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Fánnacos 9 (2): 116-122, 19961409-1240/96

Parasitosis IntestinalSu manejo farmacológico

Mercedes Barquero García' y Desirée Sáenz Campos"

Microbióloga y Médico Cirujano respec., Especialistas en Farmacología.Profesoras del Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica de la Escuelade Medicina de la Universidad de Costa Rica

Resumen:Se presenta una revisión sobre las parasitosis másfrecuentes y la intervención farmacológicaespecifica. En forma secuencial, para losnematodos, céstados y protozoarios, se ofrece unaprimera parte que describe aspectos básicoscaracterísticos de cada infección, seguida deobservaciones fundamentales sobre los fármacosque constituyen las opciones terapéuticasdisponibles y sus esquemas de dosificación.

Palabras clave: ParasitosisInfecciones Intestinales

l. Introducción:

En la parasitosis intestinal, el diagnóstico precisodel agente causal depende del resultado dellaboratorio clínjco y, a su vez, el éxito deltratamiento radica tanto en un diagnóstico correctocomo en una adecuada selección del fármaco.

El objetivo de la presente revisión es relacionar lasinfecciones especificas con su manejo terapéutico,haciendo énfasis en los medicamentos de eleccióny Su posologia

2. Helmintos:

Los helmintos que infectan a la especie humana sedIviden en dos Phylum :a) Nema/helmin/hes: incluyen la clase Nema/oda

o gusanos cilindricos, no segmentados,monoicos o dioicos (con sexos separados).

b) PJathyhelminfhes, gusanos planos,segmentados o no, 10$ cuales se subdividen endos clases: Cés/oda, segmentados yhemafroditas, y Trema/oda, no segmentados,hemafroditas o bisexuados.

2.1. Infecciones intestinales por nemátodos:

2.1.1. Ascariasis:

Aproximadamente, una cuarta parte de lapoblación mundial está parasitada con el nemátodointestinal Ascaris lumbricoides. Es particularmenteprevalente en zonas rurales, especificamente enniños pobres que tienen un amplio ccntacto contierra contaminada con huevos embrionados. Losparásitos adultos habitan en la luz del intestinodelgado, donde pueden llegar a tener 30 cm delargo y vivir hasta cinco años (1, 2).

2.1.2. Uncinariasis o anquilostomiasis:

En el continente americano, la principal especie deuncinaria es el Necator americanus, mientras quela especie predominante en otras partes del mundoes el Ancylostama duodena/e.. Los parásitosadultos habitan en el intestino delgado e ingierensangre, lo que produce anemia en los individuosdesnutridos o muy severamente infectados. Eltratamiento de la uncinariasis tiene dos objetivosfundamentales: corregir la anemia mediante laadministración de hierro por vía oral y eliminar losparásrtos (1, 2).

2.1.3. Trichuriasis o tricocefa/osis:

El Trichuris trichiura tiene una distribuciónmundial, particularmente en los climas húmedos ycálidos. La forma adulta mide entre 30 y 50 mm yse localiza en la mucosa de yeyuno·í1eon. Sumanifestación clínica incluye; dolor abdominal,tenesmo, diarrea mucosanguinolenta y, en caso degran infestación, puede asociarse con prolapsorectal (1, 2).

2.1.4. Enterobiasis u oxiuriasis:

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El Enterobius vermicularis es un nemátodocosmopolita. Este parásito rara vez causa unaenfermedad clinica apreciable. pero el severoprurito en la región perianal a menudo constituye elmotivo de la consulta. Cuando se trata laenterobiasis, es importante reconocer que laautoinfección es común (por el contacto rectal-oralresultante del rascado), de modo que, a menudo.es necesario repetir el tratamiento. Igualmente,dado que se transmite tan faer/mente entre losmiembros de la familia, es aconsejable tratar10s atodos. la higiene personal rigurosa también es unadyuvante esencial del tratamiento exitoso (1. 2).

