Uso Del Sig y Sr en Salud Publica

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FC

Universidad de los Andes Centro de Investigaciones en

Microbiología y Parasitología Tropical CIMPAT

CDIA-EC

Chagas Disease Intervention Activities European Community

Instituto Nacional de Salud

Universidad de los Andes. Auditorio Alberto Lleras. Bogotá, Colombia, 27 al 30 de Marzo de 2006

Editores: elipe Guhl live Davies

iisstteemmaass ddee eeooggrrááffiiccaa ((SSIIGG)) eemmoottooss ((SSRR)) PPúúbblliiccaa

República de Colombia Ministerio de la Protección Social

El uso de Sistemas de Información Geografica y Sensores Remotos (SR) en Salud Pública Bogotá, Colombia, 27 al 30 de Marzo de 2006

MEMORIAS CURSO TALLER INTERNACIONAL El uso de Sistemas de Información Geográfica (SIG) y Sensores Remotos (SR) en Salud Pública.

Editores: Felipe Guhl Clive Davies

Universidad de los Andes Centro de Investigaciones en

Microbiología y Parasitología Tropical CIMPAT

London School of Hygiene and Tropical Medicine. United Kingdom

Bogotá, Colombia, 27 al 30 de Marzo de 2006

2


AGRADECIMIENTOS

A Jorge Andres Rozo por su invaluable colaboración en la

coordianción del evento y le edición de estas memorias

3


Tabla de Contenido

Pagina Variables ambientales, sensores remotos y mapas de riesgo en el estudio de vectores de la enfermedad de Chagas.

David E Gorla. 9

Distribución y ecoepidemiología de los triatominos vectores de la enfermedad de Chagas en Colombia

Felipe Guhl, Néstor Pinto y Germán Aguilera. 16

The use of risk maps as an aid for making decisions - the example of Chagas disease in Colombia -

Clive Davies, Paul Wilkinson & Diarmid Campbell-Lendrum. 24

Chagas disease in the Amazon region José Rodrigues Coura. 31

Programa control de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Situación actual. Año 2005 Jesús A. Benítez B., Pablo Reyes, Carolina Maldonado. 34

Análisis de la distribución de Rhodnius prolixus usando información de variables ambientales, sensores remotos y sistemas de información geográfica.

Germán Aguilera; David E Gorla.; Diarmid Campbell-Lendrum; Clive Davies; Néstor Pinto y Felipe Guhl 39

Eficiencia de métodos de detección de triatominos en una zona endémica para la enfermedad de Chagas en Santander

Esteban L, Luna KP, Davies CR, Campbell-Lendrum D, Angulo VM 48

Evaluación de métodos de captura de triatominos en el departamento del Magdalena- Colombia.

Parra GJ, Restrepo BN, Campbell D, Davies C 54

Risk factors for triatomines in Venezuela and Colombia Maria J. Sanchez-Martin, Diarmid Campbell-Lendrum, M Dora Feliciangeli and Clive R Davies 57

Incrimination of triatomine vectors in Colombia. D.H. Campbell-Lendrum, N. Pinto, G. Aguilera, F. Guhl, L. Esteban, V. M. Angulo, G.J. Parra, M. Restrepo, C.R. Davies.

62

4


Rhodnius prolixus (Stal, 1859) Hemiptera: Reduviidae en Colombia Nestor Pinto, German Aguilera, Carolina Lopez, Felipe Guhl 65

Evaluación de métodos entomológicos para la detección de infestación de viviendas por triatominos en 4 municipios de Boyacá, Colombia.

Aguilera G, Pinto NA, Montoya R, Campbell D, Davies C, Guhl F. 74

Análisis espacio-temporal y uso de sensores remotos para describir la distribución de la infestación de casas por Rhodnius prolixus en Venezuela (1990-2000)

Figuera A, Feliciangeli M. D, Gorla D, Davies C, Campbell-Lendrum D. 87

Distribución espacial de Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus en Santander usando los sensores remotos

Mónica Flórez M, David Gorla, Víctor M Angulo S. 92

Triatoma dimidiata en Colombia, aspectos biológicos y eco-epidemiológicos. Víctor Manuel Angulo Silva 105

SIG para el estudio de triatominos en la región noroccidental de Colombia. Gabriel Jaime Parra Henao y Luís Fernando Morales Marín 116

Prevalecía de la enfermedad de Chagas en población menor de 18 años escolar rural del departamento de Casanare. Colombia. 1999 -2005

Juan Manuel Naranjo Vargas 126

La enfermedad de Chagas en el departamento de Boyacá Nohora Yaneth Zipa Casas 133

Estado del arte de la enfermedad de Chagas en Colombia y estrategias de control Felipe Guhl 152

Determinants of the effectiveness of chemical control for triatomine vectors in Venezuela: results from a trial

Maria J. Sanchez-Martin, M Dora Feliciangeli and Clive R Davies 162

Evidencias morfométricas sobre el posible rol de las sub-poblaciones de Rhodnius sp. de palmas como fuente de re-infestación de las casas después de control con insecticidas en el Estado Barinas, Venezuela

M. Dora Feliciangeli, Maria Sanchez-Martin, Rosalba Marrero, Clive Davies, Jean-Pièrre Dujardin 166

Distribución intradomiciliar de los vectores en el foco de Leishmania (V) panamensis en Otanche y Pauna, Boyacá.

Cristina Ferro, Martha Ahumada, Yaneth Zipa, Erika Santamaría, Raul Pardo 171

Dirección seccional de salud de Antioquia uso del SIG en el programa control de vectores Juan Fernando Ríos Cadavid 174

Estimating the prevalence and incidence of Trypanosoma cruzi infections in rural Colombia and Venezuela.

Clive Davies, Felipe Guhl, Dora Felicangeli & Diarmid Campbell-Lendrum. 179

5


Costos de prevención y tratamiento de la enfermedad de Chagas en Colombia Marianela Castillo Riquelme 182

Morbilidad de la enfermedad de Chagas en fase crónica en Colombia y características electrocardiográficas de la cardiopatía chagásica

Angulo VM, Guhl F, Restrepo M, Rosas F, Tarazona Z, Montoya R. 201

Modernización y fortalecimiento del subsistema de información para la vigilancia de eventos de interés en salud pública SIVIGILA

Oscar Eduardo Pacheco García 208

6


PROLOGO

Uno de los principales problemas que deben afrontar los programas de control de

las enfermedades transmitidas por vectores (ETV) en los países tropicales es el

cambio climático y su efecto sobre la distribución y dispersión de los insectos que

transmiten la enfermedad de Chagas, la malaria, el dengue y la leishmaniosis

entre otras.

Los ciclos epidemiológicos de las ETV incluyen un sinnúmero de reservorios

silvestres y domésticos los cuales influyen en la transmisión de los agentes

infecciosos al hombre. Todo el conjunto de los complejos ciclos de transmisión de

las ETV está directamente relacionado con las variables propias de los diferentes

ecosistemas en los cuales se desarrollan.

El uso apropiado de nuevas tecnologías permite asociar los datos captados a

través de sistemas remotos (SR) y generar herramientas que permiten predecir

con alto grado de exactitud cual es la dispersión de una especie determinada de

insecto. De la misma forma los datos de campo debidamente georeferenciados

con el uso de GPS permite asociar muchas variables que son de enorme utilidad

en el análisis de la transmisión de las ETV al hombre.

Estos sístemas de información geográfica (SIG) han sido desarrollados en

diferentes países mostrando su enorme potencial y sobretodo la utilidad que

7


representan para los administradores de los programas de salud en el sentido de

poder prevenir de manera cierta y eficaz los brotes epidémicos, además de

racionalizar el presupuesto destinado para los programas de control.

Hemos querido congregar en este taller a los expertos de diferentes países en el

tema, a los administradores de salud a nivel central y departamental, a los

responsables de los programas de control vectorial y a investigadores y

estudiantes para discutir conjuntamente los resultados obtenidos en diferentes

experiencias y así demostrar la utilidad de estas herramientas en la salud pública.

Queremos resaltar la importancia del trabajo interdisciplinario que ha permitido no

solamente ofrecer un panorama amplio del uso de esta tecnología en diferentes

ETV, pero también en el análisis económico de la carga real que representan

algunas de estas ETV para los sístemas de salud, como es el caso de la

enfermedad de Chagas para Colombia y Venezuela.

Por ultimo y no por eso menos importante, se presenta en este taller la utilización

de modelos matemáticos que permiten, de acuerdo a los datos obtenidos en

terreno y a las predicciones que se pueden obtener con el uso de los SIG, cifras

mas confiables sobre la prevalencia y la incidencia de las ETV.

Estamos seguros de que los resultados expuestos por los investigadores en este

taller servirán como modelo para la futura implementación de estas herramientas

en los sistemas de salud y así poder encaminar de manera adecuada las acciones

de control y prevención en salud publica.

LOS EDITORES

8


Variables ambientales, sensores remotos y mapas de riesgo en el estudio de vectores de la enfermedad de

Chagas.

David E Gorla Centro Regional de Investigaciones Científicas y Transferencia Tecnológica de La Rioja,

Argentina (CRILAR). Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET)

La componente espacial tiene un peso de importancia en la estimación del riesgo

de transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas. Por ello, el uso de datos

provistos por sensores remotos, los métodos de análisis espacial y geográfico y el

uso de navegadores satelitales en el contexto de sistemas de información

geográfica tienen especial interés, ya que ofrecen la posibilidad de realizar

detallados análisis con buena cobertura geográfica. Los datos y enfoques de

trabajo disponibles tendrán mayor o menor relevancia dependiendo de las

preguntas formuladas en el proyecto de trabajo Gorla 2002a, Rodriguero & Gorla

2004). Ello definirá la escala espacial del análisis, (el estudio se realiza a nivel de

caserío, de país o de continente?), la especie de triatomino involucrada y las

variables ambientales que resultarán de mayor interés. En algunas circunstancias,

datos ambientales y análisis espacial pueden ser relevantes en la planificación de

un estudio.

9


Variables ambientales

Existe un número de variables ambientales que tienen influencia directa o indirecta

sobre la dinámica poblacional de los vectores de la enfermedad de Chagas.

Muchas de ellas pueden estimarse a partir de los datos registrados por sensores a

bordo de plataformas en órbita espacial. Entre tales variables pueden mencionarse

temperatura del aire, temperatura de superficie, índice de vegetación de diferencia

normalizada (NDVI), radiación infrarroja media, déficit de saturación de vapor. Las

variables mencionadas, junto con la altura de terreno representada en modelos de

elevación digital (DEM) de hasta de 90 metros de resolución espacial, constituyen

un conjunto básico que puede usarse para hacer una caracterización ambiental del

área de estudio, dada exclusivamente por las características espaciales del área.

Durante los últimos años se incrementó la disponibilidad de productos derivados

de imágenes satelitales con baja, media y alta resolución espacial. Trabajos

recientes muestran que la presión de infestación en estructuras peridomésticas por

Triatoma infestans en el área sur del Gran Chaco de Argentina está asociada con

temperaturas de superficie nocturnas mayores y con variaciones temporales

particulares del índice de vegetación (NDVI) (Porcasi et al, en prensa). En el

extremo de baja resolución espacial, existen imágenes compuestas de 8 días para

la temperatura de superficie diurna o nocturna (con resolución espacial de 1km) o

compuestas de 16 días para el índice de vegetación (con resolución espacial de

250 metros) derivadas del sensor MODIS. En el rango de resolución media, las

imágenes Landsat ETM+ (30 metros en bandas no térmicas, 15 metros en

pancromática) y Spot (20 y 10 metros, respectivamente) son las más utilizadas. En

el extremo de alta resolución, las imágenes de los satélites Ikonos y Quickbird, con

resoluciones espaciales de hasta 1 metro y 61 centímetros respectivamente,

permiten realizar análisis de mucho detalle en áreas pequeñas, a nivel de caserío

(Cécere et al 2004).

En el enfoque tradicional en el uso de imágenes satelitales, la identificación de

áreas similares está basada en la información espectral que algunos sensores

multiespectrales son capaces de registrar. Usando las diferencias con que

elementos del terreno reflejan longitudes de onda en el espectro electromagnético,

se pueden “clasificar” áreas de las imágenes con comportamiento espectral similar.

10


Desde esta perspectiva, cuanto mayor sea la resolución espectral de un sensor,

mayor será su capacidad para discriminar objetos del terreno. Los sensores

regularmente usados tienen entre 4 y 6 bandas, aunque existen sensores

hiperespectrales con más de un centenar de bandas. Las imágenes más

frecuentemente usadas son las de los satélites de la serie LANDSAT. El último de

la serie (Landsat 7 ETM+) tiene 8 bandas, 3 en el espectro visible, 3 en el rango

infrarrojo, 1 en el rango del infrarrojo térmico y una banda pancromática. Los

primeros sensores de la serie (Landsat 1 MSS) tenían sólo 4 bandas, 2 en el rango

visible y dos en el infrarrojo. La Tabla 1 contiene algunas direcciones donde puede

conseguirse información ambiental relevante para estudios sobre vectores de la

enfermedad de Chagas.

Con la acumulación de datos registrados por sensores remotos desde los 1970s

existen series temporales que permiten realizar dos tipos de análisis con

relevancia para la transmisión de la enfermedad de Chagas. Por un lado, el

análisis de series temporales usando el método de Fourier permite extraer

información importante sobre la dinámica temporal en ciclos menores o mayores a

un año en los valores de la variable de interés. El análisis de Fourier permite

calcular no sólo los estadísticos descriptivos básicos, sino además estadísticos

que representan la amplitud y fase de ciclo 1-, 2-, o 3-anuales, que definen con

mucho detalle el perfil ambiental de cada punto del espacio. Por otro lado, series

temporales de imágenes de mediana resolución espacial permiten analizar en

perspectiva histórica los cambios de uso y cobertura del terreno, proceso que

habitualmente tiene vinculación con cambios en la epidemiología de la

enfermedad. Las aplicaciones desarrolladas para el estudio de la distribución

geográfica de especies de Triatominae a escala continental incluyen datos

registrados por el sensor AVHRR en datos mensuales desde 1980 hasta 2000, con

una resolución de 8 Km. (Gorla 2002a-c, Gorla 2004, Jaramillo et al 2000). En otra

franja de aplicaciones, la posibilidad de evaluar cambios en el uso y la cobertura

del terreno con imágenes MSS desde principios de la década de 1970, abre

nuevas posibilidades para incorporar la perspectiva histórica en el análisis de la

relación entre la epidemiología de la enfermedad y las actividades humanas (Fig.

1).

11


Las variables demográficas humanas representan parte del contexto en que se

desarrollan las poblaciones de vectores de la enfermedad de Chagas, ya sean

estos domésticos, peridomésticos o silvestres. El tipo de vivienda y la

característica de su construcción (típicamente tipo de paredes y techos), el número

de habitantes y su distribución etaria, la existencia y tipo de estructuras

peridomésticas, así como las características del paisaje en el que se insertan las

comunidades humanas constituyen potenciales indicadores que pueden ser

usados para construir mapas de riesgo.

Toda la información disponible a partir de los datos registrados por sensores

remotos, información ambiental en formato digital (modelos de elevación digital,

mapas de vegetación, etc.), así como información demográfica de las

comunidades a estudiar podrá usarse adecuadamente si la información comparte

una misma referencia cartográfica. Los datos de terreno pueden asociarse a la

geografía usando navegadores satelitales comerciales (GPS) con precisión de

unos 15 metros, apropiado para la mayoría de las aplicaciones. El análisis

espacial para detectar agregación de alta o baja presión de infestación doméstica

o peridoméstica representa una herramienta de importancia para la identificación

de áreas que requieren atención prioritaria por parte de programas de control y

vigilancia entomológica (Gorla et al 2005; Porcasi et al, en prensa).

Bibliografía

Cécere, M. C., Vazquez-Prokopec,G. M., Gürtler, R. E. and Kitron, U. 2004.

Spatio-temporal analysis of reinfestation by Triatoma infestans (Hemiptera,

Reduvidae) following insecticide spraying in a rural community in

northwestern Argentina. Am. J. Trop. Med. Hyg. 71: 803–810.

Gorla DE. 2002a. Sensores Remotos y Sistemas de Información Geográfica en el

estudio de vectores de enfermedades humanas. In: Actualizaciones en

Artropodología Sanitaria Argentina. Salomón OD ed., Buenos Aires:

Fundación Mundo Sano, pp.203-211. ISBN 987-20421-0-1

12


Gorla DE. 2002b. Variables ambientales registradas por sensores remotos como

indicadores de la distribución geográfica de Triatoma infestans. Ecología

Austral 12: 117-127.

Gorla, D.E. 2002c. La reconstrucción de la distribución geográfica de Triatominae

en base a información de variables ambientales. Proceedings of the Fourth

International Workshop on Population Genetics and Control of Triatominae

(ECLAT). Isla Barú, Colombia, pp: 167-173. CIMPAT (Univ. de los Andes,

Colombia)

Gorla, DE. 2004. Análisis espacial de la distribución geográfica de Triatominae y

epidemiología de Chagas en la región Amazónica. Proceedings del Primer

Taller ECLAT-AMCHA “Vigilancia de la Enfermedad de Chagas en la región

del Amazonas”. Palmarí (Brasil). 29 julio – 2 agosto. Pp: 83-88. Editores:

Guhl & Schofield

Gorla DE, Porcasi X, Catalá SS. 2005. Sistemas de Información Geográfica y

Sensores Remotos como Herramientas en los Programas de Control

Vectorial de la Enfermedad de Chagas. In: Proceedings de la VI Reunión de

la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas, pp: 265-

276. 2-6 mayo, Bogotá, Colombia

Jaramillo N, Schofield CJ, Gorla DE, Caro-Riaño H, Moreno Mejía J, Dujardin JP.

2000. The role of Rhodnius pallescens as a vector of Chagas disease in

Colombia and Panamá. Research and Reviews of Parasitology. 60 (3-4):

75-82.

Porcasi X, Catalá SS, Hrellac H, Scavuzzo MC, Gorla DE. Infestation of rural

houses by Triatoma infestans (Hemiptera: Reduviidae) in the southern area

of the Gran Chaco in Argentina. Aceptado. J Med Entomology.

Rodriguero M & Gorla, DE. 2004. Latitudinal gradient of species richness in the

New World Triatominae (Reduviidae). Global Ecology and Biogeography

(FI02: 1.7). 13(1): 75-84.

13


Figura 1. Imágenes correspondientes a la banda 4 de MSS y TM en la misma ventana geográfica de una región del centro de Argentina registradas con 30 años de diferencia. a) MSS 1972; b) TM 2002. Es notable la modificación de la cobertura del terreno debido al avance de la frontera agropecuaria. (a)

(b)

14


Tabla 1. Algunas direcciones desde donde se pueden obtener datos ambientales en formato digital sin costo. Producto Resolución

espacial Dirección

Modelo de Elevación Digital 90 mts http://srtm.csi.cgiar.org

Temperatura de superficie de terreno (diurna

y nocturna). MODIS. Compuestos de 8 días.

Serie temporal inicia 2001 a 2003, depende

del área

1 Km. http://lpdaac.usgs.gov/modis/mod1

1a2v4.asp

Índice de vegetación. MODIS. Compuestos

de 16 días. Serie temporal inicia 2001 a

2003, depende del área

250 mts http://lpdaac.usgs.gov/modis/mod1

3q1v4.asp

Datos sobre Atmosphere-Biosphere-Human-

related-Hydrosphere-Lithosphere. United

Nations Environmental Programme, Global

Resource Information Database

Variable.

Escala

continental

http://www.grid.unep.ch

Mapas de Vegetación Variable.

Escala

continental

http://www.lib.berkeley.edu/EART/v

egmaps4.html

Imágenes Landsat MSS, TM y ETM+.

Escenas completas (todas las bandas)

15-120 mts,

depende del

sensor

http://glcf.umiacs.umd.edu/data/lan

dsat/

15

http://srtm.csi.cgiar.org/

http://lpdaac.usgs.gov/modis/mod11a2v4.asp

http://lpdaac.usgs.gov/modis/mod11a2v4.asp

http://lpdaac.usgs.gov/modis/mod13q1v4.asp

http://lpdaac.usgs.gov/modis/mod13q1v4.asp

http://www.grid.unep.ch/

http://www.lib.berkeley.edu/EART/vegmaps4.html

http://www.lib.berkeley.edu/EART/vegmaps4.html

http://glcf.umiacs.umd.edu/data/landsat/

http://glcf.umiacs.umd.edu/data/landsat/


Distribución y ecoepidemiología de los triatominos vectores de la enfermedad de Chagas en Colombia

Felipe Guhl, Néstor Pinto y Germán Aguilera Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical CIMPAT.

Universidad de los Andes, Bogotá. [email protected]

Hay dos factores importantes en la distribución de los triatominos: Primero, el

grupo es principalmente tropical y subtropical y segundo, está restringido al

hemisferio occidental y a la región oriental, encontrándose completamente ausente

de las regiones palártica y etíopica (sin tomar en cuenta Triatoma rubrofasciata,

especie dispersada por el hombre que toca marginalmente la región australiana.

Sur América tropical y subtropical, es el centro de la diversidad de la subfamilia.

Dos terceras partes del territorio de Colombia están ubicadas en la zona

intertropical o ecuatorial que se caracteriza por dos épocas de lluvia y dos épocas

secas en un mismo año. La duración de la radiación solar es prácticamente igual

durante todo el año.

La conformación montañosa derivada de la trifurcación andina, que se extiende a

través de todo el país desde el suroeste hasta el noreste, abarcando el territorio

montañoso con sus valles interandinos con diferentes alturas y climas, ofrece un

16


ambiente muy favorable para la domiciliación de varias especies de triatominos.

Esta región también se caracteriza por ser la zona mas densamente poblada.

La ubicación de Colombia y su orografía determinan las diferencias en el clima

generando 6 grandes regiones biogeográficas que se caracterizan por su

fisiografía, vegetación y suelos, que a su vez se relacionan directamente con la

presencia de los triatominos.

Como es bien sabido, la mayoría de los triatominos son silvestres. Los adultos de

algunas especies tienen la capacidad de llegar al domicilio humano atraídos por la

luz o por transporte pasivo por el hombre en utensilios y materiales vegetales.

La tripanosomiasis americana es una zoonosis muy compleja, el parásito

Trypanosoma cruzi presenta en una gran variedad de cepas e infecta a través de

los triatominos vectores a 150 especies de 24 familias de animales domésticos y

silvestres. La existencia de la enfermedad de Chagas humana es un hecho

puramente accidental. En la medida en que el hombre fue entrando en contacto

con los focos naturales y provocó desequilibrios ecológicos, forzó a los triatominos

infectados a ocupar viviendas humanas, llevándose a cabo el proceso de

domiciliación, ya que no solamente allí encuentran refugio sino también suficiente

alimento en la sangre humana y de animales domésticos. De esta manera entra el

hombre a formar parte activa de la cadena epidemiológica de la enfermedad de

Chagas. La enfermedad asociada a la pobreza y a las malas condiciones de

vivienda se transmite además de los insectos triatominos, a través de

transfusiones de sangre contaminadas por el parásito y también congénitamente

de madre infectada a hijo.

Una primera aproximación a la distribución de los principales triatominos

adaptados al hábitat humano de acuerdo a las condiciones geográficas y teniendo

en cuenta que su distribución en Colombia está determinada por factores

altitudinales (la cota que limita su distribución es de 2000 m.s.n.m.) El mapa 1

muestra la distribución de los triatominos de acuerdo a las regiones naturales.

17


1. Las Llanuras del Caribe, con clima ambiental desde semi-húmedo hasta

árido. Se encuentran ampliamente distribuidas: Triatoma maculata (en vías

de domiciliación) y Rhodnius pallescens (especie de hábitos silvestres).

2. La costa del Pacífico con clima ambiental húmedo y super-húmedo, no

representa una región que permita albergar especies de triatominos de

importancia epidemiológica.

3. La región Andina que presenta diferentes sub-regiones con diferentes

cinturones horizontales y verticales de clima, vegetación y suelos. Incluye

los valles interandinos y constituye la región de mayor densidad de

asentamientos humanos del país. Aquí se encuentran ampliamente

distribuidas las principales especies de triatominos domiciliados: Rhodnius

prolixus, Triatoma dimidiata y Triatoma venosa y en los valles interandinos,

a lo largo del río Magdalena se encuentran ampliamente distribuidas

especies silvestres como Rhodnius colombiensis (14).

4. Los llanos de la Orinoquia se caracterizan por extremos de sequía y

humedad durante el año. Las especies domiciliadas predominantes son

Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata y Triatoma maculata. Varios reportes

demuestran la existencia de Rhodnius prolixus silvestre asociado a palmas

tanto silvestres (Attalea butyracea, Maximiliana elegans y Mauritia

flexulosa) como de cultivos agroindustriales (Elaeis guineensis).

5. La selva de la Amazonía colombiana, presenta clima frecuentemente

húmedo y caluroso durante todo el año. Muy pocos registros de triatominos

domiciliados. Rhodnius brethesi Rhodnius prolixus y Rhodnius pictipes son

las especies silvestres de mayor distribución.

6. En la Sierra Nevada de Santa Marta que comprende todos los pisos

térmicos hasta las nieves perpetuas, se encuentran bien distribuidos

Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata domiciliados. Hay registros de

Triatoma maculata y Triatoma dimidiata silvestres.

18


Mapa 1. Distribución de los principales triatominos domiciliados de Colombia según las zonas biogeográficas. Mapa 1. Distribución de los principales triatominos domiciliados de Colombia según las zonas biogeográficas.

Rhodnius prolixus,

Triatoma dimidiata,

T. maculata

Tria

tom

a di

mid

iata

, T. v

enos

a,

Rhod

nius

pro

lixus

Rhodnius prolixus, R. brethesi,

R. pictipes.

Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, T. maculata

Triatoma m

aculat

a,

Rhodnius pall

esce

ns

Rhod

nius

col

ombi

ensi

s

T. dimidiata y R. prolixus son las principales especies vectoras de T.cruzi en

Colombia y poseen un ciclo epidemiológico muy complejo que no solo involucra

una distribución domiciliada, sino también una peridomiciliada y una silvestre. Las

poblaciones no domiciliadas causan dificultad en el control de la población

domiciliada, pues pueden ser fuentes de infestación o de reinfestación de las

viviendas ya tratadas y por lo tanto existe la posibilidad de reiniciar el ciclo de

transmisión a los humanos.

T. dimidiata y R. prolixus son las principales especies vectoras de T.cruzi en

Colombia y poseen un ciclo epidemiológico muy complejo que no solo involucra

una distribución domiciliada, sino también una peridomiciliada y una silvestre. Las

poblaciones no domiciliadas causan dificultad en el control de la población

domiciliada, pues pueden ser fuentes de infestación o de reinfestación de las

viviendas ya tratadas y por lo tanto existe la posibilidad de reiniciar el ciclo de

transmisión a los humanos.

El estudio de la estructura genética de las poblaciones permite establecer el grado

de flujo genético y estimar el riesgo epidemiológico que representan en la

El estudio de la estructura genética de las poblaciones permite establecer el grado

de flujo genético y estimar el riesgo epidemiológico que representan en la

19


transmisión de la enfermedad de Chagas. Los marcadores moleculares y la

morfometría geométrica, ayudan a revelar tendencias generales de las

poblaciones, permitiendo un entendimiento de la biología de los vectores y por lo

tanto el desarrollo integral de estrategias de control (6).

Mediante el uso de técnicas moleculares RAPD y amplificación de ADN ribosomal

y técnicas de morfometría geométrica se analizaron insectos capturados en el

domicilio, peridomicilio y en ambiente silvestre, con el ánimo de profundizar en el

conocimiento biológico, ecológico y de dispersión poblacional. Se analizaron en

total 271 insectos, 60 individuos de T. venosa y R. prolixus, 61 de T. dimidiata y 90

de T. maculata (1,2,3,5,11,13).

Nuestros resultados indican que en todas las especies existe un flujo genético

moderado (Fst entre 0.05 y 0.15) y una tasa de migración (Nm>1) suficiente para

mantener una homogeneidad genética entre los grupos de cada especie, lo cual

sugiere que estos insectos se dispersan activamente entre los diferentes ecotopos

(9,10,12,15,16,18,19).

Se utilizó la medición de caracteres de cabezas y alas de todos los insectos

capturados, utilizando un método para remover los cambios alométricos para hacer

las comparaciones intraespecíficas y un método para ampliar los cambios

isométricos de tamaño en las comparaciones interespecíficas (4,17,20,21,22,23).

Tanto los resultados obtenidos por las técnicas moleculares como los obtenidos

por las técnicas de morfometría fueron consistentes, demostrándose también la

sensibilidad y confiabilidad de las técnicas de morfometría utilizadas.

Se deduce de los resultados obtenidos que las acciones de control tradicionales

sobre el domicilio, son poco efectivas y que se requiere por lo tanto que las

actividades de control para estos cuatro vectores deben ser orientadas hacia

nuevas estrategias de control integrado que contemplen no solamente el domicilio

sino también un ordenamiento y una vigilancia permanente del peridomicilio,

20


mejora de la vivienda rural y educación primaria en salud, para evitar la

reinfestación de las viviendas humanas con triatominos y así reducir la posibilidad

de contacto entre hombre y vector (7,8).

En el caso particular de T.maculata se demuestra la existencia de un proceso

activo de domiciliación el cual representa un riesgo importante de transmisión de la

enfermedad en un futuro que debe ser monitoreado.

Referencias

1. Anderson J.M, Lai J.E., Dotson M, Cordon C, Ponce C, Norris D.E, Beard C.B.

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dimidiata. Infection Genetics and Evolution, 2002; 1: 230-24.

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between sylvatic, peridomestic and domestic populations of Triatoma brasiliensis

(Hemiptera: Reduviidae) in Ceara State, Northeastern Brazil. Acta Trop. 2005;

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Chagas. Académie Royale des sciences d´Outre-Mer. 2002; 38-39

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Miles M.A. Random amplification of polymorphic DNA as a tool for taxonomic

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23



The use of risk maps as an aid for making decisions - the example of Chagas disease in Colombia -

Clive Davies, Paul Wilkinson & Diarmid Campbell-Lendrum

LSHTM, UK

This presentation will address (1) the rationale for generating risk maps for disease

control, (2) the specific reasons why risk maps could provide the basis for a

decision support system for Chagas disease control policy makers and

practitioners, and (3) issues raised by the design and validation of risk maps for

Chagas disease.

Parasitic diseases often have uneven distributions, so that it is vital to target limited

control resources cost-effectively. Specifically, the decision to undertake control

activities in any given locality should be determined by the likely impact of control

on the burden of disease and the cost of the control activities. To estimate either

required reliable estimates of location-specific transmission rate. Identification of

priority areas – especially for diseases which are poorly reported and diagnosed –

typically depends on large-scale active surveillance programs of parasite

prevalence. For example, large surveys were carried out before the mass provision

of antihelminthics, such as ivermectin by the African Programme for

24


Onchocerciasis Control (APOC), diethyl carbamazine (DEC), ivermectin and

albendazole for filariasis, and praziquantel for schistosomiasis. But surveys cost

money. A reliable prediction of risk (based on environmental correlates) should

enable a higher proportion of control programme resources to be allocated to

control activity rather than surveillances. A good example, is provided by the

Schistosomiasis Control Initiative. WHO recommends mass treatment for

schistosomiasis when the community prevalence exceeds 50%. In Uganda, it was

found that risk maps developed from environmental correlates of reported

epidemiological data could be used to divide the country into areas of certain high

risk, certain low risk, and areas of uncertainty. Mass treatment was provided to all

communities in areas of certain high risk, and further sampling was restricted only

to areas of uncertainty [Brooker et al 2004; Kabataereine 2005].

Standardized national cross-sectional surveys of disease risk are now also

increasingly used to target Chagas disease control (Guhl et al 2005). Estimating

Chagas disease risk provides some particular challenges. (1) Most disease is

chronic and only apparent many years after infection, so case data is unlikely to

reflect current transmission rates. (2) While seroconversion does occur soon after

infection, infected people generally remain seropositive for life. Hence, estimates of

current transmission rate from cross-sectional surveys need to focus on

seroprevalence in children. Even so, child seroprevalence provides a relatively

crude estimates of average transmission rates over a series of years, and when

transmission rates are low, very high sample sizes are required to provide a useful

degree of accuracy. (3) Triatomine bug surveys in houses provide data on current

risk of domestic transmission, but surveys are not 100% accurate due to problems

of sensitivity (see below). Better estimates of transmission rate can feasibly be

generated by taking into account the prevalence of T cruzi infection in bugs

collected in house surveys. (4) All cross-sectional surveys can only provide a

snapshot of risk, but bug populations are dynamic and risk changes with time. This

raises the question: how frequent should surveys be, given the cost implications.

Where triatomine vectors are exclusively domestic (e.g. for T. infestans in most of

the Southern Cone, sequential blanket spraying leading to regional eradication

should be the most cost-effective strategy – with little requirement for in depth

25


surveillance as a tool for targeting. In contrast, for vectors such as T dimidiata or (at

least in Venezuela) R prolixus where eradication is not a feasible target, long term

control is required. A range of strategies are then possible (Schofield 2000). One

obvious policy is to spray only the houses surveyed that are found positive.

However, it may be cost-effective in some villages to spray houses surveyed and

found negative (as false negatives are possible) and/or to spray houses that are not

surveyed at all (e.g. if a high proportion of a random sample of houses surveyed in

a village are positive, then it is probable that a high proportion of the remaining

houses are also likely to be positive). At one extreme, one can implement an

eradication strategy in which all houses are sprayed even if only one is found

infested (the stated strategy in Venezuela). Alternatively, as in parts of Colombia,

the decision whether or not to spray negative or un-surveyed houses can be made

contingent on the proportion of houses found positive amongst those surveyed.

Two approaches have been taken to evaluate the relative impact of different

Chagas disease vector control strategies: field intervention trials and modelling. For

example, two trials (Acevedo et al., 2000; Oliveira-Filho et al., 2000) have directly

compared the impact of blanket spraying (all houses) versus focal spraying (only

houses found to be infested); however, it is clearly inappropriate to assume

generalisability of the results beyond trial conditions. In reality, there is a wide

series of decisions that need to be made and in order to estimate their cost-

effectiveness under a range of conditions, a modelling approach provides flexibility.

In addition to the choice of chemical used for house spraying, each Chagas vector

control policy can be defined by at least six parameters whose values can vary in

response to local conditions: (1) the proportion of houses to be surveyed, (2) the

proportion of surveyed houses found positive to be sprayed, (3) the proportion of

surveyed houses found negative to be sprayed, (4) the proportion of un-surveyed

houses to be sprayed, (5) the sensitivity of the survey method, and (6) the

specificity of the survey method.

The rationale for spraying apparently uninfested houses is not because of any

residual effect reducing the risk of house invasion following spraying, but rather

because sampling is not 100% sensitive. Sensitivity potentially varies with sampling

methodology, bug behaviour, house design and the level of infestation.

Nevertheless, there is good evidence that people living in houses with detectable

infestations are at higher risk of infection than people living in apparently uninfested

26


houses (e.g. Mott et al., 1978; Piesman et al., 1985; De Andrade et al., 1995;

Gurtler et al., 1998; Sosa-Jurado et al., 2004). In the 15 departments of Colombia

where the national survey was undertaken, it appears that incidence rates in

apparently infested houses are on average about 2%/year compared to 0.2% in

apparently uninfested houses, confirming that (1) there is some advantage to target

spraying to houses with detectable infestations, and (2) a risk map for triatomine

vectors should reflect the geographic distribution of current transmission rates.

Such a risk map, if suitably validated by comparison with independent data (eg

King et al 2004), could then be used to determine which strategy should be

implemented in each locality to make best use of limited resources.

Risk maps for triatomine vectors can be generated by a range of statistical

techniques, but they generally involve some combination of (1) interpolation from

the data collected in villages which have been surveyed and (2) statistical

associations with environmental features – such as temperature, rainfall, land

cover, and socioeconomic variables. To date all risk maps that have been

described for Chagas disease vectors have been static (Gorla 2002, Costa et al

2002, Peterson et al 2002, Beard et al 2003, Dumonteil & Gorbiere 2004, Lopez-

Cardenas et al 2005). Whereas a decision-support system for Chagas disease

control programmes would benefit most from a dynamic risk map, where

predictions of risk are allowed to vary each year according to changing conditions,

most notably in response to house spraying. Such a dynamic map could allow re-

infestation rates of sprayed villages to vary geographically in response to variability

in local environmental conditions (whether vegetation- or household-related).

Evaluations of the effectiveness of house spraying against T. dimidiata infestations

in Guatemala, for example, indicate some geographic clustering of locations where

spraying has been less effective (Hashimoto K. & Codron-Rosales C., pers.

comm.).

In conclusion, it is worth emphasising that the introduction of Geographic

Information Systems into Chagas disease control programmes should not only aid

in the development of evidence-based control strategies (i.e. policy), but will also

provide immediate help by improving the quality of data management and so

improve operational capability (i.e. practice). There is considerable scope to make

27


more effective use of the surveillance data currently collected by some control

programmes to inform the choice of locations where house spraying activities

should be targeted each year (Feliciangeli et al 2003).

