www.ckno.fr La mise en uvre du retour dexprience : REX Eric
LARTIGAU Centre Oscar Lambret, Lille AMELIORER LA SECURITE EN
RADIOTHERAPIE
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www.ckno.fr I er contact avec AF cs
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www.ckno.fr LA RADIOTHERAPIE
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www.ckno.fr Observations AF Cs Observations comparatives partir
de notre exprience des pratiques en usage dans le monde du
transport arien concernant la matrise des risques et lexploitation
du retour dexprience (REX) 10 thmes/350 quetsions 34
recommandations dont 7 sont communes aux trois centres de Angers,
Lille et Villejuif
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www.ckno.fr LES 3 REGLES !!! Dfinir et mettre en place une
gestion documentaire : structure, matrise et promotion Engager une
rflexion sur une formation RRM (Radiotherapy Ressources Management)
pour poursuivre la formation sur le savoir, le savoir faire, le
savoir tre, le travail en quipe et la relation avec le patient
Normaliser les actions des diffrents acteurs partir des processus
et des procdures de telle sorte que lvnement puisse tre dfini comme
un cart par rapport cette norme. Alimenter un suivi rgulier partir
de ces vnements afin didentifier les risques, les analyser en
fonction de leur criticit et rduire leur occurrence (REX).
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www.ckno.fr GESTION DOCUMENTAIRE Manuel Qualit Manuel Centre
Manuel Dpartement Manuel dOrganisation Manuel des Modes Opratoires
Manuel Qualit du Centre / Institut Ex. : Recommandations du CLIN
Ex. : Manuel Qualit Radiothrapie Ex. : Procdure daccueil du patient
Ex. : Mode opratoire Mesure TOP Clinac Manuel Traabilit - Archivage
Ex. : Mesure journalire des TOP
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www.ckno.fr Le RRM Radiotherapy Resource Management CRM : Crew
resource management Sensibilisation aux dfaillances: Exprience de
larien vnements relevs dans les trois centres Prise en compte et
rduction des vnements
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www.ckno.fr Le REX Mise en uvre de lamlioration des pratiques
partir des vnements prcurseurs : Identification Analyse Traitement
: - Proactif - Ractif
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www.ckno.fr Mise en place du CREX : pr-requis Adhsion des
quipes Soutien de la Direction et de la CME Implication de
lencadrement du dpartement Engagement de non punition sur une base
de confiance rciproque (iso charte) IMPOSSIBLE SANS RRM !!!!!
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www.ckno.fr Lexploitation du retour dexprience ncessite une
dmarche volontaire et courageuse des acteurs de premier plan :
Lacceptation de rvler ses erreurs et donc ses faiblesses, Avoir la
certitude que la rvlation des erreurs commises nentranera pas de
sanctions. Lexploitation du retour dexprience
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www.ckno.fr Dans tous les cas Exploiter lerreur positivement,
comme une source de progrs pour lensemble du systme et non dans
loptique dune dtermination des degrs de responsabilit et de
culpabilit de chacun : non punition Quel que soit le niveau de
gravit, du prcurseur laccident, lessentiel est de :
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www.ckno.fr La cellule CREX Composition pluridisciplinaire
Ncessite un animateur et/ou un coordinateur Cest une cellule de
dcision Choix de lvnement du mois analyser Dsignation du pilote de
lanalyse coute de lanalyse du mois prcdent Dcision des actions
correctives Suivi des actions correctives des runions CREX
prcdentes Lancement et suivi des actions de communication Runion
mensuelle (dure 1h00 si bien prpare)
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www.ckno.fr Collecte des vnements Nomination de deux rfrents (2
manipulatrices / qualit dcoute recherche) Collecte au fil de leau
auprs de tous les acteurs du processus (non exhaustivit ncessaire)
Utilisation dune fiche dvnements inspire de la dmarche ROSIS
Cration dune base de donnes tude de criticit / aide la dcision
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www.ckno.fr Rsultats
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www.ckno.fr Nombre de dclarations : 678
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www.ckno.fr Etat des lieux...
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www.ckno.fr absence de transmission d information aprs
intervention sur une machine Procdure (2005) ractive Formation des
manipulateurs ASSET + (logiciel d intervention biomdical)
Paramtrage du logiciel afin d intgrer la validation des physiciens
(+formation des physiciens) ( en pratique, trs peu appliqu) ICT
Dossier blanc comprenant prescription et fiche de prparation ICT
tabli au simulateur Transcription des informations du cahier ICT au
dossier blanc (au poste de traitement) Ractualisation du cahier de
transmissions Dosimtries non valides par le radiothrapeute Pas d
emprunt de dossier technique au staff ou en dosimtrie par les
manipulateurs des postes de traitement Nouvelle organisation du
circuit dossier suite au blocage du systme helax la fin aot 2007
erreur de mise en place Enregistrement des messages dans helax par
les manipulateurs de dosimtrie Entrer avec la fiche de traitement
dans la salle Les actions correctives mises en place abouties
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www.ckno.fr 20072008 SUIVI DES INDICATEURS
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www.ckno.fr Analyse des risques en radiothrapie CREX dans les
Centres de la FNCLCC Septembre 2008
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www.ckno.fr CREX : Mise en place 90% des Centres ont mis en
place un CREX 4 en 2004-2006 6 en 2007 8 en 2008 1 prvue fin 2008 1
prvue dbut 2009 20
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www.ckno.fr CREX : Organisation Responsable du CREX 8 mdecins
radiothrapeutes dont 5 chefs de dpartement 2 physiciens 3
manipulateurs dont 1 principal et 1 cadre 1 aide physicien 3 cadres
de sant Nombre de runions 4 8 fois : 5 centres 10 12 fois : 13
centres Dure moyenne : 1h30 [1h 2h] Nombre de participants Nombre
dInvits en moyenne : 11 [6 15] Nombre de prsents en moyenne : 9 [6
12] 21
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www.ckno.fr CREX : Participation Dans 100% des Centres Mdecins
radiothrapeutes Physiciens Manipulateurs Autres membres de lquipe
de radiothrapie (personne concerne, cadre responsable du service,
dosimetriste, assistante mdicale, technicien de maintenance) Dans
89% des Centres Qualiticien Dans 24% des Centres Autres mdecins
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www.ckno.fr CREX : Fonctionnement Compte-rendu systmatique
Outil de gestion spcifique : 79% Rapport annuel : 75% 23
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www.ckno.frCONCLUSION CREX : outil de qualit/scurit/management
CREX : valuation prospective de prvention des risques CREX : non
rglementaire, outil interne au groupe professionnel RMM : outil de
qualit/scurit RMM : valuation rtrospective des causes RMM :
rglementaire, outil collectif lInstitution 24
