Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Лимфомьl кожи
Т- клеточньlе лимфомьl кожи СГ}(.ГlК) Грибовидньlй микозПервичнь е липлфоl"льt кожи (ПЛК)представляют собой кожные НХЛ, неимеющие внекожньlх проявлений.
ПЛК отличаются по клиническомупроявлению, прогнозу и лечениюот лиtифоп,t узе-лковой Форпльt, прикоторых наблюдаются вторичныепоражения кожи. По этой причинеследует класифицировать ихпо-разному.
Различные виды Т-клеточных(ТКЛК) и В-клеточных липлфопл кожи(ВКЛК) имеют характерные клинико-патологические п ризнаки.
*d' '
Лечение и прогноз зависят от стадии, включаявид,/степень поражений кожи (пятно, бляшкаили опухоль) и наличие внекожного заболевания,
Для лечения заболева.ний. поражающихтолько кожный покров. применяются терапиивоздействия на кожу, в ToN/ числе стероидыместного применения, хлорN/етин местногоприN/енения, фототерапия (PUVA, UVB) или ЛТ.
При резистентньtх заболеваниях эти терапиисочетают с ИФН-сr или ретиноидами. Систеп.лнуюхиtvиотерапию назначают при узелковой иливисцеральной форкzlе заболевания (стадия lV).
rикожи(стадияllВ) ч:flн"'ffiч[ý#iхtr1"1аi;l3;'
Грибовидный микоз (ГIVl) - самыйраспространенный вид ТКЛК сзаболеваемостью 0,3/1 00 000. 3аболеваниеразвивается преимущественно у взрослых.
По течению заболевание - вялотекущее(годы-десятилетия) с медленным развитиемот пятен и бляшек до опухолей. У менее 25%пациентов развивается заболевание узелковойили висцеральной форплы.
В гистологическом плане на ранних стадиях ГМпроявляется инфильтрация атипичными CD4+Т-клетками со скрученными и гиперхромнымиядрами в эпидермисе (стрелки).
liJассифиr€ция свдийr о сисlеме ЭFн А]]бор не
пDиlJонима для пациенrОв С ГМ/СС, Дя ГМ,/СС исгlолюуеIся
оIдельнея класaификацияс адий
4 io.*о- 'о 1чо/
0'
1l
Ci :*n\
ВОПРОСЫ И ЗАМНИЯ1. Какие виды кожных поражений наблюдаются при ГN/?
2. Какова ,,l 0-летняя выживаемость пациентов при ограниченных пятнах и бляшках (стадия lА)?
3. Какой тип лечения предпочтителен для пациентов с поракением только кожного покрова?
Ограниченные пятна (стадия lA)
Опухоли кожи (стадия llB)
Сrадия lV (п=З4)
в9Willemze
s_dF
отts
ооФФ
15 20 25 з0 35
Время, лет
'. lp;,-
l
L
l
Синдропл Сезари - лейкемическая формаТКЛ К, характеризующаяся зудящейэритродермией, увеличением лимфоузлов и
наличием клональных CD4+ Т-клеток в коже и
крови (клетки Сезари).
Кропrlе этого, при синдроме Сезари можетвстречаться алопеция, ладонно-подошвенныйгиперкератоз и дистрофия ноггей. Процессдифференцировки с целью различениязлокачественных опухолей и доброкачественныхфорп.л эритродерl"4ии N/ожет усложняться.
Как правило, отмечается плохой прогноз(5-летняя ОВ: 25%). Варианты лечения включаютэкстракорпоральный фотоферез (+/- ИНФ-с)или малые дозы преднизона в сочетаниис хлораплбуцилопл.
Окрашивание на cD30
Клетки Сезари, моэговидноеядро (электро,нно-
микроскопическии снимок)
ЭритродермияКлетка Сезари
(шинический анализ крови)
Кожная анапластическая крупноклеточнаялимфома (АККЛ) - опухоль, состоящая изкрупных анапластических или плеоморфныхклеток CD30+. У большинства пациентовнаблюдается солитарная опухоль(с изъязвлением).
Подобная мстология отI\,1ечается при лиt,лфоматоидном
папулезе (рецидивные самоизлечивающиесяпапульt) и трансформированнь й tlll В связи сэтиlv клини ко- патологическая корреляция имеетбольшое значение.
