UNIVERSIDAD PERUANA

CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatología

Roberto Beltrán Neira

“QUISTE ÓSEO SIMPLE”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA

PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

CYNTHIA BREMER CAMPOS SIPIÓN

LIMA – PERÚ

2006

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE : Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneyra. SECRETARIO : Dr. Carlos Espinoza Montes. ASESOR : Dr. Gabriel Flores Mena. FECHA DE SUSTENTACIÓN : 17 DE FEBRERO DEL 2006 CALIFICATIVO : APROBADO

A mi madre, María Consuelo, por su

apoyo incondicional, paciencia y

dedicación ya que sin ella no podría ser

quien soy ahora.

A mis hermanos, Pamela y Mario, por su

apoyo.

AGRADECIMIENTOS

• A Dios, por guiar mis pasos.

• A mi asesor Dr. Gabriel Flores Mena, por el asesoramiento y apoyo en la presente

monografía.

RESUMEN

El quiste óseo simple es una lesión radiolúcida clasificado como un pseudoquiste ya que

carece de revestimiento epitelial.

Existe mucha controversia acerca de su patogenia la cual aún es desconocida pero se han

propuesto diferentes teorías las más aceptable es que éste precedida por algún trauma o

golpe, donde la mayoría de los casos están afectados los hombres, sin embargo hay estudios

que demuestran que son las mujeres las más afectadas.

Este quiste se puede confundir con lesiones fibro-óseas, por lo tanto es necesario la toma

radiográfica de estas lesiones, incluso se podría tomar una tomografía computarizada o una

resonancia magnética para llegar a un diagnóstico definitivo junto al estudio

anatomopatológico.

Su tratamiento es simple basta con una exploración quirúrgica y curetaje para darnos cuenta

que se trata de un quiste óseo simple, sin embargo se han propuesto otro tipo de

tratamientos. Es raro que recidive ya que se han reportado estudios que lo afirman aunque

por otro lado se ve que recidiva cuando está relacionado a otras lesiones.

El propósito de esta revisión bibliográfica es conocer esta entidad en su totalidad cuales

son sus características clínicas, radiográficas e histopatológicas para diferenciarla de otras

lesiones y no confundirnos en el diagnóstico ya que este quiste tiene otro tipo de

tratamiento.

Palabras claves: Quiste óseo simple – Quiste óseo solitario – Quiste óseo traumático –

Quiste óseo unicameral – Quiste óseo de extravasación

ÍNDICE DE ABREVIATURAS RM Resonancia magnética TC Tomografía computarizada QOS Quiste óseo simple DCOP Displasia cemento-ósea periapical DCOF Displasia cemento-ósea florida GCCG Granuloma central de células gigantes

ÍNDICE DE FIGURAS

Pág. Figura 1. Ubicación del quiste óseo simple 7

Figura 2. Las cuatro variantes de de la forma de cono 9

Figura 3. Radiografía del quiste óseo simple 10

Figura 4. Quiste óseo aneurismático 11

Figura 5. Displasia cemento-ósea florida 12

Figura 6. Granuloma central de células gigantes 13

Figura 7. Defecto de Stafne 13

Figura 8. Quiste mandibular medio 14

Figura 9. Tomografía computarizada del quiste óseo simple 15

Figura 10. Resonancia magnética del quiste óseo simple 17

Figura 11. Muestra histológica del quiste óseo simple 18

Figura 12. Fotomicrografía del quiste óseo simple 19

Figura 13. Corte histológico del quiste óseo aneurismático 20

Figura 14. Displasia cemento-ósea florida 21

Figura 15. Displasia cemento-ósea periapical 23

Figura 16. Granuloma central de células gigantes 22

Figura 17. Tratamiento 25

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Pág.

I. Introducción 1

II. Marco Teórico 2

II.1 Definición 2

II.2 Etiología 3

II.3 Clasificación 4

II.4 Características 5

II.4.1 Frecuencia 5

II.4.2 Mortalidad/Morbilidad 6

II.4.3 Sexo 6

II.4.4 Edad 6

II.4.5 Localización 7

II.4.6 Detalles clínicos 8

II.5 Características imagenológicas 9

II.5.1 Radiografías 9

II.5.1.1 Diagnóstico diferencial 11

II.5.2 Tomografía computarizada 14

II.5.3 Resonancia magnética 15

II.6 Características anatomopatológicas 16

II.6.1 Macroscópicamente 16

II.6.2 Histopatológicamente 17

II.6.2.1 Diagnóstico diferencial 18

II.7 Asociado a otras lesiones 19

II.7.1 Transformación de otras lesiones al quiste óseo simple

II.7.1.1 Displasia cemento-ósea florida 19

II.7.1.2 Displasia cemento-ósea periapical 20

II.7.2 Transformación del quiste óseo simple a otras lesiones

II.7.2.1 Granuloma central de células gigantes 21

II.8 Tratamiento 22

II.9 Complicaciones 24

II.10 Pronóstico 25

III. Conclusiones 26

IV. Bibliografía 28

1

I. INTRODUCCIÓN

Los quistes representan sin duda, un peligro para la integridad del componente

maxilofacial, ocasionando trastornos funcionales y estéticos de variable intensidad por lo

que deben ser diagnosticados precozmente y tratados de forma adecuada.

La práctica ha demostrado que existen dificultades en la interpretación clínica y radiológica

de estas afecciones por lo que se asemejan entre si algunas de ellas. Debido a esto se

exponen criterios diagnósticos erróneos y conductas terapéuticas inadecuadas apareciendo

lesiones recidivantes, cuyos comportamientos clínicos e histológicos difieren

sustancialmente de las lesiones primitivas. Esto hace que las consideraciones quirúrgicas de

los quistes maxilares estén relacionadas con los patrones clínicos e histológicos de cada uno

de ellos.