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30


Chagas disease in the Amazon region

José Rodrigues Coura Department of Tropical Medicine, Oswaldo Cruz Institute – Rio de Janeiro, Brazil

Summary

The Amazon region represents 44% of South America, 33% of world’s forests, 20%

of world’s water reserves and has one of the greatest biodiversity indexes.

The risks of Chagas disease in the Amazon region are: uncontrolled human

migrations from endemic areas to the Amazon, carrying T. cruzi-infected domestic

reservoirs and vectors; disorganized colonization and uncontrolled deforestation of

the region; presence of several species of wild mammals (marsupials, chiroptera,

rodents, edentates, carnivores and primates) infected with T. cruzi; existence of at

least 24 species of triatomines, most of them infected with T. cruzi; possible

adaptation of sylvatic triatomines to human dwellings in the Amazon region and

possible transposition of the domestic cycle of Chagas disease from endemic areas

to the Amazon (Coura et al 2002a; Dias et al 2002).

Chagas disease is emerging in the Amazon; several human acute cases have been

reported in the region (isolated cases and microepidemics). Seroepidemiologic

31


surveys have shown family and professional clusters of chronic Chagas disease.

There is evidence of adaptation or pre-adaptation of triatomines: Rhodnius prolixus

in Colombia and Venezuela, Panstrongylus geniculatus isolated foci in Brazil,

Panstrongylus herreri increasingly adapted to houses in Peru, Triatoma maculata in

Brazil, Colombia and Venezuela, and Triatoma rubrofasciata in port areas (Dias et

al 2002). A surveillance system to evaluate the “state of art” and proposal

measures to control and to avoid dispersion of Chagas disease in the Amazon

region are urgently needed. We know very little about Chagas disease in the Pan-

Amazon world. Our current knowledge is fragmentary and incomplete.

In the Brazilian Amazon at least 16 species of triatomines 10 of them infected with

T. cruzi have been described: 1) Belminus herreri, 2) Cavernicola lenti, 3)

Cavernicola pilosa, 4) Eratyrus mucronatus (+), 5) Microtriatoma trinidadensis (+),

6) Panstrongylus geniculatus (+), 7) Panstrongylus lignarius (+), 8) Panstrongylus

rufoturberculatus (+), 9) Rhodnius brethesi (+), 10) Rhodnius nasutus, 11)

Rhodnius neglectus (+), 12) Rhodnius paraensis (+), 13) Rhodnius pictipes (+), 14)

Rhodnius robustus (+), 15) Triatoma maculata, 16) Triatoma rubrofasciata

(Junqueira et al 2005).

The studies of our group in the district of Barcelos, Amazon State, in Brazil, have

confirmed in three conglomerate family samples seroepidemiological surveys, 2.8

to 5.0% of T. cruzi infection. During the last survey 62.0% of the population

recognized Rhodnius brethesi as the local vector and there was a positive

correlation between seroposivity for T. cruzi infection with people bitten by this bug

(Coura et al 2002b).

A serological and parasitological study of people heavily exposed to triatomine

bites in the district of Barcelos, Amazon State, in Brazil showed 11.0% of

seropositives for T. cruzi infection, 19.5% of them had positive xenodiagnosis and

PCR results for this parasite. The T. cruzi circulating in the area are Z1 (T. cruzi I),

Z3 and one hybrid Z3/Z1. No T. cruzi II (domestic) was detected. In this area we

described three typical cases of chronic Chagas cardiomyopaty and two other fatal

cases of dilated Chagas disease cardiomyopathy.

32


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33


Programa control de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Situación actual. Año 2005

Dr. Jesús A. Benítez B., Dr. Pablo Reyes, Dra. Carolina Maldonado. Ministerio de Salud, Dirección de Salud Ambiental, Programa Control de La

Enfermedad de Chagas. Venezuela, 2006

En 1918 el Dr. Enrique Tejera descubre al Trypanosoma cruzi en triatominos y el

primer caso de la enfermedad de Chagas en Venezuela (Tejera, 1920). A partir de

este momento la comunidad científica venezolana enfoca su atención al estudio de

esta patología, incorporándose el Ministerio de Salud, las universidades y centros

de investigación al estudio y búsqueda de alternativas para el control de esta

enfermedad.

A comienzos del año 1950, luego de realizar las primeras encuestas serológicas y

estudios altitudinales para identificar la extensión territorial afectada por la

enfermedad de Chagas y sus vectores, se inicio la utilización de rociamientos

residuales bivalentes dirigidos al control de los vectores de la malaria y la

enfermedad de Chagas. En 1.958, se crea el Programa Nacional de Vivienda

Rural dirigido principalmente a crear condiciones sanitarias adecuadas para

impedir el desarrollo de vectores, y en 1966 se inicia el Programa Nacional de

34


Control de la Enfermedad de Chagas (PCECh), con el objetivo de controlar la

población de vectores que colonizaban las viviendas, mediante la aplicación de

rociamientos residuales con insecticida, construcción y/o mejoramiento de la

vivienda rural y educación sanitaria (Maekelt, 1961).

La aplicación sostenida de estas medidas de control se tradujo en una disminución

importante de los índices de infestación e infección a casas y lugares, y una

disminución de la seroprevalencia general de 44.5% en el periodo 1958-1968 a

5.8% en el 2005, y de 20.5% a 0.2% en el grupo de edad de 0 a 9 años durante el

mismo periodo (Aché, 1993 & MS, 2005 )

En aras de adecuar las actividades del Programa a la situación actual del país, el

objetivo general del programa ha sido ampliado de tal forma que permita

establecer e impulsar las estrategias conducentes a la prevención, control,

tratamiento e investigación operacional, de la enfermedad de Chagas, planificando,

coordinando, asesorando, supervisando y evaluando las actividades de vigilancia

epidemiológica desarrolladas en el ámbito nacional, promocionando los

mecanismos de participación comunitaria y la integración intra e interinstitucional,

de tal forma que pueda incluir las nuevas políticas nacionales de salud.

Bajo el nuevo enfoque, el PCECh presenta dos niveles principales, el primero

basado en la participación comunitaria, donde se resalta el papel protagónico de

las comunidades en la vigilancia, prevención y control de la enfermedad de

Chagas, mediante la organización comunitaria impulsada por el Ministerio de

Salud, facilitada por el Ministerio de Educación y Cultura, las Misiones

Presidenciales (Barrio Adentro, Vuelvan Caras, Rivas), Alcaldías y otras

instituciones nacionales y regionales encargadas del desarrollo comunitario,

implementando como actividad principal la instalación de puestos centinelas

denominados Puestos de Notificación de Triatominos (PNTs) definidos como un

lugar reconocido por los habitantes de la comunidad donde deben acudir a realizar

las denuncias sobre presencia de triatominos y el contacto con ellos. Los PNTs,

están localizados preferentemente en las escuelas, de tal forma que se incorpore

el docente, previamente capacitado, como un valioso recurso que además de

35


transmitir el conocimiento a los niños y llenar el vacío generacional en el

reconocimiento de los vectores de la enfermedad de Chagas atribuible a lo efectivo

de la campaña de control desarrollada desde 1966, esta en contacto permanente

con los niños, factor importante en la denuncia de vectores de esta enfermedad en

las comunidades.

El segundo nivel (Nivel Institucional), organiza a las instituciones involucradas en

actividades de prevención, vigilancia y control de la enfermedad de Chagas:

Coordinación Nacional de Epidemiología, Coordinación Nacional de Vigilancia

Epidemiológica, Bancos de Sangre y otros laboratorios, Universidades, Centros de

Investigación, Consultas de Obstetricia, Consultas de Pediatría, Coordinación de

Cardiología, Centros Cardiológicos, Servicio Autónomo de Vivienda Rural,

Alcaldías, etc.; mediante la denuncia obligatoria para obtener un registro

adecuado sobre la incidencia y prevalencia de la enfermedad de Chagas y sus

vectores.

Las actividades que son ejecutadas en el PCECh, están enmarcadas en tres

aspectos fundamentales de la epidemiología: Primero, la vigilancia epidemiológica

pasiva donde se incluyen las denuncias particulares o comunitarias sobre

presencia y picaduras de triatominos, denuncia sobre presencia de seropositivos o

triatominos realizadas a través de hallazgos de trabajos de investigación conducido

por Universidades y Centros de Investigación y la presencia de seropositivos a T.

cruzi reportada por Bancos de Sangre y otras instituciones oficiales. En segundo

lugar actividades clasificadas dentro de la vigilancia epidemiológica activa,

ejercidas mediante la búsqueda domiciliar de triatominos en evaluaciones pre y

post-rociado, investigaciones operativas sobre el vector y reservorios realizadas

por el Ministerio de Salud en colaboración con Universidades y/o Centros de

Investigación, actividades de educación para la salud, evaluaciones biológicas de

los insecticidas utilizados para el control de triatominos y la aplicación de

rociamientos residuales. Y en tercer lugar las actividades clasificadas como

vigilancia pasiva activada desarrolladas a través de los puestos de notificación

(PNT) descritos anteriormente.

36


Desde el punto de vista epidemiológico, el área de riesgo de la enfermedad de

Chagas en Venezuela esta ubicada en zonas montañosas y de piedemonte en las

Cordilleras de los Andes y de la Costa, así como también en las regiones centro

norte y de los llanos, en altitudes comprendidas entre los 0 y 1500 m.s.n.m;

afectando a 164 municipios de 18 entidades federales del país, estimándose más

de 8.500.000 habitantes en riesgo potencial de adquirir la infección, lo que

representa el 34% de la población nacional, donde aproximadamente el 80% de

los pobladores se encuentran en comunidades rurales y no disponen de los

servicios básicos (Benítez, 2004).

Durante el año 2005 fueron visitadas 4.524 viviendas en 228 comunidades

ubicadas en las áreas de riesgo, de las cuales 206 resultaron positivas a

triatominos para un índice de infestación a casas de 4,6%. Las especies de

vectores mas frecuentemente encontradas fueron Rhodnius prolixus en el 50.5%

de las viviendas, seguido de Panstrongylus geniculatus con 22.8% y Triatoma

maculata con 18.4%, lo que evidencia el desplazamiento de Triatoma maculata

como segundo vector de importancia en nuestro país por Panstrongylus

geniculatus, vector que en el estado Yaracuy ha desplazado a Rhodnius prolixus

como principal vector. De los 228 lugares (comunidades) explorados, 44

resultaron positivos a triatominos, para un Índice de Infestación a Lugares de

19,3%.

Se encontró además, que de 4.524 viviendas inspeccionadas, 1 presentó

triatomino positivo a T. cruzi para un Índice de Infección a Casas de 0,49% y en

solo 1 lugar de las 228 comunidades exploradas se encontraron triatominos

positivos a T. cruzi, lo que refleja un índice de infección a lugares de 2,27%.

Durante el año 2005 se tomaron 5788 muestras serológicas para determinar

seroprevalencia a T. cruzi en comunidades en riesgo, de las cuales 337 resultaron

positivas, reflejando una seroprevalencia general de 5.82%, con una

seroprevalencia en menores de 10 años del 0.2%.

37


Estos resultados junto a los hallazgos de los PNT, donde se ha duplicado las

denuncias de presencia de triatominos en las viviendas sin colonización importante

de los vectores y con una baja seroprevalencia, indican que probablemente nos

encontramos en una fase intermedia entre el control efectivo y la reinfestación de

viviendas con la consecuente transmisión de T. cruzi, o que sencillamente el vector

ha modificado sus hábitos.

Bibliografía

1. ACHE, A.(1993) Programa de Control de la Enfermedad de Chagas en

Venezuela, Boletín Dirección de Malariología Saneamiento Ambiental.

33:11-21

2. BENITEZ, J (2004).Aspectos Básicos de la Enfermedad de Chagas. Manual

del Educador. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Dirección de Salud

Ambiental, Maracay, estado Aragua, Venezuela.

3. MAEKELT, G (1961). Encuesta serológica-estadística sobre la prevalencia

de la infección chagásica en el Hospital Vargas. Paginas: 381-391,

Caracas. Venezuela.

4. Ministerio de Salud (2005). Archivos del Programa Control de La

Enfermedad de Chagas. Dirección de Salud Ambiental. Maracay, estado

Aragua, Venezuela.

5. TEJERA, E (1919). La Tripanomiasis Americana o Enfermedad de Chagas

en Venezuela. Gac. Med. Caracas 26 (10):104-108.

38


Análisis de la distribución de Rhodnius prolixus usando información de variables ambientales, sensores remotos

y sistemas de información geográfica.

Aguilera, G.1; Gorla, D.2; Campbell – Lendrum, D 3; Davies, C 3; Pinto, N 1 y Guhl, F1.

1. Centro de Investigación de Microbiología y Parasitología Tropical.(CIMPAT). Universidad de los Andes.

2. Centro Regional de Investigaciones Científicas y Transferencia Tecnológica (CRILAR) Anillaco (La Rioja) – Argentina.

3. Disease Control and Vector Biology Unit, LSHTM, UK.

Resumen

Utilizando la base de datos de triatominos creada a partir de la encuesta

entomológica que se realizo entre los años de 1997 y 2001 por parte del Programa

Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas (PNCECH) y de mapas con

imágenes temporales satelitales de 57 variables ambientales se construyeron

varios mapas predictivos de la dispersión de R. prolixus en Colombia a partir de

las imágenes temporales, un análisis de Fourier y un análisis estadístico

multivariado discriminante de las variables estudiadas.

39


Estos mapas tratan de explicar la dispersión de esta especie en nuestro país, y las

posibles implicaciones de la dispersión de este triatomino en el control de la

enfermedad de Chagas en Colombia.

Se encontró una marcada división de la predicción de la dispersión de R. prolixus

en dos zonas geográficas: una zonas al suroriente de la cordillera oriental, la cual

esta muy asociada a las variables ambientales utilizadas en el presente estudio y

una segunda zona al oriente de la cordillera oriental en los valles interandinos que

no es muy bien explicada o definida por las variables ambientales, lo que hace

pensar en que la zona suroccidental de Colombia es mas propensa a una

dispersión mas amplia de R. prolixus y a encontrar esta especie mas asociada con

el ambiente que en la zona nororiental en donde podría estar asociada mas a las

actividades humanas.

Materiales y métodos

I. Materiales de campo

Se utilizo una base de datos de presencia de triatominos de Colombia creada a

partir de los datos de la encuesta entomológica que se realizo entre los años de

1997 y 2001 por parte del Programa Nacional de Control de la Enfermedad de

Chagas PNCECH, la cual tiene 2137 registros de 15 departamentos de nuestro

país, de los cuales 770 registros son de presencia de R. prolixus. Para crear el

mapa de presencia y de ausencia de Rhodnius prolixus se utilizo el mapa de

Colombia con la división municipal. Los mapas a nivel de vereda del departamento

de Casanare fueron creados en el CIMPAT entre los años 2000 y 2003.

II. Datos satelitales

Los datos satelitales se obtuvieron a partir de mapas con imágenes satelitales de

57 diferentes variables ambientales. Las variables utilizadas en el estudio son

resultado de un análisis temporal de imágenes mensuales con el método de series

de Fourier para datos de Sudamérica entre 1982 y 2000 con resolución espacial de

8 x 8 Km., obtenidas a partir se la serie de satélites NOAA.

40


A partir del Índice Normalizado de la diferencia de Vegetación, la Temperatura de

la superficie terrestre, la Medida del Infrarrojo Medio y la Temperatura del Aire se

tomaron 14 diferentes variaciones:

1. Amplitud promedio

2. Amplitud anual

3. Amplitud bianual

4. Amplitud trianual

5. Proporción de la varianza anual

6. Proporción de la varianza bianual

7. Proporción de la varianza trianual

8. Fase anual

9. Fase bianual

10. Fase trianual

11. Máxima

12. Mínima

13. Varianza total

14. Porcentaje de la varianza total

Mas el Modelo de Elevación Digital DEM, para un total de 57 variables

Análisis de los datos Todas las operaciones que involucraron álgebra de imágenes digitales se

realizaron con el programa IDRISI32.

A partir de los datos obtenidos con el programa IDRISI32 se realizó un Análisis

Discriminante por pasos (Forward) con el fin de identificar cuales eran las variables

que tenían un mayor peso en el modelo y aportaban en mayor proporción a la

descripción de la distribución de R. prolixus. Este análisis se llevo acabo en el

programa STATISTICA.

Creación de los modelos predictivos

Se crearon dos modelos predictivos a partir de los datos de presencia y de

ausencia de R. prolixus de la encuesta entomológica del PNCECH. En cada uno

41


se estos modelos se utilizo el 50% de los registros de presencia y de ausencia

escogidos en forma aleatoria desde el programa Excel.

Para tales predicciones se crearon dos grupos de datos: el grupo 1 que contenía

un 50% tanto de los datos de presencia como de ausencia, datos con los que se

prepararía la predicción 1. El grupo 2 se creo a partir del otro 50% de los datos.

Un tercer modelo se creo con todos los registros de la base de datos menos los

registros de Casanare. Un cuarto modelo se creo solo con los datos de Casanare

del PNCECH a nivel municipal y con los registros obtenidos de la Secretaria de

Salud de Casanare en Yopal, donde existían registros de presencia de R prolixus a

nivel veredal entre los años 1996 y 2001. Un quinto modelo se creo con el 1005 de

los registros obtenidos a partir del PNCECH de Colombia a nivel municipal sin los

datos de Casanare más los datos de Casanare a nivel verdal utilizados en el

modelo anterior.

Resultados y Discusión

Predicción 1

A partir del análisis Discriminante de los datos del grupo 1 se genero una función

de predicción de presencia y ausencia de R prolixus con las siguientes variables

ambientales: NDVID3, ATP1, MIRDP3, NDVID2, NDVID1, LSTP1 Y ATD3.

Produjo un mapa predictivo que clasifica correctamente el 93.58 % de los sitios de

ausencia y un 39.82 % de los sitios de presencia, valor muy pobre para presencia.

Tabla 1. Clasificación de los puntos en la Predicción 1

% CORRECTO

AUSENCIA 93.58

PRESENCIA 39.82

TOTAL 81.02

42


De las 7 variables escogidas para crear este modelo predictivo por medio del

Análisis discriminante de STATISTICA la que mas peso presentó fue la varianza

trianual del Índice Normalizado de la Diferencia de Vegetación NDVID3, seguido

por la Varianza Bianual NDVID2. Ver tabla 2

Tabla 2. Coeficientes Estandarizados de las variables Canónicas de la Predicción 1

Variable Coeficiente

NDVID3 -0.659325421

NDVID2 -0.387326986

ATD3 -0.204907328

MIRDP3 0.299620181

ATP1 0.313381523

LSTP1 0.31834805

NDVID1 0.318880171

Eigenval 0.309231967

Predicción 2.

La predicción del grupo 2 creada a partir del análisis discriminante de las variables

estudiadas generó un mapa predictivo que clasifica correctamente el 95.69 % de

los sitios de ausencia y un 76.63.82 % de los sitios de presencia, valor mucho

mayor que el de la predicción 1, pero un poco bajo para los datos de presencia.


% CORRECTO

AUSENCIA 93.58

PRESENCIA 39.82

TOTAL 81.02

Las variables ambientales en esta predicción fueron: LSTDALL, NDVIDALL,

LSTP3, LSTMN, MIRA0, DEM, NDVIA0, ATA0 y ATMX. Las dos variables más

importantes en esta predicción y que tienen mas peso para discriminar presencia y

ausencia fueron la Amplitud Promedio del Infrarrojo Medio MIRA0 y la Mínima de

la Temperatura de la Superficie Terrestre LSTMN. Ver tabla 4

43


Tabla 4. Coeficientes Estandarizados de las variables Canónicas de la Predicción 2.

Variables Coeficientes

MIRA0 -2.7512664795

LSTMN 2.6656243801

LSTDALL 1.0194313526

ATMX 0.8668866158

NDVIA0 -0.7796301842

NDVIDALL -0.6961287856

DEM 0.5359612703

ATP3 -0.2538415194

LSTP3 -0.2293633968

LSTMN 2.6656243801

Eigenval 1.3706891537

Tanto la predicción 1 como la predicción 2 muestran áreas grandes de Colombia

en los departamentos de Casanare y Meta, lugares con presencia de R. prolixus,

pero las áreas mas grandes se encuentran en las zonas orientales de la cordillera

de los andes, hacia los llanos orientales y parte de la amazonia colombiana.

Los datos de presencia de Casanare estaban dándole mas peso a la presencia en

esta zona, lo que en un principio parecía indicar que el gran tamaño de estos

municipios estaba sesgando nuestros datos predictivos, y al tomarse como positivo

un municipio completo por la presencia de R. prolixus en al menos una vereda de

este municipio creaba áreas muy grandes de presencia.

Predicción 3.

Para verificar esto se creo un tercer grupo de datos los cuales tenían todos los

datos de presencia y de ausencia de R. prolixus de Colombia, sin los datos del

departamento de Casanare, creando un tercer mapa predictivo. Esta predicción

clasifico correctamente el 98.00 % de los sitios de ausencia y tan solo un 17.74 %

de los sitios de presencia. Ver tabla 5

44



% CORRECTO

AUSENCIA 99.05

PRESENCIA 4.51

TOTAL 88.10


Variables Coeficientes

ATD2 -0.89274025

ATA2 0.61631793

NDVID3 0.54578185

NDVID2 0.51866382

LSTP3 -0.44489008

DEM 0.42364791

LSTP1 -0.30243760

Eigenval 0.09507178

Esta predicción nos confirmo que la zona de Casanare estaba dándole un gran

peso a la predicción, y que al excluir estos registros en la predicción esta perdía

casi totalmente su capacidad de discriminar la presencia de R. prolixus en el

modelo.

Predicción 4

El ver el resultado de la predicción 3, en la que no estaban incluidos los registros

municipales de presencia y ausencia de R. prolixus nos hizo pensar en una

alternativa para incluir los datos de este departamento, pero sin tener áreas tan

grandes de presencia que en un principio a nivel municipal estaría muy exagerada.

Ya que en el CIMPAT se ha trabajado en la creación de mapas a nivel veredal de

los departamentos de alto riesgo para la transmisión de la enfermedad de Chagas,

y que Casanare es de los departamentos que tiene mas completos los registros de

ausencia y de presencia de R. prolixus se procedió a hacer una clasificación a

45


nivel veredal de todos los municipios del departamento y un análisis de esta zona

solamente.

Esto dio como resultado una cuarta predicción solo con los datos de presencia y

ausencia de Casanare a nivel veredal. Esta predicción clasifico correctamente el

78.08 % de los sitios de ausencia y un 73.4 % de los sitios de presencia,

mostrando lo importante que es esta zona para la asociación de las variables

ambientales con la presencia de R. prolixus en Colombia. Ver tabla 7.

Las dos variables más importantes en esta predicción fueron la Proporción de la

varianza anual de la temperatura del aire ATD1 y la varianza anual del Índice

Normalizado de la Diferencia de Vegetación NDVID1. Ver tabla 8


% CORRECTO

AUSENCIA 79.72

PRESENCIA 69.80

TOTAL 75.64



ATD1 0.888934791

NDVID1 0.823421597

NDIVIA1 -0.628877461

ATA2 -0.512016237

NDVIMX 0.332730114

MIRP2 -0.328334123

ATP2 -0.293035269

Haciendo un poco mas exigente el modelo se puede crear un mapa predictivo de

la presencia de R. prolixus con un poco menos de eficiencia para discriminar

presencia y ausencia, pero con solo tres variables involucradas en el modelo

predictivo. Ver tablas 10 y 11.

46


Tabla 10. Clasificación de los puntos en la Predicción 4 ajustada a 4 variables ambientales

% CORRECTO

AUSENCIA 80.30

PRESENCIA 65.27

TOTAL 74.12

Tabla 11. Coeficientes Estandarizados de las variables Canónicas de la Predicción 4.ajustada para 4 variables


NDVID1 1.313719988

NDIVIA1 -0.748224258

MIRP2 -0.381692499

MIRP1 -0.258426487

Eigenval 0.344783336

Estos datos parecen apuntar a que existen dos zonas de presencia de R. prolixus

en Colombia las cuales están separadas por la cordillera de los Andes y en donde

la zona 1 se encuentra en la parte noroccidental de la cordillera central entre los

valles interandinos y la zona 2 al oriente y al sur de la cordillera oriental. Esta

ultima zona esta mucho mas relacionada con variables ambientales, en donde

estas variables clasifican mucho mejor la presencia de R. prolixus que en la zona

1, en donde la asociación con estas variables ambientales es mas baja.

A partir de este último mapa predictivo se logro determinar las áreas que

clasificaba correctamente el modelo.

47


Eficiencia de métodos de detección de triatominos en una zona endémica para la enfermedad de Chagas en

Santander

Esteban L1, Luna KP1, Davies CR2, Campbell-Lendrum D2, Angulo VM1

1. Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales CINTROP. Universidad Industrial de Santander. E-mail: [email protected]

2. London School of Hygiene and Tropical Medicine. United Kingdom

Introducción

La enfermedad de Chagas, también llamada tripanosomiasis americana, es una

parasitosis incurable y a veces mortal, está limitada a América Latina, donde más

de 90 millones de personas se encuentran en riesgo de contraerla. Es transmitida

al hombre por insectos hematófagos de la subfamilia Triatominae. Para el control

de los triatominos los organismos mundiales que tratan la salud pública han

recomendado; el mejoramiento de vivienda, participación comunitaria y el control

químico, sin embargo para focalizar los recursos y evaluar los programas de

control de triatominos es necesario conocer en forma precisa el número de

48


viviendas infestadas, densidades intradomiciliadas y las especies involucradas,

por lo que es indispensable contar con herramientas apropiadas de detección y

monitoreo, por lo anterior como parte de un estudio multicéntrico nos propusimos

evaluar en un estudio comparativo el método más efectivo para detectar

triatominos en zonas altamente infestadas.

Objetivo

Evaluar diferentes metodologías para la detección de triatominos domiciliados en 4

municipios de zonas altamente infestadas en el departamento de Santander-

Colombia.

Metodología

Área de estudio

Este estudio fue llevado a cabo en 202 viviendas de 25 veredas de los municipios

de Mogotes, Macaravita, Molagavita y Capitanejo, en el departamento de

Santander.

Estos municipios están ubicadas en la región de la cordillera Oriental, comprendida

en la zona Andina, con una altitud promedio entre 1000 y 2200 m.s.n.m con

precipitación máxima de 2600 mm, la temperatura decrece con la altitud y varía de

16ºC a 23ºC

Encuesta entomológica Municipal

Previo al estudio fue realizada una encuesta entomológica por parte del CINTROP

y la Secretaria de salud departamental, quienes reportaron las siguientes

prevalencias de infestación municipal: Mogotes (14,5%), Macaravita (30,72%),

Molagavita (3,85%) y Capitanejo (13,47%), Se encontró además que 7/20 veredas

habían sido fumigadas con deltametrina en 1998 y en 2001 en los municipios de

Mogotes y Macaravita respectivamente, se realizaron análisis para la totalidad de

las viviendas y entre viviendas pre y post tratamiento.

49


Se compararon durante un mes cinco metodologías: Sensor Gómez Núñez (SS),

hojas bond blancas (A4) para detección de rastros de heces, búsqueda activa por

la comunidad (COM), búsqueda activa hora/hombre (BA) y búsqueda con

desalojante (CD). Para lo cual se realizaron dos visitas:

Primera vista

Se colocaron en el intradomicilio de viviendas seleccionadas al azar, 3 sensores

Gómez Núñez (SS) y 3 hojas blancas (A4) para detección de heces, además se

dejó un frasco plástico a la comunidad para que recolectara triatominos o “pitos”

(COM).

Segunda visita

Al cabo de un mes se realizó la segunda visita, en donde se revisaron los SS y las

hojas A4, se recolectó el frasco de la comunidad, después un técnico realizó

búsqueda activa hora/hombre (BA), luego procedió a buscar triatominos con el

desalojante (CD) DRAGON ® (ia cipermetrina 0.25% y tetrametrina 0.40%) que se

diluyó para que actuara como desalojante.

Se utilizó el programa estadístico EPI INFO v 6.04 para las comparaciones entre

los métodos para la totalidad de viviendas, además se realizaron comparaciones

entre viviendas pre y post intervención. El nivel de significancia fue tenido en

cuenta cuando P<0.05.

Infección natural de triatominos

Se utilizaron los primers S35-S36 que amplifican la región variable del minicírculo

del cinetoplasto, con un producto de 330 pares de bases correspondiente a T. cruzi

y un complejo de bandas entre 350 y 450 a T. rangeli.

Resultados

Todos los métodos fueron positivos al menos una vez en todas localidades. La

infestación en esta zona utilizando los cuatro métodos SS+BA+COM+A4 fue del

50


60.89%. La comunidad (COM) detectó el mayor número de viviendas positivas

(35.6 %) al igual que A4 (32.2 %) y SS (28.2 %). Las combinaciones SS+COM

(50.49%) y A4+COM (50.49) fueron las que mayor proporción de viviendas

positivas detectaron

La frecuencia de detección de cuatro métodos (SS+BA+COM+A4), no fue

significativamente variable cuando se comparó con tres métodos (SS+COM+A4)

(x2=0.09, P=0.76), pero si cuando se comparó con la combinación de dos métodos

(COM+A4) (x2=4.42, P=0.035).

La comparación entre los diferentes métodos en viviendas pre y post intervención

fue significativa solamente cuando se comparó la hoja A4 (x2 = 7.28, P=0.000) que

fue menor en las viviendas intervenidas (pre intervención, 38.64% vs 20% post

intervención), para los demás métodos las comparaciones no fueron significativas

P>0.05. Tabla 1

Especies capturadas

La comunidad colectó el mayor número de especies, Triatoma dimidiata, Rhodnius

prolixus, Panstrongylus geniculatus, Triatoma maculata, tanto en intradomicilio

como en peridomicilio, CD, BA colectaron las tres primeras y SS T. dimidiata y R.

Prolixus.

Infección natural

Se examinaron un total de 190 insectos, en donde el 10% (5/50) R. prolixus y el

19.18% (27/140) T. dimidiata estaban infectados con T. cruzi

Discusión

La búsqueda, detección y notificación comunitaria COM, y la hoja A4 y el sensor

SS fueron los que mayor frecuencia de triatominos detectaron, similar a lo

51


reportado en el departamento del Magdalena para los dos primeros métodos

(Parra GJ, 2005).

La combinación de cuatro métodos mejoraron significativamente la detección de

triatominos en viviendas intervenidas y sin intervenir (60.89%), donde existen

principalmente Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata, además la comunidad jugó

un papel crucial, pues fue el método de mayor frecuencia de detección, esta

infestación fue significativamente mayor a la reportada recientemente para el

departamento del Magdalena (49.5%) (Parra GJ, 2005) utilizando estas mismas

metodologías (x2= 5.27 P=0.02), esta diferencia quizás se debe a que en

Santander las especies reportadas tienen hábitos domiciliarios.

Las infestaciones observadas en zonas post-tratamiento, tres años y un año

después del rociado, demuestran la importancia de utilizar estas metodologías

para el seguimiento y la evaluación, sin embargo, hay que tener en cuenta que

aunque las combinaciones COM+A4 y COM+SS demostraron ser las más

efectivas, la primera sea utilizada en zonas pre-tratamiento y la segunda en zonas

post-tratamiento, debido a que al comparar la efectividad de los métodos pre vs

post tratamiento, la hoja A4 fue el único método que detectó significativamente

menos triatominos en las zonas tratadas con insecticidas (X2 =0 7.28, P= 0.006),

resultados similares se reportaron en un estudio de seguimiento entomológico

postratamiento, realizado en un área rural de siete municipios del mismo

departamento infestados con R. prolixus fue el más efectivo significativamente

para la detección (Angulo et al, 2003).

Auspicio

Este proyecto fue Auspiciado por Wellcome Trust, Universidad Industrial de

Santander y Secretaría de salud de Santander

52


Bibliografia

1. Angulo VM, Tarazona Z, Sandoval CM. 2003. Evaluación de tres métodos

de vigilancia entomológica pos-intervención en viviendas infestadas con

Rhodnius prolixus (Reduviidae:Triatominae). En biomédica 23(1) p 106.

2. Parra GJ. 2005. Experiencias epidemiológicas del instituto Colombiano de

medicina tropical-Ces, Medellín Colombia. En Memorias VII curso

internacional Eco-epidemiología de la enfermedad de chagas y métodos

para su estudio. 10-15 Octubre Medellín. p 93-112.

Tabla 1. Número de viviendas positivas y porcentajes de infestación (Entre paréntesis los porcentajes) en la comparación de efectividad de métodos de detección de triatominos en intradomicilio de 202 viviendas en cuatro municipios del departamento de Santander. COM, búsqueda comunitaria, BA, búsqueda hora/hombre, SS, sensor Gómez Núñez, A4, hoja blanca.

Totalidad de las viviendas

(202 viviendas)

SS BA BUSCD COM

A4 *

57 37 25 72 65 X2= 0.54

(28.2) (18.3) (12.4) (35.6) (32.2) P = 0.49

Pre-intervención (132 viviendas)

40 23 16 50 51 X2 = 0.02

(30.30) (17.42) (12.12) (37.88) (38.64) P = 0.89

Post-intervención

(70 viviendas)

17 14 9 22 14 X2 = 0.89

(24.29) (20.00) (12.86) (31.43) (20.00) P = 0.34

* Comparación entre los métodos con mayor porcentaje de detección destacados en

negrilla

53


Evaluación de métodos de captura de triatominos en el departamento del Magdalena- Colombia.

Parra GJ1, Restrepo BN1, Campbell D2, Davies C2 1 Instituto Colombiano de Medicina Tropical-CES

2 London School of Hygiene and Tropical Medicine

Con el objetivo de evaluar la eficacia de cuatro métodos de captura para detectar

la infestación de viviendas por triatominos se llevo a cabo un estudio de tipo

longitudinal en 200 viviendas ubicadas en 20 veredas de los municipios de Santa

Marta (70 viviendas), El Banco (60 viviendas), Guamal (30 viviendas) y San

Sebastián (40 viviendas). El estudio se llevó a cabo en dos etapas separadas por

un mes; en la primera visita de campo se llevaron a cabo las siguientes

actividades: aplicación de encuestas de factores de riesgo en las viviendas,

instalación de biosensores Gómez Núñez (CGN) (3 / vivienda), instalación de hojas

de papel A4 (A4) (3 / vivienda), educación comunitaria y entrega de potes plásticos

y pinzas para captura comunitaria de triatominos (Cc); un mes después en la

segunda visita de campo se realizaron las siguientes actividades: revisión de

biosensores Gómez Núñez, revisión de hojas de papel A4, búsqueda activa por el

54


método hora / hombre (Ba), recolección de potes plásticos, búsqueda activa (hora /

hombre) con desalojante (tetrametrina al 0.005%).

La comparación de los métodos se hizo mediante el cálculo de diferencia de

proporciones y sus correspondientes valores de Chi2 y valores de p. El nivel de

significancia aceptado fue p < 0.05 los datos fueron procesados en el programa

Epi-Info 6.04c.

Mediante la evaluación de los métodos de captura en las veredas estudiadas se

encontraron las especies R. pallescens, T. dimidiata, T. maculata, P. geniculatus y

E. cuspidatus. El porcentaje de positividad de las viviendas estudiadas por

municipio fue de 50% en Santa Marta, 20,2% en San Sebastián, 18,1% en El

Banco y 11,7% en Guamal (Fig. 1).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la positividad

detectada por cuatro métodos (CGN+Ba+Cc+A4), con la obtenida por tres

métodos (Cc+A4+CGN) (p=0.92) y con la obtenida por dos métodos (Cc+A4),

(p=0.83), por lo tanto con solo dos métodos se obtendría el mismo porcentaje de

positividad, también se halló que la combinación de dos métodos: Cc+A4 (48.4%

de positividad) fue la más eficaz para detectar infestación de las viviendas por

triatominos en la zona estudiada (p < 0.05) y que con el método Cc o el A4 se

obtuvo el mismo porcentaje de positividad (30.0%), los cuales fueron más eficaces

que (Ba) y (CGN) con un valor de P < 0.05.(Tabla 1)

55


Figura 1. Porcentaje de viviendas positivas por municipios

0

10

20

30

40

50

60

70

%

Santa Marta El Banco Guamal SanSebastián

Municipio

Porcentaje de viviendas positivas por municipio

Viviendas estudiadas

Viviendas positivas

Porcentaje

Tabla 1. Comparación de métodos de captura de triatominos en viviendas. Magdalena, Colombia.

