Variabilidad en la tasa de episiotomías y su relación con desgarros perineales graves y morbilidad neonatal

ARTICLE IN PRESS+ModelENFCLI-445; No. of Pages 7

Enferm Clin. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

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ORIGINAL

Variabilidad en la tasa de episiotomías y su relacióncon desgarros perineales graves y morbilidad neonatal

Antonio Hernández-Martíneza,∗, Ana Isabel Pascual-Pedrenob,Ana Belén Bano Garnésa, María del Rocio Melero-Jiméneza yMilagros Molina Alarcónc

a Servicio de Paritorio, Gerencia de Atención integrada de Alcázar de San Juan, Ciudad Real, Espanab Servicio de Ginecología y Obstetricia, Gerencia de Atención integrada de Alcázar de San Juan, Ciudad Real, Espanac Universidad de Castilla-La Mancha, Albacete, Espana

Recibido el 6 de noviembre de 2013; aceptado el 13 de marzo de 2014

PALABRAS CLAVEEpisiotomía;Desgarro perineal;Variabilidad;Morbilidad neonatal;Matrona

ResumenObjetivo: Determinar la variabilidad en la práctica de episiotomías entre matronas y su relacióncon la aparición de desgarros perineales tipo iii-iv, así como sus repercusiones sobre la morbilidadneonatal.Método: Cohortes históricas sobre 2.366 partos eutócicos con feto vivo único, mayor o iguala 37 semanas de gestación y 18 matronas del Hospital la Mancha-Centro de Alcázar de SanJuan durante los anos 2009, 2010 y 2011. Las variables principales fueron la incidencia deepisiotomías, desgarros perineales y morbilidad neonatal.Resultados: La variabilidad en la práctica de la episiotomía osciló entre el 19,5 y el 50,1% entrelas 18 matronas a estudio, con una tasa promedio del 34,9% (824). Al agrupar por intervalo,el 22,1% (524) presentaba una tasa ≤ 25%, el 26,1% (621) entre el 26-35%, el 38% (898)entre el 36-44% y el 13,7% (323) una tasa ≥ 45%, observándose homogeneidad entre los grupospara todos los factores de confusión.

No se observó asociación estadística entre mayores tasas de episiotomías y pH de arteriaumbilical < 7,10, puntuaciones de apgar a los 5 min < 7 y grado de reanimación neonatal tipoiii y iv. Tampoco encontramos asociación entre tasa de episiotomías con integridad perineal ydesgarros tipo iii-iv.Conclusión: La variabilidad en la tasa de episiotomías es alta y no se relaciona con la mayor

iii y iv, ni mayor morbilidad neonatal. No se justifican tasas mayores
presencia de desgarros tipo
Cómo citar este artículo: Hernández-Martínez A, et al. Variabilidad en la tasa de episiotomías y su relación con desgarrosperineales graves y morbilidad neonatal. Enferm Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.03.005

del 25% de episiotomías para prevenir el trauma perineal ni la pérdida de bienestar fetal.© 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A. Hernández-Martínez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.03.0051130-8621/© 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.03.005


http://www.elsevier.es/enfermeriaclinica

mailto:[email protected]



2 A. Hernández-Martínez et al

KEYWORDSEpisiotomy;Perineal lacerations;Variability;Neonatal morbidity;Midwife

Variability in the rate of episiotomies and its relation to severe perineal tears andneonatal morbility

AbstractObjective: To determine the variability in the use of episiotomy among midwives and its relationto third and fourth-degree tears, and the impact on neonatal morbidity.Method: A study was conducted on historical groups from a total of 2,366 eutocic births with asingle live fetus greater than or equal to 37 weeks gestation and 18 midwives over a three yearperiod (2009, 2010 and 2011) in «Mancha-Centro» Hospital (Alcázar de San Juan).The outcomesvariables for this analysis were the incidence of episiotomy, perineal lacerations, and neonatalmorbidity.Results: The variability in the use of episiotomy ranged from 19.5% to 50.1% among the 18midwives in the study, with an average rate of 34.9% (824). Grouped at intervals, 22.1% (524)had a rate of ≤ 25%, 26.1% (621) between 26-35%, 38% (898) between 36-44%, and 13.7% (323)a rate of ≥ 45%, with homogeneity between the groups for all the confounding factors.

