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DIAS/NIAHO®DNV International Accreditation Standard

National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations

X Simpósio Mineiro de Enfermagem e Farmácia em Oncologia

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Novo modelo para a Acreditação Hospitalar

1951 - Joint Commission

1964 - CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services)- Para receber reembolso pelo atendimento médico, um hospital deve

ser acreditado por uma organização aprovada pelo CMS ou se submeter à avaliação através de um programa estatal;

- JC tem privilégio legal - sem necessidade de se reportar ao CMS.

Dez 2007 - DNV solicita ao CMS aprovação de seu programa de acreditaçãoPrimeira alternativa privada para acreditação hospitalar dos últimos 40

anos

Jul 2008 - HR 6331 passa a ser lei “Medicare Improvements for Patients and Providers Act”

- Retira da JC os privilégios estatutários especiais; - JC passa pela aprovação CMS – revalidações bianuais.

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Novo modelo para a Acreditação Hospitalar

26 Set 2008- DNV (NIAHO) - É aprovada pelo CMS para avaliar hospitais em conformidade com

as “Condições de Participação para hospitais - CoP” (42 CFR § 482).- Validada bianualmente.

2012 – Criação da DIAS

2013 – Atualizações - versão 10

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Acreditação Hospitalar – Reconhecimento Internacional

27 Set 2013 – A DIAS/NIAHO obteve a certificação da ISQua - The International Society for Quality in Health Care (Sociedade Internacional para a Qualidade do Cuidado em Saúde), homologada no último dia 27 de agosto de 2013, pela mais importante instituição de acreditação mundial em saúde e a única que certifica outras organizações acreditadoras. Com a conquista, os padrões praticados pela DIAS/NIAHO passam a ser reconhecidos internacionalmente.

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Principais atualizações – Versão 10

Telemedicina

Gestão de medicamentos

Anestesiologia

Direitos do paciente

Meio Ambiente

Manutenção de equipamentos médicos

Gestão de Riscos


Objetivo da NIAHO

Contribuir para fortalecer a medidas para a segurança do paciente, da equipe e outros usuários

Atender aos requisitos da CoP (Condições de Participação para Hospitais)

CMS – Centers for Medicare and Medicaid

CMS`CoP

Objetivos

Melhores Práticas

DNV NIAHO SM

Coerente

Estável

Sustentável

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Porque NIAHOSM

Atende e excede os requisitos CoP;

Inclui ISO 9001:2000 (base comprovada para melhoria

contínua);

Não exige pessoal adicional para implementação;

Visitas anuais adicionam credibilidade;

Foco na sequência e interação dos processos por todo o

hospital;

Conduz à melhoria da segurança dos pacientes;

Reduz custo com acreditação.

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Version Transparên

cia 8

11 April 2023

Requisitos da NIAHO R

NIAHO SM

Análise crítica

Auditoriia interna

Ação corretiva e preventiva

Melhores Práticas

ISO9001

ISO31000

• Consulta• Cenário• Identifica• Analisa• Avalia• Trata• Monitora• Revisa

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Aplicando ISO 9001 em Saúde

O que um hospital pode ganhar com a implantação ISO 9001?

- Melhoria no sistema de qualidade reduzindo erros e aumentando o desempenho;

- Melhoria na eficácia e na eficiência de processos que permitem erros e que são prejudicados com a complexidade;

- Aumento na satisfação do paciente;

- Experiência com o sucesso que a norma ISO 9001 tem produzido em outros setores, principalmente na indústria.

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NIAHOSM

Certificação Integrada com a ISO 9001:2000Conformidade/Certificação ISO 9001 deverá ser conquistada

até 3 anos da data da Acreditação NIAHOSM

Em concordância com a ONA (Organização Nacional de Acreditação) Nível 3

Em concordância com a legislação brasileira vigente ressaltando a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e Conselho Federal de Medicina

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Infra-estrutura e Acreditação

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Sistema de Gestão da Qualidade ISO 9001:2000 (Infra-estrutura)

Requisitos de Acreditação NIAHO(Consistente com CoPs CMS) - USA

CMS (CoPs) - USA

Processos de Atenção ao Paciente e Operações de Apoio

Melhoria na atenção e segurança ao paciente

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NIAHOSM - Metodologia

Escopo: a instituição como um todo

Processo de visitas: manutenções anuais e ciclo tri anual considerando também a tri anualidade da ISO e da ONA no nível 3.

