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Uso de antibioticos en la

atención primaria

Dr. Jaime Labarca

Departamento de Medicina Interna

Pontificia Universidad Católica de Chile

Agenda

• Desarrollo de antibióticos

• Antibióticos de uso ambulatorio

• Espectro según tipo de m.o.

• Aplicación en patologías ambulatorias


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Desarrollo antimicrobianos1990 - 2000

• Cocaceas gram positivas:

– Teicoplanina, linezolid, synercid, telavancina, otros…

• Bacilos Gram negativos: NADA

• Amplio espectro:– cefalosporinas de 4ta generación (cefepime)

– inhibidores BLM -BL (piperacilina -tazobactam)

– quinolonas 2 generación (levofloxacino, moxifloxacino,

gatifloxacino, otros)

– ketólidos: (telitromicina)

– carbapenems (meropenem, ertapenem)

– gliceciclinas (tigeciclina)

Desarrollo antimicrobianos1990 - 2000

• Antimicóticos:– anfotericinas lipídicas

– triazoles 2da generación (voriconazol, posaconazol,

ravuconazol….)

– Equinocandinas (caspofungina, anidulofungina, micafungina….)

• Antiparasitarios: NADA

• Antivirales:– Antiretrovirales (más de 25…)

– Inhibidores de Neuraminidasa

– Derivados acyclovir


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Bacilos Gram negativos

• 1985 - 2003: NADA NUEVO

• Lo mejor V.O.: ciprofloxacino. 1988

– Actividad: BGN inculyendo P. aeruginosa

– Limitaciones: resistencia

• Lo mejor IV: imipenem (1985,1990),

meropenem (1996), Tigeciclina (2007)

– Actividad: CGP, BGN, anaerobios

– Limitaciones: resistencia en P. aeruginosa

Antibióticos de uso

ambulatorio


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Betalactámicos

• Penicilinas

• Penicilinas con Inhibidores de

betalactamasas

• Cefalosporinas

• Aztreonam

• Crabapenémicos

PENICILINAS

Tipos:

1. Penicilinas naturales: Ej. Penicilina G

2. Aminopenicilinas: Ej. Ampicilina

3. Penicilinas penicilinasa-resistentes: Ej.

Cloxacilina

4. Carboxipenicilinas: Ej. Ticarcilina

5. Ureidopenicilinas: Ej. Piperacilina


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BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES

DE BETA LACTAMASAS

• Características generales: Mejora la actividad

sonbre bacilos gram negativos y anaerobios.

• Inhibidores de beta lactamasas: Sulbactam,

Ac. Clavulánico y Tazobactam.

BETA LACTAMICOS MAS INHIBIDORES

DE BETA LACTAMASAS

• Agentes disponibles:

– Amoxicilina-Ac. Clavulánico

– Amoxi/ampicilina-Sulbactam

– Piperacilina-Tazobactam

– Ticarcilina-Ac. Clavulánico.

• Efectos adversos: Similares a beta lactámicos

pero con una mayor frecuencia de diarrea


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CEFALOSPORINAS

Generaciones :

1. Primera generación: Ej. Cefazolina

2. Segunda generación: Ej: Cefuroxima

3. Tercera generación:

– Sin actividad antipseudomónica: Ej. Cefotaxima

– Con actividad antipseudomónica: Ej. Ceftazidima

• Cuarta generación: Ej. Cefepime

AMINOGLICOSIDOS

• Características generales: Agentes

bactericidas que inhiben la síntesis proteica al

unirse a ribosomas. Activos contra bacterias

gram negativas aeróbicas. Se utilizan por vía

sistémica o tópica


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AMINOGLICOSIDOS

• Agentes disponibles: Amikacina, Gentamicina,

Estreptomicina (TBC), Neomicina (enteral),

Tobramicina y Kanamicina (uso tópico).

• Efectos adversos: Nefrotoxicidad,

Ototoxicidad.

• Administración: Dosis única.

TETRACICLINAS

• Características generales: Agentes bacteriostáticosque inhiben la síntesis proteica al unirse a subunidad30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad.

