGWSPS!#+!1#$!3*1!

'&/&-!-.(&+!0(4/&-(!*-!000<9//<3#<2#'!-#!*>>(//!-.(!FHT!?+#2+*3!=)+#%%3()-!H1/-(3!#)%&)(<!

"#$!3$/-!+(;#+-!&)/$+*)>(!1#$!2(-!-.+#$2.!1#$+!^#4!#+!1#$!>#$%9!%#/(!1#$+!56!7(*%-.8(-!4()(,&-/<!!56!7(*%-.8(-!.*/!*!;+#2+*3!-.*-!>*)!;*1!-.(!>#/-!#,!#-.(+!.(*%-.!&)/$+*)>(<!I.(!)*3(!#,!-.(!;+#2+*3!&/!7(*%-.!D)/$+*)>(!?+(3&$3!?*13()-!@7D??A<!!!

• :*%%!-.(!F*3&%1!H$;;#+-!T&'&/&#)!@FHTA!D),#+3*-&#)!:()-(+!*-!MGNUUGPVPGWSPS!#+!1#$!3*1!'&/&-!-.(&+!0(4/&-(!*-!000<9//<3#<2#'!-#!*>>(//!-.(!FHT!?+#2+*3!=)+#%%3()-!/1/-(3!#)%&)(!!&,!1#$+!^#4!.*/!.(*%-.!&)/$+*)>(<!!

• :*%%!I.&+9!?*+-1!L&*4&%&-1!@I?LA!*-!UVPGVUMGROOU!-#!*/X!*4#$-!-.(!7D??!;+#2+*3<!

"#$! 3$/-! >*%%! 7#3(! H-*-(! *-! MGNUUGSQWG765=! @WSSPA! #+! -.(! F*3&%1! H$;;#+-! T&'&/&#)! @FHTA!D),#+3*-&#)! :()-(+! *-! MGNUUGPVPGWSPS! #+! 1#$!3*1! '&/&-! -.(&+! 0(4/&-(! *-! 000<9//<3#<2#'! -#!*>>(//!-.(!FHT!?+#2+*3!=)+#%%3()-!/1/-(3!#)%&)(!!0&-.&)!PO!9*1/!&,J!!

• "#$!2(-!.$+-!&)!*!>*+!0+(>Xg!• "#$!2(-!.$+-!*-!0#+Xg• "#$!2(-!.$+-!*)9!.*'(!*!%*01(+g!#+!• "#$!2(-!3#)(1!4(>*$/(!#,!*)!*>>&9()-<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !M

MEMBER HANDBOOK

3H3KHJ)DJ0"Q>@)=;[0>H)

[,0A)=;[0>H)NHA>J0KHA),;7)3HN0>QW)0=Z;J3Q[0;=)QK;F[)@;F)3Q@)KH)FAHN))Q=N)N0A>W;AHN)Q=N),;7)@;F)>Q=)IH[)Q>>HAA)[;)[,0A)0=Z;J3Q[0;=;'@ABC>B'DBEFBG'F?'=CDB8HAAI5)

HPP-8:#B-d))e%'()X!b)\X!6)

F#+!.(%;!-#!-+*)/%*-(!#+!$)9(+/-*)9!-.&/E!;%(*/(!>*%%!MGNUUG765=!@WSSPA<!D,!1#$!*+(!.(*+&)2!&3;*&+(9E!>*%%!#$+!ITTKII"!%&)(!*-!MGNVVGRUOGSMMPE![(%*1!VMM<!

H&!)(>(/&-*!*1$9*!;*+*!-+*9$>&+!#!()-()9(+!(/-(!-(h-#E!;#+!,*'#+!%%*3(!*%!-(%(,#)#<!MGNSSGUQUGNMPP<!ITTKII"!MGNVVGRUOGSMMPE![(%*1!VMM<!D)-(+;+(-(+!/(+'&>(/!*+(!;+#'&9(9!,+((!#,!>.*+2(!-#!1#$<!

>9B-.-+)H*:#:#-$)N%:#-$d)

7#3(!H-*-(!7(*%-.!?%*)!&/!*!:#'(+(9!=)-&-1!*/!9(,&)(9!*)9!+(2$%*-(9!$)9(+!-.(!7(*%-.!D)/$+*)>(!?#+-*4&%&-1!*)9!B>>#$)-*4&%&-1!B>-!#,!MQQS!@7D?BBA<!7#3(!H-*-(!7(*%-.!?%*)!&/!+(Y$&+(9!41!%*0!-#!X((;!-.(!;+&'*>1!#,!1#$+!;+#-(>-(9!.(*%-.!&),#+3*-&#)!@?7DA<!Z(!3$/-!2&'(!1#$!-.&/!8#-&>(<!D-!&)>%$9(/!#$+!%(2*%!9$-&(/!*)9!;+&'*>1!;+*>-&>(/!+(%*-(9!-#!1#$+!?7D<!Z(!3$/-!,#%%#0!-.(!-(+3/!#,!-.(!>$++()-!)#-&>(<!Z(!3$/-!%(-!1#$!X)#0!&,!-.(+(!&/!*!4+(*>.!#,!1#$+!$)/(>$+(9!?7D<!

I.&/!8#-&>(!9(/>+&4(/!.#0!0(!3*1!$/(!*)9!9&/>%#/(!1#$+!?7D<!D-!9(/>+&4(/!1#$+!+&2.-/!-#!*>>(//E!>.*)2(!*)9!3*)*2(!1#$+!?7D<!D-!*%/#!/*1/!.#0!-#!$/(!+&2.-/<!

7#3(!H-*-(!7(*%-.!?%*)!>*)!>.*)2(!-.&/!8#-&>(<!!Z(!+(/(+'(!-.(!+&2.-!-#!3*X(!-.(!+('&/(9!#+!>.*)2(9!8#-&>(!(,,(>-&'(!,#+!1#$+!?7D!0(!*%+(*91!.*'(<!Z(!>*)!*%/#!3*X(!&-!(,,(>-&'(!,#+!*)1!#,!1#$+!?7D!0(!2(-!&)!-.(!,$-$+(<!7#3(!H-*-(!7(*%-.!?%*)!0&%%!;+#3;-%1!$;9*-(!*)9!2(-!1#$!-.&/!8#-&>(!0.()('(+!-.(+(!&/!*!3*-(+&*%!>.*)2(!-#!-.(!,#%%#0&)2!/-*-(9!&)!-.(!)#-&>(J!

o I.(!\/(/!*)9!T&/>%#/$+(/!o "#$+![&2.-/!o 6$+!L(2*%!T$-&(/!o 6-.(+!;+&'*>1!;+*>-&>(/!/-*-(9!&)!-.(!)#-&>(!!!

\;9*-(9!)#-&>(/!0&%%!4(!#)!#$+!0(4/&-(!*)9!&)!#$+!5(34(+!7*)94##X<!!Z(!0&%%!*%/#!3*&%!1#$!!#+!(3*&%!1#$!*!>#;1!#)!+(Y$(/-<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !O

MEMBER HANDBOOK

F$-$)&*+)N#$8'9$%.-$)9P)@9%.)D,0d)

I.(!,#%%#0&)2!&/!*!%&/-!#,!.#0!0(!3*1!$/(!#+!9&/>%#/(!1#$+!?7D!0&-.#$-!1#$+!;(+3&//&#)!#+!*$-.#+&_*-&#)J!

• ?#-%2$-,2;!!Z(!3*1!$/(!#+!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!*!;.1/&>&*)!#+!#-.(+!.(*%-.>*+(!;+#'&9(+!;+#'&9&)2!-+(*-3()-!-#!1#$<!Z(!9#!-.&/!-#!>##+9&)*-(!1#$+!-+(*-3()-!*3#)2!;+#'&9(+/<!Z(!*%/#!9#!-.&/!-#!.(%;!$/!0&-.!;+&#+!*$-.#+&_*-&#)!9(>&/&#)/!+(%*-(9!-#!1#$+!4()(,&-/<!

• @%6$-,2<!Z(!3*1!$/(!*)9!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!3*X(!4()(,&-!;*13()-/!,#+!-.(!.(*%-.>*+(!/(+'&>(/!1#$!+(>(&'(9<!Z(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!,#+!;*13()-!;$+;#/(/!-#!*)#-.(+!.(*%-.!;%*)E!*!.(*%-.>*+(!;+#'&9(+E!#+!#-.(+!()-&-1<!I.&/!&/!/$4^(>-!-#!-.(!,(9(+*%!?+&'*>1![$%(/<!?*13()-!*>-&'&-&(/!3*1!&)>%$9(J!

o ?+#>(//&)2!>%*&3/!o T(-(+3&)&)2!(%&2&4&%&-1!#+!

>#'(+*2(!,#+!>%*&3/!o D//$&)2!;+(3&$3!4&%%&)2/!

o [('&(0&)2!/(+'&>(/!,#+!3(9&>*%!)(>(//&-1!

o ?(+,#+3&)2!$-&%&_*-&#)!+('&(0!#,!>%*&3/!

• .-%&2J=%#-'01-#%2+",*;!!Z(!3*1!$/(!*)9!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!;(+,#+3!#$+!.(*%-.>*+(!#;(+*-&#)/<!I.(/(!*>-&'&-&(/!3*1!&)>%$9(J!

o ?+#'&9&)2!>$/-#3(+!/(+'&>(/!o [(/;#)9&)2!-#!>#3;%*&)-/!*)9!*;;(*%/!o ?+#'&9&)2!>*/(!3*)*2(3()-!*)9!>*+(!>##+9&)*-&#)!o :#)9$>-&)2!3(9&>*%!+('&(0!#,!>%*&3/!*)9!#-.(+!Y$*%&-1!*//(//3()-!o D3;+#'(3()-!*>-&'&-&(/!!!

D)!#$+!.(*%-.>*+(!#;(+*-&#)/E!0(!3*1!9&/>%#/(!?7D!-#!4$/&)(//!*//#>&*-(/<!Z(!0&%%!.*'(!0+&--()!*2+((3()-/!-#!;+#-(>-!-.(!;+&'*>1!#,!1#$+!?7D!0&-.!-.(/(!*//#>&*-(/<!Z(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!*)#-.(+!()-&-1!-.*-!&/!/$4^(>-!-#!-.(!,(9(+*%!?+&'*>1![$%(/<!I.(!()-&-1!3$/-!*%/#!.*'(!*!+(%*-&#)/.&;!0&-.!1#$!,#+!&-/!.(*%-.>*+(!#;(+*-&#)/<!I.&/!&)>%$9(/!-.(!,#%%#0&)2J!!

o i$*%&-1!*//(//3()-!*)9!&3;+#'(3()-!*>-&'&-&(/!o [('&(0&)2!-.(!>#3;(-()>(!#+!Y$*%&,&>*-&#)/!#,!.(*%-.>*+(!;+#,(//&#)*%/!o :*/(!3*)*2(3()-!*)9!>*+(!>##+9&)*-&#)!o T(-(>-&)2!#+!;+('()-&)2!.(*%-.>*+(!,+*$9!*)9!*4$/(<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !U

MEMBER HANDBOOK

• C11"+,2$-,2'D-$+,5-#*K?#-%2$-,2'C&2-#,%2+L-*<!Z(!3*1!$/(!*)9!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!+(3&)9!1#$!#,!*)!*;;#&)-3()-!,#+!-+(*-3()-!*)9!3(9&>*%!>*+(!0&-.!$/<!Z(!3*1!*%/#!$/(!#+!9&/>%#/(!&-!-#!2&'(!1#$!&),#+3*-&#)!*4#$-!-+(*-3()-!*%-(+)*-&'(/<!Z(!3*1!*%/#!$/(!#+!9&/>%#/(!&-!,#+!#-.(+!.(*%-.G+(%*-(9!4()(,&-/!*)9!/(+'&>(/<!F#+!(h*3;%(E!&),#+3*-&#)!#)!.#0!-#!/-#;!/3#X&)2!#+!%#/(!0(&2.-<!

• C*'D-M)+#-5'N6' A%O<! D,! ,(9(+*%E! /-*-(E! *)9K#+! %#>*%! %*0! +(Y$&+(/! *!$/(!#+!9&/>%#/$+(!#,!1#$+! ?7DE! 0(! 3*1! $/(! #+! 9&/>%#/(! 1#$+! ?7D! &),#+3*-&#)<! Z(! -.&/! 0.()! -.(! $/(! #+!9&/>%#/$+(!>#3;%&(/!0&-.!-.(!%*0<!I.(!$/(!#+!9&/>%#/$+(!&/!%&3&-(9!-#!-.(!+(Y$&+(3()-/!#,!-.(! %*0<! ! I.(+(! >#$%9! #-.(+! %*0/! #+! +(2$%*-&#)/! -.*-! >#),%&>-<! D,! -.&/! .*;;()/E!0(!0&%%!>#3;%1!0&-.!-.(!3#+(!+(/-+&>-&'(!%*0/!#+!+(2$%*-&#)/<!

• @)N&+P'.-%&2J'CP2+L+2+-*<!Z(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!*!;$4%&>!.(*%-.!*$-.#+&-1!-#!;+('()-!#+!>#)-+#%!9&/(*/(E!&)^$+1E!#+!9&/*4&%&-1<!!Z(!3*1!9&/>%#/$+(!1#$+!?7D!-#!-.(!F##9!*)9!T+$2!B93&)&/-+*-&#)!@FTBA<!Z(!>*)!9#!-.&/!-#!()/$+(!-.(!Y$*%&-1E!/*,(-1!#+!(,,(>-&'()(//!;+#9$>-/!#+!/(+'&>(/!$)9(+!-.(!>#)-+#%!#,!-.(!FTB<!!!

• E+P2+$*'"/'CN)*-'%,5'!-Q&-P2<!Z(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!*!%#>*%E!/-*-(E!#+!,(9(+*%!2#'(+)3()-!*$-.#+&-1<!I.&/!&)>%$9(/!/#>&*%!/(+'&>(/!#+!*!;+#-(>-&'(!/(+'&>(/!*2()>1!*$-.#+&_(9!41!%*0!-#!.*'(!-.(/(!+(;#+-/<!Z(!0&%%!9#!-.&/!&,!0(!.*'(!*!+(*/#)*4%(!4(%&(,!#,!*4$/(E!)(2%(>-!#+!9#3(/-&>!'&#%()>(<!

• R)5+P+%&'%,5'C5$+,+*2#%2+L-'@#"P--5+,Q*<!Z(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!&)!^$9&>&*%!*)9!*93&)&/-+*-&'(!;+#>((9&)2/<!Z(!3*1!*%/#!9&/>%#/(!&-!&)!+(/;#)/(!-#!-.(!,#%%#0&)2J

o B)!#+9(+!#,!*!>#$+-!o B93&)&/-+*-&'(!-+&4$)*%!o H$4;#()*!o H$33#)/!

o Z*++*)-!o T&/>#'(+1!+(Y$(/-!o H&3&%*+!%(2*%!+(Y$(/-<!

• A%O'B,/"#P-$-,2<!Z(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!+(%('*)-!?7D!-#!%*0!(),#+>(3()-!0.()!+(Y$&+(9!-#!9#!/#<!F#+!(h*3;%(E!&)!+(/;#)/(!-#!*J!

o :#$+-!#+9(+!o :#$+-G#+9(+(9!0*++*)-!o H$4;#()*!

o H$33#)/!&//$(9!41!*!^$9&>&*%!#,,&>(+!o m+*)9!^$+1!/$4;#()*!!

!

Z(!3*1!*%/#!9&/>%#/(!1#$+!+(%('*)-!?7D!-#!&9()-&,1!#+!%#>*-(!*!/$/;(>-E!,$2&-&'(E!3*-(+&*%!0&-)(//E!#+!3&//&)2!;(+/#)<!!!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com !V

MEMBER HANDBOOK

• ="#",-#*S'4-5+P%&'BT%$+,-#*'%,5'8),-#%&'U+#-P2"#*<!Z(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!!*!>#+#)(+!#+!3(9&>*%!(h*3&)(+<!!I.&/!3*1!4(!)((9(9E!,#+!(h*3;%(E!-#!9(-(+3&)(!*!>*$/(!#,!9(*-.<!!Z(!3*1!*%/#!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!,$)(+*%!9&+(>-#+/E!*/!)((9(9E!-#!>*++1!#$-!-.(&+!9$-&(/<

• 0#Q%,S'B6-'%,5'?+**)-'U",%2+",<!Z(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!#+2*)!;+#>$+(3()-!#+2*)&_*-&#)/<!Z(!3*1!*%/#!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!-.#/(!0.#!0#+X!&)!;+#>$+(3()-E!4*)X&)2!#+!-+*)/;%*)-*-&#)!#,J!

o :*9*'(+&>!#+2*)/!o =1(/!o I&//$(/!

• ?J#-%2*'2"'.-%&2J'%,5'>%/-26<!!Z(!3*1!$/(!#+!9&/>%#/(!1#$+!?7D!&,!0(!4(%&('(E!&)!2##9!,*&-.E!-.*-!&-!&/!)((9(9!-#!;+('()-!#+!%(//()!*!/(+&#$/!#+!&33&)()-!-.+(*-<!!I.&/!&)>%$9(/!-.+(*-/!-#!-.(!.(*%-.!#+!/*,(-1!#,!*!;(+/#)!#+!-.(!;$4%&><!

• >1-P+%&+V-5'W"L-#,$-,2'8),P2+",*<!!D,!1#$!*+(!*!3(34(+!#,!\<H<!B+3(9!F#+>(/E!0(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!*/!+(Y$&+(9!41!3&%&-*+1!>#33*)9!*$-.#+&-&(/<!!Z(!3*1!*%/#!9&/>%#/(!1#$+!?7DJ!

o I#!*$-.#+&_(9!,(9(+*%!#,,&>&*%/!,#+!)*-&#)*%!/(>$+&-1!o I#!&)-(%%&2()>(!*>-&'&-&(/!o I.(!T(;*+-3()-!#,!H-*-(!,#+!3(9&>*%!/$&-*4&%&-1!9(-(+3&)*-&#)/!o F#+!;+#-(>-&'(!/(+'&>(/!#,!-.(!?+(/&9()-!#+!#-.(+!*$-.#+&_(9!;(+/#)/!

• G"#X-#*Y'="$1-,*%2+",<!Z(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!>#3;%1!0&-.!%*0/!+(%*-&)2!-#!0#+X(+/C!>#3;()/*-&#)!#+!#-.(+!/&3&%*+!;+#2+*3/E!(/-*4%&/.(9!41!%*0<!I.(/(!*+(!;+#2+*3/!-.*-!;+#'&9(!4()(,&-/!,#+!0#+XG+(%*-(9!&)^$+&(/!#+!&%%)(//!0&-.#$-!+(2*+9!-#!,*$%-<!

• B$-#Q-,P6'>+2)%2+",*<!Z(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!&)!*)!(3(+2()>1!/&-$*-&#)E!!#+!&,!1#$!*+(!$)*4%(!-#!+(/;#)9!#+!)#-!;+(/()-<!I.&/!&)>%$9(/!-#!*!,*3&%1!3(34(+E!>%#/(!;(+/#)*%!,+&()9E!*$-.#+&_(9!9&/*/-(+!+(%&(,!*2()>1E!#+!*)1!#-.(+!;(+/#)!1#$!-#%9!$/!*4#$-<!!Z(!0&%%!$/(!;+#,(//&#)*%!^$923()-!*)9!(h;(+&()>(!-#!9(>&9(!&,!-.(!9&/>%#/$+(!&/!&)!1#$+!4(/-!&)-(+(/-/<!!D,!&-!&/!&)!1#$+!4(/-!&)-(+(/-E!0(!0&%%!#)%1!9&/>%#/(!-.(!?7D!-.*-!&/!9&+(>-%1!+(%('*)-!-#!-.(!;(+/#)d/!&)'#%'(3()-!&)!1#$+!>*+(<!

• D-*-%#PJ;!D)!/#3(!>*/(/E!0(!3*1!9&/>%#/(!1#$+!?7D!-#!+(/(*+>.(+/!0.()!-.(&+!>%&)&>*%!+(/(*+>.!/-$91!.*/!4(()!*;;+#'(9<!I.(1!3$/-!.*'(!/*,(2$*+9/!&)!;%*>(!-#!()/$+(!-.(!;+&'*>1!*)9!;+#-(>-&#)!#,!1#$+!?7D<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \X

MEMBER HANDBOOK

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

F$-$)&*+)N#$8'9$%.-$)9P)@9%.)D,0)[<&:)J-f%#.-)@9%.)7.#::-*)Q%:<9.#a&:#9*!

Z(!*+(!+(Y$&+(9!-#!#4-*&)!1#$+!0+&--()!*$-.#+&_*-&#)!-#!$/(!#+!9&/>%#/(!1#$+!?7DE!0&-.!,(0!(h>(;-&#)/E!,#+!-.(!,#%%#0&)2!+(*/#)/J!!

• >%&-'"/'@.F<!Z(!0&%%!+(Y$(/-!1#$+!0+&--()!*;;+#'*%!4(,#+(!0(!3*X(!*)1!9&/>%#/$+(!-.*-!&/!9((3(9!*!/*%(!#,!1#$+!?7D<!B!/*%(!#,!1#$+!?7D!3(*)/!0(!*+(!2(--&)2!;*&9!,#+!9&/>%#/&)2!-.(!?7D!&)!-.&/!3*))(+<!

• 4%#X-2+,Q<!Z(!0&%%!+(Y$(/-!1#$+!0+&--()!*;;+#'*%!-#!$/(!#+!9&/>%#/(!1#$+!?7D!,#+!3*+X(-&)2!;$+;#/(9!0&-.!%&3&-(9!(h>(;-&#)/<!F#+!(h*3;%(/E!0.()!0(!.*'(!,*>(G-#G,*>(!3*+X(-&)2!>#33$)&>*-&#)/!0&-.!1#$<!6+E!0.()!0(!2&'(!;+#3#-&#)*%!2&,-/!#,!)#3&)*%!'*%$(<!

• @*6PJ"2J-#%16'!"2-*<!!Z(!0&%%!+(Y$(/-!1#$+!0+&--()!*;;+#'*%!-#!$/(!#+!9&/>%#/(!*)1!#,!1#$!;/1>.#-.(+*;1!)#-(/!-.*-!0(!3*1!.*'(!#)!,&%(!0&-.!%&3&-(9!(h>(;-&#)<!F#+!(h*3;%(E!,#+!>(+-*&)!-+(*-3()-E!;*13()-!#+!.(*%-.>*+(!#;(+*-&#)!,$)>-&#)/<!

B%%!#-.(+!$/(/!*)9!9&/>%#/$+(/!#,!1#$+!?7D!)#-!9(/>+&4(9!&)!-.&/!8#-&>(!0&%%!4(!3*9(!#)%1!0&-.!1#$+!0+&--()!*;;+#'*%<!!"#$!3*1!-*X(!4*>X!1#$+!*;;+#'*%!*-!*)1!-&3(<!I.(!+(Y$(/-!-#!-*X(!4*>X!*;;+#'*%!3$/-!4(!&)!0+&-&)2<!!"#$+!+(Y$(/-!-#!-*X(!4*>X!*;;+#'*%!0&%%!2#!&)-#!(,,(>-!*/!/##)!*/!1#$!+(Y$(/-!&-<!I.(+(!*+(!-0#!>*/(/!&-!0#)C-!-*X(!(,,(>-!*/!/##)!*/!1#$!+(Y$(/-!&-<!I.(!,&+/-!>*/(!&/!0.()!0(!.*'(!*%+(*91!-*X()!*>-&#)/!4*/(9!#)!;*/-!*;;+#'*%<!I.(!/(>#)9!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \!

MEMBER HANDBOOK

>*/(!&/!4(,#+(!0(!+(>(&'(9!1#$+!0+&--()!+(Y$(/-!-#!/-#;<!

@9%.)J#/<:$)

I.(!,#%%#0&)2!*+(!1#$+!+&2.-/!>#)>(+)&)2!1#$+!?7D<!!D,!1#$!0#$%9!%&X(!-#!$/(!*)1!#,!-.(!,#%%#0&)2!+&2.-/E!;%(*/(!>#)-*>-!$/<!6$+!>#)-*>-!&),#+3*-&#)!&/!*-!-.(!()9!#,!-.&/!8#-&>(<!!

•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

• D+QJ2'2"'D-M)-*2'=",/+5-,2+%&'="$$),+P%2+",*;'"#$!.*'(!-.(!+&2.-!-#!*/X!-.*-!0(!>#33$)&>*-(!0&-.!1#$!*4#$-!1#$+!?7D!&)!#-.(+!0*1/!#+!%#>*-&#)/<!!I.&/!+&2.-!#)%1!*;;%&(/!&,!-.(!&),#+3*-&#)!>#$%9!()9*)2(+!1#$!&,!&-!&/!)#-!>#33$)&>*-(9!&)!#-.(+!0*1/!#+!%#>*-&#)/<!"#$!9#!)#-!.*'(!-#!(h;%*&)!-.(!+(*/#)!,#+!1#$+!+(Y$(/-<!7#0('(+E!1#$!3$/-!/-*-(!-.*-!-.(!&),#+3*-&#)!>#$%9!()9*)2(+!1#$!&,!-.(!>.*)2(!&/!)#-!3*9(<!!Z(!3$/-!0#+X!0&-.!1#$+!+(Y$(/-!&,!&-!&/!+(*/#)*4%(!*)9!/-*-(/!-.(!#-.(+!0*1!#+!%#>*-&#)!0.(+(!1#$!?7D!/.#$%9!4(!9(%&'(+(9<!

• D+QJ2'2"'CPP-**'%,5'D-P-+L-5'="16'"/'6")#'@.F;'"#$!.*'(!-.(!+&2.-E!0&-.!%&3&-(9!(h>(;-&#)/E!-#!%##X!*-!#+!2(-!>#;&(/!#,!1#$+!?7D!>#)-*&)(9!&)!*!9(/&2)*-(9!+(>#+9!/(-<!!"#$!3*1!*/X!-.*-!0(!2&'(!>#;&(/!&)!*!,#+3*-!#-.(+!-.*)!;.#-#>#;&(/<!!Z(!0&%%!$/(!-.(!,#+3*-!1#$!*/X!,#+!$)%(//!0(!>*))#-!;+*>-&>*4%1!9#!/#5))"#$!3$/-!*/X!&)!0+&-&)2!-#!2(-!*>>(//!-#!1#$+!?7D<!!D,!0(!9()1!1#$+!+(Y$(/-E!0(!0&%%!2&'(!1#$!*!0+&--()!(h;%*)*-&#)<!Z(!0&%%!-(%%!1#$!&,!-.(!+(*/#)/!,#+!-.(!9()&*%!>*)!4(!+('&(0(9<!Z(!0&%%!*%/#!%(-!1#$!X)#0!.#0!-#!*/X!,#+!*!+('&(0!#+!&,!-.(!9()&*%!>*))#-!4(!+('&(0(9<!

