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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS VS INGESTA DE
ALCOHOL Y ALIMENTOS EN ADULTOS; EN HOSPITAL IESS
CEIBOS”
AUTORES: CARLOS ANDRÉS DYER FERAUD
GINA ALLISON MANCHENO ROSERO
TUTORA: DRA. ANA MARIA VITERI ROJAS
GUAYAQUIL, SEPTIEMBRE DEL 2018
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TRABAJO DE TITULACION PARA LA OBTENCION DE TITULO DE
MÉDICO
TEMA: PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS VS INGESTA DE
ALCOHOL Y ALIMENTOS EN ADULTOS; EN HOSPITAL IESS
CEIBOS
AUTORES: CARLOS ANDRÉS DYER FERAUD
GINA ALLISON MANCHENO ROSERO
TUTORA: DRA. ANA MARIA VITERI ROJAS
AÑO LECTIVO 2017-2018
III
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Pancreatitis por coledocolitiasis vs ingesta de alcohol y alimentos en adultos; en hospital IESS Ceibos
AUTOR(ES) (apellidos/nombres): Dyer Feraud Carlos Andrés, Mancheno Rosero Gina Allison
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Dr. Ramírez Gaona Alex, Dra. Viteri Rojas Ana María
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Medicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Medicina
GRADO OBTENIDO: Medico
FECHA DE PUBLICACIÓN: Septiembre No. DE PÁGINAS: 85
ÁREAS TEMÁTICAS: Medicina Interna, Gastroenterología
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Pancreatitis, coledocolitiasis, hipertrigliceridemia, alcohol, páncreas.
RESUMEN/ABSTRACT: La pancreatitis es una patología que representa una de las más comunes hoy en día en la
emergencia hospitalaria, a medida que pasa el tiempo se ha convertido en la cuarta causa más frecuente de morbi-mortalidad en nuestros centros de salud de primer a tercer nivel. Se realizó un estudio de casos y controles de pacientes adultos, que hayan ingresado por emergencia y hayan estado hospitalizados en el Hospital de segundo nivel, IESS Los Ceibos de Guayaquil. Ecuador. Estos casos presentaban como diagnostico presuntivo y definitivo Pancreatitis aguda y su etiología estaba definida, pero en muchos casos no registrada como diagnóstico definitivo. De 400 pacientes estudiados nos basamos en la prevalencia etiológica de esta patología, dando como resultado que el 53% son por causa de ingesta de alcohol y alimentos, el 31 % por coledocolitiasis y el 17 % por otras causas. La pancreatitis se relacionó con la excesiva ingesta de alimentos ricos en grasas y de un alto consumo de alcohol, mientras que, en un menor porcentaje, pero muy significativo también se relacionó con la coledocolitiasis producto de muchas veces un mal control de la colelitiasis en estos pacientes. El sexo, la edad y otras variables se estudiaron, pero no son tan relevantes como los factores por hipertrigliceridemia, alcohol y litos en vesícula.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0967878315
Teléfono: 0989911216
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARIA DE LA CARRERA DE MEDICINA
Teléfono: 042390311
E-mail: www.ug.edu.ec
x
ANEXO 10
IV
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil,03 de septiembre de 2018
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Ramírez Gaona Alex Segundo, tutor del trabajo de titulación
PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS VS INGESTA DE ALCOHOL Y
ALIMENTOS EN ADULTOS; EN HOSPITAL IESS CEIBOS certifico que el presente
trabajo de titulación, elaborado por Carlos Andrés Dyer Feraud con C.I. No. 0923727705,
Gina Allison Mancheno Rosero CI. No. 0919586164, con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la Carrera/Facultad, ha
sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su
sustentación.
Dr. Alex Ramírez Gaona C.I. No. 0909541617
ANEXO 11
V
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA
EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Nosotros, Dyer Feraud Carlos Andrés con C.I. No.0923727705, Mancheno Rosero Gina Allison con C.I. 0919586164 certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “Pancreatitis por coledocolitiasis vs ingesta de alcohol y alimentos en adultos; en hospital IESS Ceibos” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
Dyer Feraud Carlos Andrés Mancheno Rosero Gina Allison
C.I. 0923727705 C.I. 0919586164
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y
centros
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda
existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin
embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de
la obra con fines académicos.
ANEXO 12
VI
VII
VIII
DEDICATORIA
Los resultados de esta tesis, están dedicados principalmente a Dios que sin él nada
de esto hubiera sido posible y a todas aquellas personas que fueron partícipes en este
proyecto, que de alguna u otra manera me inculcaron fuerzas para continuar y
conocimientos para poder llevar a cabo esta carrera.
Dedico este trabajo a mis padres Gina Rosero Coello y Xavier Mancheno Sandoval
que son mi pilar fundamental ya que sin ellos no sería más que un ser a la deriva, no
faltaba más agradecer infinitamente a mi tío Tony Rosero por su apoyo y sus palabras
de aliento siempre, gracias por sus consejos, paciencia, tiempo, esmero y pasión en
su labor no remunerada pero eternamente agradecida.
Dedico cada esfuerzo a mi Abuelita Rosa Coello Valverde quien siempre me daba
consejos y se preocupaba por cada circunstancia que sucedía con mis estudios, quien
desde el cielo sé que está muy feliz y orgullosa por este gran logro y finalmente a mi
novio por ser mi soporte y ayuda siempre.
GINA ALLISON MANCHENO ROSERO
IX
Jesús el Amigo que nunca falla, se lo dedico a Dios, al cual recurro siempre que siento
que no puedo más, en esta larga, difícil pero linda carrera que es Medicina.
Dedicado especialmente a mi madre Delia Feraud Torres que me ha ayudado en cada
etapa de mi vida, y por ella estoy consiguiendo este logro, a mi hermana Amy Dyer
Feraud quien estuvo ayudándome a lo largo de mi carrera con mis trabajos
universitarios y a mi sobrino Emiliano Centeno Dyer quien me inspira a ser mejor cada
día.
Dedico también a mi abuelo Hector Feraud G., a mi familia Lila Feraud, Cecilia Torres
Feraud y mi hermano Rodnny Tutiven Torres, que de alguna manera fueron mi apoyo
en todo instante de mi vida escolar y universitaria.
A mi padre Carlos X. Dyer C. y mis abuelos Harry Dyer C. y Ana Cárdenas de Dyer.
Por sus consejos a lo largo de mi vida.
A todos los doctores que supieron guiarme con sus enseñanzas, mi agradecimiento
infinito hacia ellos.
A todos mis amigos que hice durante mi carrera universitaria en especial a Byron
Sánchez, Raúl Romero y Luis Guaicha y en el internado a todos los que conocí en
especial a Alejandra Troya quien me ayudó estudiando día a día para mi examen de
habilitación profesional, gracias.
CARLOS ANDRÉS DYER FERAUD
X
AGRADECIMIENTO
En primer lugar, agradecemos a la Universidad de Guayaquil, a la Facultad de
Ciencias Médicas, Carrera de Medicina por haber permitido nuestra formación en sus
aulas y así poder lograr llegar a nuestra meta.
Infinito agradecimiento a nuestros maestros, los docentes que impartieron sus
conocimientos durante estos 7 años de pregrado, quienes nos enseñaron lo bonito
que es la medicina y a vivirla con humildad y amor.
Estamos agradecidos con el Hospital IESS de Los Ceibos, por permitir culminar
nuestra carrera con nuestro año de internado, al Dr. Manuel González, por permitirnos
realizar nuestro trabajo de titulación en el hospital.
Y no faltaba más agradecer a nuestros compañeros y amigos que juntos nos dimos la
mano en cada adversidad que teníamos que afrontar
De una manera especial agradecer a nuestra tutora la Dra. Ana María Viteri Rojas,
por su don de guía y maestra al ayudarnos a cumplir con nuestro trabajo de titulación.
Carlos A. Dyer Feraud
Gina A. Mancheno Rosero
XI
INDICE GENERAL
DEDICATORIA ........................................................................................................ VIII
AGRADECIMIENTO ................................................................................................... X
INDICE GENERAL .................................................................................................... XI
INDICE DE TABLAS ................................................................................................ XIV
INDICE DE FIGURAS .............................................................................................. XV
INDICE DE ANEXOS .............................................................................................. XVI
RESUMEN .............................................................................................................. XVII
ABSTRACT ........................................................................................................... XVIII
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 1
CAPÍTULO I ................................................................................................................ 3
El PROBLEMA ........................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................... 5
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION .............................................................. 6
1.4 JUSTIFICACION ............................................................................................... 6
1.5 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 7
1.6 LÌNEAS Y SUBLINEAS DE INVESTIGACIÒN .................................................. 7
1.7 MATERIALES Y METODOS ............................................................................. 8
a) MÉTODOS .................................................................................................... 8
b) MATERIALES ................................................................................................ 8
1.8 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ............................................... 9
1.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................... 11
CAPÍTULO II ............................................................................................................. 12
MARCO TEÓRICO ................................................................................................ 12
2.1 ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA PANCREATITIS .............................. 12
PANCREATITIS ....................................................................................................... 16
XII
2.2 DEFINICION.................................................................................................... 16
2.3 INCIDENCIA Y MORTALIDAD ........................................................................ 17
2.4 ETIOLOGIA ..................................................................................................... 19
2.5 CLASIFICACIÓN ............................................................................................. 24
2.6 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ..................................................................... 25
LABORATORIO ................................................................................................. 25
IMAGEN ............................................................................................................. 26
2.7 DIAGNÓSTICO ............................................................................................... 29
2.8 TRATAMIENTO ............................................................................................... 30
MARCO LEGAL ........................................................................................................ 35
MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................... 36
CAPITULO III ............................................................................................................ 38
MARCO METOLOGICO ........................................................................................ 38
3.1 METODOLOGIA .......................................................................................... 38
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ..................................... 38
3.2.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................ 39
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................ 39
3.4 VIABILIDAD ................................................................................................. 40
3.5 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN .......................... 40
3.6 TIPO DE INVESTIGACION ......................................................................... 41
3.6.1 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .......................................................... 41
RECURSOS HUMANOS: .................................................................................. 41
RECURSOS FÍSICOS: ...................................................................................... 41
3.7 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS DATOS 42
3.8 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................. 42
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................. 42
CAPÍTULO IV ........................................................................................................... 43
XIII
RESULTADOS Y DISCUSION ................................................................................. 43
4.1 RESULTADOS ................................................................................................ 43
4.2 DISCUSION ................................................................................................ 53
CAPÍTULO V ............................................................................................................ 55
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................ 55
5.1 CONCLUSIONES ............................................................................................ 55
5.2 RECOMENDACIONES ................................................................................... 56
CAPÍTULO VI ........................................................................................................... 57
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................... 57
ANEXOS................................................................................................................... 59
XIV
INDICE DE TABLAS
Tabla 1. Líneas y sublíneas de investigación ............................................................. 7
Tabla 2. Variable independiente ................................................................................. 9
Tabla 3. Variables dependientes .............................................................................. 10
Tabla 4. Cronograma de actividades ........................................................................ 11
Tabla 5. Pancreatitis en pacientes adultos en Hospital IESS Los Ceibos ................ 43
Tabla 6. Prevalencia de pancreatitis según la edad en Hospital IESS Los Ceibos. . 44
Tabla 7. Comorbilidades en pacientes adultos con pancreatitis e4n Hospital IESS
Ceibos. ..................................................................................................................... 45
Tabla 8. Prevalencia de pancreatitis por coledocolitiasis vs por ingesta de alcohol y
alimentos en adultos. ................................................................................................ 46
Tabla 9. Complicaciones en pacientes adultos con pancreatitis en Hospital IESS Los
Ceibos. ..................................................................................................................... 47
Tabla 10. Tiempo de hospitalización en pacientes adultos en Hospital IESS Los
Ceibos. ..................................................................................................................... 48
Tabla 11. Tipos de cálculos en pacientes adultos con pancreatitis por
coledocolitiasis. ........................................................................................................ 49
Tabla 12. CPRE en pacientes adultos con pancreatitis por coledocolitiasis en
Hospital IESS Ceibos ............................................................................................... 50
Tabla 13. Porcentaje en consumo de alimentos grasos en pacientes adultos con
pancreatitis en hospital IESS Los Ceibos ................................................................. 51
Tabla 14. Porcentaje de consumo de alcohol en pacientes adultos con pancreatitis
por alcohol y alimentos en Hospital IESS Los Ceibos. ............................................. 52
XV
INDICE DE FIGURAS
Figuras 1. Pancreatitis en pacientes adultos en Hospital IESS Los Ceibos. ............ 43
Figuras 2. Prevalencia de pancreatitis según la edad en Hospital IESS Los Ceibos 44
Figuras 3. Comorbilidades en pacientes adultos con pancreatitis en Hospital IESS
Los Ceibos ................................................................................................................ 45
Figuras 4. Prevalencia de pancreatitis por coledocolitiasis vs por ingesta de alcohol y
alimentos en pacientes adultos ................................................................................ 46
Figuras 5. Complicaciones en pacientes adultos con pancreatitis en Hospital IESS
Los Ceibos. ............................................................................................................... 47
Figuras 6. Tiempo de hospitalización en pacientes adultos con pancreatitis en
Hospital IESS Los Ceibos......................................................................................... 48
Figuras 7. Tipos de cálculos en pacientes adultos con pancreatitis por
coledocolitiasis. ........................................................................................................ 49
Figuras 8. CPRE en pacientes adultos con pancreatitis por coledocolitiasis en
HOSPITAL IESS los Ceibos ..................................................................................... 50
Figuras 9. Porcentaje en consumo de alimentos grasos en pacientes adultos con
pancreatitis en Hospital IESS Los Ceibos. ............................................................... 51
Figuras 10. Porcentaje de consumo de alcohol en pacientes adultos con pancreatitis
por alcohol y alimentos en Hospital IESS Los Ceibos. ............................................. 52
XVI
INDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Acuerdo plan de tutorías. .......................................................................... 59
Anexo 2. Informe de avance de la gestión tutorial. ................................................... 60
Anexo 3. Oficio de trabajo de campo. ....................................................................... 61
Anexo 4. Aceptación de trabajo de campo. .............................................................. 62
Anexo 5. Rubrica de evaluación del trabajo de Titulación ........................................ 63
Anexo 6. Certificado de revisión final ....................................................................... 64
Anexo 7. Rubrica de evaluación de trabajo de titulacion ......................................... 65
Anexo 8. Certificacion del tutor revisor ..................................................................... 66
Anexo 9. Formato de evaluación de la propuesta de trabajo de titulacion ............... 67
XVII
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS VS INGESTA DE ALCOHOL Y
ALIMENTOS EN ADULTOS; EN HOSPITAL IESS CEIBOS”
Autores: Carlos Andrés Dyer Feraud
Gina Allison Mancheno Rosero
Tutor: Dra. Ana María Viteri Rojas
RESUMEN
La pancreatitis es una patología que representa una de las más comunes hoy en día
en la emergencia hospitalaria, a medida que pasa el tiempo se ha convertido en la
cuarta causa más frecuente de morbi-mortalidad en nuestros centros de salud de
primer a tercer nivel.