• Agentes disponibles: Tetraciclina, Doxiciclina,Tigeciclina

• Efectos adversos: Alteraciones dentarias y óseas enfeto y niños. Intolerancia digestiva, fotosensibilidad.Hepatotoxicidad (raro)


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MACROLIDOS

• Características generales: Agentesbacteriostáticos que inhiben la síntesis proteicaal unirse a subunidad 50S de ribosomas.Espectro sobre gram positivos y atípicos.

• Agentes disponibles: Eritromicina,Claritromicina, Azitromicina.

• Efectos adversos: Intolerancia digestiva,colestasia hepática (estolato).

LINCOSAMINAS

• Características generales: Agentesbacteriostáticos que inhiben la síntesis proteicaal unirse a subunidad 50S de ribosomas.Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios.

• Agentes disponibles: Lincomicina,Clindamicina.

• Efectos adversos: Colitis pseudomembranosapor Clostridium difficile. Rash.


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SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN

• Características generales: Agentes

bacteriostáticos que bloquean la síntesis del

ácido fólico bacteriano mediante la inhibición de

la dihidropteroato sintetasa (sulfas) y

dihidrofolato reductasa (trimetroprin). Amplio

espectro (incluyendo Pneumocystis carinii)

SULFONAMIDAS Y TRIMETROPIN

• Agentes disponibles: Trimetropin-

sulfametoxazol (cotrimoxazol)

• Efectos adversos: Reacciones de

hipersensibilidad, depresión medular


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METRONIDAZOL

• Características generales: Agente bactericida

que produce disrupción del DNA. Inicialmente

conocido como antiprotozoario, posteriormente

se descubrió sus propiedades antianaeróbicas.

• Efectos adversos: Reacciones de

hipersensiblidad, gusto metálico, reacciones tipo

alcohol-disulfirano.

QUINOLONAS

Características generales:

- Agentes bactericidas, que actúan a través dela inhibición de la DNA girasa. Variasgeneraciones.

- Buena actividad sobre bacterias gramnegativas aeróbicas.

- Generaciones más recientes con mejoractividad sobre bacterias gram positivas(especialmente neumococo)


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QUINOLONAS

• Agentes disponibles: Ciprofloxacino,

norfloxacino, levofloxacino, moxifloxacino.

• Efectos adversos: Rash. Convulsiones.

Intolerancia digestiva.

Espectro antibiótico


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Antibióticos para Infecciones por

Cocaceas G(+)

Pen Cloxa Cef 1ra Clinda Vanco Teico

S G A +++ + +++ +++ +++ +++

S.C.N. 0 ++++ +++ +++ +++ +++

S aureus 0 +++ +++ +++ +++ +++

SCN MR 0 0 0 0 +++ +++

SA MR 0 0 0 0 +++ +++

Entero

coccus

+++ 0 0 0 +++ +++


Bacilos G(-)

Cipro AMG Sul/Amp Sul/Cef Carbap.

E.coli ++ +++ +++ +++ +++

Kleb. +++ +++ ++ +++ +++

Enterob. +++ +++ ++ ++ +++

Pseudom. +++ +++ + +++ +++

Acinetob. 0 +++ + + +++

Anaero-

bios 0 0 + ++ +++


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Cefalosporinas

1ra 2da 3ra 4ta

S. pneumoniae +++ +++ +++ +++

S. aureus +++ ++ 0 0

Enterobacterias ++ ++ +++ ++++

Haemophilus 0 +++ +++ +++

Pseudomonas

spp 0 0 0/+++ +++


Anaerobios

• Penicilina

• Betalactámico con inhibidor

betalactamasa.

• Clindamicina

• Metronidazol

• Imipenem

• Cloramfenicol


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Antibióticos en infecciones

frecuentes ambulatorias

Infecciones respiratorias altas

Modelos

– Resfrío común (V. rinovirus, coronavirus)

– S. Febril (Infecciones virales respiratorias): Influenza,

Parainfluenza, VRS, Adenovirus.

