Techniques neuromusculaires de l’anneau pelvienmedecinemanuelle.fr/images/publications/6_algies_pelvi-perineales/... · dispensable en regard des muscles du sque-lette axial ainsi

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La diffusion relativement récente au sein du corps médical du concept de syndrome myo-fascial décrit par Travell et Simons [8] et la possibilité de traitement par la toxine botuli-que remet le muscle à une place privilégié dans le monde de l’algologie.

Le syndrome du piriforme est sans doute le plus connu et il en découle une stratégie thé-rapeutique où les techniques neuromusculai-res ont une place fondamentale.

La connaissance du mode de fonctionnement de la contraction musculaire, tant aux ni-veaux des capteurs spécialisés que des voies et des centres, apporte un certain nombre de réponses aux interrogations posées par les résultats de techniques pratiquées (réflexe myotatique, inhibition réciproque, boucle gamma) [7].

L’étirement post-isométrique s’applique préférentiellement à un muscle douloureux et hypo-extensible. Cette technique est in-dispensable en regard des muscles du sque-lette axial ainsi qu’au niveau de la ceinture pelvienne.

La pression glissée la complète très souvent, agissant sur la peau, le fascia, l’aponévrose et les fibres musculaires.

Le raccourcissement musculaire est indis-pensable, d’autant qu’il s’applique essentiel-lement sur un muscle douloureux et normo-extensible, en l’absence de pathologie articulaire ou tendineuse associée [4].

Le décordage axial est très utile, agissant électivement sur le complexe supra et inter-épineux.

PrinciPes des techniques neuromusculaires [1, 2, 3, 4, 7]

Elles reposent sur les mécanismes de régula-tion de la contraction musculaire.

“Le muscle crie la douleur de l’articulation qui souffre”.

Il est doté d’un capteur de raideur, le fuseau neuromusculaire dont l’étirement est le sti-mulus privilégié.

À son extrémité se positionne un capteur de force, l’organe neuro-tendineux de Golgi, qui analyse les efforts transmis au levier squelet-tique sur lequel il se fixe.

Le muscle est un activateur unidirectionnel qui ne possède pas de marche arrière. Cette

Techniques neuromusculaires de l’anneau pelvienD. Bonneau1, M. Cataliotti2, J. Renzulli3

1 Institut Supérieur de Thérapeutique Manuelle2 4, rue Grimaldi - 06000 Nice

3 203, rue Revel - 83000 Toulon

Médecine du sport et thérapies manuelles

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situation nécessite, pour assurer la réversibi-lité de l’action, de lui adjoindre un muscle antagoniste. Mais ce dernier ne se contente pas de réaliser cette rétroaction, car il contrô-le aussi la bonne marche du mouvement pro-grammé se réservant à tout moment la possi-bilité de freiner ce dernier.

La régulation de ce système dépend donc de la boucle Gamma et son fonctionnement fon-damental, le réflexe myotatique, est quoti-diennement utilisée par tout médecin dans la recherche des réflexes ostéo-tendineux.

Le muscle possède quatre états :

•Deuxphysiologiques,qualifiésd’intrinsèquescar ils sont sous la dépendance du contrôle conscient de la motricité volontaire :. l’état contracté,. l’état relâché.

•Deux états, dits extrinsèques, imposent lamise en jeu d’une force extérieure, celle du thérapeute :. l’état étiré,. l’état raccourci.

Ce sont ces deux derniers états qui sont privi-légiés en thérapeutique manuelle, car ils per-mettent, de manière élective, une réinitialisa-tion des capteurs musculaires.

En effet, lors de l’étirement, la stimulation du fuseau neuromusculaire est optimale, alors que, durant le raccourcissement maximal, il est mis totalement au repos.

Le fonctionnement de l’innervation récipro-que permet de comprendre que la mise en raccourcissement d’un muscle a un effet po-tentialisé par la mise en étirement maximal de l’antagoniste. Le facteur temps est pri-mordial, potentialisant l’effet. La position de raccourcissement maximal est maintenue 90 secondes.

Il existe trois types de techniques neuromus-culaires :

•Lestechniquesbaséessur l’étirement lon-gitudinal tendinocorporéal :- étirement post isométrique,- pression glissée.

•Les techniques basées sur l’étirementtransversal tendinocorporéal :- décordage interépineux axial,- décordage musculaire appendiculaire pé-

riphérique :. métamérique,. péri-articulaire.

