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HAL Id: dumas-01025755https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01025755
Submitted on 18 Jul 2014
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Évaluation de l’évolution du terme de diagnostic detrisomie 21 avant et après la mise en place du dépistage
combiné de la trisomie 21Anne Demazeau
To cite this version:Anne Demazeau. Évaluation de l’évolution du terme de diagnostic de trisomie 21 avant et après la miseen place du dépistage combiné de la trisomie 21. Gynécologie et obstétrique. 2014. �dumas-01025755�
AVERTISSEMENT
Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il n’a pas été réévalué depuis la date de soutenance. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l’utilisation de ce document. D’autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pénale. Contact au SICD1 de Grenoble : [email protected]
LIENS LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10
http://www.cfcopies.com/V2/leg/leg_droi.php http://www.culture.gouv.fr/culture/infos-pratiques/droits/protection.htm
UNIVERSITÉ JOSEPH FOURIER
U.F.R DE MÉDECINE DE GRENOBLE
DÉPARTEMENT DE MAÏEUTIQUE
Mémoire soutenu le 17 Juin 2014
Par Anne DEMAZEAU
Née le 25 Janvier 1991
En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Sage Femme
2014
ÉVALUATION DE L’ÉVOLUTION DU TERME DE
DIAGNOSTIC DE TRISOMIE 21 AVANT ET APRÈS LA
MISE EN PLACE DU DÉPISTAGE COMBINÉ DE LA
TRISOMIE 21
Je remercie les membres du Jury :
Pr Pascale HOFFMANN, PU-PH en Gynécologie Obstétrique au Centre Hospitalier
Universitaire de Grenoble, Présidente du jury ;
Dr Virginie GUIGUE, PH en Gynécologie Obstétrique au Centre Hospitalier Universitaire de
Grenoble ;
Mme Chantal SEGUIN, Directrice de l’Ecole de Sages-Femmes, Département de Maïeutique
de l’UFR de Médecine de Grenoble ;
Mme Fabienne MENJOZ, Sage-Femme Cadre Supérieur au Centre Hospitalier de Chambéry ;
Mme Nadine VASSORT, Sage-Femme Enseignante à l’Ecole des-Femmes de Grenoble.
Je remercie plus particulièrement,
Dr Virginie GUIGUE, PH en Gynécologie Obstétrique au Centre Hospitalier Universitaire de
Grenoble, Directrice de ce mémoire,
Pour son temps et son aide accordés à l’élaboration de ce mémoire, ainsi que son soutien au
cours de ces deux dernières années ;
Mme Nadine VASSORT, Sage-Femme Enseignante à l’Ecole de Sages-Femmes de Grenoble,
Guidante de ce mémoire,
Pour sa disponibilité, sa patience et ses nombreux conseils au cours de la conception de ce
mémoire ;
Mme Sophie JOURDAN, Sage-Femme Enseignante à l’Ecole de Sages-Femmes de Grenoble,
Pour son soutien au cours de ces quatre années d’étude ;
Mme Edith ANDRINI, Sage-Femme Echographiste et Conseillère en Génétique au Centre
Pluridisciplinaire de Diagnostic PréNatal au Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble,
Pour ses conseils et son aide précieuse dans la construction de ce mémoire ;
Mme Evelyne CASTELL, Sage-Femme Cadre de l’Unité Transversale d’Accompagnement
Périnatal au Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble,
Pour nos échanges et son intérêt porté à ce sujet ;
L’ensemble du Département de Génétique et de Procréation, et de l’Unité Transversale
d’Accompagnement Périnatal,
Pour leur concours dans l’élaboration de cette étude.
Je remercie ma famille et mes amis,
Pour leur soutien, leur écoute et leur patience au cours de ces années d’étude ;
Je remercie mes collègues de promotion,
Pour leur soutien sans faille durant ces quatre années.
Table des matières
Abréviations ...................................................................................................................................... 1
I. Introduction ................................................................................................................................... 2
II. Matériel et Méthode .................................................................................................................. 5
1. Type d’étude ................................................................................................................................... 5 2. Population ....................................................................................................................................... 5
2.1 Critères d’inclusion : .......................................................................................................................................... 5 2.2 Critères d’exclusion : ......................................................................................................................................... 5
3. Recueil de données ......................................................................................................................... 5 4. Critères de jugement ...................................................................................................................... 6 5. Traitement des données ................................................................................................................. 6
III. Résultats ...................................................................................................................................... 7
1. Caractéristiques de la population ................................................................................................. 7 2. Diagnostic de trisomie 21 ............................................................................................................. 10 3. Prise en charge suite à la réception d’un résultat suspectant une trisomie 21 ....................... 10 4. Analyse de l’échantillon des patientes ayant bénéficié d’un dépistage au premier trimestre12
IV. Discussion ................................................................................................................................. 13
1. Biais ............................................................................................................................................... 13 2. Analyse des résultats .................................................................................................................... 13
2.1 Caractéristiques de la population ................................................................................................................ 13 2.2 Objectif principal : Diagnostic de trisomie 21 ........................................................................................ 15 2.3 Objectifs secondaires : Prise en charge suite à la réception d’un résultat suspectant une trisomie
21 ................................................................................................................................................................................... 15
V. Conclusion .................................................................................................................................. 17
VI. Bibliographie ........................................................................................................................... 18
VII. Résumé ..................................................................................................................................... 22
1
Abréviations
AFP : Alpha Foeto-‐Protéine
ßhCG : hormone Chorionique Gonadotrope
CCNE : Comité Consultatif National d’Éthique
CN : Clarté Nucale
CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
CPDPN : Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic PréNatal
DMO : Dossier Médical Obstétrique
DC : Dépistage Combiné
FCS : Fausse Couche Spontanée
HAS : Haute Autorité de Santé
HCE : Hôpital Couple Enfant
IMC : Indice de Masse Corporelle
IMG : Interruption Médicale de Grossesse
LCC : Longueur Crânio-‐Caudale
MFIU : Mort Fœtale In Utero
MSM : Marqueurs Sériques Maternels
PAPP-‐A : Pregnancy-‐Associated Plasma Protein A
PVC : Ponction de Villosités Choriales
SA : Semaines d’Aménorrhée
T2 : deuxième Trimestre
T21 : Trisomie 21
UTAP : Unité Transversale d’Accompagnement Périnatal
2
I. Introduction
La trisomie 21 (T21) ou syndrome de Down est l'anomalie chromosomique la plus
fréquente avec une prévalence de 1/700 [1]. Elle est due à la présence surnuméraire d'un
chromosome 21. C’est une anomalie de novo dans la majorité des cas. Elle se traduit par un
retard mental modéré à sévère, ainsi que des troubles morphologiques tels qu'un syndrome
dysmorphique (malformations crânio-faciales et des extrémités), des malformations cardiaques,
des malformations gastro-intestinales (atrésie duodénale), une fragilité immunitaire, une
incidence de leucémie et d'Alzheimer précoce augmentée par rapport à la population générale [2].