Entre los procesos que integran la patología quirúrgica oral y maxilofacial, uno de los más

complejos es el de las lesiones quísticas y tumorales de los maxilares. Entre todos estos

procesos, quizás el más importante sea el referido a los quistes maxilares por su frecuencia

de aparición y por el papel que en su diagnóstico tiene el estomatólogo.

Sin embargo, esta lesión es clasificada por algunos autores como un pseudoquiste ya que

carece de revestimiento epitelial en su pared, la misma que está conformada por tejido

conectivo únicamente, aún cuando su contenido es variable.

2

II. MARCO TEÓRICO

II.1 DEFINICIÓN

El quiste óseo simple fue descrito en 1929 por Lucas. 1 Rushton (1946) propuso la

definición para el quiste óseo como un espacio muerto dentro del hueso que carece de

revestimiento epitelial y sin evidencia de infección. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9

Una descripción más se encuentra en el libro de van der Waal, bajo los siguientes términos:

cavidad ósea unicameral llena de fluido sanguinolento o claro limitada por una membrana

de espesor variable compuesta de tejido conectivo laxo vascularizado que presenta escasos

osteoclastos y a veces áreas de cristales de colesterol y hemorragia antigua o reciente. 10

El término de quiste está mal empleado, ya que este quiste carece de revestimiento epitelial.

El quiste óseo simple es clasificado como un pseudoquiste. 10, 11

También conocido con otros nombres como quiste hemorrágico, cavidad ósea idiopática,

cavidad ósea progresiva y quiste óseo solitario o unicameral las cuales son usadas en la

literatura, sin embargo el término de quiste óseo traumático es el más usado. 6, 7, 8, 9, 12, 13, 14

Se ha reportado a menudo el contenido de gas dentro de la cavidad del quiste óseo simple

no asociado a los maxilares. En el quiste óseo simple de los maxilares se ha determinado el

contenido de las cavidades. 15, 16

La clasificación internacional histológica de los tumores por la Organización Mundial de la

Salud (OMS) recomendó el uso del término de quiste óseo simple en 1992. 7, 12, 14, 17.

La clasificación general más aceptada es la propuesta por la OMS (Ackerman, Schajowicz

y otros), que atiende a la célula de origen y a la histopatología de los tumores En esta

calcificación el quiste óseo simple se encuentra dentro de las lesiones pseudotumorales. 17

Sin embargo, en el año 1998 la OMS da otra clasificación donde el quiste óseo simple se

encuentra dentro de los quistes no epiteliales. 18

3

II.2. ETIOLOGÍA

La etiología del quiste óseo simple es desconocida. 5, 6, 8, 9, 11, 17, 19, 20, 21 Howe (1965) llevó a

cabo extensas revisiones de la literatura y señaló la amplia aceptación de la teoría acerca

del origen a partir de una hemorragia intramedular que se presenta después de una lesión

traumática.

La hemorragia que ocurre dentro de los espacios medulares del hueso después del trauma

cicatriza en la mayor parte de los casos por la organización del coágulo y la formación

final de tejido conectivo y de hueso nuevo.

Sin embargo, de acuerdo a la teoría traumática, se sugiere que después de la lesión en una

zona de hueso esponjoso, que contiene médula hematopoyética encerrada por una capa de

hueso cortical denso, existe una falla en la organización del coágulo sanguíneo y, por

alguna razón inexplicada, la subsecuente degeneración del coágulo que finalmente produce

una cavidad vacía dentro del hueso.

En el desarrollo de la lesión, las trabéculas del hueso en el área afectada, se necrosan

después de la degeneración del coágulo sanguíneo y la médula ósea, aunque pueda persistir

algo de tejido medular viable para reiniciar la resorción de las trabéculas afectadas. La

lesión entonces parece que aumenta de tamaño por expansión estable producida por edema

infiltrante progresivo sobre la base de la restricción del drenaje venoso. Esta expansión

tiende a cesar cuando la lesión semejante al quiste alcanza la capa cortical del hueso, de tal

manera que la expansión del hueso afectado no es un hallazgo común en el quiste óseo

simple.

Sin embargo, no es del todo raro que el paciente no pueda recordar alguna lesión traumática

de la mandíbula. Esto puede indicar que un trauma moderado que el paciente no se

preocupó por el o lo recordó, es suficiente para hacer que se desarrolle esta lesión.

En la serie de Howe, sólo un poco más del 50% de los pacientes tuvieron antecedentes de

trauma, y varió el tiempo de la infección y el descubrimiento de la lesión, desde un mes

hasta 20 años. Sin embargo, la frecuencia con la que se pueden obtener antecedentes de

traumatismo varía mucho entre las diferentes series de casos. 22

Otras teorías acerca del origen revisadas por Whinery son: 1) proviene de tumores que han

sufrido una degeneración quística; 2) resultado de un metabolismo del calcio como el

4

inducido por la enfermedad paratiroidea; 3) se origina a partir de la necrosis de la médula

grasa, debido a la isquemia; 4) resultado final de una infección crónica leve, y finalmente,

5) resultado de la osteoclasia que resulta de una alteración en la circulación causada por

traumatismo, que crea un equilibrio inadecuado entre la osteoclasia y la reparación del

hueso.23 A pesar de estas evidencias, la etiología del quiste óseo simple aún no ha sido

establecida. 5,6, 8, 9, 17, 19, 20, 24.

II.3. CLASIFICACIÓN

A través del examen eletroforético se ha establecido que el fluido tiene un componente

proteico similar al suero.