Se realizó un estudio de casos y controles de pacientes adultos, que hayan ingresado
por emergencia y hayan estado hospitalizados en el Hospital de segundo nivel, IESS
Los Ceibos de Guayaquil. Ecuador. Estos casos presentaban como diagnostico
presuntivo y definitivo Pancreatitis aguda y su etiología estaba definida, pero en
muchos casos no registrada como diagnóstico definitivo.
De 400 pacientes estudiados nos basamos en la prevalencia etiológica de esta
patología, dando como resultado que el 53% son por causa de ingesta de alcohol y
alimentos, el 31 % por coledocolitiasis y el 17 % por otras causas.
La pancreatitis se relacionó con la excesiva ingesta de alimentos ricos en grasas y de
un alto consumo de alcohol, mientras que, en un menor porcentaje, pero muy
significativo también se relacionó con la coledocolitiasis producto de muchas veces un
mal control de la colelitiasis en estos pacientes. El sexo, la edad y otras variables se
estudiaron, pero no son tan relevantes como los factores por hipertrigliceridemia,
alcohol y litos en vesícula.
Palabras Claves: Pancreatitis, coledocolitiasis, hipertrigliceridemia, alcohol,
páncreas.
ANEXO 13
XVIII
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
“PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS VS INGESTA DE ALCOHOL Y
ALIMENTOS EN ADULTOS; EN HOSPITAL IESS CEIBOS”
Authors: Carlos Andrés Dyer Feraud
Gina Allison Mancheno Rosero
Advisor: Dra. Ana María Viteri Rojas
ABSTRACT
Pancreatitis is a pathology that represents one of the most common in the hospital
emergency today, as time passes it has become the fourth most frequent cause of
morbidity and mortality in our health centers from first to third. level.
A retrospective study of adult patients, who had been admitted as an emergency and
who had been hospitalized at the Second Level Hospital, IESS Los Ceibos from
Guayaquil, Ecuador. These cases presented as presumptive and definitive diagnosis
acute pancreatitis and its etiology was defined but, in many cases, not recorded as a
definitive diagnosis.
Of 400 patients studied, we based on the etiological prevalence of this pathology,
resulting in 53% being due to alcohol and food intake, 31% due to choledocholithiasis
and 17% due to other causes.
Pancreatitis was related to excessive intake of high-fat foods and a high consumption
of alcohol, while in a smaller but very significant percentage was also related to
choledocholithiasis often the result of poor control of cholelithiasis in these patients.
patients Sex, age and other variables were studied but are not as relevant as the
factors for hypertriglyceridemia, alcohol and gallbladder stones.
Keywords: Pancreatitis, choledocholithiasis, hypertriglyceridemia alcohol, pancreas.
ANEXO 14
1
INTRODUCCIÓN
La Pancreatitis Aguda (PA) es una afección inflamatoria del páncreas que puede
causar lesión local, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y falla orgánica. (1)
En todo el mundo, PA es una condición gastrointestinal común que se asocia con un
sufrimiento sustancial, la morbilidad y el costo para el sistema de atención médica.
La incidencia de PA varía de 5 a 30 casos por 100,000, y existe evidencia de que la
incidencia ha aumentado en los últimos años. La tasa global de letalidad por PA es de
aproximadamente 5%, y se espera que sea más alta para la enfermedad más grave.
(2)
Los pacientes con PA con frecuencia experimentan dolor abdominal, náuseas y
vómitos, y la afección afecta negativamente a la calidad de vida del paciente. Las
causas más comunes de PA siguen siendo los cálculos biliares y el alcohol, que en
conjunto comprenden el 80% de los casos; el resto de los casos se deben a causas
menos comunes, que incluyen reacciones a medicamentos, neoplasias sólidas
pancreáticas y quísticas, e hipertrigliceridemia.
El diagnóstico de PA requiere al menos 2 de las siguientes características: dolor en
hemiabdomen superior que se extiende hacia la espalda; evidencia bioquímica de
pancreatitis (es decir, amilasa o lipasa elevada > 3 veces el límite superior de lo
normal); y / o evidencia radiográfica de pancreatitis en imágenes transversales. Las
presentaciones de PA ocurren a lo largo de un espectro clínico, y pueden
categorizarse como leves, moderadamente severas o graves, según la reciente
revisión de la clasificación de Atlanta.
La mayoría de los casos de PA (alrededor del 80%) son leves, con solo cambios
intersticiales del páncreas sin complicaciones locales o sistémicas.
La pancreatitis moderadamente severa se caracteriza por complicaciones transitorias
locales o sistémicas o insuficiencia orgánica transitoria (<48 horas), y la PA grave se
asocia con insuficiencia orgánica persistente. La pancreatitis necrosante se
caracteriza por la presencia de necrosis pancreática y / o peripancreática, y es
típicamente visto en pacientes con PA moderadamente severa o grave.
2
La gravedad de los factores de la enfermedad cambia en varias de las
recomendaciones en esta guía. Hay 2 fases superpuestas de PA, temprana y tardía.
La Fase Temprana de PA tiene lugar en las primeras 2 semanas después del inicio
de la enfermedad, y la Fase Tardía puede durar de semanas a meses a partir de
entonces.
En el ámbito hospitalario como estudiantes de internado de Medicina, hemos podido
observar el incremento de pacientes por emergencia que acuden por cuadro agudo
de pancreatitis, a su vez notamos en el área de hospitalización de Medicina Interna
junto a la dependencia de Gastroenterología, que un gran porcentaje de pacientes
ingresados son por dicha enfermedad. Por lo que vemos la gran importancia de
conocer esta patología tan común en nuestro medio y a su vez tener noción de la
prevalencia de la etiología de esta enfermedad para un manejo eficaz en la cual lo
desarrollaremos en el Hospital General del Norte IESS Ceibos en el periodo
comprendido entre septiembre del 2017 hasta julio del 2018.
3
CAPÍTULO I
El PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La pancreatitis aguda es una afección inflamatoria del páncreas que puede
incluso ser mortal, pudiendo así causar lesión local, síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y finalmente llevar una falla orgánica.
La incidencia anual de pancreatitis se sitúa entre los 5 y 14,4 casos/105
habitantes-año en función de la región y el periodo de estudio según lo indica
la revista española de enfermedades digestivas, lo que corrobora a la revista
gastroenterológica latinoamericana manifestando que la pancreatitis a nivel
mundial ha aumentado paulatinamente en el transcurso del tiempo, y varía de
4,9 a 73,4 casos por cada 100.000 habitantes en todo el mundo (3).
En el resto de Latinoamérica se reportó una incidencia de 15,9 casos por cada
100.000 habitantes en Brasil; una prevalencia del 3% en México en el 2014 y
en Perú las estadísticas del Ministerio de Salud refieren una incidencia de
pancreatitis de 28 casos por cada 100.000 habitantes, teniendo entre ellos una
incidencia de 2,7 cada 100.000 en pacientes menores de 15 años, aumentando
en 100 veces para el rango 15-44 años y de 200 veces en mayores de 65 años.
La etiología biliar es la principal responsable de casi el 70% de todos los casos
registrados (4).
De acuerdo con lo citado a continuación “En Ecuador la pancreatitis aguda
constituye una causa importante de morbi-mortalidad, según estadísticas del
INEC, se reportaron 3.637 casos durante el año 2010, con una tasa de letalidad
hospitalaria por 100 egresos de 2,8 (INEC, 2011) (3)” pág. 4. Son los últimos
datos más actualizados sobre la estadística de la población nacional.
4
Cerca de un 60% de los pacientes esta patología adopta una evolución leve,
llevando así a una mejoría clínica mediante un tratamiento médico, sin llegar a
complicaciones adicionales.
Los pacientes con pancreatitis experimentan dolor abdominal, náuseas y
vómitos. Su diagnóstico es básicamente la clínica junto con datos de laboratorio
y especialmente los estudios de imagen como la Tomografía que es el Gold
estándar, lo que ha llevado a un avance en la clasificación morfológica, en la
evaluación de la gravedad y en el manejo de las complicaciones. Una vez
realizado el diagnóstico de pancreatitis aguda la confirmación es a través de la
lipasa y amilasa sérica elevada > 3 veces su valor normal.
Después de las 72 horas seguidas del inicio de los síntomas el resto de
pacientes desarrollan la enfermedad en su estado grave que puede llevar a la
muerte. En estos pacientes con estadio grave la evolución de la enfermedad
dependerá de las complicaciones sépticas que presente llevando así a una
necrosis pancreática infectada
Las causas más comunes de la pancreatitis Aguda son los cálculos biliares y el
alcohol, que comprenden el 80% de los casos; el resto se deben a causas poco
frecuentes como las reacciones a medicamentos, neoplasias sólidas
pancreáticas y quísticas, e hipertrigliceridemia.
Puede presentarse a cualquier edad, siendo más frecuente entre los 30 y 70
años. Cuando su causa es alcohólica tiene una edad promedio entre 30 y 40
años siendo predominante en el sexo masculino, en cambio en la causa litiásica
se presenta entre los 40 y 60 años siendo predominante en el sexo femenino.
(5)
Las presentaciones de pancreatitis se pueden categorizar como leves,
moderadas o graves, según la clasificación de Atlanta. La mayoría de los casos
de pancreatitis son leves, produciéndose así solo cambios intersticiales del
páncreas sin complicaciones locales o sistémicas.
5
La pancreatitis moderadamente grave se caracteriza por complicaciones
transitorias locales o sistémicas o insuficiencia orgánica transitoria, y la
pancreatitis grave se acompaña con insuficiencia orgánica persistente, llevando
así a la presencia de una necrosis pancreática y/o peripancreática llamada
pancreatitis necrosante y es típico en estos pacientes.
El problema a investigar se da a partir del alto índice de pacientes con esta
patología que acuden a la emergencia, queriendo saber a ciencia cierta cual es
la etiología que predomina y las posibles complicaciones que trae con ella, lo
que nos lleva a la investigación para aclarar dudas o afianzar conocimientos
sobre este tipo de pacientes y sus condiciones dentro del ámbito hospitalario,
por lo que se llevara lugar en el Hospital General del Norte IESS Ceibos en el
periodo comprendido entre septiembre del 2017 hasta julio del 2018.
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
• ¿Cuál es la tasa real del índice etiológico de pacientes adultos
diagnosticados con pancreatitis en el servicio de Medicina Interna en el
Hospital General del Norte IESS Los Ceibos?
• ¿Cómo se encuentran asociados las diferentes causas etiológicas en la
pancreatitis, cuál prevalece entre estos factores y como estos se traducen
estadísticamente?
• ¿Es posible realizar un estudio precoz y preventivo en pacientes
diagnosticados por colelitiasis para así evitar su complicación y disminuir la
incidencia de las pancreatitis?
6
1.3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
a) Objetivo General
• Analizar la prevalencia de casos de pancreatitis por coledocolitiasis vs. Por
causa alimenticia y alcohólica en pacientes adultos, en hospital general del
norte IESS los ceibos
b) Objetivos Específicos
• Descubrir la tasa real del índice de prevalencia etiológico de pacientes
adultos diagnosticados con pancreatitis en el servicio de Medicina Interna
en el Hospital General del Norte IESS Los Ceibos.
• Relacionar las diferentes causas etiológicas en la pancreatitis y como estos
se traducen estadísticamente.
• Identificar los factores desencadenantes según su prevalencia que
presentan los pacientes adultos con pancreatitis en el Hospital General del
Norte IESS Los Ceibos.
1.4 JUSTIFICACION
En Latinoamérica y Ecuador la inadecuada alimentación por alta ingesta de grasas y
alcohol acarrea un problema metabólico en la población, como consecuencia la
pancreatitis aguda es uno de los principales motivos de ingreso a la emergencia
hospitalaria. Es frecuente ver en la emergencia casos de Pancreatitis aguda, por lo
que identificar su etiología es de suma importancia, es por eso que al reconocer que
las causas más comunes son: coledocolitiasis y tipo alimenticia (incluido el alcohol),
estas nos guían a una mejor terapéutica para el paciente.
El reconocimiento de este cuadro en fase temprana, nos da la posibilidad de evitar
complicaciones a larga data y así poder manejar de manera integral esta patología. Si
7
no es manejada de manera adecuada, la morbimortalidad en estos casos de
Pancreatitis es alta; por lo que se espera con este estudio dar a conocer de todas las
variables etiológicas, la más relevante en nuestro medio.
En este proyecto de investigación nos planteamos conocer el número de pacientes
adultos diagnosticados con Pancreatitis aguda y cuál es su asociación con los distintos
factores etiológicos ya citados. Para esto se hará una revisión bibliográfica y
estadística de las historias clínicas de los pacientes con este diagnóstico en el Hospital
General del Norte IESS Los Ceibos, por lo cual es un proyecto viable.
1.5 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Aumento del índice de casos y falta de una adecuada documentación en la estadística
etiológica en los casos de pancreatitis diagnosticados en adultos en el servicio de
Medicina Interna en el Hospital General del Norte IESS Los Ceibos.
1.6 LÌNEAS Y SUBLINEAS DE INVESTIGACIÒN
El número de casos de pancreatitis en pacientes adultos ha ido aumentando cada
vez más en la Emergencia hospitalaria, ya sea por causa alimenticia (alimentos,
alcohol) o por coledocolitiasis como factores etiológicos principales. Se desconoce
el índice epidemiológico de la presentación de esta patología en los pacientes
adultos y a su vez la causa más común en prevalencia de esta enfermedad que
hoy en día es una de las principales causas de hospitalización.