Método Porcentaje

de positividad Chi2 Valor de p

CGN+Ba+Cc+A4 vs Cc+A4+CGN 49,5 vs 48,9 0.01 0.92

CGN+Ba+Cc+A4 vs Cc+A4 49,5 vs 48,4 0.04 0.83

Cc+A4 vs Ba+A4 48,4 vs 34,2 7.91 0.005

Cc+A4 vs CGN+A4 48,4 vs 32,6 9.83 0.0017

Cc+A4 vs CGN+Cc 48,4 vs 32,1 10.51 0.0011

Cc+A4 vs Ba+Cc 48,4 vs 31,6 11.23 0.0008

Cc+A4 vs CGN+Ba 48,4 vs 15,3 48.1 0.000000

Cc vs A44 30,0 vs 30,0 0.0 1.0

Cc vs Ba 30,0 vs 11,6 19.58 0.00001

Cc vs CGN 30,0 vs 7,4 32.0 0.000000

56


Risk factors for triatomines in Venezuela and Colombia

Maria J. Sanchez-Martin1, Diarmid Campbell-Lendrum1, M Dora Feliciangeli2 and Clive R Davies1

1. Department of infectious & tropical diseases, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Kepple Street, London WC1E 7HT

2. Facultad de Ciencias de la Salud, BIOMED, Universidad de Carabobo, Maracay, Venezuela

Previous studies have already demonstrated the importance of a range of housing

characteristics on the prevalence of triatomine infestation in and around houses.

Risk factors for triatomine infestation are likely to be species specific and even area

specific (especially for species with a wide geographical distribution area).

Previously published risk factor studies for infestation with triatomines have been

carried out in Argentina for Triatoma infestans [1, 2], Brazil for Rhodnius megistus,

T.infestans, Triatoma sordida, Triatoma brasiliensis and Triatoma pseudomaculata

[3-7]. In Costa Rica for infestation by Triatoma dimidiata [8, 9] and Mexico for

Triatoma pallidipennis infestation [10-12]. Risk factor analysis allow the

identification of areas to target control strategies for the control of domiciliary

57


triatomines and it can help to identify the specific characteristics of houses that

should be prioritized in house improvement programmes.

The results from two risk factor analysis are presented here: 1) from a controlled

research study carried in Barinas (South-Western Venezuela) and 2) from an

unusually large survey carried out by a team of four Colombian institutions in

conjunction with Ministry of Health Personnel.

A multivariate logistic regression was undertaken to identify risk factors (35

measured at house level and 18 at outbuilding level) for indoor triatomine

infestation and colonisation in 18 villages (552 houses and 1,068 peridomestic

outbuildings) in Barinas State, Venezuela. All houses and peridomestic outbuildings

were inspected by active search aided with tetramethrin and by householders, who

were urged to keep any triatomines found. After adjusting for other risk factors,

including palm roofs and the presence of hen nests, R. prolixus infestation and

colonisation of outbuildings (and, to some extent, houses) was significantly

associated with proximity to high densities of Attalea butyracea palm trees. House

infestation was also positively associated with bug density in peridomestic

outbuildings, the age of the palm roof, the presence of pigsties and hen nests. The

presence of cement walls and electricity resulted protective factors for infestation

and colonization with R. prolixus respectively. House infestation and colonization

with Triatoma maculata was significantly enhanced in houses with hen nests

present. Amongst peridomestic outbuildings with nests, the highest risks of

infestation and colonization were in outbuildings with a palm roof.

In Colombia the association between triatomine infestation and housing

characteristics was investigated based on an unusually large standardized survey

in 41,971 houses in 15 departments. Multivariate logistic regression was used to

test for associations of two highly correlated infestation measures of infestation

(householders reporting having seen triatomines inside the house, and sending

triatomines to the survey team), with 15 household level risk factors. Residents

were asked if they had seen triatomines and were handed posts to collect any

triatomine they would find. The results from house-level risk factor analysis in

58


Colombia indicate that the probability of seeing triatomines was highest for

households with over 7 inhabitants, overhead storage space, grain shed, cats and

pigs. Lowest risks were in houses with wood walls, fully plastered walls, roofs

made of tiles, and flagstone floors. Results for householders returning triatomines

support this set of risk factors, but with wider confidence intervals. The probability

of householders collecting at least one R. prolixus was increased in houses with

overhead storage space and decreased in brick wall houses.

This is the first demonstration that palm trees are a risk factor for domestic

infestation with R. prolixus in Venezuela, while no such effect was noted for T.

maculata, whose infestations were, as expected, closely associated with bird nests.

The results suggest that Rhodnius bugs residing in Attalea butyracea palm trees

can invade and colonise domestic environments from within at least a

circumference of 100m. The findings here presented also support the theory of

passive transport of eggs or bugs into houses from palm trees when roofs are

thatched. Both factors may play some role in the continuing inability of the

Venezuela Ministry of Health to eliminate domestic R. prolixus populations despite

a national spraying campaign that has lasted almost 40 years.

In Colombia where the control programme was initiated only in 1998, the results of

this study have implications for maximizing surveillance efficiency, which is likely to

become increasingly important if control interventions succeed in reducing

infestation rates. The analyses suggest that future surveys could capture a large

proportion of the inter-house variability in infestation risk by recording a limited

number of key structural factors, and that the most important of these (wall and roof

type) could be recorded without needing to enter individual houses. The results are

directly relevant to the design of programmes to reduce infestation rates and

interrupt transmission through improving housing quality.

59


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61


Incrimination of triatomine vectors in Colombia.

D.H. Campbell-Lendrum, N. Pinto, G. Aguilera, F. Guhl, L. Esteban, V. M. Angulo, G.J. Parra, M. Restrepo, C.R. Davies.

Information on the relative importance of different vector species is an important

guide to control programmes, as it may allow targeting of control interventions to

areas with more efficient vectors. Evidence on comparative importance of different

vectors can come from detailed laboratory and field experiments of host-

preference, feeding and defecation frequency and competence for completing the

parasite life cycle inside the vector (e.g. Christensen et al., 1988; Crocco and

Catala, 1997; Crocco and Catala, 1996; Gurtler et al., 1997; Minter et al., 1978).

Such studies suggest that R. prolixus is the most efficient vector in the Andean and

Central American regions. However, such studies do not provide a direct measure

of how these various effects combine to determine the overall efficiency of different

vectors, under field situations.

Here, we applying a technique that has been applied to estimate the ‘aggregate’

vectorial efficiency of vectors for other diseases (e.g. Davies et al., 1997)). We

regress the infestation prevalence of various triatomine species against the

62


prevalence of human infections in the same villages in Colombia. This provides a

quantitative comparison of the relative importance of the most common vector

species in the region.

The partial overlap between surveys allowed the serological results from

approximately 9,808 children to be linked to infestation prevalence at the village

level. Logistic regression was used to test the association between the probability

of each child being infected, and the proportion of houses in their village which had

sent pots with at least one triatomine of each species (R. prolixus, T. dimidiata.

Tests were carried out both univariately for each species, and multivariately (i.e.

estimates for the effect of each species control for the effect of all other species).

In all analyses, odds ratios were adjusted for the effect of age and sex of the child,

and for clustering at the village level.

Both univariate and multivariate analysis show a significant, and very large, positive

association between higher proportions of houses infested with R. prolixus and

higher probabilities of children being infected (Multivariate analysis Odds ratios for

infection in villages with 1-40% infestation 3.17 (95% CI 1.56-6.46), and for 41-

100% infestation 6.25 (2.07 – 18.91). There is little evidence for an association

with other vector species, and there is a suggestion of a negative effect of some

vector species.

The strong correlation with R. prolixus is expected, but the data presented here add

a direct epidemiological measurement of their importance. None of the other

species is usually considered as efficient a vector as R. prolixus, mainly because

they tend to be more abundant in the peridomestic rather than domestic

environment. It is surprising, however, to find no consistent evidence that infection

rates increase with higher levels of infestation of any of the other species. The

results should be treated with caution, both because the sample sizes for these

other species are smaller than for R. prolixus, and because these results appear to

contradict evidence for the vectorial importance of some other species (notably T.

dimidiata) in other locations. This should be further explored by detailed analysis of

these data, and potentially new studies in areas with single species and with mixed

63


infestation. If these results are confirmed, the Colombian control programme should

consider following the Venezuelan approach of giving a much higher weighting to

R. prolixus infestation than other species when calculating their control priority

index, rather than the current practice of treating all species equally.

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64


Rhodnius prolixus (Stal, 1859) Hemiptera: Reduviidae en Colombia

Nestor Pinto, German Aguilera, Carolina Lopez, Felipe Guhl Centro de Investigaciones en Microbiología, y Parasitología Tropical (CIMPAT),

Universidad de Los Andes.

INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas se ha catalogado como un problema de salud asociado

a la pobreza y malas condiciones de vivienda, por lo que se considera también un

problema socioeconómico en los países Latinoamericanos.

Se estima que entre 14 y 16 millones de personas se encuentran infectadas con

Trypanosoma cruzi agente causal de la Enfermedad de Chagas y cerca de 100

millones están en riesgo de adquirirla. Esta enfermedad es considerada endémica

en México, Centro y Sur América. (Guhl, F. 2004).

La cadena epidemiológica involucra ciclos silvestres y ciclos domiciliarios de

transmisión, en este proceso se han identificado gran diversidad de cepas del

parásito, las cuales han sido aisladas de huéspedes y reservorios para su

65


tipificación, su estudio originó una clasificación inicial por zimodemos en dos

grandes grupos T. cruzi 1 (Z1) y T. cruzi 2 (Z2) (Miles et al.1983, Anon 1999,

Stothard et al 1999) que se han relacionado con ciclos de transmisión, vectores y

reservorios característicos en cada grupo.

La transmisión vectorial de T. cruzi en Colombia, se observa a lo largo del Valle del

Río Magdalena, en la Región del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta, el

Piedemonte de los Llanos Orientales y la Serranía de la Macarena. Los

departamentos que presentan una mayor endemia son: Arauca, Boyacá,

Casanare, Cundinamarca, Santander, Norte de Santander, Tolima y Meta y en

menor intensidad los departamentos de Antioquia, Cesar, Guajira, Magdalena,

Sucre y Huila (Guhl, 2000)

En Colombia se han reportado 24 especies de triatominos de las cuales 15 se han

encontrado naturalmente infectas con el parásito T. cruzi (Guhl et al 2003; Molina

et al., 2000) sin embargo, de estas especies, las más importantes desde el punto

de vista epidemiológico, son las que invaden el domicilio humano.

Las especies domiciliadas de mayor importancia en el país son Rhodnius prolixus,

Triatoma dimidiata, Triatoma maculata y Triatoma venosa. La importancia de estos

vectores depende de varios factores como su distribución geográfica, la densidad

de sus poblaciones, la frecuencia de dispersión y la susceptibilidad a infectarse

con el parasito, entre otros.

R. prolixus es el insecto vector que presenta la segunda mayor distribución

geográfica en Colombia y es considerado el más importante debido a sus hábitos

antropofílicos domiciliarios.

Las primeras descripciones de insectos que se presumen eran R. prolixus datan de

1745 por el padre misionero José Gumilla en la Orinoquía venezolana, descrito por

Luís A. León en su libro Orinoco ilustrado, pero es hasta 1859 cuando fue descrito

por Stal en material colectado en le Puerto de la Guira en Venezuela.

66


En 1929 en Colombia, el Dr. César Uribe Piedrahíta, reportó por primera vez el

hallazgo de Trypanosoma cruzi y Trypanosoma rangeli, en heces de R. prolixus

domiciliados, en el departamento del Tolima (Uribe, 1929). Estudios posteriores

realizados por los investigadores Ucros, Marinkelle, D` Alessandro, Corredor y

Guhl (Ucros et al, 1971, D` Alessandro et al 1972,1981, Marinkelle, C.J., 1969,

Corredor et al 1990, Guhl et al, 1996), ampliaron los conocimientos

epidemiológicos de diversos grupos de poblaciones de triatomineos domiciliados,

en diferentes zonas del país.

Rhodnius prolixus (Hemiptera: Reduviidae) se encuentra distribuido en 22

departamentos de Colombia y su dispersión parece estar restringida hasta los

2.100 m sobre el nivel del mar. Es considerado como principal vector domiciliado

debido a estar muy asociado al hábitat humano, su alta frecuencia de dispersión,

su ciclo de vida relativamente corto, la alta susceptibilidad a infectarse con el

parásito y el corto tiempo de defecación; teniendo en cuenta que el parásito se

transmite a través de las heces del vector (Guhl, et al. 2004). Reportes recientes

indican que R. prolixus se encuentra en ecotopos silvestres en municipios del pie

de monte llanero y regiones de los llanos orientales asociado a palma de vino o

real (Attalea butyracea) (Pinto, N. et al., 2005) y plantaciones de palma africana

(Elaeis guineensis, Variedad papúa) (Guhl, F. et al., 2005)

67


Distribución de Rhodnius prolixus en Colombia Reportado hasta 2005. (Guhl F. et al ).

La distribución del insecto en el territorio colombiano y la estructura genética de

sus poblaciones son de gran importancia para las estrategias de vigilancia

epidemiológica de la enfermedad de Chagas y los programas de control dirigidos a

este vector.

Rhodnius prolixus (Stal, 1859), fue una de las primeras especies del género

Rhodnius en ser descrita, a partir de especimenes domésticos colectados en

viviendas al norte de Venezuela. Es el vector más eficiente en la transmisión de T.

cruzi, por sus hábitos fundamentalmente domiciliarios y su buena capacidad para

infectarse y transmitir el parásito.

Es el vector más importante de la enfermedad de Chagas en Venezuela y

Colombia, así como en varios países de América Central y el Sur de México,

donde es considerada una especie introducida por accidente.

68


A nivel ecológico R. prolixus se ha adaptado extremadamente bien a los domicilios

humanos; sin embargo poblaciones silvestres se han hallado principalmente

asociadas a árboles de palma, de los cuales se han descrito por lo menos 13

especies, entre estas A. butyracea, A. elegans y L. piassaba. (Gamboa 1961)

Se cree que proviene de poblaciones de palma en los llanos de Venezuela y

Colombia, y que se ha dispersado en asociación con humanos a otras áreas del

país, siendo la especie domestica mas extendida involucra un proceso de

adaptación importante.

El proceso de domiciliación de las especies del género Rhodnius le ha dado gran

importancia en la transmisión de la enfermedad de Chagas. La domiciliación de

este vector ha sido muy reciente en términos evolutivos y se encuentra relacionada

con cambios fenéticos y genéticos.

La hipótesis evolutiva sugiere que el género se originó a partir de una forma

predatoria de reduvideo que habitaba los bosques húmedos de la Amazonia y se

alimentaba de la sangre de animales vertebrados e invertebrados. Se cree que su

adaptación a la hematofagia estuvo relacionada con cambios fisiológicos y

ambientales (Schofield, 1988). Se plantea también que la actual distribución del

género pudo haber sido mediada por la distribución y los patrones migratorios de

sus hospederos más importantes.

El género Rhodnius es considerado actualmente un modelo de radiación

adaptativa desde ese ancestro en la región del Amazonas-Orinoco, representado

hoy día por R. pictipes, hacia tres líneas adaptativas-evolutivas principales

(Schofield & Dujardin, 1999):

1. Al sur, hacia la región del Cerrado Brasilero.

2. Al norte, hacia los Llanos Venezolanos

69


3. Al noroeste, pasando por la cordillera de los Andes, hacia el Valle del

Magdalena en Colombia.

La línea evolutiva hacia el sur dio origen a R. stali, R. brethesi, R. dalessandroi, R.

nevai y R.paraensis.

La línea evolutiva hacia el norte originó a R. robustus, esta especie parece haber

migrado tanto hacia el norte como hacia el sur, hacia el norte a los llanos de

Venezuela y Colombia donde posteriormente se adapto a una forma doméstica (R.

prolixus) y hacia el sur a las sabanas de Brasil (Cerrado y Caatinga) donde se

origina R. neglectus, que después dio origen a R. nasutus y también R.

domesticus, que parece ser exclusivamente selvático encontrado en bromelias,

revirtiendo a su comportamiento ancestral (Schofield, 2004)

La migración hacia el noroeste parece haber procedido a través de una especie de

“cuellos de botella geográficos” representados por la Sierra Nevada y el norte de la

cordillera Andina en Colombia, el resultado es R. pallescens, que se extiende

desde el noroeste de Colombia, hacia Panamá y Costa Rica.

La hipótesis formulada por Schofield y Dujardin (1999) sugiere que el proceso de

domiciliación que dio origen a R. prolixus, se inició como un evento discreto en

Venezuela a partir de R. robustus que habitaba en las palmas. La subsiguiente

dispersión del vector domestico podría entonces haber sido mediada

principalmente por trasporte pasivo en asociación con los humanos. Por lo cual la

entrada a Colombia pudo haber sido consecuencia de las expediciones

colonizadoras procedentes de Venezuela.

R. prolixus presenta una amplia y pero discontinua distribución de sus poblaciones,

es encontrado en los llanos de Venezuela, en el oriente de Colombia y también a

lo largo del valle de Magdalena y sus estribaciones hasta los 2000 m.s.n.m, así

como en centro América, a pesar de esto, las poblaciones de Venezuela y Centro

América han mostrado ser extremadamente homogéneas en diferentes estudios,

70


isoenzimas (Harry et al., 1992), morfometría (Dujardin et al., 1997, 1999) y por

comparación de secuencias de DNA mitocondrial (Stothard et al., 1998), todos

arrojan resultados similares, lo que sugiere un origen evolutivo común,

medianamente reciente.

Líneas de evolución del genero Rhodnius desde un ancestro común. (Schofield and Dujardin, 1999)

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73


Evaluación de métodos entomológicos para la detección

de infestación de viviendas por triatominos en 4 municipios de Boyacá, Colombia.

Aguilera G1, Pinto NA1, Montoya R1, Campbell D2, Davies C2, Guhl F1. 1Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical CIMPAT, Universidad

de los Andes, Colombia. 2London School of Hygiene and Tropical Medicine, Disease Control and Vector Biology

Unit, London, UK.

El uso de diferentes tipos de sensores para la detección de la presencia de

Triatominos dentro de las viviendas ha sido ampliamente utilizado en los diferentes

programas de control de la transmisión de la enfermedad de Chagas, en diferentes

países, pero estos sensores son mas o menos eficientes según el tipo de

triatomino predominante en la región estudiada, sus índices y hábitos de

domiciliación, de infestación de estas especies.

En el presente trabajo se evaluarán cuatro diferentes métodos de captura de

triatominos para decidir cuales son las combinaciones de estos sensores que

74


mejor se pueden aplicar en los programas de control de la transmisión vectorial de

la enfermedad de Chagas en los municipios de nuestro país.

Objetivo

Evaluar la sensibilidad de métodos entomológicos para detectar la infestación de

viviendas por triatominos

Metodología

A partir de los datos existentes del programa nacional de control de la enfermedad

de Chagas y la Cardiopatía Infantil, desarrollado en Colombia entre 1998 y 2001,

en el cual se construyeron mapas de riesgo de la transmisión vectorial de la

enfermedad de Chagas en Colombia. A partir de estos mapas de riesgo se

escogieron en el departamento de Boyacá en 4 municipios, 5 veredas y 10

viviendas por vereda, para un total de 200 viviendas. En cado una de los

municipios se eligió veredas de alta, mediana y baja infestación para aplicar los

sensores.

En una primera etapa del trabajo de campo se desarrolló una encuesta de

vivienda, seguido de la georeferenciación del lugar con el uso de un GPS. Se

instalaron los sensores Gómez Núñez (3 por vivienda), hojas de papel A4 (3 por

vivienda) y se realizó educación comunitaria y entrega de frascos plásticos y

pinzas para capturas de triatominos.

Un mes después se volvió a la vivienda, se revisaron los sensores Gómez Núñez,

las hojas de papel A4 y se recogieron los frascos que se les dejaron a los

habitantes de la vivienda. Acto seguido de se realizó una revisión de la vivienda

con el método hora/hombre, sin desalojante y luego con desalojante para capturar

los triatominos presentes en la vivienda.

Resultados

En las veredas de los municipios estudiados se capturaron dos especies de

triatominos: Rhodnius prolixus y Triatoma venosa, los cuales presentan una

75


distribución y unos índices de infestación diferentes en cada una de las veredas de

los 4 municipios. Como se ve en la tabla 1, la efectividad de los métodos de

captura varía según la especie capturada en la zona de estudio, ya que como se

ve para el caso de R. prolixus el método mas eficiente de detección fue el de

captura comunitaria, mientras que para T. venosa el mas eficiente fue el de

búsqueda activa. Las cajas Gómez Núñez no presentaron sensibilidad ante T.

venosa.

No % No %CGN+Ba+Cc+A4 46 100 33 100

CGN 0 0 15 45A4 5 11 13 39Ba 27 59 25 75Cc 33 72 16 48

Rhodnius prolixus Triatoma venosaViviendas PositivasMétodo de

vigilancia

Tabla 1. Comportamiento de los métodos de vigilancia según la especie de triatomino detectado. CGN: Cajas Gómez Núñez; A4: Hojas de papel; Ba: Búsqueda activa; Cc: Capturas comunitarias.

A continuación se presenta el total de viviendas positivas para triatominos según el

tipo de sensor utilizado (Ver Tabla 2).

No % No % No % No % No % No %Guateque 50 19 38 1 2 12 24 14 28 11 22 1 2Moniquira 50 8 16 4 8 3 6 3 6 4 8 6 12Somondoco 50 29 58 1 2 12 24 12 24 20 40 2 4Zetaquira 50 26 52 9 18 18 36 18 36 15 30 6 12 Total 200 82 41 15 7.5 45 22.5 47 23.5 50 25.0 15 7.5

Vereda Viviendas Estudiadas

CGN+BA+CC+A4

CGN Basd* Bacd* CC A4

Tabla 2. Número de viviendas positivas para cada uno de los sensores en los Municipios estudiados. CGN: Cajas Gómez Núñez; A4: Hojas de papel; Ba: Búsqueda activa; Cc: Capturas comunitarias.

Se puede ver que la efectividad de los métodos de muestreo varían también

dependiendo del índice de infestación de de las veredas, ya que a mayores índices

de infestación los sensores activos son mucho mas eficientes y van perdiendo

poder de detección en veredas de media infestación y la pierden en veredas de

infestación baja. (Ver tabla 3).

76


No % No % No % No % No % No % No %

Alta 56 12 21.4 28 50.0 29 51.7 38 67.8 11 19.6 42 75.0 12 21.4

Media 22 3 13.6 15 68.2 15 68.1 12 54.5 2 9.0 15 68.1 6 27.2

Baja 4 0 0.0 2 50.0 3 75.0 0.0 2 50.0 3 75.0 1 25.0

Total 82 15 18.2 45 54.9 47 57.3 50 60.9 15 18.2 60 73.1 19 23.1

Infes tacion

Bacd*Basd*CGNCGN+Ba+

Cc+A4

Han visto pitos

llegando

Han visto pitos

adentroA4CC

Tabla 3. Efectividad de los métodos de muestreo dependiendo del nivel de infestación de la vereda. CGN: Cajas Gómez Núñez; A4: Hojas de papel; Ba: Búsqueda activa; Cc: Capturas comunitarias. Alta = presencia de ninfas de 1 y/o 2, No de ninfas por encima de la media. Baja = ausencia de ninfas de 1 y/o 2, No de ninfas = o < 1, No de adultos = o < 2, ausencia de huevos. Media = ni alto, ni bajo. Conclusiones

Entre las viviendas estudiadas de los municipios de Somondoco y Zetaquira se

registraron los mayores índices de infestación de viviendas por triatominos (58 y

52% respectivamente).

En Moniquirá solo 16% de las viviendas estudiadas tenían triatominos. Los

índices de infestación registrados a nivel de municipios no pueden considerarse

como estimativas de la infestación a nivel municipal una vez que la selección de

las veredas no fue aleatoria y el tamaño de la muestra no fue calculado para ser

representativo de las viviendas del municipio.

Llaman la atención la alta proporción de viviendas positivas registradas en veredas

de los municipios de Somondoco y Zetaquira, sin embargo, en gran parte de

dichas viviendas positivas en estos municipios no se registro domiciliación.

El bajo numero de viviendas positivas registrado en el municipio de Moniquirá al

compararlo con los otros municipios y el hallazgo de tres veredas completamente

negativas en este municipio se debe a que en Moniquirá se incluyeron para el

estudio veredas con muy bajos índices de infestación conocidos.

Al igual que lo observado con el uso de cajas Gómez Núñez, muchas veredas

fueron negativas en las hojas de papel, registrándose proporciones de positividad

77


mayores del 30% solo en las dos veredas de los municipios de Zetaquira y

Moniquirá a que se hizo referencia con anterioridad.

A diferencia de lo observado con los sensores, la detección de viviendas

infestadas mediante la realización de búsqueda activa y capturas comunitarias,

arrojo resultados más semejantes entre las distintas veredas de los 4 municipios.

En 15 de las 17 veredas que fueron positivas, las capturas comunitarias registraron

por lo menos una vivienda infestada.

De las 47 viviendas que fueron positivas mediante la búsqueda activa con el uso

de desalojante, 45 habían sido detectadas como infestadas sin necesidad de

utilizar este producto. La positividad de viviendas infestadas, medida según el

testimonio de los moradores arrojo a nivel de municipios resultados muy

semejantes a la infestación real. Las veredas negativas fueron registradas como

tales basándose en el testimonio de los habitantes.

Es bajo el número de viviendas donde los habitantes han visto llegar a los pitos

volando, cuando comparado con aquellas donde los han visto en su interior.

El análisis de sensibilidad de cada método de vigilancia debe ser hecho a la luz de

la especie de triatomino y del grado de domiciliación de la vivienda. La

comparación de la sensibilidad registrada para cada método de vigilancia sobre el

total de viviendas estudiadas revela como el método más sensible la realización de

una encuesta entre los habitantes sobre el antecedente de haber visto triatomino s

en el ultimo año en el interior de sus viviendas. La deficiencia de esta forma de

registrar la infestación con relación a los métodos entomológicos, se asume, debe

radicar en la especificidad de la respuesta, pero en este sentido, llaman la atención

los hallazgos del estudio sobre una aceptable especificidad del método (82%).

Con relación a los métodos entomológicos, al revisar globalmente los resultados

(Tabla 1), se observa que el método más sensible fue las capturas comunitarias

(60,9%), seguido muy de cerca por la búsqueda activa (57,3%). Como ya se

anoto, no se incremento mucho la sensibilidad de la búsqueda activa al usar el

desalojante.

78


Los sensores (CGN y hojas de papel) se presentan como los métodos menos

sensibles, habiéndose registrado tanto con CGN como con hojas de papel solo

18% de las viviendas positivas. Los resultados, sin embargo no pueden

interpretarse bien cuando se presentan globalmente ya que cada método se revela

más o menos útil dependiendo fundamentalmente del grado de domiciliación y la

densidad de insectos al interior de la vivienda, lo cual esta determino por la

especie de triatomino. Por este motivo a continuación se presentan los hallazgos

de un análisis realizado estratificando las viviendas según tres variables:

- Infestación de la vereda a la que pertenece la vivienda

- Grado de domiciliación de triatominos en la vivienda

- Especie de triatomino encontrada en la vivienda

En la Tabla 3 se presentan los resultados obtenidos con cada método habiendo

clasificado las viviendas del estudio como pertenecientes a tres estratos de

veredas definidos según el grado de infestación registrado al combinar todos los

métodos entomológicos (0 – 20 % = baja infestación, 21 – 50% = media

infestación y > 50% = alta infestación). En la Tabla 3 los porcentajes corresponden

a mediciones de sensibilidad (numero de viviendas positivas / total de positivas)

atribuible a cada método, en cada uno de los tres estratos.

Al estratificar las veredas, el número de viviendas en cada estrato se reduce

mucho y las cifras no parecen suficientes para hacer comparaciones conclusivas.

En general no se observa asociación entre la mayor sensibilidad de un método

determinado y el grado de infestación de la vereda. Esto es particularmente lo que

se observa en el caso de la búsqueda activa, donde incluso, la sensibilidad del

método con el desalojante fue mayor en viviendas pertenecientes a veredas de

baja infestación que en las de alta (75% vs 51%, respectivamente). Las capturas

comunitarias, por el contrario mostraron ser mas sensibles en viviendas

localizadas en vereda muy infestadas. Las CGN fueron también mas sensibles en

veredas de alta infestación, siendo en este grupo de veredas semejante la

sensibilidad de este método con la registrada para las hojas de papel (21 y 19%,

respectivamente). En las veredas de media infestación funcionaron mejor las cajas

que las hojas (13% vs 9%).

79


Ante el interés de identificar que método entomológico puede ser más o menos útil

para ser implementado por un Programa de Control en distintas condiciones de

infestación de la vereda, con base en los resultados presentados en la tabla podría

sugerirse:

Que en las veredas de alta infestación el mejor método es la captura de

triatominos por la comunidad, seguido por la búsqueda activa.

Que en las veredas de media infestación pierde sensibilidad las capturas

comunitarias y se detectarían más viviendas infestadas si se hiciese búsqueda

activa.

La búsqueda activa se revela como el único método útil en veredas de baja

infestación.

Los sensores en general, CGN y hojas de papel, se mostraron poco útiles en

cualquiera de los estratos, (a menos que se considere relevante un indicio de alta

sensibilidad registrado en veredas de baja infestación mediante la instalación de

hojas de papel).

Las capturas comunitarias y las CGN fueron los únicos métodos donde se

registraron diferencias en la sensibilidad según el grado de infestación de la

vereda. Los dos métodos coinciden en haber sido más sensibles en veredas de

alta infestación. El mejor comportamiento de las cajas Gómez Núñez en dichas

veredas podría explicarse por la existencia de una mayor domiciliación y densidad

de triatominos presente en las viviendas pertenecientes a veredas de alta

infestación que en aquellas localizadas en veredas de baja infestación. En este

mismo orden de ideas puede suponerse que los moradores de casas con mayor

densidad de triatominos, capturen con mayor facilidad ejemplares que las

personas que viven en viviendas con pocos insectos en su interior. Por otra parte,

sin embargo, podría plantearse que independiente de la densidad de insectos al

interior de la vivienda, los habitantes de las veredas de mayor infestación estarían

más sensibilizados para colaborar en la captura de triatominos, lo que haría al

método de capturas comunitarias más sensible en veredas de alta infestación.

80


Para esclarecer la relación existente entre el grado de infestación de las veredas y

la densidad y domiciliación de insectos en el intradomicilio, las viviendas infestadas

con R. prolixus y T. venosa fueron estratificadas según el grado de domiciliación

registrado en cada vivienda. Se consideraron los siguientes criterios para clasificar

las veredas en tres grupos de alta, media y baja domiciliación:

- Alta = presencia de ninfas de 1 y/o 2, No de ninfas por encima de la media

- Baja = ausencia de ninfas de 1 y/o 2, No de ninfas = o < 1, No de adultos = o <

2, ausencia de huevos

- Media = ni alto, ni bajo.

En la tabla 3 se consolidaron los resultados del estudio, mostrando para cada

estrato de veredas según la infestación, como se distribuyen las viviendas según

la domiciliación. Las veredas de alta infestación son las que tienen mayor

porcentaje de viviendas con alta domiciliación y el menor porcentaje de viviendas

con baja domiciliación

Las veredas de baja infestación son las que presentan el menor porcentaje de

veredas con alta domiciliación y el mayor porcentaje de viviendas con baja

domiciliación. Con estos hallazgos podría plantearse que el mejor comportamiento

de la CGN y las capturas comunitarias en veredas de alta infestación se debe

especialmente a la mayor densidad de insectos en las viviendas de dichas

veredas. Por este motivo en los ítems siguiente se analizan los resultados del

estudio estratificando las veredas según el grado de domiciliación y la especie del

vector y se presenta también los hallazgos de cada una de las viviendas positivas

para entender mejor los determinantes del comportamiento de cada método.

Análisis de la sensibilidad de los métodos de vigilancia según la especie de triatomino y el grado de domiciliación

En los cuatro municipios estudiados se registro la presencia de R. prolixus y en los

cuatro ya se había reportado la presencia de esta especie de triatomino.

El mayor número de viviendas infestadas pertenecen al municipio de Zetaquira (13

viviendas), en Moniquira y Somondoco se registraron 5 viviendas en cada uno. En

el municipio de Guateque solo en una vivienda de las 50 estudiadas se detecto la

presencia de esta especie. Llama la atención la ausencia de esta especie en las

81


demás viviendas estudiadas en este municipio, especialmente teniendo en cuenta

que la región tradicionalmente ha sido considerada de alto riesgo de transmisión y

que no se han realizado nunca acciones de control vectorial.

demás viviendas estudiadas en este municipio, especialmente teniendo en cuenta

que la región tradicionalmente ha sido considerada de alto riesgo de transmisión y

que no se han realizado nunca acciones de control vectorial.

La mayor proporción de viviendas infestadas en Zetaquira no debe interpretarse

como una mayor infestación por R. prolixus en este municipio con relaciona a

Moniquirá, debido a que en Zetaquira se seleccionaron para el estudio veredas

con antecedente de mayor infestación.

La mayor proporción de viviendas infestadas en Zetaquira no debe interpretarse

como una mayor infestación por R. prolixus en este municipio con relaciona a

Moniquirá, debido a que en Zetaquira se seleccionaron para el estudio veredas

con antecedente de mayor infestación.

Se capturaron especímenes de R. prolixus en 24 viviendas (Tabla 4). En todas se

hicieron capturas en el interior de domicilio, hubo tres viviendas donde también se

capturaron especímenes en el peridomicilio. Ejemplares adultos se capturaron en

19 viviendas. Ninfas se encontraron en 18 viviendas y heces en 19 viviendas.

Hubo 14 casas positivas al mismo tiempo para adultos y ninfas y 13 con adultos,

ninfas y heces. Huevos se encontraron en 7 viviendas y exhubias en 11.

Se capturaron especímenes de R. prolixus en 24 viviendas (Tabla 4). En todas se

hicieron capturas en el interior de domicilio, hubo tres viviendas donde también se

capturaron especímenes en el peridomicilio. Ejemplares adultos se capturaron en

19 viviendas. Ninfas se encontraron en 18 viviendas y heces en 19 viviendas.

Hubo 14 casas positivas al mismo tiempo para adultos y ninfas y 13 con adultos,

ninfas y heces. Huevos se encontraron en 7 viviendas y exhubias en 11.

El numero de especímenes adultos capturados por vivienda oscilo entre 1 y 38,

con una media de 5,6 ejemplares por casa y una mediana de 3.

El numero de especímenes adultos capturados por vivienda oscilo entre 1 y 38,

con una media de 5,6 ejemplares por casa y una mediana de 3.

24 48 12 24 200

52 26 10 5 50 Somondocoo

34 17 2 1 50

10 5 26 13 50

0 0 10 5 50

% %

Viviendas estudiadas I. Munici

Tabla 4. Número de viviendas positivas por municipio y por especie de triatomino. Tabla 4. Número de viviendas positivas por municipio y por especie de triatomino.

En 17 de las 18 viviendas positivas para ninfas se capturaron especímenes de 1

y/o 2 estadio y el número de ninfas capturadas osciló entre 1 y 67, con una media

de 15 ejemplares por casa y una mediana de 7. En general debe destacarse la alta

proporción de domiciliación en las viviendas infestadas con R. prolixus, esto

especialmente cuando se comparan estos hallazgos con los registrados en las

viviendas infestadas con T. venosa.

En 17 de las 18 viviendas positivas para ninfas se capturaron especímenes de 1

y/o 2 estadio y el número de ninfas capturadas osciló entre 1 y 67, con una media

de 15 ejemplares por casa y una mediana de 7. En general debe destacarse la alta

proporción de domiciliación en las viviendas infestadas con R. prolixus, esto

especialmente cuando se comparan estos hallazgos con los registrados en las

viviendas infestadas con T. venosa.

82


En 24 viviendas se encontraron ejemplares de R. prolixus y en otras 9, localizadas

en cercanías a viviendas infestadas con esta especie, se encontraron heces de

triatominos. En total, entonces, 33 viviendas se consideraron como positivas para

R. prolixus. De estas 33 viviendas, 25, fueron detectadas como infestadas por la

búsqueda activa, siendo este entonces el método de mayor sensibilidad para

detectar infestación por este triatomino (75%). Los otros 3 métodos, capturas

comunitarias, cajas Gómez Núñez y hojas de papel, demostraron tener una

sensibilidad semejante (48, 45 y 39% respectivamente).

La combinación de la búsqueda activa con cualquiera de los otros métodos mejora

la sensibilidad en la detección de viviendas de mediana y baja infestación. Entre

las posibilidades de combinación de dos métodos distintos a la búsqueda activa, el

uso concomitante de capturas comunitarias con hojas de papel, se reveló como la

alternativa de mayor sensibilidad (70%).

Las hojas de papel presentaron una mejor sensibilidad que las capturas

comunitarias y las cajas GN para detectar infestación de baja intensidad (40% vs

6% y 20% respectivamente). Por este motivo la inclusión del uso de las hojas de

papel en un sistema de vigilancia basado en las capturas comunitarias mejoraría

sobre todo la detección de viviendas de baja infestación.