There was no statistical association between higher rates of episotomy and pH of umbilicalartery < 7.10, Apgar score after 5 min < 7, and the level of neonatal resuscitation type iii and iv.There was also no relationship between the rate of episiotomy with perineal integrity and thirdand fourth-degree tears.Discussion: The variability in the rate of episiotomy is high, and it is not related to the increasedpresence of third and fourth-degree tears or increased neonatal morbidity. Episiotomy ratesshould not be greater than 25%, in order to prevent perineal trauma or loss of fetal well-being.© 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

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Qué se conoce

Existe una base solida de evidencia científica paraabandonar la práctica de episiotomía sistemática.

Qué aporta

La variabilidad de la práctica de episiotomía es alta enausencia de otros factores responsables y solo se puederelacionar con la práctica profesional. No se justificantasas superiores al 25% de episiotomías para prevenirel trauma perineal severo y la morbilidad neonatal.

ntroducción

a episiotomía fue ideada originalmente con la finalidad deisminuir la probabilidad de desgarros severos perinealestipo iii y iv que afectan al esfínter anal y mucosa rectalespectivamente), y para acortar el periodo expulsivo enituaciones de compromiso fetal1. De este modo se incorporóomo una práctica habitual en el parto.

Tras la publicación de varias revisiones sistemáticas2,3

onde se comparaban políticas de episiotomía sistemática

Cómo citar este artículo: Hernández-Martínez A, et al. Variabilperineales graves y morbilidad neonatal. Enferm Clin. 2014. ht

rente a políticas de episiotomía restrictiva, se llegó a laonclusión de que el empleo sistemático no aportaba máseneficios que el restrictivo y producía mayor dolor perineal

otras complicaciones posteriores. Tampoco se observaron

tnpo

iferencias entre la morbilidad neonatal al respecto. En esteentido se han elaborado diversos informes y guías de prác-ica clínica que apoyan la práctica restrictiva4---6.

En Espana, según un informe elaborado por el Ministerioe Sanidad y Política social, se ha observado una tenden-ia decreciente en su empleo, pasando de un 72,21% enl ano 2001 a un 52,2% en el 20064. Estos datos coincidenon los presentados por un estudio publicado por la Socie-ad Espanola de Obstetricia y Ginecología (SEGO) en 2006obre 46 centros públicos con una tasa del 54%7. Sobre sumpleo en la sanidad privada no se dispone de informa-ión al respecto, aunque en otros países se han observadoasas muy superiores a las del sector público8. Estas cifrasiguen siendo muy superiores a las presentadas por otrosaíses europeos como Dinamarca y Suecia con cifras porebajo del 10%9,10. En EE. UU. en 2009 se situaba en el4,5%11.

Esta variabilidad no solo se restringe a los países, sinoue, dentro de ellos, cada centro e incluso entre los pro-esionales de un mismo servicio pueden existir diferencias.arte de esta variabilidad se puede explicar por el gradoe sensibilización hacia la práctica de la episiotomía, lasxperiencias profesionales vividas, la preparación de losrofesionales, así como a las características de la pobla-ión gestante. También pensamos que puede condicionar lactitud o el temor de la gestante frente a una potencialpisiotomía o desgarro perineal.

Sería de gran interés determinar la mínima tasa de episio-

idad en la tasa de episiotomías y su relación con desgarrostp://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.03.005

omías que no suponga un aumento de la morbilidad maternai neonatal. Esta información podría ser de gran utilidadara los profesionales y para los responsables de los serviciosbstétricos, puesto que serviría de referencia y marcaría el


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La práctica de la episiotomía y su relación con desgarros perinea

Población de referencia3815 partos total

Criterios exclusión 1:

Partos gemelares: 53 (1,4%)

Feto muerto anteparto: 8 (0,2%)

Partos cesárea: 940 (24,6%)

Partos instrumentales: 227 (6,0%)

Partos < 37 semanas: 246 (6,5%)

Criterios exclusión 2:Partos por matronas queasisten < 30 eutócicos: 118 (4,8%)

Población elegible2484 partos (64,1 %)

Población objeto de estudio2366 partos (95,2%)

-

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A

Embc

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C

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R

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rmomyieEs

Figura 1 Proceso de selección y criterios de exclusión.

objetivo a conseguir. Especialmente, sería de gran utilidadpara las gestantes que se verían beneficiadas de un empleomás racional de la episiotomía.