Tabla 1. Líneas y sublíneas de investigación
LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN DE LA
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
SUBLINEA DE INVESTIGACIÓN
Salud humana, animal y del ambiente Biomedicina y epidemiología
8
1.7 MATERIALES Y METODOS
a) MÉTODOS
Enfoque
El enfoque de trabajo es cuantitativo ya que se pretende conocer el índice
etiológico de pacientes adultos diagnosticados con pancreatitis.
Diseño de investigación
No experimental
Tipo de investigación
De tipo corte transversal
Método de investigación empírico
Observación - Medición.
Método de investigación teórico
Descriptivo-Analítico
b) MATERIALES
a. Población que se estudiará
Se estudiará los pacientes adultos diagnosticados con pancreatitis en el
servicio de medicina interna del Hospital del norte IESS Ceibos desde
septiembre del 2017 hasta julio del 2018.
b. Criterios éticos
Este trabajo se realizará estrictamente con fines académicos además de
contribuir al progreso de la ciencia y de la medicina procurando el anonimato
de los datos recabados.
9
1.8 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES ESCALA
PANCREATITIS:
Es una afección inflamatoria del páncreas, es una causa muy frecuente de dolor abdominal en donde se presenta en las diferentes edades en donde tiene diversidad de etiologías, siendo la más común por cálculos biliares en un 60% y por alcohol en un 40% cuya entidad se manifiesta con dolor abdominal que se irradia hacia la izquierda en hemicinturon de katsch, náuseas y vómitos. Su diagnóstico es básicamente la clínica que se puede complementar con laboratorio e imágenes. La tomografía es idónea para saber la evaluación de la gravedad y el manejo de las complicaciones.
PACIENTE PANCREATICO
SEXO 1. MASCULINO 2. FEMENINO
EDAD
1. 30 a 40 AÑOS 2. 41 a 50 AÑOS 3. 51 a 60 AÑOS
COMORBILIDADES
1. DIABETES MELLITUS TIPO 2
2. HTA 3. HIPERCOLESTER
OLEMIA 4. OBESIDAD
COMPLICACIONES
1. LOCALES 2. SISTEMICAS 3. FALLO
ORGANICO
TIEMPO DE HOSPITALIZACION
1. 3 a 5 DIAS 2. 2 a 4 SEMANAS 3. 1 a 3 MESES
Tabla 2. Variable independiente Fuente: Autor(es) Carlos Dyer F, Gina Mancheno R. Elaboración: Autor(es) Carlos Dyer F, Gina Mancheno R.
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VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES ESCALA COLEDOCOLITIASIS: Es la presencia de cálculos en el conducto colédoco que proceden de la vesícula biliar o de los mismos conductos, dichos cálculos están compuestos de diferentes componentes ya sea de calcio, de pigmentos biliares o colesterol. Estos producen cólicos, obstrucción biliar, pancreatitis o colangitis. Su diagnóstico suele necesitar de una colangiopancreatografia por resonancia magnética o CPRE.
ETIOLOGICA
TIPOS DE CALCULOS
1. DE COLESTEROL
2. DE PIGMENTOS
3. DE CALCIO
COLANGIOPANCREATOGRAFIA (CPRE)
1. SI 2. NO DIAGNOSTICA
TRASTORNOS METABOLICOS: El metabolismo es el proceso por el cual el organismo produce energía a través de los alimentos, ya sea proteínas, carbohidratos o grasas. El trastorno metabólico se da cuando por reacciones químicas anormales se interrumpe este proceso, cuando esto pasa el cuerpo tiene demasiadas o muy pocas sustancias para mantenerse saludable, el cual produce descomposición a ciertos órganos como el hígado o el páncreas que no funcionan correctamente. La PA asociada a HTG generalmente se da cuando el nivel de triglicéridos (TG) en el suero es de 1.000 mg/dl o más; sin embargo, se han propuesto casos con niveles más bajos, aunque es improbable que ocurra cuando los TG están por debajo de 500 mg/dl
MALA ABSORCION DE NUTRIENTES
ALIMENTOS GRASOS
1. DEL 20 AL 40%
2. DEL 50 AL 80%
ALCOHOL
1. POCO FRECUENTE
2. FRECUENTE
3. MUY FRECUENTE
Tabla 3. Variables dependientes Fuente: Autor(es) Carlos Dyer F, Gina Mancheno Rosero Elaboración: Autor(es) Carlos Dyer F, Gina Mancheno Rosero
11
1.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Tabla 4. Cronograma de actividades Fuente: Autor(es) Carlos Dyer F, Gina Mancheno Rosero Elaboración: Autor(es) Carlos Dyer F, Gina Mancheno Rosero
OBJETIVO Abril May25 JUN JUL AGO SEPT 10-11 SEPT
Presentación Tutora- Alumno
X
Establecer el tema y la
población que será objetivo
de estudio
X
Revisión bibliográfica
acerca del tema y
viabilidad del mismo
X
Presentación de la
propuesta de tema en
unidad de titulación
X
Aprobación del tema en
unidad de titulación
X
Investigación y obtención de
datos de historias clínicas
X
Estadificación de datos
obtenidos
X
Revisión final de tesis previa a sustentación
X
Sustentación de tesis
X
12
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA PANCREATITIS
En un artículo seminal publicado en 1889, Reginald Fitz de Boston presentó los
primeros análisis sistemáticos de la pancreatitis aguda. Fitz nació en Chelsea, Mass,
e ingresó a Harvard College en 1858, pero lo dejó en su tercer año para trabajar en la
mina de acopper (3). Regresó en 1862 para completar sus grados Médicos y luego se
dirigió a Europa, donde adquirió una combinación única de entrenamiento en medicina
clínica y patología bajo la guía de científicos tan ilustres como Rokitansky, Skoda y
Billroth.
Fitz también trabajó en el laboratorio de Rudolf Virchow, donde se convirtió en un
experto en microscopía y también trajo a los Estados Unidos la enseñanza de Virchow
de que la enfermedad es una expresión de aberración en la función celular normal.
Tras regresar a Massachusetts, como instructor de Patología y más tarde como
Profesor Shattuck de Anatomía Patológica, fue pionero en la integración de
información clínica con hallazgos patológicos, y su perspicacia dio lugar a importantes
patologías quirúrgicas que incluyeron caracterización de apendicitis aguda,
obstrucción intestinal, complicaciones del divertículo de Meckel y pancreatitis aguda.
En 1889, en la conferencia Middleton-Goldsmith de la New York Patological Society,
Fitz presentó su artículo titulado BAcute Pancreatitis: una consideración de
hemorragia, hemorragia supurativa y pancreatitis gangrenosa, y de necrosis grasa
diseminada en la que revisó sistemáticamente los síntomas clínicos en 53 casos de la
pancreatitis aguda patológicamente documentada. Además, detalló los diversos
cambios hemorrágicos, supurativos y gangrenosos en la pancreatitis aguda y su
diferenciación patológica (5). Comentó además sobre diversas etiologías como
cálculos biliares, alcohol, úlcera gástrica perforante y trauma.
Muy notablemente, Fitz también describió el absceso pancreático, la trombosis de la
vena esplénica y un posible pseudoquiste del páncreas como complicaciones
13
asociadas de la pancreatitis aguda. En este trabajo, Fitz también propuso una relación
entre la hemorragia pancreática y la pancreatitis y un nexo causal entre la necrosis
grasa diseminada y la pancreatitis aguda. Mediante su análisis sistemático de las
diversas facetas de la pancreatitis aguda, Fitz sentó las bases para el diagnóstico de
esta enfermedad y facilitó en gran medida la investigación pancreática posterior a
comienzos del siglo XX. (6)
Curiosamente, Fitz inicialmente abogó por un enfoque conservador para el tratamiento
quirúrgico de pacientes con pancreatitis aguda, y señaló que una operación en las
primeras etapas de esta enfermedad, es extremadamente peligroso. Sin embargo, su
recomendación más tarde cambió a la laparotomía temprana como se realizó para
otras causas de ello. A pesar del conocimiento acumulado sobre la pancreatitis, no
fue hasta mediados del siglo XX que se comprendió las diferencias entre la
pancreatitis aguda y crónica.
Sin embargo, hubo múltiples descripciones de concreciones pancreáticas en los siglos
XVIII y XIX. En 1678, de Graaf relató informes anteriores de piedras pancreáticas por
sus contemporáneos. Después de esto, también hubo numerosos informes de litiasis
pancreática en el momento de la autopsia por diversos autores, entre ellos Bonet,
Morgagni y Johann Friedrich Meckel. En 1799, Matthew Baillie de Londres publicó
placas que claramente representaban las conciencias ductales pancreáticas, la
dilatación ductal y los cambios de la pancreatitis crónica.
A finales del siglo XIX, Sir Arthur Mayo Robson de Leeds presumió que la etiología
era de infección bacteriana; sin embargo, la distinción entre aguda, subaguda y
crónica todavía era controvertida. En 1946, Comfort, 44 en la Clínica Mayo,
proporcionó un análisis significativo de la entidad clínica de la pancreatitis crónica y,
al hacerlo, produjo el manuscrito seminal sobre el tema que, durante 50 años, siguió
siendo el comentario crítico sobre la enfermedad (7).
En 1896, Hans Chiari invocó un papel para las enzimas pancreáticas en la patogénesis
de la necrosis pancreática y propuso una teoría de la autodigestión tríptica iniciada
por la activación biliar propuesta inicialmente por Claude Bernard o alternativamente
14
por enterokinasas sugerida por Nicholas Petrovich Shepovalnikov, en 1889. Gerhard
Katsch en 1939, amplió este concepto basado en el reconocimiento original de
Heidenhein en 1875 de las formas inactivas de las enzimas en las células
pancreáticas.
Describió el fenómeno de Fermentengleisung (descarrilamiento de enzimas) por el
cual las enzimas pancreáticas activadas circulantes dañaban los pulmones, los
riñones y los capilares.
Explicaciones similares para la hipocalcemia, la necrosis grasa, la permeabilidad
capilar, el daño pulmonar-surfactante y la depresión miocárdica fueron consideradas
por una variedad de investigadores entre 1944 y 1970. Ninguna ha demostrado ser
más persuasiva que el papel de la infección superpuesta que Sir Berkeley Moynihan
había enfatizado ya en 1925.
A pesar de casi un siglo de investigación sobre los misterios de la cataclísmica
cascada de activación de las enzimas pancreáticas, los factores clave de iniciación y
los mecanismos posteriores de daño glandular, así como las variadas consecuencias
fisiopatológicas de la inflamación pancreática aguda, aún son poco conocidos. El
principal factor que conduce a la lesión pancreática se cree que es la activación
patológica de enzimas digestivas intracelulares, posiblemente como resultado de la
localización de zimógenos pancreáticos con enzimas lisosómicas para producir
tripsina activa.
La interrupción de la membrana celular acinar pancreática también se postula como
un evento iniciador clave en la patogénesis de la pancreatitis aguda. El trabajo reciente
ha resaltado el papel de la interrupción de mecanismos protectores tales como
inhibidores de tripsina específicos (por ejemplo, inhibidor de la serina proteasa Kazal
tipo 1), compartimentación de enzimas y concentraciones bajas de Ca2 + intracelular,
que previenen la activación patológica del tripsinógeno (8).
Además, las vías enzimáticas, inflamatorias y de muerte celular y la consecuente
activación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en la pancreatitis aguda
15
grave han recibido considerable atención, especialmente con respecto a las facetas
extra pancreáticas de la enfermedad.
Sin embargo, la comprensión contemporánea de la patogenia se deriva principalmente
de modelos animales y en la actualidad, el grado en que estos modelos reflejan la
enfermedad humana sigue siendo limitado.
Aunque estos avances han mejorado en gran medida el tratamiento de los pacientes
con pancreatitis aguda grave, las modalidades terapéuticas dirigidas que evitan o
limitan el grado de inflamación no han llegado a buen término. Hasta mediados del
siglo XX, no se apreció que la pancreatitis aguda fuera una enfermedad con múltiples
etiologías que requirieron diferentes enfoques para el diagnóstico y el tratamiento.
Ahora, los cálculos biliares se consideran responsables del 35% al 40% de los casos
de pancreatitis aguda, y el alcohol es un factor etiológico de aproximadamente el 30%
de los ataques agudos de pancreatitis. Además de estos 2 factores predominantes,
se ha informado que una amplia variedad de etiologías metabólicas, autoinmunitarias,
parasitarias, genéticas y anatómicas causan pancreatitis aguda. También se produce
un pequeño subgrupo de pancreatitis aguda después de la instrumentación del
conducto pancreático durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
A pesar de este conocimiento acumulado, el factor etiológico en casi 10% a 15% de
la pancreatitis aguda permanece inexplicado y este subconjunto se clasifica como
pancreatitis idiopática aguda.
Actualmente se estima que el alcohol representa aproximadamente el 35% de los
casos de pancreatitis aguda, aunque los mecanismos patogénicos aún no se han
dilucidado con claridad.
Fue en el siglo XVIII y principios del siglo XIX cuando se sospechó que el alcohol era
un factor neurológico en la pancreatitis. Fleischmann, en 1815, describió el caso de
un joven alcohólico que desarrolló episodios repetidos de dolor abdominal, náuseas y
vómitos, una aflicción a la que eventualmente sucumbió. En la autopsia, se observó
que tenía un páncreas incisivo que sugería ataques recurrentes de pancreatitis que
finalmente llevaban a una pancreatitis crónica. (6)
16
El término "pancreático de Bdrunkard" fue acuñado por Friedreich en 1887, y señaló
que la pancreatitis intersticial crónica general puede ser el resultado de un exceso de
alcoholismo. Los simuladores realizaron autopsias en pacientes alcohólicos que
murieron repentinamente y notaron pancreatitis aguda en ausencia de cálculos
biliares. Casi medio siglo después, Owens y Howard establecieron claramente la
distinción entre granuloma y la pancreatitis alcohólica y describieron las calcificaciones
pancreáticas en la pancreatitis alcohólica crónica.
Sin embargo, estudios posteriores a la autopsia en humanos han identificado
pacientes que tenían una pancreatitis aguda inducida por alcohol grave sin
características subyacentes de pancreatitis crónica, lo que sugiere que, al menos en
una minoría de pacientes, el alcohol induce pancreatitis aguda. Estudios posteriores
en animales han demostrado que el alcohol aumenta la sensibilidad del páncreas a la
activación zimógena inducida por hiperestimulación y, en consecuencia, a la
pancreatitis.