Cette maladie est incurable et exige une prise en charge au long cours, aussi bien sur le plan
médical que sur le plan psychologique et social. La naissance d’un enfant trisomique est souvent
vécue négativement par les familles ; les difficultés d’intégration scolaire durant la petite enfance
puis dans la société à l’âge adulte, ainsi que l’incertitude du pronostic des autres affections
effrayent bien souvent les parents [2].
La fréquence de cette anomalie, ainsi que la possibilité d'effectuer un diagnostic certain
en anténatal en réalisant un caryotype par amniocentèse ou ponction de villosités choriales
(PVC), ont poussé la communauté scientifique à mettre en place, depuis une trentaine d'années,
des stratégies de dépistage de plus en plus efficaces. Aujourd'hui, trois méthodes principales de
dépistage coexistent en France :
- le dépistage combiné calculant un risque de T21 pour le fœtus par rapport à la
population générale en associant plusieurs facteurs : la longueur crânio-caudale (LCC), la clarté
nucale (CN), l'âge maternel, les marqueurs sériques maternels (MSM) du premier trimestre
(ßhCG, PAPP-A).
- le dépistage séquentiel intégré, fondé sur la mesure de la CN au premier trimestre et les
MSM du deuxième trimestre (ßhCG, AFP).
- les MSM du deuxième trimestre seuls.
Les différents tests ont été comparés dans de nombreuses études qui concluent pour la plupart
que l’utilisation du dépistage combiné est préférable à celle des autres méthodes [3, 4, 5, 6, 7, 8].
Depuis Juin 2009, c'est ce test qui est obligatoirement proposé aux patientes en début de
grossesse en France [9, 10, 11]. Le dépistage combiné a un taux de détection compris entre 80 et
90% pour un taux de faux positifs de 5% [3, 5]. Il permet le calcul d’un risque qui classe les
patientes en deux groupes : celles à risque de T21 non augmenté par rapport à la population
3
générale (résultat < 1/250), et celles à risque augmenté de T21 par rapport à la population
générale (résultat ≥ 1/250).
À la suite du dépistage, il est proposé aux patientes classées dans une population à risque
augmenté par rapport à la population générale d’effectuer un test diagnostic, c’est-à-dire un
caryotype, en réalisant une amniocentèse ou une PVC. Ces deux techniques sont invasives.
L’amniocentèse, effectuée à un terme plus tardif que la PVC (à partir de 15SA) [8, 12], est
associée à un risque de perte fœtale compris entre 0,5 et 1% [5, 8, 13] ; la PVC peut, elle, être
réalisée au cours du premier trimestre de la grossesse (entre 10SA et 13SA) [8, 12], et permet
d’avoir un premier résultat en 24-48 heures, mais expose à un risque de perte fœtale
classiquement plus élevé (peu retrouvé dans les équipes entrainées), et rarement à une
amniocentèse de contrôle [14]. Les deux techniques sont actuellement utilisées. À un terme
précoce, on préférera pratiquer une PVC plutôt qu’une amniocentèse [15].
Actuellement, d’autres stratégies de dépistage sont étudiées, voire déjà pratiquées dans
certains pays, telles que le test fœtal sur sang maternel qui a une sensibilité de 99,9% et une
spécificité de 99,8% [14, 16, 17] ou l’utilisation de l’analyse du flux sanguin du ductus veinosus
et tricuspide [18].
L’introduction d’un dépistage de la T21 obligatoirement proposé à toutes les femmes
enceintes ne s’est pas fait sans heurts et a soulevé de nombreuses questions éthiques, en
particulier sur le risque de dérive eugénique d’une telle pratique [19]. Les différents partis ont
également soulevé le fait que la recherche et l’intégration dans la société des personnes
trisomiques ne devaient pas pâtir de ce dépistage, et mis en évidence le fait qu’il n’existe pas de
réelle alternative à l’interruption médicale de grossesse (IMG) dans notre société [11, 20].
L’arrivée sur le marché international du nouveau test fœtal sur sang maternel relance le débat en
France, car il se fait au premier trimestre et donne un résultat immédiat, à des termes de
grossesse permettant encore une interruption volontaire de grossesse. De ce fait, il risque de ne
plus y avoir de contrôle par le corps médical sur la décision d’interrompre la grossesse. C’est une
des raisons qui font rester prudents le Comité Consultatif National d’Éthique (CCNE) et le
Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) quant à la façon d’utiliser
ce test [16, 21, 22].
4
À l’Hôpital Couple Enfant (HCE) de Grenoble, comme dans la plupart des centres, une
fois le dépistage effectué ou le diagnostic posé, le dossier est présenté au Centre
Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (CPDPN) dont dépend la patiente, celui de Grenoble
dans notre étude. La patiente peut alors recourir à une IMG si elle le souhaite lorsque le
diagnostic de T21 est posé. L’indication de cette IMG doit être attestée par deux médecins au
sein du CPDPN à la suite d’une discussion collégiale autour du dossier [23]. À l’HCE, une
consultation de génétique est programmée, et un accompagnement psychologique par l’unité
transversale d’accompagnement périnatal (UTAP) est proposé aux couples dès l’annonce d’un
dépistage entrainant la réalisation d’un caryotype.
