AMENAZA DE PARTO AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINOPRETÉRMINO
ESPERANZA GADEA NIÑOLESESPERANZA GADEA NIÑOLESCONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZCONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZ
INMACULADA MARTÍNEZ INMACULADA MARTÍNEZ RIVERORIVERO
Servio de Obstetricia y Servio de Obstetricia y GinecologíaGinecología
Hospital Sta Mª del RossellHospital Sta Mª del RossellCartagena. Cartagena.
MurciaMurcia
CONCEPTOCONCEPTO
Dinámica uterina regularDinámica uterina regular
Modificaciones cervicalesModificaciones cervicales
4 / 20
Progresiva2 cmBorrado 80%Bishop ≥ 5
22-36+6 SG
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
MULTIFACTORIAL
Idiopática
Obvias
Infecciones orgánicas*
Infección/Inflamaciónintraamniótica(13%)
*Bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana
FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓNPREVENCIÓN
ALTO RIESGOALTO RIESGO
• Antecedentes pretérminoAntecedentes pretérmino• SintomáticasSintomáticas
• Gestación múltipleGestación múltiple
30-40% parto < 37sem30-40% parto < 37sem
BAJO RIESGOBAJO RIESGO
• No antecedentes de No antecedentes de parto pretérminoparto pretérmino• Gestación únicaGestación única
<5% parto < 34 sem<5% parto < 34 sem
Tratamiento de bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana
Progesterona
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO ANAMNESISANAMNESIS EFEF ECEC
Criterios clínicos:Criterios clínicos: Parto pretérmino anterior Parto pretérmino anterior
o espontáneo ‹ 34 SG.o espontáneo ‹ 34 SG. Gestación múltiple.Gestación múltiple. Cerclaje en gestación Cerclaje en gestación
actual.actual. BISHOP ≥ 5.BISHOP ≥ 5.
Criterios ecográficos:Criterios ecográficos:Gestación única.Gestación única. ‹ ‹ 25 mm en ‹ 28 SG.25 mm en ‹ 28 SG. ‹ ‹ 20 mm entre 28-31+6 SG.20 mm entre 28-31+6 SG. ‹ ‹ 15 mm en ≥ 32 SG.15 mm en ≥ 32 SG.
Gestación gemelar.Gestación gemelar. ‹ ‹ 20 mm entre 24-29+6 SG.20 mm entre 24-29+6 SG. ‹ ‹ 10 mm entre 30-33+6 SG.10 mm entre 30-33+6 SG.
Identificación de factores de riesgoIdentificación de la causa
FR
FIBRONECTINA Y PARTUS TESTFIBRONECTINA Y PARTUS TEST
FIBRONECTINA FETAL POSITIVA
Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 5
PARTUS TEST® POSITIVO
Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 24
≥ ≥ 4 contracciones dolorosas en 20-30 minutos 4 contracciones dolorosas en 20-30 minutos
22-36+6 SG
Cx borrado 80%Dilatación ≥ 2 cm
Lcx < 25 mm < 32 semanas.
Lcx < 15 mm a las ≥ 32 semanas.
¿Y TODO ESTO…?¿Y TODO ESTO…?
Evitar ingresos innecesariosEvitar ingresos innecesarios Evitar tratamientos no exentos de Evitar tratamientos no exentos de
riesgosriesgos Evitar estancias hospitalarias Evitar estancias hospitalarias
prolongadasprolongadasFibronectina y la eco vaginal
tienen VPN parto pretérmino. Selección pacientes no necesitan
tto ni ingreso.
EVIDENCIA IIB
TRATAMIENTO: TocolisisTRATAMIENTO: Tocolisis
22/24-28 SG: mortalidad y morbilidad 28-34 SG: morbilidad › 34 SG: No cabe esperar beneficio
SEGO2007
ObjetivoObjetivo:: PrincipalPrincipal: :
SecundarioSecundario: Prolongar gestación.: Prolongar gestación. **No se ha demostrado disminuir la tasa parto pretérminoNo se ha demostrado disminuir la tasa parto pretérmino..