Sin embargo, la comprensión de los efectos agudos del alcohol en la célula acinar, las
respuestas adaptativas al consumo crónico de alcohol y los factores incitantes que
conducen a la pancreatitis aguda recurrente y los factores que predisponen a ciertos
alcohólicos a desarrollar pancreatitis crónica siguen siendo limitados. Además, la
hiperlipidemia, que con frecuencia está presente en el contexto del alcoholismo, puede
jugar un papel en la patogénesis de la pancreatitis alcohólica.
PANCREATITIS
2.2 DEFINICION
La pancreatitis aguda es una afección inflamatoria del páncreas caracterizada
clínicamente por dolor abdominal y niveles elevados de enzimas pancreáticas en la
sangre, esta a su vez se clasifica en aguda y crónica, en donde puede llegar a
complicaciones locales como necrosis, abscesos o pseudoquistes hasta la presencia
de falla multiorgánica (9). La patogénesis de la pancreatitis aguda no se entiende
17
completamente. Sin embargo, se conocen varias condiciones para inducir este
trastorno con diversos grados de certeza, con cálculos biliares y abuso crónico de
alcohol que representan dos tercios o más casos en el mundo.
2.3 INCIDENCIA Y MORTALIDAD
La evaluación precisa de la incidencia y la mortalidad de la pancreatitis aguda es difícil,
ya que la pancreatitis leve puede ser subclínica y pueden producirse muertes antes
de que se realice el diagnóstico en ataques graves y fulminantes.
La incidencia anual reportada de pancreatitis aguda ha variado de 4.9 a 35 por
100,000 habitantes (4). La pancreatitis aguda es la principal causa gastrointestinal de
hospitalización en el mundo.
La incidencia de pancreatitis aguda está aumentando en muchos países europeos y
escandinavos debido al mayor consumo de alcohol y una mejor capacidad de
diagnóstico. En un estudio retrospectivo de los Países Bajos, la incidencia observada
de pancreatitis aguda aumentó en un 28 por ciento entre 1985 y 1995.
Los avances en las intervenciones diagnósticas y terapéuticas han llevado a una
disminución de la mortalidad por pancreatitis aguda, especialmente en aquellos con
pancreatitis grave, a menudo necrosante.
La mortalidad en la pancreatitis aguda generalmente se debe al síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica y la falla orgánica en el primer período de dos
semanas, mientras que después de dos semanas generalmente se debe a la sepsis
y sus complicaciones.
En Latinoamérica hay datos poco confiables sobre la incidencia o prevalencia. Sin
embargo, se estima que la incidencia de la enfermedad ha aumentado en la región,
pero se han mantenido las tasas de letalidad.
Según datos estadísticos del Ministerio de Salud de Chile, se ha observado un
incremento en los egresos hospitalarios por PA, pero manteniendo la proporción del
número de muertos por la enfermedad. La mortalidad en Chile fue de 7-10% entre los
18
años 1992 y 2002 y de 6,3% durante el período 2002 a 2007. En México tampoco hay
datos estadísticos confiables, sin embargo, en 2001 fue la decimoséptima causa de
mortalidad hospitalaria, con una prevalencia de 3%, lo que se considera es una
subestimación de la realidad (10).
En Estados Unidos la incidencia anual varía de 13 a 45 casos por 100,000 personas,
y entre 1996 y 2005 hubo un incremento de más de 60% en el número de estudios de
amilasa sérica solicitados en los servicios de emergencia, reflejando probablemente
un aumento de los casos. (10)
En Ecuador la pancreatitis aguda constituye una causa importante de morbi-
mortalidad, según estadísticas del INEC, se reportaron 3.637 casos durante el año
2010, con una tasa de letalidad hospitalaria por 100 egresos de 2,8 (7).
La PA leve se presenta en 80% de los casos y la PA severa en el 20% restante. La
mortalidad por PA leve es menor de 5-15%, y por PA severa es de hasta 25-30%. La
mortalidad asociada con necrosis pancreática varía cuando es estéril (10%) o está
infectada (25%). (11)
Puede ocurrir pancreatitis, principalmente biliar, en 1:1,000 a 1:12,000 embarazos; la
mortalidad materna es de 0%, y la perinatal de 0-18%. por la etiología de la
enfermedad (7). Así, la pancreatitis aguda alcohólica es más frecuente en hombres
reflejando un consumo mayor de alcohol en este sexo mientras que la pancreatitis
aguda biliar es ligeramente más común en mujeres debido a su mayor tasa de
colelitiasis. También la etiología explica las diferencias observadas por grupos de
edad.
La pancreatitis alcohólica tiene un pico de incidencia alrededor de los 45-55 años, con
disminución progresiva posteriormente, mientras que la incidencia de la pancreatitis
aguda biliar se incrementa con la edad. Durante la infancia también pueden aparecer
episodios de pancreatitis aguda, aunque se suelen desarrollar en el contexto de
enfermedades sistémicas. No existe una influencia estacional reconocida
19
2.4 ETIOLOGIA
En nuestro medio, las causas más frecuentes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar
(50%), y el consumo de alcohol (15-20%). Sin embargo, hasta en un 15-25% de los
casos no logra identificarse la causa. (7)
OBSTRUCCIÓN AMPULLARIA MECÁNICA: la obstrucción ampollar mecánica
puede ser inducida por cálculos biliares y una variedad de trastornos.
Cálculos biliares: la obstrucción ampollar mecánica puede ser inducida por cálculos
biliares. El mecanismo por el cual el paso de cálculos biliares induce pancreatitis es
desconocido. Se han sugerido dos factores como el posible evento iniciador en la
pancreatitis por cálculos biliares: reflujo de bilis al conducto pancreático debido a la
obstrucción transitoria de la ampolla durante el paso de los cálculos biliares; u
obstrucción en la ampolla secundaria a piedra (s) o edema como resultado del paso
de una piedra. La colecistectomía y la limpieza del conducto biliar común de los
cálculos previenen la recurrencia, lo que confirma la relación de causa y efecto.
Incidencia: los cálculos biliares (incluida la microlitiasis) son la causa más común de
pancreatitis aguda en la mayoría de las áreas del mundo y representan del 35 al 40
por ciento de los casos. Sin embargo, solo del 3 al 7 por ciento de los pacientes con
cálculos biliares desarrollan pancreatitis. (7)
Factores de riesgo: El sexo y el tamaño de la piedra pueden ser factores de riesgo
para la pancreatitis por cálculos biliares. El riesgo de desarrollar pancreatitis aguda en
pacientes con cálculos biliares es mayor en hombres; sin embargo, la incidencia de
pancreatitis por cálculos biliares es mayor en las mujeres debido a una mayor
prevalencia de cálculos biliares. Los cálculos biliares pequeños se asocian con un
mayor riesgo de pancreatitis. Un estudio encontró que los cálculos con un diámetro
de menos de 5 mm eran significativamente más propensos que los cálculos más
grandes a pasar a través del conducto cístico y causar obstrucción en la ampolla.
Diagnóstico: se debe sospechar el diagnóstico de pancreatitis por cálculos biliares si
el paciente tiene antecedentes de cólico biliar.
20
Los valores de laboratorio obtenidos durante el ataque agudo pueden ayudar a hacer
el diagnóstico. Un metanálisis encontró que una concentración elevada de alanina
aminotransferasa (ALT) en suero fue el parámetro más útil desde el punto de vista
clínico para predecir una etiología de cálculos biliares en pacientes con pancreatitis
aguda.
En esta revisión, una concentración sérica de ALT de 150 unidades internacionales /
L o más (aproximadamente una elevación de tres veces) tuvo un valor predictivo
positivo del 95 por ciento para el diagnóstico de pancreatitis por cálculos biliares. La
concentración de aspartato aminotransferasa (AST) fue casi tan útil como la ALT,
mientras que las concentraciones totales de bilirrubina y fosfatasa alcalina no
ayudaron a hacer el diagnóstico.
Además, todos los pacientes con un primer ataque de pancreatitis aguda
(independientemente de las elevaciones en las pruebas hepáticas) deben someterse
a una ecografía abdominal para buscar cálculos biliares, cálculos en los conductos
comunes o signos de obstrucción extrahepática del tracto biliar.
Si se sospecha una pancreatitis por cálculos biliares y no hay antecedentes de abuso
de alcohol, la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) con papilotomía si la
cirugía no es posible o la colecistectomía disminuirá la tasa de recurrencia (12).
Lodos biliares y microlitiasis: la mayoría de los pacientes con lodo biliar son
asintomáticos. Sin embargo, los lodos biliares se encuentran comúnmente en 20 a 40
por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda sin una causa obvia. En ausencia
de otra etiología, los lodos biliares deben sospecharse como la causa en pacientes
con pancreatitis aguda con elevación transitoria en pruebas hepáticas.
El lodo biliar es una suspensión viscosa en la bilis de la vesícula biliar que puede
contener cálculos pequeños (<5 mm de diámetro). Está formado por la modificación
de la bilis hepática por la mucosa de la vesícula biliar; por lo tanto, las muestras de
bilis hepática pueden ser insuficientes para su diagnóstico. El análisis microscópico
de la bilis en pacientes con lodo a menudo muestra cristales de monohidrato de
colesterol o gránulos de bilirrubinato de calcio.
21
El lodo se encuentra típicamente en pacientes con estasis biliar funcional o mecánica,
como aquellos sometidos a un ayuno prolongado, con obstrucción del conducto biliar
distal o en nutrición parenteral total. Además, la ceftriaxona puede formar complejos
con la bilis para formar un lodo dentro del sistema biliar cuando se supera su
solubilidad en la bilis; la formación de cálculos puede ocurrir raramente. La
enfermedad biliar desaparece después de suspender el medicamento. En la
ecografía, los lodos aparecen como un eco móvil de baja amplitud que se acumula en
la parte más dependiente de la vesícula biliar y no está asociado con el sombreado.
Otros: Otras afecciones que causan obstrucción de la ampolla que se han asociado
con pancreatitis incluyen ascariasis biliar, divertículos periampulares y tumores
pancreáticos y periampulares (12). Las neoplasias mucinosas papilares intraductales
(NMPI) del páncreas se reconocen cada vez más y, ocasionalmente, pueden
presentarse como pancreatitis aguda, especialmente en varones ancianos no
alcohólicos.
ALCOHOL - El alcohol es responsable de aproximadamente el 30 por ciento de los
casos de pancreatitis aguda en América. Aproximadamente el 10 por ciento de los
alcohólicos crónicos desarrollan ataques de pancreatitis aguda clínicamente que son
indistinguibles de otras formas de pancreatitis aguda. El alcohol puede actuar
aumentando la síntesis de enzimas por las células acinares pancreáticas para
sintetizar las enzimas digestivas y lisosomales que se cree que son responsables de
la pancreatitis aguda o la sensibilización excesiva de los acinos a la colecistoquinina.
Sin embargo, el mecanismo exacto de la lesión pancreática, los factores genéticos y
ambientales que influyen en el desarrollo de la pancreatitis en alcohólicos, y la razón
por la cual solo una pequeña proporción de alcohólicos desarrollan pancreatitis, no
están claros. Existe un debate sobre la presencia de pancreatitis crónica subyacente
en pacientes que presentan pancreatitis alcohólica aguda.
Inicialmente se pensó que el alcohol causa pancreatitis crónica, y que los alcohólicos
que se presentan con pancreatitis aguda tienen una enfermedad crónica subyacente.
22
Sin embargo, algunos estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes con
pancreatitis alcohólica aguda han demostrado que no todos los pacientes progresan
a pancreatitis crónica, incluso con el abuso continuado de alcohol. Esto sugiere que
algunos alcohólicos pueden tener pancreatitis aguda no inducida inducida por el
alcohol.
FUMAR: Hasta hace poco, se pensaba que fumar era un factor de riesgo debido a su
asociación con el alcohol. Sin embargo, múltiples estudios han sugerido que el
tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la pancreatitis aguda y crónica
por mecanismos que no están claros.
HIPERTRIGLICERIDEMIA: Las concentraciones séricas de triglicéridos por encima
de 1000 mg / dL (11 mmol / L) pueden precipitar ataques de pancreatitis aguda,
aunque la patogénesis de la inflamación en este contexto no está clara. La
hipertrigliceridemia puede representar del 1 al 4 por ciento de los casos de pancreatitis
aguda.
Se ha notificado pancreatitis en sujetos hipertrigliceridémicos, en niños con trastornos
hereditarios del metabolismo de las lipoproteínas que se asocian con
hipertrigliceridemia grave. Las causas adquiridas de hipertrigliceridemia incluyen
obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo, embarazo, terapia con estrógenos o
tamoxifeno, exceso de glucocorticoides, síndrome nefrótico y betabloqueantes
HIPERCALCEMIA: Aunque es una complicación poco común, la hipercalcemia de
cualquier causa puede provocar una pancreatitis aguda. Los mecanismos propuestos
incluyen la deposición de calcio en el conducto pancreático y la activación de calcio
del tripsinógeno dentro del parénquima pancreático.
Existen numerosos informes que asocian hiperparatiroidismo con pancreatitis. Sin
embargo, la incidencia real de pancreatitis aguda en pacientes con hiperparatiroidismo
es baja.
En una serie grande, por ejemplo, la pancreatitis aguda ocurrió en solo 17 de 1153
pacientes (1.5 por ciento) con hiperparatiroidismo, una frecuencia similar a la de la
población general del hospital. Además, otras causas potenciales fueron evidentes en
23
11 de los 17 casos, y los síntomas de la pancreatitis aguda no se mejoraron mediante
el tratamiento de la hipercalcemia.
La baja incidencia de pancreatitis en pacientes con hipercalcemia crónica sugiere que
otros factores (p. Ej., Elevaciones agudas del calcio sérico) son responsables de la
pancreatitis en estos pacientes.
Un modelo experimental, por ejemplo, encontró que las infusiones de calcio agudas
en ratas condujeron a hiperamilasemia y alteraciones morfológicas dependientes de
la dosis, características de la pancreatitis aguda.
EMBARAZO - La pancreatitis aguda es rara durante el embarazo. En un estudio de
cohortes retrospectivo de 16,000 partos, solo se notaron ocho casos de pancreatitis
aguda; cinco se debieron a cálculos biliares y los otros fueron idiopáticos. También se
han reportado varios casos de hiperlipidemia asociada con pancreatitis en el
embarazo. La pancreatitis gestacional hiperlipidémica generalmente ocurre solo en
mujeres con anomalías preexistentes en el metabolismo de los lípidos, aunque no está
claro si el embarazo aumenta el riesgo de pancreatitis en mujeres que tienen
hipertrigliceridemia subyacente.