Les sages-femmes sont des acteurs importants de cette stratégie de dépistage. En effet,
elles ont l’obligation d’informer toutes les patientes de la possibilité d’effectuer le dépistage
combiné de la T21 en début de grossesse, et sont autorisées à le prescrire [9]. Depuis la mise en
place du dépistage combiné, de plus en plus de femmes désirent pratiquer ce test [24, 25], en
souhaitant également dans la plupart des cas d'effectuer les démarches qui s'ensuivent si le
résultat du test les classe dans un groupe à risque augmenté de T21 par rapport à la population
générale : réalisation d'un caryotype, présentation du dossier au CPDPN, choix de la poursuite de
la grossesse ou non.
L’introduction du dépistage combiné de la T21, qui est un dépistage de masse, a nécessité
la mise en place de nombreux moyens [3]. Il existe actuellement peu de retour sur le dépistage
combiné de la T21 depuis sa mise en place. L’hypothèse de départ est que, depuis
l’uniformisation des pratiques par la loi de 2009, la prise en charge des couples s’est améliorée
aussi bien en terme de délai de diagnostic, qu’en terme d’accès à un soutien psychologique, à un
test diagnostic et à une IMG plus précoces.
L'objectif principal de la présente étude est de comparer l'évolution du terme de
diagnostic de T21 avant et après la mise en place du dépistage combiné de la T21 à l'HCE de
Grenoble.
L'objectif secondaire est d'évaluer l'évolution de la prise en charge des couples lors des
étapes suivant le diagnostic de T21 avant et après la mise en place du dépistage combiné à
l’HCE de Grenoble.
5
II. Matériel et Méthode
1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude évaluative, avant après, rétrospective, monocentrique.
L’étude a été réalisée à l’HCE de Grenoble, maternité de niveau 3, siège du CPDPN.
2. Population
2.1 Critères d’inclusion :
Ont été incluses dans l’étude, les femmes ayant eu un diagnostic de T21 posé en anténatal,
suivies à l’HCE entre Janvier 2006 et Décembre 2008 (groupe contrôle), et entre Janvier 2010 et
Décembre 2012 (groupe intervention).
2.2 Critères d’exclusion :
Ont été exclues les femmes ayant eu un diagnostic de T21 posé en anténatal au cours de
l’année 2009, ainsi que les grossesses multiples dans les deux groupes.
3. Recueil de données
Les données à l’inclusion ont été recueillies de manière rétrospective à partir du logiciel
Défgén pour retrouver les femmes ayant eu un caryotype montrant une T21 sur les périodes
données ; puis sur le Dossier Médical Obstétrique (DMO) pour le recueil des caractéristiques et
des critères de jugement.
Ont été recueillis : l’âge, la parité, l’indice de masse corporelle (IMC), le tabagisme, les
antécédents de T21, les données échographiques (LCC, CN, présence d’anomalies
morphologiques), le type de test de dépistage réalisé, le résultat du test, l’issue de la grossesse.
6
4. Critères de jugement
Le critère de jugement principal est la démarche diagnostique évaluée par deux
indicateurs fortement liés : le terme de prélèvement et le terme de diagnostic de T21.
Les critères de jugement secondaires sont le type de prélèvement effectué pour réaliser le
caryotype (PVC, amniocentèse), les termes de l’IMG, la naissance, la fausse couche spontanée
(FCS) ou la mort fœtale in utero (MFIU), le nombre de consultations et l’accès aux consultations
à l’UTAP, les modalités d’annonce du diagnostic et le terme de l’annonce.
5. Traitement des données
Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et l’écart-type, les variables
qualitatives par l’effectif et le pourcentage.
Le test t de Student a été utilisé pour comparer les variables quantitatives entre les deux
groupes. Le test du Chi 2 a été utilisé, éventuellement remplacé par la probabilité exacte de
Fischer en cas d’effectif attendu inférieur à 5, pour comparer les variables qualitatives entre les
deux groupes. Le seuil de signification statistique retenu était de 0,05.
Les analyses statistiques ont été réalisées par le logiciel Statview.
7
III. Résultats
1. Caractéristiques de la population
Figure 1 : Diagramme de population
Caryotype T21 dans Défgén N=X
< 01/01/06
31/12/08 < n <01/01/10
> 31/12/12
Caryotype T21 entre 2006 et 2008 = groupe contrôle
N1 = 90
Caryotype T21 entre 2010 et 2012 = groupe intervention
N2 = 93
Patientes non suivies à l’HCE (a = 71)
Grossesses multiples (b = 0)
Analysés : groupe contrôle M1 = N1-a-b = 19
Patientes non suivies à l’HCE (x = 66)
Grossesses multiples (y = 1)
Analysés : groupe intervention M2 = N2-x-y = 26
8
Nous avons inclus 19 patientes entre Janvier 2006 et Décembre 2008, et 27 patientes
entre Janvier 2010 et Décembre 2012, une patiente a été exclue du deuxième groupe car elle
présentait une grossesse multiple (Diagramme de population).
L’âge moyen des patientes est de 34 ans, la primiparité est équivalente dans les deux
groupes (entre 30 et 40%), l’IMC moyen est de 22 kg/m 2, le nombre de fumeuses est plus élevé
dans le deuxième groupe (15% vs 30%), une seule patiente présentait un antécédent de T21 dans
le premier groupe (Tableau 1).
Concernant les données échographiques, la LCC moyenne est de 55 mm dans le premier
groupe et 63 mm dans le deuxième, il y a plus de CN > 95e percentile dans le deuxième groupe
(37% vs 60%). Nous retrouvons plus d’anomalies morphologiques repérées par échographie aux
premier et deuxième trimestres dans le premier groupe (50% et 33% vs 22% et 9%). En revanche,
nous retrouvons des anomalies morphologiques repérées par échographie au troisième trimestre
uniquement dans le deuxième groupe (13%) (Tableau 1).