Con este estudio se pretende determinar la variabili-dad de la práctica de episiotomía entre las matronas de unmismo servicio, así como determinar si existe relación entrediferentes tasas de episiotomías y la incidencia de desgarrosperineales tipo iii-iv y morbilidad neonatal.

Método

Diseno y participantes

Estudio de tipo observacional, analítico, de cohortes retros-pectivo, realizado en el servicio de partos del ComplejoHospitalario La Mancha-Centro de Alcázar de San Juan. Setrata de un centro de nivel ii que atiende a un poblaciónanual de aproximadamente 1.300 partos.

La población de referencia está formada por el conjuntode gestantes que recibieron asistencia en el parto durantelos anos 2009, 2010 y 2011. En una primera fase se excluye-ron las cesáreas programadas, partos instrumentales, partosgemelares, partos de fetos muertos anteparto y gestacio-nes < 37 semanas. De esta población elegible se excluyeronen una segunda fase los partos hechos por matronas que nohabían llegado a realizar durante el periodo de estudio unmínimo de 30 partos eutócicos. El proceso de selección sedetalla en la figura 1.

Fuentes de información

Para la recogida de información empleamos las historias clí-nicas de las pacientes objeto de estudio.


Se han recogido las siguientes variables:

--- Variables independientes principales: práctica de epi-siotomía individual que posteriormente se agrupo en 4

pnec

PRESSles y morbilidad neonatal 3

categorías (≤ 25%, 26-35%, 36-44% y ≥ 45%) y que consti-tuirán los grupos de comparación.

-- Variables sobre estado perineal: periné integro, desgarrotipo i, desgarro tipo ii y desgarro tipo iii-iv.

-- Variables sobre morbilidad neonatal: Apgar a los 5minutos, pH arteria umbilical y grado de reanimaciónneonatal.

Las variables secundarias empleadas para controlar elesgo de confusión fueron:

Edad materna, edad gestacional, cesárea anterior,mpleo de analgesia epidural, paridad, tipo de parto, dura-ión del expulsivo, inicio del parto y peso del recién nacido.

nálisis estadístico planteado

n primer lugar se llevó a cabo la estadística descriptiva poredio de frecuencias absolutas y relativas para las varia-les cualitativas, y media y desviación estándar para lasuantitativas.

A continuación se realizó un análisis bivariante paraeterminar la comparabilidad de los grupos entre todas lasariables relacionadas con antecedentes obstétricos y evo-ución del parto con la tasa de episiotomías, empleando lasruebas de Ji-Cuadrado para variables cualitativas.

Tras demostrar homogeneidad en los grupos, se realizón análisis bivariante entre tasa de episiotomías y las varia-les relacionadas con la integridad perineal y la morbilidadeonatal. Se estimaron odds ratio (OR) con sus respectivosntervalos de confianza del 95% (IC 95%), empleando comoategoría de referencia la opción más fisiológica o normal.ara el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 19.0.

onsideraciones éticas y legales

e solicitó la aprobación del Comité Ético en Investigaciónlínica del centro, garantizando en todo momento la con-dencialidad de las historias clínicas y la información queontienen.

esultados

a población objeto de estudio quedó formada por 2.366artos eutócicos, atendidos por 18 matronas.

La tasa de episiotomías global se situó en el 34,9% (824),ealizándose en las nulíparas en el 57,3% (642) y para lasultíparas en el 15,6% (195). En cuanto a la variabilidad

bservada entre matronas encontramos que la matrona conenor tasa global realizaba un 19,5% (31) de episiotomías

la que tenía una mayor tasa practicaba un 50,9% (111). Elntervalo de episiotomía más frecuente es el que se sitúantre el 36-44%, formado por 6 matronas con un 38% (898).n la tabla 1 se presenta la distribución de matronas y partosegún tasa de episiotomías.

