Università degli Studi di Catania U.O. clinicizzata Endocrinochirurgia SURRENI Prof. Mario Costanzo

Università degli Studi di CataniaUniversità degli Studi di CataniaU.O. clinicizzata EndocrinochirurgiaU.O. clinicizzata Endocrinochirurgia

SURRENISURRENI

Prof. Mario CostanzoProf. Mario Costanzo

11 Apr 2023 Put your footer text here 2

SURRENI SURRENI Le Ghiandole Surrenali, sono organi bilaterali, Le Ghiandole Surrenali, sono organi bilaterali,

retroperitoneali, localizzati all’interno della loggia renale, retroperitoneali, localizzati all’interno della loggia renale, in corrispondenza della parte superomediale del polo in corrispondenza della parte superomediale del polo superiore del renesuperiore del rene

Ogni ghiandola pesa circa 4 gr. Ogni ghiandola pesa circa 4 gr.

La Vascolarizzazione delle due ghiandole deriva dalle La Vascolarizzazione delle due ghiandole deriva dalle branche dell’A. Frenica Inf., dall’Aorta e dall’A. Renale branche dell’A. Frenica Inf., dall’Aorta e dall’A. Renale

La v.Surrenalica dx. defluisce nella v. Cava inferiore , la v. La v.Surrenalica dx. defluisce nella v. Cava inferiore , la v. Surrenalica sn. defluisce nella v. Renale omolateraleSurrenalica sn. defluisce nella v. Renale omolaterale


Sono composti da due porzioni funzionalmente Sono composti da due porzioni funzionalmente

distinte, ma contenute in un’unica capsuladistinte, ma contenute in un’unica capsula

Le due diverse componenti, Le due diverse componenti, Midollare e CorticaleMidollare e Corticale,, hanno origine embriologica, anatomica e funzioni hanno origine embriologica, anatomica e funzioni diverse diverse

La La componente Corticale origina dal mesoderma componente Corticale origina dal mesoderma celomaticocelomatico, adiacente la cresta uro-genitale , per cui , adiacente la cresta uro-genitale , per cui tessuto ectopico adrenocorticale si può localizzare in tessuto ectopico adrenocorticale si può localizzare in vicinanza del rene o nella pelvi vicinanza del rene o nella pelvi


la Midollare la Midollare si sviluppa insieme alsi sviluppa insieme al SN Simpatico SN Simpatico e durante e durante la vita fetale migra seguendo un percorso che passa dalle la vita fetale migra seguendo un percorso che passa dalle regioni para-aortiche e paravertebraliregioni para-aortiche e paravertebrali giungendo in giungendo in prossimità delle vv. renaliprossimità delle vv. renali

La maggior parte delle cellule cromaffini extrasurrenaliche La maggior parte delle cellule cromaffini extrasurrenaliche regrediscono, quelle residue vanno a formareregrediscono, quelle residue vanno a formare l’Organo di l’Organo di Zuckerkandl Zuckerkandl localizzato alla biforcazione aorticalocalizzato alla biforcazione aortica

Tessuto cromaffine extrasurrenalico può comunque Tessuto cromaffine extrasurrenalico può comunque persistere e localizzarsi in qualsiasi punto lungo il tratto di persistere e localizzarsi in qualsiasi punto lungo il tratto di migrazione delle cellule derivanti dalla Cresta Neuralemigrazione delle cellule derivanti dalla Cresta Neurale

I tumori derivanti dalle cellule cromaffini prendono il nome I tumori derivanti dalle cellule cromaffini prendono il nome di feocromocitomi se localizzati in sede surrenalica, di di feocromocitomi se localizzati in sede surrenalica, di paragangliomi se di pertinenza extrasurrenalica e sono paragangliomi se di pertinenza extrasurrenalica e sono spesso funzionantispesso funzionanti


La La CORTECCIACORTECCIA SURRENALICASURRENALICA dell’adulto è dell’adulto è composta da tre zone distinguibili composta da tre zone distinguibili istologicamente e funzionalmenteistologicamente e funzionalmente

Glomerulare (esterna)Glomerulare (esterna)

Fascicolata (media)Fascicolata (media)

Reticolare (internaReticolare (interna))


Le Le cellule della Glomerularecellule della Glomerulare sono piccole, sono piccole, presentano inclusi lipidici presentano inclusi lipidici

Le Le cellule della zona Fascicolatacellule della zona Fascicolata sono ampie e sono ampie e schiumose, per la presenza di numerosi inclusi schiumose, per la presenza di numerosi inclusi lipidicilipidici

Le Le cellule della Reticolarecellule della Reticolare hanno un citoplasma hanno un citoplasma compatto e pochi inclusi lipidicicompatto e pochi inclusi lipidici


Sono tre le principali classi di Steroidi prodotti Sono tre le principali classi di Steroidi prodotti dalla Corteccia surrenalicadalla Corteccia surrenalica

A) Mineralcorticoidi A) Mineralcorticoidi (zona glomerulare)(zona glomerulare)

B)B) GlucocorticoidiGlucocorticoidi (zona fascicolata)(zona fascicolata)

C)C) AndrogeniAndrogeni (zona reticolare)(zona reticolare)


La funzione CORTICOSURRENALICA è quindi importante: La funzione CORTICOSURRENALICA è quindi importante:

1) 1) nella regolazione della Pressione Arteriosa, del Volume nella regolazione della Pressione Arteriosa, del Volume ematico, dell’Equilibrio elettrolitico (mineralcorticoidi)ematico, dell’Equilibrio elettrolitico (mineralcorticoidi)

2) nella modulazione del metabolismo intermedio e della 2) nella modulazione del metabolismo intermedio e della risposta immunitaria (glucocorticoidi)risposta immunitaria (glucocorticoidi)

3)3) per lo sviluppo degli organi sessuali maschili nei primi per lo sviluppo degli organi sessuali maschili nei primi anni di vita e caratteri sessuali secondari in periodo anni di vita e caratteri sessuali secondari in periodo prepubere nella donna (androgeni)prepubere nella donna (androgeni)

La La MIDOLLAREMIDOLLARE incide solo per il 10% incide solo per il 10% dell’intera ghiandola, le cellule sono dell’intera ghiandola, le cellule sono poliedriche, disposte a cordone; esse poliedriche, disposte a cordone; esse producono ed immagazzinano catecolamine producono ed immagazzinano catecolamine (80% adrenalina e 20% noradrenalina) che (80% adrenalina e 20% noradrenalina) che vengono rilasciate tramite esocitosi e poi vengono rilasciate tramite esocitosi e poi rimosse dallo spazio sinaptico mediante i rimosse dallo spazio sinaptico mediante i meccanismi di meccanismi di re-uptakere-uptake e diffusione e diffusione

La stimolazione ortosimpatica determina la La stimolazione ortosimpatica determina la liberazione di grandi quantità di catecolamine liberazione di grandi quantità di catecolamine che posseggono effetti identici, ma più che posseggono effetti identici, ma più duraturi (5-10 volte) rispetto a quelli esercitati duraturi (5-10 volte) rispetto a quelli esercitati dalla stimolazione ortosimpatica.dalla stimolazione ortosimpatica.

EFFETTI DELLE CATECOLAMINE

NORADRENALINA: vasocostrizione, effetto inotropo e cronotropo

positivo, aumento delle secrezioni esocrine, inibizione della secrezione di istamina (mastcellule), inibizione della motilità intestinale, midriasi, broncodilatazione, azione lipolitica, gluconeogenetica e glicogenolitica

ADRENALINA: ha gli stessi effetti della noradrenalina, ma è 5-10 volte più potente, specialmente sulla frequenza cardiaca


Il Il ColesteroloColesterolo proveniente dalla dieta o dalla sintesi proveniente dalla dieta o dalla sintesi endogena è il substrato per la formazione degli endogena è il substrato per la formazione degli Ormoni Steroidei surrenaliciOrmoni Steroidei surrenalici

Tre principali vie biosintetiche permettono la Tre principali vie biosintetiche permettono la formazione di glucocorticoidi formazione di glucocorticoidi (CORTISOLO(CORTISOLO)),, mineralcorticoidi mineralcorticoidi (ALDOSTERONE)(ALDOSTERONE) e androgeni e androgeni surrenali surrenali (DEIDROEPIANDROSTERONE)(DEIDROEPIANDROSTERONE)

Tutti gli steroidi surrenalici hanno in comune una Tutti gli steroidi surrenalici hanno in comune una struttura a 17 atomi di C composta da 3 anelli di struttura a 17 atomi di C composta da 3 anelli di Esano e 1 anello di PentanoEsano e 1 anello di Pentano

CORTICOSURRENE


Il Colesterolo è scisso all’interno dei mitocondri della Il Colesterolo è scisso all’interno dei mitocondri della Corteccia per formare il 5-delta-pregnenoloneCorteccia per formare il 5-delta-pregnenolone che è il che è il precursore comune di tutti gli ormoni della corteccia precursore comune di tutti gli ormoni della corteccia surrenalicasurrenalica

La sintesi diLa sintesi di Glucocorticoidi e Glucocorticoidi e AndrogeniAndrogeni è regolata è regolata dall’Ormone Adrenocorticotropo (ACTH) prodotto dall’Ormone Adrenocorticotropo (ACTH) prodotto dall’Ipofisi dall’Ipofisi

La produzione di Aldosterone è influenzata in minima La produzione di Aldosterone è influenzata in minima parte dall’ACTH e prevalentemente dal Sistema parte dall’ACTH e prevalentemente dal Sistema Renina-AngiotensinaRenina-Angiotensina


Azioni biologiche dei GlucocorticoidiAzioni biologiche dei Glucocorticoidi I Glucocorticoidi, il più importante dei

quali è il CORTISOLOCORTISOLO, agiscono sul metabolismo intermedio di carboidrati, proteine e lipidi

Il Cortisolo diminuisce la sintesi proteica e la captazione di aminoacidi nei tessuti periferici e aumenta i livelli plasmatici di glucosio, inibendo la captazione periferica dello stesso


In definitiva i Glucocorticoidi esercitanoIn definitiva i Glucocorticoidi esercitano :

Azione anabolizzanteAzione anabolizzante su tessuti vitali quali fegato e cervello su tessuti vitali quali fegato e cervello

Azione catabolicaAzione catabolica su cute, muscoli e adipociti su cute, muscoli e adipociti

Azione sulla pressione sanguignaAzione sulla pressione sanguigna stimolando stimolando l’Angiotensinogeno e l’inibizione della Prostaglandina I, l’Angiotensinogeno e l’inibizione della Prostaglandina I, potente vasodilatatorepotente vasodilatatore

AumentoAumento dei livelli plasmatici di glucosio che agiscono come dei livelli plasmatici di glucosio che agiscono come antagonisti dell’insulina e ne sopprimono la secrezioneantagonisti dell’insulina e ne sopprimono la secrezione

RitardoRitardo della guarigione delle ferite per interferenza nella della guarigione delle ferite per interferenza nella formazione del collageno e nell’attività fibroblasticaformazione del collageno e nell’attività fibroblastica


CausanoCausano osteoporosiosteoporosi poiché impoveriscono la poiché impoveriscono la matrice proteica del rachide. matrice proteica del rachide.