•Latechniquebaséesurleraccourcissementlongitudinal tendino-corporéal.

l’étirement Post-isométrique [1, 3, 5]

Appelée aussi myotensif, cette méthode dé-rive du contracter-relacher, employé en réé-ducation. Le but est d’étirer et décontracter le muscle spasmé.

cette technique s’applique en priorité à une pathologie musculaire douloureuse associée à une restriction de mobilité en rapport avec la contracture musculaire.

L’application la plus classique est la myalgie du syndrome cellulo-téno-myalgique de Mai-gne, il trouve naturellement sa place dans le syndrome myofascial qui se caractérise par une douleur projetée, le plus souvent dans les dermatomes correspondant aux racines mo-trices du muscle en cause. Cette particularité la distingue de la douleur strictement unimé-tamérique témoin d’une dysfonction segmen-taire vertébrale.

Le praticien réalise un examen programmé régional à la recherche d’une limitation d’am-plitude articulaire d’origine musculaire. Ce

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qui sous-entend d’éliminer une cause ostéo-cartilagineuse dégénérative, inflammatoire ou traumatique par l’imagerie et la biologie.Le contexte post-traumatique oriente vers une cause cicatricielle d’origine capsuloliga-mentaire.

En pratique, après avoir identifié le muscle ou le plus souvent un groupe de muscles agonis-tes, on demande au patient d’effectuer une contraction isométrique (sans déplacement des leviers articulaires), dont l’intensité de la force est faible.

Il est inutile que le patient développe une force importante, l’objectif est de mettre en jeu la boucle neuromusculaire et non de “fati-guer” le muscle. Une résistance manuelle est appliquée sur le segment mobile par le théra-peute. Le vecteur de cette résistance est di-rectement appliqué dans le sens inverse du mouvement provoqué par le muscle que l’on veut étirer. Cette contraction est maintenue durant six secondes.

Au terme de cette contraction, après un temps mort d’une à deux secondes, nécessaire au relâchement de l’ensemble des fibres mus-culaires, le muscle est amené à la position d’étirement identifiée par la perception d’une résistance appelée barrière motrice. Cet éti-rement est maintenu une douzaine de secon-des, sans à-coup.

Une nouvelle contraction est demandée, sui-vie d’un étirement, puis renouvelée jusqu’au gain d’amplitude désirée.

Les variantes sont nombreuses et se différen-cient par le nombre de cycles et leur durée.

On peut utiliser la respiration en demandant au patient d’inspirer lentement durant la contraction isométrique et de souffler durant la période d’étirement.

les muscles abdominaux

Par leur fixation thoracique et pelvienne, ils sont les principaux acteurs de la mobilisation du tronc dans les trois plans de l’espace.

oblique externe (ex -grand oblique) (fig. 1)

Insertion : face externe de l’arc antérieur de la 5e à la 12e cote.

Terminaison : après un trajet oblique caudale-ment et médialement, sur la ligne blanche (pour les fibres provenant de la 5e à la 8e cote), sur la crête iliaque et sur l’épine du pubis par l’intermédiaire de 3 piliers :. latéral (classique, mais fausse arcade cru-

rale…), limitant le canal inguinal caudale-ment et latéralement,

. médial, limite médiale et crâniale du canal inguinal,

. postérieur ou profond, croise la ligne médiane pour se terminer sur le pubis controlatéral.

Innervation : nerfs intercostaux (T8…, T12), nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.

Action : rotateur controlatéral et latéro-flé-chisseur homolatéral du tronc, et en contrac-tion bilatérale, ils sont fléchisseurs du tronc.

Fig. 1 : le muscle oblique externe


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oblique interne (ex -petit oblique) (fig. 2)

Insertion : crête iliaque et aponévrose lom-baire, ligament inguinal.

Terminaison : après un trajet oblique crânia-lement et médialement, il se termine sur les 3 ou 4 dernières cotes, la ligne blanche et sur l’arcade pubienne en formant le tendon conjoint avec le transverse.

Innervation : nerfs intercostaux (T8…, T12), nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.

Action : rotateur et latéro-fléchisseur homola-téral du tronc, et en contraction bilatérale, ils sont fléchisseurs du tronc.

transverse (fig. 3)

Insertion : crête iliaque, fascia thoraco-lom-baire, cartilage des 6 dernières cotes.

Terminaison : après un trajet horizontal, sur la ligne blanche et sur l’arcade pubienne par le tendon conjoint.

Innervation : nerfs intercostaux (T7…, T12), nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique

Action : muscle tenseur du caisson abdomi-nal, il a une faible action comme expirateur accessoire.

droit de l’abdomen (fig. 4)

Insertion : cartilages costaux des 5, 6, 7e co-tes et appendice xiphoïde.