2. 1.5. EslrongUoidiasis:

La infección por Strongyloides sterooraJis se hallaen las regiones tropicales y subtropicales delmundo. De tOdas las infecciones intestinales pornemátodos, esta es la más difícil de tratar porquetiene predisposición a la autoinfecciÓn. Se producecuando las larvas rabditifonnes experimentan dosmudas para convertirse en larvas filariformes, lascuales pueden atravesar la mucosa intestinal,ingresar en la circulación y continuardesarrollándose hacia las formas adultas sinabandonar el huésped humano (2. 3).

2.2. Fánnacos utilizados para el tratamiento delas infecciones por nemátodos:

2.2.1. MebendazoJ:

El mebendazol es el prototipo de un gran grupo decarbamatos benzimidazólicos, el cual incluye alalbendazol y al f1ubendazol. El mecanismo deacción bioquímico exacto todavia no se haexplicado del todo. Si bien el mebendazol se uneávidamente con la B tubulina de los parásitos (4),también tiene una significativa afinidad por latubulina de los mamíferos. Como otros miembrosde la clase de los benzimidazoles, el mebendazolcausa muchos otros efectos sobre los parásitos,como la disminución del transporte de glucosa y ladepleción de glucógeno, que no se observan en fascélulas de los mamíferos.

El mebendazol siempre se administra por vía oraly, dado que su gusto no es desagradable, sepresenta convenientemente como tabletasmasticables. El fármaco es mal absorbido en eltracto gastrointestinal. La biodisponibilidad variadel 10 al 20%. Las concentraciones plasmáticaspico se observan en 1 a 2 horas y la vida mediaplasmática promedio es de aproximadamente 1hora. La fracción del fármaco absorbida essometida a un amplio metabolismo de primer pasoen el higado, lo que da como resultado cierto

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número de metabolitos. de los cualesaproximadamente el 48% aparece en la orina. Laexcreción biliar de los metabolitos del mebendazoles una importante via de eliminación (3. 5. 6).

Como resultado de su mala absorción, elmebendazot rara vez causa efectos tóxicossistémicos. Algunas veces, en casos de una grancantidad de parásitos, produce dolor abdominal,náuseas y diarrea transitorios. Unos pocospacientes experimentan manifestaciones dehipersensibilidad (fiebre, brotes cutáneos), peroestas pueden relacionarse con la muerte de losparásitos. más que con un efecto directo mediadopor el fármaco (3,5). Además. raramente puedeaparecer neutropenia o alopecia; y, dado que unasola dosis de mebendazol es teratogénica yembriotóxica, este fánnaco esta contraindicadodurante el embarazo (3, 5, 7).

El mebendazol es el fánnaco de elección parala ascariasis (Ver Cuadro 1). También, essumamente eficaz para el tratamiento de otrosnemátodos intestinales, im:.luyendo launcinariasis, la tricuriasis y la enterobiasis (8,9). Es particularmente útil porque, a menudo. seproducen infecciones mixtas por dos parásitos omás. El mebendazol tiene poca actividad contra elStrongyIoides stercornJis y no se recomienda suuso en esta parasitosis.

2.2.2. Albendazol:

A diferencia del mebendazol, el albendazol seabsorbe parcialmente al ser administrado por la víaoral. Su absorción se aumenta al ingerir el fármacocon alimentos grasos. se metabolizapñncipalmente en el hígado, por unamonooxigenasa que contiene Davina, y produce losmetabolitos sulfóxido y sulfona, los cuales seexcretan en la orina. Debe usarse con cuidado enlos pacientes con cirrosis hepática. El compuestotiene una vida media plasmatica de 8 a 9 horas(3,5).

El albendazol presenta efectos colateralessimilares a los del mebendazol; Unos pocospacientes experimentan dolor epigástricotransitorio, diarreas, cefalea, náuseas, mareos,lasitud, reacciones de hipersensibilidad yneutropenia. Al igual que el mebendazol, elalbendazol ha demostrado tener actMdadteratogénica en algunas especies animales y, porlo tanto, esta contraindicado en el embarazo (3, 7).

El albendazol tiene actividad significativacontra el Sfrongyfoides stercora/is. (Ver Cuadro1), si bien los resultados son variables debido a lafacilidad con la cual ocurren las autoinfecciones (3,8).

