Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1 Growth of children with ... · Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania

© Copyright by PTEiDD 2016redakcja@pteidd.plwww.endokrynologiapediatryczna.plwww.pteidd.pl

Praca oryginalnaEndokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22.DOI: 10.18544/EP-01.15.04.1652

Key wordstype 1 diabetes mellitus, children, adolescents, growth, insulin therapy, sex, metabolic control

Abstract

Introduction. Human development depends on the correct processes of growth, differentiation and ma-turation, controlled by genetic, hormonal and envi-ronmental factors. A whole range of diseases have a significant impact on the disorder course of these processes. The increase of disorders will depend on the time when a pathological factor appeared as well as its duration, intensity and repetition. Diabetes type1 belongs to these pathologies, which exert their influence on the development processes. Multidirec-tional therapeutic measures are to ensure the child patient with type 1 diabetes proper development, inc-luding the implementation of the forecast growth. The aim. The aim of this study was evaluation of growth in children with type 1 diabetes, including: a) a growth in the time of diagnosis, b) sex, c) pubescence, d) coexisting disease, e) degree of metabolic control, f) type of insulin therapy. Material and methods. 242 patients with type 1 DM from one to ten year after diagnosis, entered the study. (The study was carried out on 242 patients from one to ten years after dia-gnosis of type 1 DM). All were treated with human and analog insulin using the personal insulin pump or pen type injectors. All patients were carried out tho-rough physical examination (with the assessment of body height and sexual development) at the time of diagnosis and during each visit. Body height was me-asured by a standard measurement technique using a stadiometer. The assessment of the sexual deve-

Słowa kluczowecukrzyca typu 1, dzieci, młodzież, wzrost, insulinote-rapia, płeć, wyrównanie metaboliczne

Streszczenie

Rozwój człowieka zależy od prawidłowego prze-biegu procesów wzrastania, różnicowania i dojrze-wania, kontrolowanych przez czynniki genetyczne, hormonalne i środowiskowe. Cały szereg chorób wywiera istotny wpływ na zaburzenie przebiegu tych procesów. Nasilenie zaburzeń będzie zależało od momentu rozwojowego w którym zadziałał czynnik patologiczny, czasu jego trwania, natężenia, powta-rzalności. Cukrzyca typu 1 należy do tych patologii, które wywierają swój wpływ na procesy rozwojowe. Wielokierunkowe działania terapeutyczne mają za-pewnić dziecku choremu na cukrzycę typu 1 prawi-dłowy rozwój, w tym realizację prognozy wzrostowej. Celem pracy była ocena przebiegu wzrostu u dzie-ci chorych na cukrzycę typu 1 z uwzględnieniem: a) wzrostu w czasie rozpoznania, b) płci, c) dojrzewa-nia, d) choroby dodatkowej, e) stopnia wyrównania metabolicznego, f) rodzaju insulinoterapii. Materiał i metody. Badaniem objęto 242 pacjentów w okresie od roku do 10 lat po rozpoznaniu cukrzycy. Wszy-scy byli leczeni insulinami ludzkimi i analogowymi przy pomocy osobistych pomp insulinowych lub wstrzykiwaczy typu pen. U chorych przeprowadza-no dokładne badanie fizykalne (z oceną wysokości ciała i rozwoju płciowego) w momencie rozpoznania i podczas każdej wizyty. Wysokość ciała mierzono standardową techniką pomiarową przy użyciu sta-diometru. Oceny rozwoju płciowego dokonywano w oparciu o skalę Tannera. Wyniki i wnioski. W trak-

Original PaperPediatr. Endocrinol. 2016.15.4.57.9-22.

Growth of children with type 1 diabe-tes mellituas

1Oddział Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii, Wojewódzki Szpital Dziecięcy w Bydgoszczy 2Oddział Dziecięcy, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Włocławku

Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1

1Olgierd Pilecki, 2Ewelina Kalkstein-Nawrocka, 1Maria Żbikowska-Bojko,1Katarzyna Robak-Kontna

1Department of Pediatrics, Endocrinology and Diabetology, Voivodship Children’s Hospital, Bydgoszcz 2Children’s Ward, Voivodship Specialist Hospital , Włoclawek

Adres do korespondencji / Correspondence address: Olgierd Pilecki, ul. J. K. Chodkiewicza 44, 85-667 Bydgoszcz, tel:(052)-3262283, e-mail: [email protected]

10 Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22 Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1

lopment was made according to the Tanner scale. Results and conclusions. In the course of the dise-ase a gradual decline in the average percentile value of the growth was observed. The metabolic control, coexisting disease, the method used insulin therapy had no significant effect on slow down of the growth. A significant impact on the deterioration of the fore-cast growth were those with the highest growth po-tential in the time of diagnosis and patients diagno-sed with diabetes in prepubertal age.

Pediatr. Endocrinol. 2016.15.4.57.9-22.© Copyright by PTEiDD 2016

cie trwania choroby obserwowano stopniowe obni-żanie się średniej wartości centylowej wzrostu. Sto-pień wyrównania metabolicznego, współistniejące choroby, metoda stosowanej insulinoterapii nie miały istotnego wpływu na zwolnienie tempa wzrastania. Istotne pogorszenie prognozy wzrostowej stwierdzo-no u chorych z najwyższym potencjałem wzrostowym w czasie rozpoznania i u chorych z cukrzycą rozpo-znaną w okresie przedpokwitaniowym.

Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22.© Copyright by PTEiDD 2016

Wstęp

Rozwój człowieka zależy od prawidłowego przebiegu procesów wzrastania, czyli zwiększania wymiarów i masy ciała, różnicowania, polegają-cego na morfologicznej specjalizacji narządowej i kształtowaniu typowych proporcji ciała, oraz dojrzewania, czyli doskonalenia funkcjonalnego i integracji międzynarządowej w jednolity, pełno-sprawny organizm [1]. Analizy rozwoju rodowego i rozwoju osobniczego pozwalają stwierdzić, że procesy wzrastania i dojrzewania przebiegają co-raz szybciej. Ostateczny wzrost osiągany jest wcze-śniej, młodzież jest wyższa.

Przebieg procesów wzrastania kontrolowany jest przez czynniki genetyczne – mechanizm deter-minacji, hormonalne – mechanizm stymulacji oraz środowiskowe – mechanizm modyfikacji [2]. Cały rytm rozwoju, sekwencja poszczególnych etapów jego dojrzewania biologicznego, jego konstytucja psychiczna, skłonność do występowania okre-ślonych chorób, zależą od genotypu. Mechanizm genetyczny dominuje i w sposób nieodwracalny decyduje o przebiegu rozwoju. Czynniki środo-wiskowe decydują o stopniu realizacji potencjal-nych uwarunkowań genetycznych – dla dziecka są to warunki socjalno-bytowe, w jakich się rodzi i następnie rozwija. Nasilenie zaburzeń zależy od czasu trwania czynnika patologicznego, jego natężenia i powtarzalności. Podatność na działa-jący czynnik różnicuje nasilenie zaburzeń rozwo-jowych poszczególnych organizmów. Szansa na „odrobienie strat” jest odwrotnie proporcjonalna do siły działającego czynnika, czasu jego trwania. Fundamentalne znaczenie ma moment rozwojowy, w którym zadziałał czynnik uszkadzający.

Szereg chorób ma istotny wpływ na tempo wzrastania oraz wzrost ostateczny.

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i / lub działania insuliny. Hiperglikemii towarzyszą zaburzenia gospodarki białkowej i tłuszczowej. Przewlekła hiperglikemia prowadzi do uszkodzenia i zaburzeń funkcji wie-lu narządów i układów [3]. Cukrzyca jest chorobą społeczną, a liczba nowych zachorowań systema-tycznie wzrasta. Na świecie obecnie choruje 371 mln ludzi. Szacuje się, że liczba ta wzrośnie do 552 mln w roku 2030. Chorobowość w skali glo-balnej kształtuje się na poziomie 8,3%, nieco niż-sza jest w Europie i wynosi 6,7%. W Polsce liczba chorych, według danych szacunkowych, osiągnie 4 mln w roku 2025 [4].

Cukrzyca typu 1 jest chorobą spowodowana postępującym uszkodzeniem komórek B wysp trzustki. Proces prowadzi do całkowitej utraty endogennego źródła insuliny. Ten typ cukrzycy dominuje w wieku rozwojowym w populacji kau-kaskiej. W Europie jest drugą po astmie oskrzelo-wej najczęstszą chorobą przewlekłą wśród dzieci i młodzieży.

Obserwuje się ciągły wzrost zapadalności na cukrzycę w wieku rozwojowym i czterokrotny wzrost przewiduje się w okresie 20 lat, do roku 2025 [5–8]. Najwięcej nowych zachorowań przy-pada na wiek 5–9 lat. Co szczególnie niepokoi, poza wzrostem zapadalności, to szybkie obniżanie się wieku zachorowań. Polska należy do krajów o wysokiej zapadalności. Podobny trend obserwu-je się dla regionu bydgoskiego. Wskaźnik zapadal-ności, oparty o prospektywny rejestr dla tego re-gionu, wzrósł w latach 1997–2002 z 9,4/100000 do 16,34/00000 [9].

Standardem w terapii cukrzycy typu 1 u dzie-ci jest funkcjonalna insulinoterapia z wykorzy-staniem penów lub metody ciągłego podskórnego

11Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka, Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna

podawania insuliny (pompy insulinowe, CSII). Wprowadzane są insuliny analogowe. Postęp tech-nologiczny przyczynia się do poprawy możliwo-ści systematycznej kontroli glikemii (glukometry, CGMS). Obserwowany jest stały postęp w zakresie zasad żywienia, rozwoju edukacji. Wykorzystanie tych działań daje szanse osiągnięcia dobrego wy-równania metabolicznego, uniknięcia lub opóźnie-nia wystąpienia przewlekłych powikłań cukrzycy [10]. Osiągnięcie celów leczenia zapewnia syste-matyczna opieka lekarska i realizacja zasad samo-kontroli.

Zgodnie z deklaracjami wielu towarzystw i or-ganizacji jednym z celów leczenia chorego dziec-ka z cukrzycą typu 1 jest zapewnienie mu możli-wości prawidłowego rozwoju fizycznego, w tym osiągnięcie odpowiedniego wzrostu docelowego [11–13]. Niedobór wzrostu stanowi poważny pro-blem w życiu każdego człowieka. Szczególnie emocjonalnie jest to odbierane w dzieciństwie. Może powodować dyskomfort, ale także prowa-dzić do przewlekłej frustracji i poczucia własnej niepełnosprawności. Prawdziwe, znaczne niedo-bory wzrostu wynikają przede wszystkim z przy-czyn chorobowych. W dużym stopniu dotyczy to szczególnie dużych deficytów wzrostu, powodo-wanych zaburzeniami hormonalnymi. Cukrzyca typu 1, w wieku dziecięco-młodzieżowym, może przyczyniać się do zaburzeń wzrastania i dojrze-wania. Krańcowa ekspresja tych zaburzeń, zespół Mauriaca, jest obecnie rzadko obserwowana [14].