Falha no processo de conformidade/certificação ISO ou ONA implica na situação “Acreditação NIAHOSM comprometida”

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NIAHOSM – Visita

Uma ampla avaliação inclui:- observação do atendimento e dos serviços prestados para o paciente;

- entrevistas com o paciente e / ou familiares;- entrevistas com a equipe envolvida;- revisão de prontuário médico.

Utiliza-se, como metodologia, a rastreabilidade para avaliar o desempenho e a comunicação entre os setores.

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NIAHOSM – Categorias de constatações

Conformidades

Não conformidades:- categoria 1(maior): não atende a um requisito da norma, gerando quebra do sistema, ou a um requisito legal;

- categoria 2 (menor): falha no atendimento a um requisito sem comprometimento da integridade do sistema;

Oportunidade de melhorias

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NIAHOSM – Tratamento de NC

Consenso durante a visita

DNV envia relatório em 10 dias

Organização elabora Plano de Ação Corretivo - CAP

NC categoria 1: CAP deve ser implementado em 60 dias e se necessário gera visita de “follow – up”

NC categoria 2: verificada na próxima visita

Falha na implementação do CAP gera o status de “Acreditação NIAHOSM comprometida” – devendo ser corrigida em até 4 meses.

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NIAHOSM – Equipe de auditores

Dimensionada de acordo com a complexidade e tamanho da organização;

Mínimo de dois membros: um médico ou uma enfermeira e um especialista em segurança;

Respeito ao termo de confidencialidade e à declaração de conflitos de interesse;

Check-list como ferramenta de apoio.

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NIAHOSM – Equipe de auditores

Avaliador Generalista

- Análise da Gestão da Qualidade

- Gestão de Medicamentos

- Análise do Corpo Clínico e de Recursos Humanos

- Avaliação dos Serviços de Apoio (Laboratório, Imagem, Reabilitação)

Avaliador Clínico

- Atividades de avaliação operacional

- Unidade hospitalar clínica

- UTI, CCU, Obstetrícia, Departamento de Emergência, Centro Cirúrgico

Especialista em Ambiente físico / Segurança vida

- Avaliação do ambiente físico e planos de gestão

- Visita às dependências da organização/segurança

- Engenharia Clínica (Equipamentos)

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NIAHOSM – Avaliação

Os avaliadores vão dedicar especial atenção aos seguintes aspectos:

Assistência ao paciente, incluindo tratamentos e terapias;

Atividades das equipes, equipamentos, documentação, edificações, sons e cheiros;

Integração de todos os serviços para determinar se funciona como um todo;

Se a melhoria da qualidade é uma atividade que abrange toda a organização, incorporando cada serviço/ atividade da organização;

Interação entre os diversos serviços hospitalares e registro destas atividades para garantir supervisão da gestão da qualidade,

Adequação e eficácia do sistema de gestão da qualidade do hospital;

Armazenamento, segurança e confidencialidade dos registros médicos.

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NIAHOSM – Documentação

Registros clínicos do paciente e sua validação por entrevistas; Planos de cuidados à saúde e planos de alta; Revisão da avaliação pré-cirúrgica, consentimento informado, relatório

cirúrgico e registro anestésico (pré-, inter-e pós-operatório). Dados dos recursos humanos, competência/desempenho avaliações, e

licenças; Documentos para determinar se um número suficiente de pessoal está

disponível; Credenciamento do corpo clínico e dos envolvidos da área da saúde; Registros de manutenção e calibração para determinar se os equipamentos

são periodicamente testados e/ou calibrados, se estão em bom funcionamento e se requisitos ambientais foram atendidos;

Manuais de política e procedimentos; Contratos, se aplicável; Atas das atividades da organização conforme legislação.