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2.2.3. Tiabendazo/:

El tlabe-ndazol es un benzimidazol 2-sustituido quefue comercializado en 1961. Como otros benzimi­dazales, es activo contra una variedad de nemá­todos. El mecanismo de acción primario esresultado de la unión del fármaco con la r.. tubulina,lo cual inhibe la formación de los microtúbulos (3,5).

En la mayoría de los casos, se administra por víaoral COmo suspensión o tableta masticable. Seabsorbe rápidamente del tracto gastrointestinal y laconcentración plasmática pico se produce despuésde aproximadamente una hora. El fármaco esextensamente rnetabolizado por medio de lahidroxilación del anillo aromático al metabolito 5­hidroxi, que es eliminado en la orina, en su formalibre o como los conjugados correspondientes conO-glucorónido o sulfato (6).

Dado que una parte sustancial de la dosis estábiodisponible, los efectos colaterales son masfrecuentes con el tiabendazol que con elmebendazoL Estos son principalmente efectossobre el sistema nervioso central e incluyenanorexia, náuseas, vómitos, mareos, somnolencia,delirios, desorientación e irritabilidad (6). Elfármaco tiene potencial hepatotóxico y debe usarsecon cuidado en los pacientes con compromiso dela función hepática (3, S).

En la actualidad, es el fánnaco de elección parael tratamiento de la estrongiloidiasis (8, 9). Enlos casos no complicados, un régimen de dos díases suficiente (Ver Cuadro 1); pero, en caso deestrongiloidiasis diseminada, son necesarios cincodias

2.2.4. Pirante/:

El pamoato de pirantel fue desarrolladooriginalmente para su uso en veterinaria, pero suutilización se ha extendido a seres humanos parael tratamiento de las infecciones intestinales pornemátodos. Acttia como un agente bloqueanteneuromuscular despolarizante y causa unaactivación nicotínica persistente, la cual da comoresultado la parálisis espástica de los nemátodossusceptibles.

El fármaco se administra por via oral y es malabsorbido en el tracto gastrointestinal. Sólo un15% de la dosis administrada se recupera en laorina como una mezcla del fármaco madre y losmetabolijos (3, 5, 6).Debido a su mala absorción, el fármaco es bientolerado por los adultos y tos niños mayores de dosanos de edad. los efectos colaterales del pirantelse limita a dolor gastrointestinal transitorio, cefalea.

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fiebre, mareos, hipore:-:ia y diarrea No se disponede información en cuanto a la seguridad de!pirantel durante el embarazo, por lo que no serecomienda su uso durante ese período (7).

El pirantel es un fármaco de segunda elección,después de los benzimidazoles, para el tratamientode la ascariasis y la enterobiasis (Ver Cuadro 1). yes eficaz con una sola dosis. También, es útil encaso de uncinariasis, pero requiere medicacióndurante tres dias (8, 9). No obstante, no tieneactividad contra la Trichuris trichiura .

2.2.5. Piperazina:

la piperazina es un compuesto heterociclico denitrógeno simple muy eficaz en la ascariasis y laenterobiasis. Con el advenimimiento del pirantel yel mebendazol, el uso de la piperazina hadisminuido. Esto se debe, en parte, al hecho deque la piperazina es absorbida con rapidez del tubodigestivo y, por lo tanto, se asocia con una mayorfrecuencia de efectos colaterales leves (náuseas,vómitos, diarrea, cefalea y urticaria).

El principal efecto de la piperazina sobre losnemátodos es una parálisis flácida resultante de lahiperpolarización de las membranas de losparásitos. Estos no son destruidos por el fármaco,sino que son eliminados del húesped con lamotilidad intestinal normal. Es significativo que losparásitos eliminados todavía estén vivos y puedanrecuperarse si se incuban en un medio de cultivo.

Dado que el fármaco tiene un amplio índiceterapéutico, rara vez se observan efectos tóxicosneurológicos y de hipersensibilidad severos,excepto con dosis muy altas o en los pacientes confunción renal severamente alterada. Sin embargo,debido a su potencial neurotóxico, estácontraindicada en los pacientes epilépticos.Durante el embarazo, la piperazina podría ser unaalternativa aceptable del mebendazol (3, 5, 6).

la dosis usual es de 75 mg/Kg (máximo 3,5gramos) durante dos días (10).