Le pourcentage de patientes ayant pratiqué le dépistage combiné diffère significativement
entre le groupe 2006-2008 (10%) et le groupe 2010-2012 (65%) (p = <0,001). Nous notons que 2
patientes ont eu un dépistage combiné revenu négatif dans le deuxième groupe. L’autre test
ayant été utilisé est le dépistage par MSM du deuxième trimestre, nous constatons que le
pourcentage de patientes ayant pratiqué ce test diffère significativement entre le groupe 2006-
2008 (31%) et le groupe 2010-2012 (3%) (p =0,03). Nous remarquons qu’une patiente a fait un
dépistage par MSM T2 revenu négatif dans le premier groupe. Aucun autre test de dépistage
(séquentiel intégré ou autre) n’a été pratiqué par les patientes. Le pourcentage de patientes
n’ayant effectué aucun dépistage a diminué sans que cela ne soit significatif (57% vs 30%)
(Tableau 1).
Dans la majorité des cas, la grossesse s’est terminée par une IMG (94% vs 88%), il y a eu
une FCS dans chaque groupe, et deux naissances vivantes dans le deuxième groupe (Tableau 1).
9
Tableau 1 : Caractéristiques générales de la population
m = moyenne, e.t. = écart-type, n = effectif, % =pourcentage *Les valeurs n’étaient pas renseignées pour l’IMC (n=5), la LCC (n=20), la CN (n=16), les anomalies morphologiques à T1, T2 et T3 (n=5), le DC positif (n=1), les MSM T2 positif (n=1).
2006-2008 2010-2012 p value (n=19) (n=26) Age (m, e.t.) 34,2 (± 4,4) 34,0 (± 6,3) 0,89
Primipare (n, %) 6,0 (31,6) 10,0 (38,5) 0,63
IMC* (m, e.t.) 22,2 (± 2,6) 22,5 (± 4,2) 0,81
Tabac (n, %) 3,0 (15,8) 8,0 (30,8) 0,31
Antécédent T21 (n, %) 1,0 (5,3) 0 (-) 0,42
Données échographiques*
LCC (m, e.t.) 55,0 (± 9,0) 63,8 (± 9,8) 0,08
CN > 95e p (n, %) 3,0 (37,5) 11,0 (61,1) 0,40
Anomalie à T1 (n, %) 9,0 (50,0) 5,0 (22,7) 0,07
Anomalie à T2 (n, %) 6,0 (33,3) 2,0 (9,1) 0,11
Anomalie à T3 (n, %) 0 (-) 3,0 (13,6) 0,24
Dépistage
Dépistage combiné (n, %) 2,0 (10,5) 17,0 (65,4) <0,001
DC positif*(n, %) 2,0 (10,5) 14,0 (56,0) 0,0019
Séquentiel intégré (n, %) 0 (-) 0 (-) Non réalisable
MSM 2ème trimestre (n, %) 6,0 (31,6) 1,0 (3,9) 0,03
MSM T2 positif* (n, %) 4,0 (22,2) 1,0 (3,9) 0,14
Autre (n, %) 0 (-) 0 (-) Non réalisable
Aucun (n, %) 11,0 (57,9) 8,0 (30,8) 0,07
Issue de la grossesse
IMG (n, %) 18,0 (94,7) 23,0 (88,5) 0,63
FCS / MFIU (n, %) 1,0 (5,3) 1,0 (3,9) > 0,9999
Evolutive (n, %) 0 (-) 2,0 (7,7) 0,50
10
2. Diagnostic de trisomie 21
Le terme moyen de diagnostic (environ 19SA dans les deux groupes) et le terme moyen
de prélèvement (environ 18SA dans les deux groupes) ne sont pas différents de façon
statistiquement significative (Tableau 2).
Tableau 2 : Diagnostic de trisomie 21
m = moyenne, e.t. = écart-type, SA = semaine d’aménorrhée, j = jour *Les valeurs n’étaient pas renseignées pour le terme de prélèvement (n=1).
3. Prise en charge suite à la réception d’un résultat suspectant une trisomie 21
Concernant l’issue de la grossesse, le terme moyen d’IMG n’est pas différent de façon
statistiquement significative entre les deux groupes (19SA+4j vs 19SA+6j). Le terme moyen de
FCS ou MFIU est équivalent entre les deux groupes (18SA+2j vs 16SA+3j). Les naissances
vivantes ont eu lieu à terme (Tableau 3).
Nous notons que le pourcentage de prélèvements pour réaliser le caryotype ne diffère pas
significativement : 42% vs 39% pour la PVC, 57% vs 60% pour l’amniocentèse. Nous
constatons par ailleurs qu’il a été nécessaire de réaliser plus de deuxième prélèvements dans le
deuxième groupe (0% vs 11%), sans que cette différence ne soit statistiquement significative
(Tableau 3) : un cas où le prélèvement était de trop petite taille pour permettre un examen direct
et sans certitude d’obtenir des résultats à la culture, un cas de discordance entre le résultat de
l’examen direct et de la culture, un cas où aucune raison n’a été retrouvée.
Le nombre moyen de consultations de suivi de ces grossesses ne diffère pas
significativement (2,9 vs 3,4). Le pourcentage de patientes ayant bénéficié de consultations à
l’UTAP diffère significativement entre le groupe 2006-2008 (57%) et le groupe 2010-2012
(88%) (p = 0,03) (Tableau 3).