• D+QJ2'2"'=J%,Q-'6")#'@.F;'"#$!.*'(!-.(!+&2.-!-#!*/X!-.*-!0(!>.*)2(!1#$+!?7D!&,!1#$!4(%&('(!&-!.*/!0+#)2!&),#+3*-&#)<!!"#$!3$/-!*/X!&)!0+&-&)2<!!"#$!3$/-!(h;%*&)!0.1!-.(!&),#+3*-&#)!/.#$%9!4(!>.*)2(9<!!Z(!3*1!9()1!1#$+!+(Y$(/-!,#+!>(+-*&)!+(*/#)/<!F#+!(h*3;%(E!&,!0(!9&9!)#-!>+(*-(!-.(!&),#+3*-&#)!1#$!0*)-!>.*)2(9!*)9!-.(!>+(*-#+!#,!-.(!?7D!&/!*4%(!-#!;(+,#+3!-.(!>.*)2(<!D,!0(!9()1!1#$+!+(Y$(/-E!0(!0&%%!;+#'&9(!1#$!*!0+&--()!(h;%*)*-&#)<!"#$!3*1!+(/;#)9!0&-.!*!/-*-(3()-!-.*-!1#$!9&/*2+((!0&-.!#$+!9(>&/&#)<!Z(!0&%%!*--*>.!1#$+!/-*-(3()-!-#!-.(!?7D!1#$!*/X!-.*-!0(!>.*)2(<!!D,!0(!*>>(;-!1#$+!+(Y$(/-!-#!>.*)2(!-.(!&),#+3*-&#)E!0(!0&%%!3*X(!+(*/#)*4%(!(,,#+-/!-#!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \\

MEMBER HANDBOOK

&),#+3!#-.(+/!#,!-.(!>.*)2(<!I.&/!&)>%$9(/!;(#;%(!1#$!)*3(<!Z(!0&%%!*%/#!3*X(!-.(!(,,#+-!-#!&)>%$9(!-.(!>.*)2(/!&)!*)1!,$-$+(!9&/>%#/$+(/!#,!-.*-!&),#+3*-&#)<

•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

• D+QJ2'2"'8+&-'%'="$1&%+,2;'D,!1#$!,((%!1#$+!;+&'*>1!+&2.-/!.*'(!4(()!'&#%*-(9!#+!-.*-!0(!.*'(!'&#%*-(9!#$+!#0)!;+&'*>1!;+*>-&>(/E!1#$!>*)!,&%(!*!>#3;%*&)-!0&-.!$/<!!"#$!>*)!*%/#!9#!-.&/!41!;.#)(<!\/(!-.(!>#)-*>-!&),#+3*-&#)!*-!-.(!()9!#,!-.&/!8#-&>(<!!"#$!>*)!*%/#!/$43&-!*!0+&--()!>#3;%*&)-!-#!-.(!\<H<!T(;*+-3()-!#,!7(*%-.!*)9!7$3*)!H(+'&>(/!@77HA<!H((!-.(!>#)-*>-!&),#+3*-&#)!#)!-.(!77H!0(4/&-(!*-!000<../<2#'K#>+<!!D,!1#$!+(Y$(/-E!0(!0&%%!;+#'&9(!1#$!0&-.!-.(!*99+(//!-#!,&%(!*!0+&--()!>#3;%*&)-!0&-.!77H<!!7H)70WW)=;[)[Q?H)Q=@)Q>[0;=)QIQ0=A[)@;F)Z;J)Z0W0=I)Q)>;3DWQ0=[5!

• D+QJ2'2"'D-P-+L-'%'="16'"/'2J+*'!"2+P-;'"#$!3*1!*/X!,#+!*!>#;1!#,!#$+!8#-&>(!*-!*)1!-&3(<!\/(!-.(!>#)-*>-!&),#+3*-&#)!%&/-(9!*-!-.(!()9!#,!-.(!8#-&>(<!!D,!1#$!2(-!-.&/!8#-&>(!#)!#$+!0(4/&-(!#+!41!(3*&%E!1#$!>*)!+(Y$(/-!*!;*;(+!>#;1!#,!-.(!8#-&>(<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \6

MEMBER HANDBOOK

>9*:&8:)0*P9.1&:#9*)

D,!1#$!.*'(!*)1!Y$(/-&#)/!*4#$-!-.&/!8#-&>(E!#$+!;+&'*>1!;+*>-&>(/!+(%*-(9!-#!1#$+!?7D!#+!!.#0!-#!(h(+>&/(!1#$+!+&2.-/!1#$!>*)!>#)-*>-!$/!&)!0+&-&)2<!"#$!>*)!*%/#!>#)-*>-!$/!41!;.#)(<!\/(!-.(!>#)-*>-!&),#+3*-&#)!%&/-(9!4(%#0<!!!

7#3(!H-*-(!7(*%-.!?%*)!!B--)J!:#3;%&*)>(!T&+(>-#+!MSOQO!H0&)2%(1![&92(![#*9E!H-(!UOO!!:.(/-(+,&(%9E!5&//#$+&!SPOMV!!MGNUUGSQW!@765=A!WSSP!ITTKII"!MGNVVGRUOGSMMPE![(%*1!VMM!)

0P)(9%)4-'#-B-)(9%.)2.#B&8().#/<:$)<&B-)4--*)B#9'&:-+b)(9%)1&()L.#:-)&)'-::-.)9P)8912'&#*:):9d))

D.#B&8();PP#8#&')^),91-)A:&:-),-&':<)D'&*)!ÛMM^MVC^,;3H)SCMM6T)S[NN][[@)!ÛOO^\GX^M!!6b)J-'&()O!!T!

"#$!3*1!*%/#!>#)-*>-!-.(!H(>+(-*+1!#,!-.(!\)&-(9!H-*-(/!T(;*+-3()-!#,!7(*%-.!*)9!7$3*)!H(+'&>(/J!

;PP#8-)P9.)>#B#')J#/<:$)g)J-/#9*)"00)Z.&*E)>&124-''b)J-/#9*&')3&*&/-.)F5A5)N-2&.:1-*:)9P),-&':<)`),%1&*)A-.B#8-$)MX!)H&$:)!\:<)A:.--:)g)J991)6G6)?&*$&$)>#:(b)3;)MC!XM)"9#8-)D<9*-)SU!MT)C\MÔ\OO)ZQh)SU!MT)C\M^6MUM)[NN)SU!MT)C\MÔXMG)

Z=!ZDLL!86I!IBn=!B8"!B:ID68!BmBD8HI!"6\!F6[!FDLD8m!B!:65?LBD8I<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \C

MEMBER HANDBOOK

3H3KHJ)J0I,[A)Q=N)JHAD;=A0K0W0[0HA)@9%.)J#/<:$)&$)&)3;),-&':<=-:)3&*&/-+)>&.-),-&':<)D'&*)3-14-. "#$!.*'(!-.(!+&2.-!-#J!

• b(!-+(*-(9!0&-.!+(/;(>-!*)9!9&2)&-1!!• [(>(&'(!)((9(9!3(9&>*%!/(+'&>(/!!• ?+&'*>1!*)9!>#),&9()-&*%&-1!@&)>%$9&)2!3&)#+/A!/$4^(>-!-#!/-*-(!*)9!,(9(+*%!%*0/<!• H(%(>-!1#$+!#0)!?:?<!!• [(,$/(!-+(*-3()-<!• [(>(&'(!&),#+3*-&#)!*4#$-!1#$+!.(*%-.!>*+(!*)9!-+(*-3()-!#;-&#)/<!• ?*+-&>&;*-(!&)!9(>&/&#)G3*X&)2!*4#$-!1#$+!.(*%-.!>*+(<!• 7*'(!*>>(//!-#!1#$+!3(9&>*%!+(>#+9/!*)9!-#!+(Y$(/-!>.*)2(/E!&,!)(>(//*+1<!• 7*'(!/#3(#)(!*>-!#)!1#$+!4(.*%,!&,!1#$!*+(!$)*4%(!-#!9#!/#<!• m(-!&),#+3*-&#)!#)!#$+!?.1/&>&*)!D)>()-&'(!?%*)E!&,!*)1E!41!>*%%&)2!MGNUUGSQWG765=!

@WSSPA<• b(!,+((!#,!+(/-+*&)-!#+!/(>%$/&#)!,+#3!*!;+#'&9(+!0.#!0*)-/!-#J!

! 5*X(!1#$!9#!/#3(-.&)2!1#$!/.#$%9!)#-!9#g! ?$)&/.!1#$g!! m(-!4*>X!*-!1#$g!#+!! 5*X(!-.&)2/!(*/&(+!,#+!.&3!#+!.(+<)!

• b(!,+((!-#!(h(+>&/(!-.(/(!+&2.-/!0&-.#$-!+(-*%&*-&#)<!• [(>(&'(!#)(!>#;1!#,!1#$+!3(9&>*%!+(>#+9/!#)>(!*!1(*+!*-!)#!>#/-!-#!1#$<!

Q++#:#9*&')J#/<:$)• [(>(&'(!&),#+3*-&#)!*4#$-!7#3(!H-*-(E!&-/!/(+'&>(/E!&-/!;+*>-&-&#)(+/!*)9!;+#'&9(+/!

*)9!3(34(+!+&2.-/!*)9!+(/;#)/&4&%&-&(/<!• B!>*)9&9!9&/>$//&#)!#,!*;;+#;+&*-(!#+!3(9&>*%%1!)(>(//*+1!-+(*-3()-!#;-&#)/!,#+!

-.(&+!>#)9&-&#)/E!+(2*+9%(//!#,!>#/-!#+!4()(,&-!>#'(+*2(<!!• I#!'#&>(!2+&('*)>(/!#+!*;;(*%/!*4#$-!7#3(!H-*-(!#+!-.(!>*+(!&-!;+#'&9(/<!!• I#!3*X(!+(>#33()9*-&#)/!+(2*+9&)2!-.(!7#3(!H-*-(C/!3(34(+!+&2.-/!*)9!

+(/;#)/&4&%&-&(/!;#%&>1<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \G

MEMBER HANDBOOK

Q++#:#9*&')J-$29*$#4#'#:#-$)"#$!.*'(!-.(!+(/;#)/&4&%&-1!-#J!

• :*%%!7#3(!H-*-(!-#!#+9(+!*!3(34(+!DT!>*+9!&,!1#$+/!&/!%#/-!• :*++1!1#$+!7#3(!H-*-(!3(34(+!DT!>*+9!B8T!1#$+!56!7(*%-.8(-!+(9!#+!0.&-(!>*+9!

*-!*%%!-&3(/!• :#)-*>-!1#$+!?:?!,&+/-!0.()!)((9&)2!3(9&>*%!>*+(!• 6)%1!$/(!-.(!(3(+2()>1!+##3!&)!*)!(3(+2()>1!• F#%%#0!*%%!&)/-+$>-&#)/!2&'()!41!1#$+!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!• F#%%#0!*;;#&)-3()-!/>.(9$%&)2!+$%(/!• 5*X(!*)9!X((;!?:?!*;;#&)-3()-/!#+!>*%%!*.(*9!-#!>*)>(%!• 5*X(!/$+(!1#$+!>.&%9!/((/!.&/K.(+!?:?!,#+!+(2$%*+!>.(>XG$;/!*)9!/.#-/!• H$;;%1!&),#+3*-&#)!@-#!-.(!(h-()-!;#//&4%(A!-.*-!-.(!#+2*)&_*-&#)!*)9!&-/!;+#'&9(+/!

)((9!&)!#+9(+!-#!;+#'&9(!>*+(!• F#%%#0!;%*)/!*)9!&)/-+$>-&#)/!,#+!>*+(!-.*-!1#$!.*'(!*2+((9!-#!0&-.!1#$+!;+#'&9(+/!• ?+#'&9(!*%%!-.(!&),#+3*-&#)!@-#!-.(!(h-()-!;#//&4%(A!-.*-!-.(!#+2*)&_*-&#)!*)9!&-/!

;+*>-&-&#)(+/!*)9!;+#'&9(+/!)((9!-#!>*+(!,#+!1#$!• H.#0!1#$+!7#3(!H-*-(!!3(34(+!DT!>*+9!*-!*%%!.(*%-.!>*+(!#,,&>(/!• \)9(+/-*)9!1#$+!.(*%-.!;+#4%(3/!*)9!;*+-&>&;*-(!&)!9('(%#;&)2!3$-$*%%1!*2+((9G

$;#)!-+(*-3()-!2#*%/E!-#!-.(!9(2+((!;#//&4%(!• ?+#'&9(!&),#+3*-&#)!)((9(9!41!;+#'&9(+/!&)!>*+&)2!,#+!-.(!3(34(+!• :#)-*>-!1#$+!?:?!*/!-.(&+!,&+/-!;#&)-!#,!>#)-*>-!0.()!)((9&)2!3(9&>*%!>*+(!• F#%%#0!*;;#&)-3()-!/>.(9$%&)2!;+#>(//(/!• F#%%#0!&)/-+$>-&#)/!*)9!2$&9(%&)(/!2&'()!41!;+#'&9(+/!

KH=HZ0[A)@9%.),-&':<)K-*-P#:$)#*)3;),-&':<=-:)3&*&/-+)>&.-)H#3(!4()(,&-/!*+(!%&3&-(9!4*/(9!#)!1#$+!(%&2&4&%&-1!2+#$;!#+!*2(<!!I.(!4()(,&-/!-.*-!3*1!4(!%&3&-(9!.*'(!*)!opq!)(h-!-#!-.(3<!!H#3(!/(+'&>(/!)((9!;+&#+!*;;+#'*%!4(,#+(!2(--&)2!-.(3<!:*%%!7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!,#+!&),#+3*-&#)!*4#$-!1#$+!.(*%-.!4()(,&-/<!!

• B34$%*)>(!• B34$%*-#+1!/$+2&>*%!>()-(+E!4&+-.&)2!>()-(+!• b(.*'&#+*%!.(*%-.!*)9!/$4/-*)>(!*4$/(!• :*)>(+!/>+(()&)2/!• T()-*%!/(+'&>(/!+(%*-(9!-#!-+*$3*!-#!-.(!3#$-.E!^*0E!-((-.!#+!#-.(+!>#)-&2$#$/!/&-(/!

*/!*!+(/$%-!#,!&)^$+1<!!T()-*%!/(+'&>(/!0.()!-.(!*4/()>(!#,!9()-*%!-+(*-3()-!0#$%9!*9'(+/(%1!*,,(>-!*!;+(G(h&/-&)2!3(9&>*%!>#)9&-&#)!!

• T$+*4%(!3(9&>*%!(Y$&;3()-!@T5=Ap!• =3(+2()>1!3(9&>*%E!4(.*'&#+*%!.(*%-.E!*)9!/$4/-*)>(!*4$/(!/(+'&>(/!*)9!;#/-G

/-*4&%&_*-&#)!/(+'&>(/!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \M

MEMBER HANDBOOK

• F*3&%1!;%*))&)2!• 7#3(!.(*%-.!/(+'&>(/p!• 7#/;&>(E!&,!1#$!*+(!&)!-.(!%*/-!/&h!3#)-./!#,!1#$+!%&,(<!!:.&%9+()!3*1!+(>(&'(!.#/;&>(!

/(+'&>(/!*)9!-+(*-3()-!,#+!-.(&+!&%%)(//!*-!-.(!/*3(!-&3(<!!I.(!.#/;&>(!0&%%!;+#'&9(!*%%!/(+'&>(/!,#+!;*&)!+(%&(,!*)9!/$;;#+-!

• 7#/;&-*%E!0.()!*)!#'(+)&2.-!/-*1!&/!+(Y$&+(9!• L*4#+*-#+1!-(/-/!*)9!hG+*1/!• 5*-(+)&-1!4()(,&-/E!&)>%$9&)2!>(+-&,&(9!)$+/(!3&90&,(!• 6;-&>*%E!/(+'&>(/!&)>%$9(!#)(!>#3;+(.()/&'(!#+!#)(!%&3&-(9!(1(!(h*3&)*-&#)!('(+1!

-0#!1(*+/!,#+!+(,+*>-&'(!(++#+E!/(+'&>(/!+(%*-(9!-#!-+*$3*!#+!-+(*-3()-!#,!9&/(*/(K3(9&>*%!>#)9&-&#)!@&)>%$9&)2!(1(!;+#/-.(-&>/AE!*)9!#)(!;*&+!(1(2%*//(/!('(+1!-0#!1(*+!@9$+&)2!*)1!RW!3#)-.!;(+&#9!#,!-&3(A<![(;%*>(3()-/!0&-.&)!-.(!!RW!3#)-.!;(+&#9!3*1!4(!*'*&%*4%(!$)9(+!>(+-*&)!>#)9&-&#)/!!

• 6$-;*-&()-!.#/;&-*%E!0.()!*)!#'(+)&2.-!/-*1!&/!)#-!+(Y$&+(9!• ?(+/#)*%!>*+(!• ?#9&*-+1E!%&3&-(9!3(9&>*%!/(+'&>(/!,#+!1#$+!,((-p!• ?+&3*+1!:*+(!?+#'&9(+!@?:?A!/(+'&>(/!• H;(>&*%-1!>*+(!!• I+*)/;%*)-!+(%*-(9!/(+'&>(/!• I+*)/;#+-*-&#)!-#!3(9&>*%!*;;#&)-3()-/p!!

"#$!3*1!2(-!-.(/(!/(+'&>(/!,+#3!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!#+!*!%#>*%!;$4%&>!.(*%-.!*2()>1<!

• H>+(()&)2E!-(/-&)2E!*)9!-+(*-3()-!,#+!/(h$*%%1!-+*)/3&--(9!9&/(*/(/!• H>+(()&)2!*)9!-(/-&)2!,#+!7Dr!• H>+(()&)2E!-(/-&)2E!*)9!-+(*-3()-!,#+!-$4(+>$%#/&/!• D33$)&_*-&#)/!@/.#-/A!,#+!>.&%9+()!!• H>+(()&)2E!-(/-&)2E!*)9!-+(*-3()-!,#+!%(*9!;#&/#)&)2!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \O

MEMBER HANDBOOK

H_2'&*&:#9*)9P K-*-P#:$)SH;KT)=*>.!-&3(!1#$!+(>(&'(!3(9&>*%!/(+'&>(/E!-.(!9(-*&%!#,!.#0!-.(!>%*&3!0*/!;*&9!&/!*'*&%*4%(!#)!-.(!3(34(+!/(>$+(!0(4/&-(<!!I.(!9(-*&%!(h;%*&)/!0.&>.!;+#>(9$+(/!*)9!/(+'&>(/!0(+(!2&'()E!.#0!3$>.!-.(1!>#/-!*)9!.#0!3$>.!7#3(!H-*-(!;*1/<!!!I.&/!&),#+3*-&#)!>*)!*%/#!4(!;+&)-(9!&,!1#$d9!%&X(!-#!.*'(!*!>#;1<!D,!-.(+(!*+(!/(+'&>(/ 1#$!9#!)#-!4(%&('(!1#$!+(>(&'(9E!;%(*/(!>*%%!5(34(+!H(+'&>(/!*-!MGNUUGSQWGWSSP<!

=9:#P#8&:#9*):9)3-14-.$)7#3(!H-*-(!3(34(+/!*+(!)#-&,&(9!*-!%(*/-!PO!9*1/!&)!*9'*)>(!0.()!4()(,&-/!#+!#;(+*-&#)/!>.*)2(<!H#3(!(h*3;%(/!&)>%$9(J!

• B9'*)>(!9&+(>-&'(!;#%&>1!>.*)2(/!• :#3;+(.()/&'(!4()(,&-!;*>X*2(!>.*)2(/!• 8(-0#+X!>.*)2(/!• ?+&#+!*$-.#+&_*-&#)!;+#>(9$+(!>.*)2(/!• \-&%&_*-&#)!3*)*2(3()-!;+#>(9$+(!>.*)2(/!• H(+'&>(!9(%&'(+1!#,,&>(K/&-(!

7#3(!H-*-(!3(34(+/!*+(!)#-&,&(9E!&)!0+&-&)2E!*-!%(*/-!MU!9*1/!&)!*9'*)>(!0.()!-.(&+!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!%(*'(/!#$+!)(-0#+X<!

D,!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!4()(,&-/!>.*)2(!#+!-(+3&)*-(E!0(!0&%%!)#-&,1!1#$!&)!0+&-&)2<!"#$!3*1!*%/#!>*%%!5(34(+!H(+'&>(/!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!-#!+(>(&'(!&),#+3*-&#)!#)!4()(,&-!>.*)2(/!#+!$;9*-(/<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \U

MEMBER HANDBOOK

KH=HZ0[A)IJ0N)

I.&/!%&/-!9#(/!)#-!&)-()9!-#!4(!*)!*%%G&)>%$/&'(!%&/-!#,!>#'(+(9!/(+'&>(/<!!B%%!/(+'&>(/!*+(!/$4^(>-!-#!4()(,&-!>#'(+*2(E!%&3&-*-&#)/E!*)9!(h>%$/&#)/!*/!9(/>+&4(9!&)!-.(!;%*)!>#'(+*2(!2$&9(%&)(/<!!H#3(!/(+'&>(/!+(Y$&+(!;+&#+!*$-.#+&_*-&#)/<!

A-.B#8-) >9B-.&/-) K-*-P#:)W#1#:&:#9*) >911-*:$)B4#+-&#)!!!!!!!!!! :*+'(9!6$-! )K*! !""#$%&#'"&()*"+,-+

."/0123"1+B%%(+21!H(+'&>(/! :#'(+(9! 8#!%&3&-/!#+!*2(!

+(/-+&>-&#)/!!

B34$%*-#+1!H$+2(+1!:()-(+! :#'(+(9! ! !B)(/-.(/&*!H(+'&>(/! :#'(+(9! ! !

b(.*'&#+*%!7(*%-.!H(+'&>(/!!

:#'(+(9! D)>%$9(/!:#33$)&-1!b*/(9E!D);*-&()-!*)9!6$-;*-&()-!H(+'&>(/<!

H(+'&>(/!*93&)&/-(+(9!41!:();*-&>#<!

:.&+#;+*>-&>!H(+'&>(/! 8#-!:#'(+(9! ! !:&+>$3>&/&#)/!@[#$-&)(K=%(>-&'(A! :#'(+(9!! F#+!)(04#+)/!%(//!

-.*)!RN!9*1/!#%9<!B%%!#-.(+/!+(Y$&+(!;+&#+!*$-.#+&_*-&#)/<!

!

T()-*%!H(+'&>(/! :#'(+(9! L&3&-(9!-#!>.&%9+()!$)9(+!RM!*)9!>(+-*&)!;+(2)*)-!0#3()<!• M!:%(*)&)2!('(+1!S!3#)-./!

• =h-+*>-&#)/!*)9!,&%%&)2/!

• M!/(-!#,!hG+*1/!;(+!RW!3#)-.!;(+&#9!

• 6-.(+!9()-*%!/(+'&>(/!*+(!*'*&%*4%(!

• 6+-.#9#)-&>!4+*>(/!*+(!#)%1!>#'(+(9!&,!3(9&>*%%1!)(>(//*+1!

!B9$%-!>#'(+*2(!&/!%&3&-(9!-#!-+(*-3()-!#,!-+*$3*!-#!-.(!3#$-.E!^*0E!-((-.E!#+!#-.(+!>#)-&2$#$/!/&-(/!*/!*!+(/$%-!#,!&)^$+1E!*)9!9()-*%!/(+'&>(/!

!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com \V

MEMBER HANDBOOK

A-.B#8-) >9B-.&/-) K-*-P#:)W#1#:&:#9*) >911-*:$)0.()!-.(!*4/()>(!#,!9()-*%!-+(*-3()-!0#$%9!*9'(+/(%1!*,,(>-!*!;+(G(h&/-&)2!3(9&>*%!>#)9&-&#)<!

T&*%1/&/! :#'(+(9! ! !T$+*4%(!5(9&>*%!=Y$&;3()-!@T5=A! :#'(+(9! ! !=*+%1!?(+&#9&>!H>+(()&)2!T&*2)#/&/!*)9!I+(*-3()-!!

:#'(+(9! F#+!3(34(+/!%(//!-.*)!RM!1(*+/!#%9!

!

=3(+2()>1![##3!H(+'&>(/! :#'(+(9! ! !=)-(+*%!s!?*+()-(+*%!8$-+&-&#)!,#+!7#3(!\/(!

:#'(+(9! ! !

=)'&+#)3()-*%!L(*9!B//(//3()-! :#'(+(9! L&3&-(9!-#!>.&%9+()!$)9(+!RM!L&3&-(9!-#!M!&)&-&*%!*//(//3()-!;(+!1(*+!

!

F*3&%1!?%*))&)2! :#'(+(9! ! !Fi7:!s![7:!H(+'&>(/! :#'(+(9! ! !7(*+&)2!B&9/!*)9![(%*-(9!H(+'&>(/! :#'(+(9! L&3&-(9!-#!>.&%9+()!

$)9(+!RM *)9!/#3(!;+(2)*)-!0#3()<!

!

7#3(!b&+-./! :*+'(9!6$-! ! !!'+,-+."/0123"1!7#3(!7(*%-.!:*+(!H(+'&>(/!!

:#'(+(9! :.&%9+()!$)9(+!*2(!RM!L&3&-(9!-#!R!/X&%%(9!)$+/(!'&/&-E!#>>$;*-&#)*%!-.(+*;1E/;((>.!-.(+*;1!*)9!;.1/&>*%!-.(+*;1!('*%$*-&#)!B9$%-/!RM!*)9!#'(+J!L&3&-(9!-#!MOO!'&/&-/!;(+!1(*+!

!

7#/;&>(!:*+(! :#'(+(9! .%45)*"+4"&()*"4+$%&+*2)06&"7+8/9"4+:#;:<+=/>+?"+*%7*@&&"71+A)12+12"+*/&"+&"0/1"6+1%+*@&/1)("+1&"/1="71+%$+12"+*%76)1)%7+$%&+A2)*2+/+6)/97%4)4+%$+/+1"&=)7/0+)007"44+2/4+?""7+=/6"B!

+

7#/;&-*%!H(+'&>(/J!!D);*-&()-! :#'(+(9! ! !7#/;&-*%!H(+'&>(/J!!6$-;*-&()-! :#'(+(9! ! !


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com 6X

MEMBER HANDBOOK

A-.B#8-) >9B-.&/-) K-*-P#:)W#1#:&:#9*) >911-*:$)71/-(+(>-#31!! :#'(+(9! 8#-!>#'(+(9!&,!

;+(,#+3(9!,#+!-.(!,#%%#0&)2!+(*/#)/J!t!I.(!.1/-(+(>-#31!0*/!;(+,#+3(9!/#%(%1!,#+!-.(!;$+;#/(!#,!+()9(+&)2!*)!&)9&'&9$*%!;(+3*)()-%1!&)>*;*4%(!#,!+(;+#9$>&)2g!#+!!t!&,!-.(+(!0*/!3#+(!-.*)!#)(!;$+;#/(!-#!-.(!;+#>(9$+(E!&-!0#$%9!7%1+.*'(!4(()!;(+,#+3(9!(h>(;-!,#+!-.(!;$+;#/(!#,!+()9(+&)2!-.(!&)9&'&9$*%!;(+3*)()-%1!&)>*;*4%(!#,!+(;+#9$>&)2!

C%74"71+!%&=+D"E@)&"6+

L*4#+*-#+1!H(+'&>(/! :#'(+(9! ! !5*-(+)&-1!:*+(!H(+'&>(/! :#'(+(9! D)>%$9(/J!

• 8$+/(!3&9G0&,(!/(+'&>(/!

• ?+(2)*)>1!+(%*-(9!/(+'&>(/!

• H(+'&>(/!,#+!>#)9&-&#)/!-.*-!3&2.-!>#3;%&>*-(!;+(2)*)>1!

!

!