La massa di tessuto adiposo periferico diminuisce La massa di tessuto adiposo periferico diminuisce mentre si espande notevolmente il grasso mentre si espande notevolmente il grasso addominale e quello interscapolare. addominale e quello interscapolare.

L’esposizione prolungata ad alti livelli di L’esposizione prolungata ad alti livelli di Corticosteroidi endogeni porta ad uno Corticosteroidi endogeni porta ad uno statostato catabolicocatabolico con bilancio azotato negativo, con bilancio azotato negativo, determinando diminuzione della massa muscolare e determinando diminuzione della massa muscolare e Diabete mellito insulino-resistente, porta a disturbi Diabete mellito insulino-resistente, porta a disturbi della sfera affettiva, cataratta e ulcere cornealidella sfera affettiva, cataratta e ulcere corneali


AzioneAzione antinfiammatoriaantinfiammatoria, mediata dalla , mediata dalla soppressione di citochine infiammatoriesoppressione di citochine infiammatorie

ModulazioneModulazione della risposta immunitaria della risposta immunitaria attraverso l’asse “immuno-surrenale” attraverso l’asse “immuno-surrenale” innescando un meccanismo attraverso il innescando un meccanismo attraverso il quale, in condizioni di sepsi o stress in quale, in condizioni di sepsi o stress in generale, aumenta la secrezione di Ormoni generale, aumenta la secrezione di Ormoni Surrenali e l’elevato livello di Cortisolo, Surrenali e l’elevato livello di Cortisolo, sopprime la risposta immunitariasopprime la risposta immunitaria


Regolazione della Secrezione di Regolazione della Secrezione di ALDOSTERONEALDOSTERONE

Il sistema di produzione di Aldosterone da Il sistema di produzione di Aldosterone da parte del surrene, è controllato da 3 Sistemi:parte del surrene, è controllato da 3 Sistemi:

A) Renina-AngiotensinaA) Renina-Angiotensina

B) Livelli ematici di KB) Livelli ematici di K

C) ACTHC) ACTH


Sistema Renina-AngiotensinaSistema Renina-Angiotensina

Il Sistema Renina-AngiotensinaIl Sistema Renina-Angiotensina mantiene costante il volume di mantiene costante il volume di sangue circolante, determinando una ritenzione di Na indotta sangue circolante, determinando una ritenzione di Na indotta dall’Aldosterone, in caso di Ipovolemia e riducendo la dall’Aldosterone, in caso di Ipovolemia e riducendo la ritenzione di Na in caso di Ipervolemiaritenzione di Na in caso di Ipervolemia

La renina è un enzima prodotto e immagazzinato nei granuli La renina è un enzima prodotto e immagazzinato nei granuli delle cellule iuxtaglomerulari che circondano le arteriole delle cellule iuxtaglomerulari che circondano le arteriole efferenti dei glomeruli renali efferenti dei glomeruli renali

La renina La renina agisce sull’angiotensinogeno formando agisce sull’angiotensinogeno formando l’angiotensina Il’angiotensina I cheche a sua volta, a sua volta, tramite l’angiotensin-tramite l’angiotensin-converting-enzymeconverting-enzyme (ACE che si produce nell’endotelio (ACE che si produce nell’endotelio vascolare polmonare) vascolare polmonare) viene convertita in angiotensina II,viene convertita in angiotensina II, potente sostanza ad azione ipertensiva che esercita la sua potente sostanza ad azione ipertensiva che esercita la sua funzione sia agendo sulla muscolatura liscia arteriolare renale funzione sia agendo sulla muscolatura liscia arteriolare renale che sulla produzione di che sulla produzione di aldosteronealdosterone da parte del Surrene da parte del Surrene


Angiotensina IIAngiotensina II

Muscolatura liscia delleMuscolatura liscia delle

arteriole Renaliarteriole Renali

ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA II

Produzione di AldosteroneProduzione di Aldosterone

da parte del Surrene da parte del Surrene

VOLEMIAVOLEMIA

PERFUSIONE RENALE PERFUSIONE RENALE (arteriolare)(arteriolare)

PRODUZIONE RENINAPRODUZIONE RENINA

PRODUZIONE PRODUZIONE ALDOSTERONEALDOSTERONE

PRESSIONE ARTERIOSA PRESSIONE ARTERIOSA SISTEMICASISTEMICA

Sistema Renina-AngiotensinaSistema Renina-Angiotensina


IlIl KK influenza indirettamente la secrezione influenza indirettamente la secrezione di Aldosterone, in seguito all’attivazione del di Aldosterone, in seguito all’attivazione del Sistema Renina – Angiotensina, a livello Sistema Renina – Angiotensina, a livello della zona glomerulare dei renidella zona glomerulare dei reni

In definitiva l’Aldosterone è in grado di regolare il In definitiva l’Aldosterone è in grado di regolare il bilancio idroelettrolitico, attraverso lo scambio a bilancio idroelettrolitico, attraverso lo scambio a livello del tubulo distale tra Ioni H e K e il Na livello del tubulo distale tra Ioni H e K e il Na intratubulare, determinando una progressiva intratubulare, determinando una progressiva deplezione di K dall’organismo e un aumento di Nadeplezione di K dall’organismo e un aumento di Na


ACTHACTH : è prodotto dalle cellule basofile : è prodotto dalle cellule basofile dell’adenoipofisi e a sua volta è sotto il dell’adenoipofisi e a sua volta è sotto il controllo del CRH e stimola la controllo del CRH e stimola la produzione di Aldosterone produzione di Aldosterone

I fattori più importanti che controllano la I fattori più importanti che controllano la secrezione di ACTH sono: il CRH, il Cortisolo secrezione di ACTH sono: il CRH, il Cortisolo libero ematico, il ritmo sonno/veglia e stress libero ematico, il ritmo sonno/veglia e stress


Azioni biologiche degli Steroidi SessualiAzioni biologiche degli Steroidi Sessuali

Nella zona reticolare del Surrene il Pregnenolone è convertito a 17-idrossi-pregnenolone e successivamente a 17-deidro-epi-androsterone (DHEA)

Il DHEA è il più importante steroide a funzione sessuale

Gli organi maggiormente coinvolti nella produzione di Steroidi sessuali sono le Gonadi, sia negli uomini che nelle donne, e solo piccole quantità di Testosterone sono prodotte dal Surrene


La secrezione androgenica del Surrene è La secrezione androgenica del Surrene è stimolata direttamente dall’ACTH e non è stimolata direttamente dall’ACTH e non è influenzata dalla stimolazione influenzata dalla stimolazione gonadotropinicagonadotropinica

Gli androgeni surrenali stimolano lo Gli androgeni surrenali stimolano lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari sviluppo dei caratteri sessuali secondari maschili e causano segni di virilizzazione maschili e causano segni di virilizzazione nella donna nella donna


Nell’uomo nell’epoca fetale promuovono lo Nell’uomo nell’epoca fetale promuovono lo sviluppo dei genitali esterni, nella pubertà sviluppo dei genitali esterni, nella pubertà contribuiscono alla crescita della massa contribuiscono alla crescita della massa muscolare, dei peli corporei e del pene muscolare, dei peli corporei e del pene

La carenza di androgeni in epoca prenatale La carenza di androgeni in epoca prenatale determina lo sviluppo di genitali femminili e della determina lo sviluppo di genitali femminili e della vaginavagina

Una eccessiva produzione di steroidi sessuali Una eccessiva produzione di steroidi sessuali surrenalici prenatale o dopo la nascita causa surrenalici prenatale o dopo la nascita causa importanti disordini dello sviluppo sessualeimportanti disordini dello sviluppo sessuale


SINDROMESINDROME DIDI CUSHINGCUSHING Sindrome clinica caratterizzata da Sindrome clinica caratterizzata da

IPERCORTISOLISMO, IPERCORTISOLISMO, qualunque ne sia la causaqualunque ne sia la causa

La causa più frequente è rappresentata dall’assunzione esogena di corticosteroidi sintetici

L’Ipercortisolismo endogeno è in tutti i casi il risultato di una aumentata produzione di Cortisolo da parte dei Surreni sia essa ACTH dipendente o ACTH indipendente

La S. di Cushing endogena è causata nell’80% dei casi da una aumentata produzione di ACTH e risulta invece ACTH indipendente nel restante 20% (v.tab.)