2006-2008 2010-2012 p value (n=19) (n=26) Terme de diagnostic (m, e.t.) 19SA+1j (± 5SA+7j) 19SA+2j (± 6SA+2j) 0,98
Terme de prélèvement* (m, e.t.) 18SA+2j (± 5SA+4j) 18SA+1j (± 6SA+3j) 0,97
11
Les modalités d’annonce ne diffèrent pas entre les deux groupes en ce qui concerne
l’annonce par téléphone (12% vs 19%) et par courrier (6% vs 4%), en revanche, nous constatons
une diminution des annonces en consultation d’obstétrique (75% vs 57%) et une augmentation
des annonces en consultation de génétique (6% vs 19%) dans le groupe 2010-2012 sans que cela
ne soit significatif. Le terme moyen d’annonce est légèrement plus tardif non significativement
dans le groupe 2010-2012 (18SA+2j vs 19SA+2j) (Tableau 3).
Tableau 3 : Prise en charge suite à la réception d’un résultat suspectant une trisomie 21
m = moyenne, e.t. = écart-type, n = effectif, % = pourcentage, SA = semaine d’aménorrhée, j = jour *Les valeurs n’étaient pas renseignées pour les modalités d’annonce (n=8), le terme d’annonce (n=8).
2006-2008 2010-2012 p value (n=19) (n=26)
Evolution de la grossesse
Terme IMG (m, e.t.) 19SA+4j (± 5SA+6j) 19SA+6j (± 6SA+6j) 0,84
Terme FCS / MFIU (m, e.t.) 18SA+2j 16SA+3j Non réalisable
Terme naissance (m, e.t.) 39SA+2j Non réalisable
Type de prélèvement
PVC (n, %) 8,0 (42,1) 9,0 (39,1) 0,85
Amniocentèse (n, %) 11,0 (57,9) 14,0 (60,9) 0,85
PVC + Amniocentèse (n, %) 0 (-) 3,0 (11,5) 0,25
Consultations Nombre de consultations (m, e.t.) 2,9 (± 1,2) 3,4 (± 1,1) 0,25
Consultation à l’UTAP (n, %) 11,0 (57,9) 23,0 (88,5) 0,03
Modalités d’annonce*
Téléphone (n, %) 2,0 (12,5) 4,0 (19,1) 0,68
Courrier (n, %) 1,0 (6,3) 1,0 (4,8) >0,9999 Consultation obstétrique (n, %) 12,0 (75,0) 12,0 (57,1) 0,26
Consultation génétique (n, %) 1,0 (6,3) 4,0 (19,1) 0,36
Terme de l’annonce* (m, e.t.) 18SA+2j (± 5SA+4j) 19SA+2j (± 6SA+6j) 0,52
12
4. Analyse de l’échantillon des patientes ayant bénéficié d’un dépistage au premier
trimestre
Le terme moyen de diagnostic (16SA+6j vs 18SA+3j) et le terme moyen de prélèvement
(15SA+6j vs 16SA+6j) sont plus précoces dans le groupe 2006-2008, sans que cela ne soit
significatif (Tableau 4).
Le terme moyen d’IMG est plus précoce dans le premier groupe (16SA+3j) que dans le
deuxième (18SA+3j) de façon non significative (Tableau 4).
Le pourcentage de PVC est équivalent dans les deux groupes (58% vs 52%). Le
pourcentage d’amniocentèse est plus élevé dans le deuxième groupe (41% vs 60%) sans que cela
ne soit significatif. Des deuxièmes prélèvements ont du être effectués uniquement dans le
deuxième groupe (13%) (Tableau 4).
Tableau 4 : Échantillon des patientes ayant bénéficié d’un dépistage au premier trimestre
m = moyenne, e.t. = écart-type, n = effectif, % = pourcentage, SA =semaine d’aménorrhée, j = jour *Les valeurs n’étaient pas renseignées pour le terme de prélèvement (n=1), le terme de l’IMG (n=3).
2006-2008 2010-2012 p value (n=12) (n=23)
Terme de diagnostic (m, e.t.) 16SA+6j (± 3SA+6j) 18SA+3j (± 5SA+1j) 0,56
Terme de prélèvement* (m, e.t.) 15SA+6j (± 3SA+2j) 16SA+6j (± 4SA+5j) 0,37
Terme IMG* (m, e.t.) 16SA+3j (± 3SA+1j) 18SA+3j (± 5SA) 0,24
Type de prélèvement
PVC (n, %) 7,0 (58,3) 9,0 (52,2) 0,73
Amniocentèse (n, %) 5,0 (41,7) 11,0 (60,9) 0,28
PVC + Amniocentèse (n, %) 0 (-) 3,0 (13,0) 0,54
13
IV. Discussion
L’intérêt de cette étude est d’évaluer non seulement l’évolution du délai de diagnostic de
T21 depuis la mise en place du dépistage combiné de la T21, mais aussi la prise en charge des
couples suite à un diagnostic prénatal de T21. La loi introduisant la proposition obligatoire du
dépistage combiné de la T21 est entrée en vigueur en Juillet 2009 [9], c’est pourquoi l’année
2009, année charnière où ont cohabité deux stratégies de dépistage, n’a pas été prise en compte.
1. Biais
Le premier biais est qu’il y a une erreur de classement non différentielle liée aux données
manquantes, dues à une absence de remplissage complet des dossiers.
Le deuxième biais de cette étude est le défaut de puissance lié à la courte durée sur
laquelle elle a pu être menée. En effet, le recul depuis la mise en place du dépistage combiné de
la T21 n’est que de trois ans et la fréquence de cette pathologie est de 1/700 [1]. Dans un centre
comme l’HCE, en se fondant sur le nombre d’accouchements par an (environ 3000), nous
pouvons estimer qu’une douzaine de femmes sur chaque période sont concernées par l’étude.
Hors, le nombre de sujets nécessaires pour réaliser cette étude est de 74 (37 par groupe) ; notre
effectif réel de 45 en est donc encore assez éloigné.