Cel

Celem pracy była ocena przebiegu wzrostu u dzieci z cukrzycą typu 1 w odniesieniu do popu-lacji rówieśniczej.

Materiał i metody

Badaniem objęto 242 pacjentów: 111 dziewcząt (45,8%) i 131 chłopców (54,2%) w wieku 0,83–17,91 lat ( 8,6 lat; dziewczęta 1,25–17,58 lat, 8,1 lat; chłopcy 0,83–17,91 lat, 9,1 lat), będą-cych pod stałą opieką Poradni Diabetologicznej przy Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym w Byd-goszczy.

Cukrzyca typu 1 została rozpoznana w wieku przedpokwitaniowym u 144 pacjentów (72 dziew-cząt i 72 chłopców), a w okresie dojrzewania u 98 (39 dziewcząt i 59 chłopców). W momencie roz-

poznania choroby niedobór wzrostu (<3 centyla) miało 6 pacjentów (2 dziewcząt i 4 chłopców), ni-ski wzrost (3–10 centyl) 19 (10 dziewcząt i 9 chłop-ców), przeciętny wzrost (10–90 centyla) 182 (74 dziewcząt i 108 chłopców), wysoki wzrost (>90 centyla) 35 (15 dziewcząt i 20 chłopców).

Choroby dodatkowe, tj. celiakia, limfocytarne zapalenie tarczycy, niedoczynność tarczycy, mło-dzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, astma oskrzelowa, zespół nerczycowy, wielotorbielowa-tość nerek, występowały u 39 badanych (17 dziewcząt i 22 chłopców).

W oparciu o stopień wyrównania metaboliczne-go (HbA1-c) zakwalifikowano badanych do trzech grup: dobry (Hb<6,5%) – 89 badanych, średni (HbA1c: 6,5–8%) – 88 badanych, zły (HbA1c >8%) – 65 badanych [15].

Wszyscy pacjenci byli leczeni insulinami ludz-kimi i analogowymi. W pracy porównano wzrost w dwóch grupach badanych: leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (terapia pompowa), zastosowanego w pierwszym roku od rozpoznania (127 badanych; 64 dziewcząt i 63 chłopców), z leczonymi metodami początkowo z zastosowaniem intensywnej funkcjonalnej in-sulinoterapii z użyciem penów do 3 lat, następnie za pomocą osobistej pompy insulinowej (115 ba-danych; 47 dziewcząt i 68 chłopców). Okres ob-serwacji wzrostu wynosił od 1 roku do 10 lat po rozpoznaniu cukrzycy typu 1 (x–4,75 lat).

U wszystkich chorych przeprowadzano do-kładne badania fizykalne w momencie rozpozna-nia choroby i podczas każdej wizyty. Wysokość ciała mierzono, stosując standardową technikę pomiarową, od podłoża do punktu vertex w usta-wieniu głowy w płaszczyźnie frankfurckiej, przy użyciu stadiometru firmy Langenmesstechnik GmbH (Crescent Net 2001 Keller/Burmeister, „Sys-tem DrKeller I”) z dokładnością do 0,1 cm. Uzy-skane wysokości ciała porównywano z siatkami do wykreślenia pozycji centylowej wzrostu dziecka polskiego, opracowanymi przez Z. Niedźwiecką i I. Palczewską [16,17]. Oceny rozwoju płciowego dokonywano w oparciu o skalę Tannera. Wielkość jąder oceniano orchidometrem Pradera. Za począ-tek dojrzewania u chłopców uznano wielkość jąder powyżej 3 ml [18].

Analiza statystycznaAnalizę statystyczną wyników przeprowadza-

no za pomocą pakietu statystycznego PQStat ver. 1.6. Zmiany centyla wzrostu w czasie prowadzo-nej obserwacji w poszczególnych grupach bada-


nych analizowano testami: Kruskala-Wallisa, Tren-du Jonckheere-Terpstra, U Manna-Whitneya. Za istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na poziomie p<0,05, a za wysoce istotne na poziomie p<0,01. Pomocniczo korzystano z arkusza kalkula-cyjnego Excel.

Wyniki

Wzrost dzieci i młodzieży chorych na cukrzy-cę w okresie rozpoznania nie różnił się istotnie od norm populacyjnych. Średnia wzrostu dla ocenia-nej grupy mieściła się powyżej 50 centyla. W cza-sie trwania choroby obserwowano stopniowe ob-niżanie się średniej wartości centylowej wzrostu dla całej ocenianej grupy badanych. Stwierdzane różnice nie miały charakteru istotnego (p=0,26) (ryc. 1).

Analiza przebiegu wzrostu, po uwzględnieniu pozycji centylowych w czasie rozpoznania, wyka-zała zróżnicowanie. Nie stwierdzono zmian pozy-cji centylowych w grupach dzieci z niedoborem

wzrostu i niskich. Obniżenie wzrostu dotyczy-ło chorych z przeciętną wysokością i wysokich. U tych ostatnich obniżenie wzrostu osiągnęło istot-nie niższą wartość (p<0,05) (ryc. 2). U 31% dzie-ci o wzroście przeciętnym w chwili rozpoznania następował późniejszy spadek pozycji centylowej wysokości, a w grupie wysokich późniejszy spadek dotyczył połowy dzieci (50%) ( p<0,05) (tab. I).

