DOLOR PÉLVICO AGUDO DE CAUSA GINECOLOGICA
UNIVERSIDAD DE CALDAS
DOLOR PELVICO AGUDO CAUSA GINECOLOGICA
Causa frecuente de consulta
Diagnóstico diferencial
Sintomatología similar
Diagnóstico oportuno
DISMENORREA
ENDOMETRIOSIS
RUPTURA QUISTE OVARIO
OVULACION DOLOROSA
EPI
QUISTE TORCIDODE
OVARIO
EMBARAZOECTOPICO
DOLOR PELVICO AGUDO
Enfermedad pélvica inflamatoria
Infección aguda tracto genital superior
Compromiso de estructuras pélvicas adyacentes
Adquirida en la comunidad
Up to Date 2006
Enfermedad pélvica inflamatoria
Sintomas:Sintomas:
Dolor pélvico (intensidad variable) Relación con la menstruacion Duración no mayor a 2 semanas Localización bilateral Sangrado vaginal anormal (1/3 de pacientes) Evaluar sintomatologia asociada (urinaria o
intestinal)
Up to Date 2006
Enfermedad pélvica inflamatoria
Factores de riesgo: Múltiples compañeros sexuales No uso de preservativo Edad menor de 35 años Episodio previo de EPI Fumadora Nuevo Compañero Instrumentación del cérvix Uso de DIU
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
Enfermedad pélvica inflamatoria
Hallazgos al examen fisico:
50% tienen fiebre Sensibilidad en abdomen inferior Blumberg (+) y disminución peristaltismo 10% Fitz-Hugh Curtis syndrome Descarga cervical purulenta Sensibilidad del cervix Sensibilidad uterina y anexial
Up to Date 2006
Enfermedad pélvica inflamatoria
La EPI es un espectro amplio de patologíasLa EPI es un espectro amplio de patologíasque van desde la endometritis hasta la sepsis que van desde la endometritis hasta la sepsis intraabdominalintraabdominal
Enfermedad pélvica inflamatoria
Confirmar el diagnóstico:
Presencia de endometritis de células plasmaticas (especificidad 92% VPP 77%)
Laparoscopia (sensibilidad 50% especificidad>90%)
Enfermedad pélvica inflamatoria Criterios diagnosticos CDC
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
Enfermedad pélvica inflamatoria
Criterios EPI
Evidencia histologica de endometritis
Imagenologia con engrosamiento de las trompas y liquido en su interior con o sin liquido en la cavidad
Anormalidades laparoscopicas caracteristicas
Laparoscopia (gold standard en diagnostico)
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
Enfermedad pélvica inflamatoria
Tratamiento empirico: Clinica y factores de riesgo, descartado embarazo
cl
ínica
endometritissalpingitiscultivos positivospus en cavidad sin otra causa
Caso confirmado De EPI
+
Enfermedad pélvica inflamatoria
Test diagnosticos
Laboratorio VSG Cuadro hemático Test embarazo Urianálisis Coproanálisis PCR
Up to Date 2006
Enfermedad pélvica inflamatoria
Microbiologia
Análisis de fluido vaginal Recuento de blancos Búsqueda de gonococos Búsqueda de clamidia trachomatis
Up to Date 2006
Enfermedad pélvica inflamatoria
Agentes etiologicos
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
Enfermedad pélvica inflamatoria
Imagenologia
TAC -RMNUltrasonido (80%)
Liquido libre Masa anexial Engrosamiento endometrial Descartar otras patologias
Up to Date 2006
Enfermedad pélvica inflamatoria
Diagnosticos
diferenciales
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
Enfermedad pélvica inflamatoria
No demorar el tratamiento antibiótico Riesgo / beneficio Busqueda de otros diagnósticos Diagnóstico clinico y factores de riesgo
Up to Date 2006
Enfermedad pélvica inflamatoria
Esquemas antibióticos sugeridos por el CDC
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
Enfermedad pélvica inflamatoria
Esquemas antibióticos sugeridos por el CDC
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
Enfermedad pélvica inflamatoria
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
Enfermedad pélvica inflamatoria Criterios de hospitalización
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
ABSCESO TUBO-OVARICO
Complica 15 a 30% de EPI
Sospechado en EPI que responde poco a antibióticos
Fiebre persistente Masa anexial Persistencia del dolor
abdominal
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
ABSCESO TUBO-OVARICO
Antecedente Cx pélvica Otros procesos
intraabdominales
ULTRASONIDO TAC Cultivos
absceso
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
