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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
POSGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA
“Evaluación de la eficacia de una intervención administrativa sobre los procesos de preparación del agar Mueller Hinton en el Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador y en el Hospital Pablo
Arturo Suárez.”
Proyecto de investigación presentado como requisito para optar por el
Título de Especialista en Patología Clínica-Medicina de Laboratorio
Autor: MD. Calderón Racines María Daniela
Tutor: Dr. Juan Francisco Barrera Guarderas
Quito, Diciembre del 2016
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Calderón Racines María Daniela en calidad de autor del trabajo de
investigación: “Evaluación de la eficacia de una estrategia
administrativa sobre los procesos de preparación del agar Mueller
Hinton en el Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador y
en el Hospital Pablo Arturo Suárez.”, autorizo a la Universidad Central
del Ecuador a hacer uso del contenido total o parcial que me pertenecen
o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos
o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el
repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley
Orgánica de Educación Superior.
Firma:
Nombres y Apellidos: María Daniela Calderón Racines
CC.N° 1719357327
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo Juan Francisco Barrera Guarderas en mi calidad de tutora del trabajo
de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por MARÍA
DANIELA CALDERÓN RACINES; cuyo título es: “Evaluación de la
eficacia de una estrategia administrativa sobre los procesos de
preparación del agar Mueller Hinton en el Hospital General de las
Fuerzas Armadas del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez.”,
previa a la obtención de Grado de especialista en Patología clínica-
Medicina de laboratorio; considero que el mismo reúne los requisitos y
méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser
sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado
para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad
Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 30 días del mes de diciembre de 2016
Dr. Juan Francisco Barrera Guarderas. DOCENTE- TUTOR C.C1708072846
iv
ÍNDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTOR .......................................................................................................II
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN ........................................III
ÍNDICE DE CONTENIDOS ...................................................................................................... IV
LISTA DE TABLAS ................................................................................................................. VII
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................................... VIII
RESUMEN ................................................................................................................................. IX
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 1
CAPITULO I ................................................................................................................................ 3
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................... 3 1.1 Planteamiento del problema............................................................................ 3 1.2 Justificación ....................................................................................................... 4 1.3 Pregunta de la investigación ........................................................................... 5 1.4 Hipótesis.............................................................................................................. 5 1.5 Objetivos ............................................................................................................. 5
1.4.1 Objetivo general ................................................................................................................ 5 1.4.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 6
CAPITULO II ............................................................................................................................... 7
2. MARCO TEORICO ....................................................................................................... 7
2.1. TERMINOLOGÍA: ............................................................................................................... 7
2.1.1.- MEDIOS DE CULTIVO: ................................................................................................. 7
2.1.2.- AGAR: ............................................................................................................................. 7
2.1.3.- CALDOS: ........................................................................................................................ 7
2.1.4.- MEDIOS EXENTOS: ...................................................................................................... 7
2.1.5.- MEDIOS NO EXENTOS: ............................................................................................... 8
2.1.6.- SENSIDISCOS: .............................................................................................................. 8
2.1.7.- CEPAS DE REFERENCIA: ........................................................................................... 8
2.1.8.- ANTIBIOGRAMA: .......................................................................................................... 8
2.1.9.- CALIDAD: ....................................................................................................................... 8
v
2.1.10.- CONTROL DE CALIDAD: ........................................................................................... 8
2.1.11.- INTERVENCIÓN ADMINISTRATIVA: ....................................................................... 8
2.1.12.- CAPACITACIÓN: ......................................................................................................... 9
2.1.13.- EVALUACIÓN: ............................................................................................................. 9
2.2. CONTROL DE CALIDAD DEL ANTIBIOGRAMA: ......................................................... 9
2.2.1.-COMPONENTES DEL ANTIBIOGRAMA: ................................................................. 10
2.2.1.1.-SENSIDISCOS: .......................................................................................................... 10
2.2.1.2.- ALMACENAMIENTO DE LOS SENSIDISCOS: .................................................... 10
2.2.2.- CEPAS REFERENCIA: ............................................................................................... 11
2.2.2.1.- MANTENIMIENTO DE LAS CEPAS: ..................................................................... 12
2.2.3.-ESCALA DE MCFARLAND: ........................................................................................ 13
2.3.- AGAR MUELLER HINTON: ........................................................................................... 14
2.3.1.- REQUISITOS MÍNIMOS PARA LA ELABORACIÓN DEL AGAR MUELLER
HINTON: .................................................................................................................................... 15
2.3.1.1. REACTIVOS: .............................................................................................................. 15
2.3.1.1.1. MEDIO DE CULTIVO:............................................................................................. 15