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NIAHOSM – Pontos fortes

Aplicável para Instituição com Sistema de Qualidade amadurecido e consolidado;

Abordagem focada em gestão de riscos

• “Risk Based Certification”

Favorece o reconhecimento internacional e o intercâmbio na área da saúde;

Ênfase em segurança predial com foco na segurança do paciente.

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NIAHOSM – Agenda de Auditoria

Reunião de Abertura com a Direção

Revisão da documentação

Equipe 1 – Gestão da Qualidade

Equipe 2 – Atividades operacionais/ Atenção ao paciente

Equipe 3 – Ambiente físico/Segurança - Tour

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NIAHOSM – Requisitos

SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

CORPO DIRETIVO

DIREÇÃO

CORPO CLÍNICO

SERVIÇOS DE ENFEMAGEM

GESTÃO DE PESSOAS

GERENCIAMENTO DE MEDICAÇÃO

SERVIÇOS CIRURGICOS

SERVIÇOS DE ANESTESIA

SERVIÇOS DE LABORATÓRIOS

SERVIÇOS DE CUIDADOS RESPIRATÓRIOS

SERVIÇOS DE IMAGEM

SERVIÇOS DE MEDICINA NUCLEAR

SERVIÇOS DE REABILITAÇÃO

SETOR DE EMERGÊNCIA

SERVIÇOS AMBULATORIAIS

SERVIÇOS DE NUTRIÇÃO

DIREITOS DOS PACIENTES

CONTROLE E PREVENÇÃO DE INFECÇÃO

SERVIÇO DE PRONTUÁRIOS

PLANEJAMENTO DA ALTA

ANÁLISE DE USO

AMBIENTE FÍSICO

PROCESSAMENTO DE ORGÃOS, TECIDOS E OLHOS

(Transplantes)

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NIAHOSM– Requisitos

QM - Sistema de Gestão da Qualidade•QM. 1 Sistema de Gestão da Qualidade

•QM. 2 Sistema de Gestão da Qualidade – ISO 9001

•QM. 3 Estrutura da Qualidade

•QM. 4 Representante da Direção

•QM. 5 Documentação e análise

•QM. 6 Requisitos do Sistema

•QM. 7 Medição, monitoramento e análise

•QM. 8 Sistema de Segurança ao Paciente

Identificação e detecção da ocorrência e gravidade dos incidentes que tem impacto ou ameaçam a segurança dos pacientes.

Processos definidos para diminuir o risco, planos de ação, medição, melhorias, política para informação dos pacientes e seus familiares.


Grupo interdisciplinar – Gestão da Qualidade

Define a representatividade do representante da administração,

enfermeira, farmácia, serviços de apoio, gestão da informação/

segurança, representantes do corpo clínico

Monitoramento da efetividade do Sistema de Gestão da Qualidade

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MS – Corpo Clínico•MS. 1 Organização da Equipe Médica

•MS. 2 Elegibilidade

•MS. 3 Comprometimento

•MS. 4 Responsabilidade

•MS. 5 Comitê Executivo

•MS. 6 Participação da Equipe Médica•Comitês de gestão de medicamentos, controle de infecção, prontuários médicos, auditoria de prontuários e sistema de gestão da qualidade.

•MS. 7 Estatuto da Equipe Médica

•MS. 8 Nomeação

•MS. 9 Informações sobe Desempenho• Uso de sangue, prescrição médica, desempenho em procedimentos de alto risco, ....

•MS. 10 Educação Continuada, ...

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MS – Corpo Clínico

•MS. 11 Participação da Direção

•MS. 12 Privilégios clínicos

•MS. 13 Privilégios Médicos Temporários

•MS. 14 Ações Corretivas ou de Reabilitação

•MS. 15 Requisitos admissionais

•MS. 16 Prontuário Médico

•MS. 17 Anamnese e Exame Físico

•MS. 18 Consulta

•MS. 19 Autópsia

•MA. 20 Telemedicina


Define Evento Sentinela

Evento Sentinela deve ser definido como uma ocorrência ou variação inesperada que leva à morte ou dano físico ou psíquico grave.