Basándose en las características del contenido del quiste, Donkor y Punnia-Moorthy (1994)

sugirieron una subclasificación del quiste óseo simple en: idiopáticos cuando se encuentra

vacía la cavidad; sólidos cuando es fibroso o posee tejido de granulación y también se ha

sugerido que si el perfil bioquímico es similar al del suero puede denominarse quiste por

extravasación quística, la misma que es usada en la actualidad por otros autores. 25

II.4 CARACTERÍSTICAS

II.4.1 FRECUENCIA

Harvey Teo y col. (1992), encontraron que el 3% de todas las biopsias de neoplasias óseas

primarias correspondía el quiste óseo simple. 19

Saito y col. (1992), encontraron que entre el 0.5 – 1.2% de los quistes en la mandíbula,

correspondía al quiste óseo simple. 26

Shear (1992), observó que el 1% de los quistes de la mandíbula corresponden al quiste óseo

simple. 27

Regezi y col. (2000), reportaron que la incidencia del quiste óseo simple se ha estimado en

el 1,2% de los quistes maxilares y el 2% de todos los que aparecen en el resto de huesos en

el organismo, son frecuentes en el fémur y húmero, habiéndose descrito la afectación

simultánea humeral y maxilar. 28

5

Aumaitre (1999), reportó en un estudio sobre la frecuencia de pseudoquistes de los

maxilares en niños venezolanos, donde el quiste óseo simple representa el 15,38% en

contraposición con el quiste óseo aneurismático con 22 casos (84,62%). 29

II.4.2. MORTALIDAD/MORBILIDAD

La mitad de los quistes óseos simples presentan algún grado de fractura patológica del

hueso afectado. 12 El crecimiento del quiste óseo simple se detiene en aproximadamente

10% de los pacientes. La causa del detenimiento del crecimiento es incierta y podría ser del

resultado de fracturas asociadas al quiste, iatrogénicas. 19

II.4.3. SEXO

Howe y col. (1992) y Copete y col. (1998), afirman que el quiste óseo simple ocurre con

más frecuencia en los hombres que en las mujeres en una proporción (3:2), sustentando en

que los hombres están más expuestos a lesiones traumáticas ya sea por práctica deportiva o

agresiones que las mujeres. 12, 22

Por otro lado Saito y col. (1955), que a diferencia de los anteriores estas lesiones se

producían más en mujeres, sugiriendo la posibilidad de factores hormonales en la etiología

de las lesiones radiopacas. 23

Por último Regezi (1999), en su estudio observó que la distribución era similar en ambos

sexos.5

II.4.4. EDAD

El quiste óseo simple puede afectar a pacientes entre los 2 a 75 años, pero el 56-70% de los

casos se presenta en la segunda década de vida y sólo en 15% en pacientes mayores de 40

años. 5,6,7, 9, 12, 17, 19, 24

Allen y col. (1999), demostraron que la mayoría se presenta frecuentemente en la segunda

década de vida. 30

Saito y col. (1955), concluyeron que el quiste en los jóvenes es caracterizado por ser una

lesión radiolúcida asintomática con una mínima expansión ósea en la mandíbula, pero en

6

adultos son radiopacas con hiperplasia cemental o displasia y pérdida de lámina dura en

relación con los dientes. 31

Howe (1992), reportó que el 75% de los casos se presentaron en la segunda década de

vida. 22

Shafer (1986), reportó que el quiste óseo simple se presenta con mayor frecuencia en

personas jóvenes con una edad promedio de 18 años en una serie de 45 casos. 11

En una revisión de 66 casos, Hansen y col. (1974), encontraron que 24 pacientes tenían

lesiones evidentes entre la tercera y octava década de vida. 32

II.4.5. LOCALIZACIÓN

Esta lesión es muy rara en los maxilares, pero aparece con relativa frecuencia en el húmero

y otros huesos largos.5

El quiste óseo simple se presenta clínicamente a nivel de los molares inferiores y la parte

anterior de la rama de la mandíbula (fig. 1), un pequeño porcentaje (3.4%) puede ser

encontrado en el maxilar superior. 5, 6, 11, 19, 24

Saito y col., mostraron que en la región maxilofacial, la mayoría de los quistes óseos

simples ocurren en la región molar de la mandíbula, en un 68 a 100%. 31

Howe, reportó que aunque se ha establecido que la región posterior de la mandíbula es la

más afectada, en muchos casos se da en la región incisiva, puesto que en la persona joven

esta zona contiene médula hematopoyética. 22

Se sabe que el maxilar superior desarrolla el quiste óseo simple pero en ocasiones raras. En

las series informadas por Hansen y col., alrededor del 32% de las lesiones estuvieron en el

maxilar superior. 32

Se han descrito casos raros bilaterales. Incluso se han descrito casos en el cóndilo y en la

rama mandibular. 5, 13

7

Fig. 1 Ubicación del quiste óseo simple

Quiste nasopalatinoGlobulomaxilar Mixoma

Ameloblastoma Queratoquiste Q.O. aneurismático Displasia fibrosa

Quiste dentígero

QUISTE ÓSEO SIMPLE Quiste periapical

Quiste periodontal lateral GCCG Defecto de Stafne

Fuente: Ward Booth P, Corrigan M, McGurk M. Maxillofac Surg 1976; 4: 69.