2.3.1.1.2. AGUA: ...................................................................................................................... 16
2.3.1.1.3. CAJAS PETRI: ........................................................................................................ 16
2.3.1.2.- EQUIPAMIENTO: ...................................................................................................... 16
2.3.1.3.- PERSONAL: .............................................................................................................. 18
2.3.1.4.-INFRAESTRUCTURA: .............................................................................................. 18
2.3.1.5.-ALMACENAMIENTO DE LOS REACTIVOS UTILIZADOS EN LA
ELABORACIÓN DEL AGAR MUELLER HINTON: ............................................................. 19
2.4.-PARÁMETROS DE CONTROL DE CALIDAD DEL MUELLER HINTON: ................ 20
2.4.1.-DETERMINACIÓN DE CATIONES: ............................................................................ 20
2.4.2.- EFECTO DE CONCENTRACIÓN DE TIMINA- TIMIDINA: ..................................... 22
2.4.3.-MEDICIÓN DE PH: ........................................................................................................ 22
2.4.4.-MEDICIÓN DE GROSOR: ............................................................................................ 23
vi
2.4.5.-CONTROL DE ESTERILIDAD: .................................................................................... 24
2.5.-FRECUENCIA PARA LA REALIZACIÓN DE LOS CONTROLES DEL
ANTIBIOGRAMA: .................................................................................................................... 24
2.5.1.-PRUEBA DIARIA .......................................................................................................... 24
2.5.2.-PRUEBA SEMANAL ..................................................................................................... 25
2.5.2.1.-CAMBIO DE LA PRUEBA DIARIA A LA PRUEBA SEMANAL........................... 25
2.5.2.2.- IMPLEMENTACIÓN DEL CONTROL DE CALIDAD SEMANAL ........................ 25
CAPITULO III ............................................................................................................................ 27
3. DISEÑO, UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA ................................................. 27 3.1 Diseño ................................................................................................................ 27 3.2 Variables ............................................................................................................ 27
3.2.1 Matriz de relación de variables ................................................................................... 27 3.3 Operacionalización de variable .................................................................... 28 3.4 Universo y muestra ......................................................................................... 29
3.4.1 Universo ............................................................................................................................. 29 3.4.2 Muestra............................................................................................................................... 29
3.5 Recursos ........................................................................................................... 29 3.5.1 Recursos Humanos ........................................................................................................ 29 3.5.2 Recursos financieros ..................................................................................................... 30 3.5.3 Presupuesto y financiamiento .................................................................................... 30
3.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar .................................. 31 3.7 Plan de análisis de datos ............................................................................... 32 3.8 Consideraciones bioéticas ............................................................................ 33
CAPITULO IV............................................................................................................................ 34
4. RESULTADOS ............................................................................................................ 34 4.1 Discusión .......................................................................................................... 37 4.2 Conclusiones .................................................................................................... 41 4.3 Recomendaciones ........................................................................................... 42 4.4 Marco administrativo ...................................................................................... 42
4.4.1 Cronograma ...................................................................................................................... 42
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 44
ANEXOS .................................................................................................................................... 49
vii
LISTA DE TABLAS
Tabla 1.Grado de cumplimiento de infraestructura, insumos y materiales ...............................................................................................34 Tabla 2. Grado de conocimientos pre y post-intervención. Muestra General. ..................................................................................................35 Tabla 3.Adecuación de criterios técnicos de preparación de agar Muller-Hinton (Norma MO6-A2 y M02-A11) Pre y Post intervención 36
viii
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A. ALMACENAMIENTO DE LAS CEPAS DE REFERENCIA. ..50 ANEXO B.COMPOSICIÓN, PREPARACIÓN Y ALMACENAMIENTO DEL MEDIO DE CULTIVO SEGÚN LA CASA COMERCIAL. .................51 ANEXO C. DETERMINACIÓN DE CATIONES. ......................................54 ANEXO D.DETERMINACIÓN DE LA TIMIDINA. ....................................55 ANEXO E.DETERMINACIÓN DEL PH Y EFECTO SOBRE FÁRMACOS. ................................................................................................................56 ANEXO F. ESPESOR DEL MUELLER: .................................................57 ANEXO G. CONTROL DE ESTERILIDAD DEL MUELLER ....................58 ANEXO H. ALGORITMO DE LA FRECUENCIA DE CONTROL DE CALIDAD. ...............................................................................................59 ANEXO I. EVALUACIÓN ........................................................................60 ANEXO J.LISTA DE VERIFICACIÓN. ....................................................63 ANEXO K. TALLER DEL MEDIO. ...........................................................64 ANEXO L. HOJA DE REGISTRO DE RESULTADOS. ...........................67 ANEXO M.FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE TRABAJOS DE TITULACIÓN. ..........................................................................................68 ANEXO N. APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN. ...............70 ANEXO O. APROBACIÓN DEL TEMA POR LA UNIDAD DE TITULACIÓN. ..........................................................................................71 ANEXO P. ACEPTACIÓN POR PARTE DE LA UNIDAD. ......................72 ANEXO Q.CURRICULUM VITAE DEL AUTOR. .....................................73
ix
TEMA: “Evaluación de una intervención administrativa sobre los
procesos del agar Mueller Hinton en el Hospital General de las
Fuerzas Armadas y en el Hospital Pablo Arturo Suárez.”