Le cause di Sindrome di Cushing Le cause di Sindrome di Cushing ACTH-dipendenteACTH-dipendente sono sono rappresentate da Tumori Ipofisari a secrezione di ACTH e da rappresentate da Tumori Ipofisari a secrezione di ACTH e da produzione di ACTH ectopico da parte di altre neoplasie produzione di ACTH ectopico da parte di altre neoplasie (Carcinoidi Bronchiali e Tumori a piccole cellule del polmone; (Carcinoidi Bronchiali e Tumori a piccole cellule del polmone; si associa sempre a neoplasia surrenale bilateralesi associa sempre a neoplasia surrenale bilaterale)


La definizione di La definizione di Sindrome di CushingSindrome di Cushing si si riferisce ai segni e sintomi riferisce ai segni e sintomi dell’Ipercortisolismo indipendentemente dell’Ipercortisolismo indipendentemente dalla causa che lo ha determinatodalla causa che lo ha determinato

Il termine di Il termine di Malattia di CushingMalattia di Cushing si riserva ai si riserva ai casi in cui la Sindrome è causata da un casi in cui la Sindrome è causata da un Adenoma IpofisarioAdenoma Ipofisario


Pseudo-Sindrome di CushingPseudo-Sindrome di Cushing

Quadro clinico che si riscontra in pazienti etilisti o Quadro clinico che si riscontra in pazienti etilisti o affetti da depressione severa, in questi casi si può affetti da depressione severa, in questi casi si può avere una secrezione di Cortisolo aumentata tale da avere una secrezione di Cortisolo aumentata tale da causare il quadro clinico e biochimico della S. di causare il quadro clinico e biochimico della S. di CushingCushing

Il quadro di Pseudo-Sindrome di Cushing, scompare Il quadro di Pseudo-Sindrome di Cushing, scompare con l’eliminazione del disordine primario con l’eliminazione del disordine primario


Nella maggior parte dei casiNella maggior parte dei casi la S. di Cushing è causata da una la S. di Cushing è causata da una Iperplasia surrenalica bilaterale Iperplasia surrenalica bilaterale dovuta all’ipersecrezione dovuta all’ipersecrezione ipofisaria di ACTH o alla produzione ectopica (extraipofisaria) di ipofisaria di ACTH o alla produzione ectopica (extraipofisaria) di ACTHACTH

L’incidenza dell’Iperplasia surrenale di origine ipofisaria è 3 L’incidenza dell’Iperplasia surrenale di origine ipofisaria è 3 volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini, l’età media di volte maggiore nelle donne rispetto agli uomini, l’età media di insorgenza è compresa fra la III e la IV decade di vita insorgenza è compresa fra la III e la IV decade di vita

La malattia è in gran parte legata alla presenza di un Adenoma La malattia è in gran parte legata alla presenza di un Adenoma ipofisario secernente ACTH (Malattia di Cushing); in rari casi il ipofisario secernente ACTH (Malattia di Cushing); in rari casi il difetto può risiedere a livello ipotalamico con secrezione di CRH difetto può risiedere a livello ipotalamico con secrezione di CRH inappropriatainappropriata

Nella maggior parte dei casi con ipersecrezione ipofisaria di Nella maggior parte dei casi con ipersecrezione ipofisaria di ACTH il paziente presenta un ACTH il paziente presenta un microadenoma ipofisariomicroadenoma ipofisario, ma può , ma può anche esservi un anche esservi un macroadenoma o una iperplasia diffusa delle macroadenoma o una iperplasia diffusa delle cellule corticotropecellule corticotrope


La Sindrome da secrezione ectopica da ACTH è causata La Sindrome da secrezione ectopica da ACTH è causata da da tumori non ipofisari che secernono ACTHtumori non ipofisari che secernono ACTH e che e che inducono lo sviluppo di una iperplasia surrenale inducono lo sviluppo di una iperplasia surrenale bilateralebilaterale

La produzione ectopica di ACTH determina quadri La produzione ectopica di ACTH determina quadri clinici e biochimici indistinguibili da quelli ad origine clinici e biochimici indistinguibili da quelli ad origine ipofisariaipofisaria

In questi casi la produzione ectopica di ACTH è In questi casi la produzione ectopica di ACTH è associata a associata a Ca. polmonare a piccole cellule o a Tumori Ca. polmonare a piccole cellule o a Tumori carcinoidi a partenza bronchiale, timici, pancreatici o carcinoidi a partenza bronchiale, timici, pancreatici o ovarici ovarici


SEGNI E SINTOMI DELLA S. di CUSHINGSEGNI E SINTOMI DELLA S. di CUSHING

La maggior parte dei segni clinici e dei sintomi La maggior parte dei segni clinici e dei sintomi dipende dall’attività dei glucocorticoididipende dall’attività dei glucocorticoidi

La risposta catabolica nel tessuto periferico causa La risposta catabolica nel tessuto periferico causa debolezza muscolare e facile stancabilità, debolezza muscolare e facile stancabilità, osteoporosi, ecchimosiosteoporosi, ecchimosi

La ridotta mineralizzazione ossea è particolarmente La ridotta mineralizzazione ossea è particolarmente evidente nei bambini evidente nei bambini

Un Diabete mellito conclamato insorge in circa il 20% Un Diabete mellito conclamato insorge in circa il 20% deidei pazienti pazienti


L’aumento del CortisoloL’aumento del Cortisolo determina deposito determina deposito del tessuto adiposo in sedi caratteristiche :del tessuto adiposo in sedi caratteristiche :

Parte superiore del volto con la comparsa Parte superiore del volto con la comparsa della cosidetta della cosidetta “faccia a luna piena”“faccia a luna piena”

Nella regione interscapolare con la Nella regione interscapolare con la comparsa del cosidetto comparsa del cosidetto “gibbo a dorso di “gibbo a dorso di bufalo”bufalo”

Nel distretto mesenterico Nel distretto mesenterico “obesità del “obesità del tronco”tronco”

La causa della distribuzione di questo La causa della distribuzione di questo tessuto adiposo non è conosciuta tessuto adiposo non è conosciuta

Si ha ipertensione e cambiamenti nel Si ha ipertensione e cambiamenti nel carattere con irritazione e labilità emotiva carattere con irritazione e labilità emotiva fino alla psicosi fino alla psicosi


Nelle donne si va incontro a: Nelle donne si va incontro a:

IrsutismoIrsutismo

OligomenorreaOligomenorrea

AmenorreaAmenorrea

I livelli di Cortisolo plasmatico e urinario I livelli di Cortisolo plasmatico e urinario sono sono elevatielevati

Nei casi di S. di Cushing con Nei casi di S. di Cushing con secrezione ACTH ectopica si può secrezione ACTH ectopica si può assistere alla comparsa del assistere alla comparsa del Tumore che secerne ACTH Tumore che secerne ACTH prima di segni eclatanti del Cushingprima di segni eclatanti del Cushing

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA SINDROME DI CUSHINGSINDROME DI CUSHING


DIAGNOSI FUNZIONALEDIAGNOSI FUNZIONALE

Ogni forma di ipercortisolismo endogeno (S. di Cushing) è Ogni forma di ipercortisolismo endogeno (S. di Cushing) è caratterizzata dalla caratterizzata dalla inadeguata soppressione della secrezione di inadeguata soppressione della secrezione di cortisolo dopo somministrazione esogena di desametasone, cortisolo dopo somministrazione esogena di desametasone, un un potente glicocorticoide che non interferisce nel dosaggio del potente glicocorticoide che non interferisce nel dosaggio del CortisoloCortisolo

Negli individui sani (test di soppressione) si ha una Cortisolemia Negli individui sani (test di soppressione) si ha una Cortisolemia nella norma, o inferiore a 3 nella norma, o inferiore a 3 µg/dl,µg/dl, dopo somministrazione dopo somministrazione di di Desametasone; i pazienti affetti da Cushing non presentano Desametasone; i pazienti affetti da Cushing non presentano soppressione del cortisolosoppressione del cortisolo

Nella S. di Cushing il Cortisolo si mantine notevolmente al di sopra Nella S. di Cushing il Cortisolo si mantine notevolmente al di sopra della norma dopo somministrazione di 3 µg/dl di Desametazonedella norma dopo somministrazione di 3 µg/dl di Desametazone

Questo test ha una elevata sensibilità e una specificità limitata Questo test ha una elevata sensibilità e una specificità limitata

La quantità di Desametazone può essere notevolmente aumentata e La quantità di Desametazone può essere notevolmente aumentata e ridurre le probabilità di falsi negativiridurre le probabilità di falsi negativi


Cortisolo libero nelle 24 hCortisolo libero nelle 24 h : :

L’escrezione di Cortisolo libero nelle urine è L’escrezione di Cortisolo libero nelle urine è chiaramente chiaramente aumentataaumentata in presenza di S. di Cushing; in presenza di S. di Cushing; con questa metodica sono stati testati 71 pazienti con questa metodica sono stati testati 71 pazienti sani e il sani e il dosaggio del Cortisolo variava da 1,1 a 9,4 dosaggio del Cortisolo variava da 1,1 a 9,4 µmol/molµmol/mol, mentre in altrettanti , mentre in altrettanti pazienti con presunta pazienti con presunta S. di Cushing I valori variavano da 27,5 a 855,5 S. di Cushing I valori variavano da 27,5 a 855,5 µmol/mol µmol/mol

E’ opportuno per questa metodica eseguire il E’ opportuno per questa metodica eseguire il dosaggio della Creatinina nelle urinedosaggio della Creatinina nelle urine


Il CRH TestIl CRH Test :

Il CRH stimola le cellule corticotrope del lobo ant. Il CRH stimola le cellule corticotrope del lobo ant. dell’Ipofisi, dell’Ipofisi, questo Test è importante per la Diagnosi questo Test è importante per la Diagnosi Differenziale della S. di CushingDifferenziale della S. di Cushing

Nella Malattia di Cushing si verifica un forte Nella Malattia di Cushing si verifica un forte aumentoaumento della della concentrazione basale dell’ACTH plasmatico seguito da concentrazione basale dell’ACTH plasmatico seguito da un un aumentoaumento della Cortisolemia della Cortisolemia

Gli stessi risultati non si ottengono quando l’ACTH è Gli stessi risultati non si ottengono quando l’ACTH è prodotto in regioni ectopiche; infatti nella produzione prodotto in regioni ectopiche; infatti nella produzione ectopica si riscontra un ectopica si riscontra un ACTH basale molto elevatoACTH basale molto elevato e di e di conseguenza si ha un conseguenza si ha un mancato aumento di Cortisolomancato aumento di Cortisolo


DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Gli Adenomi Ipofisari sono meglio visualizzati tramite Gli Adenomi Ipofisari sono meglio visualizzati tramite RMN RMN della Sella Turcica usando gadolinodella Sella Turcica usando gadolino

La RMN o la TAC ad alta risoluzione e scansioni sottili La RMN o la TAC ad alta risoluzione e scansioni sottili permettono di identificare anomalie delle Gh. Surrenali con permettono di identificare anomalie delle Gh. Surrenali con una sensibilità superiore al 95%una sensibilità superiore al 95%