II.4.6. DETALLES CLÍNICOS

El quiste óseo simple es asintomático y muchas veces es un hallazgo radiográfico de

rutina.6, 9, 12, 22, 24

Algunos pacientes presentan dolor, hinchazón, sensibilidad dentinaria y menos frecuente

presentan fístula, resorción de raíces, parestesia y fractura patológica. 5, 6, 12, 24, 34

En un estudio realizado por Saito y col. (1992), reportaron síntomas en un 30% de los

pacientes. Los síntomas más comunes eran el dolor, mientras que la sensibilidad dentaria

fue de 12 a 14 %. 31 Los dientes que están comprometidos en esta área están generalmente

vitales. 5, 6, 11, 13, 24

8

II.5 CARACTERISTICAS IMAGENOLÓGICAS

II.5.1 RADIOGRAFÍA

Radiográficamente, el quiste óseo simple se presenta como una zona radiolúcida solitaria

bien definida, suavemente delineada y corticalizada y a veces con un borde esclerótico

delgado que depende de la duración de la lesión. 5, 6, 8, 11, 12, 13, ,30

La lámina dura permanece intacta 9, 11, 12, 13, 22, 30, sin embargo en pacientes mayores de 30

años hay pérdida de lámina dura.29 el 61% de los casos muestran una lámina dura intacta y

por otro lado muy pocas veces se encuentra trabeculación interna. 35

Saito y col., concluyeron que el quiste óseo simple en pacientes jóvenes es caracterizado

como lesiones radiolúcidas asintomáticas con mínima expansión ósea en la mandíbula, en

cambio en pacientes adultos son más radiopacas con hipoplasia cemental o displasia y con

pérdida de la lámina dura. 31

Su tamaño es variable, en algunos quistes pueden medir desde un centímetro, mientras que

otros son tan grandes que afectan la mayor parte del área molar del cuerpo de la mandíbula,

así como parte de la rama. A esto hace referencia Allen y col., los cuales observaron que

estas lesiones median entre 1 a 10 centímetros. 30

Copete y col., reportaron que la mayoría de las lesiones grandes (>3 cm.) tenían forma de

cono; las lesiones pequeñas eran irregulares y ovoide conforme disminuyen de tamaño. La

lesión más grandes que encontraron medía 9 x 3.5 cm., de forma de doble cono bilateral y

las pequeñas de 1 a 1.5 cm. de diámetro, con forma ovoide. 12 La forma radiográfica del

quiste óseo simple ha sido descrita como redonda, oval o irregular. Copete y cols,

basándose en el trazado de los bordes radiográficos de la lesión, han clasificado la

morfología radiográfica en cuatro categorías denominadas: cono oval, redonda e irregular.

Dentro de la forma de cono señalan cuatro variantes (fig. 2): a) cono típico, en donde un

borde es redondo y el opuesto es de forma triangular, b) doble cono, en donde ambos

bordes opuestos tienen forma de triángulo, c) medio cono, en este caso un borde tiene

forma redonda y el opuesto consiste en un plano recto y d) cono y medio, en esta variante

9

un borde tiene la forma triangular y el opuesto es parcialmente redondo. En su estudio estos

autores encuentran que la forma de cono típico es la más frecuente, presentándose en el

83% de los casos, en éstos, la punta del cono está dirigida hacia la línea media en 66%, en

dirección posterior 30% y en forma oclusal 4%. 12

Se localizan por encima del conducto mandibular, con forma predominante redonda a oval

y pueden ubicarse de forma bastante simétrica alrededor del periápice de una raíz. 13

Fig. 2. Las cuatro variantes de de la forma de cono

Fuente: Copete y col. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85: 221-5

10

Las lesiones de mayor tamaño se extienden muchas veces entre las raíces de los dientes

asociados y producen una imagen festoneada (fig. 3). 5, 6, 11, 13, 24

Fig. 3. Quiste óseo simple

Fuente: Shafer WG, Hine MK, Levy B. 1983; 528-593

No suele existir expansión cortical bucal o lingual de la mandíbula, aunque dicha imagen se

ha descrito en algunos casos.6, 24 Según Howe, el 35% de los casos mostraron expansión, y

es por esta razón que estos pacientes buscan tratamiento. 22

Tomita y col. (1989), clasificaron radiográficamente al quiste óseo simple sin las

características usuales en las radiografías, caracterizado por una marcada invasión de los

dientes y de la mandíbula, con una tendencia de erosión de la lámina dura y reabsorción de

los dientes y con apariencia radiopaca. Aunque la mayoría de los quistes óseos simples no

mostraron expansión cortical lateral del hueso. 36

Furukawa y col. (1988), indicaron que el quiste óseo simple podía ser dividido

radiográficamente en 3 tipos y sugirieron que tenían causas distintas. El tipo I está

representado por los hallazgos radiográficos típicos. El tipo II muestra expansión ósea

lateral y calcificaciones y el tipo III muestra lesiones radiolúcidas mal definidas en

11

displasia fibrosa. El tipo I puede originarse de una hemorragia intramedular idiopática y el

quiste tipo II tiene su cavidad vacía causada por la degeneración quística de un tipo de

lesión fibro ósea. En el tipo III, la formación de la cavidad puede deberse a la degeneración

focal en el proceso de la formación del hueso. 37

II.5.1.1 Diagnóstico diferencial radiológico

Para el diagnóstico diferencial es importante tener en cuenta el sitio y la edad del

paciente.31

Quiste óseo aneurismático: consiste en una lesión radiolúcida expansiva oval o fusiforme

en la cual la cortical está adelgazada o erosionada. A menudo los dientes están desplazados

y las raíces reabsorbidas. Las lesiones suelen ser uniloculares y algunas muestran

trabeculación tenue. El quiste óseo simple es una lesión solitaria y central mientras que el

quiste óseo aneurismático que es excéntrico. En el quiste óseo simple no hay reacción

perióstica, mínima expansión y no se extiende a tejidos blandos (fig. 4). 6

Fig. 4 Quiste óseo aneurismático

Fuente: http://www.usc.edu/hsc/dental/PTHL312abc/312b/13/05bb.html

12

Displasia cemento ósea periapical: Diferenciar un quiste óseo simple de una DCOP

precoz de tamaño relativamente grande puede plantear problemas diagnóstico, dado que las

pulpas de los dientes asociados en ambos casos deben ser vitales (salvo que exista un

problema concomitante e independiente que afecte a la pulpa). Para diferenciar ambos

