8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
1/58
NS. HERIYANTI, SKpNS. HERIYANTI, SKpDepartemen Ilmu BedahDepartemen Ilmu BedahFKUI/RSUPN- !FKUI/RSUPN- !
WOUND MANAGEMENT
IN NURSING CARE
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
2/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
3/58
FUNGSIFUNGSI
Mencegah kehilangan airMencegah kehilangan airMenjaga temperatur tubuh agar tetapMenjaga temperatur tubuh agar tetapstabilstabil
Melindungi dari Bakteri, Virus danMelindungi dari Bakteri, Virus dan Jamur yang dapat menyebabkan in eksi Jamur yang dapat menyebabkan in eksiMelindungi kerusakan !rgan tubuhMelindungi kerusakan !rgan tubuhbagian dalambagian dalamSebagai !rgan perasa seperti " sakit,Sebagai !rgan perasa seperti " sakit,panas, dingin, tekanan dan sentuhanpanas, dingin, tekanan dan sentuhan
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
4/58
Intr"du#t$"nIntr"du#t$"n
%"und%"und # break in the c!ntinuity ! any b!dily# break in the c!ntinuity ! any b!dily
tissue due t! $i!lence, %here $i!lence istissue due t! $i!lence, %here $i!lence isunderst!!d t! enc!mpass any acti!n !underst!!d t! enc!mpass any acti!n !e&ternal agency, including, !r e&le "e&ternal agency, including, !r e&le "surgerysurgery
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
5/58
'(I)*)GI'(I)*)GI
(rauma + tajam + tumpul (rauma + tajam + tumpul (erutama (erutama#bd!men#bd!menSuhuSuhu
imiaimia*istrik*istrikIskemia dllIskemia dll
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
6/58
&.&. 'u(a Traumat$( )Traumat$# %"und*+'u(a Traumat$( )Traumat$# %"und*+
a- *uka mekanik "a- *uka mekanik " lecet, luka insisi , luka tusukan , luka.cederalecet, luka insisi , luka tusukan , luka.cederatembakan ,tembakan ,
laserasi , memar.luka ledakan , luka gigitanlaserasi , memar.luka ledakan , luka gigitan
b- *uka bakar " tingkat / 0 1, 2 0 3b- *uka bakar " tingkat / 0 1, 2 0 3c- *uka karena elektrik " kecelakaan listrikc- *uka karena elektrik " kecelakaan listrik
d- *uka karena bahan kimia " #lkali, luka bakard- *uka karena bahan kimia " #lkali, luka bakarkarenakarena asamasam
e- *uka radiasi " radiasi i!nisasie- *uka radiasi " radiasi i!nisasi
Jenis - Jenis Luka
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
7/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
8/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
9/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
10/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
11/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
12/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
13/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
14/58
.. 'u(a 'atr" en$( )'atr" en$#'u(a 'atr" en$( )'atr" en$#%"und*+%"und*+
4 Insisi . p!t!ngan untuk pembedahan4 Insisi . p!t!ngan untuk pembedahan
4 ateterisasi4 ateterisasi4 5!t!ngan untuk cangk!kan kulit4 5!t!ngan untuk cangk!kan kulit
Jenis – Jenis Luka
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
15/58
.. 'u(a Kr"n$('u(a Kr"n$( ) hr"n$# %"und*+) hr"n$# %"und*+
a6 7ecubitus " tingkat / 8 1, 2 8 3a6 7ecubitus " tingkat / 8 1, 2 8 3b6 Gangrenb6 Gangrenc6 Ven!us leg ulcerc6 Ven!us leg ulcer
d6 Ulcer lainnyad6 Ulcer lainnya
Jenis - Jenis Luka
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
16/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
17/58