In pazienti nei quali si ha sospetto di produzione ectopica In pazienti nei quali si ha sospetto di produzione ectopica di ACTH il primo esame radiologico deve essere di ACTH il primo esame radiologico deve essere focalizzato al torace poiché le più frequenti neoplasie focalizzato al torace poiché le più frequenti neoplasie produttrici di ACTH sono il Carcinoide bronchiale e il produttrici di ACTH sono il Carcinoide bronchiale e il Carcinoma a piccole cellule del polmone Carcinoma a piccole cellule del polmone


Prelievo selettivo del Seno petroso inferiorePrelievo selettivo del Seno petroso inferiore

Si tratta di un esame volto a differenziare Si tratta di un esame volto a differenziare l’origine ipofisaria dell’ACTH da una l’origine ipofisaria dell’ACTH da una secrezione ectopicasecrezione ectopica

La procedura è rischiosa in quanto è La procedura è rischiosa in quanto è parecchio invasivaparecchio invasiva


TRATTAMENTOTRATTAMENTO

Malattia di Cushing : la Terapia di scelta è la Terapia di scelta è rappresentata dalla rimozione chirurgica per via trans-rappresentata dalla rimozione chirurgica per via trans-sfenoidale dell’adenoma ipofisariosfenoidale dell’adenoma ipofisario

Adenoma surrenalico ed Iperplasia della Corteccia surrenalica: un adenoma solitario del Surrene va un adenoma solitario del Surrene va trattato con terapia chirurgica e prevede la trattato con terapia chirurgica e prevede la Surrenectomia. Tecnicamente le lesioni fino a 6 cm Surrenectomia. Tecnicamente le lesioni fino a 6 cm vengono asportate per via video-laparoscopica; per vengono asportate per via video-laparoscopica; per tumori di maggiori dimensioni e nei quali si sospetta la tumori di maggiori dimensioni e nei quali si sospetta la malignità è preferibile un intervento con accesso malignità è preferibile un intervento con accesso laparatomico anteriore laparatomico anteriore


Iperplasia macronodulare bilaterale dei surreni: prevede una surrenectomia bilaterale

Tutti i pazienti sottoposti a surrenectomia bilaterale necessitano di un trattamento sostitutivo con Glicocorticoide intra e post-operatorio

La Terapia sostitutiva con Idrocortisone può essere necessaria per un periodo fino a 2 anni dopo l’intervento

L’adeguatezza del trattamento sostitutivo risulta evidente dal quadro clinico del paziente, se questo è inadeguato insorgono i classici sintomi dell’Insufficenza surrenalica, l’eccesso causa il quadro della S. di Cushing


IPERALDOSTERONISMOIPERALDOSTERONISMO

E’ una sindrome associata all’ipersecrezione del E’ una sindrome associata all’ipersecrezione del principale ormone mineralcorticoide del Surrene: principale ormone mineralcorticoide del Surrene: l’Aldosteronel’Aldosterone

DistinguiamoDistinguiamo::

Iperaldosteronismo primitivoIperaldosteronismo primitivo la cui causa è la cui causa è l’eccessiva produzione di aldosterone surrenalel’eccessiva produzione di aldosterone surrenale

Iperaldosteronismo secondarioIperaldosteronismo secondario la cui causa è la cui causa è extrasurrenalicaextrasurrenalica


IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO

Nell’Iperaldosteronismo primitivo la malattia è Nell’Iperaldosteronismo primitivo la malattia è deteminata da una iperproduzione surrenalica deteminata da una iperproduzione surrenalica

di aldosteronedi aldosterone SOTTOTIPI DI IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVOSOTTOTIPI DI IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO

Adenoma surrenalico monolaterale 35-40%Adenoma surrenalico monolaterale 35-40% Iperplasia idiopatica bilaterale 55-60%Iperplasia idiopatica bilaterale 55-60% Iperplasia surrenalica primitiva 2%Iperplasia surrenalica primitiva 2% Carcinoma surrenalico aldosterone secernente < 1%Carcinoma surrenalico aldosterone secernente < 1% Iperaldosteronismo familiareIperaldosteronismo familiare Ipersecrezione ectopica di aldosterone da adenoma o Ipersecrezione ectopica di aldosterone da adenoma o carcinoma < 0.1%carcinoma < 0.1%

IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO

L’Iperaldosteronismo primitivo è più frequente nelle L’Iperaldosteronismo primitivo è più frequente nelle donne che negli uomini, si manifesta tra i 30 e i 50 donne che negli uomini, si manifesta tra i 30 e i 50 annianni

In molti pazienti con segni clinici e biochimici di In molti pazienti con segni clinici e biochimici di Iperaldosteronismo primitivo, non si riscontra la Iperaldosteronismo primitivo, non si riscontra la presenza di un nodulo solitario sul surrenepresenza di un nodulo solitario sul surrene

Questi pazienti presentano un quadro di Iperplasia Questi pazienti presentano un quadro di Iperplasia nodulare corticale bilaterale denominato nodulare corticale bilaterale denominato Iperaldosteronismo idiopatico.Iperaldosteronismo idiopatico.


SEGNI E SINTOMI – SINDROME di CONN

La continua iperincrezione di aldosterone, aumenta lo La continua iperincrezione di aldosterone, aumenta lo scambio a livello del tubulo renale distale, tra gli ioni scambio a livello del tubulo renale distale, tra gli ioni K e H secreti e il Na intratubulare, determinando una K e H secreti e il Na intratubulare, determinando una progressiva deplezione di K dall’organismo e lo progressiva deplezione di K dall’organismo e lo sviluppo di una ipopotassemiasviluppo di una ipopotassemia

La perdita di K è responsabile della debolezza e La perdita di K è responsabile della debolezza e dell’affaticamento muscolare, l’ipertensione è dovuta dell’affaticamento muscolare, l’ipertensione è dovuta all’aumentato riassorbimento di Na e all’espansione all’aumentato riassorbimento di Na e all’espansione dl volume extracellulare dl volume extracellulare


L’L’IpopotassemiaIpopotassemia può raggiungere valori inferiori a 3 può raggiungere valori inferiori a 3 mmol/l, nonostante la maggioranza dei pazienti mmol/l, nonostante la maggioranza dei pazienti rimanga normocaliemicarimanga normocaliemica

L’L’IpernatremiaIpernatremia è legata alla ritenzione di Na e alla è legata alla ritenzione di Na e alla concomitante perdita di acqua dovuta a poliuriaconcomitante perdita di acqua dovuta a poliuria

Si può instaurare una Si può instaurare una Alcalosi metabolicaAlcalosi metabolica dovuta ad dovuta ad aumentoaumento di bicarbonati plasmatici, conseguenza della di bicarbonati plasmatici, conseguenza della perdita degli ioni H con le urine perdita degli ioni H con le urine

DIAGNOSIDIAGNOSIIl processo diagnostico si articola in tre fasi: Sospetto clinico e screening Conferma dell’autonomia funzionale surrenalica Identificazione del sottotipo di IAPSospetto clinico e screening: si raccomanda di

eseguire lo screening per l’IAP nei pazienti con Ipertensione ed ipokaliemia (spontanea e provocata da

diuretici) Ipertensione severa Ipertensione resistente Ipertensione e incidentaloma surrenalico Ipertensione insorta in età giovanile Anamnesi familiare di ipertensione in età giovanile e/o

di eventi cerebrovascolari in età inferiore a 50 anni


DIAGNOSIDIAGNOSI

I criteri per la diagnosi di Iperaldosteronismo I criteri per la diagnosi di Iperaldosteronismo primario sono:primario sono:

Ipertensione diastolicaIpertensione diastolica non associata ad edema non associata ad edema

Iposecrezione di ReninaIposecrezione di Renina la cui produzione non la cui produzione non aumenta in modo adeguato in seguito alla aumenta in modo adeguato in seguito alla diminuizionediminuizione del volume circolante del volume circolante

Ipersecrezione di AldosteroneIpersecrezione di Aldosterone che che non diminuiscenon diminuisce adeguatamente in risposta alla espansione dl volume adeguatamente in risposta alla espansione dl volume circolantecircolante


La valutazione La valutazione dell’attività reninica plasmatica (PRA)dell’attività reninica plasmatica (PRA), , <1 ng/ml/h,<1 ng/ml/h, è di scarsa utilità per distinguere i pazienti è di scarsa utilità per distinguere i pazienti con Iperaldosteronismo primitivo da quelli con con Iperaldosteronismo primitivo da quelli con ipertensione da altre cause ipertensione da altre cause

Il dosaggio della sola Il dosaggio della sola ReninaRenina diretta attivadiretta attiva non è non è specifico per la diagnosispecifico per la diagnosi

Rapporto fra Aldosterone plasmatico/attività reninica Rapporto fra Aldosterone plasmatico/attività reninica (ARR) (ARR) è un test molto utileè un test molto utile

Misurando l’aldosterone in pg/ml e la PRA in Misurando l’aldosterone in pg/ml e la PRA in ng/ml/h, i valori di ng/ml/h, i valori di cut-offcut-off di ARR che meglio di ARR che meglio coniugano sensibilità e specificità si aggirano tra coniugano sensibilità e specificità si aggirano tra 300 e 400300 e 400


Conferma dell’autonomia funzionale surrenalica

Per Diagnosticare un Iperaldosteronismo primitivo è necessario Per Diagnosticare un Iperaldosteronismo primitivo è necessario dimostrare la non sopprimibilità dell’aldosteronedimostrare la non sopprimibilità dell’aldosterone

Il gold standardIl gold standard è rappresentato dal è rappresentato dal test di soppressione con test di soppressione con fluoroidrocortisonefluoroidrocortisone, ogni 6 h per 4 gg, insieme a una dieta , ogni 6 h per 4 gg, insieme a una dieta ipersodica. Il test è considerato positivo se al quarto giorno ipersodica. Il test è considerato positivo se al quarto giorno l’aldosterone plasmatico è 360 pg/ml. Essendo rischioso e l’aldosterone plasmatico è 360 pg/ml. Essendo rischioso e dovendosi effettuare in regime di ricovero, questo test è stato dovendosi effettuare in regime di ricovero, questo test è stato sostituito dallasostituito dalla

SomministrazioneSomministrazione, la mattina a digiuno di 2000 cc , la mattina a digiuno di 2000 cc di soluzione di soluzione fisiologicafisiologica in 4 h, mediante pompa di infusione. Durante il test si in 4 h, mediante pompa di infusione. Durante il test si misura l’aldosterone all’inizio e alla fine. Soggetti normali: valori misura l’aldosterone all’inizio e alla fine. Soggetti normali: valori < 50 pg/ml al termine dell’infusione; Soggetti con IAP: valori non < 50 pg/ml al termine dell’infusione; Soggetti con IAP: valori non inferiori a 100 pg/mlinferiori a 100 pg/ml