Stopień wyrównania metabolicznego cukrzycy nie miał istotnego wpływu na przebieg wzrostu (p<0,66). W porównywanych grupach tendencja obniżania się wzrostu wśród badanych chorych była podobna (ryc. 3). W grupach ze złym i śred-nim wyrównaniem metabolicznym ponad 1/3 cho-rych obniżyła pozycję centylową wzrostu. Blisko połowa pacjentów dobrze wyrównanych metabo-licznie utrzymywała wzrost w prognozowanym kanale centylowym (tab. II).

W grupach chorych z cukrzycą oraz cukrzycą i chorobą dodatkową obserwowano podobny trend obniżania się wzrostu. Nie stwierdzono istotnych zależności między zmianami pozycji wzrosto-wych w okresie obserwacji zarówno w analizowa-

Ryc. 1. Analiza zachowania się wzrostu całej grupy badanejFig. 1. Analysis of the growth behavior of the total study group


Ryc. 2. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu pozycji centylowej w czasie rozpoznaniaFig. 2. Analysis of the growth behavior taking into account the position percentile calculation at the time of diagnosis

Tabela I. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od wzrostu w chwili diagnozyTable I. Changing position of percentile of the growth depending on the growth in the time of diagnosis

Zmiana centyla wzrostu w okresie

obserwacji

Niedobór wzrostu Niski wzrost Przeciętny wzrost Wysoki wzrost

N % N % N % N %

Spadek *57 *31,5% *17 *50,0%

Bez zmian 4 80,3% 13 66,7% ∙86 ∙47,3% ∙10 ∙26,7%

Wzrost 2 20,2% 6 33,3% 39 21,2% 8 23,3%

N – liczba badanych *p<0,05 •NS


Ryc. 3. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu stopnia wyrównania metabolicznegoFig. 3. Analysis of the growth behavior, taking into account the degree of metabolic control

Tabela II. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu stopnia wyrównania metabolicznegoTable II. Analysis of the growth behavior, taking into account the degree of metabolic control

Zmiana centyla wzrostu w okresie obserwacji

Stopień wyrównania metabolicznego- HbA1c

dobrze wyrównany średnio wyrównany źle wyrównany

N % N % N %

Spadek 29 32,7% 31 35,1% 25 38,1%

Bez zmian 42 46,5% 39 44,2% 22 33,3%

Wzrost 18 20,8% 18 20,8% 18 28,6%

N – liczba badanych


nych grupach, jak i między nimi (p>0,05) (ryc. 4). Wśród chorych z cukrzycą i chorobą współistnie-jącą u prawie połowy nastąpiło obniżenie pozycji centylowej wzrostu, wśród chorych obciążonych wyłącznie cukrzycą u 1/3 (tab. III).

W kolejnych latach obserwacji nie stwierdzono obniżenia wzrostu wśród dziewcząt (utrzymywał się w tym samym poziomie centylowym) (p=0,89). W grupie chłopców obserwowano zaś systematycz-ne obniżanie się pozycji centylowej wzrostu. Ana-liza statystyczna wykazała wysoce istotne różnice miedzy kolejnymi latami (p<0,01). Ponad połowa badanych dziewcząt (50,5%) nie zmieniła kanału centylowego wzrostu. Wśród chłopców u ponad 1/3 (37,8%) doszło do spadku poziomu centylowe-go wzrostu (tab. IV, ryc. 5).

Metoda prowadzonej insulinoterapii nie mia-ła istotnego wpływu na zachowanie się wzrostu (p=0,19). Bardziej stabilny jego przebieg obser-wowano u dzieci, u których zastosowano terapię pompową wcześniej (w pierwszym roku po rozpo-znaniu). W drugiej grupie leczonych tą metodą, po 3–5 latach wcześniejszego stosowania insulinote-rapii przy użyciu penów, u badanych stwierdzo-

no nieistotną poprawę wzrostu (ryc. 6). W okresie wcześniejszym, terapii penowej, nie odnotowano zwolnienia wzrastania. W obu analizowanych gru-pach podobna liczba chorych (ponad 1/3) utrzy-mała swoją pozycję centylową (tab. V).

W grupie dzieci chorych na cukrzycę rozpo-znaną w okresie prepubertalnym obserwowano istotne statystycznie obniżenie pozycji wzrosto-wej (p=0,02). Wśród chorych, u których rozpo-znano chorobę w okresie pubertalnym, przebieg wzrastania nie ulegał istotnym wahaniom (ryc. 7). Wzrost ulegał obniżeniu u większej liczby dzieci, które rozpoczęły leczenie w okresie przedpokwi-taniowym w porównaniu z tymi, które zachoro-wały w okresie dojrzewania, odpowiednio: 41,7% / 23,9%, i była to różnica istotna statystycznie (p<0,05) (tab. VI).