A continuación, se estudió la comparabilidad de los gru-


os para determinar potenciales factores de confusión,o observándose diferencias estadísticamente significativasntre las variables estudiadas y la tasa de episiotomías,onsiderando a los grupos homogéneos respecto a estas




Tabla 1 Distribución de matronas y partos según tasa de episiotomías

Total partos Tasa episiotomían (%)

Grupo Partos grupo yporcentaje sobre el totaln (%)

Tasa promedio grupoepisiotomían (%)

Matrona 1 159 31 (19,5) Grupo 1≤ 25%Cinco matronas

524 (22,1) 113 (21,6)

Matrona 2 121 25 (20,7)Matrona 3 31 7 (22,6)Matrona 4 169 40 (23,7)Matrona 5 42 10 (23,8)

Matrona 6 34 9 (26,7) Grupo 226-35%Cinco matronas

621 (26,2) 202 (32,5)

Matrona 7 147 42 (28,6)Matrona 8 146 49 (33,6)Matrona 9 191 66 (34,6)Matrona 10 103 36 (35,0)Matrona 11 58 21 (36,2) Grupo 3

36-44%Seis matronas

898 (38,0) 350 (39,2)

Matrona 12 31 12 (38,7)Matrona 13 218 85 (39,0)Matrona 14 212 83 (39,2)Matrona 15 173 68 (39,3)Matrona 16 201 81 (40,3)Matrona 17 105 48 (45,7) Grupo 4

≥ 45%trona

323 (13,7) 159 (49,2)

vl

eed

i

cocmd

cceumm1eld

m

dcd

D

En5stymdtea

lcv

Dos maMatrona 18 218 111 (50,9)

ariables. En la tabla 2 se presenta la comparabilidad deos grupos a estudio.

El siguiente paso fue determinar relación entre tasa depisiotomías y estado perineal, empleando 4 variables parallo: periné integro, periné con desgarro tipo i, periné conesgarro tipo ii y periné con desgarros tipo iii-iv.

En cuanto al periné íntegro y el periné con desgarros tipoii-iv, no se observaron diferencias estadísticamente signifi-ativas con la tasa de episiotomías. Sin embargo, sí que sebservaron diferencias estadísticas con la variable perinéon desgarros tipo i y desgarros tipo ii, encontrando que aayor tasa de episiotomías menor probabilidad de aparicióne este tipo de desgarros.

Para poder conocer si la menor práctica de episiotomíaompensa la aparición de mayor número de desgarros, sereó una variable donde se consideró equivalencia entrepisiotomía y desgarros tipo ii. De esta forma, se encontróna relación estadística entre mayores tasas de episioto-ías con mayor probabilidad de lesión, observando que lasatronas que practican ≤ 25% de episiotomías presentan un

4% (IC 95%: 7,5-21,1%) menos de perinés lesionados (conpisiotomía y/o desgarro tipo ii) con respecto a las que rea-


izan ≥ 45%. Los datos que relacionan estado perineal y tasae episiotomías se detallan en la tabla 3.

Finalmente se estudió la relación entre tasa de episioto-ías y los indicadores de morbilidad neonatal, sin observar

tpqs

s

iferencias estadísticamente significativas entre estos indi-adores y los grupos según tasa de episiotomías. El estudioe la morbilidad neonatal se muestra en la tabla 4.

iscusión

n nuestro estudio la práctica de la episiotomía entre matro-as presenta una variabilidad que oscila entre el 19,5 y el0,9%, situándose en una tasa promedio del 34,9%. En esteentido nos situamos por debajo de los últimos datos regis-rados a nivel nacional en el ano 2006, con tasas entre el 52,2

el 54%4,7. Además, si tomáramos como referencia única-ente la tasa de episiotomías, nos encontraríamos dentroel grupo de hospitales top 20 espanoles del nivel ii, conasas del 34%12. Con todo, estas cifras se sitúan muy porncima de las presentadas por los países nórdicos, en tornol 10%, con la excepción de Finlandia10.