En un estudio de cohorte retrospectivo de 96 pacientes embarazadas con pancreatitis
aguda, la mayoría (96 por ciento) no tuvo complicaciones. Los resultados fetales
fueron buenos, aunque hubo un mayor riesgo de prematurez que con otras
enfermedades inflamatorias graves. La pancreatitis aguda se complicó con la
coagulación vascular diseminada en el tercer trimestre en un 3 por ciento. Los
pacientes que desarrollaron pancreatitis en el primer trimestre tuvieron el mayor riesgo
de pérdida fetal (20 por ciento) y parto prematuro (16 por ciento).
El tratamiento de la pancreatitis aguda y crónica en el embarazo es similar al de las
personas no embarazadas. Si se requiere nutrición parenteral total, se deben hacer
ajustes para satisfacer las necesidades de la gravedad
24
IATROGENIA
Las principales causas de iatrogenia son la manipulación de la encrucijada
biliopancreática (generalmente secundaria a CPRE, en ocasiones por CTPH o cirugía)
y los fármacos. Entre éstos, cabe destacar a los diuréticos (del asa o tiazidas) y a los
empleados en la enfermedad inflamatoria intestinal: azatioprina y mesalazina.
2.5 CLASIFICACIÓN
Según la clasificación de Atlanta, la pancreatitis aguda se puede dividir en dos grandes
categorías:
● Pancreatitis aguda edematosa intersticial; que se caracteriza por inflamación aguda
del parénquima pancreático y tejidos peripancreáticos, pero sin necrosis tisular
reconocible.
● Pancreatitis aguda necrosante; que se caracteriza por inflamación asociada a
necrosis parenquimatosa pancreática y / o necrosis peripancreática.
-De acuerdo con la gravedad, la pancreatitis aguda se divide en lo siguiente:
● Pancreatitis aguda leve; que se caracteriza por la ausencia de insuficiencia orgánica
y complicaciones locales o sistémicas
● Pancreatitis aguda moderadamente grave; que no se caracteriza por insuficiencia
orgánica ni falla orgánica transitoria (<48 horas) y / o complicaciones locales
● Pancreatitis aguda grave; que se caracteriza por una insuficiencia orgánica
persistente (> 48 horas) que puede afectar uno o varios órganos
25
2.6 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda tienen una aparición aguda de
dolor abdominal epigástrico severo persistente (13). En algunos pacientes, el dolor
puede estar en el cuadrante superior derecho o, rara vez, limitado al lado izquierdo.
En pacientes con pancreatitis por cálculos biliares, el dolor está bien localizado y la
aparición del dolor es rápida, alcanzando la intensidad máxima en 10 a 20 minutos.
Por el contrario, en pacientes con pancreatitis debido a causas hereditarias o
metabólicas o al alcohol, la aparición del dolor puede ser menos abrupta y el dolor
puede estar poco localizado. En aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes,
el dolor se irradia hacia la parte posterior (13). El dolor persiste durante varias horas
o días y puede aliviarse parcialmente sentándose o inclinándose hacia adelante.
Aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes tienen náuseas y vómitos
asociados que pueden persistir durante varias horas.
Los pacientes con pancreatitis aguda grave pueden tener disnea debido a inflamación
diafragmática secundaria a pancreatitis, derrames pleurales o síndrome de dificultad
respiratoria del adulto (13).
LABORATORIO
Enzimas y productos pancreáticos: al comienzo de la pancreatitis aguda, se produce
un colapso en el acoplamiento síntesis-secreción de las enzimas digestivas
pancreáticas; la síntesis continúa mientras hay un bloqueo de la secreción. Como
resultado, las enzimas digestivas se escapan de las células acinares a través de la
membrana basolateral al espacio intersticial y luego ingresan en la circulación
sistémica.
Amilasa sérica: la amilasa sérica aumenta dentro de las 6 a 12 horas del inicio de la
pancreatitis aguda. La amilasa tiene una vida media corta de aproximadamente 10
horas y en ataques sin complicaciones regresa a la normalidad dentro de tres a cinco
días. La elevación de la amilasa sérica de más de tres veces el límite superior de la
26
normalidad tiene una sensibilidad para el diagnóstico de pancreatitis aguda del 67 al
83 por ciento y una especificidad del 85 al 98 por ciento. (14)
Sin embargo, las elevaciones de la amilasa sérica a más de tres veces el límite
superior de lo normal pueden no verse en aproximadamente el 20 por ciento de los
pacientes con pancreatitis alcohólica debido a la incapacidad del parénquima para
producir amilasa y en el 50 por ciento de los pacientes con hipertrigliceridemia
asociada la pancreatitis como triglicéridos interfiere con el ensayo de la amilasa (1).
Dada la corta vida media de la amilasa, el diagnóstico de pancreatitis aguda puede
pasarse por alto en pacientes que se presentan> 24 horas después del inicio de la
pancreatitis.
Además, las elevaciones de la amilasa sérica no son específicas para la pancreatitis
aguda y pueden verse en otras afecciones
Lipasa sérica: la lipasa sérica tiene sensibilidad y especificidad para la pancreatitis
aguda que varía entre 82 y 100 por ciento. La lipasa sérica aumenta entre cuatro y
ocho horas después del inicio de los síntomas, alcanza un máximo a las 24 horas y
vuelve a la normalidad en 8 a 14 días. (14)
Las elevaciones de la lipasa ocurren más temprano y duran más en comparación con
las elevaciones de la amilasa y, por lo tanto, son especialmente útiles en pacientes
que se presentan> 24 horas después del inicio del dolor (14). La lipasa sérica también
es más sensible que la amilasa en pacientes con pancreatitis secundaria al alcohol.
Sin embargo, también se han reportado elevaciones inespecíficas de lipasa
IMAGEN
Se pueden ver varias características en las imágenes en pacientes con pancreatitis
aguda. Radiografías abdominales y de tórax: los hallazgos radiográficos en la
pancreatitis aguda varían desde poco notorios en la enfermedad leve hasta el íleo
localizado de un segmento del intestino delgado (asa centinela) o el signo de corte del
colon en la enfermedad más grave.
27
El signo de corte de colon refleja una escasez de aire en el colon distal a la flexura
esplénica debido al espasmo funcional del colon descendente secundario a la
inflamación pancreática. Una apariencia de vidrio esmerilado puede indicar la
presencia de una acumulación aguda de líquido peripancreático Aproximadamente un
tercio de los pacientes con pancreatitis aguda tienen anomalías visibles en la
radiografía de tórax, como elevación de un hemidiafragma, derrames pleurales,
atelectasia basal, infiltrados pulmonares o síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Ecografía abdominal: En pacientes con pancreatitis aguda, el páncreas aparece
difusamente agrandado e hipoecoico en la ecografía abdominal. Los cálculos biliares
se pueden visualizar en la vesícula biliar o el conducto biliar. El líquido peripancreático
aparece como una colección anecoica en la ecografía abdominal. Estas colecciones
pueden mostrar ecos internos en el contexto de la necrosis pancreática, Sin embargo,
en aproximadamente el 25 al 35 por ciento de los pacientes con pancreatitis aguda, el
gas intestinal debido a un íleo impide la evaluación del páncreas o el conducto biliar.
Además, el ultrasonido no puede delinear claramente la diseminación
extrapancreática de la inflamación pancreática ni identificar la necrosis dentro del
páncreas. Tomografía computada abdominal: los hallazgos de la pancreatitis
edematosa intersticial aguda con contraste en la tomografía computarizada abdominal
incluyen aumento focal o difuso del páncreas con realce heterogéneo con contraste
intravenoso. (14)
La necrosis del tejido pancreático se reconoce como falta de realce después de la
administración de contraste intravenoso Si se realiza tres o más días después del
inicio del dolor abdominal, la tomografía computarizada con contraste puede
establecer de manera confiable la presencia y el alcance de la necrosis pancreática y
las complicaciones locales y predecir la gravedad de la enfermedad. En ocasiones, se
puede visualizar una piedra en el conducto biliar común en una TC abdominal con
contraste.
28
Puede observarse una masa pancreática en pacientes con cáncer de páncreas
subyacente, y puede observarse una dilatación difusa del conducto pancreático o una
lesión quística en pacientes con neoplasia mucinosa papilar intraductal o neoplasia
quística.
Imagen por resonancia magnética: en las imágenes ponderadas con RM T1 con
supresión de la grasa, se puede observar un aumento difuso o focal de la glándula
pancreática en pacientes con pancreatitis aguda y los márgenes del páncreas pueden
estar borrosos. Debido al edema pancreático, la intensidad de la señal del parénquima
pancreático podría ser hipointensa en relación con el hígado en las imágenes
potenciadas en T1 e hiperintensa en las imágenes potenciadas en T2. En la
resonancia magnética (RM) con contraste, la falla del parénquima pancreático para
mejorar indica la presencia de necrosis pancreática. (14)
La RM tiene una sensibilidad más alta para el diagnóstico de pancreatitis aguda
temprana en comparación con la TC abdominal con contraste y puede caracterizar
mejor los conductos pancreáticos y biliares y las complicaciones de la pancreatitis
aguda. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es comparable
a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para la detección de
coledocolitiasis.
La RM tiene la ventaja de no requerir radiación, y el gadolinio tiene un riesgo menor
de nefrotoxicidad en comparación con el contraste yodado. Además, en pacientes con
insuficiencia renal, una RM no mejorada puede identificar la necrosis pancreática. Sin
embargo, la resonancia magnética tiene la desventaja de ser dependiente del
operador con la consiguiente variabilidad en la calidad y la técnica, y su uso está
limitado por la presencia de experiencia y disponibilidad local. Además, la RM tiene
un tiempo de exploración más largo en comparación con la tomografía computarizada,
por lo que es más difícil de realizar en pacientes críticamente enfermos.
29
2.7 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de pancreatitis aguda debe sospecharse en un paciente con un inicio
agudo de un dolor epigástrico intenso y persistente con dolor a la palpación en el
examen físico.
El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere la presencia de dos de los siguientes
tres criterios: inicio agudo de dolor epigástrico intenso y persistente que a menudo se
irradia a la espalda, elevación de la lipasa o amilasa sérica hasta tres veces o más
que el límite superior de la normalidad, y hallazgos característicos de pancreatitis
aguda en imágenes (tomografía computarizada [CT] con contraste, resonancia
magnética [MR] o ecografía transabdominal) (7).
En pacientes con dolor abdominal característico y elevación en la lipasa o amilasa
sérica hasta tres veces o más que el límite superior de la normalidad, no se requieren
imágenes para establecer el diagnóstico de pancreatitis aguda.
En pacientes con dolor abdominal que no es característico para pancreatitis aguda o
niveles de amilasa sérica o lipasa que son menos de tres veces el límite superior de
lo normal o para quienes el diagnóstico es incierto, realizamos imágenes abdominales
con una tomografía computarizada abdominal con contraste establecer el diagnóstico
de pancreatitis aguda y excluir otras causas de dolor abdominal agudo. En pacientes
con alergia grave al contraste o insuficiencia renal, realizamos una resonancia
magnética abdominal sin gadolinio (7).
Evaluación diagnóstica
Estudios de laboratorio: la elevación de la lipasa o amilasa sérica hasta tres veces o
más que el límite superior de la normalidad es indicativo de pancreatitis aguda.
Evaluamos los niveles de lipasa y amilasa en suero. La lipasa permanece elevada
durante un período de tiempo más largo y tiene una especificidad más alta en
comparación con la amilasa.
30
Además, se debe obtener un hemograma completo, electrolitos, alanina
aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), bilirrubina, calcio y
albúmina para descartar otras causas de dolor abdominal agudo. Se debe realizar una
prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil.
Imagen: la presencia de agrandamiento focal o difuso del páncreas en la TC
abdominal o la resonancia magnética con contraste es sugestiva de pancreatitis
aguda. (1)
2.8 TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL
El tratamiento inicial de un paciente con pancreatitis aguda consiste en atención de
apoyo con reanimación con líquidos, control del dolor y apoyo nutricional.
Reemplazo de líquidos: Proporcionamos hidratación agresiva a una velocidad de 5 a
10 ml / kg por hora de solución de cristaloides isotónicos (por ejemplo, solución salina
normal o Ringer lactato) a todos los pacientes con pancreatitis aguda, a menos que
existan factores comórbidos cardiovasculares, renales u otros relacionados Impide el
reemplazo agresivo de fluidos (8).
En pacientes con depleción de volumen grave que se manifiesta como hipotensión y
taquicardia, proporcionamos una repleción más rápida con 20 ml / kg de líquido
intravenoso administrado durante 30 minutos seguido de 3 ml / kg / hora durante 8 a
12 horas. En pacientes poco frecuentes con pancreatitis aguda por hipercalcemia,
Ringer lactato está contraindicado porque contiene 3 mEq / L de calcio (13).
En estos pacientes, la solución salina normal se debe utilizar para la reanimación
volumétrica. Varios otros enfoques para la reposición de líquidos también se han
informado en pacientes con pancreatitis aguda. Debe evitarse el uso de fluidos que
contienen hidroxietil-almidón debido a la ausencia de beneficio de mortalidad
demostrable y al posible riesgo de insuficiencia orgánica múltiple.
31
Usamos terapia dirigida a objetivos para el manejo de fluidos. Los requisitos de fluidos
se vuelven a evaluar a intervalos frecuentes en las primeras seis horas de admisión y
durante las próximas 24 a 48 horas. La tasa de reanimación con líquidos se ajusta en
función de la evaluación clínica, el hematocrito y los valores de nitrógeno ureico en
sangre (BUN). El reemplazo adecuado de líquidos puede evaluarse mediante una
mejora en los signos vitales (frecuencia cardíaca objetivo <120 latidos / minuto,
presión arterial media entre 65 y 85 mmHg), producción de orina (> 0.5 a 1 cc / kg /
hora) y reducción del hematocrito (meta del 35 al 44 por ciento) y BUN durante 24
horas, particularmente si eran altos al inicio (15).