EVIDENCIA A
Retrasar el nacimiento Retrasar el nacimiento al menos 24-48 h para al menos 24-48 h para maduración pulmonarmaduración pulmonar
Condiciones de aplicación:
- EG ≥ 24 semanas
- Dinámica regular
- Membranas integras
- Modificación cervical
* Modificación cervical progresiva
* Dilatación ≥ 1-2 cm
* Borramiento ≥ 80%
Contraindicaciones:
- Cardiopatía III-IV- Preeclampsia- HTA grave - Patología del embarazo que
aconseja finalización- RPBF- Malformación fetal
incompatible vida- Muerte fetal- Placenta previa+metrorragia
moderada-grave- DPNI- Coriamnionitis
TOCOLÍTICOS
ATOSIBAN (Tractocile®)ATOSIBAN (Tractocile®)
Antagonista de la Oxitocina
• Indicado entre la Indicado entre la 22-34 SG22-34 SG..• Fallo terapeutico: dinámica tras 1h de tratamiento.Fallo terapeutico: dinámica tras 1h de tratamiento.• 2º ciclo: nueva dinámica tras desaparición de ésta. 2º ciclo: nueva dinámica tras desaparición de ésta. Hasta 4 ciclos. Hasta 4 ciclos.• ContraindicadoContraindicado sólo si alergia al fármaco. sólo si alergia al fármaco.• Efectos adversosEfectos adversos: no graves : no graves (nauseas, vómitos, cefalea).(nauseas, vómitos, cefalea).
1ª ELECCIÓN
TOCOLÍTICOSRITODRINE (Prepar®)RITODRINE (Prepar®)
ββ mimético: Estimula receptores mimético: Estimula receptores ββ1 y 1 y ββ22
ContraindicacionesContraindicaciones::- Cardiopatía I-II.- Cardiopatía I-II.- DM descompensada. - DM descompensada. - Hipertiroidismo.- Hipertiroidismo.- Pacientes digitalizadas.- Pacientes digitalizadas.- Anestésicos halogenados.- Anestésicos halogenados.- IMAO.- IMAO.- Corticoides. Riesgo de EAP- Corticoides. Riesgo de EAPPrecisa controles previosPrecisa controles previosNumerosos efectos secundarios maternos y fetalesNumerosos efectos secundarios maternos y fetales
“2ª ELECCIÓN”
EVIDENCIA A- Prolonga gestación 24-48 h si < 34 SG- No prolonga gestación a término.- No disminuye tasa mortalidad ni morbilidad perinatal.
OTROS TOCOLÍTICOS
INDOMETACINAINDOMETACINA (Inacid®) (Inacid®)
Inhibidor de las ProstaglandinasInhibidor de las Prostaglandinas
• Especialmente indicado entre las 20-28SGEspecialmente indicado entre las 20-28SG• No ≥ 32 SG ni +72 horasNo ≥ 32 SG ni +72 horas
NIFEDIPINO NIFEDIPINO (Adalat(Adalat®)®)
Calcio antagonistaCalcio antagonista
• No está en ficha técnicaNo está en ficha técnica• 48 – 72 horas48 – 72 horas
Nifedipino+
Atosibán
La evidencia disponible NO DEMUESTRA la eficacia del tratamiento tocolítico de mantenimiento
PROGESTERONAPROGESTERONA
Profilaxis en pacientes de alto riesgoProfilaxis en pacientes de alto riesgo
Parto pretérmino anterior Cérvix corto (<15 mm)
200 mg/día vía vaginal
TRATAMIENTO: CorticoidesTRATAMIENTO: CorticoidesMaduración pulmonar fetalMaduración pulmonar fetal
Entre la Entre la 2424 y la y la 3434 SG. SG.
BETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosisBETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosis..
Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis.Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis.
¿DOSIS DE RECUERDO?
• No mejoría en los resultados
neonatales
• Disminución en las medidas
antropométricas
ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOSUso indiscriminado antibióticos No reduce parto pretérmino No alarga intervalo de tiempo al parto No mejora la morbimortalidad neonatal
1.- Situaciones extremas: bolsa en vagina2.- Dilataciones avanzadas3.- Infección comprobada4.- Infección intraamniótica subclínica???
