USCIS แบบแฟอร์ม OMB No. 1615-0052 กรมความมั่นคงแห่งชาติ ส … · นามสกุล ชื่อจริง ชื่อกลาง

แบบฟอรม N-400 12/23/16 N หนา 1 จาก 20

ใบสมครการเปลยนสญชาต USCIS แบบแฟอรม N-400

กรมความม นคงแหงชาต OMB No.1615-0052 ส านกงานตรวจคนเขาเมองและพลเมองอเมรกา หมดอาย 03/31/2019

▶เรมตรงน – พมพหรอเขยนดวยหมกสด า เวนแตทระบไว ใหพมพหรอเขยน “N/A” ถารายการไมสามารถใชไดหรอไมมค าตอบ

การไมใหค าตอบในทกๆค าถามอาจจะท าใหทางส านกงานตรวจคนเขาเมองและพลเมองอเมรกามความลาชาในการด าเนนการแบบฟอรม N-

400 ของคณ หมายเหต: คณตองกรอก Parts 1. – 15.

ถาบดามารดาแทๆ หรอบดามารดาบญธรรมของคณเปนพลเมองอเมรกนต งแตเกด หรอเปลยนสญชาตเปนพลเมองอเมรกนกอนทคณจะอายครบ 18 ป คณอาจจะเปนพลเมองอเมรกนแลว กอนทคณจะพจารณาสงใบสมครน กรณาไปทเวปไซต USCIS ท www.uscis.gov ส าหรบขอมลเพมเตมเกยวกบหวขอน และเพอทจะดค าแนะน าส าหรบแบบฟอรม N-600 ใบสมครส าหรบการขอใบรบรองสญชาต และ N-600K ใบสมครการยนขอสญชาตและการออกใบรบรองภายใตมาตรา 322

หมายเหต: บดามารดาของคณเปนพลเมองอเมรกนหรอไม? ถาค าตอบของคณคอ “ใช” ใหกรอก Part 6. ขอมลเกยวกบบดามารดาของคณทเปนสวนหนงของใบสมครน ถาค าตอบของคณคอ “ไมใช” ใหขาม Part 6. แลวไปท Part 7. ขอมลชวประวต

ใสหมายเลข A 9 หลกของคณ:

A-

1. คณมอายอยางนอย 18 ป และ:

A. เปนผอยถาวร (ผถอใบเขยว) อยางถกตองตามกฎหมายในสหรฐอเมรกาอยางนอย 5 ป

B. เปนผอยถาวร (ผถอใบเขยว) อยางถกตองตามกฎหมายในสหรฐอเมรกาอยางนอย 3 ป นอกเหนอจากนน คณได

แตงงานและอาศยอยกบคสมรสคนเดมทเปนพลเมองอเมรกนในระยะเวลา 3 ปทผานมา และค

สมรสของคณเปนพลเมองอเมรกนมาแลวอยางนอย 3 ป ในขณะทคณสงแบบฟอรม N-400

C. เปนผอยถาวร (ผถอใบเขยว) อยางถกตองตามกฎหมายในสหรฐอเมรกา และคณเปนคสมรสของผทเปนพลเมอง

อเมรกน และคสมรสทเปนพลเมองอเมรกนนนไดมสวนรวมเกยวกบการวาจางตางประเทศทม

การระบไว (ใหด Immigration and Nationality Act (INA) มาตรา 319 (b).) ถาทอยอาศยของคณอยนอก

สหรฐอเมรกาและคณยนเรองภายใตมาตรา 319 (b) ใหเลอกส านกงานของ USCIS จากรายการดานลางทคณ

ตองการใหมการสมภาษณ

D. ก าลงสมครโดยใชพนฐานของการรบราชการทหารทมคณสมบตเหมาะสม

E. อนๆ (อธบาย)

1. ชอของคณตามกฎหมาย ณ ปจจบน (อยาใหชอเลน)

นามสกล ชอจรง ชอกลาง (ถาม)

2. ชอของคณทตรงกบชอทอยบนใบเขยวของคณ (ถาม)


Translated by Asian Americans Advancing Justice – Los Angeles

ส าหรบ USCIS เทานน

วนประทบตรา ใบเสรจ ชองลงบนทก

หมายเหต

Part 1. ขอมลเกยวกบคณสมบตของคณ (เลอกแคชองเดยวเทานน

มเชนนนแบบฟอรม N-400 ของคณอาจมความลาชา )

อ

Part 2. ขอมลเกยวกบคณ (บคคลทก าลงสมครขอเปลยนสญชาต)

http://www.uscis.gov/


A-

3. ชออนทคณเคยใชต งแตเกด (รวมถงชอเลน นามแฝง และนามสกลเดม ถาม)


4. เปลยนชอ (สามารถเลอกได)

อานขอแนะน าในฟอรม N-400 กอนทคณจะตดสนใจวาคณตองการเปลยนชอของคณตามกฎหมายหรอไม

คณตองการเปลยนชอของคณตามกฎหมายหรอไม ตองการ ไมตองการ

ถาคณตอบวา “ตองการ” ใหพมพหรอเขยนชอใหมทคณตองการใชในชองวางดานลาง


5. หมายเลขประกนสงคม (หมายเลขโซเชยว) (ถาม) 6. หมายเลยบญชออนไลน (ถาม)

7. เพศ 8. วนเกด (เดอน/วน/ป) 9. วนทคณเปนผถอใบเขยว (เดอน/วน/ป)

ชาย หญง

10. ประเทศเกด 11. ประเทศทเปนพลเมองหรอมสญชาต

12. คณมความบกพรองทางรางกายหรอการพฒนา หรอความผดปกตทางจตซงจะท าใหคณไมสามารถแสดง ม ไมม

ความรและความเขาใจในภาษาองกฤษ และ/หรอขอประวตศาสตรส าหรบการเปลยนสญชาตหรอไม

ถาคณตอบวา “ม” ใหยนแบบฟอรม N-648 ทกรอกสมบรณซงเปนการรบรองทางการแพทยส าหรบคนพการในตอนทคณยน

แบบฟอรม N-400

13. ขอยกเวนจากการสอบภาษาองกฤษ

A. คณมอาย 50 ปขนไป และอาศยอยในสหรฐอเมรกาในฐานะผถอใบเขยวมาเปนเวลาอยางนอย 20 ป ใช ไมใช

ในตอนทคณยนแบบฟอรม N-400 ของคณหรอไม

B. คณมอาย 55 ปขนไป และอาศยอยในสหรฐอเมรกาในฐานะผถอใบเขยวมาเปนเวลาอยางนอย 15 ป ใช ไมใช


C. คณมอาย 65 ปขนไป และอาศยอยในสหรฐอเมรกาในฐานะผถอใบเขยวมาเปนเวลาอยางนอย 20 ป ใช ไมใช


บนทก: อานขอมลการแนะน าในแบบฟอรม N-400 กอนกรอกสวนน

1. คณก าลงขอการอ านวยความสะดวกเพราะความพการ และ/หรอความบกพรองของคณหรอไม ใช ไมใช

ถาคณตอบวา “ใช” ใหเลอกขอทเหมาะสม

A. ขาพเจาหหนวกหรอยากทจะไดยน และขอการอ านวยความสะดวกดงตอไปน (ถาคณขอลามภาษามอใหบอกภาษา ตวอยางเชน

ภาษามออเมรกน)