Las deficiencias de sensibilidad con esta combinación se dan especialmente con

viviendas de baja infestación (47%). Si se hubiese usado solo esta combinación

(búsqueda comunitaria mas hojas de papel) no se habría detectado además una

de las 6 viviendas consideradas de alta infestación y una de las 12 consideradas

de media infestación.

El uso combinado de capturas comunitarias con cajas GN, tiene deficiencias

especialmente para la detección de viviendas de baja infestación (solo habrían

detectado como positivas 3 de 15). Sin embargo el agregar las cajas a la

combinación de capturas comunitarias con hojas de papel, podría mejorar aun más

la sensibilidad y aumentaría la posibilidad de capturar especímenes.

Si se hubiese usado solamente capturas comunitarias en combinación con las

hojas de papel se habrían dejado de detectar una casa de alta infestación, otra de

media y 8 de baja infestación. En 5 de estas 10 casas no se detectaron

especímenes, se consideraron positivas solo por el hallazgo de heces en la

habitación de “mayor riesgo”, durante la búsqueda activa; y en 4 de las otras cinco

83


se encontraron triatominos y heces también en la habitación de mayor riesgo. Por

este motivo un punto a reforzar en la vigilancia entomológica comunitaria es

registrar el hallazgo de heces y enfatizar en la captura de triatominos, estas dos

actividades con especial énfasis en la habitación principal.

Se considera como habitación de mayor riesgo aquella que la familia índica como

la habitación donde habían visto pitos y si no los había visto la habitación donde

duerme el mayor número de personas

A tener en cuenta en la realización de CC y la utilización de CGN y hojas de papel. 1. Falsos negativos de la combinación CC + hojas de papel

Si se hubiese usado solamente capturas comunitarias en combinación con las

hojas de papel se habrían dejado de detectar una casa de alta infestación, otra de

media y 8 de baja infestación. En 5 de estas 10 casas no se detectaron

especimenes, se consideraron positivas solo por el hallazgo de heces en la

habitación de “mayor riesgo”, durante la búsqueda activa; y en 4 de las otras cinco

se encontraron triatominos y heces también en la habitación de mayor riesgo. Por

este motivo un punto a reforzar en la vigilancia entomológica comunitaria es

registrar el hallazgo de heces y enfatizar en la captura de triatominos, estas dos

actividades con especial énfasis en la habitación de mayor riesgo.

2. Las cajas Gómez Núñez:

De las 33 casas consideradas infestadas por R. prolixus, en 15 las cajas GN

fueron positivas. Las cajas marcadas como No 1 en cada casa, detectaron 10

casas positivas, las cajas marcadas como No 2, detectaron 11 casas y las cajas

marcadas como No 3 detectaron 5 casas positivas.

Hubo 4 casas donde los tres sensores fueron positivos, tres de estas casas fueron

consideradas de alta infestación y la otra de media.

Entre las cajas 1 y 2 se detectaron las 15 casas positivas. En 8 de las 15 casas,

dos de las cajas fueron negativas, lo que significa que si solo se hubiesen

84


instalado estas dos cajas, la casa habría sido negativa por este método. Con base

en este hallazgo destacamos la necesidad de utilizar las 3 cajas.

3. Las hojas de papel A4:

De las 33 casas consideradas infestadas por R. prolixus en 13 las hojas de papel

fueron positivas. Las hojas marcadas con el No 1 fueron positivas en 6 casas, las

hojas marcadas con el No 2 también fueron positivas en 6 casas y las marcadas

con el No 3 fueron positivas en 5 casas.

No hubo ninguna casa con las 3 hojas positivas y hubo dos casas con dos de las

hojas positivas.

En 11 de las 13 casas solo una de las 3 hojas fue positiva, de forma que si en

estas 13 casas solo se hubiesen colocado las dos hojas que fueron negativas, las

11 casas habrían sido negativas para este método. Con base en este hallazgo

destacamos la necesidad de utilizar tres hojas por casa para obtener la

sensibilidad encontrada en el estudio (39%).

Sensibilidad de cada método de vigilancia según el grado de infestación de las viviendas que fueron positivas en el intradomicilio en veredas infestadas con T. venosa

El método más sensible para la detección de casas infestadas con T. venosa es la

captura de ejemplares por parte de la comunidad, con una sensibilidad del 72%. El

método, sin embargo tuvo una baja sensibilidad en la detección de restos o

presencia de insectos en viviendas de muy baja infestación (62%).

La búsqueda activa tiene una sensibilidad mucho menor que la registrada en

viviendas infestadas con R. prolixus. La sensibilidad de solo un 59% atribuible a

ese método ante infestaciones por T. venosa lo descarta como alternativa para

operaciones de campo de encuestas triatominicas pre o post-intervenciones

A diferencia de lo observado en las viviendas infestadas con R. prolixus la

utilización de hojas de papel de forma simultánea con la búsqueda comunitaria no

incrementa para nada la sensibilidad de las capturas comunitarias.

85


Infestación por T. venosa sin domiciliación.

Mayor sensibilidad del método de capturas comunitarias que la búsqueda activa.

Alto numero de viviendas positivas únicamente mediante las capturas comunitarias

(18 de 48). Predominio de capturas de adultos sobre ninfas (40 y 13 viviendas

respectivamente). Escaso numero de ejemplares capturados por vivienda.

Predominio casi absoluto de ninfas de 4 y 5 estadio sobre ninfas de menor edad

(solo dos viviendas con ninfas de 2 y 3 estadio).

Bajo porcentaje de viviendas con heces (19 de 48).

Solo una vivienda de 48 positivas con exhubias.

Ninguna vivienda positiva para huevos en la búsqueda activa.

Ausencia de capturas en las cajas Gómez Núñez.

Escaso numero de viviendas positivas con el empleo del desalojante (6 viviendas

de 48 positivas).

Escaso numero de ejemplares capturados al usar el desalojante (entre 1 y 3

adultos y/o ninfas por vivienda).

Sensibilidad de la “percepción de infestación”

La comparación de la sensibilidad registrada para cada método de vigilancia sobre

el total de viviendas estudiadas revela como el método más sensible la realización

de una encuesta entre los habitantes sobre el antecedente de haber visto

triatomino en el último año en el interior de sus viviendas. La deficiencia de esta

forma de registrar la infestación con relación a los métodos entomológicos, se

asume, debe radicar en la especificidad de la respuesta, pero en este sentido,

llaman la atención los hallazgos del estudio sobre una aceptable especificidad del

método (82%)

A pesar de la deficiencia en especificidad con relación a los métodos

entomológicos (todos estos son 100% específicos), se considera que este tipo de

encuesta es una buena opción no solo par estimar índices de dispersión, sino

incluso para hacer estimativas sobre grado de infestación de las mismas.

86


Análisis espacio-temporal y uso de sensores remotos para describir la distribución de la infestación de casas

por Rhodnius prolixus en Venezuela (1990-2000)

Figuera A1, Feliciangeli M. D1, Gorla D2, Davies C3, Campbell-Lendrum D4. 1 Universidad de Carabobo, Venezuela; 2 CRILAR, Argentina; .3 LSHTM, Reino Unido y 4

OMS, Ginebra.

Rhodnius prolixus es una de las principales especies de la subfamilia Triatominae,

vector responsable de la transmisión del protozoario Trypanosoma cruzi, causante

la enfermedad de Chagas en Venezuela y otros países de América Latina. El

programa de control de esta afección en el país se inició hace aproximadamente

unas cinco décadas, basado en la interrupción de la transmisión vectorial

combinando el uso de insecticidas de acción residual y la modificación de la

vivienda rural en las áreas endémicas. El impacto se refleja en una importante

reducción de los índices epidemiológicos, ya que para los primeros diez años

(1958-1968) el índice de infestación de casas a R. prolixus estuvo entre 60-80%,

su tasa de infección entre 8-11% y la seroprevalencia en la población 44,5% y

cuatro décadas después (1990-1998) éstos índices disminuyeron a 1,6-4%, 0,01-

87


0,6% y 9,2%; respectivamente (Aché & Matos 2001). Sin embargo, persisten focos

de transmisión continua, el objetivo de interrumpir la transmisión no se ha logrado

y no ha ocurrido un progreso en anos recientes (Aché & Matos 2001, Feliciangeli et

al. 2003).

Nuevos enfoques analíticos que contribuyan a focalizar estrategias efectivas de

control, son necesarios en los momentos actuales. En este sentido, el uso de

Sistemas de Información Geográfica (SIG) constituye una herramienta potencial.

Éste se puede definir como un conjunto de herramientas integradas en un sistema

automatizado capaz de colectar, almacenar, manejar, analizar y visualizar

información referenciada geográficamente (OPS 1996), fundamentales para la

evaluación de las actividades de control de vectores de la enfermedad de Chagas.

Ostfeld et al. (2005) mencionan que el análisis de datos usando SIG comprende

básicamente las siguientes áreas: a) detección de agrupamiento espacial y/o

temporal de casos, b) estimación de niveles de exposición de riesgo con métodos

geoestadísticos y c) análisis de factores de riesgo usando modelos bayesianos y

modelos mixtos lineales generalizados. Trabajos como el de Cécere et al. (2004),

constituyen un buen ejemplo de un análisis epidemiológico espacio-temporal; estos

investigadores mostraron la forma en que la reinfestación doméstica y

peridoméstica por Triatoma infestans progresa a lo largo de 5 anos luego de la

aplicación de insecticida durante actividades de vigilancia. Por otro lado, Gorla

(2002) utilizó variables ambientales obtenidas por sensores remotos, como

indicadores de la distribución de T. infestans en Sudamérica.

En el presente trabajo se desarrolló un análisis espacio-temporal de la infestación

de casas por R. prolixus en Venezuela usando un SIG, basado en un registro

histórico de las actividades entomológicas del programa nacional de control de la

enfermedad de Chagas para el periodo 1990-2000 (Archivos de la Dirección

General de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria del Ministerio de Salud) y en

series temporales de imágenes que cubre el periodo 1982-2000. Éstas fueron

obtenidas por el sensor AVHRR (Advanced Very High Resolution Radiometer) que

contienen 14 descriptores estadísticos del promedio, mínimo, máximo, variabilidad,

amplitud y fase de la temperatura del aire, la temperatura de superficie, la

radiación infrarroja media, déficit de presión de vapor y el índice de vegetación,

88


además del modelo de elevación de terreno, representando un total de 71

variables (Datos satelitales del Centro Regional de Investigación Científica y

Transferencia Tecnológica (CRILAR), Anillaco, La Rioja, Argentina).

Se realizó un análisis de regresión logística del índice de infestación de casas por

R. prolixus en función del tiempo (1990-2000), utilizando para esto el software

Stata 8.2. El análisis mostró que hubo un incremento significativo de este índice a

una razón de 0,18% en cada año. Adicionalmente, para conocer la distribución de

la infestación, se realizó un análisis retrospectivo espacio-temporal el cual se basó

en el “scanner” de áreas con alta y baja infestación de viviendas usando el Modelo

de Poisson. Este tipo de análisis consiste en el estadístico espacio-temporal

“Scan” (Kulldorff et al 1997) y la salida de resultados, utilizando el software

SatScan (http://www.satscan.org), se caracteriza por clusters derivados de la

comparación del número de casos observados (número de casas positivas a R.

prolixus) dentro de cada ventana con el número de casos esperados. El análisis

arrojó un total de cuatro clusters significativos: uno con localidades de alta

infestación (1998-2000) y tres de baja a distintos períodos de tiempos, mostrando

que la infestación de casas no está distribuido en forma aleatoria en el país, sino

que hay una clara diferencia entre áreas geográficas con grupos de localidades

con alta (estados Barinas y Portuguesa) y baja infestación (Trujillo, Falcón,

Cojedes, Guarico).

Por otro lado, usando las 71 variables físico-ambientales seleccionadas, se

desarrolló un modelo predictivo con el fin de determinar su correlación con la

distribución de localidades con alta (codificada con el valor 1) y baja infestación

(codificada con el valor 0). El proceso de extracción de los datos ambientales para

cada una de las localidades de muestreo y las operaciones matemáticas de

imágenes digitales, se realizó con el programa Idrisi32 v 2.0. Para identificar las

variables físico-ambientales que contribuyen a la mejor descripción del conjunto de

datos, se realizó un Análisis Discriminante Lineal por pasos mediante la opción

“Backward”. Este método estadístico es potente cuando se intenta predecir un

evento que solo tiene dos posibilidades y separar entre si dos o más grupos de

casos con diferentes características. La función derivada de este análisis fue

empleada para clasificar áreas con alta y baja infestación de casas por R. prolixus

89

http://www.satscan.org/


y sólo cuatro variables de las 71 introducidas en el Análisis Discriminante, permiten

clasificar áreas geográficas de alta y baja infestación de casas (fase de la amplitud

anual de la radiación del infrarrojo medio, varianza total de la temperatura de

superficie de la tierra, amplitud del ciclo bianual del índice de vegetación y fase de

la amplitud tri-anual de la temperatura del aire) en donde la función estimada

clasifica correctamente 93,6% los sitios de alta y baja infestación. De los 4

indicadores ambientales, 3 están relacionadas con la temperatura; remarcando el

efecto importante de este parámetro físico-ambiental sobre la ocurrencia de áreas

con alta y baja infestación de casas por R. prolixus.

El enfoque analítico empleado en el presente trabajo constituye un aporte de

utilidad para futuros estudios dirigidos al entendimiento de la dinámica de la

transmisión de la enfermedad de Chagas en Venezuela, para el diseño de

oportunas estrategias de control.

Agradecimientos

Este trabajo fue financiado por la Wellcome Trust (Proyecto No 062984/Z/00Z), por

la Comunidad Económica Europea (CDIA) y el MCT-FONACIT; Venezuela.

Referencias

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91

http://www.satscan.org/


Distribución espacial de Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus en Santander usando los sensores remotos

Mónica Flórez M*, David Gorla**, Víctor M Angulo S*. *Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales CINTROP-UIS. Universidad

Industrial de Santander. Bucaramanga, Santander, Colombia ** Centro Regional de Investigaciones Científicas, CRIILAR. Anillaco, La Rioja, Argentina.

INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas afecta a 21 países, y se ha estimado que el número de

personas infectadas es de 16-18 millones, 100 millones se consideran están en

riesgo y 500000 personas se infectan cada año en ausencia de programas de

control, de las cuales 300000 son niños (Guhl & Vallejo, 1999; OMS, 1991; Días &

Schofield, 1999). Sin embargo, la prevalencia de infección estimada,

progresivamente ha ido disminuyendo. Este suceso se ha debido a una serie de

iniciativas multinacionales que han permitido significativas reducciones en el

impacto social y económico de la enfermedad de Chagas en las Américas,

92


principalmente, en los países del cono sur (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile,

Paraguay y Uruguay), donde Uruguay y Chile fueron formalmente certificados

como libres de transmisión humana de la enfermedad de Chagas en 1997 y 1999,

respectivamente, y 6 estados endémicos de Brasil (Goiás, Mato Grosso, Mato

Grosso do Sul, Paraíba, Rio de Janeiro, São Paulo) fueron similarmente

certificados en marzo del 2000 y el estado de Minas Gerais también se certificó

en Marzo del 2001 (Organización Mundial de la Salud, 2000; Moncayo, 1999;

Dias, Silveira & Schofield, 2002). Sin embargo, esta enfermedad todavía es

prevalente en el norte de América del Sur (en la región andina) y en

Centroamérica, donde representa una amenaza para casi 51 millones de personas

y hay 5 a 7 millones de personas infectadas (Moncayo et al., 2003).

A diferencia de los países del cono sur del Continente, donde prácticamente ya no

hay transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas; en Colombia se estima que

el 5% de la población que vive en áreas endémicas esta infectada y que cerca de

3.6 millones se encuentran en riesgo de adquirirla (Guhl & Vallejo, 1999; Guhl,

2000; Moncayo, 2003). Existen regiones con tasas muy altas de infestación de

viviendas por triatominos, se ha detectado frecuentemente a todo lo largo del Valle

del río Magdalena, en la región del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta,

el piedemonte de los Llanos Orientales y la Serranía de la Macarena. Los

departamentos que presentan las tasas de infección mas altas son Arauca (21.1 x

100), Casanare (10), Santander (6.3), Norte de Santander (5.2), Boyacá (3.7),

Cundinamarca (1.9) y Meta (1.7) (Moncayo, 2003). Debido al variado relieve y

clima de estos departamentos, son lugares propicios para la aparición, surgimiento

y expansión de las enfermedades tropicales.

La distribución geográfica de los vectores de enfermedades y la influencia que

ejercen los factores ambientales sobre ellos, es un campo ampliamente

reconocido, el cual permite realizar una evaluación epidemiológica de tales

eventos, enmarcándolos en el contexto de los programas de control de tales

vectores; no obstante, la evaluación cuantitativa de tales eventos solo se ha

empezado a medir forma adecuada con la aplicación de los Sistemas de

Información geográfica (SIG) y los sensores remotos. Los datos obtenidos por

sensores remotos tienen un gran potencial para revolucionar la investigación y los

93


estudios operativos en epidemiología y en las ciencias de la salud; el uso de datos

referenciados espacialmente y temporalmente analizados epidemiologicamente

han tenido aplicaciones para el monitoreo, mapeo y predicción de surgimiento de

enfermedades desde escala continental a local. La mayoría de estudios se han

enfocado en la predicción de la presencia/ausencia del vector, algunos han hecho

predicciones sobre la densidad, tasas de infección natural y riesgo de la

enfermedad por el vector. La distribución de estos eventos pueden agruparse en

tiempo o espacio y puede proveer pistas sobre las causas del proceso y asistir en

la formulación de planes de prevención y control, mediante la generación y prueba

de hipótesis de las causas de la distribución basados en una aproximación

epidemiológica probada estadísticamente (Ward & Carpenter, 2000).

Este tipo de análisis, solo recientemente se han empezado a aplicar para la

enfermedad de chagas, donde los programas de control tienen una componente

intenso de trabajo de campo para el monitoreo de indicadores entomológicos y

epidemiológicos. La distribución geográfica de T. infestans se ha correlacionado

con variables biofísicas calculadas a partir de datos obtenidos por satélites

metereológicos a escala continental (Gorla, 2002) y también se ha correlacionado

con el efecto de la temperatura (Gorla et al., 1997). También han examinado la

presencia de un gradiente latitudinal en la riqueza de especies de triatominos del

nuevo mundo para explorar la relevancia del área geográfica y la disponibilidad de

energía y evaluaron la tendencia longitudinal para analizar la posible interacción

entre la longitud y otras variables (Rodriguero & Gorla, 2004). En México,

exploraron la relación entre la distribución de T. dimidiata y factores bioclimaticos

usando los SIG y desarrollaron modelos predictivos de su abundancia domestica y

de sus tasas de infección por T. cruzi; estas predicciones se usaron para construir

el primer mapa de riesgo de la transmisión natural para la enfermedad de chagas

en la península de Yucatán, como un instrumento muy valioso para la

implementación de programas de control efectivos en la región (Dumonteil &

Gourbiere, 2005). El modelamiento ecológico de nicho se ha usado para predecir

la distribución geográfica de triatominos del complejo Protracta y determinar sus

potenciales reservorios en México; este tipo de modelamiento se mostró como un

método de análisis muy poderoso para las relaciones vector/huésped y la

identificación de áreas potenciales de riesgo (Petersen et al., 2002).

94


De los sensores remotos podemos obtener datos de variables ambientales como la

temperatura, vegetación, precipitación y altura sobre el terreno, los cuales tienen

directa o indirecta relación con variables biológicas que definen el desempeño de

una especie de Triatominae. La relación entre precipitación y altura sobre el

terreno con variables biológicas fue mostrada para diferentes especies de

Triatominae. La relación entre la vegetación y la distribución de Triatominae puede

no ser simple en muchos casos, especies de Rhodnius y Parabelminus presentan

una estrecha asociación con ciertas especies de bromeliáceas o palmas (Lent y

Wygodzinsky, 1979), sin embargo, la vegetación tiene poca o ninguna asociación

con insectos hematófagos, especialmente con aquellos que muestran una

marcada domiciliación (Gorla, 2002).

La enfermedad de Chagas esta determinada por la presencia de una gran cantidad

de factores que favorecen la infestación por triatominos en las áreas rurales de los

departamentos de Colombia. Desde su creación, el Centro de Investigaciones en

Enfermedades Tropicales CINTROP-UIS, viene desarrollando programas de

vigilancia y control de la enfermedad de Chagas, constituyéndose como la

institución de referencia en el nororiente colombiano para esta enfermedad. La

aplicación de nuevas metodologías que ayuden a la comprensión de la distribución

de los triatominos en las áreas rurales se necesitan para que puedan transferirse

estos conocimientos al planteamiento de las estrategias de control usadas para

interrumpir la transmisión.

Objetivo

Por esto se planteo establecer la correlación de variables obtenidas con sensores

remotos, como la temperatura e índice de Vegetación con la distribución espacial

de las especies domiciliadas de triatominos, T. dimidiata y R. prolixus en

Santander, obtener un modelo de la influencia de estas variables sobre la

presencia de triatominos en el departamento de Santander y producir mapas

predictivos sobre la distribución de estos vectores.

95


Métodos

Área de estudio

El área de interés corresponde al departamento de Santander. Este departamento

se halla situado al noroeste de Colombia en la región andina, en la vertiente

occidental de la cordillera oriental entre los 05º 42' y 34" y 08º 07' 58" de latitud

norte, y los 72º 26' y 74º 32' de longitud oeste. Tiene una superficie de 30.950 km2

que integran 87 municipios; el 64% del territorio presenta clima cálido, con alturas

que van de los 70 hasta los 1.500 m s n m; el 26% del territorio sobrepasa los

1.500 msnm ubicándose en los climas templado, frío y páramo.

En el relieve del territorio se distingue dos grandes unidades fisiográficas: Valle

Medio del Magdalena y la cordillera Oriental. El valle del Magdalena, al occidente

del departamento, se caracteriza por un modelado plano y suavemente ondulado;

en las márgenes del río Magdalena predomina la vegetación selvática y al oriente

de éstas, se encuentra una faja de bosque ecuatorial. La cordillera Oriental ocupa

la mayor parte del departamento en dirección general suroeste - noreste. El relieve

es quebrado y de pendientes fuertes con alturas superiores a los 3.000 m sobre el

nivel del mar, como en la cordillera de los Lloriquíes o de los Cobardes (constituye

la divisoria de aguas entre los ríos Suárez al oriente y Magdalena al occidente);

otros accidentes orográficos son los páramos, que le sirven de límite, por el oriente

con Boyacá sobresalen los páramos de Chontales, Consuelo y Cruz Colorada; por

el norte, con Norte de Santander están los de Carcasí, Almorzadero y Santurbán.

Además, en el flanco occidental de la cordillera, se encuentra una serie de

terrazas, de ambiente muy seco, la más extensa e importante es la mesa de Los

Santos o Jéridas; todas estas mesetas se resentan en forma escalonada, muy

erosionadas y cortadas abruptamente ante el cañón del Chicamocha; éste último

constituye uno de los rasgos morfológicos más notables del relieve santanderiano

que se encuentra en sentido oriente - occidente, por ser el cauce más profundo del

país, a lo largo de abruptos desfiladeros carentes de capa vegetal y en continuo

proceso de erosión que configuran un espectacular paisaje. La diversidad de

altitud proporciona pisos térmicos y paisajes diferentes: en el valle del Magdalena,

96


bajo con temperaturas medias del orden de 29°C y lluvias abundantes,

registrándose hasta 3.800 mm anuales; en el flanco de la cordillera disminuye la

temperatura, las lluvias son de 1.500 a 2.000 mm en promedio anual; con

excepción del sur y especialmente del cañón del Chicamocha donde la

precipitación es menor de 500 mm, y altas temperaturas que alcanzan valores

hasta de 32°C; el área de los páramos registra temperaturas inferiores a 7°C y

escasa precipitación. Sus tierras se distribuyen en el piso térmico cálido, templado

y el bioclimático páramo. Comparte con el departamento de Boyacá el santuario de

flora y fauna Guanentá Alto Río Fonce (IGAC, 1996).

En Santander, R. prolixus y T. dimidiata son las especies mas importantes. Se ha

reportado la presencia de R. prolixus en 37 municipios y de T. dimidiata en 25;

presentadose las dos especies en 17 de estos municipios. En la figura 1 se

observa la distribución de triatominos en Santander.

Figura 1. Distribución de triatominos en Santander. 1996-2005. Fuente CINTROP-UIS.

97


Datos disponibles

• PRESENCIA Y AUSENCIA DE T. dimidiata y R. prolixus EN SANTANDER:

Se utilizo la base de datos de ingreso de triatominos del laboratorio de entomología

del CINTROP, período de 1998 a 2005, con información a nivel de vereda y

municipios donde se ha encontrado la presencia de T. dimidiata y R. prolixus, y

aquellas donde las pesquisas entomológicas no han reportado su presencia. Las

coordenadas geográficas de cada vereda, se obtuvieron mediante el registro de un

punto en cada vereda, en planchas en formato análogo escala 1:100.000 del

Instituto Geográfico Agustín Codazzi (IGAC), y se transformaron a coordenadas

geográficas en grados decimales.

Se tomaron 88 puntos veredales para la presencia de T. dimidiata y 191 para las

ausencias en el departamento (Figura 2). Para R. prolixus se tomaron 152 puntos

veredales para la presencia de esta especie y 130 para las ausencias (Figura 2).

Con estos puntos se construyeron dos archivos vectoriales de punto, los cuales se

transformaron a raster (mascaras), para cada especie.

B A

Figura 2. Mapa de presencias (rojos) y ausencias (negro) de T. dimidiata (A) y R. prolixus (B) en Santander.

• IMÁGENES DE SATÉLITE.

Las Imágenes de satélite utilzadas son producidas por el sensor MODIS y se

obtuvieron sin costo en lpdaac.usgs.gov. Se uso la serie de tiempo de agosto de

2004 a agosto de 2005, y las variables de temperatura de superficie LST (día y

98


noche) y del índice de vegetación (NDVI). El índice de vegetación (NDVI) es una

imagen compuesta de 16 días con resolución espacial de 90 m y la temperatura

(LST) es una imagen compuesta de 8 días con resolución espacial de 1 km.

Estas imágenes crudas se procesaron para ser utilizadas en el análisis. Para los

datos de temperatura, a causa de la presencia de nubes, se extrajo gran cantidad

de datos nulos, por esta razón se procedió a tomar solo los gránulos con

porcentajes de ceros aceptables, 18/19 para LST Día y 7/19 para LST Noche.

Para las variables biofísicas mencionadas se calcularon los parámetros

estadísticos de media, mínimos, máximos y varianza para el índice de vegetación,

NDVI y la temperatura de superficie de día LST y de media para la LST noche.

Mapas predictivos

Para crear los mapas predictivos, se usaron las funciones de clasificación (fo y f1)

obtenidas del análisis discriminante. La presición del mapa esta dada por la matriz

de clasificación. Estos mapas muestran áreas sombreadas, unas predicen la

posible presencia y otras la ausencia de la especie, en este caso, T. dimidiata y R.

prolixus.

Programas utilizados

El programa IDRISI32 Versión I32.21 y STATISTICA STASOFT

Resultados

Mapas predictivos para T. dimidiata

Mapa 1. Se construyo un primer mapa utilizando las imágenes LST y NDVI sin

calcular los parámetros estadísticos de tendencia central. Se extrajeron del análisis

variables con muchos ceros, incluyéndose finalmente un total de 46 para el análisis

discriminante. El mapa predictivo obtenido se observa en la figura 3; se superpuso

el mapa vectorial de Santander y el de las presencias (rojos) y ausencias (negros)

99


de T. dimidiata. Las áreas verdes predicen zonas con presencia del vector y las

zonas azules con ausencia. El porcentaje de concordancia para las ausencias fue

del 99.47% (190/191) y del 80.68% (17/88) para las presencias. Las funciones de

clasificación se construyeron con 9 variables (F=10.00) de LST día de los meses

de abril, mayo, junio, julio y diciembre y de NDVI de febrero.

Figura 3. Mapa predictivo para T. dimidiata usando imágenes LST y NDVI crudas. Predicción: Presencia (verde), ausencias (azul). Datos de campo: Rojos (presencias),

negros (ausencias).

Mapa 2. El segundo mapa se construyó utilizando las imágenes LST y NDVI a las

cuales se les calculo los parámetros estadísticos de tendencia central, media,

mínimos, máximos y varianza. El mapa predictivo obtenido se observa en la figura

4; al igual que el anterior se superpuso el mapa vectorial de Santander y el de las

presencias (rojos) y ausencias (negros) de T. dimidiata. Las áreas verdes predicen

zonas con ausencia del vector y las zonas azules con presencia. El porcentaje de

concordancia para las ausencias fue del 89.53% (171/191) y del 51.14% (43/88)

para las presencias. Las funciones de clasificación se construyeron con 2

variables (F=5.00) de temperatura de superficie LST día máximo y promedio.

100


Figura 4. Mapa predictivo para T. dimidiata usando imágenes LST y NDVI procesadas. Predicción: Presencia (azul), ausencias (verdes). Datos de campo: Rojos (presencias),

negros (ausencias).

Figura 4. Mapa predictivo para T. dimidiata usando imágenes LST y NDVI procesadas. Predicción: Presencia (azul), ausencias (verdes). Datos de campo: Rojos (presencias),

negros (ausencias).

Mapa predictivo para R. prolixusMapa predictivo para R. prolixus

Mapa 1. Se construyo un solo mapa utilizando las imágenes LST y NDVI a las

cuales se les calcularon los parámetros estadísticos de tendencia central. El mapa

predictivo obtenido se observa en la figura 5; se superpuso el mapa vectorial de

Santander y el de las presencias (rojos) y ausencias (negros) de R.prolixus. Las

áreas verdes predicen zonas con ausencia del vector y las zonas azules con

presencia. El porcentaje de concordancia para las ausencias fue del 62.31%

(81/130) y del 73.68% (40/152) para las presencias. Las funciones de clasificación

se construyeron con 2 variables (F=5.00) de temperatura de superficie LST día

promedio y del Índice de vegetación NDVI máximo.

101


Figura 5. Mapa predictivo para R. prolixus usando imágenes LST y NDVI procesadas. Predicción: Presencia (verde), ausencias (azul). Datos de campo: Rojos (presencias),

negros (ausencias).

Discusión

La distribución de T. dimidiata y R. prolixus utilizada en el análisis es de las

poblaciones domiciliares, si bien aunque su presencia en las viviendas se sabe

esta determinada por los reconocidos factores de riesgo como son los materiales

de construcción, la presencia y tipo de anexos y los de tipo cultural como es el

estilo de vida, además de que las condiciones microambientales modifican las

condiciones macroabientales captadas por los insectos, los factores ambientales

se considera tienen una influencia suficientemente fuerte como para determinar y

establecer conjuntos de variables que definan la presencia y ausencia de la

especie en la geografía del área de interés (Gorla, 2002).

Detallando los mapas obtenidos podemos observar que T. dimidiata se predice

como presente en fragmentos pequeños y aislados del departamento, siendo

mayor el área donde se predice su ausencia. En el caso de R. prolixus el área de

presencia predicha es mucho mayor y se concentra hacia el centro y occidente, sin

embargo, la concordancia entre las ausencias no alcanza el 65% y la de las

102


presencias el 75%, aunque esto puede deberse a que no hay un registro de la

especie en esas regiones que al parecer potencialmente pueden ser propicias para

su colonización o que factores de la vivienda este influenciando en que la

focalización de su presencia real se este dando hacia el suroriente del

departamento.

Para T. dimidiata, el mapa que mejor capacidad para describir correctamente la

distribución de la especie fue el que se construyo con las imágenes crudas,

mostrando como variables importantes a la temperatura de la superficie día de 5

meses del año y al NDVI de un mes, las cuales otros autores han encontrado

como variables que influyen en su abundancia (Dumonteil & Gourbière, 2004), no

obstante, no se puede dilucidar con claridad cual es el papel de estas variables en

la distribución de la especie en el área de estudio. Para el caso de R. prolixus,

como variables importantes se incluyeron la temperatura de superficie LST día

promedio y del Índice de vegetación NDVI máximo. En todos los mapas

predictivos obtenidos, se observa que la temperatura de la superficie día es la

variable común que mejor hace una correcta descripción, remarcando su

importancia en la distribución de estas especies de triatominos, así como se ha

observado para T. infestans (Gorla, 2002)

Para mejorar la calidad de la predicción de los mapas producidos se podría

aumentar la serie de tiempo, obtener las imágenes de un satélite con mejor

resolución e incluir un mayor número de variables ambientales y físicas a evaluar.

Con estos mapas se puede iniciar a dilucidar sobre la distribución de las especies

de triatominos domiciliados en Santander y su relación con variables ambientales

medidas con sensores remotos.

Financiación

Al CHAGAS DISEASE INTERVENTION ACTIVITIES EUROPEAN COMMUNITY

PROJECT No. ICA4-CT-2003-10049 por la financiación del TALLER REGIONAL

103


DE ADIESTRAMIENTO EN TÉCNICAS DE DISTRIBUCIÓN ESPACIAL Y

BIOLOGÍA DE TRIATOMINOS MODULO. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE

TRIATOMINAE realizado en el CRIILAR (Centro Regional de Investigaciones

Científicas) en Anillaco, La Rioja, Argentina.

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104


Triatoma dimidiata en Colombia, aspectos biológicos y eco-epidemiológicos.

Víctor Manuel Angulo Silva Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales. Universidad Industrial de

Santander. CINTROP-UIS. E-mail: [email protected].

T dimidiata es el principal vector de la enfermedad de Chagas en el sur de México

y América Central y es el vector secundario en algunas regiones de Colombia,

Venezuela Ecuador y Norte del Perú. (Zeledón, 1981; Schofield, C.J., 1994). Esta

especie es encontrada en una gran variedad de ecotopos silvestres,

peridomiciliarios y domiciliarios, en amplios rangos biogeográficos y altitudinales,

en refugios de animales constituidos por pilas de rocas, cuevas de murciélagos y

roedores o sitios de reposo de marsupiales y huecos de árboles; alimentándose de

sangre de mamíferos, aves y reptiles, en climas áridos, aunque también han sido

encontrado en climas húmedos debajo de troncos de árboles, refugio de roedores,

corona de palmas.

105


T dimidiata se encuentra domiciliada en el dormitorio humano, en las estructuras

peridomiciliarias y sitios de reposo de animales, en cualquier tipo de vivienda, en

áreas rurales y urbanas; aunque en densidades menores que Rhodnius prolixus

(Scholfield 2001 ; Marinkelle, 1968 ;Zeledón ,1981); su gran capacidad de

dispersión y plasticidad para ocupar diferentes habitats y su comportamiento

eurixénico, condiciona la mayor dificultad para su control; pues con frecuencia

reinfesta las viviendas después de la aplicación de insecticidas, lo que representan

un reto para el control. (Scholfield, 2005; Angulo 2005).Adicionalmente, la

creciente dispersión en Colombia en algunas áreas donde Rhodnius prolixus ha

sido controlado, junto con las dificultades para su erradicación y la necesidad de

implementar estrategias de control efectivas, nos obligan a indagar sobre su

biología, ecoepidemiología, estructura y dinámica poblacional.

Distribución Geográfica y altitudinal

T dimidiata ha sido notificado en 13 departamentos y 79 municipios; siendo las

regiones mas afectadas algunas zonas de Santander, Boyacá en la Región

Andina; Cesar Magdalena y Antioquia en la Región Caribe. Tabla 1. Los

Municipios de los departamentos llaneros: Casanare, Meta y Huila están ubicados

en las estribaciones de la Cordillera Oriental, por el lado Oriental hacia los llanos.

Mapa 1.

Ocupa un amplio rango altitudinal, las zonas de colecta en la región Caribe van

desde 10 a 40 mts de a.s.n.m. (altura sobre nivel del mar) en el Uraba Antioqueño

y en el departamento de Magdalena y Guajira, hasta 40 a 175 mts a.s.n.m. en los

municipios de las llanuras del departamento del Cesar; pasando por altitudes de

412 a 488 mts a.s.n.m. en municipios de Huila (Neiva) y Meta (Cumaral y

Restrepo) y Boyacá (Cubara) en las estribaciones de la Cordillera Oriental hacia

los llanos orientales y 620 a 650 mts en los valles interandinos de Boyacá (Pto

Boyacá) , en Santander (Cepita y San Vicente de Chucurí); llegando a altitudes

que van desde los 1350 a los 1525mts a.s.n.m en los municipios del Casanare

(La Salina, Sacama) ubicados sobre el costado oriental de la Cordillera Oriental.

106


Hasta altitudes que van desde los 1500 mts a los 2400 mts en los municipios de

Boyacá y Santander, sobre la cordillera oriental.