Nell’Iperaldosteronismo secondarioNell’Iperaldosteronismo secondario con ipertensione con ipertensione la causa è dovuta ad elevati livelli di renina plasmatica, la causa è dovuta ad elevati livelli di renina plasmatica, mentre i pazienti con iperaldosteronismo primitivo mentre i pazienti con iperaldosteronismo primitivo mostrano livelli di renina plasmatica soppressimostrano livelli di renina plasmatica soppressi

Diagnosi di IperaldosteronismoDiagnosi di Iperaldosteronismo secondariosecondario::

Condizione in cui si ha un Condizione in cui si ha un aumentoaumento della produzione di della produzione di aldosteronealdosterone in risposta all’attivazione del sistema in risposta all’attivazione del sistema renina/angiotensina renina/angiotensina

Generalmente l’iperaldosteronismo secondario si Generalmente l’iperaldosteronismo secondario si presenta durante la gravidanza in risposta agli presenta durante la gravidanza in risposta agli Estrogeni che determinano Estrogeni che determinano aumentoaumento di reninadi renina


L’Iperaldosteronismo secondario è presente in L’Iperaldosteronismo secondario è presente in numerose situazioni di edema numerose situazioni di edema

Nei Nei pazienti cirroticipazienti cirrotici o con o con Sindrome nefrosicaSindrome nefrosica l’ipersecrezione di aldosterone è la regolal’ipersecrezione di aldosterone è la regola

Nell’insufficienza cardiaca congestiziaNell’insufficienza cardiaca congestizia la secrezione di la secrezione di aldosterone dipende dalla gravità dello scompensoaldosterone dipende dalla gravità dello scompenso

La produzione di renina è accentuata in caso di La produzione di renina è accentuata in caso di stenosi stenosi delle A.A. renali o di una nefrosclerosi arteriolare gravedelle A.A. renali o di una nefrosclerosi arteriolare grave

Esiste una condizione in cui l’iperaldosteronismo Esiste una condizione in cui l’iperaldosteronismo secondario è dovuto ad una produzione di renina da secondario è dovuto ad una produzione di renina da parte di parte di tumore secernente la renina tumore secernente la renina


La diagnostica per immagini come la TAC dimostra la La diagnostica per immagini come la TAC dimostra la presenza di un Adenoma surrenalico intorno al cm. presenza di un Adenoma surrenalico intorno al cm. nel 90% dei casinel 90% dei casi

La dimostrazione di un Adenoma delle dimensioni di La dimostrazione di un Adenoma delle dimensioni di 1 cm con la dimostrazione biochimica di 1 cm con la dimostrazione biochimica di Iperaldosteronismo primitivo è indicatore suggestivo Iperaldosteronismo primitivo è indicatore suggestivo di diagnosi di Aldosteroma monolateraledi diagnosi di Aldosteroma monolaterale

E’ quasi impossibile differenziare la presenza di un E’ quasi impossibile differenziare la presenza di un Adenoma surrenalico secernente aldosterone da una Adenoma surrenalico secernente aldosterone da una Iperplasia surrenalica, in cui l’imaging mostra noduli Iperplasia surrenalica, in cui l’imaging mostra noduli multipli nel contesto dei surreni multipli nel contesto dei surreni


Il prelievo selettivo ematico venoso allo sbocco delle Il prelievo selettivo ematico venoso allo sbocco delle vv. surrenalichevv. surrenaliche, , può risultare estremamente utile nei può risultare estremamente utile nei casi in cui non si riesca a distinguere un Adenoma casi in cui non si riesca a distinguere un Adenoma surrenalico da una Iperplasia surrenalica bilateralesurrenalico da una Iperplasia surrenalica bilaterale

Una volta dimostrate l’iposecrezione di renina e la Una volta dimostrate l’iposecrezione di renina e la mancata sopprimibilità dell’aldosterone si deve mancata sopprimibilità dell’aldosterone si deve procedere alla localizzazione con procedere alla localizzazione con TACTAC, dell’adenoma , dell’adenoma secernente aldosteronesecernente aldosterone

Se la TAC risulta negativa si può procedere alla Se la TAC risulta negativa si può procedere alla caterizzazione venosa transfemorale bilaterale con caterizzazione venosa transfemorale bilaterale con prelievi dalle vv. Surrenaliche dx e snprelievi dalle vv. Surrenaliche dx e sn al fine di al fine di dimostrare un aumento di 2/3 volte dell’aldosterone dimostrare un aumento di 2/3 volte dell’aldosterone plasmatico dal lato affetto da patologia plasmatico dal lato affetto da patologia


E’ importante distinguere un iperaldosteronismo da E’ importante distinguere un iperaldosteronismo da adenoma da un ipoaldosteronismo da iperplasia adenoma da un ipoaldosteronismo da iperplasia bilateralebilaterale

L’ipertensione che si associa alla iperplasia idiopatica L’ipertensione che si associa alla iperplasia idiopatica del surrenedel surrene non trae beneficio dalla surrenalectomia non trae beneficio dalla surrenalectomia bilateralebilaterale, , mentre l’ipertensione che si associa ad un mentre l’ipertensione che si associa ad un adenoma surrenalico (S.di Conn) trae ottimi benifici adenoma surrenalico (S.di Conn) trae ottimi benifici dalla surrenalectomia in sede della lesionedalla surrenalectomia in sede della lesione

Nella iperplasia idiopatica l’intervento chirurgico è Nella iperplasia idiopatica l’intervento chirurgico è indicato solo nei casi di ipopotassemia sintomatica indicato solo nei casi di ipopotassemia sintomatica


Carcinoma della corticale del surreneCarcinoma della corticale del surrene E’ estremamente raro (0,05-0,2% di tutti I tumori)E’ estremamente raro (0,05-0,2% di tutti I tumori)

Colpisce prevalentemente il sesso femminile (65-90%)Colpisce prevalentemente il sesso femminile (65-90%)

Distribuzione bimodale della presentazione: un picco nella prima decade e un Distribuzione bimodale della presentazione: un picco nella prima decade e un altro nella quintaaltro nella quinta

La causa non è nota, ma sono descritte associazioni con malattie, specie infantili La causa non è nota, ma sono descritte associazioni con malattie, specie infantili (Sindrome di Gardner, S. di Li-Fraumeni)(Sindrome di Gardner, S. di Li-Fraumeni)

Sindrome da iperproduzione di corticosteroidi (con S. di Cushing) si ha nel 30-Sindrome da iperproduzione di corticosteroidi (con S. di Cushing) si ha nel 30-40% dei pazienti, di mineralcorticoidi e/o di ormoni sessuali (20-30%)40% dei pazienti, di mineralcorticoidi e/o di ormoni sessuali (20-30%)

Le forme secernenti sono più frequenti nel primo picco di etàLe forme secernenti sono più frequenti nel primo picco di età

I carcinomi corticosurrenali non funzionanti sono più frequenti in età adulta e I carcinomi corticosurrenali non funzionanti sono più frequenti in età adulta e possono essere diagnosticati o come “incidentalomi”,possono essere diagnosticati o come “incidentalomi”, nei pazienti sottoposti ad nei pazienti sottoposti ad esami radiologici per altre patologie ,o nelle esami radiologici per altre patologie ,o nelle fasi avanzate: fasi avanzate: in questi casi i pazienti in questi casi i pazienti lamentano dolore addominale (espressione della crescita locale del tumore), lamentano dolore addominale (espressione della crescita locale del tumore), perdita di peso, debolezza e anoressia.perdita di peso, debolezza e anoressia.


DIAGNOSIDIAGNOSI

Il carcinoma corticosurrenale dovrebbe essere Il carcinoma corticosurrenale dovrebbe essere sospettato in tutti quei pazienti con sindrome di sospettato in tutti quei pazienti con sindrome di Cushing rapidamente progressiva o in pazienti che Cushing rapidamente progressiva o in pazienti che presentano un quadro misto: cushingoide e presentano un quadro misto: cushingoide e virilizzantevirilizzante

Masse surrenaliche rilevate tramite TAC di notevole Masse surrenaliche rilevate tramite TAC di notevole dimensione (6-8cm) sono molto probabilmente di dimensione (6-8cm) sono molto probabilmente di natura carcinomatosanatura carcinomatosa

Studio completo della funzionalità adrenocorticaleStudio completo della funzionalità adrenocorticale

Indagini morfologiche per la stadiazione (TC, RMN, Indagini morfologiche per la stadiazione (TC, RMN, ecografia)ecografia)


I criteri clinici ed istologici di malignità non sono I criteri clinici ed istologici di malignità non sono stabiliti con precisione stabiliti con precisione

Le neoplasie surrenaliche che pesano più di 100 Le neoplasie surrenaliche che pesano più di 100 gr o che superano i 10 cm di diametro devono gr o che superano i 10 cm di diametro devono essere considerate maligne.essere considerate maligne.

Necrosi tumorali, emorragie ed invasione locale Necrosi tumorali, emorragie ed invasione locale sono evidenze patologiche di carcinoma; le sono evidenze patologiche di carcinoma; le cellule si presentano con grandi nuclei cellule si presentano con grandi nuclei ipercromatici e con mitosi abbondanti.ipercromatici e con mitosi abbondanti.

TERAPIA

La terapia è chirurgica e consiste La terapia è chirurgica e consiste nell’asportazione del tumore con nell’asportazione del tumore con intervento chirurgico openintervento chirurgico open

La sopravvivenza a 5 anni dopo La sopravvivenza a 5 anni dopo intervento chirurgico è dell’ordine del intervento chirurgico è dell’ordine del 10%10%

Le metastasi sono frequenti al Le metastasi sono frequenti al polmone,ai linfonodi alle ossapolmone,ai linfonodi alle ossa


Il mitotaneIl mitotane, unico farmaco antitumorale,utilizzato per il , unico farmaco antitumorale,utilizzato per il carcinoma surrenale,sopprime la produzione di cortisolo carcinoma surrenale,sopprime la produzione di cortisolo e riduce i livelli plasmatici e urinari degli steroidi. e riduce i livelli plasmatici e urinari degli steroidi.