El monitoreo del BUN puede ser particularmente importante, ya que tanto el BUN en
el momento de la admisión como el cambio en el BUN durante las primeras 24 horas
de hospitalización predicen la mortalidad. Se debe considerar un aumento de la
reanimación con líquidos en pacientes cuyos niveles de BUN permanecen iguales o
aumentan. Es importante tener en cuenta que una baja producción de orina puede
reflejar el desarrollo de necrosis tubular aguda en lugar de la depleción persistente de
volumen.
En este contexto, la reposición de líquidos agresiva puede provocar edema periférico
y pulmonar sin mejorar la producción de orina.
En las etapas iniciales (dentro de las primeras 12 a 24 horas) de la pancreatitis aguda,
la reposición de líquidos se ha asociado con una reducción de la morbilidad y la
mortalidad.
Existe alguna evidencia de que la reanimación con líquidos con solución de Ringer
lactato puede reducir la incidencia de SIRS en comparación con la solución salina
normal. En un pequeño ensayo aleatorizado de 40 pacientes, los pacientes que
recibieron Ringer lactato tuvieron niveles medios de proteína C reactiva (PCR)
significativamente más bajos en comparación con los pacientes que recibieron
solución salina normal (52 versus 104 mg / dl) y una reducción significativa en el
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) después de 24 horas (84 versus
0 por ciento) (16).
32
La hidratación inadecuada puede provocar hipotensión y necrosis tubular aguda. La
hemoconcentración persistente a las 24 horas se ha asociado con el desarrollo de
pancreatitis necrosante. La pancreatitis necrotizante da como resultado el síndrome
de fuga vascular que conduce a un aumento de las pérdidas de líquidos en el tercer
espacio y al empeoramiento de la hipoperfusión pancreática. Sin embargo, es
importante limitar la reanimación con líquidos, principalmente a las primeras 24 a 48
horas después del inicio de la enfermedad.
Puede que la reanimación continuada con líquidos agresivos después de las 48 horas
no sea aconsejable, ya que la reanimación con líquidos demasiado vigorosa se asocia
con una mayor necesidad de intubación y un mayor riesgo de síndrome
compartimental abdominal.
Control del dolor: el dolor abdominal suele ser el síntoma predominante en pacientes
con pancreatitis aguda y debe tratarse con analgésicos. El dolor no controlado puede
contribuir a la inestabilidad hemodinámica.
● La atención a la reanimación con líquidos adecuada debe ser la primera prioridad
para tratar el dolor abdominal, ya que la hipovolemia por fuga vascular y la
hemoconcentración pueden causar dolor isquémico y la acidosis láctica resultante.
● Los opioides son seguros y efectivos para proporcionar control del dolor en
pacientes con pancreatitis aguda. El control adecuado del dolor requiere el uso de
opiáceos intravenosos, generalmente en forma de una bomba de analgesia controlada
por el paciente. La hidromorfona o el fentanilo (intravenoso) pueden usarse para aliviar
el dolor en la pancreatitis aguda.
El fentanilo se usa cada vez más debido a su mejor perfil de seguridad, especialmente
en la insuficiencia renal.
Al igual que con otros opiáceos, el fentanilo puede deprimir la función respiratoria. Se
puede administrar tanto en bolo como en infusión constante. La dosis típica para el
régimen de bolo varía de 20 a 50 microgramos con un período de bloqueo de 10
minutos (tiempo desde el final de la infusión de una dosis hasta el momento en que la
máquina comienza a responder a otra demanda). Los pacientes bajo analgesia
33
controlada por el paciente deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar
efectos secundarios.
La meperidina se ha visto favorecida con respecto a la morfina por la analgesia en la
pancreatitis porque los estudios demostraron que la morfina causaba un aumento en
la presión del esfínter de Oddi. Sin embargo, no hay estudios clínicos que sugieran
que la morfina puede agravar o causar pancreatitis o colecistitis. Además, la
meperidina tiene una vida media corta y las dosis repetidas pueden conducir a la
acumulación del metabolito normeperidina que causa efectos secundarios
neuromusculares y, rara vez, convulsiones.
Monitoreo: los pacientes con pancreatitis aguda deben controlarse de cerca en las
primeras 24 a 48 horas. Los pacientes con insuficiencia orgánica necesitarán un
monitoreo continuo de otras complicaciones que puedan surgir.
● Se deben controlar los signos vitales, incluida la saturación de oxígeno, y administrar
oxígeno suplementario para mantener la saturación arterial de oxígeno de más del 95
por ciento. Se debe realizar un análisis de gases en sangre si la saturación de oxígeno
es menor al 90 por ciento o si la situación clínica lo exige (17).
La hipoxia puede deberse a entablillado, atelectasia, derrames pleurales, apertura de
derivaciones intrapulmonares o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Los
pacientes con hipoxia persistente o progresiva deben ser transferidos a una unidad de
cuidados intensivos (UCI) para soporte ventilatorio. (Consulte "Síndrome de dificultad
respiratoria aguda: características clínicas, diagnóstico y complicaciones en adultos"
y "Síndrome de dificultad respiratoria aguda: cuidados de apoyo y oxigenación en
adultos" e "Indicaciones para cuidado controlado o intensivo" más arriba).
● La producción de orina debe medirse por hora y los líquidos deben valorarse para
mantener la producción de orina (> 0.5 a 1 cc / kg / hora). (Ver 'Reemplazo de fluidos'
arriba).
34
● Los electrolitos deben monitorearse con frecuencia en las primeras 48 a 72 horas y
especialmente con la reanimación agresiva con fluidos. La hipocalcemia debe
corregirse si el calcio ionizado es bajo o si hay signos de irritabilidad neuromuscular
(signo de Chvostek o Trousseau). Los niveles bajos de magnesio también pueden
causar hipocalcemia y deben corregirse. (18)
● Los niveles de glucosa sérica deben monitorearse cada hora en pacientes con
pancreatitis grave e hiperglucemia (glucosa en sangre mayor de 180 a 200 mg / dL)
debe tratarse ya que puede aumentar el riesgo de infecciones pancreáticas
secundarias (9). La hiperglucemia puede ser el resultado de la terapia nutricional
parenteral, la disminución de la liberación de insulina, el aumento de la
gluconeogénesis y la disminución de la utilización de glucosa.
El tratamiento de la hiperglucemia se analiza en detalle, por separado. (Consulte
"Control glucémico y terapia intensiva con insulina en enfermedades críticas", sección
sobre "Abordaje general").
● Los pacientes en la unidad de cuidados intensivos deben ser monitoreados para
detectar posibles síndromes compartimentales abdominales con medidas seriales de
presión de la vejiga urinaria (19).
35
MARCO LEGAL
Constitución del Ecuador 2008
“Art. 42.- El Estado garantizará el derecho a la salud, su promoción y protección, por
medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de agua potable y
saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en lo familiar, laboral y
comunitario, y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de
salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y
eficiencia” (20).
“Art. 43.- Los programas y acciones de salud pública serán gratuitos para todos. Los
servicios públicos de atención médica lo serán para las personas que los necesiten.
Por ningún motivo se negará la atención de emergencia en los establecimientos
públicos o privados. El Estado promoverá la cultura por la salud y la vida, con énfasis
en la educación alimentaria y nutricional de madres y niños, y en la salud sexual y
reproductiva, mediante la participación de la sociedad y la colaboración de los medios
de comunicación social.
Adoptará programas tendientes a eliminar el alcoholismo y otras toxicomanías.
Debemos considerar el principio de justicia “todas las personas merecen la misma
consideración y respeto, nadie debe ser discriminado por sus razas, sexo, edad,
ideas, creencias y posición social”. Se reservará la respectiva confidencialidad de la
información obtenida por parte del investigador” (20).
36
MARCO CONCEPTUAL
COLEDOCOLITIASIS: Es la presencia de cálculos en los conductos biliares,
procedentes de la vesícula biliar o de los mismos conductos.
COLECISTECTOMÍA: Es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar.
PAPILOTOMÍA: Es un procedimiento que se realiza a través de un endoscopio que
se emplea para identificar cálculos, tumores o estrechamiento en las vías biliares.
ESTASIS BILIAR: Es la detención del flujo de bilis hacia el duodeno.
COLECISTOQUININA: Es una hormona peptídica del sistema gastrointestinal
responsable de estimular la digestión de la grasa y las proteínas.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA: consiste en la generación
excesiva y anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante.
ISQUÉMICO: Es la ausencia transitoria o permanente del flujo sanguíneo de una
parte del cuerpo, producida por una alteración de las arterias cercanas.
HEMOCONCENTRACIÓN: Es el aumento de la viscosidad de la sangre sin que se
haya producido un aumento del número de células, sino por una disminución del
volumen plasmático
PREVALENCIA: describe la frecuencia de todos los casos de una enfermedad en
un periodo de tiempo determinado.
INCIDENCIA: determina el número de casos nuevos que se presentan en una
población, en un periodo determinado.
LETALIDAD: es el número de personas que mueren en un lugar y en un período de
tiempo determinado.
IDIOPÁTICO: es cuando no se sabe a ciencia cierta la causa o el origen, aunque la
enfermedad sí sea conocida.
RETROSPECTIVO: Hace referencia a un tiempo pasado.
PROSPECTIVO: Hace referencia a un tiempo futuro.
37
INEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos.
PA: Pancreatitis Aguda
SDRA: Síndrome de Dificultad de Respuesta Aguda
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
CPRE: colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
HTA: Hipertensión Arterial.
ALT: Alanina Aminotransferasa
AST: Aspartato Aminotransferasa
NMPI: Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal
RM: Resonancia Magnética
TC: Tomografía Computarizada
CPRM: Colangiopancreatografia por resonancia magnética
BUN: Nitrógeno Ureico en la Sangre.
SIRS: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
PCR: Proteína C reactiva.
TG: Triglicéridos
HTG: Hipertrigliceridemia
38
CAPITULO III
MARCO METOLOGICO
3.1 METODOLOGIA
El trabajo de investigación consiste en un análisis de tipo descriptivo, de corte
transversal, no experimental y desarrollado de enfoque retrospectivo, en la cual se
utilizó como fuente de información, una base de datos ingresados bajo los códigos de
diagnóstico CIE-10 (k851, k852, k858, k859, k860, k804, k805), correspondientes a
Pancreatitis Biliar Aguda, Pancreatitis Aguda Inducida por Alcohol, Otras Pancreatitis
Agudas, Pancreatitis Aguda No Especificada, Pancreatitis Crónica Inducida por el
Alcohol, Calculo del Conducto Biliar con Colecistitis, Calculo del Conducto Biliar sin
Colangitis ni Colecistitis, la cual fue aprobada por el área de docencia e investigación
y otorgada por el Departamento de Estadísticas del Hospital General del Norte IESS
Los Ceibos, de la ciudad de Guayaquil, en la cual constaban los números de las
historias clínicas de todos los pacientes que fueron evolucionados bajo dichos
códigos, en el Sistema AS400, los cuales contenían la información, tanto
epidemiológica como clínica de todos los pacientes evolucionados bajo este
diagnóstico y atendidos dentro del período de estudio.
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El estudio se llevara a cabo en la provincia del Guayas, cantón Guayaquil, localizada
en la costa del pacifico en la región litoral del Ecuador, ubicado en la parte
suroccidental de la provincia del Guayas, está situada entre los 2º3' y 2º17' de latitud
sur; y los 79º59' y 79º49' de longitud oeste, su superficie total es de 344km2 , limita al
norte con los cantones de Lomas de Sargentillo, Nobol, Daule, y Samborondón; al sur
con el Golfo de Guayaquil y la provincia de El Oro; al este con los cantones Durán,
Naranjal y Balao; y al oeste con la provincia de Santa Elena y el cantón General
Villamil; se encuentra constituida por 16 Parroquias Urbanas y 5 Parroquias Rurales.
Según datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, la
ciudad de Guayaquil consta de una población de 2.350.915 habitantes, 2.278.691
habitantes de la zona urbana y 72.224 de la zona rural (INEC, 2010). (20)
39
3.2.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación se desarrolló en el Hospital General del Norte de Guayaquil los
Ceibos del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), de la provincia del
Guayas, en el Ecuador.
Este Centro Hospitalario forma parte del segundo nivel de atención en el Esquema de
Atención de Salud y que en la actualidad representa un centro de referencia de las 21
especialidades que ofrece, que dentro de su cartera el hospital consta con el servicio
de Medicina Interna y Gastroenterología en la cual se enfoca nuestro estudio.
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
Nuestro universo de estudio fueron 1000 historias clínicas de las cuales se registró
una muestra de 400 pacientes quienes fueron ingresados en el sistema AS400 bajo
el diagnóstico de Pancreatitis Biliar Aguda, Pancreatitis Aguda Inducida por Alcohol,
Otras Pancreatitis Agudas, Pancreatitis Aguda No Especificada, Pancreatitis Crónica
Inducida por el Alcohol, Calculo del Conducto Biliar con Colecistitis, Calculo del
Conducto Biliar sin Colangitis ni Colecistitis, que fueron atendidos en el Hospital
General del Norte de Guayaquil los Ceibos en el periodo entre septiembre del 2017
hasta julio del 2018.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
✓ Historias clínicas que contenga la información requerida.
✓ Pacientes con diagnóstico de Pancreatitis.
✓ Pacientes con diagnóstico de Coledocolitiasis.
✓ Pacientes adultos, a partir de los 18 años de edad con pancreatitis.
✓ Tiempo de Hospitalización a partir del tercer día hasta máximo 3 meses.
✓ Pacientes con complicaciones desde Locales hasta Falla Orgánica
40
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
✓ Historia clínica incompleta
✓ Pacientes menores de 18 años con Pancreatitis.
✓ Se excluyo cada paciente que se le haya perdido el seguimiento o fue
transferido.
✓ Pacientes cuyas historias clínicas no sean encontradas en el Sistema AS400
del Hospital General del Norte IESS Los Ceibos.
3.4 VIABILIDAD
El presente estudio es viable, puesto que representa un interés del área de salud
pública del país, al determinar cifras de los factores etiológicos que nos lleva a la
pancreatitis ya sea por coledocolitiasis o ingesta de alcohol y alimentos.
Este trabajo de investigación cuenta con todos los permisos necesarios para la
recepción de datos, provista por el Hospital General del Norte de Guayaquil los Ceibos
y su posterior análisis estadístico y desarrollo.