Zonas de Vida

T dimidiata, ocupa un amplio rango de zonas de vida: bosque húmedo tropical

(BHT) y bosque muy húmedo tropical (BMHT) en los municipios de Antioquia

(Apartado, Necocli, Turbo y Chigorodo), en el valle del río Magdalena en

Santander (15 municipios de la Provincias de Mares, Soto, García Rovira,

Guanentina y Comunera) y Boyacá (Puerto Boyacá, Satiba Norte y Susacón) y

Meta (Cumaral, Restrepo); bosque seco tropical (BST) en las llanuras de la Costa,

Guajira, Cesar. Magdalena, Sucre, los llanos orientales, Boyacá, Arauca y Huila;

bosque seco montano bajo (BSMB) en Boyacá, Casanare y Santander; bosque

húmedo montano bajo (BHMB) en Boyacá, Cundinamarca y Santander; bosque

muy húmedo montano bajo (BMHMB), bosque húmedo premontano (BHPM) y

bosque muy húmedo premontano (BMHPM) en los santanderes; bosque pluvial

premontano (BPPM) en Santander, en las estribaciones de la cordillera oriental.

Tabla 2, Mapa 2. Estas zonas están ubicadas en los pisos térmicos calidos y

templados que van desde 0 a 1000 mts de a.s.n.m y 1000 a 2000 mts de a.s.n.m.

respectivamente.

Habitats, Hospederos y Comportamiento

Las encuestas nacionales sobre triatominos domiciliados de 1976- 1980 (Corredor,

1990) y 1999-2000(Angulo y col 1999, Guhl y col. 1999) y algunos estudios de

prevalencia (Angulo y col. 1999, Angulo y col. 1997) y los programas de vigilancia

entomológica de los servicios de salud departamental, han permitido establecer el

carácter domiciliado de esta especie, por colectas realizadas dentro del domicilio y

peridomicilio de viviendas rurales y urbanas. Recientes estudios de vigilancia

entomológica post-tratamiento con insecticidas llevados a cabo en Santander

(Angulo, 2005) y Boyacá (Turriago 2005) permitieron observar ninfas y adultos de

T dimidiata en el dormitorio humano y en las estructuras peridomiciliarias.

107


Un estudio sobre preferencias alimentarías de poblaciones colectadas en habitats

domiciliarios, peridomiciliarios y silvestres en áreas rurales y en domicilios urbanos

en Santander. (Angulo y Farfán 2006, artículo en preparación); utilizando la técnica

de ELISA (Farfán y Col. 2005) mostraron sangre de animales domésticos en el

100% de los insectos colectados en cuevas y pedregales ubicados entre 30 y 400

mts de distancia alrededor de la vivienda; Tabla 3; sugiriendo la movilidad de las

poblaciones entre los habitats.

Un estudio hecho por Ramírez y colaboradores utilizando RAPDS, para determinar

la estructura de las poblaciones domesticas peridomiciliarias y silvestres en

Boyacá; mostraron una rata de inmigración efectiva de 3.3, sugiriendo una baja

diferenciación genética y el movimiento al menos de 3 insectos por generación

entre las poblaciones indicando que las población extradomiciliaria representa un

riesgo epidemiológico para la transmisión de la enfermedad de Chagas, (Ramírez

y col 2004).

A lo anterior se suma con preocupación las altas tasas de infestación pos-

tratamiento y la baja susceptibilidad a piretroides demostrados en ensayos de

laboratorio y de campo, en áreas endémicas. (Angulo 2005; Dumonteil y col 2002;

Reyes, Angulo y Sandoval 2005)

Factores de riesgo e impacto en la Población Humana

Los factores de riesgo para la domiciliación de T dimidiata en Colombia están

relacionados con la presencia de animales en lugares de reposo alrededor de la

vivienda, el área de esta y el número de habitantes, mas que con las

características de techos paredes y pisos (Angulo, 2005).

El impacto de la convivencia con T dimidiata no ha sido determinado en Colombia

específicamente en zonas donde es el único vector, aunque algunos reportes

sobre infección natural del insecto en zonas endémicas muestran tasas por encima

108


del 40% (Angulo y col 1999) y los estudios realizados en Centro América revelan

tasas de infección humana que van desde el 16% en México, a 33% a 63% en

Nicaragua y 20.6% a 39% en Guatemala. (Monroy y col 2003; Guzmán – Marín y

col. 1991; Palma – Guzmán y col 1996), lo que sugiere que una situación similar

puede estar presentándose en Colombia.

Este panorama sobre la situación de T dimidiata en Colombia, nos obliga a evaluar

con precisión la ubicación y magnitud de la infestación domiciliaria en áreas

pobladas y su impacto en la salud humana, con estudios sobre prevalencia de

infección y cardiopatía; también a comprender su estructura y dinámica

poblacional y el impacto en su comportamiento, en condiciones regionales;

determinando los escenarios eco- epidemiológicos de transmisión, que nos

permitan el diseño y la aplicación de estrategia de control efectivas.

Bibliografía

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Triatoma dimidiata, en Colombia. In Primer taller Internacional sobre Control

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San José, Costa Rica. 164pp.

Tabla 1. Distribución de Triatoma dimidiata en Colombia*

ESPECIE DEPARTAMENTO N° MUNICIPIOS N° VEREDAS

ANTIOQUIA 4 4

ARAUCA 1 1

BOYACA 21 91

CASANARE 2 2

CESAR 10 19

CUNDINAMARCA 1

GUAJIRA 1 1

HUILA 1

MAGDALENA 4 8

META 2

NORTE DE SANTANDER 2 1

SANTANDER 29 72

T. dimidiata

SUCRE 1

Total 13 79 199 * Recopilación CINTROP UIS 2005.

111


Tabla 2. Distribución de T. dimidiata en Colombia según las zonas de vida de Holdrigde

DEPARTAMENTO ZONA VIDA MUNICIPIO

ANTIOQUIA BHT APARTADO, NECOCLI, TURBO

ANTIOQUIA BMHT CHIGORODO

ARAUCA BST ARAUCA

BOYACA BMHPM BOAVITA, CHITARAQUE, MONIQUIRA, SAN MATEO,

SOATA, TIPACOQUE

BOYACA BST CAMPOHERMOSO, PAEZ, SAN EDUARDO, ZETAQUIRA

BOYACA BHMB CHISCAS, CUBARA, SUTATENZA

BOYACA BMHMB CHIVOR, GUATEQUE, LA UVITA

BOYACA BHT COVARACHIA, PUERTO BOYACA, SATIVA NTE,

SUSACON

BOYACA BSMB PISBA

CASANARE BSMB LA SALINA

CASANARE BHM SACAMA

CESAR BST AGUACHICA, AGUSTIN CODAZZI, CURUMANI, LA

JAGUA IBIRICO, LA PAZ, SAN DIEGO

CESAR BHT CHIRIGUANA,PAILITAS, RIO DE ORO, VALLEDUPAR

CUNDINAMARCA BHMB MACHETA

GUAJIRA BST DIBULLA

HUILA BST NEIVA

MAGDALENA BST ARACATACA, FUNDACION

MAGDALENA EEMB CIENAGA, SANTA MARTA

META BMHT CUMARAL, RESTREPO

NTE SANTANDER BHPM EL CARMEN

NTE SANTANDER BHT TOLEDO

SANTANDER BPPM BARICHARA, PINCHOTE, SOCORRO

SANTANDER BMHMB BOLIVAR, CHIMA, GUAPOTA, HATO, SAN VICENTE

CHUCURI

SANTANDER BHT

BUCARAMANGA, CARCASI, CEPITA, CHARALA, CURITI, EL CARMEN, ENCISO, MALAGA, MOGOTES,

MOLAGAVITA, SAN ANDRES, SAN GIL, SAN JOAQUIN, SAN JOSE MIRANDA, VALLE SAN JOSE

SANTANDER BMHPM CABRERA, CAPITANEJO, SAN MIGUEL, SUAITA

SANTANDER BSMB MACARAVITA

SANTANDER BMHT ONZAGA

SUCRE BST GALERAS Fuente: IDEAM 2000-2001

112


Tabla 3 FUENTES ALIMENTARIAS IDENTIFICADAS EN CONTENIDO INSTESTINAL DE Triatoma dimidiata COLECTADOS EN DIFERENTES HABITATS EN SANTANDER *

FUENTES ALIMENTARIAS

Procesados Pos cualquier

Fuente Animales Silvestres

Animales Domésticos

Hombre Solo

Silvestres Solo

Domésticos HABITAT DE COLECTA

n % n % n % n % n % n % n %

INTRA DOMICILIO

52 26,13 19 36,53 0 0 19 100 6 31,57 0 0 19 100

PERI DOMICILIO

28 14,07 19 67,85 0 0 19 100 0 0 0 0 19 100

SILVESTRE 75 37,68 40 53,33 2 5 40 100 0 0 0 0 38 95

ZONA URBANA

44 22,11 28 63,63 3 10,71 27 96,42 7 25,92 1 3,57 25 89,28

TOTAL 199 100 106 5 105 13 1 101

PROYECTO AUSPICIADO POR COLCIENCIAS CODIGO 1102-04-13029 *ESTUDIO DE LAS CARACTERÍSTICAS ECOBIOLÓGICAS Y GENÉTICAS DE POBLACIONES SILVESTRES Y DOMICILIADAS DE Triatoma dimidiata EN SANTANDER Y SUS IMPLICACIONES EN EL DISEÑO DE ESTRATEGIAS DE CONTROL VECTORIAL"

113


Mapa 1.Triatoma. dimidiata en regiones naturales de Colombia. 2005

• Sitios de Colecta de T dimidiata

Amazonas

Pacifica

Andina

Caribe

Orinoco

114


• Mapa 2. Triatoma dimidiata según zonas de vida en Colombia

• Sitios de colecta de T dimidiata

115


SIG para el estudio de triatominos en la región

noroccidental de Colombia.

Gabriel Jaime Parra Henao Instituto Colombiano de Medicina Tropical-CES

[email protected]

Luís Fernando Morales Marín USDA-APHIS

A partir de la información obtenida durante la realización del Programa Nacional de

Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas y la Cardiopatía Infantil en la

región Noroccidental de Colombia sobre la distribución de los vectores triatominos y

como parte del proyecto cooperativo “Comparación de estrategias de focalización

para el control de la enfermedad de Chagas en los países andinos” auspiciado por

Wellcome Trust (Inglaterra) y con la participación del CIMPAT de la Universidad de los

Andes, CINTROP de la Universidad Industrial de Santander, BIOMED de la

Universidad de Carabobo (Venezuela), London School of Hygiene and Tropical

Medicine y el Instituto Colombiano de Medicina Tropical-CES, se ha adelantando la

implementación de un Sistema de Información Geográfica (SIG) para el estudio de los

triatominos en Colombia y Venezuela.

116

mailto:[email protected]


Para la implementación del SIG en el análisis de la distribución de los vectores en la

región noroccidental de Colombia, en el ICMT-CES se ha adelantado la

georeferenciación del 80% de las veredas estudiadas en los departamentos de

Antioquia, Bolívar, Córdoba, Magdalena y Sucre. Mediante el uso del software

ArcView 3.2 se ha llevado a cabo un análisis espacial utilizando el Mapa digital

integrado de Colombia elaborado por el Instituto Geográfico Agustín Codazzi.

Se presentan los resultados de análisis iniciales para el estudio de triatominos en el

noroccidente de Colombia.

En esta región se han realizado muestreos entomológicos en 221 municipios y 1443

veredas de los departamentos de Antioquia, Bolívar, Córdoba, Magdalena y Sucre

(mapa 1). Se comprobó la presencia de 10 especies de triatominos (tabla 1, mapa 2)

entre las cuales se hallan especies domiciliadas y en proceso de domiciliación con

importancia epidemiológica como Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma

maculata y Triatoma venosa (mapa 3). En los cinco departamentos estudiados las

especies Panstrongylus geniculatus y Rhodnius pallescens presentaron mayor

dispersión encontrándose en los cinco departamentos (mapa 2). Las especies R.

prolixus y T. dimidiata principales vectores de enfermedad de Chagas en Colombia

fueron halladas en los departamentos de Antioquia, Bolívar y Magdalena (mapa 3). La

especie T. venosa presenta distribución restringida a la región oriental del

departamento de Antioquia (mapa 3).

En Antioquia se realizaron muestreos en 725 veredas de 97 municipios,

encontrándose la presencia de 9 especies de triatominos en 42 municipios. En 16

municipios se detectaron vectores infectados por flagelados y en 8 municipios se

comprobó la presencia de T. cruzi. La especie P. geniculatus presenta una alta

dispersión en este departamento, estando presente en 28 municipios de las

subregiones del Urabá, Nordeste, Bajo Cauca, Norte y Oriente. R. pallescens se

encuentra en 17 municipios de las subregiones del Urabá, Magdalena Medio,

117


Nordeste y Bajo Cauca. R. prolixus solo fue encontrado en una vereda del municipio

de Necoclí y T. dimidiata se encontró en cuatro municipios del Urabá.

Integrando la distribución de las especies de triatominos presentes en Antioquia con el

mapa temático de zonas de vida de este departamento se observa que la especie R.

prolixus se presenta en la zona de vida de bosque húmedo tropical (bh-T); R.

pallescens predomina en la zona de bosque húmedo premontano (bh-PM) y bosque

muy húmedo premontano (bmh-PM); T. dimidiata en bosque muy húmedo

premontano (bmh-PM) y bosque húmedo tropical (bh-T); T. venosa en bosque muy

húmedo tropical (bmh-T) y bosque muy húmedo premontano (bmh-PM) y la especie

P. geniculatus predomina en las zonas de vida de bosque muy húmedo premontano

(bmh-PM) y de bosque pluvial tropical (bp-T). (Mapa 4).

En la subregión del Urabá se halló una alta dispersión de triatominos, estando

presentes en 7 de los 9 municipios que la componen (mapa 5). Los vectores

encontrados en Urabá pertenecen a 5 especies (R. prolixus, R. pallescens, T.

dimidiata, P. geniculatus y Eratyrus cuspidatus), se comprobó la presencia de

vectores infectados con T. cruzi en los municipios de Turbo, Necoclí y San Juan de

Urabá. Al hacer el análisis con mapas temáticos de zonas de vida, geomorfología y

coberturas vegetales del Urabá norte (mapas 6, 7 y 8) se observa que R. pallescens

es una especie con una amplia valencia ecológica estando presente en tres tipos

diferentes de zonas de vida (bosque húmedo tropical, bosque húmedo premontano y

bosque seco tropical) y no se observa ningún tipo de asociación con la geomorfología

y las coberturas vegetales.

En el departamento de Córdoba se hallaron las especies R. pallescens, E. cuspidatus

y P. geniculatus en 14 municipios, siendo la especie R. pallescens la que presento

mayor dispersión en la geografía del departamento de Córdoba encontrándose en 11

municipios. En los municipios de Buenavista y Valencia se hallaron vectores

infectados con T. cruzi (mapa 2).

118


En el departamento de Bolívar se encontraron las especies de triatominos R. prolixus,

R. pallescens, P. geniculatus y E. cuspidatus en 10 municipios de las regiones norte,

centro y sur (mapa 2).

En el departamento de Sucre se hallaron las especies E. cuspidatus, P. geniculatus

y R. pallescens distribuidas en 16 municipios. La especie P. geniculatus presentó

dispersión de 100% al encontrarse en las 5 regiones naturales que componen este

departamento; R. pallescens presentó dispersión del 80%. La especie E. cuspidatus

sólo fue hallada en la Región de Sabanas. Trypanosoma sp. Se halló en P.

geniculatus y R. pallescens de los municipios de Colosó y La Unión (mapa 2).

En el departamento del Magdalena se realizaron 2989 encuestas entomológicas en

183 veredas. Se hallaron 7 especies de triatominos: R. prolixus, R.pallescens,

T.dimidiata, T.maculata, P.geniculatus, P. rufotuberculatus y E. cuspidatus. Las

especies R. prolixus y T. dimidiata presentan distribución restringida a los municipios

ubicados en el pie de monte de la Sierra Nevada de Santa Marta (mapa 9).

La especie R. pallescens se registró en las regiones de la Sierra Nevada, Distrito

Turístico y Sur. P. geniculatus presenta dispersión del 100% al ser hallado en las

cinco regiones que conforman el departamento: Región Sur, Sierra Nevada, Ciénaga

Grande, Valle de Ariguaní y Distrito Turístico.

Las especies E. cuspidatus en los municipios de El Banco y Guamal, y P.

rufotuberculatus de Santa Marta, se informan por primera vez en el departamento del

Magdalena.

Para mejorar el análisis de la distribución de los vectores en esta región de Colombia

mediante el uso de SIG se planea confrontar la información disponible con imágenes

satelitales de temperatura, precipitación, vegetación y tipos de suelo para incluir en

dicho análisis variables que permitan hacer asociaciones de la presencia de vectores

119


con determinadas características ambientales y físicas y llegar a la generación de

mapas predictivos de riesgo.

Tabla 1. Infestación, dispersión y especies de triatominos en la región NorOccidental de Colombia.

Departamento Grado de

Dispersión% Grado de

infestación % Municipios con

vectores Especies

Antioquia

43.3

2.5

42

R. prolixus R. pallescens T. dimidiata T. venosa T. dispar P. geniculatus P. rufotuberculatus P. humeralis E. cuspidatus

Bolívar

22.2

2.7

10

R. prolixus R. pallescens T. maculata P. geniculatus E. cuspidatus

Córdoba

50

1.3

14

R. pallescens P. geniculatus E. cuspidatus

Magdalena

40.7

4.8

11

R. prolixus R. pallescens T. dimidiata T. maculata P. geniculatus P. rufotuberculatus E. cuspidatus

Sucre

66.7

1.5

16

R. pallescens P. geniculatus E. cuspidatus

120


Antioquia

cordoba

sucre

Magdalena

Bolivar

Mapa 1. Departamentos estudiados. ICMT-CES

Mapa 2. Triatominos región NorOccidental de Colombia. ICMT-CES

121


Mapa 3. Distribución de R. prolixus, T. dimidiata, T. venosa y T. maculata

Mapa 4. Antioquia, Zonas de Vida - Triatominos

122


Mapa 5. Triatominos de la subregión de Urabá, Antioquia

Mapa 6. Urabá norte. Zonas de Vida - Triatominos

Mapa 7. Uraba norte. Geomorfología - Triatominos

123


Mapa 8. Urabá norte. Coberturas vegetales – Triatominos

124


Mapa 9. Triatominos Magdalena.

125


Prevalecía de la enfermedad de Chagas en población menor de 18 años escolar rural del departamento de

Casanare. Colombia. 1999 -2005

Juan Manuel Naranjo Vargas Director de Salud Pública. Gobernación De Casanare. Secretaria de Salud

Introduccion

Desde el año 1999 se iniciaron tamizajes en población escolar rural del departamento

de casanare, desconociendo la suerte de estos menores, se quiso reconstruir la historia

de los niños diagnosticados para documentar el total de niños tamizados,

diagnosticados y tratados y así poder determinar la casuística de la Enfermedad de

Chagas en menores de 18 años escolarizados que habitan en las diferentes veredas de

los 19 municipios del departamento de Casanare. Para tal efecto se realizó un tamizaje

en el suero de dicha población, previa firma del consentimiento informado por parte del

padre o de la persona encargada del menor. Dichos sueros fueron procesados para

126


aplicarles las técnicas de ELISA y de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). Las personas

positivas, recibirán tratamiento. Adicionalmente, a los convivientes menores de 18 años

de las personas positivas, se les incluirá en el presente estudio.

Los estudios realizados en Colombia INS de seroprevalencia en bancos de sangre de

1994 a 2000 para anti -T- cruzi era de el 9.58% para el departamento de Casanare

siendo el más alto del país. En Casanare, la prevalecía de seropositividad para esta

enfermedad en bancos de sangre en 2002 fue de 7.3%, en el 2003 del 7.7% mientras

que para el 2004 es de 4.0%. De otro lado, el Laboratorio de Salud Pública de la

Secretaría de Salud, en pruebas realizadas con fines diagnósticos, el porcentaje de

positividad encontrada para el 2003 fue del 16.0% y para el 2004 del 29.1%.

Es importante mencionar además como antecedente importante el trabajo

desarrollado por el CIMPAT de la Universidad de los Andes en desarrollo del

Programa Nacional de de Prevención y control de la enfermedad de Chagas y de la

Cardiopatía Infantil, estimaron que alrededor del 7% de la población colombiana esta

infectada y cerca de el 23% esta en riesgo de ser infectada y definen las zonas de el

país de mayor riesgo endémico por transmisión natural en las que se incluye al

departamento de Casanare.

En donde, de acuerdo con los resultados, los municipios de Tauramena,

Sabanalarga, Monterrey y Villanueva fueron clasificados como de mediano riesgo. Los

demás municipios fueron considerados como de alto riesgo para la enfermedad

Objetivo general

Establecer la prevalecía de la enfermedad de Chagas en población menor de 18 años

del área rural del Departamento de Casanare y suministrar el tratamiento etiológico a

los menores que resulten positivos acorde a los lineamientos establecidos por el

Instituto Nacional de Salud.

127


Materiales y métodos

Se tomaron los registros de los tamizajes realizados desde el año 1999 hasta el 2005

en población escolar rural del departamento de casanare, teniendo en cuenta el

resultado de la prueba de ELISA, la confirmación con IFI, la intervención de la

vivienda con piretroides de efecto residual, entrega de toldillos, información,

capacitación y educación a la familia sobre la enfermedad de chagas, seguimiento del

tratamiento por el medico del centro de salud del municipio hasta su negatización

sexológica

Resultados

Desde el año 2002 a la fecha el departamento de Casanare ha desarrollado el

programa de tamizaje en 10.929 escolares rurales, que ha permitido diagnosticar 230

niños y tratar 156 niños con chagas y pendientes por tratar 74 niños. La prevalecía para

las poblaciones escolares de los años 1999; de (1.4) por cada mil, 2002; de (30) por

cada mil, 2003; de (0) ,2004; de (24.2) por cada mil y para el 2005; de (6.2) por cada mil

habitantes. De los controles serológicos realizados a 86 de los 156 niños tratados 39 se

han negativizado

128


RESULTADO DE TAMIZAJES EN POBLACIÓN ESCOLAR POR AÑOS, EN CASANARE

AÑO CASOS IFI + Municipios

1999 19 Casanare

2002 29 Hato Corozal

2003 0 Recetor

2004 144 Casanare

2005 23 Casanare

Municipios IFI + MuestraYopal 5 14San Luis de Palenque 4 21Nunchia 3 44Hato Corozal 2 3Mani 2 2Monterrey 2 3Trinidad 1 24Sabanalarga 0 3Casanare 19 114

"CIMPAT" TAMISAJE DE CHAGAS EN POBLACION ESCOLAR POR MUNICIPIOS ,

Casanare 1999

129


NEGATIVO POSITIVIOTOTAL 913 857 56 29

Fuente: Lab. Salud Pública Departamental

CONSOLIDADO TAMIZAJE CHAGAS POBLACION ESCOLAR HATO COROZAL- Casanare 2002

VEREDA TOTAL TEST AGLUTINACION

(SERODIA) IFI POSITIVOS

IFI POSITIVO

TOTAL 269 260 9 9 0Fuente: Lab. Salud Pública Departamental

ELISA POSITIVO

IFI NEGATIVO

CONSOLIDADO TAMIZAJE CHAGAS POBLACION ESCOLAR RECETOR- Casanare 2003

VEREDANUMERO

ALUMNOSELISA

NEGATIVO

IFI IFINEG POSIT

PAZ DE ARIPORO 778 735 43 23 20HATO COROZAL 13 11 2 1 1YOPAL 385 369 16 11 5AGUAZUL 1622 1598 24 15NUNCHIA 2416 2291 124 34 88SAN LUIS DE PALENQUE 713 669 44 23 21

TOTAL 5927 5673 253 107 144Fuente: Lab. Salud Pública Departamental

CONSOLIDADO POR MUNICIPIOS, TAMIZAJE CHAGAS POBLACION ESCOLAR, Casanare 2004

NUMERO ALUMNOS

ELISA NEG ELISA POSITMUNICIPIO

9

130


MUNICIPIO TOTAL TAMIZADOS

ELISA NEGATIVO

ELISA POSITIVO

IFI POSITIVO

TAURAMENA 800 793 7 1MONTERREY 732 723 9 0PORE 721 697 24 9TAMARA 402 389 13 7PAZ DE ARIPOIRO 323 316 7 2PALENQUE 321 315 6 2AGUAZUL 166 166 0 0OROCUE 165 163 2 0NUNCHIA 42 41 1 1TRINIDAD 3 2 1HATO COROZAL 1 1 0TOTAL 3676 3606 70 23Fuente: Lab. Salud Pública Departamental

TAMISAJE DE CHAGAS EN POBLACION ESCOLAR POR MUNICIPIOS , Casanare 2005

10

131


Conclusiones

La enfermedad de chagas esta relacionada con los problemas sanitarios de la

vivienda, las condiciones ecoepidemilogicas de las zonas endémicas que compromete

la vida y el desarrollo de los pueblos.Como en la mayoría de las enfermedades de

interés en salud publica los más afectados son los niños

Agradecimientos

A los médicos de las empresas sociales del estado (Red salud Casanare ips, ESE

salud Yopal, Hospital regional de Yopal, hospital Juan Hernando Urrego y Hospital de

Tauramena)

132


La enfermedad de Chagas en el departamento de Boyacá

Nohora Yaneth Zipa Casas Secretaria de Salud de Boyacá, Dirección de Salud Pública

Programa - Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores. [email protected]

El departamento de Boyacá, por intermedio de la Secretaria de Salud viene realizado

investigaciones en conjunto con el Centro de Investigaciones en Microbiología y

Parasitología Tropical CIMPAT de la Universidad de los Andes, el instituto Nacional de

Salud, la Clínica SHAIO y otras Instituciones de nivel departamental, así mismo dio

inicio a la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control de la

Enfermedad de Chagas en el año de 2000, convirtiéndose en el departamento piloto

en el país en cuanto al control y tratamiento de la enfermedad.

Se ha podido establecer que existen treinta y seis (36) municipios en los cuales la

población se encuentra en alto riesgo de enfermar o fallecer por dicha patología, y

dieciséis (16) se encuentran en mediano riesgo, siendo las provincias más afectadas:

133


Ricaurte, Lengupa, Norte, Oriente y Neira. Cabe anotar que para el periodo

comprendido entre octubre de 2005 a febrero de 2006 se han reportado ejemplares de

triatominos de municipios no contemplados dentro del mapa de riesgo como son

Jenesano (9 espécimen de Rhodnius prolixus), Tinjaca (15 espécimen de Triatoma

dimidiata), Socota (estudio entomológico, estratificación geográfica y clasificación de

factores de riesgo, con especimenes debidamente identificados de Triatoma

dimidiata), Socha (estudio entomológico, estratificación geográfica y clasificación de

factores de riesgo, con especimenes debidamente identificados de Triatoma

dimidiata), y Tibana (5 espécimen de Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus).

Siguiendo los lineamientos dados a nivel nacional, se da inició a una serie de

actividades en forma ordenada y sistemática, priorizando los municipios que se

encuentran en alto riesgo y dando prelación a aquellos que presentan proyectos y

cumplen con los requisitos de cofinanciación.

Con los resultados de la fase exploratoria, se conocieron los mapas de riesgo de cada

uno de los departamentos estudiados en el país, encontrándose que en el

departamento de Boyacá existen, cincuenta y cuatro municipios considerados en

riesgo (Grafica No. 1), así: Treinta y seis en alto riesgo, dieciséis en mediano riesgo y

dos en bajo riesgo; en los cuales se involucra un total de ochocientas cuarenta y una

(841) veredas. (Tabla1).

La limitación de recursos económicos del departamento, no permite la conformación

de un equipo con personal técnico suficiente que desarrolle con mayor capacidad

resolutiva el programa de vigilancia y control de la enfermedad de Chagas; por tal

motivo, la Secretaría de Salud de Boyacá propuso la realización y presentación de

proyectos, los cuales son financiados en un 50% del costo total por el departamento

(Secretaría de Salud de Boyacá) y el restante 50% debe ser financiado por el

municipio, asignando recursos propios, del sistema general de participaciones (Salud

Pública), regalías, entre otros. El proyecto consiste en la ejecución de cuatro fases

que contemplan nueve actividades de obligatorio cumplimiento, bajo la asesoría y

134


asistencia técnica de la Secretaria de Salud departamental. De la misma manera, se

hace absolutamente necesario que las autoridades municipales gestionen y presenten

proyectos para el mejoramiento de la vivienda campesina Chagasica con énfasis en el

mejoramiento de techos, paredes y pisos, siendo esta la solución definitiva, no solo al

problema de Chagas sino tendiente a mejorar la calidad de vida de la población

Boyacense.

Grafica No. 1

MAPA DE RIESGO ENFERMEDAD DE CHAGAS

Municipios zona endémica para la Chagas

Municipios mediano riesgo para la Chagas

Municipios bajoriesgo para la Chagas

123456789101112131415161718

Puerto BoyacáOtancheSan Pablo de BorburLa victoriaMaripíMoniquiráTogüíChitaraqueChinavitaPachavitaLa CapillaTenzaGuatequeSutatenzaGuayatáSomondocoAlmeidaChivor

192021222324252627282930313233343536

37383940414243444546474849505152

53123456789101112131415161718

192021222324252627282930313233343536

MAcanalGaragoaMiraf loresZetaquiraRondónBerbeoSan EduardoPaezCampohermosoSanta MaríaSan Luis de GacenoSativanorteTipacoqueCovarachíaBoavitaLa UvitaSan MateoChiscas

QuípamaMuzoCoperBuenavistaPaunaBriceñotununguáSan José de PareSantanaLabranzagrandePaya PisbaSativasurSusacónSoatáCubará

Pajarito

Teniendo en cuenta que la enfermedad de Chagas es una enfermedad silenciosa, que

ataca principalmente a la población de bajos recursos económicos y que habitan en

viviendas en mal estado, como son la mayoría de la zona rural de nuestro

departamento,

Así mismo en lo corrido de los últimos años, treinta y tres (33) municipios han

implementado el programa de prevención y control de la enfermedad de Chagas, los

135


cuales han venido desarrollando las siguientes actividades dentro de las cuatro fases

de obligatorio cumplimiento así:

FASE I – PREPARATORIA, Presentación de proyecto, certificación de presentación

ante el Banco Agrario para aumentar el número de viviendas a mejorar; disponibilidad

presupuestal del 50% que le corresponde al municipio; capacitación a operarios del

nivel municipal en la implementación del programa.

FASE II - DE EDUCACIÓN, Implementación de la estrategia de Información

Educación y Comunicación (IEC). (Talleres veredales, programas radiales y

perifoneo); Reconocimiento Geográfico y levantamiento de índices Triatominicos

(Estudios entomológicos y cartográficos); Implementación Jornadas de

reordenamiento de la vivienda y mejoramiento del medio, con participación

comunitaria. Ver tabla No. 2 y 3.

FASE III - DE ATAQUE, Creación de puestos de información de triatominos (PIT);

Primer rociamiento en el intra y peridomicilio en todas de veredas cuyo índice de

infestación triatominica sea mayor al 10%. Ver tabla No.2 y 3.

Diagnostico y tratamiento a niños menores de 15 años y posterior tratamiento

etiológico a los que resulten positivos. (* costo que no se contempla dentro del 50%

de cofinanciación).

FASE IV - DE EVALUACIÓN, Evaluación y análisis de la primera fase de ataque;

mejoramiento de la vivienda campesina Chagásica* Ver tabla No.2 y 3.

Los proyectos son desarrollados directamente con el municipio.

Los municipios que están desarrollando la fase III de ataque o segundo rociado,

acompañan esta actividad con la fase de educación, con el fin de fortalecer los

conocimientos, actitudes y prácticas a la comunidad en la prevención y control de la

136


enfermedad de Chagas, son: (Guateque, Pisba, Berbeo, Santa María, San Luis de

Gaceno y Boavita).

Para los municipios de Chitaraque y Otanche se diseña el desarrollo de un proyecto

denominado “Vivienda y entorno saludable con énfasis en el control integrado de vectores” el cual se tiene programado ejecutar en tres años, donde se incluye el

mejoramiento de la vivienda campesina Chagásica, la implementación de programa

integrado y selectivo para el control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores,

el diagnóstico al 100 % de los niños del área rural y tratamiento a los que resulten

positivos, Implementación de la estrategia IEC con participación comunitaria para

otras patologías de interés en salud pública, entre otras actividades. El costo total del

proyecto es de $ 5.000'000.000.oo, para el municipio de Chitaraque y de $

6.000'000.000.oo para el municipio de Otanche, fondos que esperamos conseguir con

el apoyo y la asignación de recursos por parte de La Cooperación Internacional, la

inversión de la Empresa privada del departamento y la Nación, con aporte de

organizaciones Nacionales e Internacionales y especialmente con la cofinanciación

del Banco Agrario.

En Colombia se han reportado veintitres especies de triatominos capaces de

transmitir el Trypanosoma cruzi, sin embargo, los resultados de la encuesta

entomológica nacional confirmaron que los principales vectores presentes en el

departamento de Boyacá son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma venosa

y Triatoma maculata, de importancia epidemiológica; considerados también como los

de más alto grado de domiciliación. Ver tabla No. 3

137


Tabla No. 1. MUNICIPIOS EN RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACA

NUMERO

MUNICIPIO

VIVIENDAS URBANAS

VIVIENDAS RURALES

No. VEREDAS

1 Almeida 70 320 9

2 Berbeo 75 550 9

3 Boavita 588 1287 13

4 Briceño 109 441 13

5 Buenavista 121 1146 21

6 Campohermoso 206 868 18

7 Chinavita 450 775 15

8 Chiscas 131 715 9

9 Chitaraque 202 1300 15

10 Chivor 110 510 12

11 Coper 181 1200 9

12 Covarachía 118 801 9

13 Cubará 360 203 14

14 Garagoa 2593 1599 30

15 Guateque 1665 1052 20

16 Guayatá 426 1769 29

17 La Capilla 249 805 15

18 La Uvita 342 1256 9

19 La Victoria 98 233 23

20 Labranzagrande 368 713 12

21 Macanal 207 1010 19

22 Maripí 150 1800 8

23 Miraflores 1400 1700 17

138


24 Moniquirá 2400 4796 32

25 Muzo 2110 1540 22

26 Otanche 920 1127 43

27 Pachavita 120 920 9

28 Paez 400 437 33

29 Pajarito 205 460 9

30 Pauna 465 1750 27

31 Paya 52 450 16

32 Pisba 75 323 9

33 Puerto Boyacá 7890 2160 32

34 Quípama 361 2220 21

35 Rondón 58 583 13

36 San Eduardo 215 428 5

37 San José de Pare 203 1241 8

38 San Luis de Gaceno 691 1278 40

39 San Mateo 310 1262 14

40 San Pablo de Borbur 198 3437 21

41 Santa María 710 805 20

42 Santana 453 873 7

43 Sativa Norte 163 895 10

44 Sativa Sur 84 127 6

45 Soatá 1263 1200 9

46 Socotá 321 1678 10

47 Somondoco 280 672 17

48 Susacón 193 815 9

49 Sutatenza 210 1420 8

50 Tenza 320 1235 12

51 Tipacoque 210 740 7

52 Togui 204 1216 9

53 Tununguá 65 340 7

139


54 Zetaquira 312 1284 8

TOTAL 31.680 59.765 841

Fuente: Grupo Vectores SESALUB

De acuerdo a la grafica No. 2 consideramos que la Enfermedad de Chagas es un

grave problema de salud pública en el departamento de Boyacá; no obstante los

casos diagnosticados y reportados por la oficina de epidemiología de la Secretaria de

Salud de Boyacá, creemos que existe un subregistro por la falta de capacidad

operativa para el diagnostico temprano en la red departamental de laboratorios que

se ve reflejado en el aumento de problemas cardiacos en adultos mayores producto

de la enfermedad de Chagas. Una de las alternativas de solución es el mejoramiento

de la vivienda; la Secretaría de Salud viene desarrollando conjuntamente con el

Banco Agrario un proyecto con el fin de atender un promedio de 1200 viviendas en el

presente año.

El control de la enfermedad de Chagas no solo es responsabilidad del sector salud,

sino que se deben realizar acciones integradas e interdisciplinarias, ya que el

mejoramiento de la vivienda no es competencia nuestra; sin embargo el hecho de

tratar a los escolares obliga a los municipios a rociar y mejorar las viviendas de los

niños que resultan positivos, con el animo de evitar reinfecciones.

Gráfica No. 2 COMPORTAMIENTO DE LOS CASOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACÁ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1999 2000 2001 2002 2003 2004

CHAGAS

Fuente: Grupo Vigilancia en Salud pública SESALUB.

140


Cabe resaltar el interés de las autoridades departamentales, por mantener acciones

sostenidas de control integral en todo el departamento y la continuidad de las

actividades que lo convierten en un ejemplo a seguir a nivel nacional. El programa fue

concebido en el Ministerio de la Protección Social en una forma integral, el cual esta

formado por cuatro componentes: el control vectorial, control transfusional y

congenita, tratamiento al paciente infectado y reforma de vivienda rural.

A continuación se presentan los resúmenes de las principales investigaciones

desarrolladas en el departamento de Boyacá en los últimos años.