trastornos, el odontólogo puede medir las lesiones: la DCOP rara vez supera los 0.7 cm de

diámetro, en tanto que el quiste óseo simple suele superar 1cm. Además el quiste óseo

simple se observa por lo general en menores de 25 años, mientras que la DCOP en mayores

de 30 años. La DCOP presenta una predilección por la región de los incisivos inferiores,

mientras que el quiste óseo simple es más frecuente en las regiones de premolar y molar

inferior. La toma periódica de radiografías permite observar los cambios de maduración en

la DCOP la radiolucidez puede alcanzar el estadio radiopaco maduro, pasando por el

estadio mixto radiolúcido-radiopaco, con lo que puede establecer el diagnóstico de

presunción de DCOP (fig. 5). 13

Fig. 5 Displasia cemento-ósea florida

Fuente: http://www.usc.edu/hsc/dental/PTHL312abc/312b/13/05bb.html

13

Tumor de células gigantes: consiste en una radiolucidez (por lo general relativamente

grande) a diferencia del quiste óseo simple se observa con una línea de demarcación

indistinta con el hueso normal adyacente, la expansión bucal y lingual suele observarse en

las radiografías oclusales, las cuales presentan a menudo ausencia completa de hueso

cortical, comúnmente se observa desplazamiento de los dientes asociados y reabsorción de

las raíces de los dientes (fig. 6). 6

Fig. 6. Granuloma central de células gigantes

Fuente: Chiba I, Gwan Teh B, Iizuka T, Fukuda H. J Oral Maxillofac Surg. 60:222-225,

2002.

14

Depresión lingual de la glándula saliva o defecto de Stafne: Se debe tener cuidado de

diferenciar al quiste óseo simple pequeño que se presenta en la zona molar y que aparece

como un área radiolúcida redonda u ovoide, asociada con los dientes vitales de la depresión

lingual de la glándula salival de la mandíbula que tiene aspecto radiográfico similar. Sin

embargo, esta última lesión por lo regular se localiza por debajo del canal mandibular,

mientras que el quiste óseo simple habitualmente descansa por arriba de él (fig. 7). 15

Fig. 7 Defecto de Stafne

Fuente: http://dentistry.umkc.edu/practition/assets/BoneDiseases.pdf

15

Quiste mandibular medio: ambos trastornos tienen características similares. Los dientes

que rodean la región afectada tienen pulpas vitales. Ambos pueden producirse en la línea

media del maxilar inferior y proyectarse en los dientes, a pesar de que el quiste mandibular

medio suele provocar separación dental, a diferencia del quiste óseo simple. Ambos

trastornos suelen ser asintomáticos. Aunque la expansión de las láminas corticales es un

hallazgo raro en ambos casos, tal deformidad es menos frecuente en el quiste óseo simple.

La aspiración puede producir resultados similares, lo que induce a confusión. 13

El quiste óseo simple se debe por lo tanto incluir en la diagnósticos diferenciales las

lesiones radiolúcidas asociadas a dientes (fig. 8). 7

Fig. 8 Quiste mandibular medio

Fuente: Jankowski M. Clinic Radiology 1995; 50: 787-91.

16

II.5.2 TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

Casi no es necesaria en la evaluación del quiste óseo simple, ocasionalmente es usada en la

evaluación de lesiones observadas en áreas de difícil acceso. El objetivo del TC es para

determinar la extensión de la lesión, también si es que hubiera dificultad en la evaluación

con la radiografía. Ocasionalmente se pueden observar los niveles de fluido. La TC puede

ayudar diferenciando el contenido del quiste, si es avascular o vascular.14

Suei y col., hicieron un estudio comparativo de las imágenes TC y los hallazgos quirúrgicos

en cuanto al quiste óseo simple. Ellos reportaron que los valores de la TC mostraban la

existencia de un líquido en la cavidad y además en las cavidades vacías sugirieron que este

líquido podía haber fluido hacia fuera de la cavidad. (fig. 9). El campo operatorio es un área

pequeña. El gas (aire) puede entrar fácilmente en la cavidad (la cual está cubierta de una

suave y fino tejido y es a menudo rodeada por una pared ósea), sustituyendo el líquido, el

cual puede ser aspirado o puede escaparse durante la cirugía. 16

Fig. 9. Tomografía computarizada del quiste óseo simple

Lado derecho de la mandíbula. La densidad de la cavidad que contiene aire (gas) el espacio

faringeo fue más alta (flecha larga) que la expansión ósea (flecha corta)

Fuente: Suei Y, Taguchi A, Kurabayashi T. Oral and Maxillofac Radiol 1998; 86: 592-

594.

17

II.5.3. RESONANCIA MAGNÉTICA

Puede confirmar la presencia de líquido dentro del quiste óseo simple. Las lesiones que

tienen fractura patológica tienen señales heterogéneas intensas en T1 y T2 por que tienen

sangre dentro del quiste. Con el ácido pentaacético (DTPA), demuestran el realce focal, la

periferia densa o los patrones subcortical. Con esta técnica se puede demostrar la septación

dentro de la lesión que no se puede visualizar en las radiografías.

RM también se ha demostrado que es útil para evaluar la eficacia de la inyección

intracavital de esteroides en los quistes. La RM del hueso revela la presencia del tejido

delgado reparativo y una delgada pared del quiste. Este tejido progresivamente se densifica

y se observa la nueva formación del hueso. Las cavidades residuales del quiste se pueden

también ver sin la necesidad de realzar el tejido fino, requiriendo así un tratamiento

adicional. 19

Las lesiones sencillas se diagnostican fácilmente en la RM. Las lesiones complicadas por

fracturas patológicas pueden revelar áreas heterogéneas y los patrones irregulares se realzan

después de la administración del contraste intravenoso. 34

Una explicación para la discrepancia entre las observaciones en la resonancia magnética y

la tomografía computarizada y observaciones quirúrgicas fue reportada por Shear, las

lesiones detectadas tempranamente usualmente contienen sangre o líquido

serosanguinolento, cualquiera de éstos después podría desaparecer. Cuando la sangre es

compactada coincide con la presencia de un gran espacio medular y una menor densidad

del hueso esponjoso de la mandíbula, el hematoma es más o menos bordeado por el hueso

compacto y se forma el quiste óseo (fig. 10). 27

18

Fig. 10 Resonancia magnética del QOS.