/6/6 Respon VascularRespon Vascular 99 Vas!k!nstriksi, Vas!dilatasi, perubahan permeabilitas dinding kapiler,Vas!k!nstriksi, Vas!dilatasi, perubahan permeabilitas dinding kapiler, keb!c!ran cairan dan migrasi sel8sel immune ke area lukakeb!c!ran cairan dan migrasi sel8sel immune ke area luka --
1616 KoagulasiKoagulasi 99 5embentukan jaringan :brin dan scab5embentukan jaringan :brin dan scab --2626 InflamasiInflamasi 99 5ertahanan kekebalan spesi:k dan n!n spesi:k -5ertahanan kekebalan spesi:k dan n!n spesi:k -
3636 Pembentukan Jaringan BaruPembentukan Jaringan Baru 99 Vaskularisasi, pembentukan jaringan k!nekti , granulasi, :brin!lisis,Vaskularisasi, pembentukan jaringan k!nekti , granulasi, :brin!lisis, k!ntraksi, epithelisasi, pembentukan bekas luka, rem!dellingk!ntraksi, epithelisasi, pembentukan bekas luka, rem!delling --
PROSES PENYEMBUHAN LUKA
" " # 0 " " # * 2"" " # 0 " " # * 2"
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
18/58
" e " a# 0a "n " eren #e * n 2"un" e " a# 0a "n " eren #e * n 2"un
heal$n pr"#e**heal$n pr"#e**
Witte MB and Barbul A : Surg Clin North Am, 77.3,1997
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
19/58
lasi:kasi penyembuhanlasi:kasi penyembuhan
lukaluka5enyembuhan5enyembuhan pr$merpr$mer " *uka bersih8 usaha" *uka bersih8 usahadari luar untuk mejahit 8 luka tertutupdari luar untuk mejahit 8 luka tertutup
5enyembuhan5enyembuhan *e(under*e(under " *uka terbuka8" *uka terbuka8tanpa usaha penjahitan 8 sembuhtanpa usaha penjahitan 8 sembuhsp!ntansp!ntan5enyembuhan5enyembuhan Pr$mer tertunda/tert$erPr$mer tertunda/tert$er "" luka k!t!r + debridemen 8 ra%at lukaluka k!t!r + debridemen 8 ra%at lukaterbuka8 kemudian dijahit baru tertutupterbuka8 kemudian dijahit baru tertutup
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
20/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
21/58
Type Penyembuhan LukaType Penyembuhan Luka
/6 5enyembuhan *uka 5rimer 95rimary ;ealing-/6 5enyembuhan *uka 5rimer 95rimary ;ealing-
8 Sisi8sisi luka dapat dengan mudah disatukan8 Sisi8sisi luka dapat dengan mudah disatukandandan
sedikit kehilangan jaringansedikit kehilangan jaringan 8 *uka akan tertutup dalam %aktu 13 8 3< jam8 *uka akan tertutup dalam %aktu 13 8 3< jam 8 7ilakukan dengan %!und cl!sure strip 95lester-8 7ilakukan dengan %!und cl!sure strip 95lester-
atau dijahitatau dijahit 8 Bekas luka minimal8 Bekas luka minimal
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
22/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
23/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
24/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
25/58
Type Penyembuhan LukaType Penyembuhan Luka
16 5enyembuhan *uka Sekunder16 5enyembuhan *uka Sekunder 8 sisi8sisi luka tidak rata8 sisi8sisi luka tidak rata
8 luka sukar sembuh8 luka sukar sembuh 8 debridement8 debridement
8 menimbulkan bekas luka8 menimbulkan bekas luka
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
26/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
27/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
28/58
5engkajian luka5engkajian luka
5rediksi " dgn skala n!rt!n 9 k!ndisi :sik,5rediksi " dgn skala n!rt!n 9 k!ndisi :sik,mental , akti$itas m!bilitas, dan nutrisimental , akti$itas m!bilitas, dan nutrisi