Morbilidad de la enfermedad de Chagas en fase crónica en Colombia y

características electrocardiográficas de la cardiopatía chagásica

Con el apoyo económico del Ministerio de la Protección Social, el Centro de

Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical CIMPAT de la Universidad

de los Andes y la Fundación Clínica SHAIO, bajo la coordinación del doctor Roberto

Montoya; se realizo un estudio Clínico y Electrocardiográfico multicéntrico en la

provincia de Lengupá, la cual comprende los municipios de Zetaquira, Páez, Berbeo,

Miraflores, San Eduardo y Campohermoso.

En los municipios mencionados se evaluó un total de 405 campesinos, 205 infectados

y 200 no infectados; se realizo encuesta serológica con dos pruebas (Elisa e IFI), los

individuos reactivos en las dos pruebas se compararon con individuos seronegativos,

ambos grupos fueron sometidos a una valoración clínica, la cual consistió en la

aplicación de un protocolo que permitió obtener información sobre antecedentes

personales, examen físico y electrocardiograma de 12 derivaciones con equipos

convencionales.

141


En todas las poblaciones estudiadas se encontró una alta prevalencia de alteraciones

electrocardiográficas compatibles con compromiso cardiaco, el análisis muestra una

asociación significativa de estos hallazgos con el estado infección por T. Cruzi.

Se hace absolutamente necesario que el nivel nacional, los departamentos y

especialmente los municipios aunan esfuerzos con el fin de implementar

intervenciones de control para prevenir el contacto con triatominos y el riesgo de

infección que conlleva a la disminución de la morbilidad por esta causa en las

extensas zonas endémicas de Colombia.

Así mismo, se requiere la puesta en marcha de un programa de atención al paciente,

que este dentro del sistema de seguridad social en salud, que garantice el apoyo

integral de la persona, para modificar su evolución, mejorar la calidad y la

expectativa de vida.

Estudios de seroprevalencias realizados en el departamento de Boyacá, en niños de los municipios de Moniquirá, San José de Pare y Chitaraque, años

2002 – 2003.

Puesto que no había experiencia previa en Colombia, con el fin de evaluar la eficacia

y tolerancia al medicamento se realizó durante 2002 un “Proyecto piloto sobre caracterización clínica y tratamiento etiológico de niños con enfermedad de Chagas en fase latente en tres municipios de departamento de Boyacá.” Este

proyecto fue multidisciplinario y colaborativo entre varias instituciones, a saber:

CIMPAT de la Universidad de los Andes, quien lo dirigió; Fundación Clínica Shaio,

Secretaría Departamental de Salud de Boyacá, Secretarías municipales y hospitales

de los municipios de Moniquirá, Chitaraque y San José de Pare, Ministerio de la

Protección Social e Instituto Nacional de Salud.

Se realizó el estudio descriptivo, prospectivo controlado en doble ciego, durante los

meses de Agosto de 2002 y Marzo de 2003. Se diagnosticaron 1624 escolares entre 4

y 15 años, procedentes de 27 veredas de los municipios anteriormente mencionados.

142


Con el consentimiento de los padres, se tomaron muestras en papel filtro, para ser

evaluadas por la técnica del IFI y reconfirmadas aquellas positivas a partir de sueros

de éstos niños por las técnicas del IFI y ELISA.

Se encontraron 92 niños con serología positiva, correspondientes al 5.6% de

positividad en esta población. De estos niños se lograron captar 51 de los 92 (55.4%),

para ser incluidos en el grupo de tratamiento etiológico. Estos niños fueron seguidos

clínicamente durante el tratamiento. Para la evaluación del tratamiento etiológico, se

realizó diagnóstico serológico por ELISA e IFI en doble ciego entre el CIMPAT y el

INS, con una excelente concordancia.

En octubre de 2002 se finalizó el tratamiento de los niños, seis meses después del

tratamiento se realizó diagnóstico serológico demostrando una muy pronta

negativización de la serología como criterio de curación parasicológica en mas del

90% de los niños tratados. El tratamiento fue en general bien tolerado presentándose

una baja frecuencia de reacciones adversas y de alteraciones en los parámetros de

laboratorio clínico.

A partir de la experiencia recogida, fue posible establecer un modelo de atención

integral para los niños infectados, con participación de la Secretaría de Salud

Departamental, de las alcaldías municipales, de los hospitales y centros de salud y de

los profesionales de salud en cada uno de los municipios, además de los centros de

investigación, el cual podría ser aplicado en otras zonas endémicas de Colombia.

Además, permitió establecer criterios para la asignación de benzonidazol a los

departamentos y municipios con alto riesgo de transmisión, de acuerdo con los

resultados de la fase exploratoria del programa nacional.

143


Mejoramiento de vivienda

En la región de Soatá, el Centro de Investigaciones en Microbiologia y parasitologia

Tropical de la Universidad de Los Andes ha venido realizando la investigación

denominada: “Estudio de factores asociados a la distribución de Triatoma dimidiata en casas infestadas y evaluación de (k-Othrine SC 50®) como una alternativa en el control de Triatoma dimidiata en una region endémica de Boyaca-Colombia”, en la cual se encontró un índice de infestación (número de casa

infestadas / número de casas examinadas x 100) de 57.14 a partir de la evaluación

de 54 casas de las veredas El Hatillo y El Espinal seleccionadas para el estudio. La

especie encontrada con mayor frecuencia en esta región fue Triatoma dimidiata en

72.22 % .

Triatoma dimidiata es una especie de importancia epidemiológica por su capacidad de

domiciliación, su preferencia por la toma de sangre humana y/o de otros animales

domésticos, la susceptibilidad a la infección y la producción de tripomastigotes

metacíclicos infectantes de T. cruzi; además de tener ecótopos selváticos extensos

que hacen que su erradicación se convierta en una tarea difícil.

El objetivo de este proyecto es justificar la inversión en el mejoramiento de vivienda

para disminuir la transmisión de la enfermedad de Chagas en el municipio de Soatá y

mostrar algunos resultados obtenidos de otros estudios realizados en la zona.

La eliminación del vector puede llegar a ser prolongada y económicamente no viable

mientras existan viviendas con características apropiadas para el establecimiento del

vector. Los insectos que viven en zonas silvestres alrededor de las veredas pueden

migrar hacia las viviendas nuevamente ya sea por que encuentran una fuente de

alimentación estable, un refugio o que sean atraídos por la luz de la vivienda. Para

que una estrategia de control tenga éxito deben implementarse los siguientes

componentes: 1). Educación y participación comunitaria; 2). El control de vectores a

144


través del rociamiento con insecticidas, incluyendo el saneamiento del peridomicilio,

seguido de bioensayos de campo y laboratorio para poder seleccionar los productos a

utilizar, 3). Vigilancia médica y control de la transmisión por vía transfusional y 4).

mejoramiento de vivienda .

En el municipio de Soatá se han venido realizando grandes avances contra la

enfermedad de Chagas, comenzando con la educación y participación de la

comunidad a través de cartillas e información por parte del personal técnico del

Hospital San Antonio de Soatá: Promotoras de salud, personal de saneamiento

ambiental y médicos entre otros.

El control de los vectores presentes en la zona: Rhodnius prolixus y Triatoma

dimidiata, también se comenzó en abril de 2004 por medio de fumigaciones

realizadas en la zona rural con el insecticida k-Othrine SC 50 de acuerdo a las

especificaciones dadas por la OPS. Se fumigaron en total 761 casas en 9 veredas.

Gracias al programa nacional de prevención y control contra la enfermedad de

Chagas y la cardiopatía infantil financiado por la Secretaria de Salud de Boyacá, en

colaboración con la Universidad de Los Andes y El Instituto Nacional de Salud, se

realizó un análisis serológico a los niños de las veredas de la zona rural para

determinar cuales estaban infectados con el parásito y así poder suministrarles el

tratamiento adecuado.

Implementación del protocolo de tratamiento etiológico en niños infectados con Trypanosoma cruzi en los municipios de Guateque y Soatá del departamento de

Boyacá -2004.

SECRETARIA DE SALUD DE BOYACA CIMPAT (UNIVERSIDAD DE LOS ANDES) INS (INSTITUTO NACIONAL DE SALUD) FUNDACION CLINICA SHAIO

145


La Secretaria de Salud de Boyacá en cooperación con el Centro de Investigación en

Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) de la Universidad de los Andes, El

Instituto Nacional de Salud y la Clínica Shaio, está realizando el estudio

“Implementación del protocolo de tratamiento etiológico en niños infectados con Trypanosoma cruzi en los municipios de Guateque y Soatá del departamento de Boyacá”.

En desarrollo del Programa Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de

Chagas, la Secretaria de Salud de Boyacá con el apoyo del CIMPAT, ha venido

adelantando acciones dirigidas a controlar la transmisión de esta enfermedad en el

departamento y a mejorar la atención de las personas infectadas. Se han detectado

altas cifras de prevalencia de enfermedad de Chagas en niños de los municipios de

Guateque y Soatá así como un alto número de viviendas infestadas con el insecto que

transmite dicha enfermedad.

Los resultados del presente estudio permitirán identificar las necesidades y las

características de la atención en salud requerida por los niños Chagásicos en esta

región del departamento de Boyacá. La detección de niños infectados en el desarrollo

del estudio, permitirá además a la Secretaria de Salud, definir a corto plazo la

conducta necesaria para garantizar su adecuada atención.

Para el diagnóstico de los niños infectados, previa autorización de los padres (padre

o madre), se tomaron mediante punción digital una muestra de sangre en

aproximadamente 1.500 niños de escuelas rurales de los municipios de Guateque y

Soatá. Las muestras de sangre fueron procesadas por personal idóneo del Centro de

Investigaciones Microbiología y Parasitología Tropical (CIMPAT) mediante las técnica

de Inmunofloresencia indirecta-IFI específicamente para el diagnostico de la

enfermedad de Chagas.

146


Los padres fueron debidamente notificados por la Secretaria de Salud de Boyacá

sobre los resultados. Los niños que resultaron positivos en este examen serológico

fueron sometidos a una prueba diagnóstica confirmatoria y se les realizó un examen

clínico y electrocardiográfico sin costo alguno, cuyos resultados e implicaciones

fueron debidamente explicados a los padres.

Los resultados que se obtengan de este estudio y la información sobre el estado de

salud del menor se mantendrán de manera confidencial respetándose en todo

momento la identidad del niño.

La educación en los programas de salud hace referencia a los conocimientos que se

han derivado de las investigaciónes cientificas que son utilizadas y puestas en

funcionamiento para que el ser humano actúe o deje de actuar, es decir, que participe

para contribuir al control de la enfermedad.

El CIMPAT de la Universidad de los Andes, ha realizado en el departamento otros

estudios muy importantes como el denominado “Vectores de la Enfermedad de

Chagas en el departamento de Boyacá”; donde se registran 43 municipios con

presencia de Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata en 19 municipios, Triatoma

venosa en 26, Triatoma maculata en tres, Panstrongylus geniculatus en 25

municipios, Panstrongylus rufotuberculatus en cinco, Eratyrus mucronatus en el

municipio de Paez y Eratyrus cuspidatus en los municipios de Paez y San Pablo de

Borbur.

Otro estudio interesante fue el denaminado “Evaluación de métodos entomológicos

para la detección de infestación de viviendas por triatominos”; realizada en los

municipios de Moniquira, Zetaquira, Somondooco y Guateque.

El departamento de Boyacá continua trabajando y esperando el apoyo del Ministerio

de la Protección Social y de instituciones como la Universidad de los Andes, el

147


148

Instituto Nacional de Salud y La Fundación Clinica SHAIO, quienes han hecho que

todos estos trabajos se lleven a cabo; y otras entidades que con sus aportes

científicos y técnicos, quieran colaborarnos en el desarrollo de actividades que

beneficien a la comunidad Boyasence en la prevención y control de la enfermedad de

Chagas.

Bibliografía.

1. Programa Nacional de Prevención y control de la enfermedad de Chagas y la

Cardiopatía Infantil. Informe Final. Centro de Investigaciones en Microbiología y

Parasitología Tropical. Universidad de los Andes. Bogotá. 1999.

2. Fundación Clínica Shaio. Informe sobre la enfermedad de Chaga al señor Ministro

de Salud. 1964.

3. Pinto N, Molina J, Zipa N, Cuervo R y Guhl F. Determinación de la distribución de

triatominos en el departamento de Boyacá. Memorias XXVI Congreso Sociedad

Colombiana de Entomología. Santa Fe de Bogotá. 1999:69.

4. Datos del Proyecto Nacional de Prevención y Control de la Enfermedad de Chagas

y la Cardiopatía Infantil. Nodo Universidad de los Andes. CIMPAT.

5. Enfermedad de Chagas en el Departamento de Boyacá, Seminario Taller de

actualización sobre Enfermedades Transmitidas por Vectores (E.T.V.). Paipa, 3,4

y 5 de Mayo de 2004.


1. ANEXOS

No. MUNICIPIO AÑOS VEREDAS NUMERO VEREDAS VIVENDAS

ENCUESTADAS ENCUESTAS POSITIVAS FUMIGADAS LTSpolvo mojable

sobre tipo1 OTANCHE 2002-2005 43 1127 25 903 90,3 deltametrina2 MONIQUIRA 2002-2005 32 4796 28 4325 432,5 deltametrina3 CHITARAQUE 2002-2005 15 1300 15 1300 130 deltametrina4 SAN JOSE DE PARE 2002-2005 8 1241 8 1241 124,1 deltametrina5 CAMPOHERMOSO 2002-2005 18 868 15 812 81,2 deltametrina6 ZETAQUIRA 2002-2005 8 1284 8 1284 128,4 deltametrina7 PAEZ 2002-2005 7 437 7 437 43,7 deltametrina8 BOAVITA 2002-2005 13 1287 13 1287 128,7 deltametrina9 BERBEO 2002-2005 9 555 7 520 52 deltametrina

10 TIPACOQUE 2002-2005 7 740 7 740 74 deltametrina11 SANTA MARIA 2002-2005 20 805 15 765 76,5 deltametrina

12SAN LUIS DE GACENO 2002-2005 40 1278 32 1012 101,2 deltametrina

13 SOCOTA 2002-2005 8 405 5 368 36,8 deltametrina14 SUTATENZA 2002-2005 8 1420 8 1420 142 deltametrina15 GUAYATA 2002-2005 29 1769 26 1513 151,3 deltametrina16 SOMONDOCO 2002-2005 17 672 17 672 67,2 deltametrina17 MACANAL 2002-2005 19 1010 17 968 96,8 deltametrina18 SAN EDUARDO 2002-2005 5 428 5 428 42,8 deltametrina19 LABRANZAGRANDE 2002-2005 12 7,3 9 683 683 lambdacihalotrina20 PAYA 2002-2005 16 450 11 370 370 lambdacihalotrina21 PISBA 2002-2005 9 323 7 312 312 lambdacihalotrina22 COVARACHIA 2002-2005 9 801 9 801 801 lambdacihalotrina23 SOATA 2002-2005 9 1200 9 1200 1200 lambdacihalotrina24 CHINAVITA 2002-2005 15 775 11 685 685 lambdacihalotrina25 GARAGOA 2002-2005 30 1399 30 1399 1399 lambdacihalotrina26 MIRAFLORES 2002-2005 17 1700 17 1700 1700 lambdacihalotrina27 GUATEQUE urbano 2002-2005 23 1665 19 1400 1400 lambdacihalotrina28 LA VICTORIA 2002-2005 9 238 9 238 238 lambdacihalotrina29 ALMEIDA 2002-2005 9 520 6 460 460 lambdacihalotrina30 CHIVOR 2002-2005 12 510 10 496 496 lambdacihalotrina31 PAUNA 2002-2005 27 1750 27 1750 1750 lambdacihalotrina

32 SAN PABLO BORBUR 2002-2005 21 3437 21 3437 3437 lambdacihalotrina33 MARIPI 2002-2005 8 1800 8 1800 1800 lambdacihalotrina

TOTALES 532 37997,3 461 36726 1999,5 16731

Fuente: Grupo control de vectores Secretaria de Salud de Boyaca año 2002-2005

INSECTICIDAS UTILIZADOS

TABLA No. 2 ACCIONES DE INTERVENCION PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS BOYACA ANOS 2002-2005

149


2. ANEXO 2

iq

Panstrongylus geniculatus

AlmeidaBerbeo BerbeoBoavita Boavita Boavita Boavita

Ch uinquirá Chiscas ChinavitaChitaraque Chitaraque ChitaraqueChivor ChivorCovarachia Cubara CubaraGaragoa Garagoa GaragoaGuateque Guateque GuatequeGuayata Guayata Guayata GuayataLa Capilla La CapillaLabranzagrande La Victoria La VictoriaLa Uvita La UvitaMacanal Macanal MaripiMiraflores Miraflores MirafloresMoniquirá Moniquira Moniquira MoniquiraOtanche OtanchePachavita PachavitaPaez Paez Paez Paez Paez PaezPajaritoPaunaPaya PayaPisba Pisba Pisba Pisba

Eratirus mucronatus

TABLA No. 3 ESPECIES DE TRIATOMINOS IDENTIFICADAS POR MUNICIPIO EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACA AÑOS 2002 - 2005

Rhodnius prolixus

Triatoma dimidiata

Triatoma maculata

Triatoma venosa

Rhodnius pictipes

Panstrongylus rufotuberculatus

Eratirus cuspidatus

Campo Hermoso Campo Hermoso

Campo Hermoso

150


151

Panstrongylus geniculatus

Puerto Boyacá Puerto Boyaca

Puerto Boyaca

Ramiriqui RamiriquiRondonSan Eduardo San

EduardoSan Eduardo

San Jose de Pare San Jose de Pare

San Luis deGaceno

San Pablo deBorbur

San Pablo deBorbur

San Pablo deBorbur

San Pablo deBorbur

San Mateo San MateoSanta Maria Santa Maria Santa MariaSativanorte Sativanorte SativanorteSoata Soata Soata SoataSomondoco SomondocoSusacon Susacon Susacon SusaconSutatenza Sutatenza SutatenzaTenza Tenza Tenza TenzaTinjaca TinjacaTipacoque Tipacoque Tipacoque TipacoqueToguiZetaquira Zetaquira Zetaquira Zetaquira Zetaquira

Rhodnius prolixus

Triatoma dimidiata

Triatoma maculata

Triatoma venosa

Panstrongylus rufotuberculatus

Eratirus cuspidatus

Eratirus mucronatus

Rhodnius pictipes

TABLA No. 3 ESPECIES DE TRIATOMINOS IDENTIFICADAS POR MUNICIPIO EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACA AÑOS 2002 - 2005


Estado del arte de la enfermedad de Chagas en Colombia y estrategias de control

Felipe Guhl Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical –CIMPAT Universidad

de los Andes, Bogotá, Colombia. [email protected]

Introducción

El estimativo de prevalencia de la infección por Trypanosoma cruzi en Colombia es

de 1 300 000 habitantes y de 3 000 000 de individuos bajo riesgo de adquirir la

infección de acuerdo a la distribución geográfica de los insectos vectores.

Colombia comenzó oficialmente el programa de prevención y control de la

enfermedad de Chagas en 1996, teniendo en cuenta que en años anteriores se

adelantaron medidas importantes de control, como por ejemplo el tamizaje

obligatorio a todas las unidades transfusionales en bancos de sangre a nivel

nacional, decreto que se promulgó en 1995. Hoy en día la cobertura del tamizaje a

nivel nacional en bancos de sangre es del 100% y el estimativo de prevalencia en

donantes a nivel nacional es del 2.1%. En la Iniciativa de los Países Andinos para

el control y la eliminación vectorial de la Enfermedad de Chagas, convocada por la

Organización Mundial de la Salud y el Ministerio de Salud de Colombia y la

152



Universidad de los Andes- CIMPAT se adquirió el compromiso de lograr esta meta

para el año 2010.

El programa de control vectorial ha avanzado de manera ordenada y cuidadosa. La

fase exploratoria se realizó durante el período 1998-2000, comprendió la

realización de encuestas entomológicas y caracterización de 41.971 viviendas en

3.375 veredas de 539 municipios en 15 departamentos. Simultáneamente se

adelantó una encuesta seroepidemiológica en 51.482 escolares que fueron

diagnosticados en escuelas de 1.424 veredas.

La fase exploratoria terminó en el año 2000 y los indicadores de riesgo se

manejaron de tal manera que se elaboró una herramienta que ofrece a las

autoridades de salud una clara visión de prioridades de acción de control por

municipio, estratificando las áreas en alto, mediano y bajo riesgo.

Después de realizar las encuestas serológicas y entomológicas a nivel nacional, se

cuenta hoy en día con datos confiables acerca de la distribución de los vectores,

índices de infestación domiciliar e índices de prevalencia de infección en escolares

en las áreas comprometidas.

Los resultados de la encuesta entomológica confirmaron que los principales

vectores adaptados a habitas humanos en su orden de importancia como vectores

de la tripanosomiasis americana son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata,

Triatoma venosa y Triatoma maculata. Las áreas geográficas mas comprometidas

son Arauca, Boyacá, Cundinamarca, Santander, Norte Santander, Casanare y

Meta. Con los datos obtenidos, se establecieron índices de acción de intervención y

control a nivel municipal, priorizando las acciones en municipios de alto riesgo.

La Tabla 1 resume el número de municipios de alto riesgo y viviendas a ser

intervenidas prioritariamente.

153


Tabla 1. Municipios categorizados como de alto riesgo y número de viviendas comprometidas

DEPARTAMENTO No MUNICIPIOS VIVIENDAS Boyacá 36 36.447 Casanare 13 16.109

Arauca 5 19.008 N. de Santander 9 16.435

Santander 46 47.638 Cundinamarca 11 29.591

Tolima 4 10.181

Meta 3 3.110 Total 127 178. 519

El programa de prevención y control se fundamenta principalmente en la

interrupción de la transmisión transfusional, la disminución de la transmisión

vectorial, la reforma de vivienda rural y el tratamiento etiológico a niños infectados.

La fase operativa para el control de la transmisión vectorial, aplicando diversas

estrategias ya ha comenzado de manera tímida desde mediados del año 2000 en

los departamentos de Boyacá, Casanare, Santander, Norte de Santander y Arauca .

Otras áreas endémicas aún no comienzan sus acciones debido al severo ajuste

fiscal de la nación y a la delicada situación de orden público por la cual atraviesan

varias regiones del país, en donde se ve comprometida la integridad personal de los

funcionarios. De igual manera el nuevo Ministerio de Protección Social ( fusión de

los anteriores Ministerios de Salud y Trabajo y Seguridad Social) , claramente ha

perjudicado en gran medida las acciones de control de las ETV en general, por falta

de una adecuada coordinación y definición de políticas claras al respecto. En la

actualidad hay una total falta de orientación de políticas a nivel central y por ende a

nivel municipal y más aun a nivel veredal, donde verdaderamente el problema de

salud es más severo.

154


Es inconcebible y éticamente inaceptable que teniendo todas las herramientas

disponibles para ensamblar un adecuado y eficaz programa de control vectorial en

el país, no se estén tomando las debidas acciones por parte de las autoridades de

salud.

La Tabla 2 resume las actividades de rociamiento con insecticida adelantadas a la

fecha a nivel nacional.

Tabla 2. Cobertura de las acciones de control de la transmisión de la enfermedad de Chagas en los municipios de alto riesgo 1996-2000.

* Datos suministrados por las Secretarías Departamentales de Salud

Por otra parte, los programas de mejoramiento de vivienda están amparados por un

decreto que destina fondos para mejora de vivienda rural a municipios de alto riesgo

epidemiológico relacionado con la calidad de la vivienda certificado por el Servicio

de Salud. Los primeros ensayos pilotos se han realizado en municipios del

departamento de Santander y posteriormente han sido extendidos a otros

departamentos como Boyacá y Casanare. Se estima que a la fecha un número

mayor a las 1500 viviendas han sido beneficiadas con el programa de

mejoramiento.

155


De nuevo, aquí, se presenta un caso muy claro de falta de coordinación del nivel

central con los niveles departamentales y municipales para acceder de manera

eficaz y adecuada a los fondos disponibles.

El mejoramiento de la vivienda rural tiene entonces particular importancia para

prevenir la transmisión de la enfermedad de Chagas, sin olvidar la necesidad de

hacer una cuidadosa documentación de las experiencias ya realizadas, utilizando,

con el rigor necesario, las herramientas epidemiológicas adecuadas, lo cual es

fundamental para orientar procesos semejantes en las demás regiones chagásicas

del país.

De ahí los siguientes aspectos:

- Estratificación y focalización de riesgos para la selección de las veredas

y/o viviendas prioritarias a ser beneficiadas con el Plan de mejoramiento.

- Determinación de factores de riesgo relativos al comportamiento de las

distintas especies de triatominos y de su papel en el diseño de las

soluciones de vivienda.

- Determinación de líneas de base serológicas y entomológicas

- Diseño e implementación de un sistema de vigilancia entomológica

altamente costo – efectivo

- Evaluación de impacto (comparación con líneas de base)

- Documentación de la experiencia desde el punto de vista epidemiológico

para su replicación en el resto del país.

En relación al tratamiento etiológico en niños crónicamente infectados ya existen

directrices para el diagnóstico, manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas.

El Ministerio de Protección Social a través del INS es el encargado de la distribución

gratuita del medicamento Benzonidazole R en el país.

156


El CIMPAT, conjuntamente con el INS, La Fundación Clínica Shaio y el Instituto de

Salud de Boyacá ha liderado una primera experiencia de tratamiento controlado

en 61 niños infectados en tres municipios de Boyacá. Este programa piloto terminó

con resultados muy alentadores en el mes de marzo de 2003. Se busca entonces,

que la aplicación de este protocolo validado se adopte la conducta terapéutica por

el sistema de salud y su aplicación en otras áreas endémicas del país.

Como ya se mencionó anteriormente, el control de la transmisión de la enfermedad

de Chagas requiere de acciones integradas y por lo tanto el hecho de tratar a

escolares obliga a los municipios a fumigar las viviendas de los jóvenes infectados

con el ánimo de evitar reinfecciones, cumpliéndose de esta manera una doble

finalidad en el programa integrado de control.

A diferencia, sin embargo de países como Chile y Uruguay, donde los triatominos

están estrictamente domiciliados, las características de las especies de triatominos

que transmiten la enfermedad en Colombia determinan que en extensas regiones

del país exista un riesgo permanente de reinfestación de las viviendas, algunas

veces a pesar de la realización de acciones de rociado con insecticidas de acción

residual. Esto implica la necesidad de establecer acciones de vigilancia

epidemiológica muy bien definidas.

Por último, es importante mencionar que los estudios de genética poblacional y

biología de los vectores han demostrado que las poblaciones silvestres del género

Rhodnius (R.colombiensis y R.pallescens) no constituyen un riesgo epidemiológico

de importancia para evitar tomar acciones decisivas en el control de la transmisión

vectorial por Rhodnius prolixus,Triatoma dimidiata , Triatoma venosa y Triatoma

maculata, principales vectores de la enfermedad de Chagas en Colombia, teniendo

además en cuenta su alto grado de domiciliación.

157


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161


Determinants of the effectiveness of chemical control for

triatomine vectors in Venezuela: results from a trial

Maria J. Sanchez-Martin1, M Dora Feliciangeli2 and Clive R Davies1 1. Department of infectious & tropical diseases, London School of Hygiene &

Tropical Medicine, Kepple Street, London WC1E 7HT 2. Facultad de Ciencias de la Salud, BIOMED, Universidad de Carabobo, Maracay,

Venezuela.

Spraying with residual insecticides for vector control remains the principal

component of Chagas disease control. Despite the undeniable overall success of

vector control campaigns in reducing domestic infestation with triatomines in many

countries (including during early stages of the Venezuelan programme), resurgence

of triatomine populations at varying time points after spraying has been documented

and constitutes one of the greatest potential technical limitations of control

programmes. Given the apparent limited success [1] of the Venezuelan house

spraying control programme to progress towards its recent targets (house infestation

index with Rhodnius prolixus <2% and village infestation index <20%) the studies

here presented were designed to address which factors could be undermining the

effect of the insecticide interventions in Venezuela. The first issue to address was

162


the need to provide (for the first time) an accurate measure of triatomine resurgence

in houses after they have been sprayed by standard Ministry of Health procedures

(fenitrothion). The second issue was to determine whether these rates could be

improved by switching to deltamethrin (used in the rest of Latin America), both by

comparing resurgence rates and by comparing persistence of residual lethal effect.

And thirdly, the study was designed to determine which sources (from residual

surviving populations, re-infestation by bugs from other houses/outbuildings or re-

infestation from sylvatic populations) were responsible for resurgence of domestic

triatomine populations.

A vector control trial was carried out in Barinas state involving 18 villages (526

houses and 854 peridomestic outbuildings). All houses (active search with

tetramethrin and householders collections) and outbuildings (only active search with

tetramethrin) were inspected for the presence of triatomines at baseline. Villages

were divided into 2 groups: 9 villages were sprayed with fenitrothion (2gr/m2) and 9

with deltamethrin (0.025gr/m2) by fully trained Ministry of health personnel. All

houses and peridomestic outbuildings were inspected again after 12 months post-

spraying. Information on potential risk factors for infestation with triatomines was

recorded. Wall bioassays to measure the lethal residual effect of fenitrothion and

deltamethrin were performed on indoor house surfaces (wood and cement) after 24

hours, 1 month, 3 months and 6 months post-spraying. All triatomines collected were

initially classified morphologically into species. Multivariate logistic regression and

negative binomial regressions were used to test for association between household

infestation/colonization and density of triatomines 12 months post-spraying,

respectively, and household risk factors.

A high percentage of houses (for R. prolixus: 32% after fenitrothion spraying and

19% after deltamethrin; for Triatoma maculata: 14.3% after fenitrothion and 40%

after deltamethrin) and peri-domestic outbuildings (for R. prolixus: 16.6 % after

fenitrothion and 11.1% after deltamethrin; for T. maculata: 40.4% after fenitrothion

and 52% after deltamethrin) remained positive 1 year post-spraying.

163


Presence of infestation at baseline, density of R. prolixus in outbuildings, availability

of hiding refuges (such as palm roofs and hen nests) and distance to the nearest

positive house, were major factors determining indoor infestation, colonization and

density of R. prolixus post-spraying. For T. maculata the presence of this vector at

baseline, the total number of hen nests indoors and the density of T. maculata in

peridomestic-outbuildings were the most important risk factors for indoor infestation,

colonization and density post spraying.

In peridomestic outbuildings the presence of nests and the presence of infestation

pre-spraying were the most important risk factors for the presence of triatomines

post-spraying. Additionally the distance to neighbouring outbuildings and the

presence of palm roofs in outbuildings were determinants of infestation colonization

and density.

Although there was a trend in effectiveness in favour of deltamethrin (as compared

with fenitrothion), no significant effect of insecticide type was detected on infestation,

colonization or density of R. prolixus in either houses or outbuildings one year after

spraying. In contrast, fenitrothion was found to be significantly more effective than

deltamethrin in reducing infestation, colonization and density of T. maculata both

indoors and in outbuildings.

The evidence provided by the trial appears to indicate that the effectiveness of

house spraying in Venezuela is significantly compromised by the frequent inability to

eliminate triatomines with a single spray round. Re-infestation of houses by

triatomines that have survived spraying in nearby outbuildings is also a serious

threat and there is also the possibility of re-invasion by R.prolixus from nearby

houses where spraying has not been fully effective. It seems unlikely that re-invasion

of houses by sylvatic R. prolixus bugs was the major cause of the infestations

detected in either houses or outbuildings within the first year after spraying. The trial

164


found no clear evidence that switching from fenitrothion to deltamethrin would

increase the effectiveness of the control programme against R. prolixus. However,

the results indicated there could be some advantages to this switch, and there was

certainly no suggestion that if the switch was made (e.g. on health safety grounds)

that this would compromise the control programme’s chances of achieving its targets

for R. prolixus elimination. The possible reasons for the poor effectiveness observed

for deltamethrin on the secondary vector, T. maculata, requires further investigation.

Reference

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Andean region and beyond. Trends in Parasitology, 2003. 19(1): p. 44-49.

165


Evidencias morfométricas sobre el posible rol de las sub-poblaciones de Rhodnius sp. de palmas como fuente de

re-infestación de las casas después de control con insecticidas en el Estado Barinas, Venezuela

M. Dora Feliciangeli1, Maria Sanchez-Martin2, Rosalba Marrero1, Clive Davies2, Jean-Pièrre Dujardin3

1 Universidad de Carabobo, CNRFV-BIOMED, Maracay, Venezuela 2 London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, U.K. 3 Institut de Rechèrche pour le Development, Montpellier, France

La Enfermedad de Chagas, endémica en 21 países con 100 millones de habitantes

a riesgo de contraer la infección a Trypanosoma cruzi y 12 millones de personas

infectadas (Dujardin & Schofield, 2004), sigue constituyendo un importante

problema de Salud Pública en América Latina. Nuevos retos son enfrentados en

Venezuela por autoridades de salud e investigadores después del exitoso Programa

de Control (PCECh) basado en la eliminación del vector intradoméstico, el

mejoramiento de la vivienda campesina y el control de donantes en Bancos de

sangre. El análisis retrospectivo de los datos de seroprevalencia a T. cruzi por

edades y de los datos de infestación por triatominos indican que la incidencia anual

de la infección, en la población susceptible en las áreas endémicas, se redujo

aproximadamente de diez personas por 1000 en los años de la década de 1950 a

uno por 1000 en la década de 1980; sin embargo, la transmisión no ha sido

166


interrumpida y podría estar actualmente en aumento (Feliciangeli et al. 2003). La

desviación de recursos humanos y materiales hacia el control de enfermedades re-

emergentes, como el paludismo, y emergentes como el dengue hemorrágico, han

debilitado el Programa de Control en los últimos 20 años, mientras que las

observaciones sobre la reiterada invasión de la vivienda por triatominos silvestres

alertan sobre nuevos escenarios epidemiológicos en áreas rurales (Feliciangeli et

al., 2002) y urbanas, cuyo manejo no puede ser abordado a través del uso de

insecticidas de acción residual (Carrasco et al., 2005).

En los momentos actuales, en investigación, énfasis particular se dirige a la

detección y cuantificación de factores de riesgo (Sánchez-Martín et al., en publ.),

mientras que la vigilancia epidemiológica cobra particular importancia y la

participación comunitaria es una de las herramientas que con esta finalidad se está

incorporando dentro del Programa (Benítez, común. pers.). El estudio del origen de

sub-poblaciones de triatominos que se encuentren en las viviendas después de la

intervención química para el control de los vectores, es indispensable para la toma

de decisiones oportunas en las actividades de prevención y control. La utilidad de la

morfometría, aplicada a los triatominos (Dujardin et al., 2004) para responder a esa

pregunta, ha sido explorada en Bolivia, pudiendo detectarse aislamiento de las

poblaciones silvestres en relación a las poblaciones domésticas de Triatoma

infestans (Dujardin et al. 1997a) y reinfestación ocasionada por reinvasión

procedente de poblaciones domésticas vecinas (Dujardin et al., 1997b, 1999).

En este trabajo se aplica la morfometría geométrica para el estudio de sub-

poblaciones silvestres y domésticas de Rhodnius sp. en 3 caseríos (Gallegos,

Laguna Hermosa y Rio Bravo) del Municipio Barinas, Estado Barinas, uno de los

estados donde, además de casos crónicos (Añez et al. 1999a), se han detectado

recientemente casos agudos (Añez et al, 1999b) que indican por lo tanto

transmisión activa. Las viviendas de estos caseríos fueron rociadas utilizando

piretroides y/o fenitrothión a las dosis de 0.025gr/m2 y 2gr/m2 respectivamente. Se

estudiaron 255 individuos incluyendo machos y hembras que, para cada localidad,

167


fueron repartidos en diferentes grupos según la procedencia: de palmas, de vivienda

y del ambiente peridomestico (gallineros) y de estos 2 últimos, grupos de individuos

colectados antes del rociamiento y después del rociamiento. Las recolecciones pre-

rociado incluyeron individuos colectados entre un año y un mes antes del

rociamiento, al igual que los individuos colectados post-rociamiento.

Para el estudio se utilizaron las alas (hemihélitros) por tratarse de estructuras

rígidas y planas, raramente afectadas por el estado fisiológico o el método de

conservación (Dujardin et al. 1997a) Estas fueron montadas en laminas

portaobjeto con un pequeña tira de papel milimetrado, con la finalidad de poder

establecer la escala de medición. Se tomaron fotos con una cámara Euromex

adaptada a un microscopio estereoscópico Leica MS25. La captura y transferencia

de la imagen a un computador fue efectuada con el dispositivo GrabBee II. Se

tomaron ocho puntos anatómicos de referencia (landmarks), cuatro a lo largo de la

unión de la parte coriácea con la parte membranosa de los hemihélitros, tres sobre

la membrana y uno sobre el “clavo”, correspondiendo al “coaptor”.