Tras la creación de 4 grupos de matronas por interva-os en la tasa de episiotomías, no observamos diferenciaslínicas que puedan justificar las diferencias en la inter-ención, y puesto que el entorno de trabajo es común a


odos los profesionales, el criterio profesional individual seresenta como el único responsable. Dicho criterio creemosue puede estar basado en la experiencia y vivencias profe-ionales, la formación recibida y la capacidad de asumir el



La práctica de la episiotomía y su relación con desgarros perineales y morbilidad neonatal 5

Tabla 2 Comparabilidad de los grupos

Tasa de episiotomías Valor p

Variables ≤ 25%n (%)

26-35%n (%)

36-44%n (%)

≥ 45%n (%)

Edad materna 0,999< 20 anos 17 (3,3) 19 (3,1) 27 (3) 10 (3,1)20-35 anos 404 (77,4) 485 (78,1) 699 (78,3) 248 (76,8)> 35 anos 101 (19,3) 117 (18,8) 167 (18,7) 65 (20,1)

Edad gestacional 0,14437-41 470 (89,7) 546 (87,9) 820 (91,3) 295 (91,3)> 41 54 (10,3) 75 (12,1) 78 (8,7) 28 (8,7)

Paridad 0,298Nulíparas 218 (42,5) 279 (46) 424 (47,6) 151 (47,2)Multíparas 295 (57,5) 328 (54) 466 (52,4) 169 (52,8)

Cesárea anterior 0,242No 497 (96,9) 575 (94,7) 845 (94,9) 309 (96,3)Sí 16 (3,1) 32 (5,3) 45 (5,1) 12 (3,7)

Analgesia regional 0,353No 103 (19,9) 107 (17,3) 171 (19,2) 50 (15,7)Sí 414 (80,1) 512 (82,7) 720 (80,8) 269 (84,7)

Duración expulsivo 0,941≤ 1 h 311 (60) 372 (60,7) 541 (61) 199 (62)> 1-2 h 111 (21,4) 133 (21,7) 197 (22,2) 70 (21,8)> 2-3 h 60 (11,6) 76 (12,4) 98 (11) 38 (11,8)≥ 3 h 36 (6,9) 32 (5,2) 51 (5,7) 14 (4,4)

Peso recién nacido 0,247< 2.500 g 7 (1,3) 20 (3,2) 27 (3) 12 (3,7)2.500-4.000 g 492 (94,1) 565 (91,1) 830 (92,6) 298 (92,5)> 4.000 g 24 (4,6) 35 (5,6) 39 (4,4) 12 (3,7)

Inicio parto 0.231Espontáneo 412 (78,8) 496 (80,5) 688 (75,2) 243 (75,2)

cmhveEtelLtdomdteded

Inducido 111 (21,2) 120 (19,5)

potencial riesgo de complicaciones derivadas de la práctica.Sobre este tema, autores como Rusavy et al.13 estudia-ron las razones que justifican su indicación, presentándosecomo principal motivo la preocupación por el deterioro delsuelo pélvico, seguido de la falta de colaboración maternay del miedo al sufrimiento fetal. Wu et al.14, a través de unestudio de grupos focales, encontraron en la falta de entre-namiento, seguido del miedo a hacer dano, los principalesmotivos de su empleo.

En cuanto a la influencia de la tasa de episiotomías sobreel estado perineal, encontramos que no existen diferenciasen la tasa de perinés íntegros, ni en la incidencia de des-garros severos tipo iii-iv entre los grupos. Por el contrario,sí que hallamos que una mayor práctica de episiotomía estárelacionada con una menor probabilidad de desgarros tipo i

y ii. Estos resultados son lógicos, ya que cuando no se realizauna episiotomía la aparición de desgarros tipo i y ii será ine-vitablemente más frecuente, como se ha observado en otrosestudios15. Por ello, para conocer si menores tasas de epi-siotomías compensan la aparición de más desgarros se creóuna variable donde se consideraba equivalente una episioto-


mía a un desgarro tipo ii, encontrando que el grupo con unapráctica de episiotomías ≤ 25% presenta entre un 10 y un 14%menos de perinés lesionados si lo comparamos con los gruposque practican entre un 26-35% y ≥ 45% respectivamente.