lasi:kasi "lasi:kasi "Staging I,II,III,IVStaging I,II,III,IV5artial thickness !r ull thicness5artial thickness !r ull thicness
=>B 9 =ed6 >ell!% and Black -=>B 9 =ed6 >ell!% and Black -5engukuran "5engukuran " 5 & *& ? undermining9 g!a -5 & *& ? undermining9 g!a -
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
29/58
Skala N!rt!nSkala N!rt!n
!ndisi mental sangat baik tdk ada!ndisi mental sangat baik tdk adaresp!n nyeri 8 nilai9 /-resp!n nyeri 8 nilai9 /-
!ndisi :sik klein Baik 8 nilai 9/-!ndisi :sik klein Baik 8 nilai 9/-Ink!ntinensia tidak ada8 nilai 9 /-Ink!ntinensia tidak ada8 nilai 9 /-
(ingkat akti:tas tdk terbatas 8 nilai 9 3 - (ingkat akti:tas tdk terbatas 8 nilai 9 3 -
emampuan merubah dan meng!ntr!lemampuan merubah dan meng!ntr!lp!sisi tubuh tdk terbatas 8 nilai 9 3-p!sisi tubuh tdk terbatas 8 nilai 9 3-
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
30/58
5engkajian lain5engkajian lain
5engkajian k!ntinyu 0 akurat terhadap luka5engkajian k!ntinyu 0 akurat terhadap luka (ype luka" akut8kr!nik (ype luka" akut8kr!nik
(ype dari (ype dari 5embedahan atau trauma yg5embedahan atau trauma ygmenyebabkan lukamen yebabkan luka*amanya dari terjadinya luka*amanya dari terjadinya luka*!kasi " sangat dipengaruhi !leh sirkulasi*!kasi " sangat dipengaruhi !leh sirkulasiperedaran darah 9 daerah tertekan.tidak -peredaran darah 9 daerah tertekan.tidak - 'ksudat" tipe, jml, k!nsistensi'ksudat" tipe, jml, k!nsistensiNyeri tergantung pada klasi:kasi.stagingNyeri tergantung pada klasi:kasi.stagingI,II,III0 IVI,II,III0 IV
5 i i t l k5 i i t l k
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
31/58
5rinsip penatalaksanaan5rinsip penatalaksanaanlukaluka
Mempertahankan permukaan lukaMempertahankan permukaan lukalembablembab
Mempertahankan temperaturMempertahankan temperatur
suhusuhuMencegah trauma.kerusakanMencegah trauma.kerusakan jaringan granulasi jaringan granulasi
Indenti:kasi 0 meminimalkanIndenti:kasi 0 meminimalkanterjadinya in eksiterjadinya in eksi
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
32/58
5rinsip penatalaksanaan5rinsip penatalaksanaan
lukalukaMenghilangkan @deadMenghilangkan @deadspaceA9 balutan yg terlalu menekan -spaceA9 balutan yg terlalu menekan -
Meng!bs!rbsi kelebihan eksudatMeng!bs!rbsi kelebihan eksudat (idak sering diganti pd luka bersih (idak sering diganti pd luka bersih#man dan tdk t!ksik 9 #nti septik#man dan tdk t!ksik 9 #nti septiksaat mencuci 0 pera%atan -saat mencuci 0 pera%atan -
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
33/58
Fakt!r 5enyembuhan *ukaFakt!r 5enyembuhan *uka
5er usi Jaringan 0 !ksigenisasi5er usi Jaringan 0 !ksigenisasiyang baikyang baik
Status Nutrisi dpt dilihat dariStatus Nutrisi dpt dilihat dariindikat!r lab 9 #lbumin -indikat!r lab 9 #lbumin - Ke3. Pr"te$n 4,5 6 4,7 r/( BB/hrKe3. Pr"te$n 4,5 6 4,7 r/( BB/hru/ma$ntenan#e Ke3utuhanu/ma$ntenan#e Ke3utuhan
3ertam3ah p* d lu(a 8 In e(*$3ertam3ah p* d lu(a 8 In e(*$
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
34/58
Fakt!r 5enyembuhan *ukaFakt!r 5enyembuhan *uka
al!ri 1 + 2 kal.kgBB.hral!ri 1 + 2 kal.kgBB.hrbertambah pd luka 0 in eksi antarabertambah pd luka 0 in eksi antara
2 + 3C kal. g BB.hr2 + 3C kal. g BB.hrVit D 1 C s.d CCmg.hr, Vit # 0 BVit D 1 C s.d CCmg.hr, Vit # 0 BD!mplekD!mplek
Eat Besi digunakan u pembentukanEat Besi digunakan u pembentukank!lagen jaringank!lagen jaringan