Se estudiaron variables de tamaño y de forma, para lo cual se aplicaron análisis

generalizado de procrustes (AGP) y análisis discriminante entre los diferentes

grupos, a través de los programas desarrollados por uno de los autores (JPD)

asequibles sin costo en la página Dujardin,http://www.mpl.ird.fr/morphometrics. El

valor promedio del tamaño, su rango de variación y el dimorfismo sexual fueron casi

idénticos entre insectos de hábitat humano y de palma y entre las 3 localidades.

Los análisis en relación a la forma, abarcando esta variación geográfica,

produjeron un árbol de clasificación que no mostró ningún tipo de separación

consistente entre los especimenes de palmas, peridomésticos y domésticos, lo cual

se confirmó cuando se focalizó el estudio a una sola población (Rió Bravo). En

efecto, en el primer caso, la posición relativa de machos y hembras de las palmas

sugiere el posible enlace de las sub-poblaciones selváticas con las poblaciones

domésticas y peridomésticas y en la población “cerrada” de Rió Bravo los individuos

168


de palmas resultaron claramente agrupados con los individuos domésticos y

peridomésticos colectados después de la aplicación del insecticida.

Los resultados obtenidos confirman la hipótesis acerca de una nueva dinámica en la

transmisión de la Enfermedad de Chagas en zonas rurales de Venezuela, surgida a

través de observación directa de la escasa existencia en estos momentos de

poblaciones domésticas estables de Rhodnius sp. dentro de las viviendas y el relato

de los habitantes, sobre la continua invasión de Rhodnius desde “afuera”, situación

que debe tomarse en consideración para el diseño de las estrategias de prevención

y control de esta enfermedad.

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169


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Agradecimientos

Este trabajo ha recibido apoyo de los siguiente organismos: European Community

Specific Support Activity (SSA) “Tripanosomiasis update” and FONACIT,

Venezuela (Project 200000- 1888).

170


Distribución intradomiciliar de los vectores en el foco de Leishmania (V) panamensis en Otanche y Pauna, Boyacá.

Cristina Ferro1, Martha Ahumada1, Yaneth Zipa2, Erika Santamaría1, Raul Pardo1.

1Laboratorio de Entomología, Instituto Nacional de Salud, Bogotá D.C., Colombia 2Secretaría de Salud de Boyacá.

Introducción

Estudios realizados en un foco de Leishmania(V) panamensis en el occidente del

departamento de Boyacá confirmaron una situación de epidemia para los años 2000

al 2004 y determinaron las especies de Lutzomyia comprometidas en la transmisión

del parásito. El objetivo de este trabajo es presentar la distribución de esas especies

vectores en las viviendas de las veredas con mayor prevalencia en los municipios

de Otanche y Pauna, teniendo en cuenta la las zonas de vida.

171


Metodología

Entre los municipios del occidente de Boyacá que aportan el mayor número de

casos de leishmaniasis cutánea (LC) del departamento, en su orden Otanche, San

Pablo de Borbur, Puerto Boyacá y Pauna se seleccionaron para realizar el estudio

Otanche y Pauna por la contrastante prevalencia de LC estando ubicados a 30

kilómetros de distancia. En el campo se llevó a cabo la ubicación y geo-

referenciación de 241 viviendas en Otanche y 99 en Pauna, recolección de insectos

del género Lutzomyia con trampas CDC instaladas una noche en cada vivienda,

búsqueda activa de personas afectadas por vivienda. En el laboratorio se realizó

identificación del material entomológico y preparación de las bases de datos de

casos en humanos y de los probables vectores, L. trapidoi, L. hartmanni, L. yuilli , L.

gomezi y L. panamensis. Para visualizar la asociación, con ayuda del programa

ArcGis 9 se incorporó a la base de datos gráfica la información de viviendas,

vectores y casos.

Resultados

En el municipio de Otanche, la prevalencia de la LC presentó una distribución

relativamente amplia en bosque pluvial premontano (bp-PM), en bosque muy

húmedo tropical (bmh-T) y en bosque húmedo tropical (bh-T); en el municipio de

Pauna fue menos amplia con una concentración de altas prevalencias en bh-T y

unos pocos registros en bosque muy húmedo premontano (bmh-PM). Lu. trapidoi

presentó amplia distribución coincidiendo en mayor parte con la distribución de la

enfermedad en ambos municipios, en Pauna la sobreposición de las abundancias

de esta especie con la prevalencia de leishmaniasis cutánea muestra que las

mayores abundancias de Lu. trapidoi se encuentran en el área de más altas

prevalencias, aunque no todas coinciden con las viviendas de mayor prevalencia. L.

hartmanni y L. yuilli se registraron especialmente bh-T bmh-T con una distribución

relativamente amplia, sin un marcado agrupamiento. Las especies L. gomezi y L.

panamensis no se encontraron en Otanche; en cambio en Pauna presentaron una

172


distribución más amplia que la enfermedad en bh-T y bmh-PM, coincidiendo en

algunas viviendas con la distribución de la enfermedad.

Conclusiones

1. La distribución de LC en el municipio de Otanche es más amplia que en el

municipio de Pauna aparentemente porque contiene más zonas de vida (bp-PM y

bmh-T), propicias para la transmisión de leishmaniasis.

2. La falta de evidencias claras de asociación entre vectores y LC en Otanche y

Pauna sugieren que la transmisión de LC en el intradomicilio posiblemente es

mucho menos importante que la de afuera de las viviendas.

3. los resultados obtenidos permiten plantear que en el intradomicilio de ambos

municipios Lu. trapidoi es la especie con mayor responsabilidad en la transmisión de

LC.

173


Dirección seccional de salud de Antioquia Uso del SIG en el programa control de vectores

Juan Fernando Ríos Cadavid Biólogo Epidemiólogo ICMT - DSSA

El Departamento de Antioquia se encuentra ubicado en la esquina noroccidental del

País, gozando de todo tipo de climas, pues su elevación va desde los 0 msnm en

las costas del golfo de Urabá hasta cerca de 2800 msnm en el páramo de las

Orquídeas en el suroeste del Departamento. Tiene varias zonas claramente

demarcadas por ejes naturales representados por las cordilleras occidental y

central, así como por los ríos Magdalena, Cauca y Atrato que recorren su territorio

en sentido sur - norte. Se destacan así las planicies del Magdalena Medio, el Bajo

Cauca y Urabá (Golfo y Atrato Medio), tanto como las zonas montañosas del centro,

norte y oriente. La economía y el uso del suelo ha estado orientado por las

condiciones geográficas, siendo así que la agricultura es un renglón importante en

el oriente cercano, suroeste y norte, la ganadería es importante en el magdalena

medio; en el bajo cauca abunda tanto la ganadería como la minería y en Urabá la

174


agricultura, explotación maderera y ganadería. Todos estos factores inciden de

manera importante en la presencia de enfermedades transmitidas por vectores.

La Dirección Seccional de Salud de Antioquia dispone de un equipo interdisciplinario

para el control de las principales ETV que se presentan en su territorio, siendo éstas

malaria, dengue y leishmaniosis (con un estimado de 40.000, 5.000 y 3.000 casos

anuales cada una respectivamente). El grupo lo componen en el área de dirección y

asesoría: 1 médico epidemiólogo, 4 biólogos (2 de ellos epidemiólogos), 1

veterinario especialista en salud pública, y en el área técnico – operativa: 185

técnicos de saneamiento ambiental, 70 auxiliares de salud ambiental y 30

ayudantes para control de vectores. Anualmente se destinan aproximadamente

3000 millones de pesos para el pago del personal, los insumos y los gastos

generales del programa. Estos recursos son distribuidos a los municipios según

proyectos presentados por cada municipalidad, basados en el análisis de riesgos

(según formato de la DSSA), los datos de la vigilancia epidemiológica y

entomológica y las propuestas de acción para el control de su situación respectiva.

A nivel departamental el equipo de entomología médica depende operativamente de

la Dirección de Salud Pública de la DSSA, pero administrativamente depende del

Instituto Colombiano de Medicina Tropical, con quien se tiene un convenio para la

realización de las actividades de vigilancia entomológica en el departamento. En el

nivel municipal se cuenta con los equipos locales de vigilancia de vectores,

conformados bien sea por Auxiliares de Salud Ambiental (ex-funcionarios del SEM)

a cargo de los hospitales, o por los técnicos de saneamiento a cargo de las

administraciones municipales. El personal operativo efectúa los muestreos

entomológicos, larvarios y de adultos, en las localidades que presentan casos de las

diferentes ETV, priorizando éstas según índices parasitarios o tasas de incidencia.

De dicha vigilancia se obtiene la información que les obliga a aplicar las medidas

pertinentes, que deben ser llevadas a cabo de forma inmediata, y en casos

especiales, autorizadas por el equipo departamental.

175


Para el seguimiento del programa de control de vectores en cada localidad, el

personal de la unidad departamental de entomología programa visitas regulares de

seguimiento a los municipios donde se tienen funcionarios desplegados y a los que

se les asignan recursos anualmente. Durante estas visitas se hace revisión de la

programación de veredas a visitar, de la información disponible para cada una, de

los hallazgos más relevantes, de las medidas aplicadas en cada una y de las

acciones pendientes por realizar. Siempre se tiene como interlocutores a los

alcaldes y Secretarios de Salud en primera instancia, y de manera más puntual, al

personal operativo.

La priorización de localidades a visitar e intervenir se basa en un diagnóstico de

riesgo evaluado a partir de siete parámetros, con ponderación según su relevancia y

posibilidad de intervención:

• Presencia de la enfermedad: evaluada en términos de índices parasitarios,

número de casos con estudio, etc.

• Presencia de vectores: según especie, comportamiento, etc.

• Criaderos: Tipo de criadero, extensión, posibilidad de control, etc.

• Migración de personas: condiciones que intervienen en el desplazamiento de

comunidades y aspectos sociales relacionados con éstas, como ocupación,

etc.

• Tipo de viviendas existentes en la localidad y sus características

estructurales

• Acceso a diagnóstico y tratamiento: puestos de lectura de malaria, centros de

salud y hospitales.

• Protección personal: entendida desde las costumbres locales y acceso a

medidas físicas de barrera.

• Participación comunitaria: en cuanto la existencia de grupos organizados que

participen en la solución de sus problemas de salud.

176


La vigilancia epidemiológica ha mostrado que las zonas mas afectadas por malaria

son el Bajo Cauca y Urabá, con localidades cuyo IPA supera ampliamente los 1000

casos por 1000 habitantes. Destacan especialmente los municipios de El Bagre,

Cáceres y Necoclí. En el caso del dengue, la región con mayores índices es el área

metropolitana, con Medellín y Bello con más casos, sin embargo es preocupante la

situación de algunos municipios de Urabá, que con pocos habitantes, presentan un

número significativo de casos o procedencia de pacientes del área rural. En el mapa

de distribución de leishmaniosis en el departamento, se observa cómo la

enfermedad sigue una distribución coincidente con el corredor que emplean los

actores armados del conflicto y sus cultivos ilícitos. Se ven afectados principalmente

los municipios de Ituango, Valdivia, Anorí y Segovia, variando un poco su dispersión

de año en año. Sin embargo el municipio al que se le cargan la mayoría de los

casos es Carepa, en Urabá, ya que allí tiene su base la Brigada XVII del ejército

con atención por sanidad militar para todo el personal que recorre estas áreas, y de

manera errónea, asignan los casos como originarios de este municipio y no según

su procedencia.

Se presentan en la conferencia los mapas de distribución de los vectores primarios

de malaria en Antioquia, Anopheles darlingi, An. albimanus, An. nuñeztovari, cuya

distribución coincide obviamente con los mapas presentados para la enfermedad.

Se presenta también la distribución de An. pseudopunctipennis debido a su amplia

distribución, la que llega al área metropolitana, si bien no hay casos autóctonos de

la enfermedad en este sector. La distribución de Aedes aegypti es la mas amplia

para las especies de importancia en salud pública, habiéndose detectado en cerca

del 80% de territorio antioqueño.

Hasta la fecha y con el trabajo del personal de campo se ha reunido abundante

información de distribución de especies importantes en salud pública y presentación

de casos en las diferentes localidades, así como datos referentes a factores

asociados al riesgo de enfermar por las 3 principales ETV que se presentan en

177


Antioquia. Sin embargo apenas se empieza a incursionar en el uso de los SIG en la

vigilancia de la Salud Pública, habiendo adquirido inicialmente el equipo (GPS

Garmin e-trex) e iniciando el entrenamiento en el manejo del Software (ArcView

3.0a), con que cuenta desde hace varios años la DSSA. Una de las principales

debilidades ha sido la carencia de información cartográfica completa y actualizada.

Se ha tenido dificultad en la representación gráfica de los puntos debido al uso de

sistemas de coordenadas diferentes y no lograr la conversión de las mismas. Sin

embargo se continúa el trabajo reuniendo información consistente en puntos

marcados, con datos sobre la especie presente que motivó la marcación y registros

adicionales sobre el lugar.

Finalmente se presenta el resumen de las medidas de control aplicadas por la

DSSA en el programa de control de vectores: instalación de angeos, entrega de

toldillos impregnados en insecticida, fumigación residual, fumigación ULV, tapado de

tanques, recolección de inservibles y uso de control biológico, aclarando las

circunstancias que orientan la selección de cada una.

178


Estimating the prevalence and incidence of Trypanosoma cruzi infections in rural Colombia and Venezuela.

Clive Davies, Felipe Guhl, Dora Felicangeli & Diarmid Campbell-Lendrum.

Andean Governments have committed themselves to eliminating vectorial transmission

of Chagas disease by 2010. The appropriate measure of progress towards this target is

a measure of incidence in the population living in areas of endemic transmission.

However, national monitoring programmes usually report only prevalence of infection

detected by serological tests, either in surveys in endemic rural areas, or through more

indirect measurement in blood banks, often in cities. For diseases where infection leads

to permanent seropositivity, prevalence measures can give a very misleading

impression of current infection rates if they are not carefully analysed.

This is illustrated by the contrasting situations in Colombia and Venezuela. Applying

simple epidemiological models to surveys of Trypanosoma cruzi seroprevalence in

children, we separately estimate prevalence and incidence in the rural populations of the

areas of the two countries considered endemic for T. cruzi transmission. The estimated

179


prevalence of infection throughout all age groups in this population in Colombia (4.45%)

is half of that in Venezuela (8.94%). In contrast, the incidence of infection in Colombia

(1.53 per 1000 population) is about 2.5 times that in Venezuela (0.62 per 1000

population). The rural population of endemic areas in Colombia is also much greater.

The estimated total number of new infections per year in Colombia (9300), is therefore

approximately 14 times greater than in Venezuela (665).

The most likely explanation for the very different prevalence and incidence results

appears to be that Venezuela used to suffer very high transmission in the decades up to

the 1960s, and a high proportion of the older population are still living with infections

acquired during that period. Highly successful control campaigns have now reduced

vector abundances and transmission to a low level, so the incidence is much lower

(although it may now be increasing again). In contrast, Colombia has only very recently

started to implement a control strategy, so infection rates remain high.

The geographic analysis also shows that infections in both countries are highly

focalized. Over 99% of infections occur in less than 35% of surveyed municipalities in

each country, suggesting that accurate targeting of available interventions could greatly

reduce overall incidence. If these are supported by cost-effective surveillance and

response measures, Colombia could equal and surpass the success of Venezuela,

bringing health benefits for decades to come.

Infection rates in bloodbanks at the Department/State level were strongly correlated with

the measures of incidence and prevalence derived above in Colombia, but not

Venezuela. Applying these relationship to bloodbank data from other Departments in

Colombia suggests that there may be another 2400 (approx. 25%) or so incident cases

per year in Departments currently considered non-endemic, mainly in Caquetá, Chocó

and Guaviare - but this is based on small and possibly unrepresentative samples.

180


Taken together, these results argue for vigorous, early and targeted control

interventions in endemic zones of Colombia, coupled with further investigation in

neighbouring Departments. In Venezuela, there is a need for targeted and cost-

effective surveillance and response to maintain and improve on current low transmission

rates.

181


Costos de prevención y tratamiento de la enfermedad de Chagas en Colombia

Marianela Castillo Riquelme

LSHTM-Universidad de Cape Town. [email protected]

Introducción

Este trabajo fue llevado a cabo como parte del proyecto de vincular SIG con

análisis económico de la prevención de Chagas en Colombia. Esta sesión se refiere

únicamente a la determinación de costos tanto de actividades de prevención

(muestreo y fumigación) como de tratamiento del paciente Chagásico crónico en

Colombia. En la toma de muestras y determinación de costos colaboraron los

siguientes investigadores locales:

Brenda Turriago (CIMPAT-Univ. de los Andes) Néstor Pinto (CIMPAT – Univ. de los Andes) Mónica Flores (CINTROP- Bucaramanga) Dr. Fernando Rosas (Clinica Shaio) Dr. Ignacio Malabet (Clinica Shaio)

182



1. Esquema de la presentación

a. Introducción a la determinación de costos b. Muestras y organización de la toma de datos c. Costeo de actividades de control de vectores d. Determinación de costos unitarios de pacientes atendidos en distintos

niveles de atención e. Determinación de utilización de servicios de salud por pacientes

Chagásicos f. Evaluación conjunta de costos e impacto de las intervenciones de

control (introducción)

2. Introducción a la determinación de costos

a. Costo económico y costo de oportunidad b. Costos directos y costos indirectos c. Métodos de determinación de costos unitarios

i. Micro-costeo, ingredientes ii. Macro-costeo, de escala (top-down), de escala con iteraciones

(step-down) iii. Estudios prospectivos o retrospectivos

En general se trata de identificar, cuantificar y valorizar todos los componentes que entran en la intervención o prestación

3. ¿Qué es la utilización de servicios de salud?

Es la forma (servicios y frecuencia) en que los pacientes demandan atención en los servicios de salud

a. Algunos determinantes de utilización i. La estructura de atención (sistemas de remisión, referencias) ii. Es sistema de afiliación del paciente (protección social) iii. El sector de procedencia iv. El acceso y la calidad de la oferta de servicios v. El comportamiento de demanda de los pacientes vi. La gravedad de la patología,

b. ¿Cómo se mide la utilización? i. Usando los sistemas de información disponibles ii. Ejercicios tipo Delphi (consenso de expertos) iii. Encuestas a usuarios iv. Usar otro tipo de información como indicador próximo

4. Organización de la toma de datos en Colombia

a. Actividades de control de vectores

183


i. Muestreo de casas / encuesta triatomínica ii. Rociamiento de casas (en función de los resultados de la

encuesta) b. Estudio retrospectivo, micro-costeo con step down

i. Revisión de registros de gastos y ii. Entrevista con encargados de programas

c. Departamentos y municipios incluidos i. Santander (Macaravita y Capitanejo) ii. Norte de Santander (Cucutá) iii. Boyacá (Soatá y Moniquirá)

d. Tamaños muéstrales:

Departamentos Casas encuestadas Casas fumigadas

Santander 285 661

Norte de Santander 43 61

Boyacá

Soatá 795 761

Moniquirá 1961 1822

Total 3084 3305

Fecha del estudio: Julio-Diciembre 2004

5. Costeo de las actividades de control:

Ítems de costos incluidos

a. Mano de obra directa: incluye, según el caso, el tiempo de: i. Técnicos, auxiliares y chóferes

b. Materiales i. Para toma de muestras (rótulos, pinzas, frascos, uso de

linternas, pila, etc.) ii. Para rociamiento (insecticida, uso de bombas, mantención

bombas, elementos de bio-seguridad) iii. De oficina (bolígrafos, trípticos, carpetas, marcadores, etc)

c. Transporte i. Combustible ii. Uso de vehículos iii. Mantención vehículos

d. Costos indirectos i. Programación (planificación)

184


ii. Supervisión y evaluación iii. Seguros de vehículos

Ver APENDICE 1 con un ejemplo detallado de costo por casa fumigada

6. Resultados para casas encuestadas, en dólares norteamericanos del 2004

a. Costo promedio total y por Departamentos

Ítem de costo Promedio ponderado

total

Norte de Santander Santander Soatá

(Boyacá) Moniquirá (Boyacá)

Costo por casa 4.38 10.96 7.75 3.90 3.94

Perfil de costo

Mano de obra directa 85% 81% 71% 87% 88%

Materiales 4% 3% 1% 5% 5%

Transporte 8% 0% 25% 5% 5%

Otros (indirectos) 3% 16% 3% 2% 2%

Total 100% 100% 100% 100% 100%

b. Pie 1: Actividades de control: costo por casa encuestada

Perfil de costo del costo promedio por casa encuestada

85%

4%8% 3%

Mano de obra directa Materiales

Transporte Otros (indirectos)

185


c. Resultados para casas fumigadas, en US dólares del 2004

Ítem de costo Promedio ponderado

total

Norte de Santander

Santander

Soatá (Boyacá)

Moniquirá

(Boyacá)

Costo por casa 27.03 42.37 16.25

29.54

29.38

Mano de obra directa 35% 27% 58% 32% 32%

Insecticida (K-otrina) 57% 67% 22% 61% 62%

otros materiales 1% 1% 1% 1% 1%

Transporte 2% 3% 5% 2% 2%

Otros (indirectos) 5% 1% 14% 4% 3%

Total 100% 100% 100% 100% 100%

186


d. Pie 2: Actividades de control: costo por casa fumigada

Perfil de costo; costo promedio por casa rociada

35%

57%

1%2% 5%

Mano de obra directa Insecticida (K-otrina)otros materiales TransporteOtros (indirectos)

e. Costo por casa fumigada (CS) en función del costo por litro de insecticida (x) (en dólares)

Promedio para la muestra analizada

6.111.0 += xCS

7. Determinación de costos unitarios de pacientes chagásicos crónicos

Consideraciones a. ¿En qué nivel de atención?

b. ¿Anualmente, o por la duración de la enfermedad?

c. ¿Qué costos incluir? i. Médicos ii. Del grupo familiar

Para responder estas preguntas, se necesita conocer tanto la utilización como el costo de los servicios de salud por parte de los pacientes Chagásicos

187


8. Métodos para la determinación de costos de pacientes – en resumen

Consideraciones a. Tomar una muestra de pacientes Chagásicos en distintos niveles de

atención b. Determinar la utilización de servicios: es decir frecuencia de atención

en diferentes niveles c. Determinar los costos de las prestaciones recibidas por esos

pacientes i. Revisión de historias clínicas ii. Entrevistando expertos (cuando es necesario)

d. Combinar utilización con costos promedios

9. Métodos usados en este caso (paciente Chagásico crónico)

a. Selección por ‘conveniencia’ de 3 hospitales donde se atienden pacientes Chagásicos crónicos, teniendo en cuenta:

i. Condición endémica de la zona ii. Conexiones previas por investigación iii. Representación de los diferentes niveles de atención

b. Las historias de pacientes fueron seleccionadas con la ayuda de médicos locales, ya que la confirmación de la patología Chagásica crónica era necesaria

c. Se creó una fuente de datos (en excel) con las atenciones de cada paciente en orden cronológico

d. Según el establecimiento se diferenciaron los servicios entre: i. Atenciones médicas ii. Atenciones de urgencia iii. Hospitalización (días-cama) iv. Exámenes clínicos v. Exámenes diagnósticos vi. Procedimientos quirúrgicos vii. Otros procedimientos

e. Se diferenció entre paciente con cardiomiopatía con falla cardíaca congestiva y sin falla cardíaca congestiva

f. Los resultados intermedios fueron expresados en costo por año de atención

g. La utilización de servicios (en término de los años de tratamiento) fue estimada en una reunión de expertos:

i. Usando metodología Delphi (de consenso) ii. Con la participación de 13 expertos de diferentes

Departamentos de Colombia

188


h. Muestras y establecimientos (para la determinación del costo paciente Chagásico)

Hospital Total pacientes

Con falla cardiaca

congestiva

Sin falla cardiaca

congestiva

Regional de Soata 16 11 5

Regional de Moniquirá

15 15 0

Clínica Shaio 28 15 13

Total 59 41 18

Los datos fueron tomados entre Julio y Diciembre 2004 10. Resultados (costos pacientes)

a. En cada establecimiento se calculó un costo promedio por paciente y por año de atención.

b. Como ejemplo en APENDICE 2 se adjuntan detalles del costo paciente en el Hospital de Soatá

c. Resultados generales en dólares Norteamericanos del 2004, costo promedio por año/ paciente en tres niveles de atención

Costo año/paciente por nivel de atención

Con falla cardiaca congestiva

Sin falla cardiaca congestiva

Nivel básico de cuidados

Costo promedio 51.4 46.4

Nivel intermedio de cuidados (NIC)

H. Regional de Soata 237.9 188.0

H. Regional de Moniquirá 275.0

Promedio ponderado NIC 259.3 188.0

Nivel de cuidados complejo

Clínica Shaio 7,980.9 3,651.5

189


11. Utilización de servicios de salud por nivel de atención

a. Estimaciones basadas en las opiniones de expertos a través del ejercicio de consenso (Delphi)

b. Ver APENDICE 3 por lista detallada de participantes c. Consideraciones iniciales revisadas y discutidas

i. Sistemas de financiamiento y coberturas de afiliación, urbano/rural

ii. Comportamiento de demanda por cuidados de salud por parte de los pacientes Chagásicos

iii. Dotación, acceso y organización de la oferta de salud (geográficamente y rural/urbano)

iv. Gravedad de la cardiopatía (ejemplo con FCC o sin FCC) d. Herramientas utilizadas:

i. Flujo de pacientes y sistema de remisión/ referencia o derivación (ver ejemplo en APENDICE 4)

12. Resultados de utilización de servicios

a. Pie 3: Conducta de demanda de atención de salud a los primeros síntomas

Health seek behaviour at first symptoms of chronic condition (consensus)

54%

19%

5%

22%

Basic care Intermediate care

Especialised care Do not demand

190


b. Pie 4: Derivación/remisión de pacientes desde cuidados básicos

Porcentage of patients referred from Basic Care (consensus)

63%11%

26%

To Intermidiate careTo Especialised careRemain there for treatment

c. Pie 5: Derivación de pacientes desde cuidados intermedios

Porcentage of patients referred from Intermediate Care (consensus)

15%

12%

73%

To Basic careTo Especialise careRemain there for treatment

191


d. Pie 6: Derivación de pacientes desde cuidados complejos

Porcentage of patients referred from Specialised Care (consensus)

17%

21%62%

To Intermidiate careTo Basic careRemain there for treatment

Para estimar en qué nivel de atención estaban siendo tratados los pacientes, se usaron estimaciones de referencia y contra referencia en un árbol de decisiones. Así, al final todos los pacientes son asignados a un nivel principal de tratamiento (ver Figura 1.)

192


Figura 1: Representación global de la conducta de búsqueda de atención usando método de análisis de decisión

Do not demand

0.220 £0; P = 0.220

Remain there (BC)0.260

£0; P = 0.140

Remain there (IC)0.730

£0; P = 0.248

Referred to Basic care0.120 £0; P = 0.041

Remain there (SC)0.620

£0; P = 0.032

Referred to Basic Care0.210 £0; P = 0.011

Reffered to Intermidiate care0.170

£0; P = 0.009

Refererd to Specialised care0.150

Referred to Intermidiate care0.630


£0; P = 0.037


Reffered to Intermidiate care0.170

£0; P = 0.010

Referred to Specialised care0.110

Basic Care0.540

Remain there (IC)0.730

£0; P = 0.139

Referred to Basic care0.120 £0; P = 0.023


£0; P = 0.018

Referred to Basic Care0.210

£0; P = 0.006

Reffered to Intermidiate care0.170 £0; P = 0.005

Refererd to Specialised care0.150

Intermidiate Care0.190


£0; P = 0.031


Reffered to Intermidiate care0.170 £0; P = 0.009

Specialised Care0.050

Demand of healthcarefor Chronic Chagas Disease in Colombia

e. Del árbol anterior se puede concluir (sumando los nodos que

terminan en el mismo nivel de cuidados) que del 100% de los pacientes chagásicos crónicos, estos reciben atención en los diferentes niveles en los porcentajes que se señalan a continuación:

i. Cuidados básicos 24% ii. Cuidados intermedios 42% iii. Cuidados especializados 12% iv. No demanda atención 22%

193


f. El paso siguiente fue separar los pacientes crónicos que acceden a cada nivel de atención, entre paciente con falla cardiaca congestiva (CHF) y sin falla cardiaca congestiva (NCHF). Los resultados se muestran en los siguientes gráficos (pies).

Cardiomiopathy Type in Basic care, (only those who seek healthcare)

CONSENSUS

80%

20%

With Congestive Heart FailureWithout Congestive Heart Failure

Cardiomiopathy Type in Intermidiate care

(only those who seek healthcare)CONSENSUS

85%

15%


Cardiomiopathy Type in Especialised care

(only those who seek healthcare)CONSENSUS

90%

10%


Finalmente la información de utilización, en conjunto con la información de costos anuales por paciente y la estimación de la duración de la condición, fueron usados como parámetros de entrada en el modelo de costo-efectividad de prevención de Chagas.

194


13. Evaluación conjunta de costos e impacto de las intervenciones de control (introducción)

a. La relación entre actividades de control de vectores y la prevención de infecciones en pacientes es compleja debido a:

i. La temporalidad de los eventos (una infección prevenida hoy implica un ahorro en el futuro)

ii. La prevención de una infección depende de varios factores como: prevalencia triatomínica de la localidad, prevalencia de Chagas en la población, efectividad de la fumigación, frecuencia de la fumigación, etc.

b. El modelaje resulta una herramienta eficiente que permite simular relaciones complejas donde interactúan muchos parámetros

c. Así, el siguiente paso fue construir un modelo matemático que permite determinar el costo por DALY prevenida a nivel de caserío/localidad. De esta manera los datos de costos y utilización fueron parámetros de entrada junto a otros parámetros, demográficos, epidemiológicos y de efectividad (DALYS)….lo cual es la materia del próximo tema…

195


APENDICE 1: Costo por casa fumigada, (ejemplo usando Moniquirá) Cost per Spraying (1822 houses, Moniquirá)Department of Boyaca - COLOMBIA

costo estimado control año 2004Indicar veredas /localidades visitadas

COSTOS DIRECTOS unidad de medida No de dias cantidad costo

unitario/dia total Perfil de costos

Mano de obra directaAUXILIARsueldo bruto persona/dia 61 5 33,862 10,328,019 7.9%viaticos pernoctados viajes 61 5 23,867 7,279,435 5.6%sueldo promotora persona 61 1 33,862 2,065,582 1.6%CONDUCTORsueldo bruto persona 61 1 31,584 1,926,652 1.5%viaticos pernoctados viajes 61 1 23,867 1,455,887 1.1%TECNICO (IEC previo a actividades)sueldo bruto (IEC) veredas 31 0.5 44,229 685,547 0.5%viaticos viajes 31 0.5 35,800 554,900 0.4%TECNICO (CAPACITACION)sueldo bruto (IEC) dia/persona 2 1 44,229 88,458 0.1%viaticos viajes 2 1 35,800 71,600 0.1%

Materialesinsecticida litros 183 440,000 80,520,000 61.9%uniformes unidades 5 61 1,494 455,567 0.4%depreciacion bomba unidades 5 61 1,535 468,105 0.4%mantencion bomba unidades 5 61 462 140,769 0.1%

Otras actividades previas al rociamientoJornadas de reordenamiento de la viviendaAUXILIARsueldo bruto persona/dia 61 2 33,862 4,113,148 3.2%viaticos pernoctados viajes 61 2 23,867 2,911,774 2.2%sueldo promotora persona 61 1 33,862 2,065,582 1.6%TECNICO sueldo bruto veredas 61 1 44,229 2,697,958 2.1%viaticos viajes 61 1 35,800 2,183,800 1.7%CONDUCTORsueldo bruto persona 61 1 31,584 1,926,652 1.5%viaticos pernoctados viajes 61 1 23,867 1,455,887 1.1%Analisis Epidemiologicosueldo bruto profesional especializado persona 1 95,904 95,904 0.1%viaticos viajes 1 47,733 47,733 0.0%Supervision y control (rociamiento)sueldo bruto profesional especializado persona 2 1 95,904 95,904 0.1%viaticos viajes 2 1 47,733 47,733 0.0%CONDUCTORsueldo bruto persona 2 1 31,584 63,169 0.0%viaticos pernoctados viajes 2 1 23,867 47,734 0.0%Evaluación rociamiento (post)AUXILIARsueldo bruto persona/dia 10 1 33,862 338,624 0.3%viaticos pernoctados viajes 10 1 23,867 238,670 0.2%sueldo promotora persona 10 1 33,862 338,620 0.3%TECNICO sueldo bruto veredas 10 1 44,229 442,288 0.3%viaticos viajes 10 1 35,800 358,000 0.3%CONDUCTORsueldo bruto persona 10 1 31,584 315,845 0.2%viaticos pernoctados viajes 10 1 23,867 238,670 0.2%

Transportecombustible rociamiento galones 12.6125 4,875 61,486 0.0%combustible por otras actividades 14.680123 4,875 71,566 0.1%mantencion vehiculos 151.5 237 17,538 0.0%depreciacion vehiculos 151.5 15,275 2,314,198 1.8%TOTAL GASTOS DIRECTOS 128,529,002 98.8%

COSTOS INDIRECTOS/ OverheadsGestiónsueldo bruto profesional especializado persona 0.5 95,904 47,952 0.0%viaticos viajes 0.5 47,733 23,867 0.0%Divulgacion programa controlTECNICO sueldo bruto dias 8 1 44,229 353,831 0.3%viaticos viajes 8 1 35,800 286,400 0.2%

transporte por actividades indirectascombustible galones 8 0.2067623 4,875 8,064 0.0%mantencion vehiculos 8 237 1,896 0.0%depreciacion vehiculos 8 15,275 122,202 0.1%VEHICULOseguro e impuestos vehiculo dia 159.5 4,493 716,658 0.6%TOTAL GASTOS INDIRECTOS 1,560,868 1.2%TOTAL GENERAL 130,089,871 100.0%

Total number of houses 1822Cost per house in Colombian $ 71,399.49 Cost in dolars 29.38

Colombian pesos/American US$ 2430

196


Regional Hospital of SoataDepartment of Boyaca, Colombia

Average cost per patient with Congestive Heart Failure Based on the pattern of care observed (11 patients)

Number Unit Cost Total %Outpatients Appointments General Practitioner 5.64 14,300.00 80,594.80 5.43%Specialist 0.91 20,600.00 18,725.40 1.26%Emergency 1.18 23,500.00 27,753.50 1.87%

Sub total appointments 127,073.70 8.56%

Diagnostic testsElectrocardiogram 2.73 19,500.00 53,176.50 3.58%Hematology (includes hemoglobina concentra 2.27 9,900.00 22,492.80 1.51%Quimica sanguineas (includes glicemia, coles 3.36 30,500.00 102,571.50 6.91%Orina (includes albumina) 1.82 6,400.00 11,635.20 0.78%Chagas test 0.73 15,000.00 10,905.00 0.73%Rx thorax 1.55 28,700.00 44,341.50 2.99%Coprologico 0.09 4,000.00 360.00 0.02%Prueba confirmatoria de Chagas enviada a IN 0.18 12,000.00 2,172.00 0.15%Nitrogeno ureico 0.18 4,700.00 850.70 0.06%Líquido pleural 0.09 25,900.00 2,331.00 0.16%Gram, tincion y lectura 0.09 5,200.00 468.00 0.03%Baciloscopia 0.18 6,400.00 1,158.40 0.08%

Sub total diagnostic tests 252,462.60 17.00%

Medicines (include all treatments during the disease)The most frequent prescriptions are: Enalapril, captopril, aspirina, hidroclorotiazida, furosemida, lanitop (B-mtil digoxina), espironolactona, amiodorona, metoprolol, acetaminofen, Omeprazole

414,669.55 Sub total medicines 414,669.55 27.93%

Hospitalisation (include cost per bed-day)General beds hospitalisation 6.27 110,100.00 690,627.27

Sub total hospitalisation 690,627.27 46.51%

Total cost per patient 1,484,833.12 100%

Dolar to the Colombian peso 2430

Cost treatment in dolars 611.04

Average time of treatment (in years) 2.57

Cost per year of treatment 237.93

In Colombian pesos of 2004

APENDICE 2a: Costo pacientes Chagásicos con falla cardiaca congestiva (ejemplo)

197


198

APENDICE 2b: Costo pacientes Chagásicos sin falla cardiaca congestiva (ejemplo)

Regional Hospital of SoataDepartment of Boyaca, Colombia

Average cost per patient without Congestive Heart Failure Based on the pattern of care observed (5 patients)

Number Unit Cost Total %Outpatients Appointments General Practitioner 10.40 14,300.00 148,720.00 14.15%Especilist 1.00 20,600.00 20,600.00 1.96%Emergency 0.80 23,500.00 18,800.00 1.79%

Sub total appointments 188,120.00 17.90%

Diagnostic testsElectrocardiogram 2.40 19,500.00 46,800.00 4.45%Hematology (includes hemoglobina conc 1.40 9,900.00 13,860.00 1.32%Quimica sanguineas (includes glicemia, 2.00 30,500.00 61,000.00 5.81%Orina (includes albumina) 1.00 6,400.00 6,400.00 0.61%Chagas test 0.60 15,000.00 9,000.00 0.86%Rx torax 0.80 28,700.00 22,960.00 2.19%

Sub total diagnostic tests 160,020.00 15.23%

Medicines (include all treatments during the disease)The most frequent prescriptions are: aspirina, captopril, enalapril, hidroclorotiazida, acetaminofen, amiodorona, propanol, metoprolol, metoprolol y omeprazol

Sub total medicines 438,276.40 41.71%

Hospitalisation (include cost per bed-day)General beds hospitalisation 2.40 110,100.00 264,240.00

Sub total hospitalisation 264,240.00 25.15%

Total cost per patient 1,050,656.40 100%

Dolar to the Colombian peso 2430

Cost treatment in dolars 432.37

Average time of treatment (in years) 2.30

Cost per year of treatment 187.99

In Colombian pesos of 2004


199

APENDICE 3: Participantes en el panel de expertos

Utilización de servicios de Salud en Colombia

Paciente Chagásico con patología crónica

Universidad de Los Andes, Bogotá 24 de Agosto 2004

Panel de Expertos

Group 1 Department Institution Experience

Victor Manuel Angulo Santander CINTROP Bucaramanga Medical doctor and researcher in vector control, director of CINTROP

Jhon Jairo Ayala Boyacá Hospital Regional de Guateque Medical doctor

Victor Mauricio Herrera Santander Grupo cardiologia preventiva UNAB Medical doctor and researcher in Chagas disease epidemiology

Silvestre Granados Boyacá Instituto de Salud de Boyacá Departmental Public Health Deputy-Manager and previous experience as Medical doctor in Boyacá

Group 2

Luz Ximena Martinez Santander Universidad Autonoma de Bucaramanga (Preventive Cardiology Group) Medical doctor, epidemiologist and nutritionist. Servicio Card. Funda. Cardiovascular (Hospital) Coordinator of the preventive cardiac group in the UIS

Beda Patricia Zalazar Santander Fundación cardiovascular de Colombia Cost Centre Engineer in the Cardiovascular Clinic of Santander Marco Jose Quintero Boyacá ESE HSSRP San José de Paré Medical doctor (general)

Santiago Nicholls Bogota Instituto Nacional de Salud National ETV (vector transmitted diseases) programme

and researcher in parasitology Yoseth Ariza Arauca CET. HSSRP La Esmeralda Medical doctor

Group 3

Ignacio Malabet Bogota Fundación clínica Shaio Medical doctor Yaneth Zipa Boyacá Instituto de Salud de Boyacá Departmental E.T.V. Coordinator in Boyaca

John Florez Moreno Boyacá ESE Regional de Moniquirá Medical doctor (general)


APPENDICE 4: Conducta de demanda de atención de salud a los primeros síntomas (ejemplo)

DIAGRAMA II

Flujograma o ruta de pacientes chagásicos a través de la red de servicios de salud.