6+-.#-&>/!s!?+#/-.(-&>/!@6s?A! :#'(+(9! ! !?.1/&>&*)E!*)9!8$+/(!?+*>-&-&#)(+!H(+'&>(/!

:#'(+(9! ! !

?#9&*-+&/-!H(+'&>(/! :#'(+(9! RM!*)9!6%9(+!=h>%$9(/J!-+&33&)2!#,!)#)91/-+#;.&>!)*&%/E!*)1!)$34(+g!9(4+&9(3()-!#,!)*&%@/A!41!*)1!3(-.#9@/AE!#)(!@MA!-#!,&'(!@UAg!9(4+&9(3()-!#,!)*&%@/A!

!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com 6!

MEMBER HANDBOOK

A-.B#8-) >9B-.&/-) K-*-P#:)W#1#:&:#9*) >911-*:$)41!*)1!3(-.#9@/AE!/&h!@SA!#+!3#+(g!(h>&/&#)!#,!)*&%!*)9!)*&%!3*-+&hE!;*+-&*%!#+!>#3;%(-(g!*)9!/-+*;;&)2!#,!*)X%(!*)9K#+!,##-!

?+(/>+&;-&#)!T+$2/!! :*+'(9!6$-! )K*! !!'+,-+."/0123"1![*9&#%#21!*)9!hG+*1/!!

:#'(+(9! ! !

H-(+&%&_*-&#)!?+#>(9$+(/! :#'(+(9! ! :#)/()-!F#+3![(Y$&+(9!

I.(+*;1!@6IE!?IE!HIA!H(+'&>(/!@6$-;*-&()-A!

:#'(+(9! L&3&-(9!-#!>.&%9+()!$)9(+!RM<!

!

I+*)/;%*)-!H(+'&>(! :#'(+(9! ?+(!*)9!?#/-G!I+*)/;%*)-!H(+'&>(/!6)%1!

!

I+*)/;#+-*-&#)! L&3&-(9! ! !r&/&#)!H(+'&>(/!*)9!=1(0(*+! :#'(+(9! !

\)9(+!RMJM!(1(!(h*3!;(+!1(*+!M!;*&+!#,!2%*//(/!;(+!1(*+!!RM!*)9!6%9(+J!M!(1(!(h*3!('(+1!R!@-0#A!1(*+/!M!;*&+!#,!2%*//(/!('(+1!RW!3#)-./!

!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com 6\

MEMBER HANDBOOK

"&'%-)Q++$)&*+)Q++#:#9*&')K-*-P#:$)Q:)=9)>9$:)):9),91-)A:&:-)3-14-.$)

B,-(+!H>.##%!"#$-.!! H>.##%G*2(9!>.&%9+()!>*)!+(>(&'(!#)(G1(*+!3(34(+/.&;E!-#!#)(!1#$-.!>%$4E!*-!)#!>#/-!-#!-.(!3(34(+<!F#+!3#+(!&),#+3*-&#)!>*%%!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!

?(*X!F%#0!5(-(+/!?+#2+*3!! ?$,,%(-#0)!+(/;&+*-#+1!X&-/!-#!.(%;!3(34(+/!3*)*2(!-.(&+!*/-.3*<!b*41!H.#0(+/!,#+!H-*+-!H3*+-!5#3/!?+#2+*3!!

:%*//!;+(/()-*-&#)!#)!;+()*-*%!>*+(E!%*4#+!*)9!9(%&'(+1E!;#/-;*+-$3!>*+(E!4*41!>*+(E!*)9!,*3&%1!;%*))&)2!,#+!*%%!;+(2)*)-!3(34(+/<!!

H-*+-!H3*+-!b&+-.9*1/!?+#2+*3! 6$-+(*>.!('()-/!,#+!>.&%9+()E!)(04#+)!-.+#$2.!/>.##%!*2(9E!-#!%(*+)!*4#$-!.(*%-.1!%&'&)2!*)9!-*X&)2!>*+(!#,!-.(3/(%'(/<!

:#))(>-&#)/?%$/!?.#)(!?+#2+*3! ?+#'&9(/!(%&2&4%(!.&2.(+G+&/X!3(34(+/!0&-.!*!>(%%$%*+!;.#)(!-#!>#))(>-!0&-.!-.(&+!7#3(!H-*-(!.(*%-.>*+(!-(*3!,#+!&3;+#'(9!>*+(!*)9!>##+9&)*-&#)!#,!.(*%-.!/(+'&>(/<!!!

:()-B>>#$)-! 7#3(!H-*-(C/!)*-&#)*%%1G*>>%*&3(9!;+#2+*3!,#+!;+#3#-&)2!.(*%-.1!%&'&)2<!!=).*)>(9!I+*)/;#+-*-&#)!!H(+'&>(/!?+#2+*3!

I+*)/;#+-*-&#)p!-#!*)9!,+#3Jt! ?+(/>+&;-&#)!;&>XG$;E!&33(9&*-(%1!,#%%#0&)2!*)!*;;#&)-3()-E!t! 7#/;&-*%!'&/&-/!*)9!ZD:!*;;#&)-3()-/E!t! 7#3(E!*!>.&%9C/!/>.##%!*)9!*;;#&)-3()-!@3$%-&;%(!/-#;/AE!t! L*3*_(!#+!/&3&%*+!b&+-.&)2!>%*//(/E!t! B%>#.#%&>/!B)#)13#$/!3((-&)2/E!*)9!

t!5(-.*9#)(!*;;#&)-3()-/!,#+!;+(2)*)-!0#3()<!pF#+!#$+!3(34(+/!+(>(&'&)2!-+*)/;#+-*-&#)!*/!*!>#'(+(9!4()(,&-!

D)G.#3(!I(%(!3#)&-#+&)2!?+#2+*3!! =*/1!0&+(%(//!*)9!0&+(9!>#33$)&>*-&#)!4(-0(()!3(9&>*%!.(*%-.!3#)&-#+&)2!(Y$&;3()-!*)9!1#$+!>*+(!-(*3!,#+!>(+-*&)!.&2.G+&/X!3(34(+/!!

6)G%&)(!5(34(+!?#+-*%!?+#2+*3!! 6,,(+/!*>>(//!-#!.(*%-.!(9$>*-&#)!3*-(+&*%/E!&),#+3*-&#)!#)!&9()-&,&(9!2*;/!&)!2$&9(%&)(G4*/(9!+(>#33()9(9!;+('()-*-&'(!>*+(!*)9!*>>(//!-#!/()9!*)9!+(>(&'(!/(>$+(!(3*&%/!-#!7#3(!H-*-(!/-*,,!!

7<-*)@9%)Q.-)D.-/*&*:)n((;!-.(/(!;#&)-/!&)!3&)9!&,!1#$!*+(!;+(2)*)-!)#0!#+!0*)-!-#!4(>#3(!;+(2)*)-J!

• m#!-#!1#$+!.(*%-.>*+(!;+#'&9(+!*/!/##)!*/!1#$!-.&)X!1#$!*+(!;+(2)*)-<!D-!&/!&3;#+-*)-!,#+!1#$+!.(*%-.!*)9!1#$+!4*41d/!.(*%-.!-#!/((!*!?:?!*/!(*+%1!*/!;#//&4%(<!H((&)2!1#$+!?:?!(*+%1!0&%%!.(%;!1#$+!4*41!2(-!#,,!-#!*!2##9!/-*+-<!D-d/!('()!4(--(+!-#!/((!1#$+!?:?4(,#+(!1#$!2(-!;+(2)*)-!-#!2(-!1#$+!4#91!+(*91!,#+!;+(2)*)>1<!!

• 5*X(!*)!*;;#&)-3()-!0&-.!1#$+!9()-&/-!,#+!*!>%(*)&)2!*)9!>.(>X$;<!• H(-! *! 2#*%! -#! %&'(! *! .(*%-.&(+! %&,(/-1%(<! 7(*%-.1! %&,(/-1%(! .*4&-/! &)>%$9(! (h(+>&/&)2E!

(*-&)2!4*%*)>(9!.(*%-.1!3(*%/E!*)9!+(/-&)2!,#+!NGMO!.#$+/!*-!)&2.-<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com 66

MEMBER HANDBOOK

D.-/*&*8()`)3&:-.*#:()A-.B#8-$)I.(+(!*+(!-.&)2/!1#$!>*)!9#!-#!.*'(!*!4/$"+5&"97/7*>B!H((!1#$+!.(*%-.>*+(!;+#'&9(+!*4#$-!*)1! 3(9&>*%! ;+#4%(3/! 1#$! .*'(! /$>.! */! 9&*4(-(/! *)9! .&2.! 4%##9! ;+(//$+(<! T#! )#-! $/(!-#4*>>#E! *%>#.#%E! #+! )#)G;+(/>+&4(9! 9+$2/! (&-.(+! )#0! #+! 0.&%(! 1#$! *+(! ;+(2)*)-<! 7#3(!H-*-(!+(>#33()9/!-.*-!1#$!/((!1#$+!.(*%-.>*+(!;+#'&9(+!4(,#+(!4(>#3&)2!;+(2)*)-!&,!1#$!.*'(!(h;(+&()>(9!*)1!#,!-.(!,#%%#0&)2!;+#4%(3/J!

• "#$!.*'(!.*9!-.+((!#+!3#+(!3&/>*++&*2(/<!• "#$! .*'(! 2&'()! 4&+-.! -#! *! ;+(3*-$+(! 4*41! @-.&/! 3(*)/! -.(! 4*41! >*3(! 4(,#+(!!

PV!0((X/!#,!;+(2)*)>1AE!#+!*!o;+((3&(<q!• "#$!2*'(!4&+-.!-#!*!/-&%%4#+)!4*41<!

Q)*9:-) &49%:) P9'#8) &8#+d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


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com 6C

MEMBER HANDBOOK

A:&.:)A1&.:)P9.)@9%.)K&4(Y)H-*+-!H3*+-!,#+!"#$+!b*41!@H-*+-!H3*+-A!&/!#$+!/;(>&*%!;+#2+*3!,#+!0#3()!0.#!*+(!;+(2)*)-<!7#3(! H-*-(! 0*)-/! -#! .(%;! 1#$! -*X(! >*+(! #,! 1#$+/(%,! -.+#$2.! 1#$+! 0.#%(! ;+(2)*)>1<!!D),#+3*-&#)! >*)! 4(! ;+#'&9(9! -#! 1#$! 41! 3*&%E! -(%(;.#)(E! *)9! -.+#$2.! -.(! H-*+-! H3*+-!0(4/&-(E!000</-*+-/3*+-,#+1#$+4*41<>#3<!6$+!H-*+-!H3*+-!/-*,,!>*)!*)/0(+!Y$(/-&#)/!*)9!2&'(! 1#$! /$;;#+-! &,! 1#$! *+(! .*'&)2! *! ;+#4%(3<!Z(! >*)! ('()! *++*)2(! ,#+! *! .#3(! '&/&-! &,!)((9(9<

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

Z(!.*'(!3*)1!0*1/!-#!.(%;!1#$!.*'(!*!.(*%-.1!;+(2)*)>1<!b(,#+(!0(!>*)!.(%;E!0(!)((9!-#!X)#0!1#$!*+(!;+(2)*)-<!Z(!>*)!.(%;!1#$!>#)-*>-!1#$+!%#>*%!F*3&%1!H$;;#+-!T&'&/&#)!@FHTA!-#!,&)9! #$-! &,! 1#$! Y$*%&,1! ,#+! 3*-(+)&-1! >#'(+*2(<! ?%(*/(! >*%%! 5(34(+! H(+'&>(/! -#%%G,+((! *-!!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!*/!/##)!*/!1#$!%(*+)!1#$!*+(!;+(2)*)-<!!Z(!0&%%!.(%;!1#$!/(-!$;!-.(!/;(>&*%!>*+(!-.*-!1#$!*)9!1#$+!4*41!)((9<!

39.-)K-*-P#:$)P9.)><#'+.-*)&*+)791-*)#*)&)3;),-&':<=-:)>&:-/9.()9P)Q$$#$:&*8-)P9.)D.-/*&*:)791-* B!>.&%9!&/!*)1#)(!%(//!-.*)!-0()-1G#)(!@RMA!1(*+/!#,!*2(<!!H#3(!/(+'&>(/!)((9!;+&#+!*;;+#'*%!4(,#+(!2(--&)2!-.(3B++:*%%!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!-#!>.(>X<!!Z#3()!3$/-!4(!&)!*!56!7(*%-.8(-!>*-(2#+1!#,!*//&/-*)>(!,#+!;+(2)*)-!0#3()!-#!2(-!-.(/(!(h-+*!4()(,&-/<!!

• :#3;+(.()/&'(!9*1!+(.*4&%&-*-&#)E!/(+'&>(/!-#!.(%;!1#$!+(>#'(+!,+#3!*!/(+&#$/!.(*9!&)^$+1<!

• T()-*%!/(+'&>(/<!• T&*4(-(/!(9$>*-&#)!*)9!/(%,G!3*)*2(3()-!-+*&)&)2<!• 7(*+&)2!*&9/!*)9!+(%*-(9!/(+'&>(/<!• ?#9&*-+1E!3(9&>*%!/(+'&>(/!,#+!1#$+!,((-<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com 6G

MEMBER HANDBOOK

• r&/&#)!k!:.&%9+()!2(-!*%%!-.(&+!'&/&#)!>*+(!,+#3!-.(!.(*%-.!;%*)<!!H#3(!;+(2)*)-!0#3()!0&%%!2(-!-.(&+!'&/&#)!>*+(!,+#3!-.(!.(*%-.!;%*)!0.&>.!&)>%$9(/!#)(!@MA!>#3;+(.()/&'(!#+!#)(!@MA!%&3&-(9!(1(!(h*3!;(+!1(*+!,#+!+(,+*>-&'(!(++#+E!*)9!#)(!@MA!;*&+!#,!(1(2%*//(/!('(+1!-0#!1(*+/< @9$+&)2!*)1!RW!3#)-.!;(+&#9!#,!-&3(A<[(;%*>(3()-/!0&-.&)!-.(!RW!3#)-.!;(+&#9!3*1!4(!*'*&%*4%(!$)9(+!>(+-*&)!>#)9&-&#)/<A!

• 56!7(*%-.8(-!.*/!*!/;(>&*%!;+#2+*3!-#!;+#'&9(!3(9&>*%%1!)(>(//*+1!/(+'&>(/!-#!>.&%9+()<!!I.(!;+#2+*3!&/!>*%%(9!=*+%1!?(+&#9&>!H>+(()&)2E!T&*2)#/&/!*)9!I+(*-3()-!@=?HTIA!#+!7(*%-.1!:.&%9+()!*)9!"#$-.!@7:"A<!!"#$+!?+&3*+1!:*+(!?+#'&9(+!@?:?A!>*)!2&'(!1#$+!>.&%9!-.(/(!=?HTIK7:"!/(+'&>(/<!!

H#3(!(h*3;%(/!#,!=?HTIK7:"!/(+'&>(/!&)>%$9(J!o :.&%9C/!3(9&>*%!.&/-#+1<!o B)!$)>%#-.(9!;.1/&>*%!(h*3<!o b%##9!*)9K#+!$+&)(!-(/-/<!o D33$)&_*-&#)/!@/.#-/A<!o H>+(()&)2!*)9!-(/-&)2!%(*9!%('(%/!&)!4%##9<!o :.(>X&)2!-.(!2+#0-.!*)9!;+#2+(//!#,!-.(!>.&%9<!o r&/&#)E!.(*+&)2E!*)9!9()-*%!/>+(()/<!o T()-*%!>*+(!*)9!4+*>(/!,#+!-((-.!0.()!)((9(9!,#+!.(*%-.!+(*/#)/<!o ?+&'*-(!9$-1!)$+/(/!&)!-.(!.#3(<!o H;(>&*%!-.(+*;&(/!/$>.!*/!;.1/&>*%E!#>>$;*-&#)*%E!*)9!/;((>.!o B&9/!-#!.(%;!9&/*4%(9!>.&%9+()!-*%X<!o ?(+/#)*%!>*+(!-#!.(%;!-*X(!>*+(!#,!*!/&>X!#+!9&/*4%(9!>.&%9<!o 7(*%-.!>*+(!3*)*2(3()-<!o ?/1>.#%#21K>#$)/(%&)2<!o 7(*%-.!(9$>*-&#)<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com 6M

MEMBER HANDBOOK

HDAN[],>@)A-.B#8-$)B)!=?HTIK7:"!7(*%-.!H>+(()!.(%;/!>.&%9+()!/-*1!.(*%-.1!#+!,&)9!;+#4%(3/!-.*-!3*1!)((9!3(9&>*%!-+(*-3()-<!!"#$+!>.&%9!)((9/!-#!2(-!+(2$%*+!>.(>X$;/<!!:.&%9+()!4(-0(()!S!3#)-./!*)9!S!1(*+/!#%9!)((9!-#!2(-!>.(>X(9!,#+!%(*9!;#&/#)&)2<!!"#$!3*1!$/(!-.(!>.*+-!4(%#0!-#!+(>#+9!0.()!1#$+!>.&%9!2(-/!*!.(*%-.!/>+(()!#+!%(*9!;#&/#)!/>+(()<!

7(*%-.!H>+(()!s!L(*9!?#&/#)!B//(//3()-![(>#+9!

B2(!T*-(!#,!7(*%-.!H>+(()!

T*-(!#,!L(*9!?#&/#)!H>+(()!

!8(04#+)!

!!

!!

b1!#)(!3#)-.!

! !

!RGP!3#)-./!

!!

!!

!WGU!3#)-./!

!!

!!

!SGN!3#)-./!

!!

!!

!QGMM!3#)-./!

!!

!!

!MRGMW!3#)-./!

!

!"#$+!>.&%9!)((9/!*!b%##9!L(*9!L('(%!*-!MR!*)9!RW!3#)-./!

!MUGMV!3#)-./!

!!

!MNGRP!3#)-./!

!!

!RW!3#)-./!

!!

!P!1(*+/!

!!

"#$+!>.&%9!)((9/!*!b%##9!L(*9!L('(%!(*>.!1(*+!$)-&%!*2(!S!&,!&)!*!.&2.G+&/X!*+(*<!

!W!1(*+/!

!!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com 6O

MEMBER HANDBOOK

7(*%-.!H>+(()!s!L(*9!?#&/#)!B//(//3()-![(>#+9!

B2(!T*-(!#,!7(*%-.!H>+(()!

T*-(!#,!L(*9!?#&/#)!H>+(()!

!U!1(*+/!

!!

!SGV!1(*+/!

!!

!NGQ!1(*+/!

!!

!!

!MOGMM!1(*+/!

!!

!!

!MRGMP!1(*+/!

!!

B!b%##9!L(*9!L('(%!&/!+(>#33()9(9!,#+!0#3()!#,!>.&%9G4(*+&)2!*2(<!

!MWGMU!1(*+/!

!!

!MSGMV!1(*+/!

!!

!MNGMQ!1(*+/!

!!

!RO!1(*+/!

!!

D3;#+-*)-!-(/-/!1#$+!>.&%9!)((9/!*+(!/.#0)!#)!-.(!>.*+-!4(%#0<!!?%(*/(!)#-(!-.(/(!*+(!)#-!*%%!-.(!-(/-/!1#$+!>.&%9!3*1!)((9<!I*%X!0&-.!1#$+!>.&%9C/!?:?<!!!

Q/-) [-$:)

b&+-.! ?n\!I(/-!!

MGR!Z((X/! ?n\!*)9!I.1+#&9!I(/-/!

MR!3#)-./! Ib!I(/-E!b%##9!:#$)-E!b%##9!L(*9!L('(%!

R!1(*+/! b%##9!L(*9!L('(%!I(/-!

P!1(*+/! b%##9!%('(%!-(/-!&,!&)!.&2.!+&/X!*+(*<!

W!1(*+/! b%##9!%('(%!-(/-!&,!&)!.&2.!+&/X!*+(*<!

U!1(*+/! b%##9!%('(%!-(/-!&,!&)!.&2.!+&/X!*+(*<!

S!1(*+/! b%##9!%('(%!-(/-!&,!&)!.&2.!+&/X!*+(*<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com 6U

MEMBER HANDBOOK

W-&+)A8.--*#*/)P9.)><#'+.-*)&*+)D.-/*&*:)791-*)"#$+!>.&%9!3*1!4(!*-!+&/X!,#+!%(*9!;#&/#)&)2!&,J!

• "#$!%&'(!&)!#+!'&/&-!*!.#$/(!4$&%-!4(,#+(!MQVN!#+!• H#3(#)(!&)!1#$+!.#$/(!0#+X/!*/!*!

o ?%$34(+E!o B$-#!3(>.*)&>E!o ?+&)-(+Eo H-((%!0#+X(+E!o b*--(+1!3*)$,*>-$+(+E!o m*/!/-*-&#)!*--()9*)-E!#+!o 6-.(+!^#4/!-.*-!>#)-*&)!%(*9<!

I.(+(!*+(!#-.(+!0*1/!1#$+!>.&%9!>*)!4(!;#&/#)(9<!!:*%%!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!&,!1#$!.*'(!Y$(/-&#)/!*4#$-!%(*9!;#&/#)&)2<!

7&2.!%('(%/!#,!%(*9!>*)!>*$/(!4+*&)!9*3*2(!*)9!('()!9(*-.<!!L(*9!&)!>.&%9+()!&/!*!>#33#)!.(*%-.!>#)>(+)<!!!

• B%%!>.&%9+()!-.+#$2.!/&h!1(*+/!#,!*2(!3$/-!4(!-(/-(9!*))$*%%1!&,!-.(1!%&'(!&)!*!.&2.G+&/X!*+(*!@5&//#$+&!/-*-(!%*0!+(Y$&+(3()-A<!

• B%%!>.&%9+()!-.+#$2.!/&h!1(*+/!#,!*2(!3$/-!4(!-(/-(9!&,!-.(1!.*'(!4(()!(h;#/(9!-#!%(*9<!• :.&%9+()!3$/-!4(!-(/-(9!*-!#)(!1(*+!*)9!-0#!1(*+/!#,!*2(!&,!-.(!>.&%9!%&'(/!&)!*!)#)G.&2.!+&/X!

*+(*<• :.&%9+()!4(-0(()!#)(!*)9!/&h!1(*+/!#,!*2(!3$/-!4(!-(/-(9!&,!-.(1!.*'(!)#-!4(()!;+('&#$/%1!

-(/-(9<!

B!%(*9!/>+(()!.*/!-0#!;*+-/<!!F&+/-E!-.(!?+&3*+1!:*+(!?+#'&9(+!@?:?A!0&%%!*/X!Y$(/-&#)/!-#!/((!&,!1#$+!>.&%9!3*1!.*'(!4(()!(h;#/(9!-#!%(*9<!!I.()!-.(!?:?!3*1!-*X(!/#3(!4%##9!,+#3!1#$+!>.&%9!-#!>.(>X!,#+!%(*9<!!I.&/!&/!>*%%(9!*!4%##9!%(*9!%('(%!-(/-<!!:.&%9+()!*-!#)(!1(*+!#%9!*)9!*2*&)!*-!-0#!1(*+/!#%9!3$/-!.*'(!*!4%##9!%(*9!%('(%!-(/-<!!:.&%9+()!0&-.!.&2.!%(*9!%('(%/!&)!-.(&+!4%##9!3$/-!.*'(!,#%%#0!$;!/(+'&>(/!,#+!%(*9!;#&/#)&)2<!

7&2.!%(*9!%('(%/!&)!*!;+(2)*)-!0#3*)!>*)!.*+3!.(+!$)4#+)!>.&%9<!!D,!1#$!*+(!;+(2)*)-E!-*%X!0&-.!1#$+!?:?!#+!#4/-(-+&>&*)!-#!/((!&,!1#$!3*1!.*'(!4(()!(h;#/(9!-#!%(*9<!

011%*#a&:#9*)SA<9:T)A8<-+%'-)P9.)><#'+.-*))D33$)&_*-&#)/!@/.#-/A!.(%;!;+('()-!/(+&#$/!&%%)(//<!!I.&/!+(>#+9!0&%%!.(%;!X((;!-+*>X!0.()!1#$+!>.&%9!&/!&33$)&_(9<!!D,!1#$+!>.&%9!9&9!)#-!2(-!-.(&+!/.#-/!*-!-.(!*2(!/.#0)E!-.(1!/-&%%!)((9!-#!2(-!-.*-!/.#-<!!I*%X!-#!1#$+!?:?!*4#$-!1#$+!>.&%9C/!&33$)&_*-&#)/!@/.#-/A<!!:.&%9+()!3$/-!.*'(!-.(&+!&33$)&_*-&#)/!@/.#-/A!-#!()-(+!/>.##%<!!

IMMUNIZATION (SHOT) SCHEDULE FOR CHILDREN

Immunizations (shots) help prevent serious illness. This record will help keep track when

your child is immunized. If your child did not get their shots at the age shown, they still

need to get that shot. Talk to your PCP about your child’s immunizations (shots). Children

must have their immunizations (shots) to enter school.

Immunization Record

Age Shot (Immunization) Date Received

Birth HepB*

2 months DTaP, Hib, IPV, PCV, RV,

HepB


HepB*


HepB

12-15 months Hib, PCV, MMR, Varicella,

HepA

15-18 months DTaP**

19-23 months HepA

4 - 6 years DTaP, IPV, MMR, Varicella

7-10 years

Catch-Up

Tdap, HepB, IPV, MMR,

Varicella, HepA

11-12 years Tdap, MenACWY (1 dose),

HPV (3 doses)

11-12 years

Catch-Up

HepB, IPV, MMR,

Varicella , HepA

13-18 years

Catch-Up

Tdap, MenACWY ( 1 dose,

Booster at 16),

HPV, HepB, IPV, MMR,

Varicella, HepA

19-20 years

HPV –(3 doses)

MMR***, Tdap***,

Varicella***

Every year Influenza (after 6 months)

*If the birth dose of HepB is given, the 4 month dose may be omitted. **Can be given as early as 12 months, if there are six months since third dose.

***Recommended unless your healthcare provider tells you that you cannot safely receive it or that you do not need it.


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com C!

MEMBER HANDBOOK

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

B-!*!.#3(!'&/&-E!-.(!)$+/(!0&%%J!

• :.(>X!1#$+!.(*%-.!*)9!1#$+!4*41g!• I*%X!-#!1#$!*4#$-!.#0!-.&)2/!*+(!2#&)2g!• B)/0(+!1#$+!Y$(/-&#)/g!• I(*>.!1#$!.#0!-#!9#!-.&)2/!/$>.!*/!4+(*/-,((9&)2g!*)9!• T#!%*4!-(/-/!&,!1#$+!?:?!#+9(+/!-.(3<!

A2-8#&'),-&':<)>&.-)=--+$)D,!1#$!.*'(!*!/;(>&*%!.(*%-.!>*+(!)((9E!>*%%!7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!!7#3(!H-*-(!0&%%!0#+X!0&-.!1#$!-#!3*X(!/$+(!1#$!2(-!-.(!>*+(!1#$!)((9<!D,!1#$!.*'(!*!>.+#)&>!&%%)(//!*)9!*+(!/((&)2!*!/;(>&*%&/-!,#+!1#$+!3(9&>*%!>*+(E!1#$!3*1!*/X!7#3(!H-*-(!,#+!*!/;(>&*%&/-!-#!4(!1#$+!?:?<!!

