ULSS 20 VeronaOspedale “G. Fracastoro” - San Bonifacio (VR)

U.O.C. Ostetricia e GinecologiaDirettore: C. Romagnolo

Valutazione del Rischio in Puerperio

D. Kaloudis

The Lifespan ModelMany factors responsible for pelvic floor

disorders can be integrated in a simple graphic display, making it possible to evaluate the interactions of different life events.

J.O. De Lancey et al AJOG dec. 2008

The Lifespan ModelFase I:fattori predisponenti (codice genetico,

nutrizione, fattori ambientali);

Fase II: fattori provocanti (modificazioni indotte dalla gravidanza e il parto);

Fase III: fattori che intervengono (tosse cronica, costipazione, terapie con steroidi, obesità, diabete, lavori pesanti);

The Lifespan Model

Il partoIl parto è un fenomeno naturale che mette a

dura prova le strutture perineali per il passaggio del feto durante il periodo espulsivo.

Tutte le strutture che compongono il perineo (muscoli, fascia, nervi, vasi, cute) subiscono forze di stiramento e compressione

Danno Perineale

Danno muscolare da stiramento, lacerazione e compressione dei muscoli del diaframma pelvico

Danno connettivale da trauma diretto sulla fascia endopelvica

Danno nervoso da compressione e stiramento dei nervi che innervano in pavimento pelvico e gli organi pelvici (nervo pudendo, nervo dell’elevatore dell’ano)

Danno vascolare con ischemia muscolo-nervosa

I nervi del pavimento pelvico

ConseguenzeA breve termine (incontinenza urinaria,

incontinenza anale, dolore perineale, dispareunia, ritenzione urinaria)

A lungo termine (incontinenza urinaria, incontinenza anale, prolasso degli organi pelvici, dispareunia, dolore perineale)

Prevalence of symptoms of pelvic floor dysfunction among women

Symptom Prevalence (%)

Urinary incontinence 25 – 45

Anal incontinence 11 – 15

Pelvic organ prolapse 5 – 10

Rischio per prolasso genitale

Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association study Jonathan Mant, BJOG 1997

Prevalenza IUS dopo il parto

33% delle donne che hanno partorito per via vaginale presenta sintomi da incontinenza urinaria da sforzo nei tre mesi successivi al parto. La percentuale si riduce a metà per le donne che hanno partorito mediante taglio cesareo.

Sistematic Review Thom D, Rortveit G, Acta Obstet Gynecol Scand 2010

Danno dello sfintere anale

ed incontinenza fecale

L’incidenza di lesione dello sfintere anale dopo il parto varia molto in letteratura. L’ incidenza reale si aggira attorno all’11%, mentre la persistenza dell’incontinenza alle feci si aggira attorno al 3%

Dudding TC1, Vaizey CJ, Kamm MA. Ann Surg. 2008

Il danno può essere evitato?

Il parto è un fenomeno fisiologico che comporterà sempre uno stress per le strutture perineali e pelviche con il rischio di danneggiarle.

Il danno può essere limitato

Educazione alla salute perineale;

Miglioramento dell’assistenza ostetrica;

Identificazione dei fattori di rischio perineale;

Riabilitazione;

Quali strumenti?Abbiamo bisogno di uno strumento che identifica i fattori di rischio per lo sviluppo di una patologia del pavimento pelvico, per

Selezionare le pazienti a rischio

Indirizzarle verso un programma di rieducazione funzionale

Quando?

Il periodo immediatamente dopo il parto è quello che ci permette di identificare le pazienti a rischio. Il ricovero in ospedale fa si, che tutte le partorienti possono essere valutate. E’ un momento fondamentale della prevenzione del danno perineale.

La riabilitazione del pavimento pelvico è un trattamento efficace nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo ed è raccomandata anche nella terapia del prolasso degli organi pelvici (grado di raccomandazione A) e nel trattamento conservativo dell’incontinenza fecale ( raccomandazione B).

4th-5th Consultation on Incontinence 2009-2013 Douloulin C,Cochrane database Sist Rev may 2014

Quali pazienti devono essere inviate per la riabilitazione del pavimento

pelvico?

Tutte le pazienti dopo il parto?

Quelle che presentano un altro rischio di aver un danno perineale?

Quelle che presentano sintomi?

Riabilitazione a tutte le pazienti?

Inviare tutte le pazienti verso un programma di riabilitazione del pavimento pelvico senza effettuare nessuna selezione sarebbe eccessivo con un alto rapporto costo beneficio ed un sovraccarico delle strutture addette alla riabilitazione.

Approccio basato sui fattori di rischio

Perineal card  

Check list di fattori di rischio con un punteggio assegnato per ognuno dei singoli fattori. Lo score finale ottenuto divide le pazienti in tre categorie di rischio R1, R2, R3.

Zanelli S. , Minini G.F. ed al Urogynaecologia Int J Suppl vol 16, jan 2002

Fattori di Rischio Perineale

Fattori di rischio e score

incremento ponderale >14kg 1

ipoplasia genitali 1

ipertonia muscoli elevatori 1

distanza ano-vulvare < 2 cm 1

IUS in gravidanza 2

IUS in precedente gravidanza 2

IUS in puerperio 2

spinte espulsive intempestive 1

traumatismi muscolari pregressi 1

eccessiva 2 fase travaglio 2

lacerazioni perineali/vaginali 2 grado 2

lacerazioni perineali di 3 grado 4

presentazione anomala 1

feto di peso elevato 2

circonferenza cefalica>35cm 1

distocia di spalla 2

feto piccolo con parto precipitoso 2

manovre per il disimpegno delle spalle 2

analgesia epidurale 2

manovra di Kristeller 2

applicazione di ventosa 4

complicanze episiotomia 1

Altro esempio di approccio basato sui fattori di rischio:Chiarelli P. Studio randomizzato controllato

Programma di riabilitazione del pavimento pelvico nelle donne che hanno partorito con forcipe o con ventosa ostetrica o hanno partorito un neonato del peso pari o superiore di 4000gr.

Questo studio ha dimostrato che un intervento riabilitativo nel immediato periodo post partum può ridurre l’incidenza di incontinenza urinaria nei mesi successivi.

Chiarelli P. Cockburn J. BMJ 2002

Approccio basato sulla presenza di sintomi

Selezionare le pazienti da trattare in base alla presenza di sintomi come incontinenza urinaria o anale, dolore perineale o dispareunia, nel periodo che segue il parto.

Es. Progetto “mamme senza incontinenza” in Piemonte

La proposta SIUD

“SIUD delivery & pelvic dysfunctions card“

Unisce l’approccio basato sui fattori di rischio con l’approccio basato sui segni di danno perineale

Biroli A. Soligo M. Bernasconi F. Minini G.F. et al Pelviperineology 2013

SIUD delivery & pelvic dysfunctions card

Delivery card (informazioni ostetriche importanti e potenziali fattori di rischio)

Post partum screening card (valuta la presenza di disfunzioni pelviche dopo il parto)

Messaggio FinaleIl periodo che segue il parto è un momento cruciale per l’identificazione ed il trattamento delle donne a rischio di sviluppare una disfunzione perineale, cosi da permettere un pronto ripristino delle strutture perineali e della loro funzionalità.

Gli strumenti per identificare quali pazienti devono essere trattate, sono un grande passo nella direzione giusta, quella della sensibilizzazione degli addetti ai lavori nei confronti della salute perineale.

Grazie!!!