ecss

204 (22,9) 80 (24,8)

En la literatura no encontramos ningún trabajo queompare tasas de episiotomías entre profesionales delismo centro de trabajo. Por el contrario, sí que hemos

allado diversos trabajos que comparan políticas restricti-as o sistemáticas, encontrando ausencia de relación entrepisiotomía e incidencia de desgarros severos (2;3). Enspana, en un estudio realizado en el Hospital de Baza,ras reducir de un 60 a un 20% la tasa de episiotomías, noncontraron aumento en lesiones perineales graves ni enos resultados neonatales adversos15. Otros autores, comoandy et al.16, tras estudiar 87.267 partos vaginales encon-raron relación entre el empleo de episiotomía y aumentoel riesgo de desgarros severos16; asimismo Alperin et al.17

bservaron que la mujeres que habían tenido una episioto-ía en un parto previo presentaban 5 veces más riesgo de unesgarro grave que aquellas a las que no se les había prac-icado. Por el contrario, en un estudio publicado por Lainet al.10 donde se comparaba la tasa de episiotomías globale 4 países nórdicos y la incidencia de desgarros severos,ncontraron como posible responsable de la baja incidenciae estos desgarros en Finlandia, una tasa de episiotomías


n torno al 30%. Como crítica a este trabajo, la diferen-ia entre la incidencia de desgarros puede ser debida noolo a la tasa de episiotomías, sino a un infradiagnóstico oobrediagnóstico en los otros países, así como al empleo de




Tabla 3 Estado del periné y su relación con la tasa de episiotomías

Tasa de episiotomías

≤ 25% 26-35% 36-44% ≥ 45%

Periné integroSí (Ref) 135 (25,9%) 152 (24,5%) 225 (25,5%) 66 (20,4%)No 387 (74,1%) 469 (75,5%) 668 (74,8%) 257 (79,6%)OR (IC 95%) 1 1,08 (0,82-1,41) 1,04 (0,81-1,33) 1,36 (0,97-1,90)

Desgarro tipo i

No (Ref) 372 (71,3%) 486 (78,3%) 717 (80,3%) 259 (80,2%)Sí 150 (28,7%) 135 (21,7%) 176 (19,7%) 64 (19,8%)OR (IC 95%) 1 0,69 (0,53-0,90) 0,61 (0,47-0,78) 0,61 (0,44-0,85)

Desgarro tipo ii

No (Ref) 389 (74,5%) 480 (77,3%) 728 (81,5%) 283 (87,6%)Sí 133 (25,5%) 141 (22,7%) 165 (18,5%) 40 (12,4%)OR (IC 95%) 1 0,86 (0,65-1,13) 0,66 (0,51-0,86) 0,41 (0,28-0,61)

Desgarros tipo iii-ivNo (Ref) 519 (99,4%) 618 (99,5%) 889 (99,6%) 322 (99,7%)Sí 3 (0,6%) 3 (0,5%) 4 (0,4%) 1 (0,3%)OR (IC 95%) 1 0,84 (0,17-4,18) 0,78 (0,17-3,50) 0,54 (0,06-5,19)

Episiotomía o desgarro tipo ii

No (Ref) 280 (53,6%) 281 (45,2%) 391 (43,8%) 127 (39,3%)Sí 242 (46,4%) 340 (54,8%) 502 (56,2%) 196 (60,7%)OR (IC 95%) 1 1,40 (1,11-1,77) 1,48 (1,19-1,84) 1,79 (1,35-2,37)

di

trdtp

thpm

Ref: categoría de referencia.

iferentes técnicas de protección perineal, de las que no senforma.