AMPICILINA 1GR / 6 H i.v + GENTAMICINA 80 MG / 8 h i.v
CONCLUSIONESCONCLUSIONES La APP es una patología frecuente y La APP es una patología frecuente y
posiblemente posiblemente supradiagnosticadasupradiagnosticada Capacidad de discriminar a las pacientes Capacidad de discriminar a las pacientes
con con riesgo realriesgo real de parto prematuro de parto prematuro Nuevo concepto: Nuevo concepto: longitud cervicallongitud cervical y y
fibronectinafibronectina Tratamientos Tratamientos tocolíticos con menos riesgostocolíticos con menos riesgos
para la madre y el fetopara la madre y el feto PrevenciónPrevención con Progesterona en pacientes con Progesterona en pacientes
seleccionadasseleccionadas
BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA
Bajo Arenas JM, et al. Cap 51. Parto pretérmino y prematuridad. Bajo Arenas JM, et al. Cap 51. Parto pretérmino y prematuridad. Tratamiento de la amenaza y parto pretérmino en Tratamiento de la amenaza y parto pretérmino en Fundamentos de Fundamentos de ObstetriciaObstetricia. SEGO. Madrid 2007. SEGO. Madrid 2007
Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F.Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F. Amenaza de parto Amenaza de parto pretérmino enpretérmino en Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia yObstetricia y GinecologíaGinecología. Institut clínic de Ginecología. Grupo . Institut clínic de Ginecología. Grupo Menarini. Barcelona 2009Menarini. Barcelona 2009
Cabero Ll. et al. Amenaza de parto prematuro en Cabero Ll. et al. Amenaza de parto prematuro en Protocolos de Protocolos de Medicina Materno Fetal. Medicina Materno Fetal. Hospital Vall d´Hebrón. Ergón. Barcelona Hospital Vall d´Hebrón. Ergón. Barcelona 20082008
Lombardía J., Fernández M. Cap 18.6. Amenaza de parto Lombardía J., Fernández M. Cap 18.6. Amenaza de parto pretérmino en pretérmino en Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. Panamericana. Madrid 2008.Panamericana. Madrid 2008.
PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA ACTUACIÓN EN LA
APPAPP
CASO CLÍNICO 1
Motivo de consulta: “Nota contracciones”
Antecedentes personales: Sin interés
Antecedentes ginecológicos:Primigesta de 29+2 semanas de gestaciónGestación gemelar bicorial biamniótica
Enfermedad actual: Paciente que acude a urgencias por sensación de contracciones dolorosas y rítmicas desde hace 20 minutos.
VALORACIÓN EN PUERTA DE VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIASURGENCIAS
ANAMNESISANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL: :
¿Por qué tiene dinámica?¿Por qué tiene dinámica?
INFECCIÓNINFECCIÓN
Antecedentes personales
Identificación de factores de riesgo
EDAD GESTACIONAL
Urinaria
Vaginal
Amniótica (RPM?)
Clínicos:- Bishop >5- Pretérmino < 34 SG- Cerclaje- Gestación múltiple
Ecográficos:- <25 mm (28 SG)- <20 mm (28-32 SG)- <15 mm (>32 SG)
SIGNOS DE POSIBLE SIGNOS DE POSIBLE AMNIONITISAMNIONITIS
Taquicardia maternaTaquicardia materna Fiebre maternaFiebre materna Hipersensibilidad uterinaHipersensibilidad uterina Olor fétido del LA (si RPM)Olor fétido del LA (si RPM) NST: taquicardia fetal, deceleraciones, NST: taquicardia fetal, deceleraciones,
poca variabilidadpoca variabilidad Leucocitosis con desviación izquierdaLeucocitosis con desviación izquierda Mala respuesta a la tocolisisMala respuesta a la tocolisis
Exploración física:Exploración física:
Buen estado generalBuen estado general
ConstantesConstantes: : FC, TA, TªFC, TA, Tª normales.normales.
AbdomenAbdomen: : Blando, sin defensa ni Blando, sin defensa ni timpanismo. timpanismo.