Terminaison : épine et symphyse pubienne, crête du pubis.Innervation : nerfs intercostaux (T7…, T12).

Action : fléchisseur du tronc, redresseur de la lordose, et, selon le point fixe, il rapproche le thorax du bassin ou l’inverse.

Pyramidal de l’abdomen (fig. 4)

Insertion : symphyse pubienne

Terminaison : ligne blanche

Innervation : T12

Action : tenseur de la ligne blanche

Fig. 2 : le muscle oblique interne

Fig. 3 : le muscle transverse


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Réalisation de l’étirement post-isométrique (fig. 5)

le psoas (fig. 6)

Fig. 4 : les muscles droit de l’abdomen et pyramidal

Fig. 5 : ePi des obliques de l’abdomen pouvant s’appli-quer aux intercostaux en jouant sur la latéroflexion : Position de départ en haut et d’arrivée en bas

Fig. 6 : le psoas iliaque


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Insertion : face latérale des corps vertébraux de T12 à L5

Terminaison : petit trochanter.

Innervation : branche du plexus lombaire (L2)

Action :- en CCO fléchisseur de hanche et rotateur

latéral,- en CCF latéro-fléchisseur homolatéral du

rachis lombaire et rotateur controlatéral,- par ailleurs, il coapte la tête fémorale et as-

sure sa contention active.

Iliaque

Insertion : fosse iliaque interne

Petit psoas

Insertion : face latérale des corps vertébraux de T12 à L5

Terminaison : ligne innominée de l’os coxal.


carré des lombes (fig. 8)

Les fibres qui constituent ce muscle suivent trois directions :

•Verticale pour les fibres ilio-costales :

Insertion : moitié médiale de la 12e cote

Terminaison : crête iliaque et ligament ilio-lombaire

•Oblique crânialement et médialement pour les ilio-lombaires (les plus dorsales) :

Insertion : crête iliaque et ligament ilio-lombaire

Terminaison : processus transverse des 3 ou 4 premières vertèbres lombaires (L1-L4)

•Oblique crânialement et latéralement pour les lombo-costales (les plus internes).Fig. 7 : ePi du psoas

Fig. 8 : le carré des lombes


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Insertion : processus transverse des vertè-bres lombaires

Terminaison : 12e cote

Innervation : T12, L1 jusqu’à L4

Action : fléchisseur latéral du rachis, exten-seur du rachis lombaire, élévateur de l’hémi-

bassin homolatéral, rotation homolatérale du tronc (bassin fixé), expirateur forcé.

Réalisation de l’étirement post-isométrique (fig. 9, 10, 11, 12)

Fig. 9 : ePi du carré des lombes assis

Fig. 10 : ePi du carré des lombes en décubitus


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Fig. 11 : Variante d’étirement post-isométrique du carré des lombes et des abdominaux

Fig. 12 : Variante d’étirement post-isométrique du carré des lombes et des abdominaux


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Grand fessier (fig. 13)

C’est le muscle le plus volumineux et le plus puissant.

Insertion : coccyx, sacrum, fosse iliaque ex-terne, aponévrose lombosacrée, ligament sacro-tubéreux.

Terminaison : branche de trifurcation externe de la ligne âpre sur le fémur.

Action :- CCO : extenseur et rotateur externe de

hanche.- CCF : rétroversion du bassin et en consé-

quence action délordosante lombaire.

Innervation : nerf fessier inférieur (S1).


moyen fessier (fig. 15)

Si l’on considère que l’appui du corps se pro-jette en appui monopodal sur la symphyse pubienne par rapport à l’axe de la coxo-fémo-rale, le bassin a tendance à s’incliner du côté opposé à l’appui. Pour éviter ce phénomène, une force de rappel compense le mouvement selon un rapport de 1 à 3 correspondant à la différence de longueur du bras de levier.

Fig. 13 : le grand fessier

Fig. 14 : ePi du muscle grand fessier


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Insertion : fosse iliaque externe entre les deux lignes semi-circulaire antérieure et posté-rieure, crête iliaque et aponévrose fessière.

Terminaison : face latérale du grand tro-chanter.

Action :- en CCO : il est abducteur de hanche, par ses

faisceaux antérieurs, et rotateur médial et par les postérieurs rotateur latéral.

- en CCF : il stabilise le bassin en tant que latéro-fléchisseur homolatéral.

Innervation : nerf fessier supérieur (L5).


Petit fessier (fig. 17)

Insertion : fosse iliaque externe sous la ligne glutéale antérieure.