La resonancia magnética puede confirmar la presencia de líquido dentro del QOS

Fuente: Matsuzaki H, Asaumi J, Yangi Y, Kouchi H, Honda Y, Hisatomi M, Kishi K. Eur J

Radiol 2003; 45: 37-42

19

II.6 CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS

II.6.1 MACROSCÓPICAMENTE

Cavidad unicameral llena de líquido claro, cetrino o sanguinolento, tapizada por una

membrana habitualmente lisa de espesor variable, blanco grisácea, marrón rojiza o de color

amarillo y cantidades mínimas de tejido fibroso en la pared del hueso (fig. 11). 5, 14,18

En las zonas donde hay cicatrización el tejido conjuntivo contendrá depósitos

mineralizados de hueso neoformado con un patrón laminar característico. 6

Fig. 11. Muestra histológica del QOS

Microscópicamente es unilocular y contiene escasa cantidad de líquido ambarino, seroso o

sanguinolento si ha habido fractura de la pared. La superficie interna es rugosa con resaltes

que esbozan tabiques incompletos.

Fuente: http://conganat.uninet.edu/IIICVHAP/conferencias/003/texto.htm#foto1

20

II.6.2 HISTOPATOLÓGICAMENTE

Revestimiento quístico interno formado por capa fina de tejido fibroso, si es de mayor

grosor, se encuentran zonas de tejido conjuntivo fibroso con numerosas células gigantes

osteoclásticas diseminadas y trabéculas óseas u osteoide neoformado inmaduro paralelo a la

superficie de la pared del quiste; áreas de hemorragias recientes (fracturas) cristales de

colesterol y grupos de células xantomatosas. Presencia de bandas irregulares de material

tipo fibrinoide rodeadas de tejido osteoide con un borde de osteoblastos. Una fractura altera

todos estos caracteres (fig. 12). 5, 6, 34

Fig. 12 Fotomicrografía del QOS

Se observa una pared fibrosa del quiste (Cy) sin epitelio. Se observa colesterol (ch) y ocasionalmente células gigantes (tinción hematoxilina y eosina, x30 ). Fuente: Baqain Z, JAyakrishnan, Farthing P, Hardee P. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;

43: 333-335.

21

II.6.2.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTOPATOLÓGICO

Quiste óseo aneurismático: su tejido está constituido por grandes espacios llenos de

sangre separados por tabiques fibrosos. Los tabiques están formados por tejido conjuntivo

que contiene depósitos osteoides, espículas de hueso reticular y depósitos de hemosiderina.

Pueden observarse cantidades variables de células gigantes multinucleadas (fig. 13).6

Fig. 13 Corte histopatológico del quiste óseo aneurismático

Fuente: http://conganat.uninet.edu/IIICVHAP/conferencias/003/texto.htm#foto2

22

II.7 ASOCIADO A OTRAS LESIONES

II.7.1 TRANSFORMACIÓN DE OTRAS LESIONES EN QOS

II.7.1.1. Asociado a Displasia cemento-ósea florida (DCOF)

La asociación de los quistes múltiples del hueso con las lesiones cemento-óseas ha sido

reportada. Fisher (1976), sugirió que la asociación se pudo relacionar con la interrupción de

lesiones fibro-óseas. 38 Wakasa y col. (2002), documentaron que los quistes óseos simples

se convertían en DCOF en un período de tres años. El sugirió que la DCOF precede al

quiste óseo simple. Propusieron que la producción desordenada de trabéculas en DCOF

pudo dar lugar a la obstrucción del drenaje linfático, induciendo a la degeneración quística

(fig. 14). 39

Shimoyama y col. (1999), sugirieron que el quiste óseo simple, el cual aparece

histológicamente como una sola entidad, tenga diversas naturalezas y etiologías, dando

como resultado características clínicas divergentes. El quiste metafisiario es el quiste

clásico del hueso descrito en la literatura ortopédica. Aparte de esta entidad clásica, que

ocurre en hueso tubular, las variantes clínico-anatómicas fueron reconocidas, incluyendo

diez variantes no tubular, epifisarias, y múltiples. 40

Se ha reportado la formación del quiste sin epitelio asociado a lesiones fibro óseas,

incluyendo displasia cemento ósea florida, displasia fibrosa, tumor de células gigantes y

fibroma osificante. Hay hipótesis que están en conflicto sobre la formación del quiste en

lesiones fibro-óseas. Jaffe y col. (1953), reportó que el quiste óseo simple podría ser

causado por una aberración en el desarrollo y el crecimiento de la displasia fibrosa. 41

Melrose y col. (1976), reportaron que el la formación de hueso desordenada podría resultar

de una obstrucción en el drenaje conduciendo a la formación del quiste 42

Miyauchi y col. (2002), reportaron una red de capilares en la proliferación del tejido

conectivo fibroso y en espacios medulares entre el nuevo trabeculado formado alrededor de

23

de la cavidad enquistada, indicando un potencial para formar una lesión enquistada después

de la formación de una lesión fibro-ósea. 39 Al contrario, Fischer (1976) reportó que el

tejido fibro-óseo fue secundario a la cavidad y que éste representaba un proceso reparativo

del quiste óseo simple. 43

Fig. 14 Displasia cemento-óseo florida

Fuente: http://dentistry.umkc.edu/practition/assets/BoneDiseases.pdf

24

II.7.1.2. Asociado a Displasia cemento-ósea periapical (DCOP)