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
35/58
Fakt!r yg mempengaruhiFakt!r yg mempengaruhi
5enyembuhan *uka5enyembuhan *uka#danya In eksi#danya In eksi
5enyakit Sistemik5enyakit Sistemik5asien dg terapi k!stik!ster!id5asien dg terapi k!stik!ster!idUsia akt!r penuaanUsia akt!r penuaan
(erapi (!pical (erapi (!pical
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
36/58
)NS'5 M#N#J'M'N *U #)NS'5 M#N#J'M'N *U #“ Da ar ! Da ar "era#atan $u%a “
1. &% tra% i '. (riga i 3. "eng%ondi ian dengan ). "enge ! *. "engang%atan +at!+at a ing bahan dre ing e ial luaran -aringan mati
1. $arutan 1. ahitan ada
ma%anan lu%a
'. /a%tor!0a%tor ertumbuhan
3. om re ale
). Aru li tri%
'. Sta le
1. Dre ing
). "ere%at -aringan
3. "le ter eng ! ganti -ahitan
). /ilm Dre ing
'. Dre ing ia a%ai
3. 2ubular Dre ing *. S e ial Dre ing
Pember -sihan
Penutupan
Covera e !Per"in#un an
Stimu"asi 'UK A
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
37/58
5=INSI5 U(#M# 7#*#M5=INSI5 U(#M# 7#*#M
5'=# #(#N *U # #7#*#; "5'=# #(#N *U # #7#*#; "
/6/6 5embersihan luka 9%!und cleaning-5embersihan luka 9%!und cleaning-1616 5enutupan luka 9%!und cl!sure-5enutupan luka 9%!und cl!sure-2626 5erlindungan luka 9c!$erage-5erlindungan luka 9c!$erage-
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
38/58
)NS'5 M#N#J'M'N *U #)NS'5 M#N#J'M'N *U #
/6/6 'ARUTAN !AKANAN / E'EKTR9'IT'ARUTAN !AKANAN / E'EKTR9'IT
8 Memperbaiki lingkungan luka yang diperlukan untuk8 Memperbaiki lingkungan luka yang diperlukan untukpenyembuhanpenyembuhan
8 Eat makanan untuk pertumbuhan sel8sel8 Eat makanan untuk pertumbuhan sel8sel
8 Biasa digunakan untuk pera%atan luka bakar8 Biasa digunakan untuk pera%atan luka bakar
1616 :R9%TH FA T9R:R9%TH FA T9R
8 7isekresi !leh macr!phage dan platelet sebagai mediat!r8 7isekresi !leh macr!phage dan platelet sebagai mediat!rend!genend!gen
yang mengatur pr!ses granulasi dan epithelisasiyang mengatur pr!ses granulasi dan epithelisasi8 7igunakan dalam kasus ulcers8 7igunakan dalam kasus ulcers
STIMULASI
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
39/58
)NS'5 M#N#J'M'N *U #)NS'5 M#N#J'M'N *U #
2626 K9!PRES SA'EPK9!PRES SA'EP
8 #sam 5ant!thenat dan 7e&panthen!l8 #sam 5ant!thenat dan 7e&panthen!l8 Mengubah . mentrans er acetyl ke dalam kulit sehingga8 Mengubah . mentrans er acetyl ke dalam kulit sehingga
membantumembantu regenerasi dan pr!ses epithelisasiregenerasi dan pr!ses epithelisasi
3636 ARUS 'ISTRIK ARUS 'ISTRIK
utub #n!da ditempatkan di luka dan akan menarik sel8utub #n!da ditempatkan di luka dan akan menarik sel8selsel darahdarah putih, eksudat luka akan ditarik keluar dengan demikianputih, eksudat luka akan ditarik keluar dengan demikianlukaluka akan bersihakan bersih
STIMULASI
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
40/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
41/58
)NS'5 M#N#J'M'N *U #)NS'5 M#N#J'M'N *U #
8 5enggunaan dressing untuk menciptakan k!ndisi8 5enggunaan dressing untuk menciptakan k!ndisiyang !ptimalyang !ptimal
sehingga mempercepat pr!ses penyembuhansehingga mempercepat pr!ses penyembuhan
8 Melindungi luka dari "8 Melindungi luka dari "
4 Mikr! !rganisme4 Mikr! !rganisme