Terminaison : partie supérieure de la face an-térieure du grand trochanter.

Action : abducteur de hanche, et par ses fais-ceaux antérieurs il est rotateur médial.

Innervation : nerf glutéal supérieur (L5).

Fig. 15 : le moyen fessier

Fig. 16 : ePi du moyen fessier


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Piriforme (Pyramidal du bassin) (fig. 18)

Insertion : de part et d’autre des 2e, 3e et 4e foramens sacraux.

Terminaison : face supérieure du grand tro-chanter.

Action : rotateur latéral et abducteur de han-che mais, lorsque la hanche est fléchie à plus de 90°, se produit une inversion d’action et il devient rotateur médial.

Innervation : nerf du piriforme (S1).


Fig. 17 : le petit fessier

Fig. 18 : muscles pelvitrochantériens Fig. 19 : ePi du piriforme


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obturateur interne (fig. 18)

Insertion : membrane et foramen obturateur.

Terminaison : face médiale et dorsale du grand trochanter.

Action : rotateur latéral.

Innervation : nerf de l’obturateur interne (L5, S1, S2).

Jumeau supérieur et inférieur (fig. 18)

Insertion : face dorsale et supérieure de l’ischion

Terminaison : face médiale et dorsale du grand trochanter.


Innervation : nerf de l’obturateur interne et du carré fémoral (S1).

carré fémoral (fig. 18)

Insertion : face antéro-latérale de l’ischionTerminaison : crête inter-trochantérique.


Innervation : nerf du carré fémoral (S1).

obturateur externe (fig. 18)

Insertion : face externe de la membrane obturatrice.

Terminaison : fosse trochantérique (ex-di-gitale).


Innervation : nerf obturateur (L3-4).


Fig. 20 : ePi des pelvi-trochantériens en procubitus

Fig. 21 : ePi des pelvi-trochantériens et des moyens fessiers

Manœuvre globale d’étirement post-isométrique du moyen fessier et des pelvi-trochantériens qui sont rotateurs latéraux (fig. 21)


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muscle coccygien ou ischio-coccygien (fig. 22)

Insertion : épine de l’ischion et sur des fibres du ligament sacro-épineux.

Terminaison : coccyx et dernière pièce sacrée

Action : soutien le plancher pelvien et entraîne une contre-nutation.

Innervation : branches collatérales du plexus pudendal constitué de la racine S4 et d’anas-tomose provenant de S2 et de S3. La racine terminale est le nerf pudendal, raison pour laquelle on rattache, à tort, l’innervation de ces muscles à ce nerf.


Fig. 22 : le muscle ischio-coccygien

Fig. 23 : ePi du grand fessier en focalisation l’action sur les fibres coccygiennes et action indirecte sur l’ischio-coccygien


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adducteurs (fig. 24, 25)

Pectiné

Insertion : crête pectinéale, lèvre antérieure de la gouttière sous-pubienne et épine du pubis.

Terminaison : branche moyenne de trifurca-tion de la ligne âpre.

Action : fléchisseur, adducteur et rotateur la-téral de la hanche.

Innervation : nerf fémoral (L3-4).

Long adducteur (ex-moyen)

Insertion : surface angulaire du pubis.

Terminaison : lèvre médiale de la ligne âpre.Action : fléchisseur, adducteur et rotateur mé-dial de la hanche.

Innervation : nerf obturateur (L2-3-4).

Testing isométrique : hanche et genou fléchi.

Court adducteur (ex-petit)

Insertion : partie supérieure de la branche is-chio-pubienne.

Terminaison : au tiers supérieur du fémur en-tre les deux branches de trifurcation latérale et moyenne de la ligne âpre et la moitié supé-rieure de la lèvre médiale de la ligne âpre.

Action : fléchisseur, adducteur et rotateur la-téral de la hanche.


Testing isométrique : hanche et genou fléchi.

Grand adducteur (fig. 25)

Insertion : branche ischio-pubienne, tubéro-sité ischiatique

Terminaison : on distingue trois faisceaux :- le faisceau supérieur dont l’insertion est

médiale, a des fibres horizontales qui se ter-minent sur la branche médiale de trifurca-tion de la ligne âpre ;

- le faisceau moyen sur la ligne âpre en des-sous du précédent ;

- le faisceau inférieur constitue la portion mé-diale du muscle mais ses insertions sont les

Fig. 24 : les abducteurs

Fig. 25 : insertions du grand adducteur


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plus latérales sur l’ischion et il se termine sur le tubercule de l’adducteur du condyle mé-dial du fémur (=portion ischio-condylaire).

