Ventilation artificielle

Principes

Philippe Le Conte, Benoit RenardDESC Médecine d’urgence

Indications

Détresse respiratoire: 67%

SDRAInsuffisance cardiaquePneumonieChoc septiqueChirurgieTraumatisme

Coma: 15%

Exacerbation de BPCO: 13%

Pathologie neuromusculaire: 5%

Esteban A., et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8.

Méthodes

Ventilation mécanique non invasive: VNI

Cours spécifiqueTechnique relativement aiséeIndications classiques: IRC, BPCOIndications nouvelles: IRA hypoxémique, IDDoit permettre d’améliorer le pronostic

et éviter un certain nombre d’intubation

Ventilation mécanique invasive

Quelle voie d’abord trachéal ?

Voie oro-trachéale

intubation plus rapidenécessite d’allonger le patient

et de pratiquer une laryngoscopie directe

Voie naso-trachéale

possible à l’aveugle ou sous fibroscopiepossible chez un patient laissé vigile et assis: sécurité +++risque d’hémorragie par plaie des cornetsrisque infectieux plus grand ?

Quelle voie d’abord trachéal ?

1/53 (1.8%)33/149 (22%)4/18 (22.5%)

25/58 (43.1%) p < 0.00145/151 (30%) p = 0.0821/22 (95.5%) p < 0.001

?25/149 (17%)??? 1/18

?29/151 (19%) p = 0.8??? 8/22 p = 0.052

Sinusite radiologique

Sinusite infectieuse

Pneumonie??? 1/53 9/149 (6%)?

??? 13/58 p < 0.00517/151 (11%) p = 0.11?

Orale Nasale

Salord et al. Int Care Med 1990Holzapfel et al. Crit Care Med 1993Rouby et al. AJRCCM 1994

Quel mode de ventilation ?

VACI

VCRP

V.OHF

VC - VAC

VS+Aide

Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)

Le respirateur pousse un volume d’air ± enrichi en oxygène

fréquence à définirvolume d’air à définirFiO2 à définir

En mode VAC ( assisté et contrôlé ), le patient peut en plus déclencher un cycle ventilatoire.

seuil de déclenchement ( trigger ) à définir.

Ce sont des modes de ventilation simples et très efficaces

maintien d’une ventilation alvéolaire adéquatecorretion de l’hypoxémieréduction du travail musculaire respiratoire

Le respirateur pousse un volume d’air (+/- enrichi en O2) :Il se crée une pression dans les voies aériennesLa pression est dépendante des réglages et surtout des propriétés mécaniques respiratoires

P

Q

V

Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)

Volume courant: 6-8 ml/kg (poids théorique)F: 12 à 20 /mnSpirométrie = Vt x F

FIO2 adaptée à la PaO2 (et à la Sp02)

Débit:Débit constant60 l/min

Ti = 0.8s et plat =0.05 à 0.2s

Peep = 4 à 5 cm H2O si indication

VAC : Trigger au minimum (limite auto déclenchement)

Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)

Pression

Débit

Volume

E

T Insuf

Débit constant à 60l/min

I

Ti = 0.8s

T plat

Tplat=0.05 à 0.2s

Plateau

Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)Les alarmes de pression

Objectif: limiter les barotraumatismes et volotraumatismes.

Pplateau: sûrement la plus importante, mais non monitorée sur les respirateurs de transport. Obj < 30cm H2O

PPic: c’est plus un signal d’alerte d’une mauvaise ventilation. Obj < 50-55 cmH20

Paw = Po + (Rrs x Flow) + (Ers x Vol)

La pression de Pic dépend de La Peep TotaleLa Résistance L’ Elastance

monitorage

Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)Les alarmes de pression

En pratique devant une Ppic trop élevée et un patient inventilable:

S’assurer que le patient est correctement intubé.

Débrancher le patient et le ventiler au ballon et O2 pur. Si tout rentre dans l’ordre, alors le problème est lié au respirateur (mauvais fonctionnement du circuit).

Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)Les alarmes de pression

Par argument de fréquence, rechercher une augmentation des résistances

sonde bouchée ou vrilléepatient encombré

pneumothoraxbronchospasme

distension abdominale: toujours mettre une SNG chez un patient intubé

En cas de suspicion de fracture de l’étage antérieur crânien, les sondes

d’intubation et gastriques doivent être passées en oro-trachéal !!!

Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)Les alarmes de pression

Ensuite, vraisemblable asynchronisme respirateur-patient

optimisation des réglages du respirateur

Pression

Débit

Volume• Baisse du débit

– Baisse pression pic– Augmentation I/E

Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)Attention à ne pas trop baisser le débit

P Pic = 50

P Plat =20 P Pic = 40

P Plat = 40

Effet délétère : surdistension

Ventilation contrôlée en mode débit (volumétrique)Les alarmes de pression

Changer le mode ventilatoire ?

VS+aide possible ?

patient conscient ou à peu prèssans hypoventilation alvéolaire majeureni hypoxémie menaçante.

Sinon, et seulement maintenant, essayer d’adapter le patient au respirateur

sédation du patientbenzodiazépine: midazolamdérivé morphinique: fentanyl

Un patient intubé et ventilé, même en mode contrôlé, ne doit pas être sédaté de manière automatique

PEEP ou PEP

• Définition : pression expiratoire positive– En ventilation contrôlée

Mais aussi en VS (CPAP)

indications• Ins respiratoire aiguë avec hypoxémie sévère nécessitant une fiO2 > 50%

– Pneumopathies– SDRA– Traumatismes thoraciques– OAP cardiogéniques

• BPCO pour contrer la PEP intrinsèque

physiologie

• Augmentation du recrutement alvéolaire• Diminue l'effet shunt (zones perfusées non ventilées)• Améliore la CRF• Prévient le collapsus alvéolaire télé-expiratoire• Effets secondaires :

– Surdistension thoracique– Diminution du retour veineux

réglages

• Préalable : patient suivant bien sa machine• Mise en place d'un PEP à 5 cm d'eau• Augmentation de 2 en 2 jusqu'à l'obtention d'une amélioration significative de

la SpO2• Ne pas dépasser 10 cm d'eau• En, cas de non efficacité :

– Appel du réanimateur– Baisser à 5 ou 7

Best PEEP

Ventilation artificielle: surveillance

Au mieux en réanimationmais faut-il imposer un transport inter-hospitalier, forcément à risque, à un

patient comateux qui ne va être ventilé que quelques heures et sans défaillance ?

Clinique,

SpO2 et scope ECG en continu,

Pressions d’insufflation,

Radiographie thoracique après l’intubation puis au moins quotidienne

Gazométrie artérielle systématique 1/2h après avoir réglé le respirateur.FIO2 en fonction de la PaO2Spirométrie en fonction de la PaCO2

Ventilation artificielle: sevragePrérequis:

Patient conscientAbsence de sédatifToux efficace, tonus musculaire correctFIO2 ≤ 40%PEEP ≤ 5 cmH2O

Epreuve de pièce en T: ventilation spontanée sur tube 30 à 60 min chez un patient ne présentant a priori aucune difficulté de sevrage (état neurologique central et périphérique parfait, pas d’insuffisance respiratoire ou cardiaque, ventilation de courte durée, intubation non traumatique, absence de catécholamines…).

Si l’épreuve de pièce en T est un succès: extubation en présence d’un médecin et surveillance hospitalière ≥ 24h

Toute difficulté supposée ou réelle de sevrage impose un transfert dans un service de réanimation.

Ventilation artificielleConclusion

La VC ou VAC est souvent le mode de ventilation de choix en urgence

Ce mode de ventilation n’impose pas de sédater le patient

Un respirateur bien réglé permet une meilleure ventilation et souvent épargne au patient une sédation lourde.

Ces réglages sont assez « standardisés » et ne nécessitent pas un investissement en temps déraisonnable.

Un patient intubé et ventilé nécessite une surveillance:

cliniquebiologique (gazométrie artérielle)radiologiquecourbes ou pressions du respirateur.