Tacto bimanualTacto bimanual:: Cérvix en posición media, Cérvix en posición media, consistencia media, acortado 40%, dilatado 2 consistencia media, acortado 40%, dilatado 2 cm. Cefálica SES. cm. Cefálica SES. Bishop 4Bishop 4
VALORACIÓN EN PUERTA DE VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIASURGENCIAS
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA FÍSICA
OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA
TAFC Tª
Estado general
Espéculo
Tacto vaginalCultivo vaginal
Cultivo rectal
Cultivo endocervical
Test de Bishop
Exploraciones complementarias:Exploraciones complementarias:
Ecografía abdominalEcografía abdominal: : Ambos fetos conAmbos fetos con
FC +, MF +, cefálica/podálica, placenta FC +, MF +, cefálica/podálica, placenta posterior/anterior tipo I . LA normal en ambosposterior/anterior tipo I . LA normal en ambos
Ecografía vaginalEcografía vaginal: : Cervicometria de 18 mmCervicometria de 18 mm
Registro cardiotocográfico:Registro cardiotocográfico: Reactivo Reactivo y y variable, línea devariable, línea de base 140 lpm. base 140 lpm. Dinámica uterina Dinámica uterina regularregular
VALORACIÓN EN PUERTA DE VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIASURGENCIAS
EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS
RCTGRCTG ECO TVECO TV HemogramaHemograma CoagulaciónCoagulación Bioquímica (con PCR)Bioquímica (con PCR) OrinaOrina
LONGITUD CERVICAL
DINÁMICA UTERINARPBF
DIAGNÓSTICO!!
GESTACIÓN MÚLTIPLEGESTACIÓN MÚLTIPLESIN MODIFICACIONES CX (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) CON MODIFICACIONES CX
24-30 SG 30-34 SG
< 20 mm< 10 mm
CON MODIFICACIONES CX
24-30 SG 30-34 SG
< 20 mm < 10 mm
Ingreso hospitalario:Ingreso hospitalario:1. 1. ReposoReposo2. 2. Analítica:Analítica: hematología, bioquímica, hematología, bioquímica,
coagulación , PCR.coagulación , PCR.3. 3. ExudadosExudados endocervical, vaginal, rectal. endocervical, vaginal, rectal.4. 4. Urocultivo y anormales y sedimentoUrocultivo y anormales y sedimento..
Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:5. 5. Corticoesteroides: Corticoesteroides: BetametasonaBetametasona 1212 mg IM , mg IM ,
cada 24 h ( 2 dosis).cada 24 h ( 2 dosis).6. 6. Tocolisis: Tocolisis: Atosibán (Tractocile):Atosibán (Tractocile): bolo + bolo +
perfusión, 48 h.perfusión, 48 h.
Seguimiento en plantaSeguimiento en planta
Registro cardiotocográfico cada 24h .Registro cardiotocográfico cada 24h . Hemograma con PCR cada 24 h.Hemograma con PCR cada 24 h. Ecografía con cervicometria , a las 24 h Ecografía con cervicometria , a las 24 h
de ingreso.de ingreso.
Evolución:Evolución:
La gestante presentó dinámica uterina La gestante presentó dinámica uterina regular en el monitor de control tras 48 h de regular en el monitor de control tras 48 h de tocolisis y precisó 2 ciclos completos de tocolisis y precisó 2 ciclos completos de Atosibán (Tractocile).Atosibán (Tractocile).
Al alta, la cervicometría era de Al alta, la cervicometría era de 24 mm24 mm, y la , y la paciente se encontraba asintomática.paciente se encontraba asintomática.
GESTACIÓN MÚLTIPLEGESTACIÓN MÚLTIPLESIN MODIFICACIONES CX (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) CON MODIFICACIONES CX
24-30 SG 30-34 SG
< 20 mm< 10 mm
SIN MODIFICACIONES CX
SIN MODIFICACIONES CX
CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2
Motivo de consultaMotivo de consulta: : Dolor lumbar derechoDolor lumbar derecho
Antecedentes ginecológicosAntecedentes ginecológicos:: Primigesta de Primigesta de 33 33 SGSG
Enfermedad actualEnfermedad actual: Paciente que acude a : Paciente que acude a urgencias por escozor al orinar y dolor en zona renal urgencias por escozor al orinar y dolor en zona renal derecha que irradia hacia genitales, de 24 horas de derecha que irradia hacia genitales, de 24 horas de evoluciónevolución. . Además, nota “como contracciones”.Además, nota “como contracciones”.
Exploración física: Exploración física:
AbdomenAbdomen: Blando, sin signos de irritación : Blando, sin signos de irritación peritoneal. Dolor a la palpación en flanco derecho. peritoneal. Dolor a la palpación en flanco derecho. Puño-percusión renal derecha negativa.Puño-percusión renal derecha negativa.
EspeculoEspeculo:: Cervix bien epitelizado,Cervix bien epitelizado, cerrado, cerrado, posterior, no sangrado, no leucorrea.posterior, no sangrado, no leucorrea.
Tacto vaginalTacto vaginal: Cérvix posterior cerrado y : Cérvix posterior cerrado y formado. formado. Bishop 0Bishop 0
Pruebas complementariasPruebas complementarias::
Cervicometria:Cervicometria: 17 mm17 mm
Monitor:Monitor: Reactivo y variable. Línea deReactivo y variable. Línea de base base 130 lpm. 130 lpm. Dinámica uterina Dinámica uterina regular y regular y mantenida tras 1h mantenida tras 1h de hidratación i.v y reposo.de hidratación i.v y reposo.
Anormales y sedimento: Anormales y sedimento: bacteriuria bacteriuria intensa.intensa.
GESTACIÓN ÚNICAGESTACIÓN ÚNICASIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX
Ingreso:-Corticoides- Tocolisis
≥ 25 mm
DU a la hora
Sí No
AltaIngreso: Cervicometría en 24 h
Modifica cx + 20%
≥ 25 mm
ECO en 24 h
≤ 25 mm
- Tocolisis- Corticoides
No modificaciones cx
Alta
SIN MODIFICACIONES CX
Ingreso hospitalario:Ingreso hospitalario:
ReposoReposo Analítica: hematología , BQ, PCR, Analítica: hematología , BQ, PCR,
coagulación, orina.coagulación, orina. Exudados y urocultivo.Exudados y urocultivo. Monitor cada 24 horas.Monitor cada 24 horas. Ecografía vaginalEcografía vaginal tras 24 horas de tras 24 horas de
ingreso.ingreso.
Evolución:Evolución:
Durante la estancia en planta, la paciente Durante la estancia en planta, la paciente recibe tratamiento antibiótico y analgésico recibe tratamiento antibiótico y analgésico para la infección urinaria y el cólico renal para la infección urinaria y el cólico renal simple que presenta.simple que presenta.
La cervicometría a las 24 horas es de La cervicometría a las 24 horas es de 18 mm18 mm, , por lo que se decide por lo que se decide ALTA HOSPITALARIA ALTA HOSPITALARIA al al no haberse producido modificaciones no haberse producido modificaciones cervicales a pesar de la DU.cervicales a pesar de la DU.
GESTACIÓN ÚNICAGESTACIÓN ÚNICASIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX
Ingreso:-Corticoides- Tocolisis
≥ 25 mm
DU a la hora
Sí No
AltaIngreso: Cervicometría en 24 h
Modifica cx + 20%
≥ 25 mm
ECO en 24 h
≤ 25 mm
- Tocolisis- Corticoides
No modificaciones cx
Alta
Ingreso:-Corticoides- Tocolisis
≥ 25 mm
DU a la hora
Sí No
AltaIngreso: Cervicometría en 24 h
Modifica cx + 20%
≥ 25 mm
ECO en 24 h
≤ 25 mm
- Tocolisis- Corticoides
No modificaciones cx
Alta
SIN MODIFICACIONES CX
CON MODIFICACIONES CX
GRACIASGRACIAS
Murcia 13 de abril de 2010Murcia 13 de abril de 2010