2. Analyse des résultats
2.1 Caractéristiques de la population
Dans notre étude, il semble que l’accès à une forme de dépistage de la T21 proposé
systématiquement fait que plus de femmes profitent de ce dépistage. C’est un phénomène que
nous retrouvons dans différentes études : selon Canguilhem G [26], trois quarts des grossesses
sont concernées par un dépistage en 2007, ce qui se retrouve également chez Bussières L et al
[25] où 80% des femmes acceptent une forme de dépistage, ou chez Salomon LJ [17] où 85%
des femmes ont recours au dépistage en 2013. Nous retrouvons aussi le fait que le nombre de
dépistage est en augmentation chez Tringham G M [24]. La HAS avait déjà mis en évidence
14
dans son rapport de 2007 que 95% des femmes à risque avaient recours à un dépistage prénatal
[3].
Nous constatons parmi nos résultats que depuis la mise en place du dépistage combiné de
la T21, il y a moins de recours à des moyens de dépistage plus tardifs tels que les MSM du
deuxième trimestre, ce qui est en cohérence avec un des buts de cette stratégie de dépistage
comme le rappelle Bernard M et al [1].
Notre étude met en évidence que le dépistage combiné de la T21 ne détecte pas tous les
fœtus porteurs de T21 ; nous recensons en effet deux cas de dépistage combiné revenus négatifs
sur deux fœtus porteurs d’une T21. Donnée bien connue de la littérature, ce test ayant une
sensibilité comprise entre 80 et 90% selon les études [3, 4, 5, 25, 26, 27, 28, 29].
Notre étude met aussi en avant le fait qu’il reste très important d’effectuer un dépistage
échographique trimestriel qui continuera à rechercher les signes mineurs de T21, afin de repérer
les fœtus porteurs de T21 n’ayant pas été classés dans le groupe à risque augmenté de T21 par
rapport à la population générale par le dépistage combiné ; un élément rappelé par Canguilhem
G dans son étude faisant un état des lieux du dépistage combiné de la T21 [26].
Les résultats de notre étude mettent en évidence une meilleure classification des CN avec
plus de CN de fœtus porteur de T21 classées dans le groupe supérieur au 95ème percentile, ce qui
peut s’expliquer par l’uniformisation des pratiques échographiques par la loi de 2009. Dans
l’étude de Ivorra-Deleuze D et al, il est également constaté qu’une majorité de fœtus porteurs
d’une T21 ont une CN supérieure au 95ème percentile [27].
Nous observons ensuite que le taux d’IMG n’a pas augmenté depuis l’introduction de ce
dépistage de masse comme nous aurions pu le craindre, et qui peut s’expliquer par le fait que ce
chiffre était déjà élevé, les couples hésitants à se confronter aux difficultés d’intégration des
personnes handicapées que peut présenter notre société [11]. En effet, nous constatons que nos
résultats restent conformes à ceux de la littérature qui retrouvent un taux de 96% d’IMG suite à
un diagnostic de T21 [26].
15
2.2 Objectif principal : Diagnostic de trisomie 21
La possibilité d’effectuer un test de dépistage de la T21 au premier trimestre, suivi de la
possibilité de réaliser un test diagnostic (amniocentèse ou PVC) nous laissait supposer que les
patientes pouvaient avoir accès à un diagnostic plus précoce, ce qui n’est pas le cas dans notre
étude. Ce résultat peut s’expliquer par le manque de puissance de notre étude, ou par la présence
dans le groupe 2010-2012 de trois patientes ayant été diagnostiquées au troisième trimestre. Afin
de vérifier cette dernière possibilité, nous avons effectué une comparaison entre les femmes
ayant été dépistées au premier trimestre uniquement (Tableau 4), cependant, aucune différence
n’a été mise en évidence. Nous pouvons alors supposer que cette absence de différence
s’explique par le fait que le délai pour effectuer les prélèvements en vue d’obtenir un caryotype
suite à la réception du résultat du dépistage est peut être trop long (deux semaines environ).
2.3 Objectifs secondaires : Prise en charge suite à la réception d’un résultat suspectant une
trisomie 21
Le terme auquel a lieu une IMG est important et elle semble mieux vécue à un terme
précoce selon l’HAS [3], comme le soulignent Ivorra-Deleuze D et al dans leur étude [13]. Nous
observons dans notre étude que le terme d’IMG n’est pas plus précoce après l’introduction du
dépistage combiné de la T21 que ce soit dans toute notre population (environ 19SA) ou dans
notre échantillon de femmes dépistées au premier trimestre (entre 16 et 18SA) (Tableau 4). Nous
retrouvons dans la littérature un terme moyen d’IMG à 15SA+4j [30], ce qui est bien plus tôt que
ce que nous avons retrouvé dans notre étude et qui peut supposer un problème dans notre prise
en charge de ces patientes, par le fait que les délais entre la découverte de l’anomalie, la première
consultation, le prélèvement, et plus loin la décision et l’intervention sont peut être trop longs. Le
problème du temps nécessaire entre les examens est retrouvé dans l’étude de Garel M et al [30].
Bien sûr, le cheminement des couples doit être respecté, et le délai sur lequel nous pouvons
sûrement agir est celui entre la réalisation du dépistage et l’annonce du diagnostic qui constitue
un temps d’incertitude pour les parents. De même, le délai de réflexion des parents est
difficilement modifiable, par contre, dans la plupart des cas, une fois les parents décidés, il y a,
pour eux, peu de raisons d’attendre pour réaliser l’IMG outre le délai légal de réflexion [30].
16
Nous constatons ensuite la nécessité d’effectuer un deuxième prélèvement dans le groupe
2010-2012 dans plusieurs cas ; il semble donc nécessaire de garder à l’esprit qu’effectuer des
prélèvements précoces expose à un risque d’échec plus important, ce qui se passe dans 3% des
cas selon Canguilhem G [26]. L’introduction d’un dépistage précoce et fiable visait aussi à
réduire le nombre de prélèvement [15, 20] en les limitant à une population à risque [31], et à
favoriser la réalisation de prélèvements précoces par PVC. Dans certaines études telles que celle
de Weingertner AS et al [28], nous notons que plus de PVC que d’amniocentèse sont pratiquées,
ce qui n’est pas le cas dans notre étude.