Отп,лечается отличнь й прогноз кожных АККЛ(5-летняя ОВ = 90%), Одиночньtе пора>кения
можно лечить ЛТ или хирургическим плем,многоочаговые поражения - слабыпли
дозами MeToTI]eKCaTa,
,t(Jy
,"Ф,*А
#,rrъ-,
*
ж
:I
I
Первичные периферические Т-клеточныелимфомы кожи неспецифицированные (в
том числе некоторые редкие подтипьф частопроявляются в виде быстро расryщих опухолей(с изъязвлением).
Гистология: диффузные инфильтраты из среднихи крупных клеток обычно с плеоморфныN/ ядром.Фенотип: CD4+, CD8+ или CD4-, CDB-, обычно сэкспрессией цитотоксичных белков.
Такие ликлфомы отличаются интенсивнымклиническим течением , их следует лечить спомощью многокомпонентной химиотерапии.Отплечается плохой прогноз (5-летняя ОВ: <20%).
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ1. КаковЫ характернЫе клиничесКие признаки синдроtvа Сезари?2. Какова терапия первого выбора при лечении первичной кожной анапластической крупноклеточной
лимфоплы, проявляющейся в виде одиночной кожной опухоли?
з. Какой прогноз у пациентов с первичной периферической Т-клеточной лип,lфомой кожи
нелочненного характера?9L)
Лиtvtфолrtьt кожи
ж
lПервичная кожная В- клеточная лимфомамаргинальной зоны может проявлятьсяв виде одиночных, локализованных илимногоочаговых поражений, которые чащевсего встречаются на ryловище и руках.
в гистологическом плане они состоят изнебольших В-клеток, к числу которых относятсяВ-клетки N/аргинальной зоны, лип,tфоплазп,tацитоrlднь le
клетки и Ivоноти п ические плазI\,4атические клетки.
Этот вид липrtфомы называют вялотекущей(индолентной) лимфомой. Он легко поддаетсялечению стероидами (введение в поракенныеткани), эксцизией или ЛТ, Случаи внекожногораспространения встречаются редко.
а
*<-
-->
Первичная кожная лимфопла
развивающаяся из фолликулярногоцентра обычно проявляется в виделок€tлизован ных порzDкений на
ryловище или волосистойчасти головы, редко встречается в видегенерализованных поражений кожи.
в гистолоrическом плане она в основномсостоит из центроцитов среднегои большоrо размера и различногоколичества целтробластов. Тип ростаможет бь ть диффузньlм, фолликулярньlми смешаннь й,
Лечение первого выбора - I\4естная
ЛТ, Оть.лечается отличньtй прогноз при5-летней ОВ >90%. Случаи внекожногораспространения не характерны.
'**.: l'" 'i.
ф'.,j ". i, .I С r: .i, 1 "'": *.}е-,s,"'о, r |rл ,а _*qB?
о,' . "g
q"'с _.(, "
j,.' ,.,* " i ,л*,r,.. .,i l ' '_'
,;, " '*
*g .ъ
',Э':,a*.r'?
_, "-, '*-'. |'i,; q,
Крупные клетки с расщелленнь м ядром
t
Первич ная кожная круп ноклеточ ная В-клеточ наялимфома ножного типа обычно проявляетсяв виде опухолей на ногах (нижняя часть) упожилых пациентов, в большей степени женщин.
Гистологические исследования показываютсливные слои крупньlх клеток с круглыtv ядроми высryпающими ядрышками (центробластыи ип,лмунобласты). Наблюдается высокаяэкспрессия Вс1-2,
Отп,лечается средний прогноз при 5-летней ОВ=5оVо, Лечение первой линии - R-СНоР, Принебольших одиночных уплотнениях можнорассмотреть возможность проведения ЛТ,
ý i31,..?'-
е,?
\'j
!
0
-l
ti
Какие харакгерные клинические проявления имеют три ocHoBHbix вида ВКr]К?Какой прогноз отN/ечается у пациентов с тремя основными видаI\ли ВКЛК?Какая терапия предпочтительна для пациентов с первичной кожной лимфомой из клетокцентра фолликула?