Omówienie

Wzrost, jego przebieg, to nie tylko jeden z pa-rametrów antropometrycznych, lecz także ważny czynnik rozwoju psychicznego – parametr uzna-

Ryc. 4. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od choroby współistniejącejFig. 4. Changing the position of percentile of the growth, depending on the coexisting disease


Tabela III. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od choroby współistniejącejTable III. Changing the position of percentile of the growth, depending on the coexisting disease


Cukrzyca Cukrzyca / Choroba dodatkowa

N % N %

Spadek 65 32,0% 18 46,1%

Bez zmian 90 44,2% 15 38,5%

Wzrost 48 23,6% 6 15,4%


Ryc. 5. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu płciFig. 5. Analysis of the growth behavior taking into account sex

Tabela IV. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu płciTable IV. Analysis of the growth behavior taking into account sex


Chłopcy Dziewczęta

N % N %

Spadek 50 37,8% 34 30,7%

Bez zmian 48 37,0% 56 50,5%

Wzrost 33 25,2% 21 18,8%



Ryc. 6. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od czasu rozpoczęcia leczenia przy pomocy osobistej pompy insulinowejFig. 6. Changing the position of percentile of the growth, depending on the time of CSII with the personal pump initiation

Tabela V. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od czasu rozpoczęcia leczenia przy pomocy osobistej pompy insulinowejTable V. Changing the position of percentile of the growth, depending on the time of CSII with the personal pump initiation

Zmiana centyla wzrostu w okresie

obserwacji

CSII: do 1 roku od diagnozy CSII: po 3 latach od diagnozy

N % N %

Spadek 31 40,7% 21 18,2%

Bez zmian 29 37,1% 41 36,2%

Wzrost 17 22,2% 53 45,6%



wany za wskaźnik zdrowia. W ocenianej grupie chorych wzrost badany w czasie rozpoznania był zbliżony do normy populacyjnej. W kolejnych la-tach trwania choroby następowało stopniowe ob-niżanie się średniej wartości centylowej wzrostu, przy czym stwierdzane różnice między poszcze-gólnymi latami i wartości skrajne (rozpoznanie–koniec obserwacji) nie były istotne statystycz-nie. Wyniki analiz innych autorów były podobne [26–28]. Obserwacje odmienne są rzadsze. Elamin

i wsp. obserwowali grupę chorych na cukrzycę typu 1, w której średni wzrost ostateczny był niż-szy od prognozowanego. U tych dzieci obserwowa-no także opóźnione dojrzewanie [29].

Różnice w przebiegu wzrastania chorych, w od-niesieniu do populacji zdrowej, zaobserwowano po uwzględnieniu pozycji centylowej wzrostu w mo-mencie rozpoznania. Przebieg procesu wzrastania nie uległ zmianie w grupach dzieci z niedoborem wzrostu i niskich. Istotne pogorszenie wzrastania

Ryc. 7. Zmiana zachowania się wzrostu po uwzględnieniu stadium dojrzewania płciowego w momencie diagnozyFig. 7. Changing the growth behavior taking into account the stage of puberty at the time of diagnosis

Tabela VI. Zmiana zachowania się wzrostu , po uwzględnieniu stadium dojrzewania płciowego w momencie diagnozyTable VI. Changing the growth behavior, taking into account the stage of puberty at the time of diagnosis


Okres przedpokwitaniony Okres pokwitaniowy

N % N %

Spadek *60 *41,7% *23 *23,9%

Bez zmian 57 39,4% 48 48,9%

Wzrost 27 18,9% 27 27,3%

N – liczba badanych *p<0,05


wystąpiło w grupie pacjentów wysokich. Wśród nich połowa badanych obniżyła swoją pozycję centylową w porównaniu z niespełna 1/3 chorych ze wzrostem przeciętnym i była to różnica istotna statystycznie. Salerno i wsp. uważają, że obserwo-wany spadek wysokości ciała jest niezależny od czasu trwania cukrzycy, stopnia kontroli metabo-licznej, zapotrzebowania na insulinę. Im wyższy jest wzrost w chwili rozpoznania, tym większy jest jego końcowy deficyt [30].

Ocena zachowania się wzrostu po uwzględ-nieniu płci wykazała różnice. Nie obserwowano zmian w procesie wzrastania wśród dziewcząt. W grupie chłopców stwierdzono natomiast syste-matyczne obniżanie się pozycji centylowej wzro-stu, wskazujące na wysoce istotne różnice między kolejnymi latami. Ponad połowa dziewcząt (51%) nie zmieniła pozycji centylowej wzrostu. Wśród chłopców u ponad 1/3 doszło do jego obniżenia.

Wyniki prezentowane przez innych autorów są zróżnicowane. Znaczące opóźnienie wzrastania u chłopców stwierdzili Salardi i wsp. [31]. W ob-serwacjach Luny i wsp. zwolnienie tempa wzra-stania dotyczyło obu płci, ale wzrost końcowy nie odbiegał od normy [32]. W badaniach Szaleckiego i wsp. chłopcy osiągnęli wyższą wysokość ciała od swoich rówieśników, a dziewczęta były niższe niż zdrowe rówieśniczki [11]. W doniesieniu Do-naghue i wsp. dziewczęta osiągnęły niższy wzrost docelowy [22]. Salardi i wsp. oraz Chiarelli i wsp. nie odnotowali wpływu zwolnionego wzrostu pokwitaniowego dziewcząt na wzrost końcowy [31,33]. Bizzarri i wsp. obserwowali upośledzenie wzrostu bardziej nasilone u płci męskiej, przede wszystkim u tych ze złą kontrolą glikemii [34].