3.5 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Las variables utilizadas, están en referencia con las características clínicas
relacionadas con el índice etiológico real de la pancreatitis por coledocolitiasis y la
ingesta de alcohol y alimentos. Datos como la edad se ha determinado rangos
precisos para el estudio como pacientes adultos de 18 a 40 años, entre 41 y 60 años
y por último mayores a 61 años y el sexo del paciente sea hombre o mujer. Las
comorbilidades presentes, ya sea por Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión Arterial,
Hipercolesterolemia y Obesidad.
Valoramos de manera cuantitativa los tipos de cálculos presentados según las
variables en estudio, se estudió además el porcentaje en el consumo de alimentos
grasos y el alcohol, así como si hubo la necesidad de realizarse CPRE o no.
41
Continuando con el estudio de las variables se verifica el tipo de complicaciones ya
sean Locales, Sistémicas o que hayan terminado en una Falla Multiorgánica, para
verificar la relación con el tiempo de hospitalización en caso de que haya sido corto o
prolongado.
Los datos para el desarrollo de las variables se las obtuvieron por las historias clínicas
digitales, otorgadas por el Hospital del Norte de Guayaquil Los Ceibos, siendo
seleccionado de un gran número de pacientes.
3.6 TIPO DE INVESTIGACION
a) Enfoque: Cuantitativo.
b) Diseño de investigación: No experimental.
c) Tipo de investigación: Retrospectivo, descriptivo de corte transversal.
d) Métodos de investigación empíricos: Observacional.
e) Método de investigación teórica: Analítico, Correlacional.
3.6.1 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
RECURSOS HUMANOS:
• Investigadores: Los Autores, El Tutor.
• Pacientes ingresados en el área de Medicina Interna y Gastroenterología.
• Personal de Estadística del Hospital General del Norte Los Ceibos.
RECURSOS FÍSICOS:
• Historias Clínicas
• Textos bibliográficos.
• Materiales de oficina.
• Internet.
• Computadora.
• Impresora y cartucho de tinta.
• Hojas de papel Bond.
• Reporte de Complicaciones y Epicrisis.
42
3.7 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LOS
DATOS
La información que se obtuvo y se analizó proviene de una base de datos compuesta
por pacientes que bajo los códigos de diagnóstico CIE-10 (k851, k852, k858, k859,
k860, k804, k805), los cuales corresponden al sistema AS400, el cual es manejado
por entidades del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. Se confecciono y elaboro
una base de datos en Excel con la información recolectada para posteriormente
analizar y calcular los datos estadísticos y redactar sus resultados
3.8 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Tipo de Análisis Estadístico: Descriptivo, retrospectivo. Se emplearon medidas de
resumen para variables cualitativas como porcentaje, y medidas de resumen para
variables cuantitativas como media y desviación estándar.
Se utilizo prueba de Chi-Cuadrado, para definir la relevancia de los datos obtenidos y
establecer las asociaciones respectivas entre el factor etiológico, comorbilidades y
complicaciones de los pacientes.
3.9 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Se realizo una propuesta de titulación, la cual fue aprobada por la Unidad de Titulación
de la Universidad de Guayaquil. Posteriormente, se solicitó consentimiento del área
de Docencia para el departamento de Estadística del Hospital General del Norte de
Guayaquil los Ceibos, con el fin de que conozcan los objetivos del estudio y la
metodología preestablecida para examinar los datos de investigación, con el fin de
obtener los permisos necesarios para la obtención de datos y su posterior análisis.
Se acordó mantener confidencialidad de los nombres de los pacientes del estudio, con
el propósito de preservar el principio bioético de la beneficencia.
43
CAPÍTULO IV
RESULTADOS Y DISCUSION
4.1 RESULTADOS
Posterior a la realización de nuestro trabajo de investigación desarrollado con
pacientes del Hospital IESS Ceibos en el periodo comprendido entre septiembre del
2017 hasta julio del 2018, se encontró que, de una muestra compuesta por 400
pacientes, 275 casos (69%) correspondieron a pacientes del sexo masculino, mientras
que 125 restantes, lo que representa un 31%, fueron de sexo femenino. A través de
esto, se evidencia una relación de 3 a 1 en cuanto al desarrollo de esta patología a
favor de pacientes de sexo masculino, estableciéndose una asociación entre el sexo
masculino en la demanda de esta patología.
CATEGORIA PREVALENCIA PORCENTAJE
HOMBRES 275 69%
MUJERES 125 31%
TOTAL 400 100% Tabla 5. Pancreatitis en pacientes adultos en Hospital IESS Los Ceibos Fuente. Hospital IESS Los Ceibos Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Figuras 1. Pancreatitis en pacientes adultos en Hospital IESS Los Ceibos. Fuente. Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración, Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
69%
31%
PANCREATITIS EN PACIENTES ADULTOS EN HOSPITAL IESS LOS CEIBOS
Hombres Mujeres
44
La mayor prevalencia en los casos estudiados de pancreatitis en pacientes adultos en
Hospital IESS Los ceibos, se presentan en el género masculino con el 69 %, mientras
que en mujeres refleja un 31 % en los casos investigados.
CATEGORÍA PREVALENCIA PORCENTAJE
De 18 a 40 años 131 33%
De 41 a 60 años 198 50%
61 y más años 71 18%
Total 400 100% Tabla 6. Prevalencia de pancreatitis según la edad en Hospital IESS Los Ceibos. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Figuras 2. Prevalencia de pancreatitis según la edad en Hospital IESS Los Ceibos Fuente. Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Dentro de los casos investigados de pancreatitis en pacientes adultos, el mayor
porcentaje de acuerdo a la prevalencia por edad, está en el rango de 41 a 60 años
con el 50 % de casos, en segundo lugar, tenemos a los pacientes de 18 a 40 años y
por último están los pacientes de 61 años en adelante.
50%
18%
33%
PREVALENCIA DE PANCREATITIS SEGUN LA EDAD EN HOSPITAL IESS LOS CEIBOS
DE 41 A 60 AÑOS 61 Y MAS AÑOS DE 18 A 40 AÑOS
45
CATEGORIA PREVALENCIA PORCENTAJE
Diabetes mellitus tipo 2 174 44%
Hta 83 21%
Hipercolesterolemia 182 46%
Obesidad 216 54%
Muestra 400 100% Tabla 7. Comorbilidades en pacientes adultos con pancreatitis e4n Hospital IESS Ceibos.
Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Figuras 3. Comorbilidades en pacientes adultos con pancreatitis en Hospital IESS Los Ceibos Fuente. Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Encabezando la lista de comorbilidades en pacientes adultos con pancreatitis, dentro
de los 400 casos estudiados, tenemos un 54 % con obesidad, le sigue en orden un 46
% con hipercolesterolemia, en tercer lugar, Diabetes mellitus tipo dos con 44 % y por
último Hipertensión arterial con un 21 %. Todo esto nos refleja que los pacientes
estudiados presentan síndrome Metabólico como antecedente patológico personal y
esto es un factor para en un futuro poder presentar pancreatitis.
44%
21%
46%
54%
COMORBILIDADES EN PACIENTES ADULTOS CON PANCREATITIS EN HOSPITAL IESS LOS
CEIBOS
DIABETES MELLITUS TIPO 2 HTA HIPERCOLESTEROLEMIA OBESIDAD
46
CATEGORIA PREVALENCIA PORCENTAJE
Pancreatitis por colédoco litiasis 124 31%
Pancreatitis por ingesta de alcohol y alimentos
210 53%
Pancreatitis por otra causa 66 17%
Total 400 100% Tabla 8. Prevalencia de pancreatitis por coledocolitiasis vs por ingesta de alcohol y alimentos en adultos. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Figuras 4. Prevalencia de pancreatitis por coledocolitiasis vs por ingesta de alcohol y alimentos en pacientes adultos Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Nuestro objetivo de estudio radica en esta figura estadística, donde nos refleja la
mayor prevalencia de acuerdo a su etiología presentada en la pancreatitis en
pacientes adultos en el Hospital IESS Los ceibos, encabezando la lista con un valor
porcentual del 53 % a Pancreatitis por ingesta de alcohol y alimentos y en segundo
lugar a la pancreatitis por coledocolitiasis con 31 %, a su vez en el estudio reflejaron
por otras causas con un valor mínimo del 17 % en casos.
31%
53%
17%
PREVALENCIA DE PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS VS POR INGESTA DE ALCOHOL Y ALIMENTOS EN PACIENTES
ADULTOS
Pancreatitis por coledocolitiasis
Pancreatitis por ingesta de alcohol y alimentos
Pancreatitis por otra causa
47
CATEGORIA PREVALENCIA PORCENTAJE
LOCALES 162 41%
SISTEMICAS 233 58%
FALLO ORGANICO 5 1%
TOTAL 400 100% Tabla 9. Complicaciones en pacientes adultos con pancreatitis en Hospital IESS Los Ceibos. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Figuras 5. Complicaciones en pacientes adultos con pancreatitis en Hospital IESS Los Ceibos. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Dentro de las complicaciones de la pancreatitis en pacientes adultos, dentro de los
400 casos estudiados, tenemos en primer lugar a las complicaciones sistémicas con
un 58 % (233 pacientes), en segundo lugar, tenemos a las complicaciones locales con
un 41 % (162 pacientes) y por último a las de fallo orgánico con el 1 % (5 pacientes),
dando como resultado que las complicaciones sistémicas son las más comunes
presentadas en estos pacientes con pancreatitis.
41%
58%
1%
COMPLICACIONES EN PACIENTES ADULTOS CON PANCREATITIS EN HOSPITAL
IESS LOS CEIBOS
LOCALES SISTEMICAS FALLO ORGANICO
48
CATEGORIA PREVALENCIA PORCENTAJE
3 a 5 DIAS 217 54%
2 a 4 SEMANAS 170 43%
1 a 3 MESES 13 3%
TOTAL 400 100% Tabla 10. Tiempo de hospitalización en pacientes adultos en Hospital IESS Los Ceibos. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Figuras 6. Tiempo de hospitalización en pacientes adultos con pancreatitis en Hospital IESS Los Ceibos. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Dentro de la variable del tiempo que fueron hospitalizados estos pacientes, tenemos
encabezando la lista a los pacientes que estuvieron en el área de observación u
hospitalización, de 3 a 5 días con el 54 % (217 pacientes), luego están los pacientes
que estuvieron hospitalizados en el área de Medicina Interna de 2 a 4 semanas con
un 43 % (170 pacientes) y por último, los pacientes que estuvieron de 1 a 3 meses
con un porcentaje del 3 % (13 pacientes). Estos valores fueron resultado de los 400
pacientes estudiados.
54%
43%
3%
Tiempo de Hospitalizacion en pacientes adultos con Pancreatitis en Hospital IESS Los Ceibos
3 A 5 DIAS 2 A 4 SEMANAS 1 A 3 MESES
49
CATEGORIA PREVALENCIA PORCENTAJE
DE COLESTEROL 113 91%
DE PIGMENTOS 3 2%
DE CALCIO 8 6%
TOTAL 124 100% Tabla 11. Tipos de cálculos en pacientes adultos con pancreatitis por coledocolitiasis. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Figuras 7. Tipos de cálculos en pacientes adultos con pancreatitis por coledocolitiasis. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Dentro de la prevalencia presentada en los tipos de cálculos en pacientes adultos con
pancreatitis por coledocolitiasis, tenemos de los 124 pacientes con esta etiología, el
91 % (113 pacientes) con litos de colesterol, en segundo lugar los de calcio con el 6
% (8 pacientes) y por último los de pigmentos con el 2 % (3 pacientes).
91%
2%
6%
TIPOS DE CALCULOS EN PACIENTES ADULTOS CON PANCREATITIS POR
COLEDOCOLITIASIS
DE COLESTEROL DE PIGMENTOS DE CALCIO
50
CATEGORIA PREVALENCIA PORCENTAJE
SI 115 93%
NO 9 7%
TOTAL 124 100% Tabla 12. CPRE en pacientes adultos con pancreatitis por coledocolitiasis en Hospital IESS Ceibos Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Figuras 8. CPRE en pacientes adultos con pancreatitis por coledocolitiasis en HOSPITAL IESS los Ceibos Fuente. Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
De los 124 pacientes adultos con pancreatitis por coledocolitiasis, en orden de
prevalencia tenemos que el 93 % (115 pacientes) se les realizó CPRE como
tratamiento, mientras que el 7 % (9 pacientes) no se les realizó esta técnica como
tratamiento, por razones externas. Dando como resultado que la CPRE es el
tratamiento de primera línea en estos casos, en conjunto con la colecistectomía
quirúrgica.
93%
7%
CPRE EN PACIENTES ADULTOS CON PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS EN
HOSPITAL IESS LOS CEIBOS
SI NO
51
CATEGORIA PREVALENCIA PORCENTAJE
DEL 20% AL 40% 83 21%
DEL 50% AL 80% 317 79%
TOTAL 400 100% Tabla 13. Porcentaje en consumo de alimentos grasos en pacientes adultos con pancreatitis en hospital IESS Los Ceibos Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Figuras 9. Porcentaje en consumo de alimentos grasos en pacientes adultos con pancreatitis en Hospital IESS Los Ceibos. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
En los 400 pacientes estudiados el 79% consume una alta cantidad del 50 al 80 % en
alimentos grasos dentro de su dieta, mientras que el 21 % lo hace de menor cantidad.
Esto refleja un factor para la obesidad como parte de síndrome metabólico e incluso
para la formación de litos en la vesícula que predisponen a una colelitiasis a futuro.
21%
79%
PORCENTAJE EN CONSUMO DE ALIMENTOS GRASOS EN PACIENTES ADULTOS CON PANCREATITIS EN HOSPITAL IESS LOS
CEIBOS
Del 20 al 40 % Del 50 al 80 %
52
CATEGORIA PREVALENCIA PORCENTAJE
POCO FRECUENTE 21 10%
FRECUENTE 134 64%
MUY FRECUENTE 55 26%
TOTAL 210 100% Tabla 14. Porcentaje de consumo de alcohol en pacientes adultos con pancreatitis por alcohol y alimentos en Hospital IESS Los Ceibos. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Figuras 10. Porcentaje de consumo de alcohol en pacientes adultos con pancreatitis por alcohol y alimentos en Hospital IESS Los Ceibos. Fuente: Hospital IESS Los Ceibos
Elaboración: Autor(es). Carlos Dyer F., Gina Mancheno R.
Dentro de la encuesta social a los 210 pacientes estudiados, con su etiología por
alcohol y alimentos, tenemos que el 64% (134 pacientes) consumen de manera
frecuente bebidas alcohólicas, en segundo lugar con el 26 % (55 pacientes) consumen
de manera muy frecuente este tipo de bebidas y con el 10 % (21 pacientes) de manera
poco frecuente, por lo que nos orienta a pensar en que la segunda causa después de
una alimentación rica en grasa de manera excesiva, es la alcohólica.
10%
64%
26%
PORCENTAJE DE CONSUMO DE ALCOHOL EN PACIENTES ADULTOS CON
PANCREATITIS POR ALCOHOL Y ALIMENTOS EN HOSPITAL IESS LOS CEIBOS
Poco frecuente Frecuente Muy frecuente
53
4.2 DISCUSION
En el Hospital General del Norte IESS Los Ceibos de la ciudad de Guayaquil, durante
el periodo comprendido entre septiembre del 2017 y julio del 2018, nos propusimos
estudiar la prevalencia de la pancreatitis aguda en el servicio de Medicina Interna,
encontrando que en este periodo de tiempo la prevalencia es del 69% con respecto al
sexo masculino y del 31% en el sexo femenino.
Según fuentes bibliográficas, se observa que existe una prevalencia de esta patología
en pacientes entre 30 y 60 años (1), lo que concuerda con nuestro estudio, donde
observamos que dicha patología se manifiesta con más frecuencia en personas entre
41 a 60 años con un porcentaje del 50% de la población estudiada.
Si bien es cierto que la bibliografía dice que la frecuencia es mayor por coledocolitiasis
que mediante ingesta de alimentos y alcohol con una relación de 3:1 (1), nosotros
hemos encontrado que esta relación se invierte a 2,1:1 por la ingesta más común de
alimentos grasos y alcohol, posiblemente a que el alcoholismo es un factor de riesgo
predominante hoy en día, ya sea tanto en mujeres como en hombres. En los estudios
realizados en el Reino Unido y España no se han encontrado diferencias significativas
en la presentación de pancreatitis aguda de acuerdo a su etiología. (4)
Nosotros hemos encontrado que la colelitiasis representa el 35,6%; al respecto, en los
países sudamericanos como Argentina, (7)
En las historias clínicas revisadas encontramos que el 50,8% de pacientes no refiere
antecedentes patológicos personales (10), mientras que en nuestro estudio vemos
que la obesidad con un 54% es la comorbilidad más importante para que se manifieste
esta patología.
54
Bolivia, Chile, Paraguay, Perú y Uruguay, en diversos países de Europa, como
España, Francia e Inglaterra, y en las poblaciones suburbanas de los EEUU la
etiología más frecuente es la litiasis biliar, presentando los pacientes portadores de
litiasis biliar un riesgo de desarrollar pancreatitis del 5% (4), lo que contradice nuestro
estudio ya que en esta población se manifiesta con mayor prevalencia los pacientes
hospitalizados por pancreatitis debido a ingesta de alcohol y alimentos con un 53%.
En nuestro estudio encontramos que el intervalo está entre 3 y 5 días lo que concuerda
con nuestros resultados. Las complicaciones que presentan los pacientes hacen que
se prolongue su hospitalización más de quince días.
55
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
Habiendo desarrollado y finalizado este trabajo de investigación con los resultados
obtenidos, concluimos que, de los 400 pacientes adultos estudiados, con diagnóstico
de pancreatitis aguda en el Hospital IESS Los Ceibos de la ciudad de Guayaquil,
Ecuador, fueron la mayor parte del sexo masculino, a su vez la edad promedio en la
que presentan esta patología es de un rango de 41 a 60 años.
La obesidad es un factor fundamental en esta patología como antecedente, ya que
acarrea la hipertrigliceridemia, la colesterolemia (primera causa de litos en colelitiasis)
y a su vez abarca todo un estilo de vida del paciente, en el cual incluye en muchos
casos como indica el estudio la excesiva ingesta de alcohol y alimentos grasos que
conllevan de una u otra manera a un caso de pancreatitis en muchas ocasiones.
Recabando datos de los 400 pacientes, con la estadística pudimos constatar que la
etiología que predomina en nuestro medio es pancreatitis por excesiva ingesta de
alcohol y alimentos grasos, sin embargo, no debemos olvidar que la coledocolitiasis
parte de este factor que es el de alimentos grasos.
En los pacientes que ingresan por este cuadro, pudimos constatar que la gran mayoría
presenta complicaciones sistémicas, esto nos indica que aún falta el manejo de
prevención para no llegar a estos estadios pero que sí ha sido manejado de manera
correcta en muchos casos para no llegar a una falla multiorgánica.
Sabemos que estos pacientes se han manejado de una manera óptima y que el rango
de tiempo hospitalizados ha sido dentro de 3 a 5 días.
Al hablar de pancreatitis por coledocolitiasis, entendemos que el CPRE es un
tratamiento óptimo, y en nuestro estudio evidenciamos que la gran mayoría fue
manejada de esta manera y a su vez por colecistectomía.
56
5.2 RECOMENDACIONES
La pancreatitis es una patología de diagnóstico clínico, por lo que se recomienda
realizar un protocolo de atención a los pacientes, así como la supervisión de su
aplicación con los respectivos parámetros de seguimiento con su matriz de evolución
correspondiente.
Tratamiento oportuno en caso de colelitiasis, para prevenir una complicación de
coledocolitiasis que conlleve a una pancreatitis, en este caso control de dieta en estos
pacientes y planificación de colecistectomía.
Al encontrarnos con un alto grado de pacientes que ingresan por emergencia con esta
patología, sugerimos que se haga una buena ficha clínica, con antecedentes
patológicos personales, antecedentes patológicos familiares, encuesta social, ya que
nos enfocaríamos realmente en el problema, que es el sobrepeso y las comorbilidades
descritas en el trabajo. Esto ahorraría tiempo en el momento que el paciente reingresa
por este cuadro y se le puede brindar un manejo más eficaz según su patología.
Facilitar materiales y estrategias para mejorar la calidad de atención y asistencia en
las áreas de emergencias en el establecimiento de salud, contribuyendo con un plan
de capacitación continua al personal de salud (desarrollando conocimientos y
habilidades).
Promover el trabajo multidisciplinario entre los servicios involucrados (Medicina
Interna, Gastroenterología) con el objeto de mejorar estándares de tratamiento y
pronóstico.
Por último, nuestro enfoque va dirigido a la concientización y prevención en la
comunidad con respecto a su estilo de vida, ya que son patologías que muchas veces
pueden ser prevenibles con un cuidado en su alimentación, realizando Charlas de
Nutrición y manifestar las complicaciones de esta patología a un futuro.
57
CAPÍTULO VI
BIBLIOGRAFÍA
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29. Steven D Freedman, MD, PhD , Michele D Lewis, MD, MSSc. UpToDate.
[Online].; 2016 [cited 2018 Agosto 8.
59
ANEXOS
Anexo 1. Acuerdo plan de tutorías.
60
Anexo 2. Informe de avance de la gestión tutorial.
61
Anexo 3. Oficio de trabajo de campo.
62
Anexo 4. Aceptación de trabajo de campo.
63
Anexo 5. Rubrica de evaluación del trabajo de Titulación
64
Anexo 6. Certificado de revisión final
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 07 de septiembre del 2018
Sr. /Sra.
DIRECTOR (A) DE LA CARRERA/ESCUELA
DE MEDICINA
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Ciudad. -
De mis consideraciones:
Envío a Ud. el Informe correspondiente a l a REVISIÓN FINAL del Trabajo de Titulación
PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS VS INGESTA DE ALCOHOL Y ALIMENTOS EN
ADULTOS; EN HOSPITAL IESS CEIBOS de los estudiantes Carlos Andrés Dyer Feraud, Gina
Allison Mancheno Rosero. Las gestiones realizadas me permiten indicar que el trabajo fue revisado
considerando todos los parámetros establecidos en las normativas vigentes, en el cumplimento de los
siguientes aspectos:
Cumplimiento de requisitos de forma:
• El título tiene un máximo de 15 palabras.
• La memoria escrita se ajusta a la estructura establecida.
• El documento se ajusta a las normas de escritura científica seleccionadas por la Facultad.
• La investigación es pertinente con la línea y sublíneas de investigación de la carrera.
• Los soportes teóricos son de máximo 5 años.
• La propuesta presentada es pertinente.
Cumplimiento con el Reglamento de Régimen Académico:
• El trabajo es el resultado de una investigación.
• El estudiante demuestra conocimiento profesional integral.
• El trabajo presenta una propuesta en el área de conocimiento.
• El nivel de argumentación es coherente con el campo de conocimiento.
Adicionalmente, se indica que fue revisado, el certificado de porcentaje de similitud, la valoración del
tutor, así como de las páginas preliminares solicitadas, lo cual indica el que el trabajo de investigación
cumple con los requisitos exigidos.
Una vez concluida esta revisión, considero que los estudiantes Carlos Andrés Dyer Feraud,
Gina Allison Mancheno Rosero están aptos para continuar el proceso de titulación. Particular
que comunicamos a usted para los fines pertinentes.
Atentamente,
Dr. Alex Ramírez Gaona C.I. 0909541617
ANEXO 7
65
Anexo 7. Rubrica de evaluación de trabajo de titulación
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN RÚBRICA DE EVALUACIÓN MEMORIA ESCRITA TRABAJO DE TITULACIÓN
Título del Trabajo: PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS VS INGESTA DE ALCOHOL Y ALIMENTOS EN ADULTOS; EN HOSPITAL IESS CEIBOS
Autor(s): Carlos Andres Dyer Feraud, Gina Allison Mancheno Rosero
ASPECTOS EVALUADOS PUNTAJE MÁXIMO
CALF. COMENTARIOS
ESTRUCTURA Y REDACCIÓN DE LA MEMORIA 3
Formato de presentación acorde a lo solicitado 0.6
Tabla de contenidos, índice de tablas y figuras 0.6
Redacción y ortografía 0.6
Correspondencia con la normativa del trabajo de titulación 0.6
Adecuada presentación de tablas y figuras 0.6
RIGOR CIENTÍFICO 6
El título identifica de forma correcta los objetivos de la investigación 0.5
La introducción expresa los antecedentes del tema, su importancia dentro
del contexto general, del conocimiento y de la sociedad, así como del campo
al que pertenece
0.6
El objetivo general está expresado en términos del trabajo a investigar 0.7
Los objetivos específicos contribuyen al cumplimiento del objetivo general 0.7
Los antecedentes teóricos y conceptuales complementan y aportan
significativamente al desarrollo de la investigación
0.7
Los métodos y herramientas se corresponden con los objetivos de la investigación
0.7
El análisis de la información se relaciona con datos obtenidos 0.4
Factibilidad de la propuesta 0.4
Las conclusiones expresa el cumplimiento de los objetivos específicos 0.4
Las recomendaciones son pertinentes, factibles y válidas 0.4
Actualización y correspondencia con el tema, de las citas y referencia bibliográfica
0.5
PERTINENCIA E IMPACTO SOCIAL 1
Pertinencia de la investigación/ Innovación de la propuesta 0.4
La investigación propone una solución a un problema relacionado con el perfil de egreso profesional
0.3
Contribuye con las líneas / sublíneas de investigación de la Carrera/Escuela 0.3
CALIFICACIÓN TOTAL* 10
* El resultado será promediado con la calificación del Tutor y con la calificación de obtenida en la Sustentación
oral.
Dr. Alex Ramírez Gaona Fecha: 07 de septiembre del 2018 C.I. 0909541617
ANEXO 8
66
Anexo 8. Certificación del tutor revisor
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil,07 de septiembre de 2018
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado Ramírez Gaona Alex Segundo, tutor del trabajo de
titulación PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS VS INGESTA DE
ALCOHOL Y ALIMENTOS EN ADULTOS; EN HOSPITAL IESS CEIBOS certifico
que el presente trabajo de titulación, elaborado por Carlos Andrés Dyer Feraud con C.I.
No. 0923727705, Gina Allison Mancheno Rosero CI. No. 0919586164, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la
Carrera/Facultad, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas sus partes,
encontrándose apto para su sustentación.
Dr. Alex Ramírez Gaona C.I. No. 0909541617
ANEXO 11
67
Anexo 9. Formato de evaluación de la propuesta de trabajo de titulación
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
TRABAJO DE TITULACIÓN
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA DE TRABAJO DE TITULACION
Nombre de la propuesta
de trabajo de la titulación PANCREATITIS POR COLEDOCOLITIASIS VS INGESTA DE ALCOHOL Y ALIMENTOS EN ADULTOS; EN HOSPITAL IESS CEIBOS
Nombre del estudiante (s)
Carlos Andres Dyer Feraud, Gina Allison Mancheno Rosero
Facultad Ciencias Medicas Carrera Medicina Línea de
Investigación Salud humana, animal y del ambiente
Sub-línea de
investigación Biomedicina y epidemiología
Fecha de presentación de la
propuesta de trabajo de
titulación
Fecha de evaluación de
la propuesta de
trabajo de titulación
ASPECTO A CONSIDERAR CUMPLIMIENTO
OBSERVACIONES SI NO
Título de la propuesta de trabajo de titulación
Línea de Investigación / Sublínea de
Investigación
Planteamiento del Problema
Justificación e importancia
Objetivos de la Investigación
Metodología a emplearse
Cronograma de actividades
Presupuesto y financiamiento
APROBADO
APROBADO CON OBSERVACIONES
NO APROBADO
DR. ALEX RAMIREZ GAONA
ANEXO 1
![Open Research Onlineoro.open.ac.uk/36255/1/dynamicJST.pdf · The only supervision required by JST learning is domain-independent polarity word ... [McNair et al. 1992] by simply matching](https://img.pdfslide.us/doc/110x75/5f16a7d5a9733d497c0a3fb8/open-research-the-only-supervision-required-by-jst-learning-is-domain-independent.jpg)
![Colecistitis cronica vs coledocolitiasis[1] (1)](https://img.pdfslide.us/doc/110x75/55938d0f1a28ab49328b45b9/colecistitis-cronica-vs-coledocolitiasis1-1.jpg)
![Coledocolitiasis [Rocabado]](https://img.pdfslide.us/doc/110x75/55cf9a8e550346d033a2537d/coledocolitiasis-rocabado.jpg)