La sua attività citotossica è relativamente selettiva a La sua attività citotossica è relativamente selettiva a livello della corteccia surrenale.livello della corteccia surrenale.

In 1/3 dei pazienti le metastasi e il tumore primitivo In 1/3 dei pazienti le metastasi e il tumore primitivo regrediscono,ma la sopravvivenza a lungo termine resta regrediscono,ma la sopravvivenza a lungo termine resta immodificata .immodificata .

Nell’ultimo anno sono stai sperimentati agenti Nell’ultimo anno sono stai sperimentati agenti chemioterapici a base di platino.chemioterapici a base di platino.

I dati che dimostrano miglioramento delle metastasi non I dati che dimostrano miglioramento delle metastasi non sono ancora noti.sono ancora noti.

Altri chemioterapici sono risultati inefficaciAltri chemioterapici sono risultati inefficaci

TERAPIA


FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA Tumore originante dalle cellule cromaffini surrenaliche che determina, nella Tumore originante dalle cellule cromaffini surrenaliche che determina, nella

maggioranza dei casi, un aumento della secrezione di Catecolaminemaggioranza dei casi, un aumento della secrezione di Catecolamine

Le Catecolamine possono essere prodotte dal tessuto cromaffine extrasurrenale Le Catecolamine possono essere prodotte dal tessuto cromaffine extrasurrenale come i paraganglicome i paragangli

Il quadro clinico dei Paragangliomi è sovrapponibile a quello dei Feocromocitomi; Il quadro clinico dei Paragangliomi è sovrapponibile a quello dei Feocromocitomi; per la precisione il termine paraganglioma viene generalmente utilizzato per indicare per la precisione il termine paraganglioma viene generalmente utilizzato per indicare I tumori della testa e del collo originati da gangli parasimpatici e, quindi, raramente I tumori della testa e del collo originati da gangli parasimpatici e, quindi, raramente in grado di produrre catecolamine.in grado di produrre catecolamine.

E’ un tumore raro; la sua prevalenza tra i pazienti ipertesi si aggira intorno allo 0,5%; E’ un tumore raro; la sua prevalenza tra i pazienti ipertesi si aggira intorno allo 0,5%; uno studio sulla popolazione generale ha stimato un’incidenza del 0,1 – 0,2%. uno studio sulla popolazione generale ha stimato un’incidenza del 0,1 – 0,2%.

Nell’80% dei soggetti adulti la malattia insorge con una lesione unilaterale, nel 10% Nell’80% dei soggetti adulti la malattia insorge con una lesione unilaterale, nel 10% è bilaterale e nel restante 10% è extrasurrenaleè bilaterale e nel restante 10% è extrasurrenale

I Feocromocitomi possono raggiungere grandi dimensioni (> 3 Kg), la maggior parte I Feocromocitomi possono raggiungere grandi dimensioni (> 3 Kg), la maggior parte pesa meno di 100 gr. e misura meno di 10 cm di diametro pesa meno di 100 gr. e misura meno di 10 cm di diametro

FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA

La sede di localizzazione è variabile (sviluppo abnorme del tessuto neuroendocrino); nel 90% dei casi la localizzazione è surrenalica; altre sedi sono l’organo dello Zuckerkandl, paragangli addominali e, raramente, a livello vescicale, toracico e collo.

E’ raramente maligno con percentuali che variano dal 3 al 12% e più frequentemente la malignità si esprime nei tumori extrasurrenalici.

Il feocromocitoma può manifestarsi in Il feocromocitoma può manifestarsi in associazione con altre neoplasie endocrine associazione con altre neoplasie endocrine

Nelle neoplasie endocrine multiple (MEN)Nelle neoplasie endocrine multiple (MEN) tipo IIatipo IIa, i , i pazienti oltre al feocromocitoma presentano pazienti oltre al feocromocitoma presentano Carcinoma midollare della tiroide e adenoma delle Carcinoma midollare della tiroide e adenoma delle paratiroidi paratiroidi

Nelle MEN tipo IIbNelle MEN tipo IIb, il feocromocitoma si presenta , il feocromocitoma si presenta in associazione con il Ca. midollare della tiroide e in associazione con il Ca. midollare della tiroide e a neurinomi delle labbra e della lingua a neurinomi delle labbra e della lingua


Si tratta di tumori molto vascolarizzatiSi tratta di tumori molto vascolarizzati

Sono tumori composti da grandi cellule Sono tumori composti da grandi cellule cromaffini, poliedriche e pleomorfe cromaffini, poliedriche e pleomorfe

Circa il 10% presenta carattere di malignità Circa il 10% presenta carattere di malignità

Come per quasi tutti i tumori endocrini non è Come per quasi tutti i tumori endocrini non è possibile stabilire la malignità sulla base possibile stabilire la malignità sulla base dell’aspetto istologico dell’aspetto istologico

I feocromocitomi extrasurrenali pesano intorno I feocromocitomi extrasurrenali pesano intorno ai 20/40 gr con un diametro < 5 cm.ai 20/40 gr con un diametro < 5 cm.


Il 10% è localizzato nel toraceIl 10% è localizzato nel torace

l’1% nella vescica l’1% nella vescica

Circa il 3% è localizzato nel colloCirca il 3% è localizzato nel collo

La maggior parte dei Feocromocitomi produce sia La maggior parte dei Feocromocitomi produce sia noradrenalina che adrenalinanoradrenalina che adrenalina

La % di noradrenalina è di solito superiore a quella La % di noradrenalina è di solito superiore a quella normalmente presente nel surrene normalenormalmente presente nel surrene normale

I Feocromocitomi extrasurrenali secernono I Feocromocitomi extrasurrenali secernono prevalentemente noradrenalinaprevalentemente noradrenalina


AZIONE DELLE CATECOLAMINEAZIONE DELLE CATECOLAMINE

Le Catecolamine esercitano la loro azione attivando Le Catecolamine esercitano la loro azione attivando specifici recettori sulla membrana delle cellule bersagliospecifici recettori sulla membrana delle cellule bersaglio

In grandi linee ci sono In grandi linee ci sono due tipi di recettori adrenalinici: due tipi di recettori adrenalinici: alfa e betaalfa e beta

I principali effetti fisiologici si hanno sull’apparato I principali effetti fisiologici si hanno sull’apparato cardiovascolare, sulla muscolatura liscia extravascolare e cardiovascolare, sulla muscolatura liscia extravascolare e sul metabolismo energeticosul metabolismo energetico

Le catecolamine, sull’apparato cardiovascolare Le catecolamine, sull’apparato cardiovascolare aumentano frequenza, forza di contrazione ed eccitabilità aumentano frequenza, forza di contrazione ed eccitabilità sul miocardio sul miocardio


Gli effetti sulla muscolatura liscia vasale sono sia di Gli effetti sulla muscolatura liscia vasale sono sia di vasocostrizione che di vasodilatazione, vasocostrizione che di vasodilatazione, in generale in generale prevale l’effetto di vasocostrizioneprevale l’effetto di vasocostrizione

Sulla muscolatura liscia extravascolare apportano: Sulla muscolatura liscia extravascolare apportano: rilasciamento della muscolatura liscia bronchiolare, rilasciamento della muscolatura liscia bronchiolare, vescicale e uterina (recettori vescicale e uterina (recettori ),), la contrazione del la contrazione del miometrio e degli sfinteri intestinali e vescicali (recettori miometrio e degli sfinteri intestinali e vescicali (recettori ) )

Le catecolamine aumentano il consumo di Ossigeno e la Le catecolamine aumentano il consumo di Ossigeno e la produzione di calore, produzione di calore, attivano la glicogenolisi nel attivano la glicogenolisi nel miocardio e nel fegato aumentando le disponibilità di miocardio e nel fegato aumentando le disponibilità di glucosio per un utilizzo immediato glucosio per un utilizzo immediato


QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

Il Feocromocitoma può insorgere in tutte le età.Il Feocromocitoma può insorgere in tutte le età.

La sintomatologia del feocromocitoma si può presentare o in forma La sintomatologia del feocromocitoma si può presentare o in forma stabile o in forma parossisticastabile o in forma parossistica

Può avere una presentazione clinica sporadica o familiare (MEN)Può avere una presentazione clinica sporadica o familiare (MEN)

La sintomatologia tipica è dovuta all’eccesso di produzione delle La sintomatologia tipica è dovuta all’eccesso di produzione delle catecolamine ed è caratterizzata da cefalea, palpitazioni, sudorazione catecolamine ed è caratterizzata da cefalea, palpitazioni, sudorazione e ipertensione arteriosae ipertensione arteriosa

Gli eventi critici possono essere scatenati da diversi fattori che Gli eventi critici possono essere scatenati da diversi fattori che comprendono la palpazione addominale, I cambi posturali, I traumi, comprendono la palpazione addominale, I cambi posturali, I traumi, l’ingestione di cibi o di bevande contenenti tiramina, l’assunzione di l’ingestione di cibi o di bevande contenenti tiramina, l’assunzione di alcuni farmaci (istamina, glucagone, metoclopramide, Acth) e le alcuni farmaci (istamina, glucagone, metoclopramide, Acth) e le manovre anestesiologiche (intubazione ed induzione dell’anestesia)manovre anestesiologiche (intubazione ed induzione dell’anestesia)

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

La variabilità della presentazione clinica del La variabilità della presentazione clinica del feocromocitoma è dovuta alla capacità del tumore feocromocitoma è dovuta alla capacità del tumore di produrre e secernere numerosi peptidi come di produrre e secernere numerosi peptidi come VIP, ACTH, GH-RH, somatostatina, serotonina, VIP, ACTH, GH-RH, somatostatina, serotonina, calcitoninacalcitonina

Se non riconosciuto e, quindi, non trattato in Se non riconosciuto e, quindi, non trattato in maniera adeguata, può essere causa di numerose maniera adeguata, può essere causa di numerose e gravi complicanze cardiovascolari (aritmie e gravi complicanze cardiovascolari (aritmie ventricolari, infarto del miocardio, emorragie ventricolari, infarto del miocardio, emorragie cerebrali) che possono essere anche letalicerebrali) che possono essere anche letali

Molti feocromocitomi giungono all’osservazione Molti feocromocitomi giungono all’osservazione clinica come “incidentalomi surrenalici” poichè clinica come “incidentalomi surrenalici” poichè sono biologicamente inattivisono biologicamente inattivi


IPERTENSIONEIPERTENSIONE

Rappresenta il segno clinico fondamentale, esprimendosi con Rappresenta il segno clinico fondamentale, esprimendosi con marcati e improvvisi aumenti della pressione arteriosa, spesso marcati e improvvisi aumenti della pressione arteriosa, spesso accompagnata da cefalea, sudorazione profusa, tachicardia e pallore accompagnata da cefalea, sudorazione profusa, tachicardia e pallore cutaneo.cutaneo.