La asociación entre la DCOP y el quiste óseo simple fue descrita por primera vez por

Melrose y col, (1976), quienes describieron un total de 17 quistes óseos simples

encontrados en 14 de 34 pacientes con DCOP. 42

El quiste óseo simple es raro en los adultos. Sin embargo, cuando son vistos usualmente

están asociados a lesiones fibro-óseas. Estos quistes que ocurren en los adultos muestran

diferencias clínicopatológicas significativas comparados con los quistes vistos en los niños

y adolescentes. Esto incluye una predilección por las mujeres, múltiples lesiones y

presencia de lesiones radiopacas e hipercementosis (fig. 15). 44

Fig. 15 Displasia cemento-óseo periapical

Fuente: http://www.usc.edu/hsc/dental/PTHL312abc/312b/13/05bb.html

25

II.7.2 TRANSFORMACIÓN DE QOS EN OTRAS LESIONES

II.7.2.1 Asociado al Granuloma Central de Células Gigantes

Hasta la fecha, la patogénesis del GCCG sigue siendo desconocida. Se ha pensado que la

lesión puede tener una relación con algún trauma, o a fracaso de la reparación. También

hay una cierta sugerencia que GCCG se puede relacionar patogenéticamente, el quiste óseo

simple. 45

El tratamiento para el quiste óseo simple es el curetaje quirúrgico de la pared para

estimular la hemorragia para que se forme el coágulo. El mínimo contacto del coágulo

quirúrgico inducido por el tejido conectivo sano proporciona al parecer una matriz

adecuada para que sane el quiste. Se vio un caso el cual en el primer examen todos los

dientes eran vitales y no había resorción de las raíces. Además la cavidad estaba llena de

un líquido sanguinolento, la lesión fue diagnosticada presuntamente como quiste óseo

simple. Después de 8 meses, el área radiolúcida se había ampliado y se observó la

reabsorción de la primera molar, que sugirió que el quiste óseo simple se convirtió en

GCCG después del tratamiento quirúrgico. Este curso clínico inusual sugiere que GCCG

podría ocurrir como resultado a una respuesta reactiva. Una pequeña cantidad de células

gigantes se observan en el margen óseo del quiste óseo simple. El quiste óseo simple puede

ser una lesión con un gran potencial para transformarse en GCCG. 45

El tratamiento inicial de GCCG todavía no se establece, el tratamiento general para GCCG

es el curetaje o resección quirúrgica. Aunque la mayoría de estas lesiones responde bien al

curetaje, algunas lesiones con perforación, resorción cortical y resorción de la raíz son más

agresivas. Debido a esto, realizaron el retiro del tumor con disección marginal de la

mandíbula para el retiro completo de la lesión. La resección puede dar lugar a un defecto

importante, especialmente en pacientes jóvenes, así que los tratamientos alternativos tales

como calcitonina o la inyección de corticoesteroides se ha introducido (fig. 16). 45

26

Fig. 16 Granuloma central de células gigantes

Fuente: http://dentistry.umkc.edu/practition/assets/BoneDiseases.pdf

27

II. TRATAMIENTO

La meta del tratamiento de los quistes óseos simples es prevenir fractura patológica. El

tratamiento sin exploración quirúrgica no se ha establecido. El tratamiento básico es la

exploración quirúrgica y el curetaje (fig. 17). 11

Sin embargo se ha sugerido la inyección de la sangre autóloga para estimular la

osteogénesis. 46 Otros tratamientos consisten en la enucleación con cierre primario,

enucleación más inserción de Gelfoam o enucleación más injertos óseos.

Las alternativas del tratamiento para el quiste óseo simple en huesos largos incluyen

principalmente la aspiración e inyección de esteroides (acetato de metilprednisolona) o

curetaje e injerto óseo, practica de múltiples orificios y drenaje de la cavidad, resección

subtotal e injerto óseo, resección subtotal sin injerto, ablación total (diafisectomía) e injerto

óseo. 34

Cuando la cavidad se abre quirúrgicamente, el quiste óseo simple contiene una pequeña

cantidad de líquido color amarillento, partículas de coágulo sanguíneo necrosado,

fragmentos de tejido conectivo fibroso o nada. El dentista queda sorprendido al abrir un

espacio vacío en el hueso y encontrar que no tiene una membrana clínicamente

demostrable. 11

La hemorragia quirúrgica inducida durante la exploración diagnóstica y el legrado de la

cavidad suele bastar para lograr la resolución completa de la lesión. Algunas lesiones están

compartimentadas por una membrana delgada, que exige la penetración de los espacios

individuales y el legrado de las paredes para inducir hemorragia de todas las cavidades. Se

necesita precaución en las lesiones grandes para evitar la sección de los fascículos

neurovasculares que se extienden desde el nervio dentario inferior hasta el área de los

dientes vitales.

La frecuencia de estas lesión en pacientes menores de 25 años y su rareza después de esa

edad sugieren que la mayor parte de las lesiones se resuelven espontáneamente, por que no

todas las lesiones se diagnostican y se tratan. La exploración quirúrgica sigue siendo

aconsejable para excluir una enfermedad más seria y para facilitar la curación. 6

Según Regezi, el clínico sólo necesita reconocer la hemorragia en la lesión antes del cierre.

La organización del coágulo sanguíneo da como resultado una reparación completa sin

recurrencia. 5

28

Según Shafer, como no se puede establecer el diagnóstico definitivo del quiste óseo simple

sin exploración quirúrgica, el dentista por lo regular abre la cavidad, intenta enuclear el

revestimiento, y en el curso de la manipulación restablece el sangrado dentro de la lesión.