Essa definição inclui os Eventos Adversos ou os Eventos Inaceitáveis do Fórum Nacional da Qualidade (NQF_ National Quality Forum) que são erros na assistência à saúde claramente identificáveis, preveníveis e sérios em suas consequências para os pacientes.


Desempenho profissional médico

Dados de desempenho específico do profissional devem ser avaliados, analisados e ações apropriadas devem ser tomadas, quando forem encontradas variações e\ ou os padrões assistenciais não tiverem sido alcançados, como determinados pelo o corpo clínico.


Privilégios clínicosSR.4 O regimento interno do corpo clínico deve incluir um processo de aprovação de outros profissionais de saúde, para o cuidado dos pacientes, no caso de emergências ou desastres.

SR.4a Deve haver uma disposição para autorizar, ao profissional independente, a solicitar atendimentos externos que estejam dentro do seu escopo de atuação.


Telemedicina

Assegurar que as instituições envolvidas nas atividades de telemedicina garantam o cumprimento de requisitos legais e mesmo nível de gestão do corpo clínico.


Serviço de enfermagem

•Verifique se as atribuições da enfermagem incluem considerações sobre a complexidade das necessidades de cuidados dos pacientes e que o corpo de enfermagem que assiste aos pacientes é capacitado e possui as qualificações exigidas.

•Reveja como é aplicado nas áreas assistenciais o processo para a determinação de como a enfermagem distribui suas atribuições e equipes. Esse processo deve incluir o seguinte:– Necessidades dos pacientes;

– Necessidades especiais de pacientes específicos; e,

– Competência e qualificações do pessoal de enfermagem.


Plano de cuidados

• Uma avaliação de enfermagem será realizada dentro de 24h da admissão

• A avaliação de enfermagem deve refletir a filosofia do Departamento de Enfermagem para o cuidado do paciente.

• O uso de diagnóstico de enfermagem, rotinas ou diretrizes clínicas são permitidos e encorajados se contemplarem os requisitos mínimos.

• Todas as avaliações de enfermagem devem coletar dados suficientes para que a enfermeira esteja apta a desenvolver um plano de cuidados que garanta segurança ao paciente e contemple as concomitantes condições relevantes apresentadas.


Transfusões e medicamentos especiais

SR.7 – Protocolos aprovados e de acordo com a legislação

Capacitação dos profissionais envolvidos: desde técnicas de punção até condução de reações transfusionais

Dados clínicos para análise de indicação

Instruções de uso


Gestão de medicamentos Reforça as boas práticas de segurança para:

- administração do medicamento certo,

- pelo colaborador certo,

- no paciente certo,

- na via certa,

- utilizando materiais e equipamentos certos,

- com estabilidade garantida

- de acordo com a farmacocinética,

- temporizado corretamente,

- considerando o conjunto da prescrição. cont


Gestão de medicamentos - administração

Verificar autorização do profissional para administrar medicamentos

capacitação dos profissionais para administrar medicamentos, considerando os requisitos citados anteriormente.

Conhecimento das indicações, efeitos colaterais, interações medicamentosas, compatibilidade e limite de dose dos medicamentos administrados; cont


Gestão de medicamentos – Identificação pacienteIdentificadores de paciente aceitáveis incluem, mas não estão limitados a:

- o nome completo do paciente;

- um número de identificação fornecido pelo hospital;

- data de nascimento.

Os identificadores devem ser confirmados pela pulseira de identificação do paciente, cartão de identificação, confirmação do próprio paciente (quando possível) ou outras definidas na política do hospital.

A identificação do paciente deve ser confirmada, para estar de acordo com o registro de administração e rotulagem de medicamentos, antes da administração, para assegurar que a medicação seja dada ao paciente correto. cont


Gestão de medicamentos - prescriçãoPolíticas que definam os esquemas de prescrição de medicamentos

considerando a farmacocinética, fatores específicos de determinados medicamentos e de pacientes, tais como:

Medicamentos onde não devem ser aplicadas dosagens programadas. Dose imediata;

Primeira dose de ataque

Temporização de doses

Doses especificamente programados para procedimentos;

Seqüenciação de doses;

doses programadas de acordo com níveis séricos de drogas;

Testes terapêuticos,

Medicamentos prescritos ‘”se necessário” cont


Gestão de medicamentos - aprazamento

Definição de tempo crítico para medicamentos programados: São os medicamentos para os quais a administração precoce ou tardia de mais de trinta minutos, podem causar danos ou ter um impacto sobre a terapêutica pretendida ou sobre o efeito farmacológico. Cont...