Circa il 18% dei pazienti è completamente asintomatico o può Circa il 18% dei pazienti è completamente asintomatico o può presentare sintomi solo occasionalmente, ad esempio dopo presentare sintomi solo occasionalmente, ad esempio dopo l’assunzione di farmaci (analgesici, anestetici…)l’assunzione di farmaci (analgesici, anestetici…)

I pazienti con feocromocitoma asintomatico sono quelli con le forme I pazienti con feocromocitoma asintomatico sono quelli con le forme familiarifamiliari


La crisi ipertensiva di solito insorge improvvisamente La crisi ipertensiva di solito insorge improvvisamente e può durare da pochi minuti a diverse oree può durare da pochi minuti a diverse ore

Sono presenti cefalea, sudorazione profusa, Sono presenti cefalea, sudorazione profusa, palpitazioni, ansia e senso di morte imminentepalpitazioni, ansia e senso di morte imminente

Il paziente può accusare dolore toracico o Il paziente può accusare dolore toracico o addominale accompagnato da nausea o vomitoaddominale accompagnato da nausea o vomito

Durante l’attacco può essere presente pallore o Durante l’attacco può essere presente pallore o arrossamento della cutearrossamento della cute

La pressione arteriosa è molto elevata La pressione arteriosa è molto elevata


ALTRE CARATTERISTICHE CLINICHEALTRE CARATTERISTICHE CLINICHE

Sudorazione profusa Sudorazione profusa

Tachicardia Tachicardia

La diminuzione del volume plasmatico e l’attenuazione dei La diminuzione del volume plasmatico e l’attenuazione dei riflessi simpatici portano a riflessi simpatici portano a ipotensione ortostaticaipotensione ortostatica

Anche in assenza di coronaropatia i pazienti possono soffrire Anche in assenza di coronaropatia i pazienti possono soffrire di di angina e andare incontro a infarto miocardico acutoangina e andare incontro a infarto miocardico acuto

La patogenesi di questi fenomeni ischemici può essere riferita La patogenesi di questi fenomeni ischemici può essere riferita sia sia all’aumento del consumo di ossigeno da parte del all’aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio che a spasmo coronarico miocardio che a spasmo coronarico

Il Feocromocitoma localizzato all’interno della parete Il Feocromocitoma localizzato all’interno della parete vescicale può rendersi palese con crisi ipertensive vescicale può rendersi palese con crisi ipertensive durante la minzionedurante la minzione


DIAGNOSIDIAGNOSI La diagnosi di laboratorio di Feocromocitoma si basa La diagnosi di laboratorio di Feocromocitoma si basa

sulla dimostrazione dell’aumentata produzione di sulla dimostrazione dell’aumentata produzione di catecolamine o dei loro metaboliti catecolamine o dei loro metaboliti

Il dosaggio della normetanefrina e metanefrina urinarie Il dosaggio della normetanefrina e metanefrina urinarie (metaboliti, rispettivamente, della noradrenalina e (metaboliti, rispettivamente, della noradrenalina e dell’adrenalina) rappresenta un buon test di laboratorio dell’adrenalina) rappresenta un buon test di laboratorio per lo screening del feocromocitomaper lo screening del feocromocitoma

Il dosaggio urinario dell’acido vanilmandelico (VNA)Il dosaggio urinario dell’acido vanilmandelico (VNA) , , non viene utilizzato nello screening diagnostico in non viene utilizzato nello screening diagnostico in quanto presenta molti falsi negativi.quanto presenta molti falsi negativi.

Di completamento diagnostico possono essere il Di completamento diagnostico possono essere il dosaggio plasmatico della Cromogranina A.dosaggio plasmatico della Cromogranina A.

Valutazione delle catecolamine plasmatiche Valutazione delle catecolamine plasmatiche dopo stimolo con glucagonedopo stimolo con glucagone

Pazienti con quadro clinico suggestivo per Pazienti con quadro clinico suggestivo per feocromocitoma e ipertensione possono avere feocromocitoma e ipertensione possono avere valori plasmatici di catecolamine normali.valori plasmatici di catecolamine normali.

La somministrazione endovena di glucagone La somministrazione endovena di glucagone può determinare un significativo aumento di può determinare un significativo aumento di catecolamine catecolamine


Data la particolarità del quadro clinico ogni Data la particolarità del quadro clinico ogni paziente relativamente giovane affetto da paziente relativamente giovane affetto da ipertensione di grado medio va sottoposto a test ipertensione di grado medio va sottoposto a test facilmente eseguibili e chiaramente interpretabilifacilmente eseguibili e chiaramente interpretabili

La valutazione delle catecolamine e del VMA nelle La valutazione delle catecolamine e del VMA nelle urine delle 24 h sembra rispondere in modo urine delle 24 h sembra rispondere in modo soddisfacente a questa esigenzasoddisfacente a questa esigenza

La localizzazione del feocromocitoma verrà La localizzazione del feocromocitoma verrà chiarita mediante lo studio per immagini (TAC e chiarita mediante lo studio per immagini (TAC e RMN) e di medicina nucleareRMN) e di medicina nucleare


Il feocromocitoma è una neoplasia Il feocromocitoma è una neoplasia intensamente vascolarizzata, per cui tende intensamente vascolarizzata, per cui tende facilmente a necrosi emorragica, pertanto nelle facilmente a necrosi emorragica, pertanto nelle masse di grosse dimensioni può presentare masse di grosse dimensioni può presentare ecograficamenteecograficamente bassi valori di attenuazione bassi valori di attenuazione centrale tali da simulare in alcuni casi una centrale tali da simulare in alcuni casi una lesione cisticalesione cistica

Alla valutazione Alla valutazione TCTC la neoplasia presenta la neoplasia presenta intenso enhancement dopo somministrazione intenso enhancement dopo somministrazione di m.d.c., carattere questo specifico ma non di m.d.c., carattere questo specifico ma non costantecostante


La La scintigrafia della midollare del surrenescintigrafia della midollare del surrene viene eseguita con viene eseguita con iniezione endovenosa di iniezione endovenosa di meta-iodo-benzil- guanilina(MIBG) meta-iodo-benzil- guanilina(MIBG) radiomarcata con Iradiomarcata con I¹³¹¹³¹ che viene concentrato nelle cellule che viene concentrato nelle cellule surrenaliche o extrasurrenaliche secernentisurrenaliche o extrasurrenaliche secernenti

La PET rappresenta una tecnica scintigrafica di tipo La PET rappresenta una tecnica scintigrafica di tipo tomografico tridimensionale in grado di offrire informazioni tomografico tridimensionale in grado di offrire informazioni diagnostiche relative a tessuti normali o neoplaastici diagnostiche relative a tessuti normali o neoplaastici

TERAPIA

Il trattamento definitivo dei tumori che producono catecolamine è esclusivamente chirurgico

L’intervento per via videolaparoscopica è indicato in quei tumori che non raggiungono dimensioni superiori ai 6-7 cm. Per tumore di dimensione superiore è preferibile la via laparotomica.

Nella preparazione dell’intervento si deve tener conto di ridurre l’instabilità emodinamica del paziente. Se non adeguatamente preparati tali pazienti sono esposti ad un’alta mortalità perioperatoria.

TERAPIA Gli obiettivi della preparazione preoperatoria deve essere instaurata 15 giorni prima dell’intervento e prevede:

1. Controllo dell’ipertensione: la stabilizzazione farmacologica si basa

2. sull’utilizzo di alfa bloccanti

3. Controllo della frequenza cardiaca: vengono utilizzati i beta bloccanti

4. (propanololo, atenololo)

5. Espansione del volume plasmatico: nell’immediato preoperatorio, 24

6. – 48 ore prima dell’intervento, vengono somministrati dei fluidi per

7. migliorare il mantenimento di adeguati valori pressori durante

8. l’intervento.

9. Controllo dell’eventuale insufficienza cardiaca e dell’iperglicemia

10. Se durante l’intervento il paziente presenta delle puntate ipertensive

11. il trattamento di scelta è il nitroprussiato di sodio in infusione continua

12. Le alterazioni del ritmo cardiaco rispondono bene al beta bloccante

13. L’ipotensione post-operatoria risponde bene alla volemizzazione rapida e ai

14. cortisonici


IINCIDENTALOMI SURRENALICINCIDENTALOMI SURRENALICI Il termine si riferisce alla SCOPERTA Il termine si riferisce alla SCOPERTA

CASUALE di massa surrenalica in corso di CASUALE di massa surrenalica in corso di diagnostica per immagini, in assenza di diagnostica per immagini, in assenza di sospetto clinico di patologia surrenalicasospetto clinico di patologia surrenalica

Sono Sono criteri di esclusionecriteri di esclusione di tale entità clinica: di tale entità clinica:

- l'associazione con ipertensione arteriosa severa - l'associazione con ipertensione arteriosa severa o parossistica, con ipopotassiemia franca (<3.5 o parossistica, con ipopotassiemia franca (<3.5 mEq/ L) o con segni clinici di ipercortisolismo o mEq/ L) o con segni clinici di ipercortisolismo o iperandrogenismo iperandrogenismo - la patologia neoplastica maligna e tendenza alla - la patologia neoplastica maligna e tendenza alla metastatizzazione surrenalica (ca. polmone, ca. metastatizzazione surrenalica (ca. polmone, ca. mammella e ca. renale)mammella e ca. renale)


La La diagnostica per immaginidiagnostica per immagini ha facilitato lo studio dello ha facilitato lo studio dello spazio retroperitonealespazio retroperitoneale permettendo di rilevare permettendo di rilevare tumefazioni surrenaliche asintomatiche o silentitumefazioni surrenaliche asintomatiche o silenti

Gli incidentalomi surrenalici vengono evidenziati nel 2-9% Gli incidentalomi surrenalici vengono evidenziati nel 2-9% degli esami radiologici; questi dati confermano la degli esami radiologici; questi dati confermano la prevalenza segnalata dagli studi autopticiprevalenza segnalata dagli studi autoptici

La maggiore frequenza di tale patologia si riscontra nel La maggiore frequenza di tale patologia si riscontra nel sesso femminile tra la IV e la VI decade di vitasesso femminile tra la IV e la VI decade di vita

Il carcinoma surrenalico è molto raro (0.6 – 2 / 1000000 Il carcinoma surrenalico è molto raro (0.6 – 2 / 1000000 abitanti/ anno) variando la sua incidenza dallo 0.04 allo 0.2 abitanti/ anno) variando la sua incidenza dallo 0.04 allo 0.2 % di tutte le neoplasie maligne.% di tutte le neoplasie maligne.