Willemze
В- клеточньlе лимфомьl кожи (ВКЛК)
I
91
Вьlводьl Лимфомь1 кожиТерплин <первичная липлфома кожи> используется для обозначения кожньlх НХЛ, не имеющих
внекожных проявлений
Различньtе виды ТКЛК и ВКЛК иN,4еют характерные клинические признаки и течение болезни
Грибовидный п,,tикоз - сап,tый распространенньtй вид ТКЛК
Важно знать стадию заболевания ГN/ для определения терапии первого выбора и прогноза
Пациенты с ГN/, ипzrеющие только г|яrна и бляuки, получают терапию, действие которой направленонепосредственно на кожу
Синдропzl Сезари - лейкеп,лическая форп.ла ТКЛК с плохим прогнозом
Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лик.лфопла обычно проявляется в видеодиночньlх или локализованных поражений кожи, которьlе легко поддаются лечениюлучевой терапией
Первичная кожная В- клеточная лимфопла маргинальной зонь и первичная кожная лип,лфоvtа изклеток центра фолликула представляют собой вялотекущие виды ВКЛК, которые не следует лечитьс помощью многокоIvпонентной хиNлиотерапии.
При лечении первичной В- клеточной липлфоп,,tы кожи ножного типа используется терапия R-CHOP
Agar NS, Wedgewodh Е, Crichton S, et al, Surryival outcomes апd prognostic factors rn гпусоss fungoides/Sёzary syndrome:validat оп of the rеч sed lпtеrпаtiопа Soc ety for Cutaneous Lymphomas/European Organ sation fоr Besearch and Treatment
of Сапсеr staging proposal, J С in Опсоl 2аlО,2В,,47ЗО-47З9.
Bekkenk lV, Geelen FA|VJ, van Voorst Vader РС, et al, Рrimаry and secondary cutaneous СDЗO-роstче ymphoproiferative
disorders: а rероd of the Dutch Cutaneous Lymphoma group on the опg term follow-up data of 2 ] 9 pat ents and guide ines
fоr d agnosis and treatment, Blood 2000; 95:З65З-З66] ,
Kempf W, Pfaltz К, Vеrmееr lVH, et al, EORTC, ISCL, апd USCLC consensus recommendations for the treatment of primary
cutaneous CDЗO-positive lymphoproliferative disorders: lymphomato d papu osis and рr mary cutaneous anaplastic arge cell
lymphoma. Blood 20]]; ] ]В:4024 40З5,
Kim YH, Lu HL, Nlraz-Gernhard S, Varghese А, Норре RT Long term outcome of 525 patients wth mycosis fungoides andSezary syndrome: c]in cal prognostic factors and risk for disease progression, Arch Dermatol 200З; ] З9:В57 В66,
Olsen ЕА, Vonderheid Е, Pimp пе]li N, et al, Revlsions to the staging апd с assiflcatlon of mycosis fungoides and Sёzаrysyndrome: а proposa of the lnternat опаl Society fоr Cutaneous Lymphomas (lSCL) and the Cutaneous Lymphoma TaskFоrсеоf theEuropeanOrganizationof ResearchandTreatmentof Сапсеr(ЕОRТС) Blood2007; 11а,,171З-1722,
Рrlпсе Hl\,4, Wh]ttaker S, Норре RТ, How I treat mycosis fungoides and Sёzаry syndrome, B]ood 2009; 1 -1 4:4ЗЗ7-4З5З,
Senff NJ, Hoefnagel JJ, Jansen P\l, et al. Reclassiflcation of З00 primary cutaneous B-cell lymphomas according to the newWHO-EOBTC classification for cutaneous lymphomas: cl nicopathologlc corre ations and prognostic factors, J Сliп Опсо2007; 25: ]5В ]--1 5В7.
Senff NJ, Noordijk ЕlV, Kim YH, et al. Еurореап Organization for Research and Treatment of Сапсеr апd lnternational Societyfоr Cutaneous Lymphoma consensus recommendatlons for the rпапаgеmепt of cutaneous B-cell lymphomas. Blood 20ОВ;-1 -]
2:-] 600- ]609.
Wi]lemze R, Jaffe ES, Burg G, et al. WHO-EORTC classificat оп for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105:З76В З7В5,
Липlфомы кожи
a)r),-1/