---------------------------------------------------------

– Amigdalitis aguda (Streptococcus grupo A, adenovirus,

E. Barr)

– Rinosinusitis aguda purulenta (S. pneumoniae, H.

influenzae)


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INFLUENZA:

EPIDEMIOLOGIA CHILE-2005

http://virus.med.puc.cl


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TEST DIAGNOSTICOS

• Test rápidos– sensibilidad 67-96%

– especificidad 88-97%

• Inmunofluorescencia directa– Sensibilidad/especificidad 93/97%

• Cultivos virales: poco práctico, costoso

• Serologías: requiere muestras pareadas

• PCR: en el futuro cercano; test para estudio

varios virus simultáneamente

Informe Laboratorio


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InfluenzaRegulación de FDA

• 1966 - Amantadina - Profilaxis y tratamiento

1976 de Influenza A

• 1993 - Rimantadina - Profilaxis y tratamiento

de Influenza A

• 1999 - Zanamivir. -Tratamiento de Influenza A y B

(aguda, no complicada, >12 años)

• 1999 - Oseltamivir . Profilaxis y tratamiento de

Influenza A y B (aguda, no

complicada, > 18 años)

¿Es efectivo el tratamiento?

¿ En pacientes adultos con Influenza A, esefectivo el el tratamiento específico de laenfermedad ?– Paciente: Paciente adulto con Influenza A

– Intervención: Oseltamivir versus placebo ( C )

– Outcome: Duración de la enfermedad, Reincorporación laboral, Hospitalización, Mortalidad

Tipo de estudio: Revisión sistemática

“Neuraminidase inhibitors for preventing and treatinginfluenza in healthy adults”. Matheson RJ, HamdenAR, Perera R, et al. The Cochrane Library: Issue 2,

2007. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd.


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Oseltamivir: tiempo alivio síntomas

Oseltamivir: tiempo volver actividad


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Oseltamivir: complicaciones

Tratamiento antibiótico

Infecciones respiratorias altas:

• Penicilinas con o sin inhibidores

betalactamasas

• Cefalosporinas segunda o tercera generación

• Macrólidos

• Fluoroquinolonas respiratorias

• Tetraciclinas

• Cotrimoxazol


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Resfrío común y rinitis purulenta

Tratamiento Antibiótico

RSV:

• Revisión sistemática (Cochrane Database2005) que analizó 9 ensayos clínicos(2.157 pacientes) entre 2 meses y 79 añosde edad, no demostró beneficio al utilizarantibióticos y mayor frecuencia de efectosadversos en grupo tratado.

The Cochrane Database of Systematic Reviews

The Cochrane Collaboration Volume (2) 2005

Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis

Arroll, B; Kenealy, T


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Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis

Arroll, B; Kenealy, T

Rinosinusitis Aguda :

Etiología (Sinusitis maxilar)

Agente etiológico Adultos Niños

Virus

Rinovirus 15

Influenza 5

Parainfluenza 3 2

Adenovirus 2

Bacterias

Streptococcus pneumoniae 31 (20-25) 36

Haemophilus influenzae 21 (6-26) 23

Ambos agentes 5 (1-9)

Anaerobios 6 (0-10)

Moraxella catarrhalis 8 (2-10) 19

Staphylococcus aureus 4 (0-8)

Streptococcus pyogenes 2 (1-3) 2

Bacilos gram negativos 9 (0-24) 2

Gwaltney. CID 1996;23:1209-25


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Etiología de la Sinusitis maxilar

en Chile (n:30 pacientes)

Bacteria %

Streptococcus pneumoniae 40 Haemophilus influenzae 40Moraxella catarrhalis 10Streptococcus ! hemolítico 3Escherichia coli 3Proteus 3

Correa A. et al. J of Intern Med Research 1996;24:151-4


Diagnóstico etiológico

• No se efectúa rutinariamente.

• FDA la exige para ensayos clínicos quecomparan antibióticos.

• No tiene ninguna utilidad toma de muestras desecreción nasal.