Action : adducteur et extenseur de la hanche. les auteurs divergent quant à l’effet rotatoire


Testing isométrique : hanche en extension et genou fléchi.

Gracile (ex-droit interne) (fig. 26, 27)

Insertion : lame quadrilatère et branche des-cendante du pubis.

Terminaison : face médiale de la tubérosité tibiale antérieure (patte-d’oie)qui fait partie de la patte-d’oie avec le semi-tendineux et le sartorius.

Action : fléchisseur et adducteur de la hanche.

Innervation : nerf obturateur (L2-3).

Testing isométrique : hanche et genou en ex-tension.

Réalisation du testing puis de l’étirement post-isométrique (fig. 28, 29, 30, 31, 32)

Fig. 26 : Gracilis et muscles de la patte-d’oie (sartorieus et semi-tendineux)

Fig. 27 : insertions des adducteurs et du gracile

Fig. 29 : testing du grand adducteur

Fig. 28 : testing du long et du court adducteur


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Fig. 30 : testing du gracile

Fig. 31 : ePi des adducteurs (technique globale)

Fig. 32 : ePi des adducteurs (détails)


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Biomécanique : Particularités biomécaniques des adducteurs

Nul ne remet en question leur fonction d’ad-duction à l’origine de leur appellation, même si certains classiques les ont dénommés “custodes virginitatis”, d’après une fonction unique, fugitive et féminine. Il n’en est pas de même de leur rôle dans la rotation du seg-ment fémoral.

Les classiques considèrent, qu’eut égard à leur terminaison fémorale en situation dorsa-le, leur contraction place le fémur en rotation latérale. Certains modernes considèrent com-me référence l’axe mécanique du fémur et non l’axe anatomique :- L’axe mécanique est la droite tendue du

centre de la tête fémorale au massif des épines tibiales, et, compte tenu de l’arcature fémorale, convexe en avant, il se situe donc en arrière de la partie moyenne du fémur. Ainsi les adducteurs ont leur insertion dis-tale en avant de cet axe mécanique et leur contraction est responsable de leur compo-sante rotatoire médiale fémorale.

- L’axe mécanique est une courbe complexe dans les trois plans de l’espace, réalisant un système de pré flambage tridimensionnel assurant une répartition spatiales et non planaires des contraintes mécaniques.

Qu’en conclure ?Les programmes de modélisation du pro-gramme biomécanique humain trouvent leurs limites dans leur volonté rigoureuse de sché-matisation. Mais plutôt que de vouloir restrein-dre le rôle rotatoire à une seule direction, ce qui n’est possible qu’en situation statique et après avoir verrouillé les autres paramètres de flexion-extension et d’abduction-adduction, il me paraît plus important de se préoccuper du fonctionnement en chaîne cinétique fermée.

Or le programme statique de l’homme, ce qui au demeurant le caractérise, est la verticali-sation et la locomotion bipède.

Pied au sol, en appui monopodal, les adduc-teurs compensent point par point le “deltoïde fessier de Farabeuf” qui, lui aussi est doté d’un contrôle rotatoire bidirectionnel prédo-minant dans le secteur latéral.

ischio-jambiers (fig. 33)

Ils sont extenseurs de la hanche et fléchis-seurs du genou.

Le biceps (fig. 33)

Insertion : tubérosité de l’ischion (LP) et partie inférieure de la ligne âpre (CP).

Terminaison : tête de la fibula et expansion sur la tubérosité latérale du tibia et aponé-vrose jambière.

Action : extenseurs de la hanche et fléchis-seurs du genou, rotateur externe du tibia.

Innervation : nerf sciatique (S1).

Fig. 33 : les ischio-jambiers, biceps à gauche, semi-membraneux à droite


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Le semi-tendineux (fig. 26)

Insertion : tubérosité de l’ischion.

Terminaison : face médiale de la tubérosité tibiale antérieure (patte-d’oie).

Action : extenseur de hanche, fléchisseur et rotateur interne du genou.

Innervation : nerf sciatique (L5-S1).

Le semi-membraneux (fig. 33)

Insertion : tubérosité de l’ischion

Terminaison : se termine par trois tendons : un direct sur le tibia, un réfléchi qui passe sous le ligament collatéral tibial et le dernier récurrent sur le condyle latéral.

Action : extenseur de hanche, fléchisseur et rotateur interne du genou.

Innervation : nerf sciatique (L5-S1).

Réalisation de l’étirement post-isométrique (fig. 34, 35)

Pression glissée

Principe

Elle s’intègre au traitement neuromusculaire basé sur l’étirement tendino-corporéal. Elle prolonge et complète les manœuvres d’étire-ment post-isométrique.