Ciò significa che in presenza di una massa surrenale Ciò significa che in presenza di una massa surrenale asintomatica la probabilità di essere in presenza di un asintomatica la probabilità di essere in presenza di un adenoma o di una iperplasia nodulare è maggiore del 99%adenoma o di una iperplasia nodulare è maggiore del 99%


DIAGNOSIDIAGNOSI

L'inquadramento clinico dell'incidentaloma pone, L'inquadramento clinico dell'incidentaloma pone, sostanzialmente, due problemi: sostanzialmente, due problemi:

la differenziazione del tipo istopatologico la differenziazione del tipo istopatologico il riconoscimento delle lesioni secernentiil riconoscimento delle lesioni secernenti

Nella valutazione di un incidentaloma surrenalico Nella valutazione di un incidentaloma surrenalico vanno considerati i segni di ipertensione arteriosa, la vanno considerati i segni di ipertensione arteriosa, la potassiemia, obesità, alterazioni dei caratteri sessuali potassiemia, obesità, alterazioni dei caratteri sessuali secondari.secondari.


STUDIO MORFOLOGICO

ECOGRAFIAECOGRAFIA: presenta limiti nel definire masse : presenta limiti nel definire masse inferiori a 3 cm.inferiori a 3 cm.

Può caratterizzare masse superiori a 3 cm sulla base Può caratterizzare masse superiori a 3 cm sulla base dell'ecostruttura dell'ecostruttura

liquida (cisti semplice o post-emorragica)liquida (cisti semplice o post-emorragica) solida (adenoma, carcinoma)solida (adenoma, carcinoma) mista (ascessi, necrosi).mista (ascessi, necrosi).

TACTAC: : consente una valutazione accurata nella consente una valutazione accurata nella differenziazione tra forme benigne e maligne.differenziazione tra forme benigne e maligne.

Permette precise informazioni sulle dimensioni della Permette precise informazioni sulle dimensioni della massa.massa.


STUDIO MORFOLOGICO STUDIO MORFOLOGICO

Il criterio dimensionale è ritenuto da tutti gli autori Il criterio dimensionale è ritenuto da tutti gli autori fondamentale nella gestione delle masse fondamentale nella gestione delle masse surreanaliche: surreanaliche:

lesioni superiori a 3 cm sono più frequentemente lesioni superiori a 3 cm sono più frequentemente maligne, eccezionali gli adenomi superiori a 4- 5 cm; maligne, eccezionali gli adenomi superiori a 4- 5 cm; rari i carcinomi funzionanti di diametro inferiore a 5 cm.rari i carcinomi funzionanti di diametro inferiore a 5 cm.

L'irregolarità dei margini, la presenza di calcificazioni, L'irregolarità dei margini, la presenza di calcificazioni, e aree emorragiche depongono per lesione maligna. e aree emorragiche depongono per lesione maligna.

Criteri di benignitàCriteri di benignità sono rappresentati dai margini netti sono rappresentati dai margini netti della massa, con un enhancement modesto dopo della massa, con un enhancement modesto dopo infusione di mezzo di contrasto.infusione di mezzo di contrasto.

La La RMN RMN risulta maggiormente sensibile per lo studio di risulta maggiormente sensibile per lo studio di tale tumefazione. tale tumefazione.


STUDIO BIOUMORALE STUDIO BIOUMORALE

Lo studio del profilo endocrino deve essere Lo studio del profilo endocrino deve essere completo, comprendendo anche quelle prove di completo, comprendendo anche quelle prove di stimolo o di inibizione che possono rilevare stimolo o di inibizione che possono rilevare come attive forme clinicamente silenti: come attive forme clinicamente silenti:

Cortisolo libero urinario e plasmaticoCortisolo libero urinario e plasmatico Aldosterone plasmatico e urinarioAldosterone plasmatico e urinario Catecolammine sia urinarie che Catecolammine sia urinarie che

plasmaticheplasmatiche ACTH plasmaticoACTH plasmatico PRA PRA


STUDIO BIOUMORALE STUDIO BIOUMORALE

Steroidi urinariSteroidi urinari DHEA-S plasmatici, progesterone, DHEA-S plasmatici, progesterone,

testosterone e pregnenolonetestosterone e pregnenolone

Test rapido all'ACTHTest rapido all'ACTH Test ACTH e CRHTest ACTH e CRH Test al glucagone per le catecolammineTest al glucagone per le catecolammine


TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA L'approccio chirurgico dovrebbe essere riservato a L'approccio chirurgico dovrebbe essere riservato a

tutte le forme funzionantitutte le forme funzionanti anche se non hanno anche se non hanno raggiunto una piena espressione clinicaraggiunto una piena espressione clinica

Come comportarsi di fronte a forme non funzionanti?Come comportarsi di fronte a forme non funzionanti? L'atteggiamento prevalente è quello di decidere in base L'atteggiamento prevalente è quello di decidere in base al volume del nodulo. Lesioni > 6 cm dovrebbero al volume del nodulo. Lesioni > 6 cm dovrebbero essere rimosse. Tale scelta dovrebbe però tener conto essere rimosse. Tale scelta dovrebbe però tener conto dell’aspetto radiologico della lesione, dell’età del dell’aspetto radiologico della lesione, dell’età del paziente e delle sue condizioni generali e patologie paziente e delle sue condizioni generali e patologie associateassociate

Non va dimenticato che la forma maligna predilige il Non va dimenticato che la forma maligna predilige il soggetto giovane mentre l'adenoma è più comune soggetto giovane mentre l'adenoma è più comune nell'anzianonell'anziano

Gli adenomi surrenalici sono di solito di piccole Gli adenomi surrenalici sono di solito di piccole dimensioni, i carcinomi sono più grandi.dimensioni, i carcinomi sono più grandi.


TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

In conclusione, al cospetto di un reperto In conclusione, al cospetto di un reperto occasionale di massa surrenalica clinicamente occasionale di massa surrenalica clinicamente silente silente la decisione di procedere la decisione di procedere chirurgicamentechirurgicamente deve risultare dall'attenta deve risultare dall'attenta valutazione di diverse determinanti di rischio valutazione di diverse determinanti di rischio che includono: dimensioni della massa, dati di che includono: dimensioni della massa, dati di imaging, dati ormonali, dati epidemiologici e imaging, dati ormonali, dati epidemiologici e clinici confrontati con il rischio operatorio.clinici confrontati con il rischio operatorio.

TERAPIA CHIRURGICA DEL TERAPIA CHIRURGICA DEL SURRENESURRENE

SURRENALECTOMIA TRADIZIONALE “OPEN”:

Dopo l’avvento della laparoscopia l’indicazione della chirurgia open del surrene si sono notevolmente ridotte.

Le tecniche di immagine sempre più sofisticate (TAC, RMN, SCINTIGRAFIA MIGB) permettono di avere un’esatta conoscenza della dimensione della massa e del grado di invasione nei casi di malignità. Tutto questo permette un approccio mininvasivo con gli indubbi vantaggi che essa comporta:

Ridotta ospedalizzazione Minore dolore postoperatorio Breve ricovero Migliore risultato estetico


La Surrenalectomia tradizionale trova indicazione nelle seguenti condizioni cliniche:

Lesioni maligne Lesioni molto grandi Lesioni multiple Controindicazioni alla mininvasiva quali:

pregressi interventi sull’addome alto, fibrosi surrenalica e condizioni generali che non permettono del pneumoperitoneo


Le vie di accesso tradizionali nella chirurgia del surrene sono rappresentate dall’accesso:

Transaddominale (longitudinale, mediano, sottocostale, mono - bilaterale, trasversale)

Laterale Posteriore Toraco frenico laparotomica

La via di accesso anteriore transaddominale offre le maggiori possibilità di esplorazione e un migliore approccio ai peduncoli vascolari.


Il surrene destro si può raggiungere con uno scollamento duodeno – pancreatico (Manovra di Kocker), sezione del legamento epato-colico, divaricamento in alto del fegato e lussazione in basso del rene.

Il surrene di sinistra si può raggiungere in 3 modi: Via sovrapancreatica Via sottopancreatica Mobilizzazione del blocco spleno-pancreatico


Con la via sovrapancreatica, dopo essere entrati attraverso il legamento gastro – colico nella cavità degli epiplon, si incide il peritoneo parietale postriore sopra il margine superiore del pancreas e spostando la coda del pancreas medialmente si ha un’ottima visione del surrene e dei peduncoli vascolari.

La via sottopancreatica permette di legare più agevolmente la vena surrenalica principale allo sbocco sulla vena renale. Mediante sezione dei legamenti spleno-colici, spleno-parietali e spleno-frenici, il blocco milza e coda del pancreas è ruotato medialmente. Si ottiene così un campo operatorio ampio con ottima esposizione della vena renale e della vena surrenalica principale.


ACCESSO EXTRAPERITONEALE LATERALE Trova indicazione nell’asportazione di masse monolaterali Dà molta luce sulla cupola diaframmatica, cava e peduncoli

renali L’incisione può essere eseguita sul X – XI spazio intercostale

ACCESSO TORACO FRENICO LAPAROTOMICO Si ha ottimo controllo sui vasi e su strutture

sottodiaframmatiche Questa via è indicata per i feocromocitomi di grandi dimensioni

CONVERSIONE VIDEO IN OPEN

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Università degli Studi di Catania U.O. clinicizzata Endocrinochirurgia SURRENI Prof. Mario Costanzo