ABSCESO TUBO-OVARICO
Etiología multimicrobiana Anaerobios (peptococos, peptoestreptococos) Gram negativos Actinomyces (DIU) Gonococo (inusual)
ABSCESO TUBO-OVARICO
Proceso Inflamatorio
intraabdominal
piomioma
Neoplasiapelvica
Masaanexial
Absceso tubo
ovarico
ABSCESO TUBO-OVARICO
Manejo médicoQuirúrgico hasta 25% de los casos
Fiebre persistente Ruptura del absceso Falta mejoría 48 – 72h Aumento de tamaño
CLINICS IN FAMILY PRACTICE Volume 7 Number 1 March 2005
ABSCESO TUBO-OVARICO
Líquidos
Abs amplio espectro
Evaluar posible sepsis
SNG si hay íleo
Considerar drenaje
Ampicilina 2g c/4h + metronidazol + gentamicina
Ofloxacina 400mg IV c/12h + metronidazol
Ticarcilina + Clavulanato 3g C/4h
Imipenem cilastatina 500mg c/6h
Ó
Ó
Ó
TORSION OVARICA
Torsión del ovario y sus ligamentos
Isquemia Riesgo en todas
las edades Diagnóstico
oportuno
TORSION OVARICA
Incidencia:
2,7% de las emergencias quirúrgicas 80% en mujeres menores 50 años Frecuente en embarazo, hiperestimulación
ovárica Quistes fetales/neonatales Inusual en mujeres pre-menárquicas y
postmenopáusicas
TORSION OVARICA
Etiologia:
Cambios anatómicos Neoplasias y quistes 94% Benignos 90% Tamaño Ejercicio extenuante Aumento súbito de la presión intraabdominal Mas frecuente al lado derecho
TORSION OVARICA
Obstrucción del retorno venoso y linfático
Edema Obstrucción arterial Isquemia Necrosis Hemorragia local y
peritonitis
TORSION OVARICA
Manifestaciones clínicas
Dolor abdominal bajo 83% Masa anexial 72% Nausea y vómito 70% Dolor punzante 70% Irradiación a espalda, flanco,
región inguinal 51% Irritación peritoneal 3% Fiebre < 2%
TORSION OVARICA
Metodos diagnosticos
Ecografía 3D Ecografía Doppler TAC RMN
TORSION OVARICA
Ecografia
Masa anexial Líquido libre en fondo de saco Poco útil en identificar la torsion Ovarios normales no descartan la torsión
TORSION OVARICA
RMN y TAC
Adecuada identificación de masas Edema Infartos hemorrágicos Ascitis Ingurgitación de vasos ipsilaterales Desviación del útero
TORSION OVARICA
Paraclínicos
Inespecíficos Leucocitosis Anemia electrolitos
TORSION OVARICA
Manejo
Evaluar posible malignidad Evaluación intraoperatoria Incisión de la corteza Salpingo-ooforectomia Destorsión-cistectomia Ooforopexia bilateral
PREVENCION?
QUISTE FOLICULAR
Radiol Clin N Am 42 (2004) 329– 348
QUISTE DEL CUERPO LUTEO
Radiol Clin N Am 42 (2004) 329– 348
Quiste Cuerpo Luteo
QUISTES HEMORRAGICOS
Radiol Clin N Am 42 (2004) 329– 348
QUISTES TECA-LUTEINICOS
Radiol Clin N Am 42 (2004) 329– 348
QUISTES TECA-LUTEINICOS MULTIPLES
ENDOMETRIOSIS
Dolor pélvico Infertilidad Dismenorrea 1% de las mujeres 40% de las mujeres
que presentan infertilidad
Síntomas frecuentes crónicos
Reviews in Gynaecological Practice 4 (2004) 235–241
ENDOMETRIOSIS
Endometrioma
4% de las masas pélvicas
Apariencia ecografía diversa
Múltiples Conformación
estable en el tiempo patogénesis?
ENDOMETRIOSIS
Endometrioma
Rara vez se presenta como abdomen agudo La laparoscopia es el gold standard Confirmación histológica
Reviews in Gynaecological Práctica 4 (2004) 235–241
ENDOMETRIOSIS
Falla Tratamiento médico Aspiración por
laparoscopia (80% - 100% de recurrencia)
Ablación-fenestración-cistectomia
Laparotomía vs. laparoscopia
Reviews in Gynaecological Practice 4 (2004) 235–241
DISMENORREA PRIMARIA
Definición Prevalencia 60-93% Patogénesis “angina uterina” Acido araquidonico – PGF2 – PGE2 Patrón doloroso típico Presiones que pueden alcanzar 400 Mª Metabolismo anaerobio Estimulo de fibras C
Up k.o. Date 2006
DISMENORREA PRIMARIA
Bronco constricción Nauseas Vómito Diarrea HTA Dolor lumbar
Up k.o. Date 2006
DISMENORREA PRIMARIA
Descartar presencia de otras patologías Examen pélvico normal Historia clinica cuidadosa
Tratamiento:
AINES / Calor local
Anticonceptivos orales
Up k.o. Date 2006
EMBARAZO ECTOPICO
definición: cualquier embarazo que ocurre fuera de la
cavidad uterina
localización: 97% trompa falopio
3% ovarico-cornual-intersticial-abdominal
55% ampolla25% istmo17% fimbria
EMBARAZO ECTOPICO
Incidencia
19 por 1000 embarazos (en la década de los 90)
aproximadamente el 9% de las muertes relacionadas con la gestación
EMBARAZO ECTOPICO