Fig. 34 : ePi des ischio-jambiers : Position de départ à gauche et d’arrivée à droite

Fig. 35 : ePi des ischio-jambiers : variante en décubitus étirement post-isométrique segmentaire rachidien

Fig. 36 : semi-tendineux et les autres muscles de la patte-d’oie (graciis et sartirius)


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Après avoir palpé en profondeur les muscles périarticulaires de l’articulation lésée et mis en évidence une zone contracturée doulou-reuse (après avoir pris soin d’éliminer par échographie, en cas de doute une autre at-teinte, tel un hématome récent), le muscle est mis en position d’étirement et le praticien exerce des pressions glissées profondes, dans le sens des fibres, en insistant sur la zone de contracture, jusqu’à l’obtention de l’atténua-tion objective de la contracture. L’amélioration subjective par le patient est parfois vécue comme une “douleur qui fait du bien” !

Réalisation de la pression glissée (fig. 37 à 41)

Fig. 37 : Pression glissée du moyen fessier et du piriforme

Fig. 38 : Pression glissée du grand fessier

Fig. 39 : Pression glissée du système grand fessier-fascia thoraco-lombal


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Le décordage

Le décordage interépineux ou axial (fig. 42, 43)

Il s’applique en regard du segment rachidien impliqué dans le territoire d’innervation du segment lombo-pelvien T9 à L2 pour l’innerva-tion neuro-végétative (tractus intermédio-laté-ralis, centre du système nerveux sympathique) et de T12 à S1 pour l’innervation somatique.

La réalisation de cette technique est précé-dée d’un diagnostic palpatoire, doux et léger, à la recherche d’une modification de la struc-ture du tissu sous-cutané traduisant un dys-fonctionnement sous-jacent. On recherche la vertèbre qui “sort” témoin, au niveau cervical, d’une attitude antalgique en rectitude avec

perte de la lordose physiologique. L’efficacité étant appréciée par la modification de la tex-ture du conjonctif sous-cutané et, bien en-tendu, de la perception de la vertèbre “ren-trée”, due à la restauration de la lordose physiologique.

Fig. 40 : Pression glissée du quadriceps (métamère l2, l3, l4)

Fig. 41 : Pression glissée des ischio-jambiers

Fig. 43 : décordage inter-épineux lombaire

Fig. 42 : décordage lombaire : phase de mise en ten-sion para-épineuse, précédant le déplacement de l’iPP de l’index en inter-épineux par un mouvement bref en lame de canif.


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La technique demande beaucoup de dextéri-té, le geste utilise soit l’inter-phalangienne proximale de l’index soit la pulpe distale des doigts dans les zones plus “sensibles”.

Dansunpremiertemps,onrepèreleproces-sus épineux et sa face latérale (la droite pour le praticien droitier) sur laquelle on applique la base de la deuxième phalange de l’index, la métacarpo-phalangienne est en extension les inter-phalangiennes en flexion. Tout en main-tenant une pression sur la face latérale de l’épineuse on remonte crânialement jusqu’à la perception de l’espace inter-épineux et son environnement cutanéo-tendino-musculaire.

À ce moment-là, on majore la pression de droite à gauche, perpendiculairement à l’axe rachidien, on met en tension trois secondes et on accentue brièvement la pression pour pas-ser en “pont” dans l’espace en réalisant le mé-canisme sec d’une lame de canif qui se replie.

L’acquisition du doigt “canif” requiert une pra-tique quotidienne, permettant en outre l’obten-tion d’un cal dorsal inter-phalangien proximal.

Le décordage musculaire

Comparable au précédent, il consiste à la réa-lisation d’un étirement transversal, bref et rapide du tendon musculaire, le plus proche possible de l’insertion osseuse.Il peut être remplacé en fonction des facilités d’abord du muscle par un ponçage ou une friction transversale.

Cette technique peur se moduler selon la pa-thologie incriminée :- Le décordage métamérique.-Danslespathologiesradiculairesséquellai-

res, en effet cette méthode est fortement déconseillée dans les radiculites aiguës, on “décorde” les muscles dépendant de l’étage métamérique en cause.

- Le décordage péri-articulaire.-Danslespathologiesarticulairespériphéri-

ques, on décorde certains des tendons des muscles moteurs de l’articulation atteinte.

Ponçage ou décordage du piriforme (fig. 44)

Le raccourcissement musculaire [1, 4, 5, 7]

Cette technique dérive de la méthode décrite par L.H.J. Jones : Strain and counterstrain.