B. ขาพเจาตาบอดหรอมวสยทศนต า และขอการอ านวยความสะดวกดงตอไปน

Part 2. ขอมลเกยวกบคณ (บคคลทก าลงสมครขอเปลยนสญชาต) (ตอ)

Part 3. การอ านวยความสะดวกส าหรบคนทมความพการ และ/หรอความบกพรอง


A-

C. ขาพเจามความพการ และ/หรอความบกพรองแบบอน ตวอยางเชน (การใชรถเขน) (อธบายลกษณะของความพการ และ/หรอความ

บกพรองและการอ านวยความสะดวกทคณขอ)

1. เบอรโทรศพทตอนกลางวน 2. เบอรโทรศพททท างาน (ถาม)

3. เบอรโทรศพทตอนเยน 4. เบอรโทรศพทมอถอ (ถาม)

5. อเมล (ถาม)

1. คณอาศยอยทไหนภายใน 5 ปทผานมา ใหขอมลทอยลาสดของคณและลงทอยทกๆทคณเคยอาศยเมอ 5 ปทผานมา ถาคณตองการทเพม

ใหใชแผนกระดาษเพมเตม

A. ทอยปจจบน

หมายเลขและชอถนน อพารทเมนท หอง ช น หมายเลข

เมอง หรอ ตวเมอง เขต (เคาทต) รฐ รหสไปรษณย +4

จงหวด หรอภมภาค รหสไปรษณย ประเทศ

(ส าหรบทอยตางประเทศเทานน) (ส าหรบทอยตางประเทศเทานน) (ส าหรบทอยตางประเทศเทานน)

วนทอาศย จาก (เดอน/วน/ป) ถง (เดอน/วน/ป)

B. ทอยไปรษณยปจจบน (ในกรณทแตกตางจากทอยดานบน)

อยในความดแลของ (ถาม)


เมอง หรอ ตวเมอง เขต (เคาทต) รฐ รหสไปรษณย +4

จงหวด หรอ ภมภาค รหสไปรษณย ประเทศ


Part 3. การอ านวยความสะดวกส าหรบคนทมความพการ และ/หรอความบกพรอง (ตอ)

Part 4. ขอมลการตดตอของคณ

Part 5. ขอมลเกยวกบทอยของคณ


A-

C. ทอย 2


เมอง หรอ ตวเมอง เขต (เคาต) รฐ รหสไปรษณย +4



วนทอาศย จาก (เดอน/วน/ป) ถง (เดอน/วน/ป) D. ทอย 3 หมายเลขและชอถนน อพารทเมนท หอง ช น หมายเลข





E. ทอย 4






ถาบดามารดาของคณไมใชพลเมองอเมรกน ใหขามสวนน และไปท Part 7.

1. บดามารดาของคณแตงงานกนกอนวนเกดอาย 18 ป ของคณหรอไม แตง ไมแตง

2. มารดาของคณเปนพลเมองอเมรกนหรอไม ใช ไมใช

ถาคณตอบวา “ใช” กรอกขอมลตอไปน ถาคณตอบวา “ไมใช” ใหไปทขอ 3.

Part 5. ขอมลเกยวกบทอยของคณ (ตอ)

Part 6. ขอมลเกยวกบบดามารดาของคณ

ขอมลเกยวกบมารดาของคณ


A-

A. ชอตามกฎหมายปจจบนของมารดาทเปนพลเมองอเมรกน


B. ประเทศเกดของมารดา C. วนเกดของมารดา (เดอน/วน/ป)

D. วนทมารดาเปนพลเมองอเมรกน E. หมายเลข A ของมารดา

(ถาทราบ) (เดอน/วน/ป) (ถาม)

3. บดาของคณเปนพลเมองอเมรกนหรอไม ใช ไมใช

ถาคณตอบวา “ใช” กรอกขอมลตอไปน ถาคณตอบวา “ไมใช” ใหไปทขอ 7.

A. ชอตามกฎหมายปจจบนของบดาทเปนพลเมองอเมรกน


B. ประเทศเกดของบดา C. วนเกดของบดา (เดอน/วน/ป)

D. วนทบดาเปนพลเมองอเมรกน E. หมายเลข A ของบดา

(ถาทราบ) (เดอน/วน/ป) (ถาม)

หมายเหต: USCIS ตองการใหคณกรอกหมวดหมดานลางเพอท าการตรวจสอบประวต (ใหดขอแนะน าในการกรอกแบบฟอรม N-400

ส าหรบขอมลเพมเตม)

1. เชอชาต (เลอกแคหนงขอ)

เสปนหรอลาตน ไมใชเสปนหรอลาตน

2. ชนชาต (เลอกทกขอทเหมาะสม)

คนขาว คนเอเชย คนด าหรอ ชาวอเมรกนอนเดยนหรอ ชาวพนเมองฮาวายหรอ

คนแอฟรกนอเมรกน คนพนเมองอลาสกา ชาวเกาะแปซฟก

3. ความสง ฟต นว 4. น าหนก ปอนด

5. สตา (เลอกแคหนงขอ)

ด า น าเงน น าตาล เทา เขยว เขยวผสมน าตาล น าตาลแดง ชมพ ไมทราบ/สอน

6. สผม (เลอกแคหนงขอ)

หวโลน (ไมมผม) ด า ทอง น าตาล เทา แดง ทราย ขาว ไมทราบ/สอน

Part 6. ขอมลเกยวกบบดามารดาของคณ (ตอ)

ขอมลเกยวกบบดาของคณ

Part 7. ขอมลชวประวตของคณ


A-

ใหเขยนททคณท างานหรอไปโรงเรยนไมวาจะเปนแบบประจ าหรอช วคราวในหาปทผานมา ใหขอมลส าหรบชวงเวลานน

นนรวมไปถงการท างานดานทหาร ต ารวจ และ/หรอหนวยขาวกรอง เรมจากใหขอมลเกยวกบการท างาน

การเรยนหรอการวางงานลาสดหรอปจจบนของคณ (ถาม) ใหสถานทและวนททคณท างาน ท างานดวยตวเอง วางงาน

หรอททคณไปโรงเรยนในหาปทผานมา ถาคณท างานใหตวเอง ใหพมพหรอเขยน “self-employed” ถาคณวางงานใหพมพหรอเขยน