En cuanto a la relación entre las diferentes tasa de episio-omías y morbilidad neonatal, no se han encontrado mejores


esultados neonatales asociados a una mayor frecuenciae episiotomía, coincidiendo en este sentido con todos losrabajos que estudian este aspecto2,18---21. Estos resultadosodrían explicarse porque aquellas matronas con menor

p

lt

Tabla 4 Principales indicadores de morbilidad neonatal y su rela

≤ 25% 26-35%

pH arteria umbilical≥ 7,10 (Ref) 446 (97,2%) 564 (98,6< 7,10 13 (2,8%) 8 (1,4%OR (IC 95%) 1 0,49 (0,20

Apgar a los 5 min≥ 7 (Ref) 521 (99,6%) 619 (99,8< 7 2 (0,4%) 1 (0,2%OR (IC 95%) 1 0,48 (0,15

Grado de reanimación neonatalNoreanimación + reanimacióntipo i, ii (Ref)

508 (97,3%) 613 (99,7

Reanimación tipo iii-iv 14 (2,7%) 8 (1,3%OR (IC 95%) 1 0,47 (0,20

Ref: categoría de referencia.

asa probablemente actúan de forma similar que las queacen más episiotomías ante situaciones potencialmenteeligrosas para el feto. Por el contrario, en circunstanciasaterno-fetales adecuadas, su actitud es más expectante y


rocuran conservar la integridad perineal.Con todo esto, sigue siendo difícil determinar cuál es

a tasa mínima segura de episiotomías, aunque con nues-ros resultados creemos que tasas en torno al 25% serían un

ción con la tasa de episiotomía

Tasa de episiotomías

36-44% ≥ 45%

%) 771 (97,7%) 287 (98,6%)) 18 (2,3%) 4 (1,4%)-1,18) 0,81 (0,40-1,63) 0,48 (0,15-1,48)

%) 897 (99,9%) 320 (99,4%)) 1 (0,1%) 2 (0,6%)-1,48) 0,29 (0,02-3,21) 1,62 (0,23-11,6)

%) 875 (97,5%) 317 (98,8%)

) 22 (2,5%) 4 (1,2%)-1,14) 0,91 (0,46-1,80) 0,46 (0,15-1,40)


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ARTICLEENFCLI-445; No. of Pages 7

La práctica de la episiotomía y su relación con desgarros pe

objetivo alcanzable y seguro. En este sentido coincidimoscon las recomendaciones del Colegio de Obstetras y Gine-cólogos de Francia que consideran como objetivo deseabletasas inferiores al 30%22.

Consideramos que la principal fortaleza de este estudioreside en la homogeneidad de los grupos, que permite esta-blecer relaciones de causalidad prácticamente similares aun ensayo clínico. Por otro lado, al tratarse de grupos quepertenecen al mismo centro, la condiciones, protocolos yfilosofía de trabajo es similar para todos, lo que aumentatodavía más la comparabilidad.

Como punto débil, destacamos la falta de matronas contasa de episiotomías por debajo del 19%. Esto impide deter-minar cuál es la tasa mínima de episiotomías con resultadosobstétricos seguros.

Con todo, podemos considerar que la práctica de laepisiotomía en muy variable entre profesionales y que sejustifica únicamente por criterios individuales, que no existerelación entre la tasa de episiotomías y desgarros perinea-les tipo iii-iv, ni aumento de la morbilidad neonatal, y queuna tasa global de episiotomías en torno al 25% puede serun objetivo factible y seguro.

A modo de reflexión, entendemos que para conseguir unaprogresiva restricción de la episiotomía, en primer lugardebemos de dar a conocer entre los profesionales, queintegran el servicio, la realidad del variable empleo de laepisiotomía y sus efectos. Para a continuación, ofrecerla formación necesaria, realizando estancias en otros cen-tros si fuera necesario. Siendo imprescindible para ello, elapoyo institucional en todos los ámbitos para que se puedalograr el cambio.

Financiación

El presente trabajo se ha realizado sin ningún tipo de finan-ciación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

El equipo de investigación quiere mostrar su agradecimientoal Dr. Tenias por la revisión crítica del manuscrito y a losprofesionales del Servicio de Archivo por su involucraciónen este trabajo.

Bibliografía

1. Cleary-Goldman J, Robinson JN. The role of episiotomy incurrent obstetric practice. Semin Perinatol. 2003;27:3---12.

2. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane


Database Syst Rev. 2009:CD000081.3. Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp

Jr J, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: A systematicreview. JAMA. 2005 May 4;293:2141---8.