Autor: MD. María Daniela Calderón Racines
Tutor: Dr. Francisco Barrera Guarderas
RESUMEN
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo mejorar las características técnicas del agar Mueller Hinton, el mismo que es universalmente recomendado para las pruebas de suceptibilidad antimicrobiana, frente a cepas ATCC Enterococcus faecalis 29212, Pseudomonas aeruginosa 27853 en el Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez, implementando un proceso de capacitación acerca de la preparación y control de los lotes del mencionado agar, ya que este medio requiere una preparación minuciosa y realización periódica de controles de calidad, debido a que mínimas variaciones en su composición provocan alteraciones en los resultados de las pruebas anteriormente mencionadas. Palabras clave: MUELLER HINTON, CONTROL DE CALIDAD, CAPACITACIÓN.
x
“Assessment of an administrative intervention on the Mueller Hinton
agar production processes at the Armed Forces’ General Hospital
and Pablo Arturo Suárez Hospital.”
Author: MD. María Daniela Calderón Racines
Tutor: Dr. Francisco Barrera Guarderas
ABSTRACT
This paper aims to improve the technical characteristics of Mueller Hinton agar, which is universally recommended for antimicrobial susceptibility tests, using Enterococcus faecalis ATTC 29212 and Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 cultures at the Armed Forces’ General Hospital and Pablo Arturo Suárez Hospital, implementing a training process for preparing and validating Mueller Hinton agar batches, ecause this agar requires a meticulous preparation process and periodic quality controls because slight variations in its composition alter the test results. Keywords: MUELLER HINTON/ QUALITY CONTROL/ TRAINING.
1
INTRODUCCIÓN
El agar Mueller Hinton es uno de los medios más utilizados en los
laboratorios de microbiología, ya que es recomendado universalmente
para la prueba de sensibilidad a los antimicrobianos, según el método de
Kirby Bauer, estandarizado por el CLSI (Clinical and Laboratory Standards
Institute). Ya que presenta una buena reproducibilidad lote a lote,
presenta bajos nivel de inhibidores que pueden afectar los resultados de
sulfonamidas, trimetoprim y tetraciclinas, permitiendo el crecimiento de
casi todas las bacterias no fastidiosas.
El objetivo del control de calidad consiste en disminuir la variabilidad de
los resultados obtenidos en las pruebas de sensibilidad, esto se debe a:
1.- El efecto de las diferentes concentraciones de cationes divalentes
Mg2+ y Ca2+, alteran la sensibilidad hacia aminoglucósidos y
tetraciclinas.
2.- La concentración de timina y timidina, en el medio, afecta la
sensibilidad hacia sulfonamidas y de trimetoprim.