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


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com C\

MEMBER HANDBOOK

>&$-)3&*&/-1-*:)A-.B#8-$)"#$!3*1!*/X!,#+!*)!*//(//3()-!,#+!>*/(!3*)*2(3()-!/(+'&>(/!*-!*)1!-&3(!41!>*%%&)2!7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<PR!

7#3(!H-*-(!0&%%!#,,(+!>*/(!3*)*2(3()-!/(+'&>(/!,#+!3(34(+/!0.#!*+(!

• ?+(2)*)-!#+!• B%%!>.&%9+()!0&-.!(%('*-(9!4%##9!%(*9!%('(%/<!

Z&-.&)!-.&+-1!@POA!9*1/!#,!()+#%%3()-E!7#3(!H-*-(!0&%%!#,,(+!!*!>*/(!3*)*2(3()-!*//(//3()-!,#+!)(0!3(34(+/!0&-.!-.(!,#%%#0&)2!>#)9&-&#)/J!

• B/-.3*!• :*)>(+!• :.+#)&>!;*&)!• :6?T!• :#)2(/-&'(!.(*+-!,*&%$+(!• T&*4(-(/!• 7(;*-&-&/!:!

• 7DrKBDTH!• D)9&'&9$*%/!0&-.!/;(>&*%!.(*%-.!>*+(!

)((9/!&)>%$9&)2!*$-&/3!/;(>-+$3!9&/#+9(+<!

• 6+2*)!,*&%$+(!• H(+&#$/!3()-*%!&%%)(//!• H&>X%(!>(%%!*)(3&*E!

N#$-&$-)3&*&/-1-*:))7#3(!H-*-(!0#+X/!0&-.!8$+-$+!-#!2&'(!9&/(*/(!3*)*2(3()-!/(+'&>(/!-#!#$+!3(34(+/<!8$+-$+!7(*%-.!:#*>.(/!X)#0!*!%#-!*4#$-!>#)9&-&#)/!%&X(J!

• B/-.3*!• T&*4(-(/!• 7&2.!4%##9!;+(//$+(!• 7(*+-!;+#4%(3/!

• :6?T!@:.+#)&>!64/-+$>-&'(!?$%3#)*+1!T&/(*/(A!

• 64(/&-1!• BT7T!@B--()-&#)!T(,&>&-!

71;(+*>-&'&-1!T&/#+9(+A!• 5*^#+!9(;+(//&#)

I.(1!0&%%!-*%X!-#!1#$!*4#$-J!• 7#0!-#!-*X(!3(9&>&)(/!• Z.*-!/>+(()&)2!-(/-/!-#!2(-!• Z.()!-#!>*%%!-.(!;+&3*+1!>*+(!;+#'&9(+!@?:?A!

I.(1!0&%%!%&/-()!-#!1#$+!>#)>(+)/!*)9!.(%;!1#$!2(-!-.(!-.&)2/!1#$!)((9<!I.(!2#*%!#,!9&/(*/(!3*)*2(3()-!&/!-#!.(%;!1#$!$)9(+/-*)9!*)9!-*X(!>#)-+#%!#,!1#$+!>#)9&-&#)<!b(--(+!>#)-+#%!3(*)/!4(--(+!.(*%-.<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com C6

MEMBER HANDBOOK

DJH"H=[0"H)AHJ"0>HA)7#3(!H-*-(!3$/-!;+#'&9(!>#'(+*2(!,#+!;+('()-&'(!/(+'&>(/!+*-(9!uBC!#+!ubC!41!-.(!\<H<!?+('()-&'(!H(+'&>(/!F#+>(!.--;JKK000<$/;+('()-&'(/(+'&>(/-*/X,#+>(<#+2<!!D,!1#$!.*'(!.(*%-.!&)/$+*)>(!#-.(+!-.*)!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(E!1#$+!#-.(+!.(*%-.!&)/$+*)>(!!3*1!4(!+(/;#)/&4%(!,#+!-.(!;*13()-!#,!-.(/(!;+('()-&'(!/(+'&>(/<!!!!

K-<&B#9.&'),-&':<)>&.-)7#3(! H-*-(! 7(*%-.! ?%*)! 0&%%! >#'(+! 1#$+! 4(.*'&#+*%! .(*%-.! )((9/<! B! ?:?! +(,(++*%! &/! )#-!)((9(9!,#+!4(.*'&#+*%!.(*%-.!>*+(<!"#$!3*1!2#!-#!*)1!4(.*'&#+*%!.(*%-.!;+#'&9(+!#)!7#3(!H-*-(C/!%&/-!#,!;+#'&9(+/<!"#$!3*1!2(-!,&'(!'&/&-/!&)!*!1(*+!0&-.#$-!#$+!#X*1<!b(!/$+(!-#!2#!-#!*!4(.*'&#+*%!.(*%-.!;+#'&9(+!&)!#$+!)(-0#+X<!b(.*'&#+*%!.(*%-.!>*+(!&)>%$9(/!>*+(!,#+!;(#;%(!0.#!*4$/(!9+$2/!#+!*%>#.#%!#+!)((9!#-.(+!4(.*'&#+*%!.(*%-.!/(+'&>(/<!:*%%!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!-#!2(-!4(.*'&#+*%!.(*%-.!/(+'&>(/!*)9!,#+!.(%;!,&)9&)2!*!;+#'&9(+!0&-.&)!#$+!)(-0#+X<!!!

:.&%9+()!0.#! *+(! &)! B%-(+)*-&'(! :*+(! #+! 2(-! B9#;-&#)! H$4/&91! 2(-! 4(.*'&#+*%! .(*%-.! >*+(!-.+#$2.! 56! 7(*%-.8(-! F((G,#+GH(+'&>(! $/&)2! 56! 7(*%-.8(-! *;;+#'(9! ;+#'&9(+/<! I.(/(!>.&%9+()!2(-!-.(&+!;.1/&>*%!.(*%-.!>*+(!,+#3!7#3(!H-*-(<!

>-*2&:#89)K-<&B#9.&'),-&':<)>&.-)7#3(!H-*-(C/!;*+-)(+E!:();*-&>#E!>*)!.(%;!1#$!&)!3*)1!0*1/<!I#2(-.(+!0(!>*)!.(%;!1#$!2(-!-+(*-3()-.

I.&/!&/!.#0!0(!>*)!.(%;J!• Z(!0&%%!+(,(+!1#$!-#!*!?:?!#+!-.(+*;&/-<!"#$!>*)!*%/#!*--()9!*!>#33$)&-1!/$;;#+-!

2+#$;<!• Z(!>*)!.(%;!1#$!,&)9!>#33$)&-1!+(/#$+>(/<!• I.(+(!*+(!/;(>&*%!2+#$;/!,#+!;+(2)*)-!0#3()!*)9!;*+()-/<!• "#$!0&%%!.*'(!*!>*/(!3*)*2(+!-#!.(%;!0&-.!1#$+!>*+(<!I.(1!0&%%!.(%;!1#$!,&)9!-.(!+&2.-!

/(+'&>(/!,#+!1#$+!-+(*-3()-<!• B,-(+!.#$+/E!1#$!>*)!*%/#!>*%%!8$+/(Z&/(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!8$+/(Z&/(!&/!*!

RWKV!4&%&)2$*%!.(%;!%&)(!*-!)#!>#/-!-#!1#$<!

"#$!>*)!>*%%!:();*-&>#!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!"#$!>*)!*%/#!'&/&-!-.(3!#)%&)(!*-!000<>();*-&>#<>#3<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com CC

MEMBER HANDBOOK

,;7)>Q=)@;F)IH[),HWD)0Z)@;F);J)@;FJ)>,0WN),QA)KH,Q"0;JQW),HQW[,b)QW>;,;W);J)NJFI)DJ;KWH3Ai)N;)@;F)=HHN)Q)JHZHJJQW)Z;J)[,0Ai

b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

,;7)N;)@;F)?=;7)0Z)@;F);J)@;FJ)>,0WN)=HHNA),HWDi)

7(%;!3&2.-!4(!)((9(9!&,!1#$!#+!1#$+!>.&%9J!• :*)C-!>#;(!0&-.!9*&%1!%&,(!• F((%/!'(+1!/*9E!/-+(//(9!#+!0#++&(9!• B+(!)#-!/%((;&)2!#+!(*-&)2!0(%%!• Z*)-/!-#!.$+-!-.(3/(%'(/!#+!#-.(+/!#+!.*'(!-.#$2.-/!*4#$-!.$+-&)2!1#$+/(%,!• B+(!-+#$4%(9!41!/-+*)2(!-.#$2.-/!@/$>.!*/!.(*+&)2!'#&>(/A!• B+(!9+&)X&)2!#+!$/&)2!#-.(+!/$4/-*)>(/!3#+(!• B+(!.*'&)2!;+#4%(3/!*-!0#+X!#+!*-!.#3(!• H((3!-#!4(!.*'&)2!;+#4%(3/!*-!/>.##%!

Z.()! 1#$! #+! 1#$+! >.&%9! .*'(! *! 4(.*'&#+*%! .(*%-.! #+! /$4/-*)>(! *4$/(! ;+#4%(3E! &-! &/!&3;#+-*)-!,#+!1#$!-#!0#+X!0&-.!/#3(#)(!0.#!X)#0/!-.(3<!Z(!>*)!.(%;!1#$!,&)9!*!;+#'&9(+!0.#!0&%%!4(!*!2##9!3*->.!,#+!1#$<!I.(!3#/-!&3;#+-*)-!-.&)2!&/!,#+!1#$!#+!1#$+!>.&%9!-#!.*'(!/#3(#)(!-.(1!>*)!-*%X!-#!/#!-.(1!>*)!0#+X!#)!/#%'&)2!-.(&+!;+#4%(3/<!

7,Q[)[;)N;)0=)Q)KH,Q"0;JQW),HQW[,)H3HJIH=>@)"#$!/.#$%9!>*%%!QMM!&,!1#$!#+!1#$+!>.&%9!*+(!.*'&)2!*!%&,(G-.+(*-()&)2!4(.*'&#+*%!.(*%-.!(3(+2()>1<!"#$!>*)!*%/#!2#!-#!*!>+&/&/!>()-(+!#+!-.(!)(*+(/-!(3(+2()>1!+##3<!"#$!9#!)#-!.*'(!-#!0*&-!,#+!*)!(3(+2()>1!-#!2(-!.(%;<!:*%%!:();*-&>#!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!,#+!/#3(#)(! -#! .(%;! 1#$! #+! 1#$+! >.&%9! 0&-.! 9(;+(//&#)E! 4(.*'&#+*%! &%%)(//E! /$4/-*)>(! *4$/(!!#+!(3#-&#)*%!Y$(/-&#)/<!

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


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com CG

MEMBER HANDBOOK

Z&1#'()D'&**#*/)B%%!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!3(34(+/!>*)!2(-!,*3&%1!;%*))&)2!/(+'&>(/!)#!3*--(+!0.*-!*2(<!!I.(/(!/(+'&>(/!0&%%!4(!X(;-!;+&'*-(<!!"#$!3*1!2#!-#!*!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+!#+!*!56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(!*;;+#'(9!;+#'&9(+!-#!2(-!,*3&%1!;%*))&)2!/(+'&>(/<!!"#$!9#!)#-!)((9!-#!*/X!7#3(!H-*-(!,&+/-<!!7#3(!H-*-(!0&%%!;*1!,#+!1#$+!,*3&%1!;%*))&)2!/(+'&>(/<!

>&.-)@9%)>&*)I-:)F$#*/):<-)J-+)9.)7<#:-)3;),-&':<=-:)>&.+)"#$!>*)!2(-!/#3(!.(*%-.!>*+(!-.*-!&/!)#-!>#'(+(9!41!7#3(!H-*-(<!!I.(/(!/(+'&>(/!*+(!>#'(+(9!41!56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(!$/&)2!56!7(*%-.8(-!*;;+#'(9!;+#'&9(+/<!7#3(!H-*-(!>*)!.(%;!1#$!,&)9!*!56!7(*%-.8(-!*;;+#'(9!;+#'&9(+!,#+!-.*-!>*+(<!!?%(*/(!%(-!1#$+!?+&3*+1!:*+(!?+#'&9(+!@?:?A!X)#0!*4#$-!-.(!>*+(!1#$!2(-<!!I.&/!.(%;/!1#$+!?:?!-*X(!>*+(!#,!1#$<!!I.&/!>*+(!3*1!&)>%$9(!-.(!,#%%#0&)2J!

• ?.*+3*>1!• H>.##%!4*/(9!/(+'&>(/!&)>%$9&)2!;.1/&>*%!-.(+*;1!@?IA!#>>$;*-&#)*%!-.(+*;1!@6IAE!!

/;((>.!-.(+*;1!@HIAE!.(*+&)2!*&9E!;(+/#)*%!>*+(E!;+&'*-(!9$-1!)$+/&)2E!#+!!4(.*'&#+*%!.(*%-.!/(+'&>(/!&)>%$9(9!&)!*)!D)9&'&9$*%&_(9!F*3&%1!H(+'&>(!?%*)!@DFH?A!#+!D)9&'&9$*%&_(9!=9$>*-&#)*%!?+#2+*3!@D=?A<!

• r&/&-/!41!*!.(*%-.!0#+X(+!-#!/((!&,!%(*9!&/!&)!1#$+!.#3(!• b#)(!3*++#0!*)9!#+2*)!-+*)/;%*)-/!• HBF=K:B[=!(h*3/!,#+!*4$/(9!>.&%9+()!• :.&%9+()!0.#!*+(!&)!B%-(+)*-&'(!:*+(!#+!2(-!B9#;-&#)!H$4/&91!2(-!4(.*'&#+*%!

.(*%-.K/$4/-*)>(!*4$/(!>*+(!-.+#$2.!56!7(*%-.8(-!F((G,#+!H(+'&>(!$/&)2!56!7(*%-.8(-!*;;+#'(9!;+#'&9(+/<!!I.(/(!>.&%9+()!2(-!-.(&+!;.1/&>*%!.(*%-.!>*+(!,+#3!7#3(!H-*-(!

• :#33$)&-1!?/1>.&*-+&>![(.*4&%&-*-&#)!&/!*!/;(>&*%!;+#2+*3!+$)!41!-.(!5&//#$+&!T(;*+-3()-!#,!5()-*%!7(*%-.!,#+!-.(!/(+&#$/%1!3()-*%%1!&%%!#+!/(+&#$/%1!(3#-&#)*%%1!9&/-$+4(9!

• T+$2!*)9!*%>#.#%!-+(*-3()-!,+#3!*!:#3;+(.()/&'(!H$4/-*)>(!I+(*-3()-!!*)9![(.*4&%&-*-&#)!@:HIB[A!;+#'&9(+<!!:*%%!7#3(!H-*-(!5(34(+!H(+'&>(/!*-!!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!!,#+!*!%&/-!#,!:HIB[!;+#'&9(+/)

• I*+2(-(9!>*/(!3*)*2(3()-!,#+!4(.*'&#+*%!.(*%-.!/(+'&>(/)• B4#+-&#)!G!@-(+3&)*-&#)!#,!*!;+(2)*)>1!+(/$%-&)2!,+#3!+*;(E!&)>(/-E!#+!0.()!)((9(9!

-#!/*'(!-.(!3#-.(+C/!%&,(A)• H3#X&)2!>(//*-&#))


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com CM

MEMBER HANDBOOK

I-::#*/)3-+#8&')>&.-):*%%!1#$+!?+&3*+1!:*+(!?+#'&9(+!@?:?A!0.()!1#$!)((9!.(*%-.!>*+(<!!"#$+!?:?C/!;.#)(!)$34(+!&/!#)!1#$+!7#3(!H-*-(!>*+9<!!"#$+!?:?!0&%%!.(%;!1#$!2(-!-.(!>*+(!1#$!)((9!#+!+(,(+!1#$!-#!*!/;(>&*%&/-<!!!

I.(/(!/(+'&>(/!9#!)#-!)((9!*!?:?!+(,(++*%J!

• b&+-.!>#)-+#%!#+!,*3&%1!;%*))&)2!G!1#$!3*1!2#!-#!#$+!;+#'&9(+/!#+!*!56!7(*%-.8(-!*;;+#'(9!;+#'&9(+<!!Z(!0&%%!;*1!,#+!-.&/!>*+(E!('()!&,!-.(!;+#'&9(+!&/!)#-!&)!7#3(!H-*-(<!

• b(.*'&#+*%!.(*%-.!>*+(!G!1#$!3*1!2#!-#!*)1!#,!#$+!4(.*'&#+*%!.(*%-.!;+#'&9(+/<!!!c$/-!>*%%!-.&/!-#%%!,+((!)$34(+!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!!

• L#>*%!;$4%&>!.(*%-.!*2()>&(/!@L?7BA!G!:.&%9+()!3*1!2#!-#!%#>*%!;$4%&>!.(*%-.!*2()>&(/!,#+!/.#-/<!!5(34(+/!3*1!2#!-#!L?7B/!!,#+!-(/-/!*)9!-+(*-3()-!#,!/(h$*%%1!-+*)/3&--(9!9&/(*/(/!*)9 -$4(+>$%#/&/g!7DrKBDTH!-(/-/g!#+!,#+!%(*9!;#&/#)&)2!/>+(()&)2E!-(/-&)2!*)9!-+(*-3()-<!

• Z#3()C/!.(*%-.!/(+'&>(!G!"#$!3*1!2#!-#!*)1!#,!#$+!6bKm"8!;+#'&9(+/<!

T()-*%!H(+'&>(/!G!!1#$!3*1!2#!-#!*)1!#,!#$+!T()-*%!7(*%-.!*)9!Z(%%)(//!;+#'&9(+/<!!!c$/-!>*%%!-.&/!-#%%!,+((!)$34(+!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!

• r&/&#)!H(+'&>(/!k!1#$!3*1!2#!-#!*)1!#,!#$+!6;-&:*+(!;+#'&9(+/<!!c$/-!>*%%!-.&/!-#%%!,+((!)$34(+!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!

• H;(>&*%&/-/!0&-.&)!7#3(!H-*-(C/!)(-0#+X!• =3(+2()>1!H(+'&>(/!RWKV!• I.(+*;&(/!@&)&-&*%!('*%$*-&#)!41!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+A!• =3(+2()>1!I+*)/;#+-*-&#)G>*%%!QMM!

"#$!3*1!.*'(!-#!;*1!,#+!/(+'&>(/!1#$!2(-!&,J!

• "#$!>.##/(!-#!2(-!3(9&>*%!/(+'&>(/!-.*-!*+(!)#-!>#'(+(9!41!56!7(*%-.8(-!!5*)*2(9!:*+(g!

• "#$!2#!-#!*!;+#'&9(+!-.*-!&/!)#-!*!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+!0&-.#$-!;+&#+!*;;+#'*%g!• "#$!9#!)#-!.*'(!;+&#+!*;;+#'*%!,#+!/(+'&>(/!-.*-!)((9!&-<!

[.&B-')N#$:&*8-)A:&*+&.+$7#3(!H-*-(!.*/!>#)-+*>-(9!;+#'&9(+/E!.#/;&-*%/E!*9'*)>(9!;+*>-&>(!)$+/(/E!4(.*'&#+*%!.(*%-.!;+#'&9(+/E!/$4/-*)>(!*4$/(!;+#'&9(+/E!9()-&/-/E!*)9!*)>&%%*+1!.(*%-.>*+(!/(+'&>(/!-.+#$2.#$-!-.(!-.+((!+(2&#)*%!/(+'&>(!*+(*/<!

D)!-.(!('()-!-.*-!1#$!*+(!)#-!*4%(!-#!*>>(//!*!>#)-+*>-(9!;+#'&9(+!0&-.&)!PO!3&%(/!#,!1#$+!.#3(!*99+(//E!;%(*/(!>*%%!#$+!5(34(+!H(+'&>(/!T(;*+-3()-!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!!,#+!&33(9&*-(!*//&/-*)>(<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com CO

MEMBER HANDBOOK

,-&':<)>&.-)QL&()Z.91),91-)• D,!1#$!)((9!$+2()-!.(*%-.!>*+(!0.()!1#$!*+(!*0*1!,+#3!.#3(E!>*%%!1#$+!?:?!#+!

7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!,#+!.(%;<!)• D)!*)!(3(+2()>1E!1#$!9#!)#-!)((9!-#!>*%%!1#$+!?:?!,&+/-<!m#!-#!-.(!)(*+(/-!

(3(+2()>1!+##3!#+!>*%%!QMM<!!!• :*%%!1#$+!?:?!*,-(+!*)!(3(+2()>1!+##3!'&/&-<!• m(-!1#$+!,#%%#0!$;!>*+(!,+#3!1#$+!?:?<!• [#$-&)(!.(*%-.!>*+(!/(+'&>(/!3$/-!4(!+(>(&'(9!,+#3!1#$+!?:?!0.()!1#$!2(-!4*>X!

.#3(<!• B%%!/(+'&>(/!#$-/&9(!-.(!\)&-(9!H-*-(/!*)9!&-/!I(++&-#+&(/!*+(!)#-!>#'(+(9<!

;%:^9PÂ:&:-)>&.-)D,!1#$!*+(!#$-!#,!/-*-(!*)9!.*'(!*)!$+2()-!;+#4%(3E!2#!-#!*)!$+2()-!>*+(!>%&)&>!#+!1#$!3*1!2#!-#!*!?:?<!b(!/$+(!-#!/.#0!1#$+!7#3(!H-*-(!DT!>*+9!;+&#+!-#!+(>(&'&)2!/(+'&>(/<!!

I.(!-0#!/&-$*-&#)/!0.(+(!1#$!*+(!>#'(+(9!,#+!/(+'&>(/!#$-!#,!/-*-(!*+(!*/!,#%%#0/J

• "#$!*+(!#$-!#,!/-*-(!*)9!1#$!.*'(!*!3(9&>*%!#+!4(.*'&#+*%!.(*%-.!(3(+2()>1<!!"#$!>*)!2#!-#!*)!=[!&)!*)1!/-*-(!&,!1#$!.*'(!*!-+$(!3(9&>*%!#+!4(.*'&#+*%!.(*%-.!(3(+2()>1<!!D,!1#$!*+(!/(()!*-!*)!#$-G#,G/-*-(!.#/;&-*%!,#+!*)!(3(+2()>1E!1#$+!,#%%#0G$;!>*+(!3$/-!4(!0&-.!*!7#3(!H-*-(!)(-0#+X!;+#'&9(+<!"#$!3*1!*%/#!)((9!!-#!>#)-*>-!1#$+!?:?!-#!2(-!*!+(,(++*%!&,!1#$!)((9!-#!/((!*!/;(>&*%&/-<!

• D-!&/!9(-(+3&)(9!-.*-!1#$!)((9!/;(>&*%!>*+(!-.*-!1#$!>*))#-!+(>(&'(!&)!5&//#$+&<!!!D,!7#3(!H-*-(!*;;+#'(/E!-.(!>#/-!#,!-.(!>*+(!1#$!2(-!&)!-.(!#-.(+!/-*-(!0&%%!4(!>#'(+(9<!!5(34(+/!*+(!)#-!>#'(+(9!,#+!*)1!/(+'&>(/!#$-/&9(!#,!-.(!\)&-(9!H-*-(/<!

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

3-+#8&''()=-8-$$&.()A-.B#8-$):#'(+(9!/(+'&>(/!-.*-!1#$!2(-!3$/-!4(!3(9&>*%%1!)(>(//*+1<!I.&/!3(*)/!2(--&)2!-.(!+&2.-!>*+(E!*-!-.(!+&2.-!;%*>(E!*-!-.(!+&2.-!-&3(<!7#3(!H-*-(!$/(/!/-*)9*+9!2$&9(%&)(/!-#!>.(>X!3(9&>*%!)(>(//&-1<!7#3(!H-*-(!9#(/!)#-!+(0*+9!&-/!)(-0#+X!;+#'&9(+/!#+!-.(&+!/-*,,!-#!9()1!>*+(<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com CU

MEMBER HANDBOOK

b(.*'&#+*%!.(*%-.!/(+'&>(/!/.*%%!4(!;+#'&9(9!&)!*>>#+9*)>(!0&-.!*!;+#>(//!#,!4(.*'&#+*%!.(*%-.!*//(//3()-!-.*-!*>>$+*-(%1!9(-(+3&)(/!-.(!>%&)&>*%!>#)9&-&#)!#,!-.(!3(34(+!*)9!-.(!*>>(;-*4%(!/-*)9*+9/!#,!;+*>-&>(!,#+!/$>.!>%&)&>*%!>#)9&-&#)/<!I.(!;+#>(//!#,!4(.*'&#+*%!.(*%-.!*//(//3()-!/.*%%!&)>%$9(!9&/-&)>-!>+&-(+&*!,#+!>.&%9+()!*)9!*9#%(/>()-/<!

7#3(!H-*-(!/.*%%!;+#'&9(!3(9&>*%%1!)(>(//*+1!/(+'&>(/!-#!>.&%9+()!,+#3!4&+-.!-.+#$2.!*2(!-0()-1!@ROAE!0.&>.!*+(!)(>(//*+1!-#!-+(*-!#+!*3(%&#+*-(!9(,(>-/E!;.1/&>*%!#+!4(.*'&#+*%!!.(*%-.E!#+!>#)9&-&#)/!&9()-&,&(9!41!*)!7:"K=?HTI!/>+(()<!H(+'&>(/!3$/-!4(!/$,,&>&()-!&)!*3#$)-E!9$+*-&#)E!*)9!/>#;(!-#!+(*/#)*4%1!*>.&('(!-.(&+!;$+;#/(!*)9!3*1!#)%1!4(!%&3&-(9!41!3(9&>*%!)(>(//&-1<!

D.#9.)Q%:<9.#a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

=3(+2()>1!3(9&>*%E!4(.*'&#+*%!.(*%-.E!*)9!/$4/-*)>(!*4$/(!/(+'&>(/!T6!86I!+(Y$&+(!;+&#+!*$-.#+&_*-&#)<!

F:#'#a&:#9*)D.98-$$)I.(!\-&%&_*-&#)!?+#>(//!&/!-.(!+('&(0!#,!/(+'&>(/!*)9!>*+(!;+#'&9(9<!I.&/!&),#+3*-&#)!.(%;/!7#3(!H-*-(!9(-(+3&)(!&,!1#$!*+(!+(>(&'&)2!-.(!+&2.-!-1;(!#,!>*+(<!D-!2&'(/!$/!&),#+3*-&#)!-#!9(>&9(!&,!0(!.*'(!-.(!4(/-!;+#'&9(+/!*'*&%*4%(!,#+!#$+!3(34(+/<!

I.(!;+#>(//!4(2&)/!0&-.!-.(!?:?!>*%%&)2!,#+!*;;+#'*%!,#+!>*+(<!I.(!>*+(!&/!+('&(0(9!41!3(9&>*%!/-*)9*+9/<!7#3(!H-*-(C/!)$+/&)2!/-*,,!0#+X/!>%#/(%1!0&-.!1#$+!;+#'&9(+!-#!2&'(!!-.(!>*+(!)((9(9!-#!>#3;%(-(!1#$+!-+(*-3()-!;%*)<!I.(!)$+/(/!*%/#!0#+X!0&-.!-.(!F*3&%1!H$;;#+-!T&'&/&#)!@FHTAE!/#>&*%!0#+X(+/!*)9!#-.(+!)$+/&)2!#+!-.(+*;1!/-*,,!-#!3*X(!/$+(!-.(!;+#'&9(+C/!;%*)!&/!>*++&(9!#$-<!