U blisko 1/5 naszych pacjentów stwierdzaliśmy współwystępowanie innej choroby przewlekłej. Były to choroby tarczycy (niedoczynności tarczy-cy w różnych stadiach), choroby o podłożu im-munologicznym: autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, celiakia, astma oskrzelowa, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, zespół nerczyco-wy oraz wielotorbielowatość nerek. W obu oce-nianych grupach chorych, z cukrzycą i cukrzycą i chorobą dodatkową, obserwowano podobny nie-istotny spadek wysokości ciała. Również między grupami nie odnotowano różnicy istotnej w ocenie tego parametru somatycznego, jakkolwiek w gru-pie chorych z cukrzycą i chorobą współistniejącą prawie połowa obniżyła wzrost w czasie obserwa-cji, a wśród chorych obciążonych wyłącznie cu-krzycą blisko 1/3. Najczęściej cukrzycy towarzyszą choroby tarczycy [35,36]. Ergur i wsp. nie stwier-

dzili istotnej statystycznie zmiany pozycji wzro-stowej w okresie obserwacji chorych z cukrzycą typu 1 i chorobą towarzyszącą [37]. Nie pogarszało pozycji centylowej wzrostu współwystępowanie celiakii u diabetyków. Należy pamiętać jednak, że dzieci z tzw. podwójną diagnozą mogą wymagać dłuższego czasu na osiągnięcie poprawy w zakre-sie dodatkowej choroby przewlekłej (np. potrzeba dłuższego czasu na dostosowanie się do diety bez-glutenowej), a trudności w uzyskaniu wyrównania metabolicznego mogą wynikać właśnie z tych po-wodów i wpływać na przebieg wzrastania [38].

Metody stosowanej insulinoterapii u naszych chorych nie miały istotnego statystycznie wpływu na zachowanie się wzrostu. Stabilniejszy prze-bieg wzrastania obserwowano u badanych, którzy wcześniej rozpoczęli leczenie za pomocą ciągłego podskórnego wlewu insuliny (terapia pompowa) – po roku od rozpoznania w porównaniu z grupą leczoną tą metodą po trzech latach stosowania metody funkcjonalnej insulinoterapii za pomocą wstrzykiwaczy. Podobna liczba chorych w analizo-wanych grupach utrzymała w okresie obserwacji pozycję centylową wzrostu (ponad 1/3). Po zasto-sowaniu terapii pompowej w późniejszym okresie po rozpoznaniu zaobserwowaliśmy ciekawe zjawi-sko. Wśród tych chorych nastąpiła poprawa wzro-stu, jakkolwiek nieistotna. Podobne wyniki badań przedstawili Vaman i wsp. [39]. Terapia pompowa pomaga uzyskać lepszy stopień wyrównania me-tabolicznego, poprawić je w stosunkowo krótkim czasie. Sprzyja także lepszej kontroli rodziciel-skiej, zwłaszcza u młodszych pacjentów [40–42]. Bizzarri i wsp. uważają, że nie metoda insulino-terapii, a stan wyrównania metabolicznego ma decydujące znaczenie w prawidłowym procesie wzrastania [34].

Oceniono przebieg wzrostu w odniesieniu do okresu rozwojowego pacjentów. Porównano ten parametr u chorych w okresach prepubertalnym i pubertalnym. Nie obserwowano zmian w proce-sie wzrastania u ocenianych w okresie dojrzewania. Obniżenie wysokości ciała na poziomie istotnym statystycznie stwierdzono u badanych, którzy roz-poczęli leczenie cukrzycy w okresie przeddojrze-waniowym. Objęło prawie połowę z nich i stanowi to różnicę istotną w porównaniu z grupą w okresie pubertalnym. Obserwacje nasze korelują z wyni-kami innych doniesień. Na zahamowanie wzrostu szczególnie narażone są dzieci w okresie przedpo-kwitaniowym, z rozpoznaniem choroby poniżej 5 roku życia i w początkowych stadiach dojrzewania [39,44]. Niektórzy autorzy uznają wiek w chwili


1. Ignasiak Z., Sławińska T.: Akceleracja rozwoju i zmiany sekularne cech mor-fologicznych młodzieży wrocławskiej. Przegl. Antropol., 1993:56,1-2, 109-113.

2. Wolański N.: Rozwój biologiczny człowieka. Wyd. PWN, Warszawa 2005, 27-226.

3. Otto-Buczkowska E.: Łagodna cukrzy-ca? Med. Rodz., 2003:6, 193-198.

4. Strojek K., Czupryniak L., Małecki M. et al.: Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytu-acja w Polsce. 2013, 9-15.

5. Szadkowska A., Pietrzak I., Bodalska-Lipińska J. et al.: Wskaźnik masy ciała (BMI) a zapadalność na cukrzycę typu I u dzieci w regionie łódzkim. Przegl. Pediatr., 2006:36,3, 187-192.

6. Myśliwiec M.: Cukrzyca u dzieci – etiopa-togneza, diagnostyka, terapia”. Forum Med. Rodzinnej., 2007:1,2, 125-133.

7. Chobot A., Polańska J., Deja G., Jarosz-Chobot P.: Incidence of type 1 diabe-tes among Polish Children ages 0-14 years from 1989–2012. Acta Diab., 2005:52, 3, 483-488.

8. Jarosz-Chobot P., Polańska K.J., Szad-kowska A. et al.: Rapid increase in the incidence of type 1 diabetes in Polish children from 1989 to 2004 and predic-tions for 2010 to 2015. Diabetologia, 2011:54, 3, 508-515.

9. Pilecki O., Robak-Kontna K., Jasiński D. et al.: Epidemiologia cukrzycy typu I w regionie bydgoskim w latach 1997–2002. Endokrynol. Diabetol. Choro-by Przemiany Materii Wieku Rozw., 2003:9,2, 77-81.

10. Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P., Tucholski K.: Nowoczesne metody lec-zenia i monitorowania cukrzycy typu 1. Endokrynol. Ped., 2008:3, 59, 246-252.