El control de calidad se realiza lote a lote elaborado en los laboratorios de
microbiología, utilizando cepas de referencia tipo ATCC, junto con
diferentes sensidiscos, por ejemplo: para medir la concentración de
timina-timidina se utiliza la cepas Enterococcus faecalis ATCC 29212 o la
cepa E. faecalis ATCC 33186 con un disco de trimetoprim, con esto se
espera obtener halos de inhibición mayores a 20 mm; para determinar el
efecto de la concentración de cationes se utilizan la cepa P. aeruginosa
con discos de aminoglucósidos, tetraciclinas y colistin; se mide los halos
de inhibición que se encuentran en los rangos de 18 - 26 mm, también
para medir el pH del agar se utiliza un potenciómetro obteniendo un pH
7,2 - 7,4.
2
El presente trabajo tiene como objetivo evaluar una intervención
administrativa con el fin de establecer normas y acciones correctivas
sobre los procesos de elaboración del agar Mueller Hinton, mediante la
capacitación del personal a cargo de la realización del mismo.
El estudio se realizará en el Hospital General de las Fuerzas Armadas del
Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez. Se escogieron los
presentes hospitales debido a que en ellos elaboran estos medios de
cultivo a partir de medios deshidratados, dentro de laboratorio de
microbiología. Se pretende incrementar la eficiencia de los resultados del
antibiograma al mejorar la materia prima donde se elaboran las pruebas
de sensibilidad antimicrobiana.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Planteamiento del problema
Dentro del control de calidad del antibiograma, el agar Mueller Hinton es
un componente principal junto con las cepas de referencia y de
sensidiscos.
Uno de los agares más utilizados en los laboratorios de microbiología es
el agar Mueller Hinton, el mismo que es un medio no selectivo, permite el
crecimiento de casi todas las bacterias no fastidiosas, muestra una buena
reproducibilidad lote a lote en las pruebas de sensibilidad, confiere un
bajo nivel de inhibidores que pueden afectar los resultados de
sulfonamidas, trimetoprim y tetraciclinas, por esto es ampliamente
recomendado por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
para la realización de estas pruebas.
Sin embargo al ser un medio de cultivo no exento según el CLSI M22-
A3 "Quality Control for Commercially Prepared Microbiological Culture
Media; Approved Standard-Third Edition”, se necesita realizar controles
de calidad frecuentemente tomando parámetros como la medición del pH,
efectos de la concentración de timina-timidina, la concentración de
cationes, medición del grosor del medio de cultivo, control de esterilidad,
los mismos que alteran falsamente la sensibilidad o resistencia hacia un
determinado antibiótico, por ejemplo el exceso de timidina en el agar
puede modificar la sensibilidad hacia el trimetoprim sulfametozaxol. (1)
En la práctica se ha evidenciado otros inconvenientes, como: el déficit de
insumos y equipos, falta de estandarización de los procedimientos en
control de calidad y el correcto almacenamiento de los mismos, el
4
desconocimiento de los operadores sobre la normativa para la realización
de medios de cultivo, según los estándares establecidos en normas
internacionales como el CLSI. Lo que ha derivado en la adquisición de
estos a través de empresas sin experiencia en la elaboración de los
mismos, ya que se desconoce si estos medios suministrados están
cumpliendo con todos los estándares que se necesitan para elaborar un
antibiograma adecuado. (2)
Por lo tanto es necesario un plan de mejora continua que permita
controlar las variables que puedan afectar los resultados del antibiograma
principalmente sobre el proceso de elaboración del Mueller Hinton, en los
hospitales donde se elaboran desde el producto deshidratado, en este
caso se escogieron 2 casas de salud, el Hospital General de las Fuerzas
Armadas del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez, siguiendo el
pensamiento de Deming, con el fin de mejorar los resultados emitidos
por los mencionados laboratorios cualitativa y cuantitativamente.
1.2 Justificación
Las pruebas de sensibilidad antibiótica permiten evaluar la actividad in
vitro de un antibiótico frente a un microorganismo determinado, estos nos
permiten determinar la capacidad del agente antimicrobiano para inhibir
el crecimiento de una bacteria o población bacteriana. Esta prueba se
realiza de manera rutinaria en los laboratorios de microbiología, utilizando
como materia prima el agar Mueller Hinton debido a su reproducibilidad
lote a lote y sus bajos niveles de inhibidores. Sin embargo este medio
requiere de un estricto cuidado al momento de la elaboración y control de
calidad, ya que cualquier variación en sus características provocará
variaciones en el resultado de las mencionadas pruebas, esto fue
claramente demostrado en el estudio realizado por Ericsson y Sherris.