I.(!H-*-(!3*1!+(Y$(/-!&),#+3*-&#)!,#+!-.#/(!>*/(/!-.*-!0(+(!)#-!*;;+#'(9!,#+!/(+'&>(/<!T(>&/&#)/!*+(!4*/(9!#)%1!#)!1#$+!>$++()-!>#'(+*2(!*)9!*;;+#;+&*-()(//!#,!>*+(!*)9!/(+'&>(<!7#3(!H-*-(!9#(/!)#-!+(0*+9!;+#'&9(+/!#+!#-.(+!;(#;%(!,#+!&//$&)2!9()&*%/!#,!>#'(+*2(!#,!>*+(<!F&)*)>&*%!&)>()-&'(/!9#!)#-!/$;;#+-!$)9(+!$/(!#,!/(+'&>(/<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com CV

MEMBER HANDBOOK

H1-./-*8()3-+#8&')A-.B#8-$)D)!*)!(3(+2()>1E!2#!-#!-.(!)(*+(/-!(3(+2()>1!+##3!('()!&,!&-!&/!)#-!&)!7#3(!H-*-(!)(-0#+X!#+!>*%%!QMM<!Z.()!1#$!2#!-#!-.(!(3(+2()>1!+##3!*!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!0&%%!>.(>X!-#!/((!!&,!1#$!)((9!(3(+2()>1!>*+(<!"#$!>*)!>*%%!-.(!)$34(+!%&/-(9!#)!-.(!4*>X!#,!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!>*+9!*)1-&3(!9*1!#+!)&2.-!&,!1#$!.*'(!Y$(/-&#)/!!*4#$-!2#&)2!-#!-.(!(3(+2()>1!+##3<!:*%%!1#$+!?:?!*,-(+!*)!(3(+2()>1!+##3!'&/&-<!

B)!(3(+2()>1!&/!0.()!1#$!>*%%!QMM!#+!2#!-#!-.(!)(*+(/-!(3(+2()>1!+##3!,#+!-.&)2/!%&X(J!

• :.(/-!;*&)g!• H-+#X(g!• T&,,&>$%-1!4+(*-.&)2g!

• b*9!4$+)/g!• T((;!>$-/K.(*'1!4%((9&)2g!#+!• m$)/.#-!0#$)9<!

D,!1#$!*+()C-!/$+(!*4#$-!-.(!3(9&>*%!>#)9&-&#)E!2(-!.(%;!+&2.-!*0*1!#+!>*%%!1#$+!?:?C/!#,,&>(!,#+!*9'&>(<!!B/X!,#+!*!)$34(+!1#$!>*)!>*%%!0.()!-.(!#,,&>(!&/!>%#/(9<!!"#$!>*)!*%/#!>*%%!7#3(!H-*-(!8$+/(!B9'&>(!7(%;%&)(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!!

D-C/!4(/-!-#!>*%%!#+!2#!-#!1#$+!?:?C/!#,,&>(!,#+!-.&)2/!-.*-!*+(!)#-!(3(+2()>&(/E!%&X(J!

• =*+*>.(/g!• H#+(!-.+#*-g!• b*>X*>.(/g!

• H3*%%!>$-/g!#+!• :#%9K,%$<!

"#$!/.#$%9!>*%%!1#$+!?:?!-#!4(!-+(*-(9!,#+!-.(/(!-.&)2/<!!D,!1#$!2#!-#!-.(!(3(+2()>1!+##3!*)9!&-!&/!)#-!*)!(3(+2()>1E!1#$!3*1!.*'(!-#!;*1!,#+!-.(!>*+(!1#$!2(-<!

=3(+2()>1!3(9&>*%!/(+'&>(/!*+(!-.#/(!.(*%-.!>*+(!&-(3/!*)9!/(+'&>(/!,$+)&/.(9!-.*-!*+(!+(Y$&+(9!-#!('*%$*-(!#+!/-*4&%&_(!*!/$99()!*)9!$),#+(/(()!/&-$*-&#)!#+!#>>$++()>(!#+!*!/$99()!#)/(-!#,!*!3(9&>*%E!4(.*'&#+*%!.(*%-.!#+!/$4/-*)>(!*4$/(!>#)9&-&#)!3*)&,(/-&)2!&-/(%,!41!*>$-(!/13;-#3/!#,!/$,,&>&()-!/('(+&-1!@&)>%$9&)2!/('(+(!;*&)A!-.*-!-.(!,*&%$+(!-#!;+#'&9(!&33(9&*-(!3(9&>*%!*--()-&#)!>#$%9!+(*/#)*4%1!4(!(h;(>-(9!41!*!;+$9()-!%*1;(+/#)E!;#//(//&)2!*'(+*2(!X)#0%(92(!#,!.(*%-.!*)9!3(9&>&)(E!-#!+(/$%-!&)J!

• ?%*>&)2!-.(!;*-&()-C/!;.1/&>*%!#+!4(.*'&#+*%!.(*%-.!@#+!0&-.!+(/;(>-!-#!*!;+(2)*)-!0#3*)E!-.(!.(*%-.!#,!-.(!0#3*)!#+!.(+!$)4#+)!>.&%9A!&)!/(+&#$/!^(#;*+91g!#+!

• H(+&#$/!&3;*&+3()-!#,!4#9&%1!,$)>-&#)/g!#+!• H(+&#$/!91/,$)>-&#)!#,!*)1!4#9&%1!#+2*)!#+!;*+-g!#+!• H(+&#$/!.*+3!-#!/(%,!#+!#-.(+/!9$(!-#!*)!*%>#.#%!#+!9+$2!*4$/(!(3(+2()>1g!#+!• D)^$+1!-#!/(%,!#+!4#9&%1!.*+3!-#!#-.(+/g!#+!• Z&-.!+(/;(>-!-#!*!;+(2)*)-!0#3*)!0.#!&/!.*'&)2!>#)-+*>-&#)/J!!

o I.(+(!&/!&)*9(Y$*-(!-&3(!-#!(,,(>-!*!/*,(!-+*)/,(+!-#!*)#-.(+!.#/;&-*%!4(,#+(!9(%&'(+1g!#+!

o I+*)/,(+!3*1!;#/(!*!-.+(*-!-#!-.(!.(*%-.!#+!/*,(-1!#,!-.(!0#3*)!#+!-.(!$)4#+)<!!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com GX

MEMBER HANDBOOK

=3(+2()>1!/(+'&>(/!*+(!*'*&%*4%(!41!>*%%&)2!QMM!#+!2#&)2!-#!#)(!#,!-.(!,#%%#0&)2!.#/;&-*%/J!

QNQ0J)>;F=[@)=9.:<-&$:)J-/#9*&')3-+#8&')>-*:-.)PMU!H<!6/-(#;*-.1!H-<!n&+X/'&%%(E!56!SPUOM!SSOGVNUGMOOO!

QFNJQ0=)>;F=[@)Q%+.&#*)3-+#8&')>-*:-.)SRO!=<!5#)+#(!H-<!5(h&>#E!56!SURSU!UVPGUNRGUOOO!

KQJ[;=)>;F=[@)3-19.#&'),9$2#:&'))RQ!8Z!M/-!L*)(!L*3*+E!56!SWVUQ!WMVGSNMGUMOO!

KQ[HA)>;F=[@)K&:-$)>9%*:()3-19.#&'),9$2#:&')SMU!Z<!8$+/(+1!H-<!b$-%(+E!56!SWVPO!SSOGROOGVOOO!

K;;=H)>;F=[@)K99*-),9$2#:&')>-*:-.)MSOO!=<!b+#*90*1!:#%$34&*E!56!SUROM!UVPGNMUGNOOO)

K;;=H)>;F=[@)F*#B-.$#:(),9$2#:&')M!7#/;&-*%!T+&'(!:#%$34&*E!56!SUROM!UVPGNNRGWMWM!

K;;=H)>;F=[@)H''#$)Z#$8<-')>&*8-.)>-*:-.)M!7#/;&-*%!T+&'(!:#%$34&*E!56!SUROP!UVPGNNRGRMOO!

K;;=H)>;F=[@)791-*j$)&*+))><#'+.-*j$),9$2#:&')g))F*#B-.$#:()9P)3#$$9%.#)WOW!8!n(()(!H-+((-!:#%$34&*E!56!SUROM!UVPGNVUGQOOO!

>QWWQ7Q@)>;F=[@)>&''&L&()>911%*#:(),9$2#:&')MO!H<!7#/;&-*%!T+<!F$%-#)E!56!SURUM!UVPGSWRGPPVS!

)>QDH)I0JQJNHQF)>;F=[@)A&#*:)Z.&*8#$)3-+#8&')>-*:-.)RMM!H*&)-!F+*)>&/!T+&'(!:*;(!m&+*+9(*$!56E!SPVOP!UVPGPPMGPOOO!

>QJJ;WW)>;F=[@)>&..9'')>9%*:()3-19.#&'),9$2#:&')MUOR!8<!c(,,(+/#)!H-<!:*++#%%-#)E!56!SWSPP!SSOGUWRGMSQU!

>QAA)>;F=[@)>&$$)J-/#9*&')3-+#8&')>-*:-.)RNOO!=![#>X!7*'()![9<!7*++&/#)'&%%(E!56!SWVOM!NMSGPNOGPWVW!

>QAA)>;F=[@)J-$-&.8<)K-':9*),9$2#:&')MVOSU!H!6$-(+![9!b(%-#)E!56!SWOMR!NMSGPWNGMROO!

>HNQJ)>;F=[@)>-+&.)>9%*:()3-19.#&'),9$2#:&')MWOM!H<!?*+X!H-<!=%!T#+*9#!H;+&)2/E!56!SWVWW!WMVGNVSGRUMM!

>WQ@)>;F=[@)H_8-'$#9.)A2.#*/$),9$2#:&')MVOO![*&)4#0!b%'9<!=h>(%/&#+!H;+&)2/E!56!SWORW!NMSGSPOGSONM!

>WQ@)>;F=[@)A:5)W%E-j$)=9.:<'&*+),9$2#:&'Â1#:<B#''-)SOM!H<!\H!7&2.0*1!MSQ!H3&-.'&%%(E!56!SWONQ!NMSGUPRGPVOO)

>W0=[;=)>;F=[@)>&1-.9*)J-/#9*&')3-+#8&')>-*:-.)MSOO!=<!='(+2+(()!H-<!:*3(+#)E!56!SWWRQ!NMSGSPRGRMOM!

>;WH)>;F=[@)>&2#:&')J-/#9*)3-+#8&')>-*:-.)MMRU!5*9&/#)!H-+((-!c(,,(+/#)!:&-1E!56!SUMOM!UVPGSPRGUOOO!!

>;WH)>;F=[@)A:5)3&.(j$),-&':<)>-*:-.^)e-PP-.$9*)>#:()MOO!H-<!5*+1C/!?%*_*!c(,,(+/#)!:&-1E!56!SUMOM!UVPGVSMGVOOO!

>;;DHJ)>;F=[@)>992-.)>9%*:())3-19.#&'),9$2#:&')MVSUM!b!7&2.0*1!b#))('&%%(E!56!SURPP!SSOGNNRGVWSM!

>JQ7Z;JN)>;F=[@)3#$$9%.#)K&2:#$:),9$2#:&')VUM!H*;;&)2-#)!b+&92(![9<!H$%%&'*)E!56!SPONO!UVPGWSNGWMNS!

ZJQ=?W0=)>;F=[@)3-.8(),9$2#:&')7&$<#*/:9*)QOM!=<!U-.!H-+((-!Z*/.&)2-#)E!56!SPOQO!SPSGRPQGNOOO!

IQA>;=QNH)>;F=[@),-.1&**)Q.-&)N#$:.#8:),9$2#:&')UOQ!Z<!MN-.!H-<!7(+3*))E!56!SUOWM!UVPGWNSGRMQM!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com G!

MEMBER HANDBOOK

IJHH=H)>;F=[@);a&.E$)>911%*#:(),9$2#:&')RNRN!8<!8*-&#)*%!B'(<!H;+&)2,&(%9E!56!SUNOP!WMVGNPVGWOOO!

IJHH=H)>;F=[@)3-.8(),9$2#:&')A2.#*/P#-'+)),-&':<)>-*:-.)MRPU!=<!:.(+#X((!H-<!H;+&)2,&(%9E!56!SUNOWWMVGNROGROOO!!

IJF=N@)>;F=[@)7.#/<:)3-19.#&'),9$2#:&')MQM!D#0*!b%'9!!I+()-#)E!56!SWSNPSSOGPUNGUVOO!!

,H=J@)>;F=[@)I9'+-*)"&''-()3-19.#&'),9$2#:&')MSOO!8#+-.!H(>#)9!H-:%&)-#)E!56!SWVPU!SSOGNNUGUUMM!

0J;=)>;F=[@)0.9*)>9%*:(),9$2#:&')POM!8<!701<!RM!?&%#-!n)#4E!56!SPSSP!UVPGUWSGMRSO!

eQ>?A;=)>;F=[@)>-*:-.29#*:)3-+#8&')>-*:-.)MQSOO!=*/-!PQ-.!H-+((-!D)9(;()9()>(E!56!SWOUV!NMSGSQNGVOOO!

eQ>?A;=)>;F=[@)W--j$)A%11#:)3-+#8&')>-*:-.)RMOO!H=!b%$(!?*+X0*1!L((/!H$33&-E!56!SWOSP!NMSGRNRGUOOO!

eQ>?A;=)>;F=[@)A&#*:)e9$-2<)3-+#8&')>-*:-.)MOOO!:*+#)9(%(-!T+!n*)/*/!:&-1E!56!SWMMW!NMSGQWRGWWOO!

eQ>?A;=)>;F=[@)><#'+.-*j$)3-.8(),9$2#:&')RWOM!m&%%.*3![9<!n*)/*/!:&-1E!56!SWMON!NMSGRPWGPOOO!

eQ>?A;=)>;F=[@)A:5)W%E-j$)H&$:),9$2#:&')MOO!8Z!H-!L$X(C/!b%'9!L((C/!H$33&-E!56!SWONS!NMSGPWVGUOOO!

eQ>?A;=)>;F=[@)A:5)W%E-j$),9$2#:&')9P)?&*$&$)>#:()WWOM!Z#+)*%%![9n*)/*/!:&-1E!56!SWMMM!NMSGQPRGROOO!

eQ>?A;=)>;F=[@)A:5)3&.(j$)3-+#8&')>-*:-.)ROM!8Z![!T!5&_(![9<b%$(!H;+&)2/E!56!SWOMW!NMSGRRNGUQOO!

eQ>?A;=)>;F=[@)[.%1&*)3-+#8&')>-*:-.)g),9$2#:&'),#''RPOM!7#%3(/!H-<!n*)/*/!:&-1E!56!SWMON!NMSGWOWGMOOO!

eQ>?A;=)>;F=[@)[.%1&*)3-+#8&')>-*:-.)g)W&E-L99+)VQOO!L((C/!H$33&-![9<!n*)/*/!:&-1E!56!SWMPQ!NMSGWOWGVOOO!

eQ>?A;=)>;F=[@)J-$-&.8<)3-+#8&')>-*:-.)RPMS!=!5(1(+!b%'9!n*)/*/!:&-1E!56!SWMPR!NMSGRVSGWOOO!

eQ>?A;=)>;F=[@)A:)W%E-j$)>&*8-.)0*$:#:%:-)WPRM!Z*/.&)2-#)E!H$&-(!WOOO!!n*)/*/!:&-1E!56!SWMMM!NMSGQPRGPPOO)

eHZZHJA;=)>;F=[@)e-PP-.$9*)3-19.#&'),9$2#:&')MWOO!\H!7&2.0*1!SM!F(/-$/E!56!SPORN!SPSGQPPGMOOO!

e;,=A;=)>;F=[@b)?Q=AQA)K'%-)"&''-(),9$2#:&'))MRNUO!5(->*%,!

6'(+%*)9!?*+XE!nH!SSRMP!!(913) 220-2866

><#'+.-*j$)3-.8()A9%:<)UNON!Z<!MMO-.!H-<!6'(+%*)9!?*+XE!nH!SSRMM!QMPGSQSGNOOO!

e;,=A;=)>;F=[@b)?Q=AQA)3-*9.&<)3-+#8&')>-*:-.)UVRM!Z!MMQ-.!H-+((-!6'(+%*)9!?*+XE!nH!SSROQ!QMPGWQNGSOOO!

e;,=A;=)>;F=[@b))?Q=AQA);B-.'&*+)D&.E)J-/#9*&')3-+#8&')>-*:-.)MOUOO!i$&'&+*![9<!H.*0)((!5&//&#)E!nH!SSRMU!QMPGUWMGUOOO!

e;,=A;=)>;F=[@b)?Q=AQA)A:5)W%E-j$)A9%:<),9$2#:&')MRPOO!5(->*%,!B'(<!6'(+%*)9!?*+XE!nH!SSRMP!QMPGPMVGVOOO

e;,=A;=)>;F=[@b)?Q=AQA)7-$:-.*)3#$$9%.#)3-+#8&')>-*:-.)WOP!b$+X*+-.![9<!Z*++()/4$+2E!56!SWOQPSSOGVWVGRUOO!

WQ>WHNH)>;F=[@)3-.8(),9$2#:&')W-4&*9*))MOO!7#/;&-*%!T+&'(!L(4*)#)E!56!SUUPSWMVGUPPGSMOO!

WQZQ@H[[H)>;F=[@)W&P&(-::-)J-/#9*&'),-&':<)>-*:-.)MUOO!H-*-(!H-!L(h&)2-#)E!56!SWOSV!SSOGRUQGRROP)

W0=>;W=)>;F=[@)W#*89'*)>9%*:())3-+#8&')>-*:-.)MOOO!=<!:.(++1!H-<!I+#1E!56!SPPVQ!SPSGURNGNUUM)


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com G\

MEMBER HANDBOOK

W0==)>;F=[@)D-.$<#*/)3-19.#&'),9$2#:&')MPO!=<!L#>X%&)2!H-<!b+##X,&(%9E!56!SWSRN!SSOGRUNGRRRR!

W0"0=IA[;=)>;F=[@),-+.#8E)3-+#8&')>-*:-.!RVQQ!8<!Z*/.&)2-#)!H-+((-!:.&%%&>#-.(E!56!SWSOM!SSOGSWSGMWNO!

3Q>;=)>;F=[@)A&1&.#:&*)3-19.#&'),9$2#:&')MROU!8<!5&//#$+&!H-+((-!5*>#)E!56!SPUUR!SSOGPNUGNVOO!

3QN0A;=)>;F=[@)3&+#$9*)3-+#8&')>-*:-.)SMM!Z<!5*&)!H-<!F+(9(+&>X-#0)E!56!SPSWU!UVPGVNPGPPWM)

3QJ0;=)>;F=[@),&**#4&')J-/#9*&'),9$2#:&')SOOO!7#/;&-*%!T+&'(!7*))&4*%E!56!SPWOM!UVPGRWNGMPOO!

DHJJ@)>;F=[@)D-..()>9%*:()3-19.#&'),9$2#:&')WPW!8<!Z(/-!H-<!?(++1'&%%(E!56!SPVVU!UVPGUWVGRUPS)

DH[[0A)>;F=[@)K9:<L-'')J-/#9*&'),-&':<)>-*:-.)SOM!=<!MW-.!H-+((-!H(9*%&*E!56!SUPOM!SSOGNRSGNNPP!

D,HWDA)>;F=[@)D<-'2$)>9%*:())J-/#9*&')3-+#8&')>-*:-.)MOOO!Z<!MO-.!H-<![#%%*E!56!SUWOM!UVPGWUNGNNQQ!

D0?H)>;F=[@)D#E-)>9%*:())3-19.#&'),9$2#:&')RPOU!m(#+2&*!H-<!L#$&/&*)*E!56!SPPUP!UVPGVUWGUUPM!

DWQ[[H)>;F=[@)A:5)W%E-j$)=9.:<'&*+),9$2#:&'GK&..()J9&+)UNPO!8Z!b*++1![9<!n*)/*/!:&-1E!56!SWMUW!NMSGNQMGSOOO!

D;W?)>;F=[@)>#:#a-*$)3-19.#&'),9$2#:&')MUOO!8<!6*X%*)9!B'(<!b#%&'*+E!56!SUSMP!WMVGPRSGSOOOJQ=N;WD,)>;F=[@)394-.'()J-/#9*&')3-+#8&')>-*:-.)MUMU!\)&#)!B'(<!5#4(+%1E!56!SURVO!SSOGRSPGNWOO

JQ@)>;F=[@)J&()>9%*:()3-19.#&'),9$2#:&')QOW!Z#%%*+9!b%'9<![&>.3#)9E!56!SWONU!NMSGWVOGUWPR

AQ0=[)>WQ0J)>;F=[@)H''-::)3-19.#&'),9$2#:&')SMO!8#+-.!6.&#!B'(!!B;;%(-#)!:&-1E!56!SWVRW!SSOGWVSGRMMM)

AQ0=[)ZJQ=>;0A)>;F=[@)3#*-.&')Q.-&)J-/#9*&')3-+#8&')>-*:-.)MRMR!Z(4(+![9<!F*+3&)2-#)E!56!SPSWO!UVPGVUSGWUNM!

AQ0=[)ZJQ=>;0A)>;F=[@)D&.E'&*+),-&':<)>-*:-.)g))K9**-)[-..-)VRWU![*&9(+![9<!b#))(!I(++(E!56!SPSRN!UVPGPUNGMWOO!

AQ0=[)ZJQ=>;0A)>;F=[@)D&.E'&*+),-&':<)>-*:-.)g))Z&.1#*/:9*)MMOM!Z(/-!L&4(+-1!H-<!F*+3&)2-#)E!56!SPSWO!UVPGVUSGSWUM!

AQ0=[)W;F0A)>;F=[@)><.#$:#&*),9$2#:&')MMMPP!T$))![9!H-<!L#$&/E!56!SPMPS!

PMWGSUPGUOOO!

AQ0=[)W;F0A)>;F=[@)N-$)D-.-$),9$2#:&')RPWU!T#$2.(+-1!F(++1![9<!H-<!L#$&/E!56!SPMRR!PMWGQSSGQMOO!

AQ0=[)W;F0A)>;F=[@)3#$$9%.#)K&2:#$:)3-+#8&')>-*:-.)POMU!8#+-.!b*%%*/![9<!H-<!L#$&/E!56!SPMPM!PMWGQQSGUOOO

AQ0=[)W;F0A)>;F=[@)AA3)N-D&%'),-&':<)>-*:-.)MRPOP!T(!?*$%!T+<!b+&92(-#)E!56!SPOWW!PMWGPWWGSOOO

AQ0=[)W;F0A)>;F=[@)AA3)A&#*:)>'&#.),-&':<)>-*:-.)MOMU!b#0%(/!B'(!F()-#)E!56!SPORS!SPSGWQSGROOO

AQ0=[)W;F0A)>;F=[@)AA3)A&#*:)3&.(j$),-&':<)>-*:-.)SWRO!:%*1-#)![9<!!H-<!L#$&/E!56!SPMMV!PMWGVSNGNOOO!

AQ0=[)W;F0A)>;F=[@)A&#*:)Q*:<9*(j$))3-+#8&')>-*:-.)MOOMO!n())(+%1![9<!H-<!L#$&/E!56!SPMRN!PMWGURUGMOOO!

AQ0=[)W;F0A)>;F=[@)3-.8(),9$2#:&'))SMU!H#$-.!8(0!b*%%*/![9!H-<!L#$&/E!56!SPMWM!PMWGRUMGSOQO!

AQ0=[)W;F0A)>;F=[@)A&#*:)W%E-j$),9$2#:&')RPR!H#$-.!Z##9/!5&%%![9!:.(/-(+,&(%9E!56!SPOMV!PMWGWPWGMUOO!

AQ0=[)W;F0A)>;F=[@)K&.*-$)e-L#$<)7-$:)>9%*:(),9$2#:&')MRSPW!6%&'(!b%'9<!H-<!L#$&/E!56!SPMWM!PMWGQQSGNOOO)


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com G6

MEMBER HANDBOOK

AQ0=[)W;F0A)>0[@)K&.*-$)e-L#$<),9$2#:&')M!b*+)(/!c(0&/.!7#/;&-*%!?%*_*!H-<!L#$&/E!56!SPMMO!PMWGVWVGPOOO!

AQ0=[)W;F0A)>0[@)HH5!:*+9&)*%!m%())#)!:.&%9+()C/!5(9&>*%!:()-(+!MWSU!H!m+*)9!b%'9!H*&)-!L#$&/!56!SPMOW!PMWGUVVGUSOO

AQ0=[)W;F0A)>0[@)A&#*:)W9%#$)><#'+.-*j$),9$2#:&')M!:.&%9+()C/!?%*>(!H*&)-!L#$&/!56!SPMMOPMWGWUWGSOOO!

AQ0=[)W;F0A)>0[@)A&#*:)W9%#$)F*#B-.$#:(),9$2#:&')PSPU!r&/-*!B'(<!H-<!L#$&/E!56!SPMMOPMWGUVVGNOOO!

AQW0=H)>;F=[@)0ÔX)>911%*#:(),9$2#:&')MOU!7#/;&-*%!T+<!!H0((-!H;+&)2/!56!SUPUM!SPSGPPUGWVOO!

A[5)>,QJWHA)>;F=[@)K&.*-$ê-L#$<)A:5)D-:-.$),9$2#:&')MO!7#/;&-*%!T+<!H-<!?(-(+/E!56!SPPVS!SPSGQMSGQOOO!

A[5)>,QJWHA)>;F=[@)D.9/.-$$)7-$:)),-&':<>&.-)>-*:-.R!?+#2+(//!?#&)-!?*+X0*1!!6CF*%%#)E!56!SPPSN!SPSGPWWGMOOO!!

A[5)>,QJWHA)>;F=[@)AA3)A:5)e9$-2<),-&':<)>-*:-.POO!M/-!:*;&-#%!T+&'(!H-<!:.*+%(/E!56!SPPOM!SPSGQWVGUOOO!

A[5)>,QJWHA)>;F=[@)AA3)A:5)e9$-2<),-&':< >-*:-.UOO!5(9&>*%!T+<!Z()-_'&%%(E!56!SPPNU!SPSGPRVGMOOO!

A[5)>,QJWHA)>;F=[@)AA3)A:5)e9$-2<j$),9$2#:&')7-$:)MOO!5(9&>*%!?%*_*!L*X(!H-<!L#$&/E!56!SPPSV!SPSGSRUGUROO!

A[H)IH=H"0H"H)>;F=[@))3-19.#&'),9$2#:&')NOO!H-(<!m()('&('(!T+&'(!!H-(<!m()('&('(E!56!SPSVO!!(573) 883-2751!

)"HJ=;=)>;F=[@)=-B&+&)J-/#9*&')3-+#8&')>-*:-.))NOO!H#$-.!B/.!H-!8('*9*E!56!SWVVR!WMVGSSVGPPUU!!

!7QA,0=I[;=)>;F=[@)7&$<#*/:9*)>9%*:()3-19.#&'),9$2#:&'))POO!7(*%-.!Z*1!!?#-#/&!56!SPSSWUVPGWPNGUWUM!