“unemployed” ถาคณตองการทเพม ใหใชกระดาษเพมเตม

1. นายจางหรอชอโรงเรยน

หมายเลขถนนและชอ อพารทเมนท หอง ช น หมายเลข

เมองหรอตวเมอง รฐ รหสไปรษณย +4

จงหวดหรอภมภาค รหสไปรษณย ประเทศ

(ทอยตางประเทศเทานน) (ทอยตางประเทศเทานน) (ทอยตางประเทศเทานน)

จากวนท (เดอน/วน/ป) ถงวนท (เดอน/วน/ป) อาชพของคณ













Part 8. ขอมลเกยวกบการท างานและโรงเรยนทคณเขารวม


A-

1. ภายใน 5 ปทผานมา คณอยนอกสหรฐอเมรกาท งหมดกวน (ทรปทมการเดนทางอยางนอย 24ชวโมงหรอมากกวา) วน

2. ภายใน 5 ปทผานมา คณเดนทางนอกสหรฐอเมรกาท งหมดกทรป นบทรปทมการเดนทางอยางนอย 24 ช วโมงหรอกมากกวานน ทรป

3.ใหบอกการเดนทางท งหมดทมระยะเวลา 24ชวโมงหรอมากกวาทคณเดนทางนอกสหรฐอเมรกาภายใน 5 ปทผานมา เรมจากการเดนทาง

ลาสดและถอยหลงกลบไป ถาคณตองการทเพอม มหใชแผนกระดาษเพมเตม

วนทคณออกจากสหรฐอเมรกา

(เดอน/วน/ป)

วนทคณกลบเขามาทสหรฐอเมรกา


การเดนทางมระยะเวลา 6

เดอนหรอมากกวาหรอไม?

ประเทศทคณเดนทางไป จ านวนวนท งหมดทคณอยนอกสหรฐอเมรกา

ใช ไมใช

ใช ไมใช

ใช ไมใช

ใช ไมใช

ใช ไมใช

ใช ไมใช

1. สถานภาพการสมรสของคณคอ

โสด ไมเคยแตงงาน แตงงาน หยา หมาย แยกกน การสมรสเปนโมฆะ

ถาคณโสดและไมเคยแตงงาน ใหไปท Part 11.

2. ถาคณแตงงาน คสมรสของคณเปนสมาชกของกองทพสหรฐอเมรกาหรอไม เปน ไมเปน

3. คณแตงงานมาท งหมดกคร ง (รวมถงการสมรสทเปนโมฆะ การสมรสกบคนอน และการสมรสกบคนเดม)

4. ถาตอนนคณแตงงาน ใหขอมลเกยวกบคสมรสปจจบนของคณดงตอไปน

A. ชอตามกฎหมายของคสมรสปจจบน


B. ชอตามกฎหมายกอนหนานของคสมรสปจจบน


C. ชออนทใชโดยคสมรสปจจบน (รวมถงชอเลน นามแฝง และนามสกลเดม ถาม)


D. วนเกดคสมรสปจจบน E. วนแตงงานกบคสมรสปจจบน

(เดอน/วน/ป) (เดอน/วน/ป)

Part 9. ระยะเวลาทอยนอกประเทศสหรฐอเมรกา

Part 10. ขอมลเกยวกบประวตการสมรสของคณ


A-

F. ทอยปจจบนของคสมรสคนปจจบนของคณ

หมายเลขถนนและชอ อพารทเมนท หอง ช น เบอร




G. นายจางหรอบรษทของคสมรสปจจบน

5. คสมรสปจจบนของคณเปนพลเมองอเมรกนหรอไม เปน ไมเปน

ถาคณตอบวา “เปน” ใหตอบค าถามขอท 6. ถาคณตอบวา “ไมเปน” ใหไปทขอ 7.

6. ถาคสมรสปจจบนของคณเปนพลเมองอเมรกน ใหกรอกขอมลตอไปน

A. คสมรสปจจบนของคณเปนพลเมองอเมรกนเมอไหร

ต งแตเกด – ไปทขอ 8. อนๆ – ใหกรอกขอมลดงตอไปน

B. วนทคสมรสของคณเปนพลเมองอเมรกน (เดอน/วน/ป)

7. ถาคสมรสปจจบนของคณไมใช พลเมองอเมรกน ใหกรอกขอมลดงตอไปน

A. ประเทศทคสมรสปจจบนของคณเปนพลเมองหรอมสญชาต B. หมายเลข A (หมายเลขคนตางดาว) ของคสมรสปจจบน (ถาม)

C. สถานะทางอมมเกรช นของคสมรสปจจบน

ผถอใบเขยว อนๆ (อธบาย)

8. คสมรสปจจบนของคณเคยแตงงานท งหมดกคร ง (รวมถงการแตงงานทเปนโมฆะ การแตงงานกบบคคลอน การแตงงานกบบคคลเดม)

ถาคสมรสปจจบนของคณเคยแตงงานมากอน ใหขอมลดงตอไปนเกยวกบการแตงงานในอดตของคสมรสปจจบนของคณ

ถาคสมรสปจจบนของคณเคยแตงงานมากกวาหนงคร ง ใหขอมลในแผนกระดาษเพมเตม

A. ชอตามกฎหมายของคสมรสในอดตของคสมรสปจจบนของขาพเจา


B. สถานะทางอมมเกรช นของคสมรสในอดตของคสมรสปจจบนของขาพเจา (ถาทราบ)

พลเมองอเมรกน ผถอใบเขยว อนๆ (อธบาย)

C. วนเกดของคสมรสในอดตของคสมรสปจจบนของขาพเจา (เดอน/วน/ป) D. ประเทศเกดของคสมรสในอดตของคสมรสปจจบนของขาพเจา

E. ประเทศทคสมรสในอดตของคสมรสปจจบนของขาพเจาเปนพลเมองหรอมสญชาต

Part 10. ขอมลเกยวกบการสมรสของคณ (ตอ)


A-

F. วนแตงงานของคสมรสในอดตของคสมรสปจจบนของขาพเจา G. วนทการสมรสของคสมรสปจจบนของขาพเจากบคสมรสในอดตสนสดลง

(เดอน/วน/ป) (เดอน/วน/ป)

H. การสมรสของคสมรสปจจบนของขาพเจากบคสมรสในอดตจบลงอยางไร

เปนโมฆะ หยา คสมรสเสยชวต อนๆ อธบาย

9. ถาคณเคยแตงงานมากอน ใหขอมลดงตอไปนเกยวกบคสมรสในอดตของคณ ถาคณเคยแตงงานมากกวาหนงคร ง ใหขอมลในแผนกระดาษ

เพมเตม

A. ชอตามกฎหมายของคสมรสเในอดตของขาพเจา


B. สถานะทางอมมเกรช นของคสมรสในอดตของขาพเจา (ถาทราบ)

พลเมองอเมรกน ผถอใบเขยว อนๆ (อธบาย)