4 Fakt!r mekanik 9 tekanan, sh!ck, riksi -4 Fakt!r mekanik 9 tekanan, sh!ck, riksi - 4 5engaruh thermal eksternal dan kehilangan4 5engaruh thermal eksternal dan kehilanganpanaspanas 4 7ehidrasi4 7ehidrasi 4 !ntaminasi dan akt!r8 akt!r kimia4 !ntaminasi dan akt!r8 akt!r kimia
DRESSING
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
42/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
43/58
(rasparan Him dressing (rasparan Him dressingFun *$n;aFun *$n;a Suppr!t aulitic debridemenSuppr!t aulitic debridemen
Mencegah in eksi luarMencegah in eksi luarMenjaga luka tetap lembabMenjaga luka tetap lembab
44 Ind$(a*$Ind$(a*$5artial thickness5artial thickness
Jenisnya " 7u!derem '&tra (hin Jenisnya " 7u!derem '&tra (hin,DGF,(egadrem,DGF,(egadrem
euntungan" sangat nyaman 0 tahaneuntungan" sangat nyaman 0 tahansampai / mgsampai / mg
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
44/58
;ydr!gel 7ressing;ydr!gel 7ressing
Fun *$n;a
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
45/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
46/58
#bs!rpti!n dressing#bs!rpti!n dressing
Fungsinya "Fungsinya "Sup!rt aulitic pada lukaSup!rt aulitic pada lukaMembuang daerah matiMembuang daerah matiMempertahankan kelembaban pd lingkunganMempertahankan kelembaban pd lingkunganlukaluka
Indikasi "Indikasi "*uka ber!ngga 0 Stadium III,IV*uka ber!ngga 0 Stadium III,IV
Jenis Dalsium alginate, kalt!stat Jenis Dalsium alginate, kalt!stateuntungannya" aman 0 tdk menimbulkaneuntungannya" aman 0 tdk menimbulkan
nyeri saat ganti lukanyeri saat ganti luka
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
47/58
'SIM5U*#N'SIM5U*#N
)MUNI #SI >#NG B#I *'IN 0 ('N#G#)MUNI #SI >#NG B#I *'IN 0 ('N#G#'S';#(#N'S';#(#N
I7'N(IFI #SI *U # 7GN 5'NG #JI#NI7'N(IFI #SI *U # 7GN 5'NG #JI#N
5#;#M 5=)S'S 5'N>'MBU;#N *U #5#;#M 5=)S'S 5'N>'MBU;#N *U #F# ()= >G M'M5'NG#=U; 5'N>'MBU;#NF# ()= >G M'M5'NG#=U; 5'N>'MBU;#N*U #*U #*I;#( 5=INSI5 5'=# #(#N *U #*I;#( 5=INSI5 5'=# #(#N *U #
M'NGGUN# #N (';NI >#NG S'SU#IM'NGGUN# #N (';NI >#NG S'SU#I'=J# S#M# >G B#I 7GN ('#M *#IN 9 Medis,'=J# S#M# >G B#I 7GN ('#M *#IN 9 Medis,
#hli GiLi -#hli GiLi -
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
48/58
=e rensi=e rensi
Jean, Joyce. Nuses Jean, Joyce. Nuses Guide t! Dlinical 5r!sedur NursingGuide t! Dlinical 5r!sedur Nursing/
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
49/58
5ulpa in ecti!n Dase5ulpa in ecti!n Dase
Folder Yanti Surgery@yahoo !o"
#r $
"g$
Mg %
"g&
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
50/58
Burn DaseBurn Dase
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
51/58
7icubitus Dase7icubitus Dase
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
52/58
4l er Ca e
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
53/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
54/58
Fracture DaseFracture Dase
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
55/58
ut$*"r3 S"r3a#t .Sen*a*$ *a($t 3er(uran *e3an;a( =4>.Ter?ad$ peru3ahan ;an *$ n$@#ant d$Ter?ad$ peru3ahan ;an *$ n$@#ant d$2arna pada2arna pada lu(a.lu(a.
umlah m$(r""r an$*me 3er(uran umlah m$(r""r an$*me 3er(uranPer ant$an dre**$n men?ad$ 3er(uranPer ant$an dre**$n men?ad$ 3er(uranN;aman untu(N;aman untu( Pa*$enPa*$en
'SIM5U*#N'SIM5U*#N
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
56/58
Y ANTSURGERY@YO#OO
COM
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
57/58
8/17/2019 Askep LUKA Rev 2
58/58
Recommended