2

PRESSles y morbilidad neonatal 7

4. Maceira-Rozas MC, Salgado-Barreira A, Atienza-Merino G. Laasistencia al parto de mujeres sanas: estudio de variabilidady revisión sistemática. Plan de calidad para el Sistema Nacionalde Salud del Ministerio de Sanidad y Política social. 2007. Axen-cia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Informede evaluación de Tecnología Sanitaria: avalia-T. n.o 2007/03.

5. Ministerio de Sanidad y Política Social. Estrategia de atencional parto normal en el Sistema Nacional de Salud. 2007.

6. National Collaborating Centre for Women′s and Children Health.Intrapartum care: Care of healthy women and their babiesduring childbirth: RCCOG. 2007.

7. Melchor JC, Bartha JL, Bellart J, Galindo A, Mino M, PeralesA. La episiotomía en Espana. Datos del ano 2006. Prog ObstetGinecol. 2008;51:559---63.

8. Dahlen HG, Tracy S, Tracy M, Bisits A, Brown C, Thornton C.Rates of obstetric intervention among low-risk women givingbirth in private and public hospitals in NSW: A population-baseddescriptive study. BMJ Open. 2012;2.

9. Graham ID, Carroli G, Davies C, Medves JM. Episiotomy ratesaround the world: An update. Birth. 2005;32:219---23.

0. Laine K, Gissler M, Pirhonen J. Changing incidence of analsphincter tears in four Nordic countries through the last deca-des. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;146:71---5.

1. Frankman EA, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Episiotomy inthe United States: Has anything changed? Am J Obstet Gynecol.2009;200:573---7.

2. IASIST. Hospital Top 20. Benchmarks para la evaluación de laexcelencia 2010. 11 A.D. Dec 1.

3. Rusavy Z, Kalis V, Landsmanova J, Kasova L, Karbanova J,Dolejsova K, et al. [Perineal audit: Reasons for more than onethousand episiotomies]. Ceska Gynekol. 2011;76:378---85.

4. Wu LC, Lie D, Malhotra R, Allen Jr JC, Tay JS, Tan TC,et al. What factors influence midwives’ decision to perform oravoid episiotomies? A focus group study. Midwifery. 2013;29:943---9.

5. Molina-Reyes C, Huete-Morales MD, Sanchez-Perez JC, Ortiz-Albarin MD, Jimenez-Barragan I, Aguilera-Ruiz MA. Implantaciónde una política de episiotomía selectiva en el Hospitalde Baza. Resultados materno-fetales. Prog Obste Ginecol.2011;54:101---8.

6. Landy HJ, Laughon SK, Bailit JL, Kominiarek MA, Gonzalez-Quintero VH, Ramirez M, et al. Characteristics associated withsevere perineal and cervical lacerations during vaginal delivery.Obstet Gynecol. 2011;117:627---35.

7. Alperin M, Krohn MA, Parviainen K. Episiotomy and increase inthe risk of obstetric laceration in a subsequent vaginal delivery.Obstet Gynecol. 2008;111:1274---8.

8. Dannecker C, Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, Hepp H,Anthuber C. Episiotomy and perineal tears presumed to beimminent: Randomized controlled trial. Acta Obstet GynecolScand. 2004;83:364---8.

9. Koskas M, Caillod AL, Fauconnier A, Bader G. [Maternal and neo-natal consequences induced by the French recommendationsfor episiotomy practice. Monocentric study about 5409 vaginaldeliveries]. Gynecol Obstet Fertil. 2009;37:697---702.

0. Raisanen S, Vehvilainen-Julkunen K, Heinonen S. Need forand consequences of episiotomy in vaginal birth: A criticalapproach. Midwifery. 2010;26:348---56.

1. The TG. Is routine episiotomy beneficial in the low birth weight


delivery? Int J Gynaecol Obstet. 1990;31:135---40.2. L’ épisitomie. Recommadations pour la practique clinique.

Collègue National des Gynécologues et Obtétriciens Francais,editor. 2005.


http://refhub.elsevier.com/S1130-8621(14)00042-4/sbref0005








































































































































































































































































































































































































































































































































Documents

Variabilidad en la tasa de episiotomías y su relación con desgarros perineales graves y morbilidad neonatal