Si la cavidad cierra, en la mayoría de los casos la cicatrización y el llenado del espacio por

el hueso se presenta en 6 a 12 meses. 11

Rara vez es necesario un segundo procedimiento quirúrgico. Si el espacio es grande, se ha

usado hueso particulado con buenos resultados para ayudar a llenar el defecto. 11

La extrema rareza de esas lesiones en los pacientes de más edad sugiere que no sólo pueden

ser autolimitantes, sino que al menos son capaces de una remisión completa y espontánea.11

Fig. 17. El tratamiento básico es la exploración quirúrgica y el curetaje

Fuente: www.carlosboveda.com

29

II.9 COMPLICACIONES

II.9.1 FRACTURA PATOLÓGICA

Puede ser total o parcial, y se manifiesta con dolor. La rotura parcial puede ser asintomática y se puede demostrar en ocasiones por el signo radiográfico del fragmento caído. 34

II.10 PRONÓSTICO

La tendencia a la recidiva aumenta mientras más joven es el paciente (menor de 10 años).

Es impredecible y no se ha confirmado con seguridad la causa que determine la

reproducción del quiste. 17

Hosseini, Vijayaraghavan y Whitlock (1979), reportaron casos con recurrencia después del

tratamiento quirúrgico 47

Horner y Forman (1988), reportaron que después del tratamiento quirúrgico hubo

recurrencia del quiste pero vieron que había reabsorción de raíces, expansión ósea y

lesiones bilaterales. 48

Algunos investigadores con Van der Wall (1991), señalaron que el quiste óseo simple

puede resolverse espontáneamente, esta propuesta se basa en la observación infrecuente de

la lesión en las personas de la tercera edad. 10

Sapp (1998), ha repostado dos casos bien documentados que clínica y radiográficamente

correspondían al quiste óseo simple, los cuales habían curado sin intervención quirúrgica.

Sin embargo, también se han descrito casos que han recurrido más de una vez, dando lugar

a lesiones mucho más grandes que las originales. 6

Saito y col, reportaron que cuando el quiste óseo simple está relacionado a la DCOF que la

exploración quirúrgica inicial algunas veces hace que recurra el quiste, posiblemente por la

falta de erradicación meticulosa de la DCOF. Por lo tanto, es necesario un seguimiento

cuidadoso cuando coexistentes ambas lesiones. 31

A mayor grosor de paredes, la recurrencia es mayor y esto se observa en asociación de

lesiones fibro-óseas y por otro lado las mujeres adultas. 44

30

III. CONCLUSIONES

1. El quiste óseo se define como un espacio muerto dentro del hueso que carece de

revestimiento epitelial y sin evidencia de infección

2. Existen diferentes tipos de quistes óseos simples según su contenido idiopático,

sólido o por extravasación quística.

3. La etiología del quiste óseo simple es desconocida, aunque la mayoría piensa que se

relaciona con un hecho traumático precedente.

4. La frecuencia con que se da este quiste es muy baja de 0.5-102% de todos los

quistes de la región maxilofacial.

5. La mayoría de los casos se han reportado en la segunda década de vida y se dice que

es más frecuente en el sexo masculino debido a que ellos están más expuestos a

algún trauma o golpe. Sin embargo, aún no hay un consenso en la predilección por

el sexo.

6. Se presenta con mayor frecuencia en el húmero o fémur. Cuando se presenta en los

maxilares éste se ubica preferentemente a nivel de los molares inferiores y la parte

anterior de la rama mandibular, sin embargo otros estudios reportaron que también

se puede presentar en la región incisiva.

7. En el maxilar inferior se ubica por encima del conducto dentario inferior.

8. Es asintomático, sin embargo se puede presentar con dolor y sensibilidad dentaria.

9. Radiográficamente es una lesión radiolúcida, unilocular, bien delimitada y

corticalizada. La lámina dura de los dientes comprometidos permanece intacta y son

vitales. De tamaño variable las lesiones de mayor tamaño se extienden entre las

raíces de los dientes asociados y producen una imagen festoneada, por lo general no

expande tablas, no reabsorbe raíces ni desplaza piezas dentarias.

10. La tomografía computarizada no es necesaria en la evaluación del quiste óseo

simple, ocasionalmente es usada en la evaluación de lesiones observadas en áreas de

difícil acceso. Su empleo está dirigido para determinar la extensión de la lesión y si

es que hubiera dificultad en la evaluación radiográfica.

31

11. La resonancia magnética es útil para diagnosticar el contenido del quiste. Además

es útil para evaluar la eficacia de la inyección intracavital de esteroides en los

quistes.

12. El estudio histopatológico del contenido quístico es muy variable, habiéndose

descrito la presencia de tejido conectivo fibroso, tejido de granulación, focos de

lesión fibro-ósea benigna, focos de células gigantes multinucleadas, tejido conectivo

vascularizado, zonas de hemorragia y médula ósea roja.

13. Se le ha asociado a lesiones fibro-óseas como la displasia cemento-ósea florida y

displasia cemento-ósea periapical.

14. El tratamiento de elección para el quiste óseo simple es la exploración quirúrgica

más el curetaje de la cavidad. Se han propuesto otras alternativas como enucleación

con cierre primario, enucleación más inserción de Gelfoam o enucleación más

injertos óseos.

15. El quiste óseo simple tiene buen pronóstico, raramente recidiva después del

tratamiento quirúrgico.

16. La tendencia a la recidiva aumenta mientras más joven es el paciente.

17. La frecuencia tan baja de estas lesiones en pacientes de edad avanzada sugiere que

no sólo pueden ser autolimitantes, sino que al menos son capaces de una remisión

completa y espontánea.

18. La fractura patológica suele ser una complicación, ésta puede ser total o parcial, y

se manifiesta con dolor.

32

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