Factores de riesgo
patología tubárica (anatómica o funcional)
embarazo ectópico previo (15 a 30%) exposición in útero al dietilestilbestrol cx tubárica previa el 50% no tienen ningún factor de
riesgo
EMBARAZO ECTOPICO
infecciones genitales previas (epi) infertilidad múltiples compañeros sexuales cigarrillo DIU edad fertilizacion in vitro pomeroy (0,1 -0,8% falla – 1/3 embarazos son
ectopicos)
EMBARAZO ECTOPICO
Manifestaciones clínicas
amenorrea + sangrado vaginal + dolor abdominal
Inestabilidad hemodinámica Sensibilidad de anexos Irritación peritoneal Masa anexial palpable 10%
EMBARAZO ECTOPICO
Herramientas diagnósticas:
Medición de BhCG cuantitativa Duplicación de su valor cada 1,5 a 2 días De mayor utilidad hasta la 6a semana de
gestacion ECOGRAFIA – ecografía doppler
EMBARAZO ECTOPICO
un solo nivel de bhcg no es útil para descartar embarazo eh tópico
se deben hacer mediciones seriadas cada 48 h (aumento 66%)
un aumento (menor) es altamente sugestivo de gestacion anormal, incluido el 85% de embarazos ectopicos
niveles en disminución sugieren gestacion no viable
EMBARAZO ECTOPICO
la zona discriminatoria (1500 – 2000 muI/l)
la ausencia de un saco gestacional intra uterino con niveles de hCGg > 2000 muy es altamente sugestivo de embarazo eh tópico
1500 – 2000 muI/l corresponden a 4,5 – 5 semanas
EMBARAZO ECTOPICO
visualización de saco gestacional con saco vitelino y embrión (50%)
presencia de masa anexial compleja sumado a BhCG positivo
masa anexial y flujo peritrofoblástico con doppler color (20 – 45% mayor flujo)
una ecografia pélvica negativa no excluye la presencia de embarazo ectópico
BhCG por encima del nivel discriminatorio con útero vacio, masa anexial, y/o liquido en fondo de saco
EMBARAZO ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO
Historia natural de la enfermedad
altos niveles de BhCG (>10.000)no uso de anticoncepciónuso de inductores de ovulaciónlesión tubarica e infertilidad
Alto riesgo de ruptura
EMBARAZO ECTOPICO
Manejo Médico del embarazo ectopico
hemodinámicamente estable deseo fertilidad posterior facilidad de seguimiento posterior masa anexial menor de 3,5 cm BhCG menor de 5000 mui/ml no actividad cardiaca a la valoración
ecografica
EMBARAZO ECTOPICO
metotrexate: antagonista acido fólico interfiere con síntesis de ADN inhiben la conversión del acido dihidrofólico a
acido folínico
EMBARAZO ECTOPICO
Contraindicaciones: lactancia ulcera peptica activa enf. hepática discrasia sanguínea disfunción renal enf. pulmonar activarelativas:saco > 3,5 cmactividad cardiaca (+)
EMBARAZO ECTOPICO
Esquema de tratamiento Dosis única: (50 mg/m2) im. se puede administrar 2a dosis si después del
dia 7 la bhcg no ha disminuido al menos 25% del valor inicial
el 15 -20 % segunda dosis los niveles de BhCG declinan a menos de 15
muI/ml en 35 días pero se pueden demorar hasta 109 días
EMBARAZO ECTOPICO
tasas de éxito del 63 al 94%
a menos que haya remoción total de la trompa hay riesgo de que el tejido trofoblástico siga creciendo
dolor abdominal entre el dia 3 y 7 del tratamiento
los niveles de BhCG incrementan los primeros días de tratamiento (pico al dia 4)
GUIAS ACOG 1998
EMBARAZO ECTOPICO
falla de tratamiento: no disminuye al menos 15 % del dia 4 al 7 la
paciente puede requerir dosis adicional o cirugía
estabilización o aumento de BhCG después de una semana de tratamiento
en cualquier momento del tratamiento medico puede haber ruptura tubárica
seguimiento hasta niveles menores de 15 -20 muI/ml
EMBARAZO ECTOPICO
múltiples dosis:
1 mg/kg dosis días 0,2,4,6 alternando con acido folinico 0,1 mg/kg días 1,3,5,7
mayores efectos secundarios
no hay estudios randomizados comparando los 2 esquemas (up to date 2005)
EMBARAZO ECTOPICO
la falla de tratamiento es hasta 5 veces mas probable con régimen de una sola dosis
(obstetrics and gynecology 2003)
EMBARAZO ECTOPICO
Salpinguectomia
Salpingostomia
Vía Laparotomía
Vía Laparoscopica
TRATAMIENTO QUIRURGICO
EMBARAZO ECTOPICO
indicaciones para salpinguectomia:
sangrado incontrolable recurrencia de emb. ectópico en la misma
trompa trompa severamente dañada paridad satisfecha masa > 5 cm