=9*^-1-./-*8()1-+#8&')*--+$)Z.()!1#$+!)((9/!*+(!)#-!%&,(!-.+(*-()&)2E!$+2()-!>*+(!>()-(+/E!>*)!;+#'&9(!Y$&>XE!.&2.!Y$*%&-1!.(*%-.!>*+(<!"#$!/.#$%9!'&/&-!*)!$+2()-!>*+(!>()-(+!0.()!1#$!.*'(!-.(!,#%%#0&)2!/13;-#3/J!

• B!,('(+!-.*-!0#)C-!2#!*0*1!• =*+*>.(/!• B!+*/.!-.*-!0#)C-!2#!*0*1!• B!;$%%(9!#+!/-+*&)(9!3$/>%(E!#+!• r#3&-&)2!#+!9&*++.(*!-.*-!9#(/)C-!/-#;!

F#+!$+2()-!.(*%-.!>*+(!*;;#&)-3()-/E!1#$!3$/-!4(!/(()!0&-.&)!-.(!,#%%#0&)2!-&3(!,+*3(/J!

• F#+!/(+&#$/!&%%)(//(/!#+!&)^$+&(/E!*;;#&)-3()-/!0&%%!4(!*'*&%*4%(!*-!*%%!-&3(/g!• F#+!-.&)2/!%&X(!*!.&2.!-(3;(+*-$+(!*)9!'#3&-&)2!#+!9&*++.(*!-.*-!0#)C-!/-#;E!1#$!

3$/-!4(!/(()!0&-.&)!RW!.#$+/g!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com GC

MEMBER HANDBOOK

• F#+!-.&)2/!%&X(!*!+*/.E!)#)G%&,(!-.+(*-()&)2!;*&)!#+!,('(+E!1#$+!;+#'&9(+!3$/-!/((!1#$!0&-.&)!,&'(!4$/&)(//!9*1/!#+!#)(!0((XE!0.&>.('(+!&/!(*+%&(+<!

"#$#:)&*()9P):<-)P9''9L#*/)%./-*:)8&.-)8-*:-.$))

HQA[HJ=)JHI0;=)

Z''RB88BD>0!'=0H!?I'''

Q.*9'+)F./-*:)>&.-)PSMQ![&>.*+9/#)!HY<!T+!!B+)#%9E!56!SPOMO!SPSGVMVGSVOO#+!MGNSSGRRNGOOOW!

Z-$:%$)F./-*:)>&.-)SSO!H#$-.!I+$3*)!F(/-$/E!56!!!SPSGQPMGPNOO!

012-.#&')F./-*:)>&.-)MMRU!5*&)!H-+((-!D3;(+&*%E!56!SPOUR!SPSGWSWGWQOO!

3-.8()F./-*:)>&.-)>-*:-.)SSOB!I+$3*)!b%'9!F(/-$/E!56!SPORN!SPSGRSSGUOUN!

Z''4FU'>?;'A0HF>'=0H!?I'

K#/)K-*+)F./-*:)>&.-)MORQS!b&2!b()9!:+(/-0##9E!56!SPMRR!PMWGUWPGUQVO!

3-:.9)F./-*:)>&.-b)WW>)MRP!:#)>#+9!?%*_*!H.#;;&)2!:()-(+!H-<!L#$&/E!56!SPMRN!PMWGRVOGQPMP!

Q88%,-&':<)NSMR!6%&'(!b%'9!H-<!L#$&/E!56!SPMPR!@PMWA!SQRGNOUU!

F./-*:)>&.-)K.-*:L99+)NNRO!5*)>.(/-(+![9!H-<!L#$&/E!56!SPMWW!PMWGQSPGNMOO!

A:5)W%E-j$)F./-*:)>&.-)>-*:-.)WUU!H!n&+X0##9![9!

H-<!L#$&/E!56!SPMRR!PMWGQSUGSNVM!!

Z&$:)[.&8E)F./-*:)>&.-)RSNS!8<!7&2.0*1!SV!F%#+&//*)-E!56!SPOPP!PMWGQRMGVPOO!!!

Z&$:)[.&8E)F./-*:)>&.-UVOM!:.&;;(0*!H-!H-<!L#$&/E!56!SPMOQ!PMWGQPRGUSQO!!

I.&8-),#''),-&':<)>-*:-.$)RRRO!L(3;!B'(!H-<!L#$&/E!56!SPMOW!PMWGNMWGNSNO!!

,-&':<)`)N-*:&')>&.-)P9.)?#+$)WOUU!L&)9(%%!b%'9!H-<!L#$&/E!56!SPMON!PMWGUPUGVVOM!!

=9.:<)>#:()F./-*:)>&.-)SMMP![&92(!B'(!H-<!L#$&/E!56!SPMPP!PMWGQRMGVPOO!!

Z''GC>.F!W?0!'=0H!?I'

7&$<#*/:9*)>9%*:()F./-*:)>&.-)POO!7(*%-.0*1!?#-#/&E!56!SPSSW!UVPGWPNGMVNO!!

3-.8()F./-*:)>&.-)>-*:-.)^)7&$<#*/:9*)QOM!?*-&()-/!F&+/-!T+!Z*/.&)2-#)E!56!SPOQO!SPSGPQOGMVVV!!

Z''GB>?'>?;'A0HF>'=0H!?I'

QP:-.),9%.$)D-+#&:.#8)F./-*:)>&.->-*:-.b)0*85)MVUM!:%*+X/#)![9!:.(/-(+,&(%9E!56!SPOMVSPSGUMQGQUUQ!)

>.-B-)>9-%.)F./-*:)>&.-)MPOPU!6%&'(!b%'9!:+('(!:#($+E!56!SPMWM!PMWGROOGWWMO!!

H%.-E&)F./-*:)>&.-)SRP!Z(/-!F&,-.!H-!=$+(X*E!56!SPORU!SPSGUWQGRMOO!!

A:5)W%E-j$)F./-*:)>&.-)>-*:-.))>.-B-)>9-%.)MMUUO!6%&'(!b%'9!H-(!MOO!H-<!L#$&/E!56!SPMWM!SPSGUWRGVSQO!!!

A:5)W%E-j$)F./-*:)>&.-)>-*:-.^W&+%-)NNUVB!L*9$(![9!L*9$(E!56!SPMRW!PMWGUVSGNMNQ!!

;%.)F./-*:)>&.-)ROVO!5>n(%'(1![9!5*+1%*)9!7(&2.-/E!56!SPOWP!PMWGSWPGQVUR!!

A:5)W%E-j$)F./-*:)>&.-)>-*:-.))9*)>'&.E$9*)J+)RPR!:%*+X/#)![9!=%%&/'&%%(E!56!SPOMM!SPSGRUSGNSWW!!

=9.:<)>#:()F./-*:)>&.-)SMMP![&92(!B'(!H-<!L#$&/E!56!SPMPP!PMWGQRMGVPOO!

AA3)N-D&%')F./-*:)>&.-)>-*:-.)RORR!T#+/(--!r&%%*2(!5*+1%*)9!7(&2.-/E!56!SPOWP!PMWGUQOGOURO!!

Z&$:)[.&8E)F./-*:)>&.-)QNWU!Z<!F%#+&//*)-!H-!H-<!L#$&/E!56!SPMPS!PMWGVPSGSMOO!'

Z''>0H?.'>?;'A0HF>'=0H!?I'

Z-*:9*)F./-*:)>&.-)


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com GG

MEMBER HANDBOOK

VMW!m+*'#&/![9!F()-#)E!56!SPORS!SPSGPRSGSMOO!

W-1&()F./-*:)>&.-)RQOO!L(3*1!F(++1![9!H-<!L#$&/E!56!SPMRU!PMWGUWPGURQW!

3-.8()F./-*:)>&.-)>-*:-.^)[-$$9*)Z-..()MRPWN!6%9!I(//#)![9!H-<!L#$&/E!56!SPMRN!PMWGRVRGROMW!

3-.8()F./-*:)>&.-)>-*:-.)^)H%.-E&)RO!I.(!L(2()9/!?*+X0*1!=$+(X*E!56!SPORU!SPSGUWQGOMOO!

3-.8()F./-*:)>&.-)>-*:-.)^)Z-*:9*)MROP!H3&_(+!5&%%![9!F()-#)E!56!SPORS!SPSGVMVGMWMW!

A:5)W%E-j$)F./-*:)>&.-)Z-*:9*)T&(+4(+2/!F()-#)!:+#//&)2!UON!6%9!H3&_(+!5&%%![9!F()-#)E!56!SPORS!SPSGPWPGURRP!

Z''>?;'=.CDAB>'=0H!?I'

QP:-.),9%.$)D-+#&:.#8)F./-*:)>&.-)>-*:-.b)0*8)MOR!L*$+*!n!T+&'(!6CF*%%#)E!56!SPPSS!PMWGRVRGROMW!

3-.8()F./-*:)>&.-)>-*:-.)^);jZ&''9*)POO!Z&)9&)2!Z##9/!T+!6CF*%%#)E!56!SPPSS!SPSGPVQGWPRQ!

3-.8()F./-*:)>&.-)>-*:-.)^)D#2-.),#'')MOV!?&;(+!7&%%!T+!H-<!?(-(+/E!56!SPPVS!SPSGWVVGNVUV!

;%.)F./-*:)>&.-)MMMM!Z<!?(*+>(!b%'9!Z()-_'&%%(E!56!SPPNU!SPSGNNVGWRNN!

;%.)F./-*:)>&.-)RNQP!r(-(+*)/!5(3#+&*%!701!H-<!:.*+%(/E!56!SPPOP!SPSGVRWGMMOO!

AA3)A:5)e9$-2<)F./-*:)>&.-)>-*:-.)MWVU!n&/X(+![9E!H-(!MRO!

H-<!?(-(+/E!56!SPPOW!SPSGWQNGUNOO!!

A:5)W%E-j$)F./-*:)>&.-)>-*:-.))&:)7#*/,&B-*)UUUM!Z&)2.*'()!b%'9!H-(!MOO!6CF*%%#)E!56!SPPSS!SPSGSQUGRUOO!!

F./-*:)>&.-)7&'')A:.--:)MUUM!Z*%%!H-+((-!H-<!:.*+%(/E!56!SPPOP!SPSGSSQGRRMM!!

A:5)W%E-j$)F./-*:)>&.-)>-*:-.^)7-'+9*)A2.#*/$)MOUM!Z#%,+$3![9!Z(%9#)!H;+&)2/E!56!SPPOW!SPSGPOOGOPVO!!

F./-*:)>&.-)P9.)?#+$)MWMP!Z()-_'&%%(!?X01!Z()-_'&%%(E!56!SPPNU!SPSGPPRGUWOO!!

Z''>?;'A0HF>'=F?I'

N9L*:9L*)F./-*:)>&.-)QMS!6%&'(!H-!H-<!L#$&/E!56!SPMOM!PMWGWPSGQPOO!!

>H=[JQW)JHI0;=)

Z''CHUDCF!'=0H!?I'

N98)0*)&)K9_)SRP!=*/-!H$33&-!H-!!5(h&>#E!56!SURSU!UVPGUNMGRPWV!!Z'=C4UB!'=0H!?I'

AA3)A:5)3&.(j$)F./-*:)>&.-))&:):<-)W&E-)RRSU!b*2)(%!T*3!b%'9!!L*X(!6_*+XE!56!SUOWQ!UVPGPSUGSNOO!!

Z'=0AB'=0H!?I'

>&2#:&')J-/#9*)N9L*:9L*))F./-*:)>&.-)RRO!5*9&/#)!H-+((-!c(,,(+/#)!:&-1E!56!SUMOR!UVPGSPRGUOOO!!

F./-*:)>&.-)>'#*#8)e-PP-.$9*)>#:())RUMM!Z(/-!=92(0##9!c(,,(+/#)!:&-1E!56!SUMOM!

UVPG!VSMGOPOW!!

>&2#:&')J-/#9*),-&':<)K.&*8<)7-$:)PPON!Z(/-!=92(0##9!c(,,(+/#)!:&-1E!56!SUMOQ!UVPGNQPGVNWN!

Z'AC=ABUB'=0H!?I'

3-.8()F./-*:)>&.-)>-*:-.^W-4&*9*)MRO!7#/;&-*%!T+&'(!!

Z'4C=0!'=0H!?I'

F./-*:)>&.-)&:)>912'-:-)Z&1#'()3-+#8#*-)MROS!8<!5&//#$+&!H-+((-!5*>#)E!56!SPUUR!SSOGPQUGVUVU!!

Z'@.BA@>'=0H!?I'

J9''&)F./-*:)>&.-))MOSO!H<!b&/.#;!B'(!![#%%*E!56!SUWOM!!UVPGWRSGUQOO!

7HA[HJ=)JHI0;=)

Z'=C>>'=0H!?I'

>&.-$29:)D.9P-$$#9*&')A-.B#8-$b)WW>))MPUUM!5*9&/#)!B'!(!!n*)/*/!:&-1E!56!SWMWU!!NMS!GRUS!G!POQU!Z'=ACI'=0H!?I'

><#'+.-*j$)3-.8()=9.:<'&*+))F./-*:)>&.-)UOM!8Z!b*++1![9!n*)/*/!:&-1!E!56!SWMMN!NMSGWMPGRUOO!

Z'WDBB!B'=0H!?I'

3-.8()F./-*:)>&.-)^)75)?-&.*-()RMRO!Z<!n(*+)(1!H-!H;+&)2,&(%9E!56!SUNOW!WMVGNSQGSMQM!

Z'RC=[>0!'=0H!?I'

K'%-)A2.#*/$)F./-*::*+(!VRU!8Z!H-*-(![#$-(!V!b%$(!H;+&)2/E!56!SWOMW!NMSGRRQGNMNV!!

>&.-$29:)D.9P-$$#9*&')A-.B#8-$b)WW>)QWQO!=*/-!H-*-(!H-E![-(!PUO![*1-#0)E!56!SWMMP!NMSGVWPGWPWU!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com GM

MEMBER HANDBOOK

>&.-$29:)D.9P-$$#9*&')H(+'&>(/E!LL:!RRN!8Z!6%9.*3!?*+X0*1!L((C/!H$33&-E!56!SWONM!NMSGSOOGWOVU!

><#'+.-*j$)3-.8()H&$:)F./-*:):*+(!ROPOO!=*/-!r&(0!?*+X0*1!D)9(;()9()>(E!56!SWOUV!!NMSGWVNGUROO!

AL92-),-&':<)>-*:.&')PNOM!b%$(!?*+X0*1n*)/*/!:&-1E!56!SWMPO!NMSGQRPGUNOO!

Z'R0.!>0!'=0H!?I'

><#'+.-*j$)3-.8()K'%-)"&''-())SVUO!Z!M!PU-.!H-+((-!6'(+%*)9!?*+XE!nH!SSRRP!QMPGSQSGUNUO!

!Z'@AC??B'=0H!?I'

>&.-$29:)D.9P-$$#9*&')A-.B#8-$b)WW>)SPWW!8#+-.!:.*-.*3!B'(!n*)/*/!:&-1E!56!SWMUMNMSGRUSGRMVS!!!Z'!BG?0!'=0H!?I'

>&.-$29:)D.9P-$$#9*&')A-.B#8-$)PUOO!Z(/-!QU-.!H-!L(*0##9E!nH!SSROS!QMPG!POU!G!PMSV!!

'Z'0EBDAC!U'@CD[S'[>'

>&.-$29:)D.9P-$$#9*&')A-.B#8-$))VQPU!Z<!MUM/-!H-!6'(+%*)9!?*+XE!nH!SSRRP!!QMPGNMWGPVNN!

>&.-$29:)D.9P-$$#9*&')A-.B#8-$ !QUOV!B)-&#>.![9!6'(+%*)9!?*+XE!nH!SSRMR!QMPGSQSGUNUO!!

>9''-/-)K9%'-B&.+)F./-*:)>&.-)SVUO!Z<!MPU-.!H-+((-!6'(+%*)9!?*+XE!nH!SSRRP!QMPGVMVGWVOO!!!!!!!!!!!!!!!

D9$:)A:&4#'#a&:#9*)>&.-)?#/-G/-*4&%&_*-&#)!>*+(!/(+'&>(/!3(*)/!>#'(+(9!/(+'&>(/E!+(%*-(9!-#!*)!(3(+2()>1!3(9&>*%!>#)9&-&#)!-.*-!*+(!;+#'&9(9!*,-(+!*!3(34(+!&/!/-*4&%&_(9!&)!#+9(+!-#!3*&)-*&)!-.(!/-*4&%&_(9!>#)9&-&#)/!#+!-#!&3;+#'(!#+!+(/#%'(!-.(!3(34(+d/!>#)9&-&#)<!!!!

D9$:)A:&4#'#a&:#9*)>&.-)A-.B#8-$)?#/-G/-*4&%&_*-&#)!>*+(!&/!2&'()!*,-(+!*!3(9&>*%!(3(+2()>1<!I.(!2#*%!#,!-.&/!>*+(!&/!-#!3*&)-*&)E!&3;+#'(!#+!+(/#%'(!*!3(34(+C/!>#)9&-&#)!*,-(+!-.(!(3(+2()>1<!

7#3(!H-*-(!0&%%!;*1!,#+!;#/-G/-*4&%&_*-&#)!>*+(!-.*-!&/J!

• [(>(&'(9!0&-.&)!#+!#$-/&9(!#,!#$+!)(-0#+X!-.*-!0*/!;+(*;;+#'(9!41!*!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+!#+!+(;+(/()-*-&'(<!

• [(>(&'(9!0&-.&)!#+!#$-/&9(!#,!#$+!)(-0#+X!-.*-!0*/!)#-!;+(G*;;+#'(9!41!7#3(!H-*-(E!4$-!;+#'&9(9!-#!3*&)-*&)!-.(!3(34(+C/!>#)9&-&#)!0&-.&)!-.&+-1!@POA!3&)$-(/!#,!*!+(Y$(/-!-#!7#3(!H-*-(!,#+!;+(G*;;+#'*%!#,!,$+-.(+!;#/-G/-*4&%&_*-&#)!>*+(!/(+'&>(/<!

• [(>(&'(9!0&-.&)!#+!#$-/&9(!#,!#$+!)(-0#+X!-.*-!0*/!)#-!;+(G*;;+#'(9!41!*!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+!#+!+(;+(/()-*-&'(!4$-!;+#'&9(9!-#!3*&)-*&)E!&3;+#'(!#+!+(/#%'(!-.(!3(34(+C/!>#)9&-&#)!&,J!

o 7#3(!H-*-(!9#(/!)#-!+(/;#)9!-#!*!+(Y$(/-!,#+!;+(G*;;+#'*%!0&-.&)!-.&+-1!@POA!3&)$-(/g!

o 7#3(!H-*-(!>*))#-!4(!+(*>.(9g!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com GO

MEMBER HANDBOOK

o I.(!7#3(!H-*-(!+(;+(/()-*-&'(!*)9!-.(!-+(*-&)2!;+#'&9(+!>*))#-!+(*>.!*)!*2+((3()-!*4#$-!-.(!3(34(+C/!>*+(!*)9!*!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+ &/!)#-!*'*&%*4%(!-#!9&/>$//!-.(!3(34(+C/!>*+(<!D,!-.&/!.*;;()/E!7#3(!H-*-(!0&%%!2&'(!-.(!-+(*-&)2!;+#'&9(+!-.(!>.*)>(!-#!9&/>$//!-.(!>*+(!0&-.!*!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+<!I.(!-+(*-&)2!;+#'&9(+!3*1!>#)-&)$(!0&-.!>*+(!$)-&%!*!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+!&/!+(*>.(9<!b$-!&,!*!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+!>*)!-+(*-!-.(!3(34(+!*-!-.(!.#/;&-*%E!.(!0&%%!-*X(!#'(+!-.(!3(34(+C/!>*+(<!

7#3(!H-*-(!3$/-!)#-!>.*+2(!-.(!3(34(+!3#+(!,#+!-.&/!>*+(!-.*)!0.*-!&-!0#$%9!>.*+2(!&,!-.(!3(34(+!+(>(&'(9!/(+'&>(/!41!*!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+<!7#3(!H-*-(!0&%%!+(*>.!*)!*2+((3()-!0&-.!-.(!#$-G#,G)(-0#+X!;+#'&9(+/!,#+!;*13()-!*)9!-&3(,+*3(/!,#+!-.(!;#/-G/-*4&%&_*-&#)!>*+(<!

7#3(!H-*-(!)#!%#)2(+!;*1/!,#+!;#/-G/-*4&%&_*-&#)!-.*-!0*/!)#-!;+(G*;;+#'(9!0.()J!

o B!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+!>*)!-+(*-!-.(!3(34(+!*-!-.(!.#/;&-*%!*)9!-*X(/!#'(+!-.(!3(34(+C/!>*+(!

o B!7#3(!H-*-(!;+#'&9(+!-*X(/!#'(+!-.(!3(34(+C/!>*+(!-.+#$2.!-+*)/,(+!!o B!7#3(!H-*-(!+(;+(/()-*-&'(!*)9!-.(!-+(*-&)2!;+#'&9(+!+(*>.!*)!*2+((3()-!

>#)>(+)&)2!-.(!3(34(+C/!>*+(g!#+!!o I.(!3(34(+!&/!-+*)/,(++(9<!

=9*^H1-./-*8()3-+#8&')[.&*$29.:&:#9*)S=H3[T)8=5I)/-*)9/!,#+!8#)G=3(+2()>1!5(9&>*%!I+*)/;#+-*-&#)<!!8=5I!>*)!4(!$/(9!0.()!1#$!9#!)#-!.*'(!*!0*1!-#!2(-!-#!1#$+!.(*%-.!>*+(!*;;#&)-3()-!0&-.#$-!>.*+2(<!!Z(!3*1!$/(!;$4%&>!-+*)/;#+-*-&#)!#+!4$/!-#X()/E!'*)/E!-*h&E!#+!('()!*)!*34$%*)>(E!&,!)(>(//*+1!-#!2(-!1#$!-#!1#$+!.(*%-.!>*+(!*;;#&)-3()-<!!7#3(!H-*-(!0&%%!2&'(!1#$!*!+&9(!-.*-!3((-/!1#$+!)((9/<!!"#$!9#!)#-!2(-!-#!>.##/(!0.*-!X&)9!#,!>*+!#+!'*)!#+!-.(!>#3;*)1!-.*-!0&%%!2&'(!1#$!-.(!+&9(<!!"#$!3*1!4(!*4%(!-#!2(-!.(%;!0&-.!2*/!>#/-/!&,!1#$!.*'(!*!,+&()9!#+!*!)(&2.4#+!0.#!>*)!-*X(!1#$<!!I.&/!3$/-!4(!*;;+#'(9!4(,#+(!1#$+!*;;#&)-3()-<!

7<9)8&*)/-:)=H3[)$-.B#8-$i)

• "#$!3$/-!4(!&)!7#3(!H-*-(!#)!-.(!9*1!#,!1#$+!*;;#&)-3()-<!!• H#3(!;(#;%(!9#!)#-!2(-!8=5I!*/!;*+-!#,!-.(&+!4()(,&-/<!I#!>.(>XE!>*%%!3(34(+!

/(+'&>(/!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!!!!• :.&%9+()!0.#!*+(!$)9(+!*2(!MV!3$/-!.*'(!*)!*9$%-!+&9(!0&-.!-.(3<!• Z(!0&%%!#)%1!;*1!,#+!#)(!>.&%9!*)9!#)(!;*+()-K2$*+9&*)!*)9K#+!*)!*--()9*)-!&,!1#$+!

>.&%9!&/!$)9(+!*2(!RM!*)9!)((9/!-#!4(!*0*1!,+#3!.#3(!#'(+)&2.-!#+!)((9/!/#3(#)(!-#!4(!0&-.!.&3K.(+<!!Z(!0&%%!)#-!;*1!,#+!#-.(+!>.&%9+()!#+!*9$%-/<!

• "#$+!3(9&>*%!*;;#&)-3()-!+(Y$&+(/!*)!#'(+)&2.-!/-*1<!!• r#%$)-((+E!>#33$)&-1E!#+!#-.(+!*)>&%%*+1!/(+'&>(/!*+(!)#-!*'*&%*4%(!*-!)#!>#/-!-#!

1#$<) !


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com GU

MEMBER HANDBOOK

7<&:)<-&':<)8&.-)$-.B#8-$)8&*)0)/-:)=H3[):9):&E-)1-):9i)

• I.(!*;;#&)-3()-!&/!-#!*!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!-.*-!&/!&)!7#3(!H-*-(!#+!-*X(/!56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(<!!

• I.(!*;;#&)-3()-!&/!-#!*!/(+'&>(!>#'(+(9!41!7#3(!H-*-(!#+!56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(<!!

• I.(!*;;#&)-3()-!&/!-#!*!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!)(*+!0.(+(!1#$!%&'(<!!D,!-.(!;+#'&9(+!&/!,*+!*0*1E!1#$!3*1!)((9!-#!/*1!0.1!*)9!2(-!*!)#-(!,+#3!1#$+!?:?<!!I.(+(!*+(!+$%(/!*4#$-!.#0!,*+!1#$!>*)!-+*'(%!-#!*!.(*%-.!>*+(!*;;#&)-3()-!*)9!2(-!*!+&9(<!

• H#3(!/(+'&>(/!*%+(*91!&)>%$9(!8=5I<!!Z(!0&%%!)#-!2&'(!1#$!*!+&9(!-#!-.(/(!/(+'&>(/<!!=h*3;%(/!*+(J!!H#3(!:#3;+(.()/&'(!H$4/-*)>(!I+(*-3()-!B4$/(!*)9![(.*4&%&-*-&#)!@:HIB[A!/(+'&>(/g!.#/;&>(!/(+'&>(/g!T('(%#;3()-*%!T&/*4&%&-1!@TTA!Z*&'(+!/(+'&>(/g!/#3(!:#33$)&-1!?/1>.&*-+&>![(.*4&%&-*-&#)!@:?[A!/(+'&>(/g!*9$%-!9*1!.(*%-.!>*+(!/(+'&>(/g!*)9!/(+'&>(/!;+#'&9(9!&)!1#$+!.#3(<!!H>.##%!9&/-+&>-/!3$/-!/$;;%1!*!+&9(!-#!*!>.&%9C/!D)9&'&9$*%!=9$>*-&#)!?%*)!@D=?A!/(+'&>(/<!I.(!8=5I);+#2+*3!>*)!-*X(!1#$!-#!*!9$+*4%(!3(9&>*%!(Y$&;3()-!@T5=A!;+#'&9(+!#)%1!&,!-.(!T5=!;+#'&9(+!>*))#-!3*&%!#+!9(%&'(+!1#$+!(Y$&;3()-!-#!1#$<!

,9L)+9)0)%$-):<-)=H3[)2.9/.&1i!:*%%!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!!D,!1#$!.*'(!*)!*;;#&)-3()-!0&-.!1#$+!?:?!#+!6b!1#$!>*)!>*%%!-.(!/*3(!9*1!#,!-.(!*;;#&)-3()-!-#!*++*)2(!-+*)/;#+-*-&#)<!!?%(*/(!)#-(!-.*-!0(!+(Y$&+(!#)(!.#$+!)#-&>(!,#+!/*3(!9*1!*;;#&)-3()-/<!B%%!#-.(+!*;;#&)-3()-/!+(Y$&+(!*-!%(*/-!P!9*1/!4(,#+(!-.(!9*1!#,!-.(!*;;#&)-3()-!#+!1#$!3*1!)#-!2(-!8=5I<!"#$!3*1!4(!*4%(!-#!2(-!*!+&9(!/##)(+!&,!1#$+!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!2&'(/!1#$!*)!$+2()-!>*+(!*;;#&)-3()-<!!"#$!>*)!>*%%!-.&/!)$34(+!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!!D,!1#$!.*'(!*)!(3(+2()>1E!9&*%!QMME!#+!-.(!%#>*%!(3(+2()>1!;.#)(!)$34(+<!)!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com GV

MEMBER HANDBOOK

H1-./-*8()[.&*$29.:&:#9*):*%%!QMM!#+!-.(!>%#/(/-!*34$%*)>(<!