Nous mettons en évidence dans notre étude une prise en charge plus importante du
versant psychologique de l’ensemble de cette démarche avec un accès facilité à l’UTAP. Ce
phénomène a été confirmé verbalement par l’équipe de l’UTAP, qui a eu l’impression d’avoir
été plus sollicitée ces dernières années dans les cas de prise en charge de ces couples confrontés
à une décision d’IMG. Cette prise en charge psychologique semble appréciée par les couples,
comme le montre Garel M dans son étude [30].
Concernant les modalités d’annonce, nous observons une meilleure répartition entre les
consultations d’obstétrique et de génétique, ce qui peut être bénéfique pour les patientes, les
généticiens étant plus à même d’expliquer les implications et le développement de la maladie
aux parents. En revanche, nous notons qu’encore un cinquième des annonces se fait par
téléphone ou par courrier. Un tel résultat pouvant être éprouvant sur le plan psychologique, il
devrait être annoncé lors d’une consultation réservée à cet effet [32, 33, 34].
17
V. Conclusion
Cette étude ne permet pas de mettre en évidence à l’HCE de Grenoble une réduction du
délai de diagnostic depuis la mise en place du dépistage combiné de la T21, mais montre que le
dépistage combiné, proposé systématiquement, est utilisé par la population, et que la prise en
charge de ces couples s’est améliorée sur certains points, comme la prise en charge du versant
psychologique lors de cette démarche d’accompagnement des couples ayant reçu un diagnostic
de T21.
Nous pouvons identifier dans cette étude certains axes d’amélioration pour le service tels
que :
- repenser les étapes entre la réception du résultat du test et la réalisation du caryotype
(donc l’organisation des prélèvements) afin de réduire le délai de diagnostic, et donc le
temps d’incertitude auquel sont confrontés les parents, et ainsi de pratiquer des IMG plus
précoces.
- tenter de favoriser la PVC autant que possible, avec des praticiens expérimentés afin
d’obtenir des résultats rapides sans augmenter le nombre de deuxième prélèvement.
- essayer autant que possible d’annoncer dans un cadre de consultation personnalisée
d’obstétrique ou de génétique, le résultat du caryotype afin de répondre directement aux
questions du couple et leur expliquer les démarches qui vont suivre.
Il pourrait être intéressant de mener à nouveau cette étude dans quelques années afin
d’avoir un recul plus important depuis la mise en place du dépistage combiné de la T21, et ainsi
une population plus importante, ce qui permettrait d’avoir des résultats qui pourraient alors se
révéler significatifs selon notre hypothèse de départ.
18
VI. Bibliographie
[1] Bernard M, Muller F, « Dépistage prénatal de la trisomie 21 : les nouvelles
recommandations », Immuno-analyse et biologie spécialisée, 2009, 24, 235-239
[2] Shojai R, Boubli L, d’Ercole C, « Les fondements du pronostic en médecine prénatale :
exemple de la trisomie 21 », Gynecol Obstet Fertil, 2005, 33, 514-51
[3] Haute Autorité de Santé, « Rapport d’évaluation des stratégies de dépistage de la trisomie
21 », Juin 2007
[4] Spencer K, « Aneuploidy screening in the first trimester », Am J Med Genet C Semin
Med Genet, 2007, 145C, 18-32
[5] Benn P A, « Advances in prénatal screening for Down syndrome : II first trimester testing,
integrated testing, and future directions », Clin Chim Acta, 2002, 324, 1-11
[6] Wald J N, Bestwick J P, George L M, Huttly WJ, « Antenatal screening for down
syndrome using serum placental growth factor with the combined, quadruple, serum integrated
and integrated tests », www.plosone.org 2012, 7, 10
[7] Berktold L, v Kaisenberg C, Hillemanns P, Vaske B, Schmidt P, « Analysis of the impact
of PAPP-A, free ß-hCG and nuchal translucency thickness on the advanced first trimester
screening », Arch Gynecol Obstet, 2012
[8] Alldred SK, Deeks JJ, Neilson JP, Alfirevic Z, « Antenatal screening for Down
syndrome : generic protocol (Protocol) », http://www.thecochranelibrary.com, 2010
[9] Bachelot-Narquin R (ministre de la santé et des sports), « Arrêté du 23 juin 2009 relatif à
l'information, à la demande et au consentement de la femme enceinte à la réalisation d'une
analyse portant sur les marqueurs sériques maternels et à la réalisation du prélèvement et des
analyses en vue d'un diagnostic prénatal in utero prévues à l'article R. 2131-1 du code de la santé
publique », http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;j
19
sessionid=374C59507D4A2F52848A7610CDE8CCC7.tpdjo04v_3?cidTexte=LEGITEXT00002
0814724&dateTexte=20121113
[10] Dibie-Krajcman D, « Trisomie 21 : les nouvelles règles instituées par les arrêtés du 23
Juin 2009 », La Revue Sage-femme, 2009, 8, 347-356
[11] Azria E, « Clause de conscience et dépistage de la trisomie 21 ou comment substituer un
jugement moral à une volonté d’accroître la liberté décisionnelle des femmes enceintes », Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 39, 592-594
[12] Colmant C, Senat MV, « Techniques de prélèvements fœtaux », EMC-Obstétrique, 2012,
7, 3, 1-6 (art 5-021-A-15)
[13] Levy R, Arfi JS, Daffos F, « Techniques de prélèvements fœtaux », Gynecol Obstet Fertil,
2003, 31, 550-555
[14] Dupont JM, « Le diagnostic prénatal rapide des anomalies chromosomiques : stratégies
pour aujourd’hui et pour demain », La Revue Sage-femme, 2005, 4, 98-102
[15] Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K, « Amniocentesis and chorionic villus sampling
for prenatal diagnosis (Review) », http://www.thecochranelibrary.com, 2009
[16] Comité Consultatif National d’Éthique, « Questions éthiques associées au développement
des tests génétiques fœtaux sur sang maternel », Avis n°120, 25 Avril 2013