3. Infecciones intestinales por céstodos:

3.1. Teniasis:

Diversos tipos de céstodos infectan a los sereshumanos: dos especies de Taenia: la T. saginata,el céstodo vacuno, y la T. solium, el céstodoporcino; el Diphyllobothrium /atum, un céstado delos peces, y la Hymenolepis nana, el céstododiminuto que no requiere un húesped intermediario.En la actualidad, se dispone de dos fármacos para

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el tratamiento de las infecciones por estosparásitos: la niclosamida y el praziquantel (2, 11).

Cabe destacar que, en el caso de la infección porT. so/ium, el paciente está en riesgo de desarrollarcisticercosis debido al pasaje de las larvas(clsticercos) hacia los tejidos, en particular elcerebro, los músculos, el hígado y los pulmones,de modo que, cuando se emplea niclosamida, estadestruye los parásitos adultos pero no los huevosliberados desde las progl6tides grávidas. Por estemotivo, el prazinquantel sería el fármaco deelección cuando no puede hacerse el diagnósticoparasitológico definitivo (3, 11), pero no estádisponible en Costa Rica. Como alternativa, ela'bendazol está recomendado en caso deneurocisticercosis (Ver Cuadro 1) (8, 9).

3.2.<Fánnacos utilizados para tratar lasinfecciones por céstodos:

3.2.1. Praziquantel:

El praziquantel, un derivado de la pirazinoi­soquinolina, fue descubierto en 1972 y,originalmente, se desarrolló para su uso enanimales. Desde entonces, se ha demostrado quees un antihelmíntico de amplio espectro útil para eltratamiento de las infecciones por céstodos ytremátodos en el ser humano.

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Es rápidamente absorbido por la vía oral ysometido a un notable aclaramiento de primer pasoen el hígado. La concentración plasmática pico seobserva 1 a 2 horas después de la ingesta. Semetaboliza a un 'gran número de productoshidroxilados y conjugados, de los cuales más del90% son excretados en la orina (5, 6).

En general, los efectos colaterales del praziquantelson transitorios y dependen de la dosis; el dolorabdominal, náuseas, cefalea, mareos, hiporexia yla diarrea son los síntomas más comunes. Deforma ocasional, se observa fiebre y erupcionesmaculares; en estudios efectuados en animales, seha hallado que el praziquantel no es mutagénico,carcinogénico ni teratogénico, pero aumenta latasa de abortos (7).

El praziquantel también es el fármaco de elecciónpara el tratamiento de las infeciones por céstodos,como la teniasis, y la himeno/epiasis.

3.2.2. Nic/osamida:

Es un derivado halogenado de la salicilanilida. Esinsípido y se presenta como tabletas masticables.El fármaco no es apreciablemente absorbido en eltubo digestivo, de modo que, en general, estálibre de efectos colaterales significativos, exceptopor el malestar gastrointestinal leve y transitorio ylas náuseas Su empleo es seguro durante elembarazo.

La niclosamida está indicada en todas lasinfecciones humanas por Céstodos (Ver Cuadro 1),excepto en las causadas por T. solium,precisamente con las que existe el riesgo decisticercosis (6, 11)

la acción primaria de la niclosamida pareceinvolucrar la inhibición de la producción de energíaen las mitocondrias de los parásitos, por medio dela' inhibición de la fosforilación anaerobia deldifosfato de adenosina (ADP). Sin embargo, elfármaco es eficaz contra los parásitos adultos perono contra Jos huevos (3, 5, 6).

El praziquantel tíene dos efectos relacionados conla dosis sobre fas parásitos susceptibles. Conbajas concentraciones, provoca aumento de laactividad muscular seguido por parálisis; sepresume que esto hace que los parásitos liberen suinserción del tejido del húesped. Conconcentraciones más altas, el fármaco causa lavacuolización irreversible del tegumento("ampollado"). Este efecto pareCe hacer que losparásitos se vuelvan susceptibles al sistemainmune del húesped.