Ante lo expuesto es necesario establecer un plan de mejora continua en
la preparación del mencionado medio con el fin de mejorar las
5
características técnicas del mismo, siguiendo el pensamiento de Deming,
es factible mejorar los resultados emitidos de manera cualitativa y
cuantitativamente en el Hospital General de las Fuerzas Armadas y en el
Hospital Pablo Arturo Suárez.
1.3 Pregunta de la investigación
¿Cómo la implementación de un proceso de capacitación acerca de la
preparación y control de lotes del agar Mueller Hinton optimizaría las
características técnicas de los lotes a preparar y el desempeño del agar
frente a cepas ATCC Enterococcus faecalis ATCC 29212, Pseudomonas
aeruginosa ATCC 27853 en los Hospital General de las Fuerzas Armadas
del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez?
1.4 Hipótesis
La implementación de un proceso de capacitación acerca de la
preparación y control de lotes del agar Mueller Hinton mejora las
características técnicas de los lotes a preparar y el desempeño del agar
frente a cepas ATCC Enterococcus faecalis ATCC 29212, Pseudomonas
aeruginosa ATCC 27853 en el Hospital General de las Fuerzas Armadas
del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez.
1.5 Objetivos
1.4.1 Objetivo general
La implementación de un proceso de capacitación acerca de la
preparación y control de lotes del agar Mueller Hinton mejora las
características técnicas de los lotes a preparar y el desempeño del agar
frente a cepas ATCC Enterococcus faecalis ATCC 29212, Pseudomonas
6
aeruginosa ATCC 27853 en el Hospital General de las Fuerzas Armadas
del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez.
1.4.2 Objetivos específicos
1. Realizar un diagnóstico situacional sobre la infraestructura y los
conocimientos del personal acerca de la preparación del agar
Mueller Hinton con relación a normas internacionales.
2. Implementar un plan de capacitación en cuanto a la preparación del
Mueller Hinton, basados en normas internacionales.
3. Documentar sistemáticamente el impacto de la intervención
basados en evaluaciones, en cuanto a la preparación del medio
junto con el control de calidad del mismo y en los cuales se incluya
medición de pH, concentración de timidina, concentración de
cationes y control de esterilidad.
7
CAPITULO II
2. MARCO TEORICO
2.1. Terminología:
2.1.1.- Medios de cultivo: Es el material nutritivo preparado para el
crecimiento de los microorganismos, estos deben cumplir una serie de
características: pH adecuado, disponibilidad de oxígeno y dióxido de
carbono, temperatura, contenido de humedad y atmosfera, además de
contener los nutrientes y factores de crecimiento. (3)
2.1.2.- Agar: Es el elemento sólido empleado para la elaboración de los
medios de cultivo, este consiste en un polisacárido complejo proveniente
de un alga marina que se utiliza como espesante de alimentos. Tiene la
propiedad de fundirse a 100ºC y retornar a un estado de gel hasta que se
enfría a menos 50 °C, ningún microorganismo puede degradarlo. (1)
2.1.3.- Caldos: Es la fase líquida del medio de cultivo, donde los
nutrientes se disuelven en agua. El crecimiento bacteriano, se manifiesta
como cambios en el aspecto del caldo. La turbidez del caldo se debe a la
deflexión de la luz por las bacterias presentes en los caldos. Cuanto
mayor es el número de bacterias mayor es el grado de turbidez. Se
requiere por lo menos 106 bacterias por ml de caldo para que la turbidez
se observe a simple vista. (3)
2.1.4.- Medios exentos: Son medios que no requieren control de
esterilidad o su adecuado funcionamiento, siempre que el fabricante
aporte las especificaciones de calidad correspondientes, por ejemplo:
Agar sangre, agar chocolate, Caldo tioglicolato, etc. (4)
8
2.1.5.- Medios no exentos: Son medios en los que se deben comprobar
su esterilidad y funcionamiento, ya que puede variar en función del lote,
por ejemplo: Mueller-Hinton. (4)
2.1.6.- Sensidiscos: Son discos de papel filtro de 6 mm de diámetro
impregnados del antibiótico en estudio, comercialmente vienen 50 discos
en cada tubo, debidamente rotulados con la fecha de expiración y el
número de lote. (5)
2.1.7.- Cepas de referencia: Son cepas puras conocidas a nivel mundial
las cuales jamás han tenido contacto con antibióticos. Las cepas control
más conocidas son ATCC (American Type Culture Collection). (5)
2.1.8.- Antibiograma: Es la actividad in vitro de un antibiótico frente a un
microorganismo determinado y refleja su capacidad para inhibir el
crecimiento de una bacteria o población bacteriana. (6)
2.1.9.- Calidad: Grado en el que un conjunto de características inherentes
cumple con los requisitos. La calidad de un servicio depende en proveer
la totalidad de rasgos y características conforme a las necesidades
implícitas o requeridas por usuarios o clientes. (7).
