เลขประจำตวผสมคร ..............

ใบสมครเขรบกรคดเลอกพนกงนเพอเสนอแตงตงใหดำรงตำแหนงรองเลขธกรคณะกรรมกรกรเลอกตง

ขาพเจา (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) ...............................................................เกดวนท........... เดอน .......................... พ.ศ. ............. อาย .......... ป ............ เดอนปจจบนดำารงตำาแหนง .......................................................................................... เงนเดอน ขน .......... อตรา .......................... บาท ประสงคจะสมครเขารบการคดเลอกพนกงานเพอเสนอแตงตงใหดำารงตำาแหนงรองเลขาธการคณะกรรมการการเลอกตง ดานกจการพรรคการเมองและการออกเสยงประชามต วฒการศกษาสงสด ...........................................................................................................................................สถาบน........................................................................ ประเทศ .......................... ปทจบการศกษา ................

ขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐานประกอบการสมคร ดงน๑. เอกสารประวตบคคล (ตามแบบทกำาหนด) จำานวน

๑๕ ชด

ตดรปถาย(ไมเกน ๖

เดอน)ขนาด ๒ นว

สวนท ๑

๒. เอกสารแสดงวสยทศนฯ (ตามประกาศรบสมครฯ)จำานวน ๑๕ ชด โดยจดเรยงใบสมครพรอมเอกสารดงกลาวตามลำาดบ (ฉบบจรง ๑

ชด และสำาเนา ๑๔ ชด พรอมรบรองสำาเนาถกตอง)

ขาพเจาขอรบรองวาขอความดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ

(ลงชอ) ...................................................... ผสมคร

(.......................................................)วนทสมคร

...................................................

***********************************************************************************************

สำาหรบเจาหนาทรบสมคร

หลกฐานครบถวนหลกฐานไมครบถวน

(ลงชอ) ...................................................... เจาหนาท

(......................................................) วนท

............................................................

เอกสรประวตบคคล

สวนท ๒

ตดรปถาย(ไมเกน ๖

เดอน)

๑. ชอ - ชอสกล ........................................................................................................

เกดวนท........... เดอน ........................ พ.ศ. ............. อาย ......... ป ......... เดอน

๒. ตำาแหนงปจจบน ...................................เงนเดอน ขน ...... อตรา ................ บาท

ดำารงตำาแหนงปจจบนเมอวนท ...........................................................................๓. ประวตการศกษา (พรอมแนบสำาเนาหลกฐานวฒการศกษา)

ปรญญาตร ..................................................... สถาบน ..............................................................................

ปทจบการศกษา ............................................ปรญญาโท ..................................................... สถาบน

..............................................................................ปทจบการศกษา ............................................ปรญญาเอก..................................................... สถาบน

..............................................................................ปทจบการศกษา ............................................

๔. ประวตการฝกอบรม (พรอมแนบสำาเนาหลกฐานการฝกอบรม)๔.๑ หลกสตร

......................................................................................

....................................................... สถาบน

......................................................................................

......................................................... ระยะเวลาการฝกอบรม

......................................................................................

................................

ตดรปถาย(ไมเกน ๖

เดอน)

๔.๒ หลกสตร .............................................................................................................................................

สถาบน ...............................................................................................................................................

ระยะเวลาการฝกอบรม ......................................................................................................................

๔.๓ หลกสตร .............................................................................................................................................

สถาบน ...............................................................................................................................................

ระยะเวลาการฝกอบรม ......................................................................................................................๕. ประวตการทำางานในหนวยงานอนกอนมาทำางานทสำานกงานคณะกรรมการการเลอกตง (เฉพาะทสำาคญ) (ถาม)

๕.๑ ดำารงตำาแหนง .....................................................................................................................................

สงกด .................................................................................................................................................

ระยะเวลา ..................... ป ............... เดอน๕.๒ ดำารงตำาแหนง

......................................................................................

...............................................สงกด

......................................................................................

...........................................................

ระยะเวลา ..................... ป ............... เดอน๕.๓ ดำารงตำาแหนง

......................................................................................

...............................................สงกด

......................................................................................

...........................................................ระยะเวลา ..................... ป ............... เดอน

- ๒ -

๖.ประวตเกยวกบการถกดำาเนนการทางวนยและการถกดำาเนนคด ไมเคย เคย ตองโทษทางวนย (โปรด

ระบ)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ไมเคยถกดำาเนนคดแพง อาญา คดลมละลาย หรอคดปกครอง เคยถกดำาเนนคด คดแพง คดอาญา

คดลมละลาย คดปกครอง

เรอง.............................................................................................................................................................

ผล .............................................................................................................................................................. อยระหวางถกดำาเนนคด คดแพง คด

อาญา คดลมละลาย คดปกครอง

เรอง.............................................................................................................................................................

อยในขนตอนใด...........................................................................................................................................

๗. ประวตการทำางานในสำานกงานคณะกรรมการการเลอกตง (นบถงวนสมคร)

๗.๑ บรรจครงแรกตำาแหนง .......................................................................................................................

เมอ ...................................................................... รวมระยะเวลา ................. ป .................... เดอน

๗.๒ ไดรบแตงตงใหดำารงตำาแหนงประเภทบรหารระดบสงครงแรกในตำาแหนง .........................................

.............................................................................. เมอ .....................................................................

รวมระยะเวลาการดำารงตำาแหนงบรหารระดบสง .................. ป ................... เดอน

ขาพเจาไดรบทราบรายละเอยดของประกาศสำานกงานคณะกรรมการการเลอกตง เรอง การคดเลอกพนกงานเพอเสนอแตงตงใหดำารงตำาแหนงรองเลขาธการคณะกรรมการการเลอกตง ลงวนท ๒๒ ตลาคม ๒๕๕๘ เปนอยางดแลว และยอมรบในเงอนไขและหลกเกณฑตามประกาศฯ ทกประการ และขอรบรองวาขอมลทไดแจงไวในใบสมครนถกตองครบถวนแลว ทงน หากสำานกงานคณะกรรมการการเลอกตงตรวจสอบภายหลงพบวา ขาพเจาปดบงขอมลหรอใหขอมลไมถกตองตามความจรง หรอไมมคณสมบตทจะสมคร

เขารบการคดเลอกใหถอวาขาพเจาเปนผไมมสทธไดรบคดเลอกหรอแตงตงใหดำารงตำาแหนงรองเลขาธการคณะกรรมการการเลอกตงในครงน และอาจถกดำาเนนการทางวนย

(ลงชอ) ...................................................... ผสมคร

(.......................................................)วนทสมคร

...................................................

**********************************************

เอกสรแสดงวสยทศนในกรปฏบตหนทรองเลขธกรคณะกรรมกรกรเลอกตง ดนกจกรพรรคกรเมอง

และกรออกเสยงประชมต

(นาย/นาง/นางสาว/ยศ) ..............................................................................................................................

เพอใชประกอบการพจารณาคดเลอกพนกงานเพอเสนอแตงตงใหดำารงตำาแหนงรองเลขาธการคณะกรรมการการเลอกตง ดานกจการพรรคการเมองและการออกเสยงประชามต...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

-๒-

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

......................................................................................

..............................................................................

(ลงชอ) ....................................................... ผสมคร

(.......................................................) วนท

...........................................................