H1-./-*8()Q14%'&*8-)[.&*$29.:&:#9*)7#3(!H-*-(!>#'(+/!(3(+2()>1!*34$%*)>(!-+*)/;#+-*-&#)!-#!-.(!)(*+(/-!.#/;&-*%!,#+!(3(+2()>1!>*+(<!B34$%*)>(!-+*)/;#+-*-&#)!-#!-.(!.#/;&-*%!(3(+2()>1!+##3!&)!)#)G(3(+2()>1!/&-$*-&#)/!&/!)#-!*!>#'(+(9!/(+'&>(!$)9(+!7#3(!H-*-(!*)9!1#$!3*1!.*'(!-#!;*1!,#+!&-<!B34$%*)>(!-+*)/;#+-*-&#)!,+#3!*!.(*%-.>*+(!,*>&%&-1!-#!*)#-.(+!.(*%-.>*+(!,*>&%&-1!&/!>#'(+(9!#)%1!0.()!&-!&/!3(9&>*%%1!)(>(//*+1!*)9!&-!.*/!4(()!*++*)2(9!*)9!*;;+#'(9!41!*!7#3(!H-*-(!)(-0#+X!;+#'&9(+<!!

H*<&*8-+)A-.B#8-$)P9.)[.&*$29.:&:#9*p)7#3(!H-*-(!#,,(+/!-+*)/;#+-*-&#)!/(+'&>(/!,#+!-.(!,#%%#0&)2J!

• ?+(/>+&;-&#)!;&>X!$;!&33(9&*-(%1!,#%%#0&)2!*!3(9&>*%!*;;#&)-3()-!

• 7#3(E!*!>.&%9C/!/>.##%!*)9!3(9&>*%!*;;#&)-3()-/!@3$%-&;%(!/-#;/A!

• 7#/;&-*%!'&/&-/!-#!*!>.&%9!&)!8D:\!pF#+!3(34(+/!0&-.!-+*)/;#+-*-&#)!*/!*!>#'(+(9!4()(,&-<!

J-/%'&.),-&':<)>&.-)Q229#*:1-*:$)"#$+!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+/!3$/-!/((!1#$!0&-.&)!PO!9*1/!0.()!1#$!>*%%!,#+!*!+(2$%*+!.(*%-.!>*+(!*)9!9()-*%!*;;#&)-3()-<!!:*%%!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!&,!1#$!)((9!.(%;<!!

?+(2)*)-!0#3()!>*)!/((!*!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!/##)(+<!!D)!-.(!,&+/-!/&h!3#)-./!#,!;+(2)*)>1E!1#$!3$/-!4(!/(()!0&-.&)!/('()!9*1/!#,!*/X&)2<!!D)!-.(!%*/-!-.+((!3#)-./!#,!1#$+!;+(2)*)>1E!1#$!3$/-!4(!/(()!0&-.&)!-.+((!9*1/!#,!*/X&)2<)!

"#$!/.#$%9!)#-!.*'(!-#!0*&-!%#)2(+!-.*)!#)(!.#$+!,+#3!-.(!-&3(!#,!1#$+!*;;#&)-3()-<!!!F#+!(h*3;%(E!&,!1#$+!*;;#&)-3()-!-&3(!&/!RJOO!?<5<E!1#$!/.#$%9!4(!/(()!41!PJOO!?<5<!!H#3(-&3(/!1#$!3*1!.*'(!-#!0*&-!%#)2(+!4(>*$/(!#,!*)!(3(+2()>1<!!?%(*/(!>*%%!7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!&,!1#$!.*'(!;+#4%(3/!#+!)((9!.(%;!0&-.!*)!*;;#&)-3()-<!!D-!&/!*%0*1/!&3;#+-*)-!-.*-!1#$!-*X(!*%%!1#$+!.(*%-.!&)/$+*)>(!>*+9/!-#!1#$+!*;;#&)-3()-/<)F./-*:),-&':<)>&.-)Q229#*:1-*:$)H#3(-&3(/!1#$!)((9!3(9&>*%!>*+(!/##)E!4$-!&-!&/!)#-!*)!(3(+2()>1<!!H#3(!(h*3;%(/!#,!$+2()-!>*+(!*+(!

• B!,('(+!-.*-!0#)C-!2#!*0*1!• =*+*>.(/!• B!+*/.!-.*-!0#)C-!2#!*0*1!• B!;$%%(9!#+!/-+*&)(9!3$/>%(E!#+!• r#3&-&)2!#+!9&*++.(*!-.*-!9#(/)C-!/-#;!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com MX

MEMBER HANDBOOK

F#+!$+2()-!.(*%-.!>*+(!*;;#&)-3()-/E!1#$!3$/-!4(!/(()!0&-.&)!-.(!,#%%#0&)2!-&3(!,+*3(/J!• F#+!/(+&#$/!&%%)(//(/!#+!&)^$+&(/E!*;;#&)-3()-/!0&%%!4(!*'*&%*4%(!*-!*%%!-&3(/g!• F#+!-.&)2/!%&X(!*!.&2.!-(3;(+*-$+(!*)9!'#3&-&)2!#+!9&*++.(*!-.*-!0#)C-!/-#;E!1#$!

3$/-!4(!/(()!0&-.&)!RW!.#$+/g!• F#+!-.&)2/!%&X(!*!+*/.E!)#)G%&,(!-.+(*-()&)2!;*&)!#+!,('(+E!1#$+!;+#'&9(+!3$/-!/((!1#$!

0&-.&)!,&'(!4$/&)(//!9*1/!#+!#)(!0((XE!0.&>.('(+!&/!(*+%&(+<!

"#$+!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!0&%%!-+(*-!1#$!&,!.(!#+!/.(!>*)<!!"#$+!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!0&%%!/()9!1#$!-#!/#3(#)(!(%/(!&,!.(!#+!/.(!&/!)#-!*4%(!-#!/((!1#$!-.*-!/##)<!!D-!&/!*%0*1/!&3;#+-*)-!-.*-!1#$!-*X(!*%%!1#$+!.(*%-.!&)/$+*)>(!>*+9/!-#!1#$+!*;;#&)-3()-/<!

K-<&B#9.&'),-&':<)>&.-)Q229#*:1-*:$)F#+!b(.*'&#+*%!.(*%-.!*)9!/$4/-*)>(!*4$/(!/(+'&>(/E!1#$!3$/-!4(!/(()!0&-.&)!-.(!,#%%#0&)2!-&3(!,+*3(/J

• B,-(+>*+(!*;;#&)-3()-/!0&-.&)!/('()!@VA!>*%()9*+!9*1/!*,-(+!.#/;&-*%!9&/>.*+2(<!• [#$-&)(!>*+(!0&-.!#+!0&-.#$-!/13;-#3/!0&-.&)!-0#!@RA!0((X/<!• \+2()-! >*+(! *;;#&)-3()-/! -.*-! +(Y$&+(! >*+(! &33(9&*-(%1! 4$-! 9#! )#-! >#)/-&-$-(!

(3(+2()>&(/E!0&-.&)!/('()-1G-0#!@VRA!.#$+/<+

"#$!3*1!/((!*!7#3(!H-*-(!4(.*'&#+*%!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!,&'(!-&3(/!1(*+%1!0&-.#$-!*;;+#'*%<!!I.()!*,-(+!-.(!,&'(!4(.*'&#+*%!.(*%-.!'&/&-/E!7#3(!H-*-(!3$/-!#X*1!3#+(!'&/&-/<!!:*%%!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!!D-!&/!*%0*1/!&3;#+-*)-!-.*-!1#$!-*X(!*%%!1#$+!.(*%-.!&)/$+*)>(!>*+9/!-#!1#$+!*;;#&)-3()-/<!

N-*:&')Q229#*:1-*:$B;;#&)-3()-/!,#+!9()-*%!/(+'&>(/!*+(!-.(!/*3(!*/!,#+!+(2$%*+!*)9!$+2()-!.(*%-.!>*+(!*;;#&)-3()-/<!

A-89*+);2#*#9*)&*+)[<#.+);2#*#9*)"#$!3*1!0*)-!*)!#;&)&#)!,+#3!*!9&,,(+()-!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+<!!D)!/$>.!>*/(/E!1#$!3$/-!*/X!1#$+!?:?!#+!7#3(!H-*-(!-#!2(-!*!/(>#)9!#;&)&#)<!!7#3(!H-*-(!0&%%!;*1!,#+!&-<!

"#$!3*1!2(-!*)!#;&)&#)!,+#3!*!-.&+9!;+#'&9(+!&,!1#$+!?:?!*)9!/(>#)9!#;&)&#)!;+#'&9(+!9#!)#-!*2+((<!!7#3(!H-*-(!0&%%!;*1!,#+!*!-.&+9!#;&)&#)<!!D-!&/!*%0*1/!&3;#+-*)-!-.*-!1#$!-*X(!*%%!1#$+!.(*%-.!&)/$+*)>(!>*+9/!-#!1#$+!*;;#&)-3()-/<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com M!

MEMBER HANDBOOK

><99$#*/)&*+)><&*/#*/)@9%.)D.#1&.()>&.-)D.9B#+-.)SD>DT)"#$!3$/-!>.##/(!*!?:?<!!D,!1#$!9#!)#-E!0(!0&%%!>.##/(!#)(!,#+!1#$<!!"#$+!?:?!0&%%!3*)*2(!1#$+!.(*%-.!>*+(<!!I.(!?:?!X)#0/!7#3(!H-*-(C/!)(-0#+X!*)9!>*)!2$&9(!1#$!-#!/;(>&*%&/-/!&,!1#$!)((9!#)(<!!"#$!3*1!*/X!,#+!*!/;(>&*%&/-!*/!1#$+!?:?!&,!1#$!.*'(!*!>.+#)&>!&%%)(//!#+!9&/*4%&)2!>#)9&-&#)<!!Z(!0&%%!0#+X!#$-!*!;%*)!-#!3*X(!/$+(!1#$!2(-!-.(!>*+(!1#$!)((9<!

"#$!.*'(!*!+&2.-!-#!>.*)2(!?:?/!&)!#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)<!!"#$!>*)!>.*)2(!1#$+!?:?!0&-.!#+!0&-.#$-!>*$/(!*-!*)1!-&3(<!!:.&%9+()!&)!/-*-(!>$/-#91!3*1!>.*)2(!?:?/!*/!#,-()!*/!)((9(9<!!I#!9#!-.&/E!>*%%!$/!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<!!?:?!:.*)2(!+(Y$(/-/!0&%%!4(!(,,(>-&'(!-.(!)(h-!>*%()9*+!9*1<!

J9'-$)&*+)J-$29*$#4#'#:#-$)9P):<-)D>D)?+&3*+1! >*+(! ;+#'&9(+/! /.*%%! /(+'(! */! -.(! 3(34(+C/! &)&-&*%! *)9! 3#/-! &3;#+-*)-! >#)-*>-<!?:?C/!+(/;#)/&4&%&-&(/!&)>%$9(E!4$-!*+(!)#-!%&3&-(9E!-#!-.(!,#%%#0&)2J!

• =/-*4%&/.!*)9!3*&)-*&)!.#/;&-*%!*93&--&)2!;+&'&%(2(/!/$,,&>&()-!-#!3((-!-.(!)((9/!#,!*%%! %&)X(9!3(34(+/E!#+!()-(+&)2! &)-#!*)!*++*)2(3()-! ,#+!3*)*2(3()-!#,! &);*-&()-!.#/;&-*%!*93&//&#)/!#,!3(34(+/g!

• 5*)*2(!-.(!3(9&>*%!*)9!.(*%-.>*+(!)((9/!#,!3(34(+/!-#!*//$+(!-.*-!*%%!3(9&>*%%1!)(>(//*+1!/(+'&>(/!*+(!3*9(!*'*&%*4%(!&)!*!>$%-$+*%%1!>#3;(-()-!*)9!-&3(%1!3*))(+!0.&%(!()/$+&)2!;*-&()-!/*,(-1!*-!*%%!-&3(/!&)>%$9&)2!3(34(+/!0&-.!/;(>&*%!)((9/!*)9!>.+#)&>!>#)9&-&#)/g!

• =9$>*-(!3(34(+/!#)!.#0!-#!3*&)-*&)!.(*%-.1!%&,(/-1%(/!*)9!;+('()-!/(+&#$/!&%%)(//!• ?+#'&9(!/>+(()&)2E!0(%%!>*+(!*)9!+(,(++*%/!-#! %#>*%!;$4%&>!.(*%-.!*2()>&(/!*)9!#-.(+!

*2()>&(/!&)!*>>#+9*)>(!0&-.!56!7(*%-.8(-!;+#'&9(+!+(Y$&+(3()-/!*)9!;$4%&>!.(*%-.!&)&-&*-&'(/g!

• :#)9$>-! *! 4(.*'&#+*%! .(*%-.! />+(()! -#! 9(-(+3&)(! 0.(-.(+! -.(! 3(34(+! )((9/!4(.*'&#+*%!.(*%-.!/(+'&>(/g!

• 5*&)-*&)!>#)-&)$&-1!#,!(*>.!3(34(+C/!.(*%-.!>*+(g!!• 6,,(+!.#$+/!#,!#;(+*-&#)!-.*-!*+(!)#!%(//!-.*)!-.(!.#$+/!#,!#;(+*-&)2!.#$+/!#,,(+(9!

-#!>#33(+>&*%!3(34(+/!#+!>#3;*+*4%(!-#!>#33(+>&*%!.(*%-.!;%*)/!&,!-.(!?:?!9#(/!)#-!;+#'&9(!.(*%-.!/(+'&>(/!-#!>#33(+>&*%!3(34(+/g!

• ?+#'&9(!+(,(++*%/! ,#+!/;(>&*%-1!*)9!/$4/;(>&*%-1!>*+(!*)9!#-.(+!3(9&>*%%1!)(>(//*+1!/(+'&>(/!0.&>.!-.(!?:?!9#(/!)#-!;+#'&9(g!

• =)/$+(! ,#%%#0G$;! *)9! 9#>$3()-*-&#)! #,! *%%! +(,(++*%/! &)>%$9&)2! /(+'&>(/! *'*&%*4%(!$)9(+!-.(!56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(!;+#2+*3g!

• :#%%*4#+*-(!0&-.!7#3(!H-*-(!7(*%-.C/!>*/(!3*)*2(3()-!;+#2+*3!*/!*;;+#;+&*-(!-#!&)>%$9(E! 4$-! )#-! %&3&-(9! -#E! ;(+,#+3&)2! 3(34(+! />+(()&)2! *)9! *//(//3()-E!9('(%#;3()-!#,!;%*)!#,!>*+(!-#!*99+(//!+&/X/!*)9!3(9&>*%!)((9/E!%&)X&)2!-.(!3(34(+!-#! #-.(+! ;+#'&9(+/E! 3(9&>*%! /(+'&>(/E! +(/&9()-&*%E! /#>&*%E! >#33$)&-1! *)9! -#! #-.(+!/$;;#+-!/(+'&>(/!*/!)((9(9g!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com M\

MEMBER HANDBOOK

• 5*&)-*&)!*! >$++()-!*)9!>#3;%(-(!3(9&>*%! +(>#+9! ,#+! -.(!3(34(+! &)!*! >#),&9()-&*%!3*))(+E! &)>%$9&)2! 9#>$3()-*-&#)! #,! *%%! /(+'&>(/! *)9! +(,(++*%/! ;+#'&9(9! -#! -.(!3(34(+E!&)>%$9&)2!4$-!)#-!%&3&-(9!-#E!/(+'&>(/!;+#'&9(9!41!-.(!?:?E!/;(>&*%&/-/E!*)9!;+#'&9(+/!#,!*)>&%%*+1!/(+'&>(/<!

• B9.(+(!-#!-.(!=?HTI!;(+&#9&>&-1!/>.(9$%(!,#+!3(34(+/!$)9(+!*2(!-0()-1G#)(!@RMAg!• F#%%#0! (/-*4%&/.(9! ;+#>(9$+(/! ,#+! >##+9&)*-&#)! #,! &)G)(-0#+X! *)9! #$-G#,G)(-0#+X!

/(+'&>(/!,#+!3(34(+/E! &)>%$9&)2!#4-*&)&)2!*$-.#+&_*-&#)/!,#+!/(%(>-(9!&);*-&()-!*)9!/(%(>-(9!#$-;*-&()-!/(+'&>(/!*/! %&/-(9!#)!-.(!>$++()-!;+&#+!*$-.#+&_*-&#)! %&/-E!(h>(;-!,#+! (3(+2()>1! /(+'&>(/! $;! -#! -.(! ;#&)-! #,! /-*4&%&_*-&#)g! */! 0(%%! */! >##+9&)*-&)2!/(+'&>(/!-.(!3(34(+!&/!+(>(&'&)2!,+#3!*)#-.(+!.(*%-.!;%*)!9$+&)2!-+*)/&-&#)!#,!>*+(g!!

• H.*+(! -.(! +(/$%-/! #,! &9()-&,&>*-&#)! *)9! *//(//3()-! ,#+! *)1! 3(34(+! 0&-.! /;(>&*%!.(*%-.!>*+(!)((9/!0&-.!*)#-.(+!.(*%-.!;%*)!-#!0.&>.!*!3(34(+!3*1!4(!-+*)/&-&#)&)2!#+!.*/!-+*)/&-&#)(9!/#!-.*-!-.#/(!/(+'&>(/!*+(!)#-!9$;%&>*-(9g!*)9!

• B>-&'(%1!;*+-&>&;*-(!&)!*)9!>##;(+*-(!0&-.!*%%!7#3(!H-*-(!7(*%-.C/!Y$*%&-1!&)&-&*-&'(/!*)9!;+#2+*3/<!

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

"#$!0&%%!)#-!.*'(!-#!;*1!,#+!>#'(+(9!.(*%-.!>*+(!/(+'&>(/!('()!&,J!

• I.(!H-*-(!9#(/!)#-!;*1!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)g!• "#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!9#(/!)#-!;*1!1#$+!;+#'&9(+g!• "#$+!;+#'&9(+C/!4&%%!&/!3#+(!-.*)!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!0&%%!

;*1g!• "#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!>*))#-!;*1!&-/!4&%%/<!

"#$!3*1!.*'(!-#!;*1!,#+!/(+'&>(/!1#$!2(-!&,J!

• "#$!>.##/(!-#!2(-!3(9&>*%!/(+'&>(/!-.*-!*+(!)#-!>#'(+(9!41!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(g!#+!

• "#$!2#!-#!*!;+#'&9(+!-.*-!&/!)#-!*!7#3(!H-*-(!)(-0#+X!;+#'&9(+!0&-.#$-!;+&#+!*;;+#'*%<!

D,!1#$!2(-!*!4&%%E!9#!)#-!0*&-e!:*%%!#$+!5(34(+!H(+'&>(/!#,,&>(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA<7#3(!H-*-(!0&%%!%##X!&)-#!-.&/!,#+!1#$<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com M6

MEMBER HANDBOOK

Z.&%+)&*+)Q4%$-):#33&--&)2!,+*$9!#+!*4$/(!&/!*2*&)/-!-.(!%*0<!!!

F+*$9!&/!*!9&/.#)(/-!*>-!9#)(!#)!;$+;#/(<!

=h*3;%(/!#,!3(34(+!,+*$9!*+(J!

• L(--&)2!/#3(#)(!(%/(!$/(!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!>*+9@/A!#+!+(9!>*+9!#+!0.&-(!56!7(*%-.8(-!>*+9<!!!!

• m(--&)2!;+(/>+&;-&#)/!0&-.!-.(!&)-()-!#,!*4$/&)2!#+!/(%%&)2!9+$2/<!

B)!(h*3;%(!#,!;+#'&9(+!,+*$9!&/J!

• b&%%&)2!,#+!/(+'&>(/!)#-!;+#'&9(9<!

B4$/(!&/!*)!*>-!-.*-!9#(/!)#-!,#%%#0!2##9!;+*>-&>(/<!

B)!(h*3;%(!#,!3(34(+!*4$/(!&/J!

• m#&)2!-#!-.(!(3(+2()>1!+##3!,#+!*!>#)9&-&#)!-.*-!&/!)#-!*)!(3(+2()>1<!B)!(h*3;%(!#,!;+#'&9(+!*4$/(!&/J!

• ?+(/>+&4&)2!*!3#+(!(h;()/&'(!&-(3!-.*)!&/!)(>(//*+1<!

"#$!/.#$%9!+(;#+-!&)/-*)>(/!#,!,+*$9!*)9!*4$/(!-#J!

,91-)A:&:-),-&':<))

MGNSSGSNUGNSSW!

#+

3;),-&':<=-:)N#B#$#9*)D&.:#8#2&*:)A-.B#8-$)

MGNOOGPQRGRMSM!

#+!

Z9.)D&.:#8#2&*:)Z.&%+)9.)Q4%$-)g)N-2&.:1-*:)9P)A98#&')A-.B#8-$))N#B#$#9*)9P)W-/&')A-.B#8-$b)0*B-$:#/&:#9*)F*#:)

MGUVPGVUMGPRNUg!H()9!(3*&%!-#!55B:<+(;#+-,+*$9v9//<3#<2#'!

#+!

Z9.)D.9B#+-.)Z.&%+)9.)Q4%$-)g)3#$$9%.#))3-+#8&#+)Q%+#:)`)>912'#&*8-)0*B-$:#/&:#9*$))

!M@UVPA!VUMGPRNU!#+!M!@UVPA!VUMGPPQQg!H()9!(3*&%!-#!55B:<+(;#+-,+*$9v9//<3#<2#'!

) !


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com MC

MEMBER HANDBOOK

IJ0H"Q=>HA)Q=N)QDDHQWA)

"#$!3*1!)#-!*%0*1/!4(!.*;;1!0&-.!7#3(!H-*-(!7(*%-.<!!Z(!0*)-!-#!.(*+!,+#3!1#$<!!7#3(!H-*-(!7(*%-.!!!.*/!;(#;%(!0.#!>*)!.(%;!1#$<!!7#3(!H-*-()8&**9:):&E-)(9%.)4-*-P#:$)&L&()4-8&%$-)(9%)1&E-)&)/.#-B&*8-b)&22-&'b)9.)&$E)P9.)&)A:&:-)Z&#.),-&.#*/5!

I.(+(!*+(!-0#!0*1/!-#!-(%%!7#3(!H-*-(!7(*%-.!*4#$-!*!;+#4%(3J!

I.#-B&*8-)9.)Q22-&')B!m+&('*)>(!&/!*!0*1!,#+!1#$!-#!/.#0!9&//*-&/,*>-&#)!*4#$-!-.&)2/!%&X(J!

• I.(!Y$*%&-1!#,!>*+(!#+!/(+'&>(/!1#$!+(>(&'(9g!• I.(!0*1!1#$!0(+(!-+(*-(9!41!*!;+#'&9(+g!!• B!9&/*2+((3()-!1#$!3*1!.*'(!0&-.!*!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!

;#%&>1g!#+!!• "#$!9#!)#-!*2+((!-#!(h-()9!-.(!-&3(!,#+!*!9(>&/&#)!#,!*!2+&('*)>(!#+!*)!*;;(*%<!

B)!B;;(*%!&/!*!0*1!,#+!1#$!-#!*/X!,#+!*!+('&(0!0.()!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)J!

I*X(/!*>-&#)!-#J!

• T()1!#+!2&'(!*!%&3&-(9!*;;+#'*%!#,!*!+(Y$(/-(9!/(+'&>(g!• T()1E!+(9$>(E!/$/;()9E!#+!()9!*!/(+'&>(!*%+(*91!*;;+#'(9g!#+!• T()1!;*13()-!,#+!*!/(+'&>(g!!

6+!,*&%/!-#J!

• B>-!0&-.&)!+(Y$&+(9!-&3(!,+*3(/!,#+!2(--&)2!*!/(+'&>(g!!• 5*X(!*!2+&('*)>(!9(>&/&#)!0&-.&)!-.&+-1!@POA!9*1/!#,!+(>(&;-!#,!+(Y$(/-g!• 5*X(!*)!(h;(9&-(9!9(>&/&#)!0&-.&)!-.+((!@PA!9*1/!#,!+(>(&;-!#,!+(Y$(/-g!!• 5*X(!*)!*;;(*%!9(>&/&#)!0&-.&)!-.&+-1!@POAA!9*1/!#,!+(>(&;-!#,!+(Y$(/-<!

7#3(!H-*-(!7(*%-.!3$/-!2&'(!1#$!*!0+&--()!8#-&>(!#,!B>-&#)!&,!*)1!#,!-.(/(!*>-&#)/!.*;;()<!!I.(!8#-&>(!#,!B>-&#)!0&%%!-(%%!1#$!0.*-!0(!9&9!*)9!0.1!*)9!2&'(!1#$!1#$+!+&2.-/!-#!*;;(*%!#+!*/X!,#+!*!H-*-(!F*&+!7(*+&)2<!!!

@9%)<&B-)$91-)$2-8#&').#/<:$)L<-*)1&E#*/)&)/.#-B&*8-)9.)&22-&'))M< B!Y$*%&,&(9!>%&)&>*%!;+#,(//&#)*%!0&%%!%##X!*-!3(9&>*%!2+&('*)>(/!#+!*;;(*%/<!R< D,!1#$!9#!)#-!/;(*X!#+!$)9(+/-*)9!=)2%&/.E!>*%%!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!-#!2(-!.(%;!

,+#3!/#3(#)(!0.#!/;(*X/!1#$+!%*)2$*2(<!P< "#$!3*1!*/X!*)1#)(!/$>.!*/!*!,*3&%1!3(34(+E!1#$+!3&)&/-(+E!*!,+&()9E!#+!*)!*--#+)(1!

-#!.(%;!1#$!3*X(!*!2+&('*)>(!#+!*)!*;;(*%<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com MG

MEMBER HANDBOOK

W< D,!1#$+!;.1/&>*%!#+!4(.*'&#+*%!.(*%-.!&/!&)!9*)2(+E!*!+('&(0!0&%%!4(!9#)(!0&-.&)!P!0#+X&)2!9*1/!#+!/##)(+<!!I.&/!&/!>*%%(9!*)!(h;(9&-(9!+('&(0<!!:*%%!7#3(!H-*-( *)9!-(%%!7#3(!H-*-(!&,!1#$!-.&)X!1#$!)((9!*)!(h;(9&-(9!+('&(0<!

U< 7#3(!H-*-(!3*1!-*X(!$;!-#!MW!9*1/!%#)2(+!-#!9(>&9(!&,!1#$!+(Y$(/-!-.(!>.*)2(!#,!-&3(!#+!&,!0(!-.&)X!&-!&/!&)!1#$+!4(/-!&)-(+(/-<!!D,!7#3(!H-*-(!>.*)2(/!-.(!-&3(!0(!3$/-!-(%%!1#$!&)!0+&-&)2!-.(!+(*/#)!,#+!-.(!9(%*1<!