11. Kołodziejczyk H., Wierzbicka E., Sza-lecki M.: Ocena rozwoju somatycz-nego młodzieży z cukrzycą typu 1 na podstawie parametrów antropom-etrycznych w odniesieniu do popu-lacji rówieśniczej”. Endokrynol. Ped., 2013:12, 4, 45, 19-28.

12. ISPAD Declaration of Kos in Consensus Guidelines 2000. ISPAD, Published by Medical Forum International, 121-122.

13. The St Vincent Declaration in Con-sensus Guidelines 2000. ISPAD, Pub-lished by Medical Forum International, 122-124.

14. Mauras M.M., Rogol A.D.: Function of the growth hormone-insulin-like growth factor I axis in the profoundly growth retarded diabetic child: evidnece for defective target organ responsiveness in the Mauriac Syndrome. Metabolism, 1991:40, 1106-1111.

Piśmiennictwo / References

rozpoznania cukrzycy typu 1 i wyrównanie metabo-liczne za czynniki mające istotne znaczenie w osią-gnięciu prognozowanego wzrostu końcowego [45]. Opóźnienie rozwoju fizycznego dodatnio koreluje z czasem trwania cukrzycy w okresie przeddojrze-waniowym [29]. Nie zawsze jednak obserwowane wahania w zakresie wzrostu będą miały wpływ na wzrost ostateczny [32,33].

Stan wyrównania metabolicznego nie miał istot-nego statystycznie wpływu na spadek tempa wzra-stania wśród naszych chorych. Podobna tendencja obniżania się wzrostu obserwowana była wśród chorych dobrze i źle wyrównanych. W każdej gru-pie pogorszenie wzrostu znajdowano u około 1/3 badanych. Prawie połowa dzieci z dobrym wyrów-naniem metabolicznym utrzymała pozycję centy-lową wzrostu sprzed rozpoznania. Wpływ stopnia wyrównania metabolicznego na wzrost jest nadal sprawą kontrowersyjną [27, 33]. Wcześniejsze do-niesienia dotyczące dzieci z gorszym wyrównaniem metabolicznym wskazywały na niższą ostateczną wysokość ciała [19]. Danne i wsp. stwierdzili, że sto-pień wyrównania, niezależnie od okresu rozwojo-wego, odpowiada za pogorszenie wzrostu [43]. Wise i wsp. udowodnili, że zahamowanie wzrostu można łączyć z przewlekłymi hiperglikemiami, nawet jeśli chory jest w okresie zaawansowanego dojrzewania płciowego [44]. Donaghue i wsp. oraz Holl i wsp. przedstawili w swojej pracy redukcję linearnego wzrostu u źle wyrównanych [22,46]. Obserwacje zbliżone do prezentowanych w naszej pracy przed-stawili Vaman i wsp. [39]. Salardi i wsp. potwierdzi-

li brak istotnego statystycznie wpływu wyrównania metabolicznego na wzrost docelowy. Zasugerowali jednak, że obniżenie wzrostowego skoku pokwita-niowego u chłopców może zależeć od tej wartości i jednocześnie paradoksalnie pokazali, że w drugim roku obserwacji lepiej rosną gorzej wyrównani [31].

Wzrost w momencie rozpoznania cukrzycy jest istotny jako wskaźnik prognostyczny wysoko-ści ostatecznej, zwłaszcza wzrost wysoki. Zmiany wzrostu nie przebiegają gwałtownie, dlatego trzeba systematycznie nadzorować tę cechę somatyczną [25]. Nadal wielu autorów informuje o pogorszeniu tempa wzrastania po rozpoznaniu cukrzycy, ale nasilenie tego zjawiska jest mniejsze niż w prze-szłości. Jest to wynik wielokierunkowych działań. Kluczowe jest dążenie do poprawy wyrównania metabolicznego [28]. Istotne są: młodszy wiek za-chorowania, czas trwania choroby, przebieg okresu pokwitania, płeć, metoda insulinoterapii, choroby dodatkowe [23,32].

Wnioski

Najbardziej narażeni na utratę prognozowanego wzrostu końcowego są chorzy w okresie przedpo-kwitaniowym oraz z najwyższym potencjałem wzro-stowym w czasie rozpoznania cukrzycy typu 1.

Systematyczne pomiary antropometryczne u chorych na cukrzycę typu 1 dostarczają istot-nych informacji o zachowaniu się wzrostu.

21Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka, Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak- -Kontna

15. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2013. Diabetol. Klin., 2013:2, supl. A.

16. Metera M., Romer T.E.: Objawy dojrze-wania. W: Romer T.E. red. Zaburzenia hormonalne u dzieci i młodzieży. Wyd. Fundacji Buchnera-Split Trading, 1995, 113-116.

17. Penfold J., Hase H.P., Marshall G. et al.: Final adult hight and its relationship to blood glucose control and microvas-cular complications in IDDM. Diab. Med., 1995:12, 129-133.

18. Palczewska I.: Metody rozwoju somaty-cznego, W: Mięsowicz I. red. Auksolo-gia. Wyd. APS im. M. Grzegorzewskiej, Warszawa 2001, 165-203.

19. Szalecki M., Pańkowska E., Wysocka- Mincewicz M. et al.: Hormon wzrostu w cukrzycy typu 1 u dzieci. Klinika Pediatr. Diabetol. Endokrynol. Wieku Dziec., 2008:4,16, 436-439.