• Gold estandar: Punción seno maxilar.

• Muestras de meato medio: S 65 %, E 40%.


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• Cotrimoxazol• Amoxicilina/ Ampicilina• Amoxicilina-Ac. Clavulánico.• Tetraciclina. Doxiciclina• Cefuroximo axetil• Ceftibuten. Cefixime• Claritromicina. Azitromicina• Lincomicina. Clindamicina• Fluoroquinolonas respiratorias: Levofloxacina.

Moxifloxacino. Gatifloxacino.



SBAC (Maxilar)

• Revisión sistemática (Cochrane Database2005) que analizó 49 ensayos clínicos(13.660 pacientes), de los cuales 20fueron doble ciego.

• Penicilinas fueron superiores a placebo.No hubo diferencias en curación entreantibióticos, pero mayor frecuencia deefectos adversos con penicilinas.


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Antibiotics for acute maxillary sinusitis

Williams, JW Jr; Aguilar, C; Cornell, J; Chiquette, E; Dolor, RJ; Makela, M;

Holleman, DR; Simel, DL



Antibiotics for acute maxillary sinusitis

Williams, JW Jr; Aguilar, C; Cornell, J; Chiquette, E; Dolor, RJ; Makela, M;

Holleman, DR; Simel, DL


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Conclusiones

• La mayoría corresponde a RSV y norequieren tratamiento antibiótico.

• En SBAC el tratamiento antibiótico esmejor que placebo.

• Varios antibióticos útiles. Efectos adversosmás frecuentes con Penicilinas.

Neumonias adquiridas en la

comunidad

• Consenso Nacional 2005

• Define tratamiento por criterios de

gravedad de manejo ambulatorio u

hospitalizado

• Tratamiento orientado según grupo de

riesgo y etiología


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Neumonias adquiridas en la comunidadEtiología


Neumonias adquiridas en la comunidad:

• Penicilinas con o sin inhibidores

betalactamasas

• Cefalosporinas segunda o tercera generación

• Macrólidos

• Fluoroquinolonas respiratorias

• Tetraciclinas

• Ketòlidos


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Infecciones piel y partes blandas

Modelos:

• Erisipela (S. grupo A)

• Celulitis (S. grupo A)

• Herida infectada (S. aureus y S. grupo A)

• Abscesos (S. aureus y S. grupo A)

Importante:

• Sospecha infecciones polimicrobianas (piediabético)

• Sospecha de infección necrotizante

• Tomar cultivos por S. aureus oxacilina resistentecomunitario


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Infecciones piel y partes blandas:

• Cloxacilina

• Cefalosporinas primera o segunda generación

• Penicilinas con inhibidores betalactamasas

• Clindamicina

• Fluoroquinolonas: Moxifloxacino

Infección urinaria

• Estudio sedimento orina y microbiológico

• Siempre evaluar posibilidad de:

– bacteriuria asintomática

– colonización

• En pacientes con ant. de hospitalización,con ITU recurrente, con sonda vesicalconsiderar bacterias resistentes (BLEE)

• ITU febril: pielonefritis o prostatitis


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Infección urinaria:

• Cefalosporinas

• Fluoroquinolonas

• Cotrimoxazol

• Nitrofurantoina

• Aminoglicósidos

Infecciones gastrointestinales

• Diarrea aguda mayoría son virales:

– V. ECHO, coxaquie, rotavirus y norwak

• Diarreas bacterianas:

– Campilobacter spp. más frecuente.

– Salmonella spp, Shigella spp., E. colipatogéna, otros

– La mayoría se resuelve espontáneamente

• Pacientes con ant de antibióticos

– Considerar C.difficile


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Infecciones gastrointestinales:

• Fluoroquinolonas: ciprofloxacino

• Cotrimoxazol

Muchas Gracias !!

Nebulosa RCW49

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Uso de antibioticos en la atenci n primaria de... · ¥Revisi n sistem tica (Cochrane Database 2005) que analiz 9 ensayos cl nicos (2.157 pacientes) entre 2 meses y 79 a os ... Infecci