S< D,!1#$!.*'(!4(()!2(--&)2!3(9&>*%!>*+(!*)9!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!+(9$>(/E!/$/;()9/E!#+!()9/!-.(!/(+'&>(E!1#$!>*)!*;;(*%<!!D)!#+9(+!,#+!3(9&>*%!>*+(!)#-!-#!/-#;!0.&%(!1#$!*;;(*%!-.(!9(>&/&#)!1#$!3$/-!*;;(*%!0&-.&)!MO!9*1/!,+#3!-.(!9*-(!-.(!)#-&>(!#,!*>-&#)!0*/!3*&%(9!*)9!-(%%!$/!)#-!-#!/-#;!-.(!/(+'&>(!0.&%(!1#$!*;;(*%<!!D,!1#$!9#!)#-!0&)!1#$+!*;;(*%!1#$!3*1!.*'(!-#!;*1!,#+!-.(!3(9&>*%!>*+(!1#$!2#-!9$+&)2!-.&/!-&3(<!

V< "#$!3*1!+(Y$(/-!()+#%%3()-!&)!*)#-.(+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!&,!-.(!&//$(!>*))#-!4(!+(/#%'(9<!

,9L):9)3&E-)&)I.#-B&*8-)9.)Q22-&')9.)Q$E)P9.)&)A:&:-),-&.#*/)M< m[D=rB8:=!G!"#$!3*1!,&%(!*!2+&('*)>(!#)!-.(!-(%(;.#)(E!&)!;(+/#)E!#+!&)!0+&-&)2<!!!

:*%%!7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!-#!,&%(!*!2+&('*)>(<!

• 7#3(!H-*-(!0&%%!0+&-(!1#$!0&-.&)!MO!9*1/!*)9!%(-!1#$!X)#0!0(!2#-!1#$+!2+&('*)>(<!

• 7#3(!H-*-(!3$/-!2&'(!0+&--()!)#-&>(!#,!*!9(>&/&#)!0&-.&)!PO!9*1/<!

R< B??=BL!G!"#$!3*1!,&%(!*)!*;;(*%!#+*%%1!#+!&)!0+&-&)2!-#!7#3(!H-*-(<!!\)%(//!1#$!)((9!*)!(h;(9&-(9!+('&(0E!1#$!3$/-!>#3;%(-(!*!0+&--()!+(Y$(/-!('()!&,!1#$!,&%(9!#+*%%1<

• "#$!3$/-!*;;(*%!0&-.&)!QO!9*1/!,+#3!-.(!9*-(!#,!#$+!8#-&>(!#,!B>-&#)<!• F#+!.(%;!#)!.#0!-#!3*X(!*)!*;;(*%E!>*%%!7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!

@WSSPA<!!!• H()9!1#$+!0+&--()!*;;(*%!-#J!

MSOQO!H0&)2%(1![&92(![#*9E!H$&-(!UOO!:.(/-(+,&(%9E!56!SPOMV!

• 7#3(!H-*-(!3$/-!0+&-(!1#$!0&-.&)!MO!9*1/!*)9!%(-!1#$!X)#0!0(!2#-!1#$+!*;;(*%<!

• 7#3(!H-*-(!3$/-!2&'(!0+&--()!)#-&>(!#,!*!9(>&/&#)!0&-.&)!PO!9*1/!$)%(//!&-!&/!*)!(h;(9&-(9!+('&(0<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com MM

MEMBER HANDBOOK

P< HIBI=!FBD[!7=B[D8m!k!"#$!.*'(!-.(!+&2.-!-#!*/X!,#+!*!H-*-(!F*&+!7(*+&)2!0.()!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!-*X(/!*)!*>-&#)!#+!0.()!1#$+!*;;(*%!&/!)#-!9(>&9(9!&)!1#$+!,*'#+<!"#$!3*1!*/X!,#+!*!H-*-(!F*&+!7(*+&)2!#+*%%1!#+!&)!0+&-&)2<!!\)%(//!1#$!)((9!*)!(h;(9&-(9!+('&(0!1#$!3$/-!>#3;%(-(!*!0+&--()!+(Y$(/-!('()!!&,!1#$!*/X(9!#+*%%1<!

• "#$!3$/-!*/X!,#+!*!H-*-(!F*&+!7(*+&)2!0&-.&)!QO!9*1/!,+#3!-.(!9*-(!#,!-.(!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)C/!0+&--()!8#-&>(!#,!B>-&#)!#+!B;;(*%!T(>&/&#)!L(--(+<!

• F#+!.(%;!#)!.#0!-#!*/X!,#+!*!H-*-(!F*&+!7(*+&)2E!>*%%!-.(!56!7(*%-.8(-!T&'&/&#)!*-!MGNOOGPQRGRMSM<!

• D,!1#$!9#!)#-!/;(*X!#+!$)9(+/-*)9!=)2%&/.E!>*%%!MGNOOGPQRGRMSM!-#!2(-!.(%;!,+#3!/#3(#)(!0.#!/;(*X/!1#$+!%*)2$*2(<!

• "#$!>*)!/()9!1#$+!0+&--()!+(Y$(/-!-#!?*+-&>&;*)-!H(+'&>(/!\)&-E!56!7(*%-.8(-!T&'&/&#)E!?<6<!!b#h!SUOOE!c(,,(+/#)!:&-1E!56!SUMORGSUOO<!!!

• "#$!0&%%!4(!/()-!*!,#+3!-#!>#3;%(-(<!!6)>(!1#$!/()9!-.(!,#+3!4*>XE!*!9*-(!0&%%!4(!/(-!,#+!1#$+!.(*+&)2<!

• "#$!3*1!*/X!*)1#)(!/$>.!*/!*!,*3&%1!3(34(+E!1#$+!3&)&/-(+E!*!,+&()9E!#+!*)!*--#+)(1!-#!.(%;!1#$!0&-.!*!H-*-(!F*&+!7(*+&)2<!

• B!9(>&/&#)!0&%%!4(!3*9(!0&-.&)!QO!9*1/!,+#3!-.(!9*-(!1#$!*/X!,#+!*!.(*+&)2<!• D,!1#$+!;.1/&>*%!#+!4(.*'&#+*%!.(*%-.!&/!&)!9*)2(+E!*!9(>&/&#)!0&%%!4(!3*9(!

0&-.&)!P!0#+X&)2!9*1/<!I.&/!&/!>*%%(9!*)!(h;(9&-(9!.(*+&)2<!!!:*%%!MGNOOGPQRGRMSM!&,!1#$!-.&)X!1#$!)((9!*)!(h;(9&-(9!.(*+&)2<!

• D,!1#$!.*'(!4(()!2(--&)2!3(9&>*%!>*+(!*)9!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!+(9$>(/E!/$/;()9/E!#+!()9/!-.(!/(+'&>(E!1#$!>*)!*/X!,#+!*!H-*-(!F*&+!7(*+&)2<!!!D)!#+9(+!,#+!3(9&>*%!>*+(!)#-!-#!/-#;!1#$!3$/-!*/X!,#+!*!H-*-(!F*&+!7(*+&)2!0&-.&)!!MO!9*1/ #,!-.(!9*-(!-.(!0+&--()!)#-&>(!#,!*>-&#)!0*/!3*&%(9!*)9!-(%%!$/!)#-!-#!/-#;!-.(!/(+'&>(!0.&%(!1#$!*;;(*%<!!D,!1#$!9#!)#-!0&)E!1#$!3*1!.*'(!-#!;*1!,#+!-.(!3(9&>*%!>*+(!1#$!2#-!9$+&)2!-.&/!-&3(<!

Q+B98&:-$)P9.)Z&1#'(),-&':<)B9'#>*-(/!,#+!F*3&%1!7(*%-.!&/!*)!#34$9/3*)!/(+'&>(<!B)!#34$9/3*)!&/!*!;+#4%(3!/#%'(+!0.#!>*)!*9'&/(!1#$!*)9!.(%;!1#$<!B9'#>*-(/!,#+!F*3&%1!7(*%-.!>*)!.(%;!1#$!&,J!

• "#$!)((9!.(%;!$)9(+/-*)9&)2!1#$+!+&2.-/!*)9!4()(,&-/!$)9(+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(<

• "#$!,((%!1#$+!+&2.-/!-#!.(*%-.!>*+(!*+(!4(&)2!9()&(9<!• "#$!*+(!)#-!*4%(!-#!/#%'(!-.(!;+#4%(3!41!-*%X&)2!-#!*!?:?E!*!)$+/(E!#+!1#$+!!

56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)<!• "#$!)((9!-#!-*%X!-#!/#3(#)(!#$-/&9(!#,!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!!

.(*%-.!;%*)<!• "#$!0*)-!.(%;!0.()!,&%&)2!*!2+&('*)>(<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com MO

MEMBER HANDBOOK

• "#$!)((9!.(%;!0.()!*;;(*%&)2!*!9(>&/&#)!41!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)<!

• "#$!)((9!.(%;!2(--&)2!*!H-*-(!F*&+!7(*+&)2<!

"#$!>*)!2(-!%(2*%!.(%;!*-!)#!>#/-!-#!1#$!41!>#)-*>-&)2!-.(!%(2*%!*&9!#,,&>(!,#+!1#$+!>#$)-1<!

F#+!C0/>F+G/*H4%7+/76+I0/11"+*%@71)"4J:*%%!L(2*%!B&9!#,!Z(/-(+)!5&//#$+&!*-!@NMSA!WVWGSVUO<!B/X!,#+!B9'#>*-(/!,#+!F*3&%1!7(*%-.<!

F#+!J/1"4F!J"71%7F+C/=6"7F+C/44F+."7&>F+G%274%7F+K/$/>"11"F+K)77F+,%&9/7F+I"11)4F+D/>F+'/0)7"F+'1B+C0/)&+/76+L"&7%7+*%@71)"4J!

:*%%!L(2*%!B&9!#,!Z(/-(+)!5&//#$+&!*-!@NMSA!WVWGSVUO!#+!M!@NSSA!NQVGOQWV<!B/X!,#+!B9'#>*-(/!,#+!F*3&%1!7(*%-.<!

F#+!!&/7H0)7F+G"$$"&4%7F+K)7*%07F+,/*%7F++,/6)4%7F+,/&)%7F+,%7&%"F+,%719%="&>F+I"&&>F+I)H"F+D/004F+'2"0?>F+'1B+C2/&0"4F+'1B+!&/7*%)4F+'1B+K%@)4F+'1"B+M"7"()"("F+N/&&"7F+/76+N/42)791%7+*%@71)"4F+/76+'1B+K%@)4+C)1>J!

:*%%!L(2*%!H(+'&>(/!#,!=*/-(+)!5&//#$+&!*-!@PMWA!UPWGMRSP!#+!M!@NOOA!WWWGOUMW<!B/X!,#+!B9'#>*-(/!,#+!F*3&%1!7(*%-.<!

!

F#+!C"6/&F+M/4*%7/6"F+K/*0"6"F+,/&)"4F+I2"054F+I%0HF+/76+I@0/4H)+*%@71)"4J!:*%%!L(2*%!H(+'&>(/!#,!H#$-.(+)!5&//#$+&!*-!@WMVA!NNMGMPQV!#+!M!@NOOA!WWWGWNSP<!B/X!,#+!-.(!B9'#>*-(/!,#+!F*3&%1!7(*%-.<!

F#+!O@6&/)7F+J%%7"F+C/00/A/>F+C2/&)1%7F+C%0"F+C%%5"&F+.%A/&6F+,)00"&F+,%7)1"/@F+-4/9"F+/76+D/76%052+*%@71)"4J

:*%%!5&9G5&//#$+&!L(2*%!H(+'&>(/!:#+;<!*-!@UVPA!WWRGOMMS!#+!M!@NOOA!USNGWQPM<!!B/X!,#+!B9'#>*-(/!,#+!F*3&%1!7(*%-.<!!

Q+B&*8-),-&':<)>&.-)N#.-8:#B-)"#$!.*'(!-.(!+&2.-!-#!*>>(;-!#+!+(,$/(!*)1!3(9&>*%!>*+(<!!B!-&3(!3*1!>#3(!0.()!1#$!*+(!-##!/&>X!-#!-*%X!-#!1#$+!?:?E!,*3&%1E!#+!,+&()9/<!!"#$!3*1!)#-!4(!*4%(!-#!-(%%!*)1#)(!0.*-!.(*%-.!>*+(!1#$!0*)-<!!I.(!%*0!*%%#0/!*9$%-/!-#!9#!-0#!-.&)2/!0.()!-.&/!.*;;()/<!

• B)!*9'*)>(!9&+(>-&'(!*%%#0/!1#$!-#!%(*'(!0+&--()!9&+(>-&#)/!*4#$-!1#$+!3(9&>*%!-+(*-3()-!9(>&/&#)/<!

• B)!*9'*)>(!9&+(>-&'(!*%/#!*%%#0/!1#$!-#!*/X!/#3(#)(!-#!9(>&9(!1#$+!>*+(!,#+!1#$<!

D,!1#$!9#!)#-!.*'(!*)!*9'*)>(!.(*%-.!>*+(!9&+(>-&'(E!1#$+!?:?!3*1!)#-!X)#0!0.*-!.(*%-.!>*+(!1#$!0*)-<!!I*%X!-#!1#$+!?:?!#+!>*%%!7#3(!H-*-(!*-!MGNUUGSQWG765=!@WSSPA!,#+!&),#+3*-&#)!#)!*)!*9'*)>(!.(*%-.!>*+(!9&+(>-&'(<!!"#$+!?:?!3$/-!X((;!*!0+&--()!*)9!/&2)(9!>#;1!#,!0.*-!>*+(!1#$!0*)-<!!B)!*9'*)>(!9&+(>-&'(!4(>#3(/!;*+-!#,!1#$+!3(9&>*%!+(>#+9<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com MU

MEMBER HANDBOOK

D,!-.(+(!&/!*!;+#4%(3!0&-.!-.&)2/!)#-!4(&)2!9#)(!-.(!0*1!-.(1!/.#$%9!0&-.!*)!*9'*)>(!9&+(>-&'(E!1#$!3*1!,&%(!*!>#3;%*&)-!0&-.!-.(!5&//#$+&!T(;*+-3()-!#,!7(*%-.!*)9!H()&#+!H(+'&>(/!*-!MGNOOGPQRGORMO!!#+!0+&-(!-.(3!*-!?<6<!b#h!UVOE!c(,,(+/#)!:&-1E!5&//#$+&!SUMOR<!"#$!3*1!(3*&%!*-J!&),#v.(*%-.<3#<2#'!

B9'*)>(!7(*%-.!:*+(!T&+(>-&'(/!*+(!*'*&%*4%(!,+#3!-.(!5&//#$+&!b*+E!?<6<!b#h!MMQE!PRS!5#)+#(E!c(,,(+/#)!:&-1E!5&//#$+&!SUMOR!#+!1#$!3*1!>*%%!-.(3!*-!@UVPA!SPUGWMRN!#+!9#0)%#*9!,#+3/!,+#3!-.(&+!0(4/&-(!*-J!000<3#4*+<#+2!!!!

Z#.$:)A:-2$)7#3(!H-*-(!>*)!.(%;!1#$+!,*3&%1!2(-!/(+'&>(/!,+#3!-.(!F&+/-!H-(;/!?+#2+*3<!F&+/-!H-(;/!&/!5&//#$+&C/!=*+%1!D)-(+'()-&#)!/1/-(3!,#+!&),*)-/!*)9!-#99%(+/E!4&+-.!-#!*2(!PE!0.#!.*'(!9(%*1(9!9('(%#;3()-!#+!9&*2)#/(9!>#)9&-&#)/!-.*-!*+(!*//#>&*-(9!0&-.!9('(%#;3()-*%!9&/*4&%&-&(/<!

:.&%9+()!*+(!(%&2&4%(!,#+!F&+/-!H-(;/!&,!-.(1!.*'(!*!/&2)&,&>*)-!9(%*1!@UOw!#+!2+(*-(+!9(%*1!!&)!9('(%#;3()-A!&)!#)(!#+!3#+(!#,!-.(!,#%%#0&)2!*+(*/J!!

• :#2)&-&#)!@%(*+)&)2Ag!• :#33$)&>*-&#)!@/;((>.Ag!• B9*;-&'(!@/(%,G.(%;Ag!• ?.1/&>*%!@0*%X&)2Ag!!• H#>&*%G(3#-&#)*%!@4(.*'&#+/A<!!

:.&%9+()!*+(!+(,(++(9!-#!F&+/-!H-(;/!-.+#$2.!• ?.1/&>&*)/g!• 7#/;&-*%/E!&)>%$9&)2!;+()*-*%!*)9!;#/-)*-*%!>*+(!,*>&%&-&(/g!• ?*+()-/g!• :.&%9G>*+(!;+#2+*3/g!• L#>*%!(9$>*-&#)*%!*2()>&(/E!&)>%$9&)2!/>.##%!9&/-+&>-/!*)9!?*+()-/!*/!I(*>.(+/g!• ?$4%&>!.(*%-.!,*>&%&-&(/g!• 6-.(+!/#>&*%!/(+'&>(!*2()>&(/g!!• 6-.(+!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+/<!• ?$4%&>!*2()>&(/!*)9!/-*,,!&)!-.(!>.&%9!0(%,*+(!/1/-(3E!&)>%$9&)2!,#/-(+!>*+(g!!• 7#3(%(//!,*3&%1!/.(%-(+/g!!• T#3(/-&>!'&#%()>(!/.(%-(+/<!

B)!*//(//3()-!&/!9#)(!-#!(/-*4%&/.!(%&2&4&%&-1!*)9!9(-(+3&)(!-.(!)((9/!#,!-.(!>.&%9<!!!I.(!*//(//3()-!&/!;+#'&9(9!*-!)#!>.*+2(!-#!-.(!,*3&%1!*)9!&/!*++*)2(9!41!-.(!+(2&#)*%!H1/-(3!?#&)-!#,!=)-+1!@H?6=A!#,,&>(!&)!0.&>.!-.(!>.&%9!*)9!,*3&%1!%&'(/<!!!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com MV

MEMBER HANDBOOK

6)>(!*!>.&%9!&/!9(-(+3&)(9!(%&2&4%(E!-.(!/(+'&>(/!*+(!9(-(+3&)(9!41!*)!D)9&'&9$*%&_(9!F*3&%1!H(+'&>(!?%*)!@DFH?A!-(*3<!!!7#3(!H-*-( >*)!+(,(+!1#$!-#!F&+/-!H-(;/<!!F&+/-!H-(;/!*)9!7#3(!H-*-(!0&%%!0#+X!-#2(-.(+!-#!3*)*2(!1#$+!>.&%9C/!>*+(<!!!

0129.:&*:)0*P9.1&:#9*)P9.)3-14-.$)9P)&)Z-+-.&''(^J-89/*#a-+)Q1-.#8&*)0*+#&*)9.)=&:#B-)Q'&$E&*)[.#4-D/!1#$+!>.&%9!*!3(34(+!#,!*!,(9(+*%%1G+(>#2)&_(9!B3(+&>*)!D)9&*)!#+!8*-&'(!B%*/X*)!-+&4(f!!!D,!/#E!1#$!0&%%!)#-!.*'(!-#!;*1!*!;+(3&$3!,#+!1#$+!>.&%9C/!.(*%-.!>*+(!>#'(+*2(<!!

I#!/-#;!#0&)2!*!;+(3&$3E!/()9!*!>#;1!#,!-.(!;+##,!#,!1#$+!>.&%9C/!-+&4*%!3(34(+/.&;!-#!-.(!?+(3&$3!:#%%(>-&#)/!\)&-!41!3*&%E!,*hE!#+!(3*&%<!b(!/$+(!-#!&)>%$9(!1#$+!>.&%9C/!56!7(*%-.8(-!&9()-&,&>*-&#)!>*+9!)$34(+<!

5BDLJ!

56!7(*%-.8(-!T&'&/&#)!!?+(3&$3!:#%%(>-&#)/!\)&-!?<6<!b#h!SUOO!c(,,(+/#)!:&-1E!56!SUMORGSUOO!FBxJ!@UVPA!URSGRWVM!

=5BDLJ!H>*)!1#$+!+(>#+9/!*)9!(3*&%!-#!B/X<57Tv9//<3#<2#'<!I1;(!-.(!0#+9/!?+(3&$3!:#%%(>-&#)/!\)&-!!&)!-.(!/$4^(>-!%&)(!#,!1#$+!(3*&%<!

?+##,!#,!3(34(+/.&;!>*)!4(!*!>#;1!#,!*!-+&4*%!3(34(+/.&;!>*+9!#+!%(--(+!&//$(9!41!*!-+&4(!-.*-!&/!+(>#2)&_(9!41!-.(!\)&-(9!H-*-(/!T(;*+-3()-!#,!-.(!D)-(+&#+E!b$+(*$!#,!D)9&*)!B,,*&+/<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com OX

MEMBER HANDBOOK

I'9$$&.()

B9#;-&#)!H$4/&91!G!/$4/&91!/(+'&>(/!/$;;#+-&)2!*!,*3&%1!*9#;-&)2!*!>.&%9<!F&)*)>&*%E!3(9&>*%E!*)9!/$;;#+-!/(+'&>(/!,#+!-.(!>.&%9!$)-&%!*2(!MN!#+!&)!/#3(!>*/(/!$)-&%!*2(!RM<!I.(/(!>.&%9+()!3*1!>.##/(!-#!2(-!-.(&+!.(*%-.!>*+(!*/!*!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)!3(34(+!#+!3*1!>.##/(!-#!2(-!.(*%-.!>*+(!-.+#$2.!56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(!$/&)2!56!7(*%-.8(-!*;;+#'(9!;+#'&9(+/<!

B9'*)>(!T&+(>-&'(!G!B)!*9'*)>(!9&+(>-&'(!*%%#0/!1#$!-#!%(*'(!0+&--()!9&+(>-&#)/!*4#$-!1#$+!3(9&>*%!-+(*-3()-!9(>&/&#)/!*)9K#+!*/X!/#3(#)(!-#!9(>&9(!1#$+!>*+(!,#+!1#$<!

T:8!G!T(;*+-3()-*%!:%&()-!8$34(+!G!*%/#!X)#0)!*/!1#$+!56!7(*%-.8(-!)$34(+<!I.&/!&/!1#$+!&9()-&,&>*-&#)!)$34(+!,#+!56!7(*%-.8(-<!!!

=%&2&4&%&-1!m+#$;!G!3(34(+/!0.#!+(>(&'(!4()(,&-/!4*/(9!#)!*2(E!,*3&%1!/&_(E!*)9!&)>#3(<!

=?HTI!G!=*+%1!?(+&#9&>!H>+(()&)2E!T&*2)#/&/E!*)9!I+(*-3()-E!*%/#!X)#0)!*/!7:"<!

7:"!?+#2+*3!G!7(*%-.1!:.&%9+()!*)9!"#$-.E!*%/#!X)#0)!*/!=?HTI<!

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

56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(!G!*!0*1!-#!2(-!/#3(!.(*%-.!>*+(!/(+'&>(/!-.*-!*+(!)#-!>#'(+(9!41!7#3(!H-*-(<!!I.(/(!/(+'&>(/!3*1!4(!>#'(+(9!41!56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(<!!"#$!>*)!2#!-#!*)1!*;;+#'(9!;+#'&9(+!-.*-!-*X(/!56!7(*%-.8(-!F((G,#+GH(+'&>(<!!\/(!#)%1!1#$+!+(9!#+!0.&-(!567(*%-.8(-!!>*+9<!"#$!3*1!>*%%!MGNOOGPQRGRMSM!-#!>.(>X!#)!.#0!-#!2(-!-.(/(!/(+'&>(/<!

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

56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!:*+9!G!-.(!>*+9!/()-!-#!1#$!41!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)<!


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com O!

MEMBER HANDBOOK

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !6$-!#,!7#3(!:*+(KB%-(+)*-&'(!:*+(!H(+'&>(/!@F#/-(+!:*+(A!G!B%-(+)*-&'(!:*+(!&/!-.(!>*+(!#,!>.&%9+()!%&'&)2!&)!*!.#3(!#-.(+!-.*)!-.(&+!4&+-.!;*+()-/<!!I.(!^$'()&%(!>#$+-!+(3#'(/!-.(!>.&%9!,+#3!-.(&+!.#3(<!!I.(!:.&%9+()C/!T&'&/&#)!-.()!/(-/!*!;%*)!#,!/(+'&>(/<

?:?!G!*!?+&3*+1!:*+(!?+#'&9(+!&/!*!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!0.#!3*)*2(/!*!3(34(+C/!.(*%-.!>*+(<!

?+&#+!B$-.#+&_*-&#)!k!1#$+!56!7(*%-.8(-!5*)*2(9!:*+(!.(*%-.!;%*)C/!3(-.#9!#,!;+(G*;;+#'&)2!>(+-*&)!/(+'&>(/<!

[(9!56!7(*%-.8(-!:*+9!G!-.(!>*+9!/()-!-#!1#$!4(,#+(!c*)$*+1!ROON!0.()!1#$!*+(!(%&2&4%(!,#+!56!7(*%-.8(-<!

Z.&-(!56!7(*%-.8(-!:*+9!@(,,(>-&'(!c*)$*+1!ROONA!k!-.(!>*+9!/()-!-#!1#$!0.()!1#$!*+(!(%&2&4%(!,#+!56!7(*%-.8(-<

Department of Social ServicesMO HealthNet

Name of Participant

Date of Birth MO HealthNet ID NumberXX-XX-XXXX 9999999999

USE BY ANYONE WHOSE NAME IS NOT PRINTED ON THIS CARD IS FRAUDULENT AND SUBJECT TO PROSECUTION UNDER THE LAW

• You mus t present this card each ti me you get medical servic es .• You mus t tell the pr ovider of ser vices if you have other i nsur ance.• Some ser vices may not be cover ed by MO HealthNet and you may have

to pay for ser vices that are not covered.

Participant Inquir ies 1-800- 392- 2161 OR 1-573- 751-6527Fraud and Abuse 1- 573-751-3285 OR ASK.MHD@D SS.M O.GOV

Possession of the card does not certif y eligib ilit y or guarant eebenef its.• Res trictions may appl y to some participants or for certai n ser vices.• Ser vices ar e covered as specified i n the R ules and Reg ulati ons of

the Famil y Support Di visi on or the MO HealthN et Di visi on.• The hol der of this card has made an assignment of rights to the

Department of Soci al Ser vices for payment of medical car e fr om a third-party.

) )


(TDD/TTY) 1-877-250-6113, Relay 711 • www.HomeStateHealth.com O\

MEMBER HANDBOOK

[(,(++*%/!G!*!;+#>(//!$/(9!41!*!?:?!-#!%(-!1#$!2(-!.(*%-.!>*+(!,+#3!*)#-.(+!.(*%-.!>*+(!;+#'&9(+!$/$*%%1!,#+!/;(>&*%-1!-+(*-3()-<!7#3(!H-*-(!9#(/!)#-!+(Y$&+(!*!+(,(++*%!-#!/((!*!/;(>&*%&/-!-.*-!&/!!&)!-.(!7#3(!H-*-(!)(-0#+X<!

HomeStateHealth.com

HSHP15135 | Approved: March 25, 2015

1-855-694-4663TDD/TTY: 1-877-25 0-6113, RELAY 711