La technique originale découle de l’examen ostéopathique. La mise en évidence de la lé-sion définie par la restriction de la mobilité articulaire est complétée par la recherche palpatoire manuelle d’un point sensible ap-pelé par l’auteur “tender point”.

Une fois le point localisé, le thérapeute recher-che la position de confort maximal qui permet de faire disparaître la douleur du point ou de l’atténuer de 2/3 son intensité. Cette position de confort est maintenue durant 90 secondes, sans aucune participation du patient.

La technique que nous proposons ne s’appli-que pas à une lésion ostéopathique mais ex-clusivement à un point douloureux musculaire.

Fig. 44 : Ponçage du piriforme


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Cette méthode s’utilise préférentiellement en cas de douleur sans limitation articulaire, si-tuation que l’on rencontre fréquemment en fin de séance, après avoir réalisé un étirement post-isométrique.

Le choix du muscle à traiter repose sur l’exa-men clinique et la mise en évidence de points sensibles, du repérage des cordons myalgi-ques, en respectant soigneusement lors de la réalisation de la technique, la direction des fibres musculaires.

Après repérage du point douloureux muscu-laire, tout en maintenant la pression digitale, on recherche la position idéale de raccourcis-sement du muscle en cause.

Cette position doit apporter une diminution nette de la douleur (au moins des deux tiers).On conserve la position de sédation durant 90 secondes. Le retour doit être totalement pas-sif et réalisé avec lenteur et douceur (fig. 3).

Un contrôle immédiat de la sensibilité du point, qui doit avoir diminué au moins des deux tiers de son intensité, permet de juger de l’efficacité de la technique.

Mais cette technique peut être employée dans le cadre de séquelles douloureuses sié-geant sur un ligament ou un épaississement capsulaire post traumatique.

Une variante consiste en la réalisation du rac-courcissement maximum sur trois temps res-piratoire : le patient inspire lentement durant cinq secondes puis expire lentement durant cinq secondes et marque une apnée expira-toire durant cinq nouvelles secondes.

Ce cycle est renouvelé trois fois soit 45 se-condes au total.Il est bon de rappeler que le temps inspira-toire a un effet sympathomimétique, alors que le temps expiratoire induit un effet para-sympathicomimétique, propriété qu’il est bon de favoriser pour obtenir une sédation mus-culaire optimale.

Il semblerait que cette variante, moins chro-nophage soit moins stable dans le temps.

oblique externe (ex -grand oblique) (fig. 45)

Fig. 45 : raccourcissement des muscles de l’abdomen


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- Point sensible : bord interne de l’EIAS.

- Positionnement : DCB, F genouet hanche,amener les MI vers le point sensible pour créer une rotation controlatérale du tronc.

oblique interne (ex -petit oblique)

- Point sensible : bord interne de l’EIAI.

- Positionnement :DCB,Fgenouethanche,pousser les MI à l’opposé du point sensible pour créer une rotation homolatérale du tronc.

droit de l’abdomen et pyramidal de l’abdomen (fig. 45)

- Point sensible : sus-pubien.

- Positionnement :DCB,Fgenouethancheaumaximum, pousser les MI vers le thorax et, si nécessaire créer une rotation du tronc en agissant sur les genoux.

le psoas (fig. 46, 47)

- Point sensible : fosse iliaque et creux inguinal.

- Positionnement : DCB, F+RL de hanche(grenouille).

carré des lombes (fig. 48, 49)

- Point sensible : fosse lombaire enDH desparavertébraux.

- Positionnement :DCB,latéroflexionlombairepar l’intermédiaire de l’impaction du fut fé-moral.

Fig. 46 : raccourcissement du psoas

Fig 47 : autotraitement en raccourcissement des deux psoas

Fig. 48 : raccourcissement du carré des lombes

Fig. 49 : raccourcissement combiné du psoas et du carré des lombes


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Grand fessier (fig. 50)

- Point sensible : partie crâniale et médiale de la fosse iliaque externe, EIPS.

- Positionnement :PCB,FdugenouetEdelahanche avec le réglage fin par la rotation latérale de la hanche.

moyen fessier (fig. 51)

- Point sensible : partie latérale du trochanter.

- Positionnement :PCB,FdugenouetEdelahanche avec une abduction franche de la hanche.

Petit fessier

- Point sensible : partie antérieure du tro-chanter.

- Positionnement :PCB,Fdugenouetde lahanche avec une rotation médiale de la hanche.

Piriforme (Pyramidal du bassin) (fig. 52)

- Point sensible : à mi-distance de l’angle in-féro-latéral du sacrum et du trochanter.