C. วนเกดของคสมรสในอดตของของขาพเจา (เดอน/วน/ป) D. ประเทศเกดของคสมรสในอดตของขาพเจา

E. ประเทศทคสมรสในอดตของขาพเจาเปนพลเมองหรอมสญชาต F. วนแตงงานของคสมรสในอดตของขาพเจากบขาพเจา


G. วนทการแตงงานของคสมรสในอดตของขาพเจากบขาพเจาสนสดลง


H. การสมรสของขาพเจากบคสมรสเกาจบลงอยางไร

เปนโมฆะ หยา คสมรสเสยชวต อนๆ อธบาย

1. ใหบอกจ านวนบตรท งหมดของคณ (คณตองใหขอมลบตรท งหมด รวมไปถง บตรทยงมชวตอย สญหาย เสยชวต

บตรทเกดในสหรฐอเมรกาหรอประเทศอน บตรทอายมอายต ากวา 18 ป หรอมากกวานน บตรทแตงงานหรอยง

ไมไดแตงงาน บตรทอาศยอยกบคณหรอทอน บตรเลยงปจจบน บตรบญธรรมตามกฎหมาย และบตรทเกดตอนทคณไมไดแตงงาน)

2. ใหขอมลดงตอไปนเกยวกบบตรท งหมดของคณ (บตรชายและบตรสาว) ทเขยนในขอท 1. โดยไมค านงถงอาย ส าหรบขอมล

เพมเตมของบตร ใหใชกระดาษเพม

A. บตรคนท 1

ชอตามกฎหมายปจจบน


หมายเลข A (ถาม) วนเกด (เดอน/วน/ป) ประเทศเกด

Part 10. ขอมลเกยวกบการสมรสของคณ (ตอ)

Part 11. ขอมลเกยวกบบตรของคณ


A

ทอยปจจบน





ความสมพนธของคณกบบตรคออะไร (ตวอยางเชน บตรทางสายเลอด บตรเลยง บตรบญธรรมตามกฎหมาย)

B. บตรคนท 2










C. บตรคนท 3




Part 11. ขอมลเกยวกบบตรของคณ (ตอ)


A







D. บตรคนท 4










ตอบค าถามขอท 1-21 ถาคณตอบวา “เคย” ในค าถามตอไปน กรณาใหค าอธบายในแผนกระดาษเพมเตมดวยการพมพหรอเขยน

1. คณเคยอางวาเปนพลเมองอเมรกนหรอไม (เปนลายลกษณอกษรหรอทางดานอน) เคย ไมเคย

2. คณเคยลงทะเบยนเลอกต งในภาครฐบาลกลาง ภาครฐ หรอภาคทองถนในอเมรกาหรอไม เคย ไมเคย

3. คณเคยเลอกต งในภาครฐบาลกลาง ภาครฐ หรอภาคทองถนในอเมรกาหรอไม เคย ไมเคย

4. A. ตอนนคณมหรอเคยมยศต าแหนงสบเนองมาจากบรรพบรษหรอต าแหนงขนนาง เคย ไมเคย

ในประเทศอนหรอไม

B. ถาคณตอบวา “ม” คณพรอมทจะสละยศต าแหนงสบเนองมาจากบรรพบรษหรอต าแหนง เคย ไมเคย

ขนนางทคณมในประเทศอนในตอนทคณสาบานตนเปนพลเมองอเมรกนหรอไม

Part 11. ขอมลเกยวกบบตรของคณ (ตอ)

Part 12. ขอมลเพมเตมเกยวกบคณ (บคคลทท าการสมครการเปลยนสญชาต)


5. คณเคยถกกลาววาเปนบคคลไรความสามารถทางกฎหมายหรอโดนกกตวทสถาบนจตเวชหรอไม เคย ไมเคย

A-

6. คณเปนหนภาษรฐบาลกลาง ภาษรฐ หรอภาษทองถนหรอไม ใช ไมใช

7. A. คณเคยไมยนภาษยอนหลงของรฐบาลกลาง ของรฐ หรอของทองถนต งแตทคณ เคย ไมเคย

เปนผอยอาศยถาวรทถกตองตามกฎหมาย (ผถอใบเขยว) หรอไม

B. ถาคณตอบวา “เคย” คณคดวาคณไมใชผอยอาศยในอเมรกาหรอไม เคย ไมเคย

8. คณเคยเรยกวาตวเองวา “ไมใชผอยอาศยในอเมรกา” (non-US resident) ในภาษยอนหลงของรฐบาลกลาง เคย ไมเคย

ของรฐ หรอของทองถนต งแตทคณเปนผอยอาศยถาวรทถกตองตามกฎหมาย (ผถอใบเขยว) หรอไม

9. A. คณเคยเปนสมาชก มสวนรวม หรอมสวนเกยวของไมวาทางใดกบองคกร สมาคม เคย ไมเคย

กองทน มลนธ พรรค สโมสร ชมรมหรอกลมทคลายคลงกนในอเมรกาหรอทตางๆในโลกนหรอไม

B. ถาคณตอบวา “เคย” กรณาใหขอมลดานลาง ถาคณตองการทเพม ใหแนบชอของกลมตางๆ ในแผนกระดาษและ

แสดงหลกฐานเพอสนบสนนค าตอบของคณ

ชอกลมองคกร จดประสงคของกลม วนทเปนสมาชก

จาก


ถง


10. คณเคยเปนสมาชกของ หรอมสวนเกยวของ (ไมวาจะทางตรงหรอทางออม) กบ

A. พรรคคอมมวนสต เคย ไมเคย

B. กลมเผดจการอนๆ เคย ไมเคย

C. องคกรกอการราย เคย ไมเคย

11. คณเคยสนบสนน (ไมวาจะทางตรงหรอทางออม) การลมลางรฐบาล เคย ไมเคย

โดยใชก าลงหรอความรนแรงหรอไม

12. คณเคยกล นแกลง (ไมวาจะทางตรงหรอทางออม) ตอบคคลอนเพราะเชอชาต ศาสนา ชาตก าเนด เคย ไมเคย

การเปนสมาชกของกลมสงคมใดสงคมหนง หรอเพราะความเหนทางการเมองหรอไม

13. ระหวางวนท 23 มนาคม ป 1933 และ 8 พฤษภาคม ป 1945 คณไดท างานใหกบ หรอมสวนเกยวของ

ไมวาจะทางใด (ไมวาจะทางตรงหรอทางออม) กบ:

A. รฐบาลนาซของประเทศเยอรมน เคย ไมเคย

B. รฐบาลใดๆ กตามทถกยดครองโดย เปนพนธมตรกบ หรอถกสรางโดยความชวยเหลอจาก เคย ไมเคย

รฐบาลนาซของประเทศเยอรมน

C. ชาวเยอรมน นาซ หนวยทหาร SS กองก าลงกงทหาร หนวยการปองกนตว เคย ไมเคย

กลมพลเรอนทใชศาลเตย กลมพลเรอน กองก าลงต ารวจ หนวยงานรฐบาล คายการท าลายลาง

คายกกกน คายนกโทษสงคราม หรอคายการสงตว

Part 12. ขอมลเพมเตมเกยวกบคณ (บคคลทท าการสมครการเปลยนสญชาต) (ตอ)


A-

14. คณเคยมสวนรวมไมวาทางใดกบขอตอไปนหรอไม:

A. การฆาลางเผาพนธ เคย ไมเคย

B. การทารณกรรม เคย ไมเคย

C. การฆา หรอพยายามฆาคน เคย ไมเคย

D. การท ารายอยางรนแรง หรอพยายามท ารายคนโดยเจตนา เคย ไมเคย

E. การบงคบ หรอพยายามบงคบใหบคคลมความสมพนธทางเพศ เคย ไมเคย

F. ไมยนยอมใหบคคลประกอบพธทางศาสนาของเขา เคย ไมเคย

15. คณเคยเปนสมาชก หรอเคยประจ าการ ชวยเหลอ หรอมสวนรวมในกลมดงตอไปนหรอไม:

A. กองก าลงทหาร เคย ไมเคย

B. กองก าลงกงทหาร (กลมคนทปฎบตตวเหมอนกองก าลงทหารแตไมใชสวนหนง เคย ไมเคย

ของกองก าลงทหารทางการ)

C. กองก าลงต ารวจ เคย ไมเคย

D. หนวยการปองกนตว เคย ไมเคย

E. กลมพลเรอนทใชศาลเตย (กลมคนทปฎบตตวเหมอนกองก าลงต ารวจแตไมใชสวนหนง เคย ไมเคย

ของกองก าลงต ารวจทางการ)

F. กลมกบฏ เคย ไมเคย

G. กลมกองโจร (กลมคนทใชอาวธตอตานหรอจโจมทหาร ต ารวจ รฐบาล หรอบคคลอน) เคย ไมเคย

H. กองทหารอาสาสมคร (กองพลทไมใชสวนหนงของกองทหารทางการ) เคย ไมเคย

I. องคกรกอการราย (กลมทใชอาวธและตอสกบรฐบาล) เคย ไมเคย

16. คณเคยเปนลกจาง อาสาสมคร หรอทหาร หรอคณเคยประจ าการในทตอไปนหรอไม:

A. เรอนจ าหรอคก เคย ไมเคย

B. คายกกกน เคย ไมเคย

C. สถานกกกน (สถานททบคคลถกบงคบใหพกอย) เคย ไมเคย

D. คายแรงงาน (สถานททบคคลถกบงคบใหท างาน) เคย ไมเคย

E. สถานทอนทบคคลถกบงคบใหพกอย เคย ไมเคย

17. คณเคยเปนสวนหนงหรอเคยสนบสนนกลม หนวยงาน หรอองคกรตางๆ ทใชอาวธเพอท าราย เคย ไมเคย

หรอขมขผอนหรอไม

A. ถาคณตอบวา “เคย” เปนสวนหนงของกลมเหลาน หรอเคยชวยเหลอกลมเหลาน เคย ไมเคย

คณเคยใชอาวธท ารายผอนหรอไม

B. ถาคณตอบวา “เคย” เปนสวนหนงของกลมเหลาน หรอเคยชวยเหลอกลมเหลาน เคย ไมเคย

คณเคยบอกผอนวาจะใชอาวธท ารายเขาหรอไม

18. คณเคยขาย ให หรอจดหาอาวธใหบคคลใดๆ หรอชวยผอนในการขาย ให เคย ไมเคย

หรอจดหาอาวธหรอไม

A. ถาคณตอบวา “เคย” คณรหรอไมวาบคคลนนจะน าอาวธไปใชกบคนอน เคย ไมเคย

B. ถาคณตอบวา “เคย” คณรหรอไมวาบคคลนนจะขาย ให หรอจดหาอาวธใหบคคลอน เคย ไมเคย

ทจะน าอาวธไปใชกบคนอนๆอกหรอไม



A-

19. คณเคยไดรบการฝกฝนใดๆ เกยวกบทหาร กองก าลงกงทหาร (กลมคนทปฎบตตวเหมอน เคย ไมเคย

กองก าลงทหารแตไมใชสวนหนงของกองก าลงทหารทางการ) หรออาวธหรอไม

20. คณเคยจดหา (ถาม) จดเกณฑ (ลงชอ) รบเกณฑ (ตองการ) หรอใชบคคลอายต ากวา 15 ป เคย ไมเคย

เพอมาประจ าการหรอชวยหนวยรบหรอไม

21. คณเคยใชบคคลใดๆ ทมอายต ากวา 15 ป ใหกระท าสงใดทเปนการชวยหรอสนบสนนคน เคย ไมเคย

ในสนามรบหรอไม

ถาขอใดในขอ 22-28 ตรงกบคณ คณตองตอบวา “เคย” ถงแมประวตของคณจะโดนปดผนกไว ลบออก หรอวาจบไปแลว

คณตองเปดเผยขอมลนถงแมวาบคคลอน รวมไปถงผพพากษา เจาหนาทกฎหมาย หรอทนาย บอกคณวาขอมลนไมไดอยในประวตแลว

หรอบอกคณวาคณไมตองเปดเผลขอมลน

22. คณเคยกระท า ชวยเหลอในการกระท า หรอพยายามกระท าอาชญากรรมหรอกระท าการละเมดกฎหมาย เคย ไมเคย

แลวไมโดนจบหรอไม

23. คณเคยโดนจบ โดยต ว หรอโดนกกตวโดยเจาหนาทกฎหมาย (รวมไปถงเจาหนาทอมมเกรช น เคย ไมเคย

หรอเจาหนาทของกองก าลงสหรฐอเมรกา)ไมวาจะดวยเหตผลใดหรอไม

24. คณเคยโดนขอกลาวหาวากระท า พยายามกระท า หรอใหความชวยเหลอในการกระท าอาชญากรรม เคย ไมเคย

หรอกระท าการละเมดกฎหมายหรอไม

25. คณเคยถกตดสนลงโทษเกยวกบอาชญากรรมหรอการละเมดหรอไม เคย ไมเคย

26. คณเคยโดนสงเขาการพจารณาโทษแบบอน หรอโปรแกรมฟนฟหรอไม (ตวอยางเชน เคย ไมเคย

โปรแกรมการเปลยนความประพฤตหรอ diversion การชะลอการฟองจากอยการหรอ

deferred prosecution การระงบการตดสนหรอ withheld adjudication การชะลอการตดสนหรอ

deferred adjudication)

27. A. คณเคยโดนระงบใบขบข โดนควบคมความประพฤต หรอโดนทณฑบนหรอไม เคย ไมเคย

B. ถาคณตอบวา “เคย” คณจบการควบคมความประพฤต หรอทณฑบนหรอยง เคย ไมเคย

28. A. คณเคยโดนสงตวเขาคกหรอเรอนจ าหรอไม เคย ไมเคย

B. ถาคณตอบวา “เคย” คณอยในคกหรอเรอนจ าเปนเวลาไหร ป เดอน วน

29. ถาคณตอบวา “ไมเคย” ในทกค าถามขอ 23-28 ใหขามขอนและไปทขอ 30

ถาคณตอบวา “เคย” ในค าถามใดกตามในขอ 23-28 ใหกรอกขอมลในตารางน

ถาคณตองการชองวางเพมเตม ใหใชแผนกระดาษเพมเตม และใหหลกฐานเพอสนบสนนค าตอบของคณ

เหตผลทคณโดนจบ ใหต ว โดนกกตว

หรอโดนขอกลาวหา?

วนทโดนจบ ใหต ว

โดนกกตว

หรอโดนขอกลาวหา?

สถานททคณโดนจบ ใหต ว

โดนกกตว หรอโดนขอกลาวหา?

ผลหรอผลลพธของการโดนจบ ใหต ว

โดนกกตว หรอโดนขอกลาวหา?

(ไมมการสงขอกลาวหา ยกเลก จ าคก

ควบคมความประพฤต)



A-

ตอบค าถามขอท 30-46 ถาคณตอบวา เคย ในค าถามเหลาน ยกเวนค าถามขอ 37 และ 38

ใหรวมค าอธบายแบบพมพหรอเขยนในแผนกระดาษเพมเตม และใหหลกฐานเพอสนบสนนค าตอบของคณ

30. คณเคย:

A. เปนคนตดเหลา เคย ไมเคย

B. เปนผคาประเวณ หรอลอลวงผอนเพอท าการคาประเวณ เคย ไมเคย

C. ขาย ลกลอบสารเสพตดทถกควบคม ยาผดกฎหมาย หรอยาเสพตด เคย ไมเคย

D. แตงงานกบบคคลมากกวาหนงคนขนไปในเวลาเดยวกน เคย ไมเคย

E. แตงงานเพอทจะไดรบผลประโยชนทางอมมเกรช น เคย ไมเคย

F. ชวยเหลอใครกตามใหเขามา หรอพยายามเขามาในสหรฐอเมรกาอยางผดกฎหมาย เคย ไมเคย

G. เลนการพนนผดกฎหมาย หรอไดรบรายไดจากการเลนพนนผดกฎหมาย เคย ไมเคย

H. เพกเฉยตอการใหความดแลตอผอยในอปการะ หรอจายคาเลยงด เคย ไมเคย

I. กระท าการบดเบอนความจรงเพอจะไดรบสวสดการสงคมในสหรฐอเมรกา เคย ไมเคย

31. คณเคยใหขอมลหรอเอกสารเทจ ปลอมแปลง หรอหลอกลวงแกเจาหนาทรฐบาลของ เคย ไมเคย

สหรฐอเมรกาหรอไม

32. คณเคยโกหกเจาหนาทรฐบาลของสหรฐอเมรกาเพอทจะไดรบการเขามาในสหรฐอเมรกา เคย ไมเคย

หรอเพอใหไดรบผลประโยชนทางดานอมมเกรช นในขณะทอยในสหรฐอเมรกาหรอไม

33. คณเคยโดนยายออก ไลออก หรอเนรเทศออกนอกสหรฐอเมรกาหรอไม เคย ไมเคย

34. คณเคยโดนค าส งใหยายออก ไลออก หรอเนรเทศออกนอกสหรฐอเมรกาหรอไม เคย ไมเคย

35. คณเคยอยในกระบวนการการถกยายออก ไลออก ถกเพกถอน หรอเนรเทศ เคย ไมเคย

ออกนอกสหรฐอเมรกาหรอไม

36. ตอนนคณอยในระหวางกระบวนการการถกยายออก ไลออก ถกเพกถอน หรอเนรเทศ ทอยในระหวาง ใช ไมใช

การด าเนนการหรอไม (รวมไปถงคดทปดไปแลว)

37. คณเคยเขาประจ าการในกองทพสหรฐอเมรกาหรอไม เคย ไมเคย

38. A. ตอนนคณเปนสมาชกกองทพสหรฐอเมรกาหรอไม ใช ไมใช

B. ถาคณตอบวา “ใช” คณไดถกก าหนดใหไปประจ าการทตางประเทศหรอไม ใช ไมใช

นนรวมไปถงการประจ าการในเรอ? (ใหดขอมลการแนะน าเกยวกบการแจงการเปลยนทอยกบทาง

USCIS ในกรณทคณทราบถงการไปประจ าการตางประเทศหลงจากทคณท าการยนแบบฟอรม N-400)

C. ถาคณตอบวา “ใช” ตอนนคณประจ าการอยทตางประเทศหรอไม เคย ไมเคย

39. คณเคยถกสงเขาศาลทหาร ถกแยกตว หรอลงโทษ หรอคณเคยไดรบการปลดนอกเหนอจาก เคย ไมเคย

การปลดเกษยณในขณะทคณอยในกองทพสหรฐอเมรการหรอไม

40. คณเคยถกปลดจากการฝกหรอจากการเปนทหารในกองทพสหรฐอเมรกาเพราะวา เคย ไมเคย

คณเปนชาวตางชาตหรอไม

41. คณเคยออกจากสหรฐอเมรกาเพอหลกเลยงการเกณฑทหารในกองทพสหรฐอเมรกาหรอไม เคย ไมเคย

42. คณเคยสมครการยกเวนจากการเปนทหารในกองทพสหรฐอเมรกาหรอไม เคย ไมเคย

43. คณเคยหนทหารจากกองทพสหรฐอเมรกาหรอไม เคย ไมเคย



A-

44. A. คณเปนผชายทอาศยอยในสหรฐอเมรกาในขณะทคณมอายระหวาง 18 ถง 26 หรอไม ใช ไมใช

(ไมรวมบคคลทอยในสหรฐอเมรกาในสถานะชาวตางชาตทมวซาอยางถกตอง)

B. ถาคณตอบวา “เปน” คณลงทะเบยนส าหรบการเกณฑทหารหรอไม กรณาใหขอมลดานลาง

วนทลงทะเบยน หมายเลขการลงทะเบยนเกณฑทหาร


C. ถาคณตอบวา “เปน” แตไมไดลงทะเบยนในระบบการลงทะเบยนเกณฑทหารและคณ:

1. มอายต ากวา 26 ป คณตองลงทะเบยนกอนทคณจะสมครการเปลยนสญชาต

และท าการกรอกขอมลเกยวกบการเกณฑทหารดานบนน หรอ

2. ขณะนอาย 26 ถง 31 ป (อาย 29 ป ถาคณสมครภายใต INA มาตรา 319 (a)) แตคณไมไดลงทะเบยนกบหนวยงาน

การเกณฑทหาร คณตองแนบค าอธบายวาท าไมคณถงไมไดลงทะเบยน และใหจดหมายทมขอมลเกยวกบสถานะทาง