20. Niedźwiecka A.: Insulinopodobny czynnik wzrostowy 1 (somatomedyna C) i jego białka wiążące 1 i 3 u dzie-ci, ze szczególnym uzwględnieniem cukrzycy. Endokrynol. Diabetol. Choro-by Przemiany Materii Wieku Rozw., 2000:6, 1, 51-58

21. Donaghue C., Kordonouri O., Chan A. et al.: Secular trends in growth in diabetes: are we winning? Arch. Dis. Child., 2003:88, 151-154.

22. Palczewska I., Niedźwiecka Z.: Wskaźniki rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży warszawskiej. Med. Wieku Rozwoj., 2001:5,1, 17-118.

23. Virmani A.: Growth disorders in type 1 diabetes: an Indian experience. Indian J. Endocrinol. Met., 2015:19, 64-67.

24. Hoskins P.J., Leslie R.D., Pyke D.A.: Height at diagnosis of diabetes in chil-dren: a study in identical twins. British Med. J., 1985:290, 278-280.

25. Songer T.J., Laporte R.E., Tajima N. et al.: Height at diagnosis of insulin de-pendent diabetes in patients and their non-diabetic family members. British Med. J., 1986:292, 1419-1422.

26. Wędrychowicz A., Dziatkowiak H., Nazim J. et al.: Wzrastanie i pokwita-

nie oraz stężenia IGF-1 i jego białek wiążących IGFBP-1 i IGFBP-3 u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1. Diabetol. Prakt., 2004:5, 2, 55-66.

27. Demir K., Altincik A., Abaci A. et al.: Growth of children with type 1 diabe-tes mellitus. J. Clin. Res. Ped. Endo., 2010:2,2, 72-77.

28. Bonfig W. Kapellen T.,11 Fritsch M.: Growth in children and adolescents with type 1 diabetes. J. Pediatr., 2012:160,6, 900-903.

29. Elamin A., Hussein O., Tuvemo T.: Growth, puberty, and final hight in child with type 1 diabetes. J. Diabetes Com-plications, 2006:20,4, 252-256.

30. Salerno M., Argenziano A., Di Maio S. et al.: Pubertal growth, sexual matu-ration and final hight in children with IDDM. Efect of age at onset and meta-bolic control. Diabetes Care, 1997:20, 5, 721-724.

31. Salardi S., Tonioli S., Tassoni P. et al.: Growth and growth factors in diabetes mellitus. Arch. Dis. Child., 1987:62, 57-62.

32. Luna R., Alvarez-Vasquez P., Hervas E. et al.: The role of diabetes duration, pubertal development and metabolic control in growth in children with type 1 diabetes mellitus. L. Pediatr. Endocri-nol. Metab., 2005:18, 1425-1531.

33. Chiarelli F., Giannini C., Mohn A.: Growth, growth factors and diabetes. Eur. J. Endocrinol., 2004:151, 109-117.

34. Bizzarri C., Benevento D., Giannone G. et al.: Sexual dimorphism in growth and insulin-like growth factor-1 in chil-dren with type 1 diabetes mellitus. Growth Horm IGF Res., 2014:24, 6, 256-259.

35. Peczyńska J., Urban M., Głowińska-Olszewska B. et al.: Występowanie chorób tarczycy u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Ped., 2006:5;1,14, 33-38.

36. Jung E.S., Han D.K., Yang E.M. et al.: Thyroid autoimmunity in children and adolescents with newly diagnosed type 1 diabetes mellitus. Ann. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2014:19, 76-79.

37. Ergur A.T., Ocal G., Berberoglu M. et al.: Celiac disease and autoimmune thyroid disease in children with type 1 diabetes mellitus: clinical and HLA-genotyping results. J. Clin. Res. Ped. Endo., 2010:2,4, 151-154.

38. Mackinder M., Allison G., Svolos V. et al.: Nutritional status, growth and disease management in children with single and dual diagnosis of type 1 diabetes mellitus and coeliac disease. BMC Gastroenterol., 2014:14,99, 1-8.

39. Vaman V.K., Lavanya S.P., Basavraj B.M. et al: Growth status of children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Indian J. Endocrinol. Metab., 2013:11-12,17,6, 1057-1060.

40. Piekarski R., Szewczyk L., Michalczyk A. et al: Długofalowa ocena wyrówna-nia metabolicznego dzieci z cukrzycą typu 1 leczonych przy pomocy oso-bistej pompy insulinowej. Endokrynol. Ped., 2014:13, 1,46, 17-22.

41. Lipka M., Trippenbach-Dulska H., Proc-ner- Czaplińska M. et al.: Zalety zasto-sowania ciągłego podskórnego wlewu insuliny u dzieci począwszy od rozpoz-nania cukrzycy typu 1. 7-letnia obser-wacja. Endokrynol. Ped., 2010:9,4,33, 25-32.

42. Florys B., Ochocka A., Jabłońska J. et al.: Zastosowanie osobistej pompy insulinowej a tradycyjna intensywna insulinoterapia u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Ped., 2009:8,2,27, 39-44.

43. Danne T., Kordonouri O., Enders I. et al.: Factors influencing height and weight development in children with diabetes. Results of the Berlin Reti-nopathy Study, Diabetes Care, 1997:3, 20,3, 281-285.

44. Wise J.E., Kolb E.L., Sauder S.E.: Ef-fect of glycemic control on growth ve-locity in children with IDDM. Diabetes Care., 1992:7,15,7, 826-830.

45. Holl R.W., Grabert M., Heinze E. et al: Age at onset and long-term metabolic control affect height in type 1 diabetes mellitus. Eur. J. Ped., 1998:157, 972-977.

Documents

Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1 Growth of children with ... · Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania