UNIVERSITAS INDONESIA UJI DIAGNOSTIK THE NEUROLOGICAL …lib.ui.ac.id/file?file=digital/20367175-SP-Izati Rahmi.pdf · universitas indonesia . uji diagnostik . the neurological disorders

UNIVERSITAS INDONESIA

UJI DIAGNOSTIK

THE NEUROLOGICAL DISORDERS DEPRESSION INVENTORY

FOR EPILEPSY VERSI INDONESIA

PADA PASIEN EPILEPSI DEWASA DENGAN

GANGGUAN DEPRESI MAYOR

TESIS

IZATI RAHMI

0806485032

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI

JAKARTA

DESEMBER 2013

Uji diagnostik…., Izati Rahmi, FK UI, 2014

i

UNIVERSITAS INDONESIA

UJI DIAGNOSTIK

THE NEUROLOGICAL DISORDERS DEPRESSION INVENTORY FOR

EPILEPSY VERSI INDONESIA

PADA PASIEN EPILEPSI DEWASA DENGAN

GANGGUAN DEPRESI MAYOR

TESIS

Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar

SPESIALIS-1 NEUROLOGI

IZATI RAHMI

0806485032

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS NEUROLOGI

JAKARTA

DESEMBER 2013


ii


iii


iv


v

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena atas berkat dan

rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan penulisan tesis ini. Shalawat dan salam

selalu saya panjatkan kepada junjungan saya Nabi Besar Muhammad SAW.

Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka memenuhi salah satu syarat

untuk mencapai gelar Spesialis Neurologi pada Program Studi Pendidikan Dokter

Spesialis Neurologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari

bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan

sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah sulit bagi saya untuk menyelesaikan

tesis ini. Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terimakasih kepada :

1. Rektor Universitas Indonesia, Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Direktur Utama RSCM, Direktur Instalasi Rawat Jalan RSCM,

Koordinator Pendidikan Dokter Spesialis FKUI/RSCM beserta seluruh

jajarannya, terima kasih untuk kesempatan yang telah diberikan kepada

saya untuk menempuh pendidikan spesialis di FKUI/RSCM.

2. Ketua Departemen Neurologi dr. Diatri Nari Lastri, SpS(K), saya

menyampaikan rasa hormat dan terima kasih atas kesempatan, bimbingan,

dorongan, bantuan dan kemudahan yang diberikan kepada saya untuk

mengeyam pendidikan di bawah naungan Departemen yang beliau pimpin.

3. Ketua Program Studi PPDS Neurologi dr. Eva Dewati,SpS(K), yang telah

memberikan kepercayaan, bimbingan dan perhatian yang diberikan selama

saya menjalani masa studi di Departemen Neurologi. Tak lupa saya

ucapkan terima kasih yang mendalam kepada para Staf Program Studi dan

Koordinator Pendidikan, seluruh Ketua Divisi dan staf Pengajar

lingkungan Departemen Neurologi yang telah memberi dukungan, sarana

dan prasarana selama proses pendidikan saya.

4. Kepada Koordinator penelitian terdahulu, dr. Lyna Soertidewi,SpS(K),

M.Epid dan wakil koordinator penelitian dr. Al Rasyid,SpS(K); terima

kasih untuk inspirasi, waktu, bimbingan, motivasi, dan arahan dalam

pengerjaan tesis ini. Kepada Koordinator penelitian saat ini, DR.dr. Tiara


vi

Anindhita,SpS(K) terima kasih untuk arahan, bantuan, dan bimbingan

dalam pengerjaan tesis ini.

5. DR. dr. Yetty Ramli,SpS(K) selaku dosen pembimbing akademik yang

selalu mengingatkan dan memberikan dorongan untuk dapat menjalankan

dan melaksanakan semua tugas-tugas selama pendidikan di neurologi, dan

seluruh guru saya di Departemen Neurologi FKUI, atas bimbingan dan

dukungan yang diberikan untuk memahami segala seluk beluk penyakit

saraf dan pemahaman terhadap kondisi pasien yang komprehensif. Semua

itu kelak akan menjadi bekal saya dalam pelayanan terhadap masyarakat

dan memajukan bidang Neurologi.

6. Para pembimbing, dr. Diatri Nari Lastri,SpS(K), terima kasih sedalam-

dalamnya atas kesempatan melaksanakan penelitian ini dan kesediaan

untuk membimbing dan saran-saran yang diberikan dalam mengarahkan

saya pada penyusunan tesis ini. dr. Astri Budikayanti,SpS terima kasih

banyak dan penghargaan yang tidak terhingga atas waktu, perhatian,

kesabaran, motivasi dan nasihat yang diberikan kepada saya hingga dapat

melaksanakan dan menyelesaikan penelitian ini. Dr.dr. Herqutanto,

MPH, MARS selaku pembimbing statistik, terima kasih dan rasa hormat

atas waktu dan pikiran yang telah diberikan dalam membantu saya selama

proses penelitian.

7. dr. Zakiah Syeban,SpS(K); DR.dr. Yetty Ramli,SpS(K) dan dr. Adre

Mayza,SpS(K) selaku penguji yang telah memberikan saran dan

pemikiran dalam tiap tahap ujian tesis ini. dr. Pukovisa

Prawiroharjo,SpS selaku moderator yang juga banyak memberikan

banyak masukan.

8. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tidak terhingga saya haturkan

kepada guru-guru saya: Dr. dr. Siti Airiza Achmad, SpS(K); dr. Silvia

F. Lumempouw, SpS(K); dr. Salim Haris, SpS(K), FICA; dr. Adre

Maya, SpS(K); dr. Manfaluthy Hakim, SpS(K); dr. Mursyid Bustami,

SpS-KIC; dr. Fitri Octaviania, SpS(K), Mpd. Ked; dr. Eka

Musridharta, SpS-KIC; dr. Amanda Tiksnadi, SpS; dr. Taufik

Mesiano, SpS; dr. Ahmad Yanuar, SpS; dr. Nurul Komari, SpS; dr.


vii

Rakhmat Hidayat; SpS, dan dr. Pukovisa Prawiroharjo, SpS. Terima

kasih atas segala bimbingan selama menjalani pendidikan.

9. Kepada dr. Fitri Octaviana,SpS(K), MPd.Ked terima kasih banyak atas

saran dan masukannya, dan kepada perawat di poliklinik epilepsi dan

ruang EEG Rumah Sakit Ciptomangunkusumo, Zr. Eni, Zr. Renita, Zr.

Rika dan Bapak Wahyu terima kasih banyak atas bantuan dan

kerjasamanya. Kepada pegawai neurologi yang sangat banyak membantu

saya dalam menjalani pendidikan selama di neurologi, bu Ning, mbak

Diana, mbak Rini, mbak Wiwied, mbak Wiwi, mbak Ade, mbak Dini, mas

Anto, pak Edi dan Bu Kamtinah terima kasih yang sebesar-besarnya.

10. Para pasien rawat jalan poliklinik neurologi-epilepsi Rumah Sakit

CiptoMangunkusumo, terima kasih tidak terhingga atas kesediaannya

meluangkan waktu berpartisipasi dalam penelitian ini dan atas pelajaran

hidup yang amat berharga yang saya dapatkan.

11. Rekan-rekan satu angkatan, dr. Sri Utami,SpS, dr. Dian Cahyani, SpS,

dr. Winnugroho Wiratman, SpS, dr. Linda Suryakusuma, SpS, dr.

Aldi Novriansyah, dr. Uly Indrasari, dr. Asri Saraswati, dr. Karolina

Margaretha, dukungan dan kerjasamanya selama ini, dan tak lupa terima

kasih sebesar-besarnya kepada dr. Sekar Sunan atas ide penelitian yang

sangat menarik ini. Terima kasih juga buat teman lama dr. Rahmat Syah,

SpS dan juga buat sahabatku dr. Liesya Hartiansyah. Tim OSCE

Yogyakarta, dr. Uly Indrasari, terima kasih banyak untuk bimbingan,

kerjasama dan jembatan-jembatan keledainya itu, dr. Aldy Novriansyah,

dr. Asri Saraswati, dr. Yusi Amalia, dr. Marlon Tua, dr. Shinta

Wulandhari, dr. Meidy Camelia, dr. Hadio Ali, terima kasih banyak

atas bantuan, kerjasama dan waktu-waktu kebersamaan yang luar biasa,

menegangkan dan juga menyenangkan selama menghadapi persiapan dan

ujian OSCE serta ujian mental di Yogyakarta. Rekan-rekan dan senior

yang sama-sama berjuang menyelesaikan tesis ini dr. Cut Antara

Keumala, dr. Donna Octaviani, dr. Mery Krismato, dan dr. Allan

terima kasih untuk sama-sama saling membantu dan mengingatkan, dan

seluruh rekan–rekan junior dan senior kerukunan PPDS Neurologi, terima


viii

kasih untuk persahabatan, kebersamaan serta bantuannya. Semoga

persahabatan dan persaudaraan senantiasa terjalin dalam hubungan

kesejawatan sepanjang hidup kita.

12. Kedua orang tua saya, dr.H. Zulfarman, Mkes dan dr. Hj. Anna Murty

Z, tiada kalimat yang cukup untuk melukiskan betapa besarnya cinta kasih

dan dukungan yang telah kalian berikan kepada saya hingga detik ini. Doa,

pengorbanan, bimbingan, dorongan dan teladan yang diberikan sejak kecil

membuat saya bisa melangkah sejauh ini. Kepada mertua saya drs.H.

Mahferi Junas dan Hj. Sylvia Nirwani, terima kasih dan salam hormat

atas segala dukungan yang diberikan selama ini.

13. Suami tercinta Ferdi Mirza Octavian, ST,MM putri tersayang dan

belahan jiwa Farah Aqila Putri; terima kasih atas segala pengorbanan,

cinta kasih, kesabaran, pengertian dan dukungan selama menempuh masa

pendidikan ini. Puji syukur selalu saya panjatkan kepada Allah atas

keluarga yang sangat menyayangi dan mendukung saya setiap waktu. Adik

saya tersayang dr. Diana Rahmi, MKes, dan kakak saya Hecky Firman,

ST, MM terima kasih banyak atas dukungannya yang tiada henti, nasehat

dan kesabarannya dan semangat. Juga kepada adik ipar saya dr. Eldy M

Noor, drg. Yuri Deswita, Vira Nisfisari, SPd,MH dan Muhammad

Firnanda,SE yang juga selalu memberikan dorongan dan semangat untuk

menyelesaikan tesis ini.

14. Sahabat setia saya dr. Yetty Rahmawati yang selalu sabar menyediakan

waktu dan tak bosan memberikan nasehat dan dorongan selama saya

menjalani pendidikan di neurologi.

Akhir kata, kepada semua pihak yang telah membantu mnyelesaikan

pendidikan Spesialis dan penerbitan tesis ini, setulus hati saya ucapkan terima

kasih dan penghargaan. Semoga Allah SWT membalas semua kebaikan dengan

pahala yang berlipat ganda. Semoga tesis ini dengan segala kekurangannya dapat

membawa manfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan dunia kesehatan.

Jakarta, 23 Desember 2013

Penulis


ix


Universitas Indonesia

ABSTRAK

Nama : Izati Rahmi

Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis Neurologi

Judul : Uji diagnostik The Neurological Disorders Depression

Inventory for-Epilepsy (NDDI-E) versi Indonesia pada

pasien epilepsi dewasa dengan gangguan depresi mayor

Latar belakang. Depresi merupakan salah satu gangguan psikiatri yang sering

terjadi pada pasien epilepsi. Prevalensinya adalah 20-80%. Depresi bukan

merupakan suatu pemeriksaan yang rutin dilakukan di poliklinik neurologi karena

membutuhkan waktu yang cukup lama, sehingga banyak pasien yang tidak

terdiagnosis dan akhirnya tidak terobati, untuk itu diperlukan pemeriksaan yang

singkat. The Neurological Disorders Depression Inventory for-Epilepsi (NDDI-E)

merupakan pemeriksaan skrining depresi yang terdiri dari 6-aitem.

Tujuan. Menentukan akurasi dan titik potong NDDI-E versi Indonesia sebagai

skrining depresi pada pasien epilepsi dewasa.

Metode. Penelitian uji diagnostik yang dilakukan di poliklinik epilepsi RSCM.

Pemeriksaan dilakukan pada semua pasien epilepsi yang memenuhi kriteria

inklusi. Pasien mengisi sendiri formulir NDDI-E tanpa bantuan orang lain.

Kemudian dilakukan pemeriksaan the International Neuropsychiatric Interview

Mini ICD-10 (MINI-ICD10) sebagai standar baku.

Hasil. Dari 105 orang subyek penelitian terdapat 23 orang mengalami gangguan

depresi mayor berdasarkan MINI-ICD 10. Didapatkan kurva Receiver Operating

Characteristic (ROC) yang mendekati 100%, titik potong 11, dengan Sensitifitas

91,3% Spesifisitas 89% PPV 70% dan NPV 97,3%. Secara statistik NDDI-E versi

Indonesia masuk dalam klasifikasi yang kuat, karena nilai Area Under the Curve

(AUC) 97,5% dengan interval kepercayaan (95%CI 95%-99%).

Kesimpulan. NDDI-E versi Indonesia memiliki nilai akurasi yang tinggi untuk

menentukan gangguan depresi mayor pada pasien epilepsi dewasa pada titik

potong 11.

Kata Kunci. Epilepsi, gangguan depresi mayor, NDDI-E versi Indonesia.

x



ABSTRACT

Name : Izati Rahmi

Program Studi : Neurology Specialization Educational Programme

Judul : Diagnostic test study of Indonesian version of The

Neurological Disorders Depression Inventory for epilepsy

in adult epilepsy patients with major depression disorders

Background. Depression is a common psychiatric disorder in epilepsy. The

prevalence is 20-80%. The depression is not a routinely assessed in neurology

clinics, because the assestment takes a long time. So, many patients are under

diagnosed and untreated. The Neurological Disorders Depression Inventory for-

Epilepsy (NDDI-E) is a depression screening examination consist of only 6-aitem.

Purpose. To determine the accuracy and cut-off point of NDDI-E Indonesian

version as a screening depression examination for adult epilepsy patients.

Method. Diagnostic test study was conducted at epilepsy clinic on RSCM. All the

epilepsy patient who met the inclusion criteria was examined. The patient took the

NDDI-E Indonesian version as a self assesment. Then there were assest with used

the International Neuropsychiatric Interview Mini ICD-10 (MINI-ICD10) as a

gold standar.

Results. From the 105 subjects, there were 23 people suffered from major

depression by MINI-ICD10. Receiver Operating Characteristic (ROC) curve

obtained which is close to 100%, cut-off point at 11, with Sensitivity 91.3%

Specificity 89% PPV 70% and NPV of 97.3%. It was statistically classified as

strong because the value of Area Under the Curve (AUC) is 97.5% with a

confidence interval (95% CI 95% -99%).

Conclusion. NDDI-E Indonesian version has a high accuracy to determine major

depressive disorder in adult epilepsy patients with the cut-off point at 11.

Keywords. Epilepsy, major depressive disorder, NDDI-E Indonesian version.

xi



DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.......................................................................................

i

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS........................................... ii

HALAMAN PENGESAHAN......................................................................... iii

KATA PENGANTAR .................................................................................... v

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI.................... ix

ABSTRAK........................................................................................................ x

ABSTRACT..................................................................................................... xi

DAFTAR ISI…………….……………………………………………........... xii

DAFTAR TABEL………..………………………………………….............. xiv

DAFTAR GAMBAR………………………………………………………... xv

DAFTAR LAMPIRAN................................................................................... xvi

DAFTAR SINGKATAN ................................................................................ xvii

BAB 1 PENDAHULUAN………………………………………................ 1

1.1 Latar Belakang masalah ....................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................ 3

1.3 Hipotesa Penelitian................................................................ 3

1.4 Tujuan penelitian .................................................................. 4

1.5 Manfaat penelitian ................................................................ 4

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.................................................................. 5

2.1 Epilepsi.................................................................................. 5

2.1.1 Definisi Epilepsi........................................................ 5

2.1.2 Klasifikasi Epilepsi ................................................... 5

2.1.3 Patofisiologi Epilepsi................................................. 7

2.1.4 Gejala psikiatri pada epilepsi .................................... 8

2.1.4.1. Fenomena Psikiatri pre-iktal ........................ 9

2.1.4.2. Fenomena Psikiatri iktal .............................. 9

2.1.4.3. Fenomena Psikiatri post-iktal ...................... 9

2.1.4.4. Fenomena Psikiatri inter-iktal ..................... 10

2.2 Depresi .................................................................................. 10

2.2.1 Definisi Depresi ........................................................ 10

2.2.2 Klasifikasi Depresi .................................................... 11

2.2.2.1. Depresi berdasarkan DSM-IV-TR ............... 11

2.2.2.2. Depresi berdasarkan ICD-10 ....................... 14

2.2.2.3. Perbandingan depresi berdasarkan DSM –

IV dan ICD-10 ............................................

16

2.3 Depresi pada epilepsi............................................................. 18

2.3.1 Epidemiologi Depresi pada Epilepsi ........................ 18

2.3.2 Patofisiologi Depresi pada Epilepsi .......................... 21

2.3.2.1. Neurobiologi depresi pada pasien ……........ 21

2.3.2.2. Faktor Psikososial pada epilepsi dengan

depresi….......................................................

31

2.3.2.3. Faktor lain yang mempengaruhi depresi

pada Epilepsi ...............................................

32



2.4 Instrumen pemeriksaan gangguan depresi mayor pada

epilepsi ..................................................................................

34

2.4.1 The Mini International Neuropsychiatric Interview

ICD 10 (MINI ICD 10) .............................................

34

2.4.2 The Neurological Disorder Depression Inventory

for Epilepsy (NDDI-E)..............................................

35

2.4.2.1. Sejarah NDDI-E .......................................... 36

2.4.2.2. Validitas dan Reabilitas NDDI-E untuk

diagnosis Depresi Mayor pada epilepsi .......

37

2.4.2.3. Penelitian mengenai depresi mayor pada

pasien epilepsi menggunakan NDDI-E .....

37

2.5 Uji Diagnostik....................................................................... 41

2.5.1 Langkah-langkah Uji Diagnostik............................ 41

2.5.2. Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) 43

2.6 Kerangka teori ...................................................................... 45

2.5 Kerangka konsep…............................................................... 46

BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN………………………………… 47

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

3.9

3.10

3.11

3.12

3.13

Desain Penelitian…………………………………………...

Tempat dan Waktu Penelitian...............................................

Populasi Penelitian................................................................

Kriteria Inklusi.......................................................................

Kriteria Eksklusi ...................................................................

Estimasi besar sampel ...........................................................

Sampel dan pemilihan sampel ..............................................

Ijin subyek penelitian ...........................................................

Cara Kerja..............................................................................

Jenis variabel ........................................................................

Batasan operasional...............................................................

Pengolahan dan Analisa Data................................................

Kerangka operasional ...........................................................

47

47

47

47

47

48

48

48

48

49

49

51

53

BAB 4 HASIL PENELITIAN……………………………………………. 54

4.1

4.2

4.3

Karakteristik Demografis Subyek Penelitian…....................

Receiver Operating Characteristic (ROC) dan Area Under

the Curve (AUC)...................................................................

Penentuan titik potong ......................................……………

54

55

56

BAB 5 PEMBAHASAN………………………………………….............. 59

5.1

5.2

5.3

Karakteristik Demografis Subyek Penelitian…....................

Receiver Operating Characteristic (ROC) dan Area Under

the Curve (AUC)...................................................................

Penentuan titik potong ......................................……………

59

62

62

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN…………………......……………. 65

6.1

6.2

Kesimpulan…………..………………………….……….....

Saran…………………………………………..……………

65

65

DAFTAR PUSTAKA.................................................................................... 66

LAMPIRAN..................................................................................................... 72

xi

xiii



DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Klasifikasi ILAE 1981 untuk tipe banfkitan epilepsi ................. 5

Tabel 2.2. Klasifikasi ILAE 1989 untuk epilepsi dan sindrom epilepsi ...... 6

Tabel 2.3. Klasifikasi gangguan depresi mayor berdasarkan DSM-IV ....... 11

Tabel 2.4. Kriteria diagnostik episode depresi mayor berdasarkan DSM-

IV ................................................................................................

12

Tabel 2.5. Kriteria diagnostik gangguan depresi mayor episode tunggal

berdasarkan DSM-IV...................................................................

13

Tabel 2.6. Episode depresif berdasarkan PPDGJ-III ................................... 15

Tabel 2.7. Gangguan depresi mayor berdasarkan ICD-10 dan DSM-IV .... 17

Tabel 2.8. Efek psikotropik positif dan negatif obat anti epilepsi ............... 33

Tabel 2.9. The Neurological Depression Disorders Inventory for Epilepsy

(NDDI-E) ....................................................................................

38

Tabel 2.10. NDDI-E versi Indonesia ........................................................... 41

Tabel 2.11. Tabel Uji Diagnostik 2x2 ......................................................... 43

Tabel 4.1. Sebaran karakteristik subyek berdasarkan gangguan depresi

mayor ..........................................................................................

56

Tabel 4.2. Tabel AUC ................................................................................. 55

Tabel 4.3. Tabel koordinat kurva ................................................................ 56

Tabel 4.4. Tabel Uji Diagnostik gangguan depresi mayor dengan NDDI-E

versi Indonesia berdasarkan MINI-ICD 10..................................

57

Tabel 4.5. Kurva ROC dan efisiensi statistik NDDI-E versi Indonesia

untuk diagnostik depresi mayor berdasarkan MINI ICD 10

versi Indonesia ............................................................................

58

xiv



DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Korteks limbik ....................................................................... 22

Gambar 2.2.Sirkuit Papez ........................................................................... 22

Gambar 2.3. Mekanisme terjadinya depresi ............................................... 30

Gambar 4.1. Kurva ROC ............................................................................ 55

Gambar 4.2. Grafik titik potong sensitifitas dan spesifisitas ...................... 57

xv



DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. The Neurological Depression Disorders Inventory for

Epilepsy (NDDI-E) versi Indonesia ......................................

72

Lampiran 2. Lembar informasi subyek penelitian ..................................... 73

Lampiran 3. Formulir persetujuan ............................................................. 74

Lampiran 4. Daftar pertanyaan pasien ....................................................... 75

Lampiran 5. Formulir Pengisian pasien ..................................................... 76

Lampiran 6. Lembar Kuesioner MINI-ICD 10 .......................................... 77

Lampiran 7. Anggaran Penelitian .............................................................. 78

Lampiran 8. Jadwal Penelitian ................................................................... 79

Lampiran 9. Keterangan lolos kaji etik ...................................................... 80

xvi



DAFTAR SINGKATAN

NDDI-E : The Neurological Disorders Depression Inventory for

Epilepsi

WHO : World Health Organization

PPV : positive predictive value

NPV : negative predictive value

ILAE : International League Against Epilepsi

DSM-IV-TR : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Text Revision

ICD-10 : International Classification of Dissease

PPDGJ III : Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa

di Indonesia III

BSIS : Beck Suicide Intent Scale

QOLIE 31 : Quality of life 31

HPA axis : Hypotalamic pituitary adrenal axis

5-HT1A : 5-Hydroxytryptamine 1A

5-HT2A : 5-Hydroxytryptamine 1A

5-HIAA : hydroxyindolacetic acid).

EEG : Elektroencephalograph

LC : locus cerulues

MHPG : 3-methoxy- 4-hydroxy -phenylglycol

CRH : corticotrophin-releasing hormone

fMRI : functional Magnetic Ressonance Imaging

GABA : Gamma-aminobutyric-acid

NMDA : N-Methyl-D-Aspartate

AMPA : α-amino-3 hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionic acid

L-AP4 : L-2 amino-4 phosphorobutyrate

ACPD : trans-1-aminocyclopentane-1, 3-dicarboxylic acid

CSF : Cerebro spinal fluid

BDNF : brain-derived neurotrophic factor

ACTH : adrenocorticotropic hormone

DST : dexamethasone suppression test

MTS : sklerosis temporal mesial

MRS : magnetic resonance spectroscopy

TLE : Temporal Lobe Epilepsi

PET : Positron Emission Tomography

SPECT :Single Photon Emission Computed Tomography

PVN : paraventricular nucleus

IL-1β : Interleukin 1β

TNFα : Tumor necrosing factor α

OAE : obat antiepilepsi

PB : Phenobarbital

PRM : pirimidone

TPM : topiramate

LEV : levetiracetam

xvii



ZNS : zonisamide

LTG : lamotrigine

MINI : Mini International Neuropsychiatric Interview

SCID : Structural Clinical Interview for DSM-IV

CIDI : Composite International Diagnostic Interview

BDI : Beck Depression Inventory

CES-D : Center for Epidemiological Studies Depression

xviii


1 Universitas Indonesia

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang masalah

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai oleh sawan

epilepsi berulang berselang lebih dari 24 jam yang timbul tanpa provokasi.1,2,3

Sawan epilepsi adalah manifestasi klinik yang disebabkan oleh aktivitas listrik

otak yang abnormal dan berlebihan dari sekelompok neuron.2,3

Manifetasi klinik

ini terjadi secara tiba-tiba dan sementara, berupa gangguan perilaku yang

stereotipik, dapat menimbulkan gangguan kesadaran, gangguan motorik, sensorik,

autonom ataupun psikis.1,2,3

Penegakkan diagnosis menjadi sulit jika ditemukan

adanya perubahan perilaku antar kejang atau gejala komorbid psikiatri seperti:

depresi, ansietas, psikosis, gangguan obsesif-konpulsif, gangguan atensi,

gangguan kepribadian menjadi lebih agresif dan keinginan bunuh diri.4 Walaupun

perubahan prilaku antar kejang sering terjadi ringan dan bersifat reversibel,

beberapa pasien dengan epilepsi refrakter gejalanya bisa menetap sehingga dapat

menurunkan kualitas hidup pasien.2,5,6

Terdapat beberapa gejala komorbid yang sering terjadi pada pasien

epilepsi. dibandingkan populasi umum, antara lain depresi (11-80%), gangguan

atensi dan hiperaktif (12-37%), ansietas (15-25%), gangguan panik (4,9-21%),

dan psikosis (2-9%).7

Gangguan depresi mayor (Major Depression Disorder) atau juga biasa

disebut depresi mayor, merupakan satu atau lebih episode depresi mayor yang

dialami sekurang-kurangnya 2 minggu, terdapat suasasana perasaan yang

terdepresi atau kehilangan minat atau kesenangan terhadap aktifitas yang biasa

dilakukan. Terdapat minimal empat gejala tambahan dari beberapa gejala berikut,

yaitu perubahan nafsu makan, pola tidur, dan aktifitas psikomotor; penurunan

energi, perasaan bersalah atau tidak berguna; kesulitan berfikir berkonsentrasi

atau untuk membuat keputusan; pemikiran berulang tentang kematian atau

ide/rencana/percobaan untuk bunuh diri.8

Beberapa penelitian tentang gangguan psikiatri pada epilepsi telah

dilakukan dengan hasil yang cukup bervariasi. Diantaranya Gilliam (2006),

melaporkan gangguan depresi terjadi lebih dari 30% pada komunitas epilepsi,


2


menurut Hamed SA 20-80%, dan beberapa penelitian lainnya dengan rentang

persentase yang hampir sama. 9,10,11

Diagnosis depresi mayor pada klinik non-psikiatrik mendapat cukup

banyak perhatian beberapa tahun terakhir. WHO dan beberapa badan kesehatan

nasional dan internasional telah memiliki guideline untuk diagnosis dan

pengobatan depresi mayor. Berdasarkan beberapa bukti yang ada, menunjukkan

bahwa penilaian depresi mayor bukan pemeriksaan rutin pada klinik-klinik

neurologi, dan fakta juga menunjukkan bahwa sebagian besar pasien yang

mengalami depresi mayor akhirnya tidak diobati. Disini terdapat kesempatan

besar untuk meningkatkan kualitas perawatan untuk pasien epilepsi.10

Depresi tidak hanya memberikan efek negatif pada kesehatan pasien,

tetapi juga berpotensi untuk menyebabkan hal-hal yang mengancam nyawa, yang

berhubungan dengan bunuh diri. Dari penelitian yang dilakukan Isometsa dkk

dikatakan bahwa sebagian besar korban bunuh diri memiliki depresi mayor yang

tidak mendapatkan pengobatan atau telah mendapatkan pengobatan namun tidak

adekuat untuk depresinya. Danish juga menyebutkan bahwa pasien epilepsi

memiliki risiko bunuh diri sampai 3kali lipat dibandingkan populasi umum. Dan

dari penelitain lain, Doris mengatakan bahwa tingkat gagasan bunuh diri pada

depresi mayor adalah 72,5%. Sementara itu berdasarkan National Comorbidity

Survey, probabilitas kumulatif transisi dari gagasan ke perencanaan bunuh diri

sekitar 34%, dari perencanaan bunuh diri ke percobaan bunuh diri 72%, dan

gagasan bunuh diri dengan percobaan bunuh diri yang tidak terencana adalah

26%.9,12,13,14,15

Deteksi depresi pada pasien epilepsi ini cukup sulit dilakukan pada poli

rawat jalan, mengingat waktu yang diperlukan untuk pemeriksaan depresi

memerlukan waktu yang cukup lama (15-20 menit), sehingga pemeriksaan

seringkali tidak dilakukan dan diagnosisnya menjadi terlewatkan, karena itu

diperlukan pemeriksaan yang lebih singkat dan sederhana. Salah satu instrumen

yang dapat digunakan untuk mendeteksi depresi pada epilepsi adalah The

Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (NDDI-E). Instrumen

ini terdiri dari 6-aitem kuesioner, dapat digunakan dengan cepat dan dapat

diandalkan untuk mendeteksi depresi mayor pada klinik rawat jalan. NDDI-E


3


sudah divalidasi dan diuji diagnostik di beberapa negara seperti Spanyol, Jerman,

Korea, Jepang, Brazil dan Italia. 12

Termasuk di Indonesia oleh Rahmi (2013).

Deteksi depresi mayor meningkat hampir 10 kali lipat dengan

menggunakan instrumen NDDI-E ini. Meskipun NDDI-E tidak dimaksudkan

untuk menggantikan evaluasi definitif, seperti wawancara psikiatri yang

terstruktur, pemeriksaan ini dapat membantu untuk mengidentifikasi pasien yang

mungkin berisiko dan sebagai alat untuk evaluasi depresi pada pasien epilepsi di

poli rawat jalan. Hal ini sangat membantu pada poli rawat jalan dimana

keterbatasan waktu seringkali membatasi identifikasi depresi. 12

Terdapat perbedaan nilai cut-off point untuk diagnosis gangguan depresi

mayor di berbagai negara, karena itu dirasa sangat penting untuk melakukan uji

diagnostik NDDI-E di Indonesia untuk mendapatkan sensitivitas, spesifisitas,

positif prediktif value dan negatif prediktif value sesuai dengan nilai cut-off point

pada populasi pasien epilepsi di Indonesia, untuk menilai apakah pemeriksaan ini

memiliki tingkat akurasi yang hampir sama atau lebih baik dibandingkan

pemeriksaan standar yang biasa dilakukan yaitu MINI-ICD 10 sehingga mampu

diterapkan pada populasi pasien epilepsi di Indonesia.

1.2. Rumusan masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat

dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut :

a. Seberapakah keakuratan NDDI-E versi Indonesia untuk mendeteksi

gangguan depresi mayor pada pasien epilepsi dewasa?

b. Berapakah cut-off point NDDI-E versi Indonesia untuk gangguan depresi

mayor?

I.3. Hipotesa penelitian

NDDI-E memiliki sensitivitas yang lebih baik dan spesifisitas yang sama

dibandingkan pemeriksaan MINI-ICD 10.


4


1.3 Tujuan penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Mendapatkan instrumen NDDI-E dalam bahasa Indonesia yang akurat

untuk mendeteksi gangguan depresi mayor pada pasien epilepsi dewasa.

1.3.2 Tujuan khusus

a. Mendapatkan nilai Sensitivitas, Spesifisitas, positive predictive value

(PPV) dan negative predictive value (NPV) NDDI-E dalam bahasa

Indonesia untuk mendeteksi depresi mayor pada pasien epilepsi dewasa.

b. Mendapatkan cut-off point skor NDDI-E untuk gangguan depresi mayor

pada pasien epilepsi dewasa.

1.4. Manfaat penelitian

1.4.1 Bidang penelitian

Hasil penelitian dapat dipakai sebagai instrumen pemeriksaan deteksi

depresi mayor yang lebih sederhana, lebih mudah dan membutuhkan

waku yang cukup singkat terhadap pasien epilepsi dewasa.

1.4.2 Bidang pendidikan

Penelitian ini merupakan sarana dalam melatih berpikir dan melakukan

penelitian dengan mengikuti aturan yang sesuai dengan metodologi

penelitian.

1.4.3 Bidang pelayanan masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat membantu memberikan suatu

instrumen yang lebih sederhana untuk mendeteksi terjadinya gangguan

depresi mayor pada pasien epilepsi di poliklinik rawat jalan, yang dapat

dilakukan oleh ahli saraf maupun dokter umum.


5


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. EPILEPSI

2.1.1. Definisi Epilepsi

Epilepsi didefinisikan sebagai suatu keadaan yang ditandai oleh sawan

epilepsi berulang berselang lebih dari 24 jam yang timbul tanpa provokasi. 1,2,3

Sedangkan yang dimaksud dengan sawan epilepsi adalah manifestasi klinik yang

disebabkan oleh aktivitas listrik otak yang abnormal dan berlebihan dari

sekelompok neuron.2,3

Manifetasi klinis ini terjadi secara tiba-tiba dan sementara

berupa gangguan perilaku yang stereotipik, dapat menimbulkan gangguan

kesadaran, gangguan motorik, sensorik, autonom ataupun psikis.1,2,3

2.1.2. Klasifikasi Epilepsi

Klasifikasi epilepsi yang ditetapkan oleh International League Against

Epilepsy (ILAE) terdiri dari dua jenis klasifikasi, yaitu klasifikasi untuk jenis

sawan epilepsi dan klasifikasi untuk sindrom epilepsi.

Tabel 2.1. Klasifikasi ILAE 1981 untuk tipe bangkitan epilepsi : 3,16,17,18

1. Bangkitan parsial/fokal 1.1. Bangkitan parsial sederhana

1.1.1. Dengan gejala motorik 1.1.2. Dengan gejala somato-sensorik 1.1.3. Dengan gejala otonom 1.1.4. Dengan gejala psikis

1.2. Bangkitan parsial kompleks 1.2.1. Bangkitan parsial sederhana yang diikuti dengan gangguan kesadaran 1.2.2. Bangkitan parsial yang disertai gangguan kesadaran sejak awal bangkitan

1.3. Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunder 1.3.1. Parsial sederhana yang menjadi umum 1.3.2. Parsial kompleks menjadi umum 1.3.3. Parsial sederhana menjadi parsial kompleks, lalu menjadi umum.

2. Bangkitan umum 2.1. Lena (absence)

2.1.1. Tipikal lena 2.1.2. Atipikal lena

2.2. Mioklonik 2.3. Klonik 2.4. Tonik 2.5. Tonik-klonik 2.6. Atonik/astatik 3. Bangkitan yang tidak tergolongkan


6


Tabel 2.2. Klasifikasi ILAE 1989 untuk epilepsi dan sindrom epilepsi :3,16,17,18

1. Fokal/partial (localized related) 1.1. Idiopatik (berhubungan dengan usia awitan)

1.1.1. Epilepsi benigna dengan gelombang paku di daerah sentro-temporal (childhood epilepsy with centrotemporal spikes)

1.1.2. Epilepsi benigna dengan gelombang paroksismal pada daerah oksipital 1.1.3. Epilepsi primer saat membaca (primary reading epilepsy)

1.2. Simtomatik 1.2.1. Epilepsi parsial kontinua yang kronik progresif pada anak-anak (Kojenikow’s

syndrome)

1.2.2. Syndrome dengan bangkitan yang dipresipitasi oleh suatu rangsangan (kurang tidur, alkohol, obat-obatam, hiperventilasi, reflex epilepsy, stimulasi fungsi kortikal

tinggi, membaca)

1.2.3. Epilepsi lobus temporal 1.2.4. Epilepsi lobus frontal 1.2.5. Epilepsi lobus parietal 1.2.6. Epilepsi lobus oksipital

1.3. Kriptogenik 2. Epilepsi umum

2.1. Idiopatik (sindrom epilepsi berurutan sesuai dengan usia awitan) 2.1.1. Kejang neonatus familial benigna 2.1.2. Kejang neonatus benigna 2.1.3. Kejang epilepsi mioklonik pada bayi 2.1.4. Epilepsi lena pada anak 2.1.5. Epilepsi lena pada remaja 2.1.6. Epilepsi mioklonik pada remaja 2.1.7. Epilepsi dengan bangkitan umum tonik-klonik pada saat terjaga. 2.1.8. Epilepsi umum idiopatik yang lain yang tidak termasuk salah satu diatas. 2.1.9. Epilepsi tonik-klonik yang dipresipitasi dengan aktivasi yang spesifik.

2.2. Kriptogenik atau simtomatik (berurutan sesuai dengan peningkatan usia) 2.2.1. Sindrom West (spasme infantile dan spasme salam) 2.2.2. Sindrom Lennox-Gestaut 2.2.3. Epilepsi mioklonik astatik 2.2.4. Epilepsi mioklonik lena.

2.3. Simtomatik 2.3.1. Etiologi non spesifik

2.3.1.1. Ensefalopati mioklonik dini. 2.3.1.2. Ensefalopati pada infantile dini dengan burst supresi 2.3.1.3. Epilepsi simtomatik umum lainnya yang tidak termasuk diatas

2.3.2. Sindrom spesifik 2.3.3. Bangkitan epilepsi sebagai komplikasi penyakit lain

3. Epilepsi dan sindrom yang tak dapat ditentukan fokal atau umum 3.1. Bangkitan umum dan fokal

3.1.1. Bangkitan neonatal 3.1.2. Epilepsi mioklonik berat pada bayi 3.1.3. Epilepsi dengan gelombang paku kontinu selama tidur dalam 3.1.4. Epilepsi afasia yang didapat ( Sindrom Landau-Kleffner) 3.1.5. Epilepsy yang tidak termasuk dalam klasifikasi di atas.

3.2. Tanpa gambaran tegas fokal atau umum 4. Sindrom khusus

4.1. Bangkitan yang berkaitan dengan situasi tertentu 4.1.1. Kejang demam 4.1.2. Bangkitan kejang/status epileptikus yang timbul hanya sekali (isolated) 4.1.3. Bangkitan yang hanya terjadi bila terdapat kejadian metabolic akut, toksis, alkohol,

obat-obatan, eklamsia, hipeglikemi non-ketotik

4.1.4. Bangkitan berkaitan dengan pencetus spesifik (epilepsy reflektorik)


7


2.1.1. Patofisiologi Epilepsi

Terdapat beberapa hal yang diketahui dapat memicu terjadinya epilpesi,

yaitu peningkatan eksitabilitas membrane neuron, gangguan mekanisme inhibisi

dan peningkatan sinkronisasi pada sekelompok neuron sehingga terjadi cetusan

yang mendadak dan berlebihan. Sinkronisasi adalah pengaturan respon neural

secara tepat sehingga dihasilkan keluaran yang efektif, dan eksitabilitas adalah

kemampuan neuron untuk melepaskan muatan setelah diberi rangsangan.1

Sementara itu dari sudut pandang biologi molekuler sawan epilepsi disebabkan

oleh ketidakseimbangan sekresi maupun fungsi neurotransmiter eksitatorik dan

inhibitorik di otak. Keadaan ini bisa disebabkan sekresi neurotransmitter dari

presinaptik tidak terkontrol ke sinaptik yang selanjutnya berperan pada reseptor

NMDA atau AMPA di post-sinaptik.18

Neurotransmitter merupakan substansi

yang dilepaskan oleh saraf presinaps ke dalam sinaps kemudian substansi ini

terikat kepada reseptor yang spesifik pada paska sinaps. Neurotransmitter utama

di otak adalah glutamat, gamma-amino-butyric acid (GABA), asetilkolin,

norepinefrin, dopamin, serotonin dan histamin. Neurotransmitter inhibitor utama

adalah GABA, sedangkan neurotransmiter eksitatorik utama adalah glutamat.

Sel neuron normalnya memiliki potensial membran yang merupakan hasil

dari beda potensial ion-ion di dalam dan luar sel, yang dapat berpindah melalui

kanal ion. Bagian luar membran didominasi oleh ion Na+ dan Cl

-, sedangkan

intrasel didominasi oleh K+. Dua macam reseptor yang dapat mengaktifkan kanal

ion, yaitu alpha-amino-2,3-dihydro-5-methyl-3-oxo-4-isoxazolepropanoic acid

(AMPA), reseptor kainat, N-methyl-D-Aspartat (NMDA) serta reseptor γ-

amynobutyric acid (GABAa) yang langsung berhubungan dengan kanal ion, serta

reseptor metobotropik yang berfungsi sebagai second messenger untuk

mengaktifkan kanal ion adalah reseptor GABAb, peptida, katekolamin, dan

glutamat.

Ikatan neurotransmitter pada reseptor yang mencapai ambang rangsang

tertentu menyebabkan terbukanya kanal Na+, Na

+ masuk ke intrasel sehingga

muatan intrasel berkurang kenegatifannya (depolarisasi). Pada saat yang

bersamaan, kanal K+ juga terbuka dan K

+ keluar ke ekstrasel secara lambat

sehingga muatan intrasel menjadi kembali negatif dibandingkan saat istirahat


8


(hiperpolarisasi). Selain itu depolarisasi juga menyebabkan terbukanya kanal Ca++,

Ca++

masuk intrasel dan menghasilkan depolarisasi yang lebih lama, juga disertai

hiperpolarisasi yang lebih lama.19

Pada saat terjadi depolarisasi, muncul potensial

aksi di paska sinaps, sedangkan pada saat hiperpolarisasi terjadi mekanisme

inhibisi yang diakibatkan karena menurunnya kemampuan eksitasi membran.

Penjumlahan dari kedua keadaan ini pada dendrit dan badan sel akan mengalami

sinkronisasi ke seluruh permukaan neuron, dan jika sudah mencapai ambang

potensialnya, akan dihantarkan sepanjang akson menuju organ target atau dendrit

lainnya. Hal-hal yang menyebabkan kanal Na+ dan Ca

++ terbuka dan terjadi

depolarisasi membran disebut sebagai kemampuan eksitasi, sedangkan terbukanya

kanal K+ dan Cl

- sehingga terjadi hiperpolarisasi yang disebut sebagai

kemampuan inhibisi. 21

Proses patofisiologi yang mendasari terjadinya bangkitan dapat berupa

gangguan stabilitas membran sel neuron dan pengaruh dari neurotransmiter

eksitatorik yang berlebihan atau kurangnya inhibitorik. Perubahan ini tidak hanya

melibatkan satu neuron, tapi akan melibatkan neuron yang lebih jauh melalui

mekanisme sinaps, sehingga aktivitas epileptik dapat terjadi pada sekelompok

neuron yang kemudian menyebar ke seluruh permukaan melalui serabut

talamokortikal. 22

2.1.4. Gejala Psikiatri pada Epilepsi

Gejala psikiatri pada epilepsi diklasifikasikan berdasarkan hubungannya

dengan terjadinya kejang. Hal ini dibagi atas 2 kelompok besar : interiktal dan

peri-iktal. Gejala interiktal tidak tergantung pada waktu terjadinya kejang. Peri-

iktal berhubungan dengan terjadinya kejang dan dibagi lagi atas gejala yang

mendahului kejang (pre-iktal), mengikuti kejang (post-iktal), atau yang yang

merupakan ekspresi dari kejang itu sendiri (iktal).23

Pengertian pre-iktal adalah periode dimana terjadi perubahan klinis yang

subjektif maupun objektif yang timbul pada saat akan terjadinya serangan

epilepsi, tetapi bukan merupakan bagian dari serangan. Iktal adalah periode

terjadinya kejang. Post-iktal adalah periode dimana terjadi abnormalitas klinis

yang sementara pada sistem saraf pusat yang muncul pada saat tanda klinis kejang


9


berakhir, dapat terjadi dalam waktu beberapa menit sampai jam. Interiktal adalah

periode antara terjadinya kejang. Aura adalah fenomena iktal yang subjektif yang

dapat mendahului kejang yang terlihat, atau bila berdiri sendiri dapat berupa

kejang parsial sederhana sensorik.24

2.1.4.1. Fenomena psikiatri pre-iktal

Gejala psikiatri pre-iktal dapat mendahului kejang beberapa jam samapi 3

hari sebelumnya. Hal ini dapat meningkatkan kewaspadaan pasien dan anggota

keluarga lainnya, namun prevalensi secara aktual masih belum dapat diketahui

secara pasti. Pada satu studi yang dilakukan oleh Mula dkk yang mengidentifikasi

pre-iktal dysphoric like symptoms, terjadi pada 9 dari 143 pasien epilepsi (Mula

2008), studi lain yang dilakukan oleh Blanchet dan Frommer yang menilai

karakteristik klinis gejala psikiatri pre-iktal pada pasien dengan epilepsi,

mengatakan bahwa terjadi peningkatan suasana hati yang menuju ke keadaan

disforik (kehilangan kegembiraan atau gairah) 3 hari sebelum kejang pada

sebagian pasien. Perubahan mood ini lebih ditekankan pada 24 jam sebelum

kejang. 23

2.1.4.2. Fenomena psikiatri iktal

Ekspresi klasik dari gejala iktal psikitari adalah “aura”, berupa perasaan

takut, sedih, atau euphoria. Dari satu penelitian dikatakan bahwa 25% aura terdiri

dari gejala psikiatri, 60% terdiri dari iktal ketakutan atau panik dan 15% gejala

mood. Penelitian lain yang dilakukan oleh Mintzer dan Lopez melaporkan bahwa

dari 12 pasien dengan TLE, 8 orang diantaranya mengalami dengan gangguan

depresi. Gejala depresi iktal adalah gejala iktal yang cukup sering terjadi;

durasinya singkat, berulang, terjadi diluar konteks, dan berhubungan dengan

fenomena iktal lainnya.gejala yang paling sering muncul adalah perasaan

anhedonia, resah dan ide untuk bunuh diri. 23

2.1.4.3. Fenomena psikiatri post-iktal

Periode post-iktal terbagi atas 2 fase : fase segera (immediate) dan fase

tertunda (delayed). Fase postiktal yang segera merupakan periode yang mengikuti


10


kejang dan biasanya berlangsung beberapa menit sampai 2 jam tetapi dapat juga

terjadi sampai 48 bahkan 72 jam. Gangguan kognitif dan sakit kepala merupakan

gejala pada periode post-iktal yang segera. Gejala psikiatri post-iktal terjadi pada

fase tertunda, dimana terjadi setelah bebas gejala selam 8 jam sampai 7 hari

setelah kejang. Biasanya postiktal periode tertunda akan berakhir antara 12 jam

sampai 7 hari.

Fenomena psikiatri post-iktal dapat berupa : Gejala psikiatri post-iktal

berat yang menyerupai depresi, ansietas, atau episode psikotik. Prevalensi pasien

dengan Post-iktal depressive episode telah dilaporkan pada studi Kanner dkk pada

tahun 2004, pada 18 pasien yang mengalami gejala depresi post-iktal pada

periode kurang dari 24 jam; gambaran ini menyerupai gejala Major depressive

Episode. Pada studi lain yang dilakukan di pusat epilepsi Rush, dapat

diidentifikasi 20 pasien dengan episode depresi post iktal paling kurang 24 jam

mengalami episode yang menyerupai depresi mayor.23

2.1.4.4. Gejala interiktal

Gangguan suasana perasaan depresi merupakan salah satu gangguan

neuropsikiatri yang paling sering muncul pada pasien epilepsi, selanjutnya akan

dibahas lebih lanjut tentang depresi yang terjadi pada pasien epilepsi. 23

2.2. DEPRESI

2.2.1. Definisi Depresi

Depresi merupakan salah satu bentuk gangguan suasana perasaan yang

terjadi sebagai kelanjutan dari keadaan normal ke bentuk patologis dan pada

beberapa pasien gejalanya bisa berupa psikotik. Gejala ringan dapat merupakan

perluasan kesedihan yang normal, sedangkan gejala berat dikaitkan dengan

sindrom yang jelas (gangguan mood).25

Sindrom klinis ini berkaitan dengan

penurunan atau hambatan dalam alam perasaan, alam pikiran, dan tingkah laku

motorik yang berupa suasana perasaan sedih yang mendalam dan kehilangan

minat atau gairah untuk melakukan sesuatu dalam kehidupan sehari-hari disertai

gejala-gejala gangguan fungsional yang berkaitan dengan suasana sedih, misalnya

gangguan tidur, makan, aktifitas seksual dan lain-lain. 26,27


11


Gangguan depresi adalah salah satu jenis gangguan jiwa yang paling

sering terjadi. Prevalensi gangguan depresi pada populasi dunia adalah 3–8%

dengan 50% kasus terjadi pada usia produktif yaitu 20–50 tahun. World Health

Organization (WHO) menyatakan bahwa gangguan depresif berada pada urutan

ke-4 penyakit di dunia. Prevalensi selama kehidupan pada wanita 10-25% dan

pada laki-laki 5-12%. 28,29

Perkembangan klasifikasi gangguan depesif makin berkembang dari tahun

ke tahun. Dari masa Hippocrates (460-370 SM) sampai disusunnya DSM IV edisi

terbaru yang pada awalnya dirancang sesuai dengan ICD-10. Pada dasarnya ICD-

10 dan DSM IV memiliki orientasi yang sama, meskipun berbeda, terutama pada

terminologi, dapat digunakan secara bergantian dalam praktek sehari-hari.

Dikenal istilah “Episode depresif” pada ICD-10 dan “Episode Depresi Mayor”

pada DSM-IV. 30

2.2.2. Klasifikasi Depresi

2.2.2.1. Depresi berdasarkan DSM-IV-TR

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Text

Revision (DSM-IV-TR) dikenal istilah gangguan depresi mayor (Major

depression disorder) yang merupakan bagian dari gangguan mood, dan

merupakan salah satu bagian dari gangguan depresif, seperti klasifikasi DSM-IV-

TR dibawah ini :

Tabel 2.3. Klasifikasi gangguan depresif berdasarkan DSM-IV-TR

8,25

296.xx.Gangguan Depresi Mayor

2x. Episode tunggal

3x. Berulang

300.4 Gangguan Distimia

Khususnya : early onset / late onset

Khususnya : dengan gambaran yang atypical

311. Gangguan Depresif yang tidak spesifik

Gangguan depresi mayor (Major Depression Disorder) atau juga biasa

disebut depresi klinis, depresi mayor, depresi unipolar, didefinisikan sebagai satu

atau lebih episode depresi mayor tanpa adanya riwayat episode manik, campuran

atau hipomanik. Suatu episode depresi mayor harus dialami sekurang-kurangnya 2


12


minggu, terdapat suasana perasaan yang terdepresi atau kehilangan minat atau

kesenangan terhadap aktifitas yang biasa dilakukan. Juga terdapat minimal empat

gejala tambahan dari beberapa gejala berikut, yaitu perubahan nafsu makan, pola

tidur, dan aktifitas psikomotor; penurunan energi, perasaan bersalah atau tidak

berguna; kesulitan berfikir berkonsentrasi atau untuk membuat keputusan;

pemikiran berulang tentang kematian atau ide/rencana/percobaan untuk bunuh

diri. Gejala ini menetap, hampir setiap hari dalam 2 minggu berturut-turut. 8 Untuk

menegakkan diagnosis satu episode depresi mayor berdasarkan DSM-IV dapat

dilihat pada tabel berikut.

Tabel 2.4. Kriteria diagnostik episode depresi mayor berdasarkan DSM-IV 8

A. Lima atau lebih gejala berikut ditemukan selama periode 2 minggu yang sama dan

menunjukkan suatu perubahan dari fungsi sebelumnya; paling kurang satu gejala dari salah

satu (1) mood terdepresi atau (2) kehilangan minat atau kesenangan

1. Mood terdepresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang ditunjukkan baik oleh laporan subjektif (misalnya perasaan sedih atau kosong) maupun

pengamatan yang dilakukan oleh orang lain (misalnya tampak sedih)

2. Kehilangan minat atau kesenangan yang nyata pada semua atau hampir semua, aktivitas hampir sepanjang hari, hampir setiap hari (seperti yang ditunjukkan baik

oleh laporan subjektif maupun pengamatan yang dilakukan oleh orang lain).

3. Penurunan berat badan yang bermakna jika tidak melakukan diet atau penambahan berat badan (misalnya peubahan berat badan 5% sebulan) atau penurunan atau

peningkatan nafsu makan hampir setiap hari.

4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari 5. Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (dapat diamati oleh orang lain,

bukan hanya perasaan subyektif tentang adanya kegelisahan atau menjadi lamban)

6. Kelelahan atau kehilangan tenaga hampir setiap hari 7. Perasaan tidak berharga atau perasaan bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai

(yang dapat berupa waham) hampir setiap hari (bukan hanya menyalahkan diri

sendiri atau bersalah karena sakit)

8. Penurunan kemampuan untuk berfikir atau berkonsentrasi, atau keragu-raguan, hampir setiap hari (baik oleh laporan subyektif maupun yang diamati orang lain).

9. Pikiran tentang kematian yang berulang (tidak hanya ketakutan akan kematian), ide bunuh diri berulang tanpa suatu rencana yang spesifik, atau percobaan bunuh diri

atau rencana khusus untuk melakukan bunuh diri.

B. Gejala tidak memenuhi kriteria Episode campuran C. Gejala menyebabkan penderitaan secara klinis yang bermakna atau gangguan pada fungsi

sosial, pekerjaan atau fungsi bidang penting lainnya.

D. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari zat (misalnya penyalahgunaan zat, pengobatan), atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipotiroidisme)

E. Gejala tidak lebih baik dijelaskan oleh berduka, yaitu setelah kehilangan orang yang dicintai, gejala menetap lebih lama, lebih dari 2 bulan atau ditandai oleh gangguan

fungsional yang nyata, preokupasi morbid dengan perasaan tidak berharga, ide bunuh diri,

gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.

Dikutip dari : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders. Fourth edition. Text Revision. Washington DC:2000: hal. 355.


13


Sedangkan untuk menegakkan diagnosis gangguan depresi mayor episode

tunggal berdasarkan DSM-IV-TR, setelah memenuhi kriteria episode depresi

mayor diatas, harus dapat memenuhi kriteria pada tabel berikut.

Tabel 2.5. Kriteria diagnostik Gangguan Depresif Mayor episode tunggal

berdasarkan DSM-IV-TR:

A. Adanya suatu episode depresif mayor tunggal B. Episode depresif mayor tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan skizoafektif dan tidak

bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham atau

gangguan psikotik yang tak tergolongkan

C. Tidak pernah terdapat suatu episode manik, episode campuran atau episode hipomanik. (Catatan : penyingkiran ini tidak berlaku jika semua episode mirip manik, mirip campuran atau

mirip hipomanik adalah diinduksi oleh zat atau pengobatan atau oleh efek fisiologis langsung

dari suatu kondisi medis umum.)

Jika kriteria lengkap memenuhi suatu Episode Depresif Mayor, tentukan status klinis dan atau

gambaran sekarang:

Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik, berat dengan ciri psikotik

Kronis

Dengan ciri katatonik

Dengan ciri melankolik

Dengan ciri atipikal

Dengan onset postpartum

Jika kriteria lengkap tidak memenuhi suatu Episode Depresif Mayor, tentukan status klinis dari

Gangguan Depresif Mayor sekarang atau gambaran dari episode paling akhir

Dalam partial Remission, full remission

Kronis

Dengan ciri katatonik

Dengan ciri melankolik

Dengan ciri atipikal

Dengan onset postpartum

Dikutip dari : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders. Fourth edition. Text Revision. Washington DC:2000: hal. 375.

Disamping depresi mayor juga dikenal istilah depresi minor dan distimia,

merupakan gangguan afektif yang cukup sering terjadi. Keduanya dapat

meningkatkan kemungkinan terjadinya episode depresi mayor. Depresi minor

adalah gangguan mood yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan depresi

mayor, paling kurang terdapat dua gejala depresi yang terjadi selama minimal 2

minggu. Walaupun namanya minor namun dampaknya cukup mempengaruhi

kehidupan dan fungsi sosial yang nantinya akan menurunkan kualitas hidup.

Depresi ini sering terlewatkan sehingga tidak tertangani. Gejala depresi minor

yang menetap dan berlangsung lama dikenal dengan “distimia”. Distimia

berdasarkan DSM-IV terdiri dari minimal 2 gejala depresi yang menetap dan


14


berlangsung lama, paling kurang 2 tahun, biasanya tanpa perbaikan atau terdapat

perbaikan hanya pada waktu yang singkat (beberapa hari atau minggu), pada

sebagian besar waktunya pasien akan terlihat murung, sedih, lelah, anhedonia,

perasaan tidak mampu, sering menuntut dan mengeluh, merendahkan diri dan

pada saat yang sama mencela orang lain. Pasien dengan distimia sangat tidak

ramah dan hubungan dengan orang lain tidak stabil dan tidak empati.31

Berdasarkan ICD-10 dan DSM-IV, untuk membedakan kesedihan yang

normal dan patologis dinilai dari intensitas minimum (yang diukur dengan jumlah

gejala) dan minimum waktu gejala tersebut. Sedangkan pengaruh gangguan mood

dengan fungsi sosial tidak cukup akurat. Pendekatan secara kualitatif tersebut

bersifat cukup subjektif dan hanya sebagian saja yang dapat dikomunikasikan

dengan objektif. Untuk itu terdapat guideline untuk membedakan kesedihan yang

normal dan mood yang terdepresif, pada mood yang terdepresif terjadi : a) tidak

berhubungan dengan suatu peristiwa merugikan yang nyata dan bila memang

terdapat “kehilangan” biasanya akan dilebih-lebihkan; b) sangat menyakitkan,

mendalam, dan menetap, menolak semua upaya untuk mengatasinya; c)

berhubungan dengan perasaan tidak berharga, rendahnya percaya diri; d) sering

berhubungan dengan waktu dan hubungan interpersonal dan fungsi sosial; e)

berhubungan dengan perasaan bersalah dan keinginan untuk mati; f) bila cukup

berat terdapat gangguan vegetatif somatik dan ide-ide delusional; g) lebih sering

berhubungan dengan disregulasi hormonal.30

Sedangkan pada kesedihan yang

fisiologis atau ketidak-bahagiaan yang dapat terjadi pada semua orang dari waktu

ke waktu, penyebabnya biasanya jelas, reaksinya tidak dapat dimengerti dan akan

terjadi perbaikan setelah penyebabnya hilang.

2.2.2.2. Depresi berdasarkan ICD-10

Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di

Indonesia III (PPDGJ-III) yang disusun berdasarkan ICD-10, dikenal istilah

gangguan depresif yang merupakan bagian dari Gangguan Suasana Perasaan

(Mood [afektif])(F30-F39).


15


Tabel 2.6. Episode depresif berdasarkan PPDGJ III 32

F 32. Episode Depresif

F32.0 Episode depresif ringan

.00 Tanpa gejala somatik

.01 Dengan gejala somatik

F 32.1 Episode depresif sedang

.10 Tanpa gejala somatik

.11 Dengan gejala somatik

F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

F 32.8 Episode depresif lainnya

F 32.9 Episode depresif yang tak tergolongkan (YTT)

Pada tiga variasi episode depresif yang khas yang tercantum diatas : ringan

(F32.0), sedang (F32.1), dan berat (F32.2 dan F32.3), individu biasanya menderita

suasana perasaan yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan

berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan

berkurangnya aktifitas. Biasanya rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja.

Gejala lazim lainnya adalah :

a. Konsentrasi dan perhatian yang berkurang

b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada

episode tipe ringan sekalipun)

d. Padangan masa depan yang suram dan pesimistis

e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f. Tidur terganggu

g. Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya

diperlukan waktu sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis,

akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejalanya berat dan

berlangsung cepat.32

Pada episode depresif ringan terdapat suasana perasaan yang depresif,

kehilangan minat dan kesenangan, dan mudah lelah yang biasanya dipandang

sebagai gejala depresi yang paling khas; dan sekurang-kurangnya dua dari itu,

ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lain yang dicantumkan diatas, harus ada

untuk menegakkan diagnosis pasti. Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.32


16


Pada episode deresif sedang,sekurang-kurangnya harus ada dua dari tiga

gejala paling khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan (F32.0),

ditambah sekurang-kurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya.

Beberapa gejala mungkin tampil amat menyolok, namun ini tidak esensial apabila

secara keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya. Lamanya seluruh episode

berlangsung minimal 2 minggu.32

Pada episode depresif berat, semua gejala khas yang ditemukan pada

episode depresif ringan dan sedang (F32.0, F32.1) harus ada, ditambah sekurang-

kurangnya empat gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintesinsitas

berat. Namun, apabila gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok,

maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak

gejalanya secara terinci. Dalam hal demikian, penentuan menyeluruh dalam

subkategori episode berat masih dapat dibenarkan. Episode deresif biasanya

seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala

amat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan untuk

menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.32

2.2.2.3. Perbandingan depresif berdasarkan DSM-IV-TR dan ICD-10

Terdapatnya klasifikasi dan kriteria yang berbeda untuk depresi antara

ICD-10 yang dipergunakan pada PPDGJ III dan DSM-IV-TR. Namun pada

dasarnya prinsip klasifikasi keduanya sama, berikut perbandingan antara kriteria

depresi pada ICD-10 dan DSM-IV-TR.


17


Tabel 2.7. Gangguan Depresif berdasarkan ICD-10 dan DSM-IV

F32 Episode depresif (tunggal) 296.2x Gangguan Depresi Mayor

episode tunggal

F32.0 episode depresi ringan

.00 tanpa gejala somatik

.01 dengan gejala somatik dengan gambaran melankolis

F32.1 episode depresi sedang



F32.2 episode depresi berat tanpa gejala psikotik

F32.3 episode depresi berat dengan gejala psikotik

F32.8 episode depresi lainnya dengan gambaran katatonik

/atypical

F32.9 episode depresi yang tidak spesifik .20 Tidak spesifik

F33 Gangguan depresi berulang 296.3x Gangguan depresi mayor berulang

F33.0 gambaran gangguan depresi berulang,

episode ringan

.00 tanpa gejala somati


F33.1 gangguan depresi berulang,

episode sedang




episode berat tanpa gejala psikotik


episode berat dengan gejala psikotik

F33.4 gangguan depresi berulang, dalam remisi

F33.8 gambaran gangguan depresi berulang lainnya dengan katatonik/atypical

F33.9 gangguan depresi berulang, unspecified .30 Unspecified

F34 gangguan mood (affective) menetap

F34.0 Siklotimia 301.13 gangguan siklotimia

F34.1 Distimia 300.4 gangguan distimia

F34.8 gangguan mood menetap lainnya 300.4 gangguan distimia dengan gambaran

atipikal

F34.9 gangguan mood (afektif) menetap,

Unspecified

F38 gangguan mood (affective) lainnya

F38.0 gangguan mood (afektif) tunggal lainnya

.00 episode afektif campuran 296.0x gangguan Bipolar I, episode tunggal

.01 ringan

. .02 sedang

.03 berat tanpa gejala psikotik

.04 berat dengan gejala psikotik

F38.1 gangguan mood (afektif) berulang lainnya

.10 gangguang depresi berulang singkat Lihat Appendix B: gangguan depresi

berulang singkat

F38.8 gangguan mood (afektif) spesifik lainnya

F39 gangguan mood (afektif) tidak spesifik 296.90 gangguan mood NOS


18


Pada tabel diatas episode depresif dan gangguan depresi mayor ditentukan

berdasarkan tingkat keparahannya (ringan, sedang dan berat) dan frekuensinya

(tunggal atau berulang). Selain itu kedua sistem klasifikasi ini memiliki dua fitur

dasar untuk mengidentifikasi episode depresif : a) jumlah minimum gejala khas

dan berhubungan; b) durasi waktu minimal gejala selama 2 minggu.31

Depresi merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan sejumlah gejala

klinis yang manifestasinya bisa berbeda pada masing-masing individu. Bila

manifestasi gejala depresi muncul dalam bentuk keluhan yang berkaitan dengan

suasana perasaan (seperti murung, sedih, rasa putus asa), diagnosis depresi dengan

mudah dapat ditegakkan. Tetapi, bila gejala depresi muncul dalam keluhan

psikomotor atau somatik seperti malas bekerja, lamban, lesu, nyeri ulu hati, sakit

kepala yang terus-menerus, adanya depresi yang melatar belakangi sering tidak

terdiagnosis.28

2.3. DEPRESI PADA EPILEPSI

2.3.1. Epidemiologi Depresi pada Epilepsi

Depresi dikaitkan dengan peningkatan risiko terjadinya epilepsi dan

merupakan gangguan mental yang paling umum terjadi pada penderita epilepsi.

Depresi pada epilepsi seringkali tidak terdiagnosis dan tidak diobati. Baik yang

timbul pada saat awitan epilepsi maupun selama rangkaian epilepsi. Beberapa

penelitian tentang gangguan psikiatri pada epilepsi telah dilakukan. Diantaranya

Gilliam (2006), dalam penelitiannya menyatakan bahwa depresi merupakan

kelainan komorbiditas umum pada epilepsi dengan prevalensi gangguan depresi

dilaporkan lebih dari 30% pada komunitas epilepsi, dan 20-55% pada klinik

epilepsi.10,11

Menurut Hamed SA, depresi merupakan gangguan psikiatri yang

paling sering terjadi pada pasien epilepsi, dengan angka prevalensi 20-80%,

dibanding 1½-19% pada populasi umum.5

Depresi merupakan penyakit kronik

yang mempengaruhi kualitas hidup penderita epilepsi. Perkiraan prevalensi

depresi pada penderita epilepsi bervariasi antara 11%- 62% (Barry dkk, 2000),

sedangkan menurut Jackson dkk (2005) prevalensinya berkisar antara 50-55%.

Laporan lain menyebutkan gejala depresi pada penderita epilepsi berkisar antara


19


40-60% (Jones dkk, 2005), sementara itu Baki dkk (2004) melaporkan prevalensi

depresi pada remaja penderita epilepsi terus meningkat dengan rentang 34-78%.9

Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa riwayat depresi mayor

berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kejang yang tidak

terprovokasi (unprovoked seizure). Pada penelitian awal yang bersifat kasus

kontrol untuk melihat terjadinya depresi sebelum timbulnya epilepsi, Forsgren dan

Nystrom (1990) menemukan bahwa riwayat depresi berhubungan dengan

meningkatnya risiko terjadinya epilepsi. Penelitian selanjutnya yang dilakukan

oleh Hesdofffer (2000) menunjukkan bahwa riwayat depresi, berdasarkan kriteria

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), meningkatkan

risiko terjadinya kejang tanpa provokasi (unprovoked seizure). Pada pasien

dewasa dengan usia lebih tua yang berada di Rochester Minnesota, riwayat

depresi berhubungan bermakna dengan 6 kali peningkatan risiko terjadinya kejang

pertama yang idiopatik/kriptogenik tanpa provokasi. Pada penelitian kasus kontrol

lebih lanjut pada populasi di Iceland Hesdorffer dkk menyatakan bahwa riwayat

depresi mayor berdasarkan kriteria DSM-IV berhubungan dengan 1,7 kali

peningkatan risiko terjadinya epilepsi. Hasil yang hampir sama dilaporkan oleh

penelitian Nilsson dkk (2003).33

Dari segi psikiatri, gangguan psikologik yang terjadi pada sekitar 30%

pasien epilepsi, mempunyai beberapa penyebab, termasuk kerusakan otak, faktor

psikososial dan efek obat anti kejang. Sekitar 20% pasien epilepsi, termasuk anak-

anak, menderita ansietas ringan dan kadang-kadang terdapat gejala depresi. Angka

bunuh diri meningkat tiga kali dan angka keinginan bunuh diri juga meninggi.34

Depresi berpotensi untuk menyebabkan keadaan yang mengancam nyawa,

berhubungan dengan kebiasaan bunuh diri bila dibandingkan dengan populasi

umum. Berdasarkan penelitian yang dilakuakn Isometsa dkk (1994) di Finlandia

dikatakan bahwa sebagian besar korban bunuh diri memiliki depresi mayor yang

mendapatkan pengobatan yang tidak adekuat atau tidak mendapatkan pengobatan

sama sekali untuk depresinya. Nielson dkk (2002) juga mengatakan bahwa depresi

pada epilepsi merupakan faktor risiko bunuh diri dan perkiraan risiko relatif

bunuh diri adalah 16 kali untuk epilepsi dengan awitan lebih muda dari 18 tahun

dibandingkan setelah 29 tahun. Risiko bunuh diri pada pasien epilepsi dengan


20


depresi juga dilaporkan oleh Jakson dkk dan Danish juga menyebutkan bahwa

pasien epilepsi memiliki risiko bunuh diri sampai 3 kali lipat dibandingkan

populasi umum. Dari beberapa penelitain lain, seperti Doris yang melakukan

penelitian di RSUD Haji Adam Malik Medan mengatakan bahwa tingkat gagasan

bunuh diri pada depresi mayor berdasarkan skor BSIS (Beck Suicide Intent Scale)

adalah 72,5%. Sementara itu berdasarkan National Comorbidity Survey,

probabilitas kumulatif transisi dari gagasan ke perencanaan bunuh diri sekitar

34%, dari perencanaan bunuh diri ke percobaan bunuh diri 72%, dan gagasan

bunuh diri dengan percobaan bunuh diri yang tidak terencana adalah 26%.

Komorbiditas epilepsi dengan depresi menimbulkan berbagai konsekuensi baik

berkaitan dengan risiko bunuh diri maupun kualitas hidup penderita. 9,12,13,14

Herman dkk mendapatkan prevalensi depresi mayor pada epilepsi berkisar

antara 8-48% dengan rata-rata 30%, dan juga menunjukkan bahwa beratnya

depresi akan menurunkan kualitas hidup penderita epilepsi. Penelitian yang

dilakukan Martinovic dkk (2006) menyimpulkan bahwa nilai total QOLIE 31

(quality of life, 31) berkorelasi secara signifikan dengan perbaikan suasana

perasaan dan status bebas sawan. Djibuti dkk (2003) mendapatkan hasil bahwa

kualitas hidup yang buruk bermakna secara signifikan dengan kenaikan frekuensi

sawan. Depresi juga dapat memperburuk medikasi pada epilepsi.9

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Souza dkk.(2005) bahwa 63,4%

depresi pada penderita epilepsi berhubungan dengan jenis sawannya. Dari

penelitian oleh Lazuardi (1994) di RSUPN Ciptomangunkusumo Jakarta di

dijumpai data sebagai berikut, 64% penderita epilepsi merasa malu bahwa dirinya

menderita epilepsi dan 42% mengalami depresi. Sementara itu Marpaung (2003)

menemukan bahwa pasien epilepsi 70,5% mengalami depresi terutama pada

epilepsi umum dengan bangkitan tonik klonik (82,4%) dan kelompok epilepsi

parsial sederhana (58,8%). Penelitian yang dilakukan oleh Gribz dkk (2005)

menunjukkan bahwa dari 49,2% pasien epilepsi yang mengalami depresi 37,4%

depresi berat dan 11,8% depresi sedang. Ia juga mengemukakan bahwa kejang

parsial \kompleks, absans dari epilepsi umum dengan sawan tonik klonik sebagai

faktor risiko terjadinya depresi.9


21


Penelitian untuk menilai hubungan antara frekuensi kejang dengan depresi

telah banyak dilakukan. Pada studi epidemiologi Jacoby dkk menulis bahwa

depresi terjadi pada 4% pasien yang telah bebas kejang dan 10% pada pasien

dengan frekuensi kejang satu kali tiap bulannya dan 21% pada pasien dengan

kejang yang lebih dari itu. O’Donoghue dkk juga mengatakan bahwa pasien

dengan kejang yang tidak terkendali meningkatkan kemungkinan terjadinya

depresi hampir 33%.35

Penelitian lain yang dilakukan oleh Victoroff dkk pada 60 pasien dengan

intractable complex partial seizure, menyatakan bahwa 58% pernah didiagnosis

depresi selama hidupnya. Jones dkk, menyatakan 19% pasien dengan epilepsi

mengalami depresi mayor, dari penelitian Ring dkk dikatakan 21% epilepsi lobus

temporal mengalami depresi mayor.35

Hubungan antara kejang, timbulnya gejala psikiatri, dan lobus mediobasal

temporal yang menyebabkan banyak perubahan perilaku merupakan sesuatu hal

yang kompleks dan masih terus menjadi bahan penelitian para ahli. Studi dengan

stimulasi dan ablasi pada manusia dan hewan menunjukkan adanya hubungan

struktur limbik temporal dengan perilaku emosional. Sebagai contoh stimulasi

temporal limbik pada manusia menimbulkan gejala psikis aura dan automatisme,

stimulasi dan ablasi amigdala pada hewan menghasilkan agresi dan plasiditas.

Juga timbulnya fenomena kindling pada kucing ketika struktur limbik nya

diangkat. Secara garis besar gangguan psikiatri pada epilepsi dapat disebabkan

oleh berbagai faktor biopsikososial.36,37,38,39

2.3.2. Patofisiologi Depresi pada pasien epilepsi

2.3.2.1. Neurobiologi depresi pada epilepsi

Beberapa alasan dapat menjelaskan hubungan yang bidireksional antara

epilepsi dan depresi, termasuk perkembangan epilepsi yang diikuti oleh upaya

bunuh diri. Hubungan yang bidireksional ini tidak berarti kausalitas, tetapi bahwa

mekanisme patogenesis umum yang berhubungan dengan kedua kondisi tersebut,

dimana ganggauan salah satunya akan menfasilitasi terjadinya keadaan lainnya.

Penelitian terbaru Andres Kanner dkk, meyatakan bahwa terdapat

beberapa mekanisme patogenesis neurobiologi gangguan depresi pada epilepsi.


22


Terdapat empat kategori yang memilki dampak hipereksitabiliti di korteks dan

proses epileptogenik, yaitu :39

1. abnormalitas fungsi dan struktur kortikal dan subkortikal

2. abnormalitas neurotransmitter

3. abnormalitas endokrin

4. abnormalitas immunologis.

2.3.2.1.1. Abnormalitas struktur dan fungsi kortikal dan subkortikal

A. Perubahan struktur pada pasien epilepsi dengan depresi

Gambar 2.1. Korteks Limbik

(Dikutip dari “Duus Topical Diagnosis in Neurology : Anatomy, Physiology, Sign,

Symtoms)

Gambar 2.2. Sirkuit papez (hipokampus-forniks-korpus mamilare-nukleus anterior

talami-girus cinguli -cingulum-hipokampus)

(Dikutip dari “Duus Topical Diagnosis in Neurology : Anatomy, Physiology, Sign,

Symtoms)


23


Peranan Lobus temporal pada epilepsi dengan depresi

Beberapa penelitian menunjukkan pasien dengan epilepsi lobus temporal

lebih cenderung mengalami depresi dibandingkan kelompok lain, tetapi beberapa

percobaan lain gagal mengkonfirmasi kebenaran pengamatan ini. Secara umum,

pasien dengan kompleks parsial seizure, atau sklerosis di temporal mesial akan

lebih banyak mengalami gejala depresi. Menariknya, beberapa studi literatur dari

bagian psikiatri menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara berkurangnya

volume hipokampus dengan gangguan suasana perasaan (mood). Pada tahun

1996, Sheline dkk menemukan bahwa volume hipokampus lebih kecil, bilateral,

pada 10 orang pasien dengan riwayat depresi mayor, dibandingkan dengan

volume hipokampus pada 10 orang pasien dengan umur, jenis kelamin, dan tinggi

yang sama pada pasien sehat.35

Atrofi hipokampus pada depresi mayor primer memiliki 2 mekanisme

patogenesis : (1) perubahan faktor neurotropik hasil dari gangguan mood dan (2)

paparan glukokortikoid yang tinggi.41

Stress akut dan kronik akan menurunkan level brain-derived neurotrophic

factor (BDNF) para girus dentata, pada lapisan sel piramidal hipokampus,

amigdala dan neokorteks, dimana dapat menyebabkan perubahan struktur

hipokampus. Perubahan diperantarai oleh glukokortikoid dan dapat dibalikkan

(overturned) dengan terapi antidepresan. Pemberian antidepresan jangka panjang

akan meningkatkan ekpresi BDNF dan juga melindungi stress yang menyebabkan

menurunnya level BDNF. Hal ini menjadi dasar bahwa obat-obat antidepresan

dapat meningkatkan level BDNF hipokampus pada manusia. Data ini

menunjukkan antidepresan akan merangsang peningkatan regulasi BDNF yang

diperkirakan akan memperbaiki kerusakan neuron hipokampus dan melindungi

neuron tersebut dari kerusakan lebih lanjut.41

Paparan glukokortikoid yang tinggi ini akan memediasi atrofi hipokampus

berdasarkan aktivasi yang berlebihan dari hypothalamic-pituitary-adrenal axis

(HPA aksis) yang ditemukan pada sebagian besar pasien dengan depresi

mengakibatkan gangguan dexamethasone suppression pada adrenocorticotropic

hormone (ACTH) dan kortisol. Perubahan ini akan pulih dengan pengobatan

antidepresan. Pada studi eksperimental pada tikus dan monyet, peningkatan

konsentrasi kortikosteroid yang lama akan menyebabkan kerusakan neuron


24


hipokampus, terutama neuron piramidal CA3, kemungkinan berkurangnya cabang

dendrit dan dendritik spines yang termasuk pada input sinaptik glutamatergik.

Hiperkortisolemia juga akan mengganggu perkembangan sel neuron yang baru

pada girus dentata hipokampus pasien dewasa. Efek yang merusak dari paparan

glukokortikoid yang lama dapat menyebabkan awal atrofi yang sementara dan

reversibel pada pohon dendritik CA3 dan meningkatkan kerentanan yang pada

akhirnya menyebabkan kematian sel pada kondisi yang ekstrem dan lama.41

Abnormalitas struktur mesial temporal adalah kelainan yang paling sering

ditemukan pada pasien epilepsi dengan komorbid depresi. Pada tiga studi pasien

dengan TLE, nilai tertinggi depresi berhubungan dengan gambaran sklerosis

temporal mesial (MTS), penurunan perfusi lobus temporal dan frontal. 41

Literatur yang lebih lama mencoba menetapkan efek “lateralitas” depresi,

yang berarti bahwa pasien dengan epilepsi lobus temporal kanan atau kiri lebih

banyak berkembang menjadi gangguan mood. Banyak penulis telah berusaha

mengkonfirmasi hipotesis, dengan hasil yang sangat beragam dan secara

keseluruhan terdapat ketidakseimbangan antara otak kanan maupun kiri. Hipotesis

lateralisasi yang modern berhubungan dengan konektifitas lobus mesial temporal

dan pengamatan bahwa epilepsi lobus temporal yang kronik dan aktif, yang

mungkin saja berhubungan dengan hipoaktifitas dan disfungsi anatomi

berhubungan dengan jauhnya daerah dari fokus epileptiform primer. Dalam hal

ini, epilepsi lobus temporal dapat meyebabkan penurunan aktifitas pada lobus

frontal dan juga hipoaktifitas, dan dikenal sebagai hipofrontality, dan

berhubungan dengan depresi endogen. Beberapa studi yang menggunakan teknik

neuroimaging atau pemeriksaan neurofisiologi menyatakan bahwa terdapat

hubungan antar disfungsi lobus frontal, depresi dan epilepsi lobus temporal.35

Peranan Lobus frontal terhadapdepresipada epilepsi

Perubahan struktur ditemukan pada orbitofrontal dan korteks prefrontal

dan girus singuli, pada white matter, termasuk volume korteks orbitofrontal yang

lebih kecil pada dewasa muda dan geriatri dengan gangguan depresi mayor.

Sebagai catatan, besarnya perubahan volume prefrontal berhubungan dengan


25


beratnya depresi, pada pasien usi tua, dan dengan depresi minor memiliki

perubahan yang lebih sedikit dibandingkan depresi mayor.41

Studi neuropatologi juga mengdokumentasikan bahwaterjadi perubahan

struktur korteks lobus frontal pada pasien depresi. Raj-kowska dkk menemukan

bahwa terjadi ketebalan kortikal, ukuran neuron, dan densitas neuronal lapisan II,

III dan IV dari regio rostral orbitofrontal pada otak pasien depresi. Pada korteks

orbitofrontal bagian kaudal, terdapat pengurangan yang bermakna pada densitas

glial lapisan kortikal V dan VI yang juga berhubungan dengan penurunan ukuran

neuronal. Akhirnya, pada korteks prefrontal dorsolateral, terdapat penurunan

densitas neuronal dan glial dan ukuran di semua lapisan kortikal. 41

B. Perubahan fungsi pada pasien epilepsi dengan depresi .

Keterlibatan lobus frontal pada depresi primer terlihat pada neuroimaging

fungsional (PET, SPECT) dan studi neurofisiologi.Salah satunyaadalah pada

gangguan fungsi eksekutifdan lebih nyata pada gangguan depresi yang berat.

Gangguan pada pemeriksaan neurofisiologi ini berhubungan dengan penurunan

aliran darah pada korteks mesial prefrontal. Selanjutnya, pada pemeriksaan fungsi

eksekutif, korteks singuli dan striatum tidak aktif pada pasien dengan depresi

mayor. Gangguan fungsi pada struktur lobus frontalis terjadi pada TLE dan

khususnya pada TLE dengan komorbid depresi, dimana ditemukan penurunan

metabolisme inferofrontal bilateral. Sebagai catatan, korteks frontal inferior

adalah sasaran utama neuron dopaminergik mesolimbik dan memberikan asupan

kepada neuron serotonergik pada nukleus dorsal rafe. 41

2. 3. 1. 1. Abnormalitas Neurotransmitter

Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa zat-zat yang

menyebabkan berkurangnya monoamin seperti reserpin dapat menyebabkan

depresi. Akibatnya timbul teori yang menyatakan bahwa berkurangnya

ketersediaan neurotransmiter monoamin terutama norepinefrin dan serotonin

dapat menyebakan depresi.Teori ini diperkuat lagi dengan ditemukannya obat-

obat seperti antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor yang bekerja


26


meningkatkan dalam jangka pendek monoamin di sinaps.Peningkatan monoamin

ini berkaitan dengan terjadinya perbaikan depresi.28,42

Gamma-aminobutyric-acid (GABA)

GABA memiliki efek inhibisi terhadap monoamine, terutama pada sistem

mesokorteks, dan mesolimbik. Pada penderita depresi terjadi penurunan GABA

terlihat pada plasma dan cairan serebro spinal. Stressor kronik dapat mengurangi

kadar GABA.28

Pada epilepsi GABA juga dikenal sebagai neurotran

Documents

UNIVERSITAS INDONESIA UJI DIAGNOSTIK THE NEUROLOGICAL …lib.ui.ac.id/file?file=digital/20367175-SP-Izati Rahmi.pdf · universitas indonesia . uji diagnostik . the neurological disorders