ทหารจากหนวยงานการเกณฑทหาร

ตอบค าถามขอ 45-50 ถาค าตอบวา ไม ในค าถามตอไปน ใหรวมค าอธบายแบบพมพหรอเขยนในแผนกระดาษเพมเตม

และใหหลกฐานเพอสนบสนนค าตอบของคณ

45. คณสนบสนนรฐธรรมนญและรฐบาลของสหรฐอเมรกาหรอไม ใช ไมใช

46. คณเขาใจค าสาบานตนท งหมดตอสหรฐอเมรกาหรอไม ใช ไมใช

47. คณยนยอมทจะกลาวค าสาบานตนตอสหรฐอเมรกาหรอไม ใช ไมใช

48. ถากฎหมายบญญตไว คณยนยอมทจะจบอาวธเพอเปนตวแทนของสหรฐอเมรกาหรอไม ใช ไมใช

49. ถากฎหมายบญญตไว คณยนยอมทจะท าหนาทพลเรอนในกองทพสหรฐอเมรกาหรอไม ใช ไมใช

50. ถากฎหมายบญญตไว คณยนยอมทจะปฏบตงานของประเทศทส าคญนทศทางของพลเมองหรอไม ใช ไมใช

หมายเหต: อานสวนบทลงโทษของการชแนะในแบบฟอรม N-400 กอนทจะกรอกสวนน ค าแถลงของผสมคร หมายเหต: เลอกขอ A หรอขอ B ส าหรบขอท 1 ถาเหมาะสม ใหเลอกเลอกกลองในขอท 2 1. ค าแถลงของผสมครเกยวกบผแปล A. ขาพเจาสามารถอานและเขาใจภาษาองกฤษ และขาพเจาไดอานและเขาใจในทกๆค าถามและขอชแนะในเอกสารการ สมครน และค าตอบทกขอของขาพเจา

B. ผแปลทมชอใน Part 14. ไดอานทกค าถามและขอชแนะในเอกสารการสมครนและค าตอบทกขอของขาพเจาตอขาพเจา เปนภาษา เปนภาษาทขาพเจาคลองแคลว และขาพเจาเขาใจทกอยาง 2. ค าแถลงของผสมครเกยวกบผเตรยมเอกสาร ตามค าขอของขาพเจา ผเตรยมเอกสารทมชอใน Part 15. ไดเตรยมเอกสารการสมครใหขาพเจาโดยใชขอมลทขาพเจาใหและอนญาต


Part 13. ค าแถลงของผสมคร การรบรอง และลายเซนต

(USCIS no aceptara su Forma N-400 si no la firma)


A-

ส าเนาเอกสารทขาพเขาไดยนเปนส าเนาฉบบเดยวกนกบเอกสารตวจรงโดยไมมการเปลยนแปลง และขาพเจาไดรบทราบวาทาง USCIS

อาจขอใหขาพเจายนเอกสารตวจรงใหกบทาง USCIS ในภายหลง นอกจากน

ขาพเจาอนญาตในเปดเผยขอมลจากประวตใดๆกตามของขาพเจาททาง USCIS

อาจตองการเพอน ามาพจารณาสทธการไดรบผลประโยชนดานอมมเกรช นของขาพเจาทขาพเจาสมคร

ขาพเจาอนญาตใหเปดเผยขอมลทอยในใบสมครน ในเอกสารประกอบ และในประวตของ USCIS

ตอหนวยงานและบคคลอนหากมความจ าเปนส าหรบการบรหารและบงคบใชกฎหมายอมมเกรช นของสหรฐอเมรกา

ขาพเจารบทราบวาทาง USCIS จะตองการใหขาพเจาไปตามนดเพอเกบขอมลดานขวภาพ (พมทลายนวมอ ถายรป และ/หรอลายเซนต)

และในวนนนขาพเจาจะตองเซนตและสาบานตนเพอเปนการยนยนอกคร ง

1) ขาพเจาไดตรวจสอบและใหหรออนญาตขอมลทกอยางในเอกสารการสมครของขาพเจา

2) ขาพเจารบทราบขอมลทกอยางทอยในเอกสารการสมครนและขอมลทสงไปพรอมกบเอกสารการสมครน และ

3) ขอมลเหลานสมบรณ เปนความจรงและถกตองในวนทท าการยนเอกสาร

ขาพเจาขอรบรองภายใตการลงโทษและการเบกความเทจวาขาพเจาไดใหและอนญาตขอมลทกอยางในเอกสารการสมครของขาพเจา

ขาพเจาเขาใจขอมลทกอยางอยในเอกสารการสมครนและขอมลทสงไปพรอมกบเอกสารการสมครน และขอมลเหลานสมบรณ

เปนความจรงและถกตอง

3. ลายเซนตของผสมคร วนทลงนาม (เดอน/วน/ป)

บนทกถงผสมครทกคน: ถาคณไมกรอกใบสมครนใหครบถวน หรอไมยนเอกสารทรองขอทเขยนไวในขอแนะน า USCIS

อาจปฎเสธใบสมครของคณ

ใหขอมลดงตอไปนเกยวกบผแปล

1. ชอสกลของผแปล (นามสกล) ชอของผแปล (ชอจรง)

2. ธรกจหรอองคกรของผแปล (ถาม)

3. หมายเลขและชอถนน อพารทเมนท หอง ช น หมายเลข

เมอง หรอ ตวเมอง รฐ รหสไปรษณย +4

-

Part 13. ค าแถลงของผสมคร การรบรอง และลายเซนต (ตอ)

ลายเซนตของผสมคร

การรบรองของผสมคร

(USCIS no aceptara su Forma N-400 si no la firma)

Part 14. ขอมลการตดตอ การรบรอง และลายเซนตของผแปล

ชอเตมของผแปล

ทอยไปรษณยของผแปล


จงหวด รหสไปรษณย ประเทศ

A-

4. เบอรโทรศพทตอนกลางวนของผแปล 5. เบอรโทรศพทมอถอของผแปล (ถาม)

6. อเมลของผแปล (ถาม)

ขาพเจาขอรบรองภายใตการลงโทษของการเบกความเทจวา

ขาพเจามความช านาญท งภาษาองกฤษและ ซงเปนภาษาเดยวกนกบทกลาวไวใน Part 13. ขอ B. ในขอท 1.

ละขาพเจาไดอานใบสมครนในภาษาทกลาวไวในทกๆค าถามและขอแนะน าทอยในใบสมครและค าตอบของเขาหรอเธอในทกๆค าถาม

ผสมครไดแจงขาพเจาวาเขาหรอเธอเขาใจในทกๆขอแนะน า ค าถามและค าตอบทอยในใบสมครน รวมไปถงการรบรองของผสมคร

และไดตรวจสอบความถกตองของทกๆค าตอบ

7. ลายเซนตของผแปล วนลงนาม (เดอน/วน/ป)

ใหขอมลดงตอไปนเกยวกบผเตรยมเอกสาร

1. ชอสกลของผเตรยมเอกสาร (นามสกล) ชอของผเตรยมเอกสาร (ชอจรง)

2. ธรกจหรอองคกรของผเตรยมเอกสาร (ถาม)

3.หมายเลขและชอถนน อพารทเมนท หอง ช น หมายเลข

เมอง หรอ ตวเมอง รฐ รหสไปรษณย +4

-

จงหวด รหสไปรษณย ประเทศ

Part 14. ขอมลการตดตอ การรบรอง และลายเซนตของผแปล (ตอ)

ขอมลการตดตอของผแปล

การรบรองของผแปล

ลายเซนตของผแปล

Part 15. ขอมลการตดตอ ค าแถลง และลายเซนตของผเตรยมใบสมครน ในกรณทไมใชผสมคร

ชอเตมของผเตรยมเอกสาร

ทอยไปรษณยของผเตรยมเอกสาร


A-

4. เบอรโทรศพทตอนกลางวนของผเตรยมเอกสาร 5. เบอรโทรศพทมอถอของผเตรยมเอกสาร (ถาม)

6. อเมลของผเตรยมเอกสาร (ถาม)

7. A. ขาพเจาไมใชทนายหรอตวแทนทมใบอนญาตแตไดเตรยมใบสมครนในนามของผสมครและไดรบการอนญาต

จากผสมคร

B. ขาพเจาเปนทนายหรอตวแทนทมใบอนญาตและการเปนตวแทนของขาพเจาของใบสมครในเคสน

ไดคลอบคลม ไมคลอบคลมนอกเหนอจากการเตรยมใบสมครน

บนทก: ถาคณเปนทนายหรอตวแทนทมใบอนญาตทคลอบคลมนอกเหนอนจากการเตรยมใบสมครน คณม

หนาทยนฟอรม G-28 ทกรอกสมบรณไปกบใบสมครน เปนหนงสอแจงการเขารบต าแหนงเปนทนายความ

หรอตวแทนทมใบอนญาต

โดยการลงนามของขาพเจา ขาพเจาขอรบรองภายใตการลงโทษของการเบกความเทจ วาขาพเจาไดเตรยมใบสมครนจากค ารองของผสมคร

ผสมครไดตรวจสอบใบสมครทกรอกสมบรณนและแจงขาพเจาวาเขาหรอเธอเขาใจขอมลท งหมดทอยในใบสมครน

และขอมลทสงไปกบใบสมครของเขาหรอเธอ รวมไปถงการรบรองของผสมครและขอมลเหลานสมบรณ เปนความจรงและถกตอง

ขาพเจากรอกใบสมครนโดยใชขอมลทผสมครใหขาพเจาหรออนญาตใหขาพเจาน ามาใชได

8. ลายเซนตของผเตรยมเอกสาร วนลงนาม (เดอน/ป/วน)

ขาพเจาสาบาน (ยนยน) และรบรองภายใตการลงโทษของการเบกความเทจภายใตกฎหมายของสหรฐอเมรกา วาขาพเจาทราบถงขอมลในฟอรม

N-400 ใบสมครการเปลยนสญชาต ลงนามโดยขาพเจา รวมไปถงการแกไขขอท 1 ถง ________ วาสมบรณ เปนความจรงและถกตอง

หลกฐานทยนโดยขาพเจาในแตละขอ หนา 1 ถง ________ วาสมบรณ เปนความจรงและถกตอง

ลงนามและสาบาน (ยนยน) ตอหนาขาพเจา

ชอหรอตราประทบของเจาหนาท USCIS วนลงนาม (เดอน/วน/ป)

ลายเซนตผสมคร ลายเซนตของเจาหนาท USCIS

Part 15. ขอมลการตดตอ ค าแถลง และลายเซนตของผเตรยมใบสมครน ในกรณทไมใชผสมคร (ตอ)

ขอมลการตดตอของผเตรยมเอกสาร

ค าแถลงของผเตรยมเอกสาร

การรบรองของผเตรยมเอกสาร

ลายเซนตของผเตรยมเอกสาร

บนทก: อยากรอกขอมลใน Part 16. 17. หรอ 18. จนกวาเจาหนาท USCIS จะบอกใหคณกรอกในทสมภาษณ

Part 16. ลายเซนตในทสมภาษณ


A-

ถาคณตอบวา “ใช” ใน Part 12. ขอ A. และขอ B. ในขอท 4. คณตองยนยนขอมลตอไปนตอเจาหนาท USCIS:

ขาพเจาสละต าแหนง __________________________________ ซงขาพเจาไดด ารงต าแหนงมากอน หรอ

(บอกต าแหนง)

ขาพเจาสละต าแหนงขนนาง _________________________________ ซงขาพเจาไดเปนมากอน

(บอกต าแหนงขนนาง)

ชอผสมคร ลายเซนตผสมคร

ชอเจาหนาท USCIS ลายเซนตเจาหนาท USCIS

วนลงนาม (เดอน/วน/ป)

ถาใบสมครของคณไดรบการอนมต

คณจะไดรบการนดส าหรบการสาบานตนซงคณจะตองสาบานตามค าสตยสาบานดงขอตอไปนทนทกอนทคณจะกลายเปนพลเมองอเมรกน

โดยการลงนามดานลาง คณรบทราบถงความเตมใจและความสามารถในการสาบานตนของคณ

ดวยประการนขาพเจาขอประกาศภายใตการสาบานตนวาขาพเจาไดสละและละทงการจงรกภกดและความซสตยตอเจาชาย กษตรย รฐ

หรออธปไตยซงขาพเจาไดอยภายใตหรอเปนพลเมองมากอนอยางสมบรณและอยางสนเชง

วาขาพเจาจะสนบสนนและปกปองรฐธรรมนญและกฎหมายของสหรฐอเมรกาตอศตรท งตางประเทศและในประเทศ

วาขาพเจาจะมศรทธาทแทจรงและจงรกภกดตอกน

วาขาพเจาจะออกรบในนามของสหรฐอเมรกาเมอกฎหมายก าหนด

วาขาพเจาจะท าหนาทเปนพลเรอนในกองก าลงทหารของสหรฐอเมรกาเมอกฎหมายก าหนด

วาขาพเจาจะท างานทส าคญตอชาตในทศทางพลเมอง เมอกฎหมายก าหนด และ

วาขาพเจายอมรบหนาทนอยางอสระ โดยปราศจากเงอนง าหรอมจดประสงคเพอการหลกเลยงใดๆ ดงนนพระเจาโปรดเมตตา

ชอผสมคร

ชอสกลของผสมคร (นามสกล) ชอตว (ชอจรง) ชอกลาง (ถาม)

ลายเซนตผสมคร วนลงนาม (เดอน/วน/ป)

Part 17. การสละต าแหนงตางประเทศ

Part 18. ค าสตยสาบาน

Documents

USCIS แบบแฟอร์ม OMB No. 1615-0052 กรมความมั่นคงแห่งชาติ ส … · นามสกุล ชื่อจริง ชื่อกลาง