El fármaco no es directamente tóxico para elparásito y no es metabolizado por su organismo,por lo que el sistema inmune del húespeddesempeña un papel crucial en la destrucción finalde los parásitos. La base bioquímica exacta de lavacuolización del tegumento todavía se estáinvestigando Produce aumento de lapermeabilidad de la membrana al calcio y este ióndivalente es esencial para observar fos efectosinducidos por el fármaco in vitro (3, 5).

4. Protozoarios intestinales:

Los protozoarios intestinalescomprenden las siguientes clases:

1. Entamoeba histolylica2. Giardia lamblia3. Balantidium coli

patógenos

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Cuadro 1Relación de los fánnacos antiparasitarios con los diferentes helmintos

Albendazo1400mgl díasVO en una dosis

4.1. Amebiasis:

A diferencia de muchos parásitos, la E. histolyticautiliza al hombre como huésped principal, y todaslas fases de su desarrollo ocurren en él. la E.histolytica se presenta como trofozoíto o comoquiste resistente e ¡"fectante. Una vez ingeridos losquistes maduros, pasan al intestino delgado dondese transforman cada uno de ellos en ochoorganismos ameboideos: los trofozoítos. Algunostrofozoítos permanecen y viven en el intestinogrueso como comensales. No obstante, puedentener un desarrollo activo; invaden la pared delintestino grueso y causan un cuadro severo que,en ocasiones, llega a ser fatal.

la actividad patógena depende de la resistenciadel huésped (estado nutricional e inmunológico), dela virulencia y poder invasor de la cepa, decondiciones favorables que se ofrecen en elhuésped, como son las bacterias asociadas quecrean condiciones favorables para la invasión opueden estimular la capacidad invasora de laameba.

La amebiasis puede presentarse como unainfección intestinal asintomática, una sintomáticaleve o moderada, una infección intestinal grave(disenteria) o como un ameboma (abscesohepático) u otros tipos de infección extraintestinalque afectan al pulmón o al cerebro (1,12).

Actualmente, se ha identificado una nueva ameba:Entamoeba dispar, que es morfológicamenteidéntica a la Entamoeba hystolytica, excepto quesu ciclo lo realiza en la luz intestinal y no en lapared.

4.2. Giardiasis:

La Giardia lamblia es un protozoario flagelado quehabita en la luz del yeyuno-i1eon. La giardiasis esuna de las enfermedades parasitarias másfrecuentes y puede causar epidemias.

La infección ocurre cuando se ingieren quistesendurecidos. Su manifestación clínica varía desdeestados de portador asintomático hasta la diarreafulminante y la malabsorción (1, 13, 14).

4.3. BaJantidiasis:

Es una enfermedad poco frecuente, producida porel Balantidium coN, un protozoario ciliado queinfecta el íleon terminal y el ciego. La infecciónocurre por la ¡ngesta de quistes provenientes deheces porcinas, pero también por contactointerpersonal o ingesta de aguas contaminadas.

Con frecuencia, cursa de modo asintomático; aveces, aparece diarrea intermitente y dolorabdominal y, en los casos más graves, el cuadroes de carácter disentértco (1, 14).

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5. Fármacos atilizados para tratar lasinfecciones protozoarias:

Los fá'11l3COS empleados para el tratamiento de laamebiasis, en particular, pueden clasificarse deacuerdo con el estadio del parásito. Losamebicidas luminales son activos contra las formasintestinales (los trofozoítos) y se usan para eltratamiento de las ¡nfecianes intestinalesasintomáticas o leves. E\ furoato de diloxanida esel amebicida /umina/ prototfpico.

Los amebicidas sistémicos son eficaces s610contra las formas patógenas invasoras delparásito, y Tara vez se usan, excepto para eltratamiento de la disenteria o Jos abscesoshepáticos amebianos (la cloroquina y ladehidroemetina son ejemplos de amebicidassistémicos). Los amebicidas mixtos son activostanto contra los estadios intestinales como contrael invasor (3).

El metronidazol es el amebicida mixto prototlpico yse ha convertido en el fármaco de efección para eftratamiento de la amebiasis intestinal y extra­intestinal (3, 8, 9).

formación de metaboJitos quimicamente reactivos(por ejemplo, aniones radicales nitro, productonitroso e hidroxilaminos). Estos producen altera­ciones bioquímicas que provocan citotoxicidad. Unblanco putativo de estos intermediarios reactivoses el DNA del parás~o (3, 15,6).

Se han reportado organismos recientes almetronidazo', sin que, hasta el momento, se hayacomprometido su utilidad clínica. El mecanismo dela resistencia al fármaco podría involucrar lamutación de la nitrorreductasa del parásito (3, 15).Los efectos colaterales del metronidazol general­~nte son leves; incluyen náuseas, anorexia,diarrea, dolor epigástrico, cefalea, mareos ycalambres. Se han informado efectos colateralesmás severos (entumecimiento en las extremidadesy neurotoxicidad), pero son raros (7).

El fármaco causa una reacción adversa cuando sec~n.sume etanol en forma concomitante (efectossImilares a los provocados por el disulfiram); poresto, debe advertirse a los pacientes que eviten elconsumo de alcohol durante el tratamiento. La~dminist[ación crónica de fenobarbital, unInductor hepático, puede dar como resultadoconcentraciones plasmáticas subterapéuticas delmetronidazol.

Ademá.s de su actividad contra E. histolytica, elmetromrlazo\ es clínicamente eficaz contra lasTrichomonas vaginaJis, la giardiasis (Ver Cuadro 2)y una variedad de infecciones bacterianascausadas por anaerobios obligados (7, 8, 9).

Al igual que muchos fármacos nitroheterocíclicosSu uso durante largo tiempo ha demostrado se;m~tagé~ico y carcinogénioo; sin embargo, no hayevidenaa de que el metronidalol conlleve unmayor riesgo para el ser humano cuando seadministra en las dosis usuales. El metronidazolha sido empleado durante el embarazo, pero no seaconseja su uso durante el primer trimestre (3, S).

El fármaco parece ser sometido a la reducciónenzimática de su grupo nitro por los organismossusceptibles, lo que da como resultado la

Tabla 2Relación de fánnacos antiprotozoarios y su dosificación

5.1. Metronidazol:

El metronktazol, un derivado del 5-nitroimidazol, seabsorbe de forma rápida y completa por la vía oral.Se distribuye muy bien hacia los diversos tejidos y/lega a concentraciones terapéuticas en las secre­ciones vaginales. semen, saliva, leche materna y elliquido cefalorraquideo. El metronidazol es depu­rado sobre todo en el hígado, por vía oxidativa.Tanto el fármaco madre como sus metabolitos sonexcretados en la orina, la cual puede tomar uncolor marrón rojizo.

1 día

5 días

3 días

5 días

, 5mg I Kgl Díaen 3 dosis

50 mgl KgI Dia(máximo 2 a)

35-50 mgI Kgl Diaen 3 dosis

E. histolytica

Tinidazol 29 I dia

Metronidazol 250mgTIDGiardia lamblia

TiniOazol 2g Idía

Balatidium coli Metronidazol 750mg TID

~flª111it1~~í~1If&1tM1t@tJºt_lgNtl$1*tn@§.w:~a~flM11f~~WtB:t_.«fr@ttW~¡~ftt~tMetronidazol 750mg TID 35·50 mgl Kgl Dia 10 dlas

en 3 dosis

50 mg I Kgl QID(máximo 2 a)

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5.2. Tinidazol:

Es un compuesto derivado del metronidazol ycomparte su espectro de actividad anliprotozoaria.Como antimebiano tisular, la dosis usual es de 600mg por día en dos dosis, durante unos cinco a diezdias (6, 16).

5.3. Cloroquina:

Es un fármaco que se desarrolló inicialmente comoantimalárico. Por vía oral, se absorbe bien y seconcentra en órganos como hígado, bazo y riñón.

Dado que la cloroquina se concentra en el higado,se utiliza para el tratamiento de la amebiasishepática y también se ha utilizado, con éxito, unacombinación de cJoroquina y un amebicida luminalpara tratar la amebiasis invasora e intestinal.

Con el advenimiento del metronidazol comoamebicida mixto, el uso de la cloroquina se halimitado al manejo de la amebiasis extrainteslinal,en los casos inusuales en los que estácontraindicado el metronidazol.

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