Marcar con línea continua y lápiz rojo la ruta que el promedio de pacientes chagásicos seguiría cuando demandan atención de salud por la patología crónica. Marque con otro color otras flechas que estime que también son posibles en la dinámica de atención de estos pacientes.

200


Morbilidad de la enfermedad de Chagas en fase crónica en Colombia y características electrocardiográficas de la

cardiopatía chagásica

Angulo VM*, Guhl F**, Restrepo M***, Rosas F**, Tarazona Z*, Montoya R**** *Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales CINTROP– Universidad

Industrial de Santander- Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano. Bucaramanga.

**Centro de Investigaciones en Microbiología y Parasitología Tropical – Universidad de Los Andes-Clínica Shaio. Bogotá

***Instituto Colombiano de Medicina Tropical-Clínica Cardiovascular Santa Maria de Medellín

****Ministerio de Salud República de Colombia. Bogotá

La enfermedad de Chagas permanece como una causa importante de cardiopatía

en América Latina generando discapacidad y reducción de la expectativa de vida

en los pobladores de las zonas rurales y urbanas. A pesar de la amplia distribución

de la transmisión en diferentes países de América Latina conocidos desde la mitad

del siglo veinte y las estimaciones sobre un gran número de infectados y sobre la

carga social y elevados costos en el tratamiento, son pocos los estudios en

Colombia que precisen en áreas de transmisión activa que población está

infectada y cual es la asociación de la infección por T. cruzi con la presencia de

cardiopatía, en estudios de casos y controles.

201


En Colombia se estima que aproximadamente 1 millón de individuos se encuentra

infectada con el T. cruzi, pero la prevalencia de las alteraciones

electrocardiográficas y la evolución de la enfermedad en su fase crónica, no es

bien conocida, pocos estudios sobre población no seleccionada están disponibles.

Algunos de estos estudios muestran altas tasas de infección en habitantes de

zonas de transmisión con bajas tasas de prevalencia de alteraciones

electrocardiográficas sin estudiar poblaciones no infectadas y de esta manera

evaluar el grado de morbilidad asociado a la infección.

Con este propósito los tres nodos que participaron en el estudio nacional sobre la

situación epidemiológica de la enfermedad de Chagas en el país, con la iniciativa y

el apoyo económico del Ministerio de Salud, realizó un estudio clínico y

electrocardiográfico multicéntrico, en población rural de 3 zonas de transmisión

vectorial activa de la infección por T. cruzi.

Con un diseño de estudio caso –control, se evaluaron un total de 1170 individuos

en las tres zonas así: 411 indígenas, 150 infectados y 261 no infectados de 16

comunidades de la Sierra Nevada de Santa Marta, departamento del Magdalena,

por el ICMT de Medellín; 405 campesinos, 205 infectados y 200 no infectados de

6 municipios del sur de Boyacá, por el CIMPAT - U. de Andes y 354 campesinos,

175 infectados y 179 no infectados de 4 municipios de Santander, por el

CINTROP - UIS.

En cada zona se hizo una encuesta serológica con 2 pruebas (ELISA e IFI); los

individuos reactivos en las 2 pruebas se compararon con individuos

seronegativos, ambos grupos fueron sometidos a una valoración clínica, la cual

consistió en la aplicación de un protocolo que permitió obtener información sobre

antecedentes personales, examen físico y electrocardiograma de 12 derivaciones

con equipos convencionales.

202


En las poblaciones de Boyacá y la Sierra nevada de Santa Marta los signos y

síntomas clínicos asociados fueron el presìncope (OR 2.76 IC 1.53-4.97) síncope

(OR 3.35 IC 1.83-6.03) Disnea Paroxística (OR 2.96 IC 1.57-5.59) y la sensación

de palpitaciones (OR 2.51 IC 1.50-4.20) en Santander la disnea paroxística, las

palpitaciones, el edema de MIIs y el soplo sistólico se asociaron al estado de

infección pero la fortaleza de la asociación no fue significativa.

En todas las poblaciones estudiadas Se encontró una alta prevalencia de

alteraciones electrocardiográficas compatibles con compromiso cardiaco, el

análisis muestra una asociación significativa de estos hallazgos con el estado

infección por T. cruzi. (Tabla 1)

Los trastornos de la conducción ventricular, como el bloqueo completo de la rama

derecha, el hemibloqueo antero superior izquierdo y los trastornos inespecíficos de

la repolarizaciòn fueron los más significativos en concordancia con otros estudios

similares realizados en América Latina. (Tabla 2)

Luego del análisis ajustado por grupos de edad y la presencia de otros factores de

confusión para alteraciones en el ECG como la hipertensión arterial, Diabetes

mellitus, hipercolesterolemia, ingesta de alcohol y consumo de tabaco, la

asociación entre las anormalidades del ECG y la infección por T. cruzi persiste.

Los anteriores resultados nos muestran que en áreas rurales de zonas de

transmisión de la infección por T. cruzi, existen altas tasas de prevalencia de

alteraciones electrocardiográficas, asociadas significativamente con el estado de

infección, en comunidades marginadas con pocas posibilidades de acceso a los

niveles de atención en el sistema de salud actual.

203


Se hace necesario aumentar los esfuerzos en las intervenciones de control para

prevenir el contacto con triatominos y el riesgo de infección que conlleva a la

disminución de la morbilidad por esta causa en las extensas zonas endémicas de

Colombia, además es imperativo, la implementación de un programa de atención

al infectado bien estructurado dentro del sistema de seguridad social, que

garantice el apoyo integral del paciente, para modificar su evolución, mejorar la

calidad y la expectativa de vida.

Tabla 1.

PREVALENCIA GLOBAL DE ALTERACIONES ECG

Departamentos SEROPOSITIVOS GRUPO CONTROL VALOR P OR

BOYACÀ 47,80% 32,50% 0,0016 2,78(1,67-4,62)

SANTANDER 34,29% 20,34% 0,0033 1,82(1,12-2,95)

SIERRA NVDA SANTA MTA 27,30% 18,40% 0,034 1,9(1,27-2,85)

Tabla 2.

FRECUENCIA DE ANORMALIDADES ESPECÍFICAS DEL ECG

Boyacá Santander Sierra Nevada

Alteraciones EKG POS NEG OR POS NEG OR POS NEG 0R

ANORMAL 47,80% 32,50% 1,29 34.28% 14.68% 2,78 27,30% 16,90% 1,86

BCRD 14,10% 7,00% 2,19 6,28% 1,12% 5.87 6,70% 2,70% 2,59

HASI 9,71% 2,82% 3,7 8,00% 4,20% 1,98

Trast.repolarizaciòn 22,40% 12,50% 2,03 6,28% 2,82% 2,30 4,70% 0,80% 6,34

204


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207


Modernización y fortalecimiento del subsistema de información para la vigilancia de eventos de interés en

Salud pública SIVIGILA

Oscar Eduardo Pacheco García Coordinador Vigilancia y Control Enfermedades Transmisibles, Subdirección de Vigilancia

y Control en Salud Pública, INSTITUTO NACIONAL DE SALUD.

Resumen.

Para el fortalecimiento de la vigilancia en salud publica en el componente de

Enfermedades Transmisibles, se pretende desarrollar y mantener por el

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, en el marco de los lineamientos del Ministerio

de la Protección Social, un subsistema de información que apoye la gestión de la

vigilancia de la salud pública departamental y municipal, garantizando la

conectividad en los diferentes niveles institucionales y promoviendo la utilización

de la información en la toma de decisiones, planificación y control de procesos en

salud publica.

208


Las necesidades de información para el nivel nacional son cada vez de mayor

especificidad, por lo que se plantea el objetivo de trascender de la notificación

semanal colectiva actualmente existente para los eventos de interés nacional,

entre otros los de origen parasitario: Malaria y Leishmaniasis, a la notificación

semanal con carácter individual, partiendo de una estrategia de caracterización de

la fuente primaria del dato (unidad primaria generadora del dato. UPGD.) y la

estandarización a los contenidos de los instrumentos de recolección, logrando un

esquema uniforme para el procesamiento y análisis de la información (fichas

únicas de notificación a nivel nacional)

El subsistema de información para la vigilancia de enfermedades transmisibles

presenta en este concepto, dos componentes fortalecidos: una estrategia para la

notificación periódica individual (semanal) de los diferentes eventos, que ofrece la

posibilidad de realizar el análisis de la situación de salud y sus tendencias y la

evaluación de las actividades de intervención y un componente para la notificación

inmediata individual, que permite la respuesta rápida en situaciones agudas, el

cual proporciona un análisis a las condiciones puntuales en el tiempo más corto

posible y mantiene el conocimiento a nivel nacional e internacional, ofreciendo

alternativas para la toma de decisiones oportunas.

Se presenta el modelo teórico actual y la visión del Sistema Nacional de Vigilancia

en Salud Pública a partir del cual, se realiza el diagnóstico y evaluación al sistema

existente y se presenta el proyecto de fortalecimiento y modernización del

subsistema de información para la vigilancia en el componente de enfermedades

transmisibles, su evolución, logros y resultados, con el objeto de realizar una

notificación adecuada ante la ocurrencia nacional de eventos de interés en salud

pública.

1. Introducción

La vigilancia en salud pública, definida como el “proceso de monitoreo crítico,

sistemático y constante de los eventos en salud”, solo cobra sentido si permite

209


orientar las acciones necesarias para la toma de decisiones saludables. En este

orden de ideas el Instituto Nacional de Salud como responsable operativo de la

vigilancia y el control de las enfermedades de interés en salud pública; realiza una

serie de cambios a su interior, a fin de considerar las totalidades y las

interrelaciones del sistema.

En el marco del proyecto de decreto “Por el cual se crea y reglamenta el Sistema

Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA)” en la república de Colombia,

norma que se encuentra actualmente en estudio y deliberación por las autoridades

sanitarias competentes, se define el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud

Pública (SIVIGILA), “como el conjunto de usuarios, normas, procedimientos,

recursos (financieros y técnicos) y talento humano, organizados para la

recopilación, análisis, interpretación, actualización, divulgación y evaluación

sistemática y oportuna de la información sobre eventos en salud para la

orientación de la acción”

El objeto del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública de acuerdo a la

definición contenida en el mismo documento, “es propender por la protección de la

salud individual y comunitaria, proveyendo de forma sistemática y oportuna la

información sobre la dinámica de los eventos que afecten o puedan afectar la

salud de la población, con el propósito de orientar las políticas en salud pública, la

planificación de las acciones, optimizar el seguimiento de las mismas, así como la

toma de decisiones para la prevención y control de enfermedades y factores de

riesgo en salud, logrando eficiencia en el gasto.”

El desarrollo de la estrategia “información para la acción”, exige a los responsables

una evaluación permanente para asegurar el cumplimiento de los objetivos

propuestos, es así como desde esta perspectiva, se hace necesario reconocer con

un espíritu crítico constructivo, las limitaciones en la calidad de los procesos de

información existentes y en la profundidad del análisis condicionado a su vez por

las características de la información que es empleada como su insumo básico.

210


El problema fundamental que ha caracterizado la vigilancia de la salud pública y el

sistema de información en salud es precisamente el escaso desarrollo alcanzado

en los niveles locales en donde se deben tomar decisiones y generar respuestas

sociales efectivas según los problemas y situaciones. La ausencia de criterios

definidos para la caracterización y selección de las Unidades Primarias

Generadoras de Datos en la gran mayoría de los municipios del país, desdibuja su

preocupación permanente en reflejar indicadores de oportunidad y cobertura que

no soportan un análisis profundo de la realidad. La cobertura del sistema de

vigilancia y la oportunidad de la información es deficiente. La comunicación y

transferencia de datos es lenta. La calidad de la información es cuestionable y el

subregistro enorme en razón incluso al desconocimiento que los profesionales de

salud tienen de los eventos a notificar y sus protocolos. Se mal utiliza el escaso

pero siempre presente recurso tecnológico en informática y el desarrollo de las

herramientas no ha sido uniforme ni accesible a todos los actores responsables de

la Vigilancia. La información disponible se reduce por SIVIGILA a las variables

Semana, Año, Departamento, Evento, Municipio de Procedencia, Grupo de Edad y

Clasificación del Caso, lo que limita gravemente el análisis prudente y objetivo en

tiempo, lugar y persona de mayor profundidad.

Se manejan en el País diversos modelos de fichas para la captura y posterior

procesamiento de los datos de vigilancia de los eventos de interés en salud

pública. Desde el nivel nacional y a lo largo de los años, se han construido

instrumentos que con acierto en el interés epidemiológico han permitido

complementar los datos aportados por la notificación primaria en el SIVIGILA. A su

vez, estos instrumentos han sido modificados por los niveles departamentales para

ajustarlos a sus necesidades territoriales y algunos de ellos construidos en su

totalidad por los niveles locales. El resultado final es una colección innumerable de

formas, algunas de ellas complejas, que se convierten en equivalentes a las

historias clínicas asistenciales, distando en sus contenidos del objeto para el cual

fueron creadas.

La situación anteriormente descrita, ha generado en el territorio nacional en

oposición a los deseos de sus autores, un mayor grado de confusión durante la

211


selección y diligenciamiento de los instrumentos por los responsables de la

notificación. La información contenida en las fichas del actual sistema no fluye

simultáneamente con la notificación semanal y en un alto porcentaje no es

procesada, perdiéndose valiosa información a diversos niveles. Los entes

territoriales no tienen definidos procesos de sistematización de la información

recogida en estas fuentes y solo un pequeño porcentaje de las fichas son remitidas

al Instituto Nacional de Salud, en donde la sistematización se dificulta por la

diversidad de contenidos y variables para un mismo evento y en razón a las

modificaciones impresas en los diferentes entes territoriales.

Este pensamiento y reflexión induce una práctica distinta que se propone por el

nivel nacional para su ejecución de manera concertada con departamentos y

distritos, en aras a desarrollar la capacidad de generar información oportuna en el

ámbito local permitiendo un mayor nivel de profundidad en el análisis y

conocimiento de los eventos de interés en salud pública, que permita orientar los

programas de control nacional.

Con estos antecedentes se hace necesario definir un proyecto de Fortalecimiento y

modernización para el subsistema de información de la Vigilancia de eventos de

interés en salud pública para el país.

2. Objetivo general

Facilitar LA GENERACION DE DATOS e intercambio de información entre las

unidades generadoras del dato (UPGD), los Entes Territoriales Municipales y

Departamentales, y el Instituto Nacional de Salud (INS), sobre el reporte de

eventos de interés en salud pública para su continua vigilancia y control a fin de

satisfacer las necesidades de Información del SISTEMA NACIONAL DE

VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA

3. Objetivos específicos

1.- Caracterizar y valorar las Unidades Primarias de Datos en cuanto a su

estructura física y de servicios.

212


2.- Ampliar el número de variables a notificar que contiene el actual sistema de

vigilancia.

3.- Estandarizar los protocolos y fichas de reporte de eventos para involucrarlas

dentro del Sistema de Vigilancia.

4.- Diseñar aplicaciones informáticas que faciliten la captura, transmisión,

consolidación y retroalimentación de información sobre reportes de eventos de

interés en salud pública.

5.- Evaluar y adecuar la red informática del INS para la recepción electrónica de

información para usuarios sobre y por fuera de Internet.

6.- Elaborar los informes epidemiológicos por evento de interés en salud publica

Metodología de trabajo

El fortalecimiento y modernización del sistema de Vigilancia en salud Pública, que

permita el logro de los objetivos originalmente planteados, exige de un plan

estratégico de implementación progresiva, que involucra desde sus fases más

primarias la recolección del dato, hasta los elementos más técnicos para su

análisis y divulgación.

4. Caracterización nacional de U.P.G.D.

Se hace necesario inicialmente redefinir y caracterizar las unidades que son fuente

primaria del dato, haciendo una evaluación prudente de su estructura

organizacional, recurso humano y tecnológico y condiciones de comunicación, en

búsqueda de obtener coberturas adecuadas que garanticen la representatividad

del sistema, construyendo indicadores confiables de concentración. El Instituto

Nacional de Salud, desarrolló con el apoyo de los entes territoriales, el

levantamiento de la información mediante encuesta para la Caracterización de las

Unidades Primarias Generadoras de Datos en todo el país.

La encuesta dinamiza el proceso para el establecimiento de la red nacional de

vigilancia de enfermedades transmisibles y de fuente común, mediante la adopción

de criterios de selección, que con fundamento en la ubicación geográfica de la

213


UPGD, población, altura sobre el nivel del mar, incidencia de eventos de interés en

salud pública para la región, producción, tipo de servicios de salud prestados por

la entidad y capacidad tecnológica, entre otros, permite definir la probabilidad y

número de casos de los eventos de interés en salud pública con los que se entrará

en contacto en una periodicidad anual, de la misma manera se establece su

capacidad para transferir datos en los formatos establecidos. El volumen

encontrado, en el marco de la importancia relativa del evento con el cual se tiene

probabilidad de contacto para su notificación, define prioridades en la selección

objetiva de las Unidades Primarias Generadoras de Datos en el país. Con esta

base, se pretende establecer como un anexo de interés para la salud pública, las

variables significativas del instrumento en el formulario de inscripción de los

prestadores de servicios de salud, durante el registro establecido en la

normatividad vigente para su habilitación. De esta forma se dinamiza el proceso de

selección de las UPGD del sector salud, que deben hacer parte de la red nacional

de notificación y se tiene conocimiento inmediato de las novedades que las afectan

como el cierre de servicios o de la entidad misma.

El levantamiento de la información para la caracterización de las U.P.G.D se

entiende como un proceso continuo; sin embargo en una primera fase, la unidad

territorial aplicó mediante encuesta dirigida el instrumento a las UNIDADES

PRIMARIAS GENERADORAS DE DATOS que hacen parte del sistema y

progresivamente incrementará su cobertura a las entidades inscritas en el registro

único de prestadores de servicios de salud -RUPSS. En una segunda fase el

instrumento podrá ser auto diligenciado por las Instituciones Prestadoras de

Servicios de Salud y Profesionales Independientes previamente inscritos en el

RUPSS, accediendo directamente a la página WEB del Instituto Nacional de Salud.

El propósito final de esta fase de caracterización, es el levantamiento de una base

de datos nacional y la selección objetiva de las U.P.G.D. que constituya la

plataforma de base del sistema de vigilancia. Son responsabilidades primarias de

estas Unidades:

214


Difundir y aplicar los protocolos nacionales de Vigilancia en Salud Pública.

Identificar el caso probable.

Recolectar las variables mínimas en relación con el caso.

Transferir los datos básicos al municipio en los plazos y formatos definidos y de

ser el caso, realizar notificación negativa en ausencia de eventos a notificar en

los mismos plazos y formatos.

Solicitar las pruebas de laboratorio requeridas para el diagnóstico del caso.

Analizar la información clínica y epidemiológica obtenida en la interacción con

el paciente, en función de orientar la intervención sobre el individuo tanto desde

la perspectiva terapéutica, como en lo referido a la prevención primaria.

Participar en la adaptación de las propuestas de control y prevención

planteadas para los eventos que así lo requieren, de acuerdo con las

posibilidades institucionales de intervención.

Diseñar los mecanismos de información de la población usuaria, sobre la

situación de los eventos y las estrategias control y prevención de su

competencia.

Informar a la población usuaria sobre la situación de los eventos y las medidas

individuales de control y prevención, en los casos en que sea necesario.

La notificación es entendida como el procedimiento mediante el cual diferentes

actores comunican oficialmente, la presencia o ausencia de los eventos definidos

como de interés en salud pública y para los que se tiene establecida la

obligatoriedad en su reporte. Se convierte entonces la notificación y la red de

entidades que notifican, en la columna vertebral como fuente de información del

sistema.

Durante 2005, se caracterizaron el 80.02 % (3862) de las UPGD en el territorio

nacional, tomando como línea base un total de 4826 UPGD activas en el sistema,

consideradas como meta en el estudio para semana 52 de 2004; sin embargo para

la semana 52 de 2005 se notificaban activas en SIVIGILA un total de 5589 UPGD,

215


evidenciando un incremento del 15.8% entre el 2004 y 2005 en la red nacional de

vigilancia, representado en setecientos sesenta y tres (763) unidades primarias

generadoras de datos adicionales, por lo que el porcentaje de caracterización así

entendido solo alcanzó el 69.1% del total nacional.

El incremento puede obedecer a la influencia desarrollada por el Instituto Nacional

de Salud durante las asistencias técnicas realizadas a los entes territoriales

durante 2005 para el establecimiento de criterios de selección objetiva de las

UPGD como parte de este estudio.

Se excluyen de los resultados y análisis, los departamentos de Sucre y Meta,

quienes a la fecha de realización de este informe, a pesar de compromisos

adquiridos y suscritos mediante acta protocolaria con los responsables de la

vigilancia y los secretarios de salud, no han entregado resultados departamentales

de caracterización de UPGD a la nación.

A pesar que el distrito de Bogotá y el departamento de Cundinamarca,

caracterizaron para el sistema sus unidades primarias generadoras de datos, lo

hicieron solo de manera parcial, reportando Cundinamarca a la nación la

caracterización de los municipios de Soacha y Fusagasuga como pilotos y en el

distrito capital se caracterizó un número de UPGD no representativas del universo

deseado, por lo que de la misma manera estos departamentos y distritos deben

considerarse excluidos a los resultados del estudio.

Se hace importante el levantamiento de la información completa por los

departamentos de Sucre, Meta, Cundinamarca y el distrito de Bogotá, para el

establecimiento de criterios objetivos de selección de sus UPGD como parte de la

red nacional de vigilancia, en el entendimiento que sus características territoriales

y especificidad en la notificación de eventos de interés en salud pública obliga a la

construcción de parámetros propios para la construcción adecuada de la red, lo

216


cual deberá realizarse mediante estudios descriptivos adicionales durante 2006,

realizados por los responsables de la vigilancia de cada ente territorial.

Gráfico No. 1

Gráfico No. 1NUMERO DE UPGD, DEPARTAMENTOS DE COLOMBIA, 2005

Fuente: Instituto Nacional de Salud, SIVIGILA Semana 52 de 2005

600512

393386

370331

266216

202199197

184161

145136

115110

106898885

818077

7272

6463

4931

24232120

129

0 100 200 300 400 500 600 700

BOGOTÁ D.C.CUNDINAMARCA

NARIÑOANTIOQUIA

SANTANDERVALLE

CALDASCAQUETÁ

TOLIMACÓRDOBA

BOYACÁCAUCA

BOLÍVARMETA

CARTAGENAATLÁNTICO

BARRANQUILLASUCRE

NORTE DE SANTANDERCESAR

MAGDALENALA GUAJIRA

HUILAQUINDIO

CASANARERISARALDAPUTUMAYO

SANTA MARTAVAUPÉSCHOCÓ

GUAVIAREARAUCAGUAINÍA

AMAZONASSAN ANDRÉS

VICHADA

UPGD

Durante 2005, se registraron un total de 5589 Unidades Primarias Generadoras de

Datos – U.P.G.D.- reportando al sistema.

El Gráfico No. 1 refleja la distribución en número de UPGD registradas por los

departamentos a semana 52 de 2005; la representatividad de Bogotá y

Cundinamarca en el dominio de la red primaria generadora nacional en el sistema

disminuyó al 19.1 % contra el 22 % que fuera reflejado en 2004, pero continua

alto, a pesar que no se encuentra caracterizado.

Sumado a los departamentos de Nariño y Antioquia, el distrito de Bogotá y el

departamento de Cundinamarca alcanzan una tercera parte (32.5%) de la

217


representación en número de las UPGD en el territorio nacional. Santander y Valle

muestran una evolución favorable en la construcción de su red de vigilancia,

incrementando en número sus unidades primarias generadoras de datos.

Por su parte, cuando observamos la cobertura de las UPGD con referencia al

número de habitantes; el país entre 2004 y 2005 mejoró la cobertura promedio

desde diez mil (10.000) habitantes por cada UPGD en 2004 hasta ocho mil

veinticinco habitantes (8.025) habitantes por cada UPGD en 2005, registrando un

incremento durante el último año equivalente al 24,6% en la cobertura nacional; al

interior de los departamentos sin embargo se mantienen marcadas variaciones,

Vaupés mantiene su cobertura para seiscientos veintitrés (623) habitantes por

cada unidad primaria en el limite inferior del intervalo y Antioquia registra para este

año catorce mil setecientos veintiocho (14.728) habitantes por UPGD ubicándose

en el límite superior del intervalo. (Gráfico No. 2).

Gráfico No. 2

Gráfico No. 2NÚMERO DE UPGD POR HABITANTE, DEPARTAMENTOS DE COLOMBIA 2005

Fuente: Instituto Nacional de Salud,SIVIGILA, 2005

66320002109

39204360440844474503

52305420

55775771

63876499

678869046944

7128730773307383

783480258066

836310416

11130117171175511875

1227812361

1335213477

1402214728

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000

VAUPÉSGUAINÍA

CAQUETÁAMAZONAS

CALDASCASANARE

NARIÑOCUNDINAMA

METAGUAVIARE

SANTANDERPUTUMAYOLA GUAJIRA

TOLIMASAN ANDRÉS

SANTACÓRDOBA

BOYACÁCAUCA

BOLÍVARCARTAGENA

QUINDIOPAIS

SUCREATLÁNTICO

VICHADAMAGDALENA

BOGOTÁCESAR

ARAUCAHUILA

BARRANQUILCHOCÓ

VALLERISARALDAANTIOQUIA

218


Haciendo una comparación con los datos de las medidas de dispersión durante

2004 se mejoran los valores de la varianza en la distribución del número de

habitantes por UPGD en cada departamento para 2005 a expensas del trabajo

realizado por los departamentos del Atlántico, Tolima, Cauca y Valle del Cauca.

Atlántico aumenta su cobertura por habitante desde Cuarenta y tres mil setecientos

dieciséis (43.716) habitantes en el 2004 a ocho mil trescientos sesenta y tres

habitantes (8.363) en 2005, evidenciando una evolución importante en el desarrollo

del proceso de selección objetiva de las UPGD en el departamento, es claro en

este análisis la importancia de considerar la densidad poblacional del territorio,

máxime en áreas donde la población es dispersa como en la región de la

Orinoquía – Amazonía Colombiana.

El comportamiento de la notificación obligatoria en términos de oportunidad de las

UPGD por departamento en el país no superó en 2005 el indicador del 90%

establecido en la circular 018 de 2004 del MPS, presentó este año una leve

disminución desde el 88.80% en 2004 al 88.17% durante 2005. Repiten año sin

alcanzar la meta Choco, La Guajira y Valle. (Gráfico No. 3). Distinguen Guaviare y

Barranquilla, quienes no habían logrado alcanzar la meta en periodos anteriores.

Choco se mantiene históricamente como el departamento con la más pobre

oportunidad en la notificación para el país e influencia negativamente de manera

notoria el indicador nacional.

219


Gráfico No. 3

Gráfico No. 3

CUMPLIMIENTO A LA NOTIFICACION POR DEPARTAMENTOS 2004Fuente : Sivigila Instituto Nacional de Salud.

99.4895.9695.9095.83

94.6394.3294.27

92.4892.08

90.6590.3890.3890.2489.88

89.0888.80

88.1888.0888.0887.9587.9587.7487.50

85.9784.9684.6984.65

82.8681.2480.88

80.2278.3678.1377.66

75.3769.58

17.31

0.00 10.00 20.00 30.00 40.00 50.00 60.00 70.00 80.00 90.00 100.00

CUNDINAMARCAARAUCAQUINDIO

SAN ANDRÉSNARIÑO

CAQUETÁTOLIMA

BOGOTÁ D.C.CESAR

ATLÁNTICOGUAINÍA

RISARALDAMAGDALENA

BOYACÁCÓRDOBA

PAISBOLÍVAR

HUILASANTA MARTA

CASANARESUCRE

METASANTANDER

NORTE DEANTIOQUIA

CAUCAVICHADACALDAS

VALLEPUTUMAYOGUAVIARE

AMAZONASLA GUAJIRA

VAUPÉSCARTAGENA

BARRANQUILLACHOCÓ

Suma de PROM

DEPARTAMENTO

5. Estandarización nacional de la ficha de notificación.

Definido el esquema que permite seleccionar objetivamente las UPGD que

conforman la red de vigilancia, se establece el flujo y contenido mínimo de la

información, para esto se estandarizan las fichas de notificación individual de

casos, evidenciando que la información aportada por el esquema de notificación

periódica colectiva, si bien sirvió al país en sus antecedentes y consideraciones

históricas; a la luz de la evolución tecnológica actual y de las necesidades de

información se hace hoy insuficiente.

Cuando se evalúan las fichas existentes para los diferentes eventos, se

encuentran en ellas coincidencias en sus dispersos contenidos que permiten la

construcción de un documento estándar a fin de facilitar la sistematización y

procesamiento de la información. El Instituto Nacional de Salud, efectuó la

estandarización del documento de forma modular en dos caras, la Cara A

220


contiene las variables o datos básicos que son coincidentes a todos los eventos, la

Cara B, contiene a su vez las variables o datos complementarios que son

específicas del Evento, desarrollándose una construcción uniforme nacional para

los siguientes módulos:

CARA A: DATOS BASICOS (Idéntica para todos los Eventos)

1.- Evento e Identificación General del Notificador. 2.- Identificación del Paciente.

3.- Datos de la Notificación.

CARA B: DATOS COMPLEMENTARIOS (Especifica del Evento)

4.- Antecedentes Vacúnales 5.- Información Clínica.

6.- Pruebas de Laboratorio. 7.- Modulo específico de Evento.

8.- Seguimiento

6.- Captura y transferencia de la información.

Las fichas constituyen en su conjunto los datos mínimos y básicos que el Sistema

General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de vigilancia y

control de los eventos de interés en salud pública, su denominación, estructura y

características se unifica y estandariza para todas las unidades primarias

generadoras de datos.

Los datos de la fichas de notificación que las UPGD o las Unidades Notificadoras

envíen al Instituto Nacional de Salud, deben estar contenidos en archivos planos

delimitados por coma, con la estructura y características en que se encuentran

definidos. La transferencia será electrónica telefónica o vía Internet, en algunos

casos especiales se definirán centros de captura a fin de dar apoyo a las UPGD

con limitaciones tecnológicas para el procesamiento de datos.

Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las

221


entidades administradoras de planes de beneficios ni cualquier otro organismo de

administración, dirección, vigilancia y control, podrá modificar, reducir o adicionar

los datos, ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético,

en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el

dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos

propias las UPGD y los Entes Territoriales, puedan tener información adicional

para su propio uso.

Los tipos de archivos previstos son los siguientes:

Sigla Descripción Longitud

U Archivo plano contenedor de datos de caracterización de

unidades primarias generadoras del dato UPGD. 1

R Archivo plano contenedor de datos sobre el talento humano

disponible para la vigilancia y la prestación de servicios en

las unidades primarias generadoras del dato UPGD

1

N Archivo plano contenedor de datos de notificación individual

periódica semanal obligatoria Cara A. 1

B Archivo plano contenedor de datos de notificación colectiva

periódica semanal obligatoria (Brotes) 1

D Archivo plano contenedor de datos de caras B de los

eventos de notificación individual. 1

C Archivo plano de control. 1

La denominación de los archivos identifica el tipo de archivo y el código de la

UPGD notificadora.

Con este objetivo; se hace necesario el diseño y desarrollo de aplicaciones

informáticas que garanticen el ingreso, reporte y análisis de la información que

alimenta al SIVIGILA.

222


Como primer paso, una mínima plataforma tecnológica para el manejo de

información es necesaria en cada U.P.G.D. Se pretende desarrollar y mantener un

sistema de información que apoye la gestión de vigilancia de la salud pública

municipal, garantizando la conexión en red de informática con diferentes niveles

institucionales y promoviendo la utilización de la información en la toma de

decisiones, planificación y control de procesos

El Instituto Nacional de Salud, dispone de un aplicativo para la captura y

generación de archivos planos de libre distribución, mismo que se instalará en las

UPGD que hacen parte del sistema y que presenten condiciones tecnológicas

mínimas para su implementación. Este aplicativo se encuentra diseñado en EPI-

INFO versión 6.04 y progresivamente incluirá módulos de análisis en cooperación

con los departamentos y distritos, para la construcción de canales endémicos y la

identificación local de brotes o epidemias que favorezcan la iniciación oportuna de

acciones de control desde este nivel. Los protocolos actualizados y las fichas de

notificación pueden consultarse e imprimirse fácilmente desde el aplicativo

suministrado.

7.- Discusión.

La red nacional de vigilancia debe a partir del proceso de notificación, satisfacer

las necesidades de información del sistema para cada uno de los eventos que se

hacen de interés en el mismo.

A fin de disminuir el sub registro en el número de casos de cada evento que se

presentan en el territorio nacional, la conformación de la red de vigilancia no puede

obedecer simplemente al azar y por el contrario debe establecerse con criterios de

especificidad.

Si bien la sumatoria total de las UPGD activas en el sistema conforma la red de

vigilancia nacional, esta sumatoria deberá corresponder en cada territorio a la

223


identificación específica de las fuentes de información para cada uno de los

eventos en vigilancia que se encuentran definidos.

Son claras las debilidades existentes en el Sistema Nacional de Vigilancia de

Eventos de interés en salud pública, por lo que se requiere dar continuidad al

proceso de fortalecimiento y modernización del SIVIGILA, liderado por el

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD de conformidad a los lineamientos del

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL, a fin de establecer desde la Unidad

Primaria Generadora de Datos, procesos y procedimientos estandarizados que

permitan en últimas el cumplimiento de la finalidad por la cual se hace necesaria la

existencia del sistema.

Informado por: Pacheco O, Coordinador Grupo de Vigilancia y Control

Enfermedades Transmisibles, Subdirección de Vigilancia y Control en Salud

Pública, Instituto Nacional de Salud.

Referencias

1. Presidencia de la República, Ministerio de la protección social, proyecto de

decreto “por el cual se crea y reglamenta el Sistema Nacional de Vigilancia en

Salud Pública (SIVIGILA)”, Colombia, documento borrador; 2005.

2. Pacheco O, Vigilancia de enfermedades transmisibles – información para la

acción. Inf. Quinc Epidem Nac 2005;10(1):1-11

224

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Uso Del Sig y Sr en Salud Publica