Gestão de medicamentos - aprazamento

Tempo crítico para medicamentos programados:Exemplos: antibióticos, anticoagulantes, insulina, anticonvulsivantes,

imunossupressores, analgésicos, medicamentos com periodicidades muito especifica (quimioterápicos e coadjuvantes)

Medicamentos que precisam ser administrados separadamente dos demais

Medicamentos prescritos em intervalos menor que a cada 4 horas . cont


Gestão de medicamentos –falhas de segurança

Procedimentos e políticas definindo condutas quando houver quebras de requisitos relacionados a segurança do paciente e administração de medicamentos

Análise de notificações de eventos relacionados a administração de medicamentos e revisão das práticas definidas. cont


Anestesiologia

Responsabilidade por todos os tipos de sedação que ocorra no hospital

Rever os critérios e as qualificações para os médicos e outros profissionais para obter privilégios para administrar anestesia / sedação

Integração da Anestesiologia com o sistema de gestão da qualidade

Politica de anestesia considerando a delimitação de responsabilidades pré e pós anestésicas.

Avaliação pré-anestésica

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Reabilitação

Capacitação do profissional

Registro das solicitações de intervenção da reabilitação

Desenvolvimento de um plano de tratamento que deverá fazer parte do prontuário médico, incluindo objetivos, resultados e modificações que sejam necessárias

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Direitos do pacienteSR.1 esclarecimento sobre alta precoce

SR.2 participação do paciente e os meios para tomar decisões informadas sobre sua / seu plano de cuidados;SR.3 Informação para o paciente ou familiar para envolvimento para tomar decisões informadas sobre o seu planejamento da assistência e tratamento, incluindo a possibilidade de requerer ou recusar o tratamento, SR.4 notificação imediata do "médico de admissão;SR.5 privacidade;SR.6 Prestação de cuidados em um ambiente seguro;SR.7 Liberdade de todas as formas de abuso ou assédio;SR.8 confidencialidade dos registros clínicos;SR.9 acesso aos registos clínicos,,SR.9 (a) O hospital não devem impedir os esforços dos indivíduos a obter acesso à sua própria clínica

SR10 Direito a reclamação escrita

SR11 Gerenciamento da dor

SR12 assegurar a visitação de pessoas designadas pelo paciente/responsável

SR13 Outros direitos para atender necessidades do paciente

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Plano de altaVerificar se o plano de alta foi consistente com as necessidades do paciente

Entrevistas com pacientes/responsáveis para verificar o envolvimento destes no desenvolvimento do plano de alta

Se estão preparados para receber a alta

Se houve capacitação de familiares/pacientes para a continuidade dos cuidados

Se estavam informados sobre a possibilidade de buscar ajuda mesmo no pós alta

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Política “ambiente livre de tabaco”

Aplicável a toda a planta do hospital

Importante que seja demonstrado a progressão desta implantação

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Manutenção de equipamentos

Deve assegurar a disponibilidade e confiabilidade de todos os equipamentos do hospital

Assegurar o plano de manutenções preventivas de acordo com a utilização dos equipamentos

Assegurar capacitação dos responsáveis pela manutenção e pela utilização

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Sistema de proteção a vida

Programa de prevenção de violência no local de trabalho

Criação de equipe de avaliação de ameaças

Avaliação de riscos, controles e prevenções

Educação continuada

Relatórios de incidentes, investigação e acompanhamento

Provisão de equipamentos em condições ideais de segurança para atendimento a situações de emergência/ desastres

Prevenção e controle de ocorrência de lesão ou doença resultante da utilização de equipamentos

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Det Norske Veritas Certificadora Ltda.

Luiz Carlos Marzano____________________Healthcare CoordinatorDNV Business Assurance, South AmericaPhone: + 55 31 9145 [email protected] web: www.dnvba.com.br

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