[17] Salomon LJ, « Diagnostic de la trisomie 21 : aussi simple qu’une prise de sang ? »,
Gynecol Obstet Fertil, 2013, 41, 77-79
[18] Ekelund CK, Petersen OB, Sundberg K, Pedersen FH, Vogel I, Tabor A, « Screening
performance for trisomy 21 comparing first trimester combined screening and a first trimester
contingent screening protocol including ductus venosus and tricuspid flow », Prenat Diagn, 2012,
32, 783-788
[19] Comité Consultatif National d’Éthique, « Avis sur le dépistage du risque de la trisomie
21 fœtale à l’aide de tests sanguins chez les femmes enceintes », n°37, 22 Juin 1993
20
[20] Grangé G, « Les dommages collatéraux des arrêtés de Juillet 2009 sur le dépistage de la
trisomie 21 », Gynecol Obstet Fertil, 2010, 38, 4-5
[21] Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, « Le Diagnostic Prénatal
Non Invasif (DPNI) : actualité sur les tests prénataux de dépistage et de diagnostic »,
Communiqué de presse, 29 Janvier 2013
[22] Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, « Diagnostic Prénatal Non
Invasif : le CNGOF réagit à l’avis du CCNE », Communiqué de presse, 26 Avril 2013
[23] « Article L 2213-1 Loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire
de grossesse et à la contraception »,
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000222631&fastPos=1
&fastReqId=1260197047&categorieLien=id&oldAction=rechTexte
[24] Tringham G M, Nawaz T S, Holding S, Mcfarlane J, Lindow S W, « Introduction of first
trimester combined test increases uptake of Down’s syndrome screening », Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol, 2011, 159, 95-98
[25] Bussières L, Rozenberg P, Bault JP, Ville Y, « Programme de dépistage de la trisomie 21
dans les Yvelines par mesure échographique de la clarté nucale et mesure des marqueurs
sériques maternels au 1er trimestre de la grossesse », Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio, 2004, 33
(suppl au n°1), 1S61- 1S66
[26] Canguilhem G, « Dépistage de la trisomie 21 : de la critique médicale à la crise de
conscience », Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 39, 509-513
[27] Ivorra-Deleuze D, Bretelle F, Heinemann M, Lévy A, Toga C, Philip N, et al., « Mise en
place du dépistage combiné de la trisomie 21 au sein des centres pluridisciplinaires de diagnostic
prénatal marseillais », Gynecol Obstet Fertil, 2010, 38, 768-788
21
[28] Weingertner AS, Trieu NT, Kohler M, Viville B, Levy G, Montaya Y, et al, « Dépistage
combiné de la trisomie 21 au premier trimestre : à propos de cinq ans d’expérience prospective
multicentrique », Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 39, 353-361
[29] Kagan KO, Wright D, Baker A, Sahota D, Nicolaides KH, « Screening for trisomy 21 by
maternal age, fetal nuchal translucency thickness, free beta-human chorionic gonadotropin and
pregnancy associated plasma protein-A », Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 31, 618-624
[30] Garel M, Cahen F, Gaudebout P, Dommergues M, Goujard J, Dumez Y, « Opinions des
couples sur la prise en charge lors d’une interruption médicale de grossesse », Gynecol Obstet
Fertil, 2001, 29, 358-370
[31] Harvey T, « Intérêt et organisation du dépistage combiné au premier trimestre. Bilan à
deux ans d’application de la nouvelle stratégie de dépistage »,
www.lesjta.com/html2fpdf/article_pdf.php?ar_id=1499
[32] Haute Autorité de Santé service évaluation des pratiques, « Annoncer une mauvaise
nouvelle », Février 2008
[33] Institut National du Cancer, « Le dispositif d’annonce du cancer (Mesure 40 du Plan
Cancer) », Avril 2006
[34] Bettevy F, Dufranc C, Hofmann G, « Critères de qualité de l’annonce du diagnostic :
point de vue des malades et de la Ligue nationale contre le cancer », Risques & Qualité, 2006, 3,
n°2
VII. Résumé
Objectifs : Comparer l’évolution du terme de diagnostic de la trisomie 21 (T21) avant et après la
mise en place du dépistage combiné (DC) de la T21, et évaluer l’évolution de la prise en charge
des couples.
Méthode : Étude évaluative, avant après, rétrospective, monocentrique, réalisée à l’Hôpital
Couple Enfant de Grenoble, menée sur la population de femmes ayant eu un diagnostic de T21
posé en anténatal entre Janvier 2006 et Décembre 2008, et entre Janvier 2010 et Décembre 2012,
à l’exclusion des grossesses multiples. Le critère de jugement principal est la démarche
diagnostique, évaluée par deux indicateurs fortement liés : les termes de prélèvement et de
diagnostic. Les critères de jugement secondaires sont le type de prélèvement effectué, le terme
de l’interruption médicale de grossesse (IMG), le nombre de consultations, l’accès à l’unité
transversale d’accompagnement périnatal (UTAP), les modalités et le terme d’annonce du
diagnostic.
Résultats : 46 patientes ont été incluses (19 dans le premier groupe, 27 dans le deuxième), 1
patiente a été exclue du deuxième groupe. L’étude n’a pas mis en évidence de différence
statistiquement significative entre les deux groupes concernant la démarche diagnostique
(p>0,05). Depuis sa mise en place, le DC est utilisé (p<0,001), le nombre de trophocentèse est
identique (p=0,85), les IMG ne sont pas plus précoces (p=0,84), l’accès à l’UTAP est facilité
(p=0,03), le terme de l’annonce est équivalent (p=0,52), l’annonce n’est pas toujours faite lors
d’une consultation personnalisée (76,1%).
Conclusion : Cette étude ne met pas en évidence une évolution du terme de diagnostic de T21
depuis la mise en place du DC, mais montre une amélioration de la prise en charge dans certains
domaines, en particulier l’accompagnement psychologique des parents, d’autres restent
cependant à améliorer.
Mots clés : trisomie 21, dépistage combiné, diagnostic, prise en charge.