- Positionnement :PCB,MIpendantendehorsde la table, F du genou et de la hanche (maximale) avec une rotation latérale et une abduction de la hanche.

iliaque (fig. 53)

Variante de la précédente technique, cette po-sition antalgique s’applique au point doulou-reux fessier, en regard de la sacro-iliaque, qui ne disparaît pas lors du raccourcissement des muscles fessiers ou du piriforme et qui ne s’éteint que dans cette position de flexion ad-duction et rotation interne de hanche. Appelé par les concepteurs de la méthode, la position

Fig. 50 : raccourcissement du moyen fessier

Fig. 51 : raccourcissement du moyen fessier

Fig. 52 : raccourcissement du piriforme


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“du chien qui pisse de travers”, cette position met en raccourcissement le muscle iliaque. C’est toujours dans l’esprit de transmissibilité de la pratique de cette discipline que nous ap-pelons cette position la position de l’iliaque. En effet, s’il existe une souffrance de ce muscle, elle s’exprime dans la fosse iliaque profonde. N’oublions pas que le muscle iliaque s’insère sur les deux berges de la sacro-iliaque et se termine avec le psoas sur le petit trochanter.

obturateur interne, carré fémoral et jumeau supérieur et inférieur (fig. 54)

- Point sensible : partie haute de la protubé-rance ischiatique et partie médiale du grand trochanter.

- Positionnement :PCB,FdugenouetEdelahanche avec une rotation latérale de la hanche.

obturateur externe

- Point sensible : soit inguinal profond, il peut aussi se confondre avec les précédents.

- Positionnement :PCB,FdugenouetEdelahanche avec une rotation latérale de la han-che et une abduction.

les releveurs de l’anus (fig. 55)

- Point sensible : face interne de la branche ischio-pubienne.

- Positionnement :DCB,FdugenouetFdelahanche, la cuisse reposant sur le genou de l’opérateur, abduction et rotation latérale de la hanche. Technique raccourcissant en priorité l’obturateur externe et interne. Cette technique agit vraisemblablement sur les muscles profonds par la position de relâ-chement du plancher pelvien que représente l’obturateur interne.

Fig. 53 : raccourcissement dit de “l’iliaque”

Fig. 54 : raccourcissement des pelvi-trochantériens

Fig. 55 : raccourcissement supposé du plancher pel-vien, technique mettant en raccourcissement l’obtu-rateur externe et interne


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muscle coccygien ou ischio-coccygien (fig. 56)

- Point sensible : face latérale de l’articulation sacro-coccygienne.

- Positionnement :PCB,Edugenou,miseenadduction et extension maximales de la hanche. Cette position rapproche le coccyx de l’ilion.

muscles adducteurs (fig. 57)

- Point sensible : face médiale de la partie haute de la cuisse.

- Positionnement : décubitus, et adduction et flexion de hanche.

Fig. 57 : raccourcissement des adducteurs

Fig. 56 : raccourcissement de l’ischio-coccygien

biblioGraPhie

[1] BonnEauD,MaRèsP,VautRaVERsP,HERIsson C. Algies pelvi-périnéales et thérapies manuelles. Sauramps Médical, Montpellier, 2011. 216p.

[2]BOSSyJ.Basesneurophysiologiquesdesréflexothé-rapies, Masson, Paris, 1985.

[3] GREEnMan PE. Principes de Médecine Manuelle. Masson-Wiliams et Wilkins, Paris. 1998.

[4] JONES LH. Correction spontanée par le positionne-ment, OMC ed, Charleroi, 1985.

[5] KEnDaLLHO. Les muscles, bilan et étude fonction-nelle, Maloine, Paris, 1971.

[6] MAIGNER.Douleursd’originevertébrale :Compren-dre, diagnostiquer et traiter. Elsevier Masson, Paris, 2006.

[7] RICHaRDD,oRsaLD.neurophysiologie:Motricitéetgrandes fonctions du système nerveux central, tome 2. Paris : Nathan université, 1994.

[8] tRaVELLJ,sIMons.Douleursettroublesfonctionnelsmyofasciaux, Haug, Bruxelles, 1993.

PCB : procubitusDCB : décubitusF : flexion

E : extensionMI : membre inférieurRL : rotation latérale

RM : rotation médialeABD : abductionADD : adduction

applicationAbrégés

Documents

Techniques neuromusculaires de l’anneau pelvienmedecinemanuelle.fr/images/publications/6_algies_pelvi-perineales/... · dispensable en regard des muscles du sque-lette axial ainsi