2.1.10.- Control de calidad: Es un sistema diseñado para incrementar la
probabilidad de que cada resultado reportado por el laboratorio sea válido
y que se pueda utilizar certeramente en la toma de decisiones
diagnósticas o terapéuticas.(7)
2.1.11.- Intervención administrativa: Es el esfuerzo sistemático que
establece normas de desempeño con objetivos claros de planificación,
con el fin evaluar y comparar resultados reales con normas previamente
establecidas, de manera que garantice que todos los recursos sean
9
utilizados de manera eficiente y para mejorar la calidad de los resultados
emitidos. (8)
2.1.12.- Capacitación: Es la formación integral que se proporciona al
operador del medio de cultivo, para brindarle un desarrollo personal y
profesional, ya sea de carácter técnico, científico y administrativo lo que
garantizará una mayor eficiencia en el ejercicio profesional. (9)
2.1.13.- Evaluación: Es un proceso sistemático y periódico que sirve para
estimar de manera cuantitativa y cualitativa el grado de eficacia y
eficiencia de las personas en el rendimiento en sus puestos de trabajo,
mostrando sus puntos fuertes y débiles, con el fin de ayudarles a mejorar.
(10)
2.2. Control de calidad del antibiograma:
El control de calidad tiene como objeto, la verificación de la precisión y
exactitud del proceso analítico, el funcionamiento de los reactivos y
equipos utilizados, la competencia profesional del personal que realiza la
prueba. (11)
Es necesario realizar periódicamente controles del medio deshidratado,
de los aditivos que se van a utilizar, del procedimiento de elaboración,
envasado, etiquetado y almacenamiento.(12)
Los medios deshidratados y aditivos deben estar etiquetados con las
fechas de caducidad, de recepción y la fecha en la que se abrieron por
primera vez. (12).
El proceso de elaboración debe quedar registrado: anotando la identidad
de los medios, el número de lote, fecha de preparación, fecha de
caducidad y la identidad de la persona que los ha preparado. Se
10
recomienda que cada placa o tubo individual vaya identificado con el
nombre del medio, número de lote y fecha de preparación. (13)
2.2.1.-Componentes del antibiograma:
2.2.1.1.-Sensidiscos:
La FDA recomienda que los sensidiscos cumplan las siguientes
características:
1) Se debe utilizar discos color blanco con un diámetro
aproximado de ¼ de pulgada (6,5+/- 0,5 mm)
2) El peso del papel filtro debe ser de 30 mg +/- 4 por cm2
3) El papel no debe tener ningún material que inhiba o aumente la
actividad antibacteriana para lo cual se determina el pH el
mismo que no debe ser mayor a 0.3 U en relación con el pH del
agua destilada con el que se va a medir. (14)
4) Los discos deben estar acompañados de certificados en los que
consten la concentración de los discos, el número de lote, la
eficiencia frente a los microorganismos recomendados para el
control de calidad.(15)
2.2.1.2.- Almacenamiento de los sensidiscos:
Los discos deben mantenerse refrigerados de 2 - 8ºC, si van a ser
utilizados en los siguientes 7 días, se deben mantener a -14 ºC, para su
conservación a largo plazo. Para mantener su potencia, los discos que
contienen drogas de la familia de los ß-lactámicos deben mantenerse en
congelador, salvo una pequeña provisión que puede permanecer en el
refrigerador. (15)
Los discos deben guardarse en contenedores herméticos y ser sacados
del refrigerador o congelador 1-2 horas antes de su uso, a fin de lograr un
equilibrio en la temperatura antes de ser utilizados. Este proceso evita la
11
condensación que podría ocurrir cuando la humedad del ambiente
alcanza los frascos fríos. (13)
La mayoría de las drogas antibacterianas son muy sensibles a la
exposición de un ambiente húmedo que a temperaturas templadas.
Dentro de los antimicrobianos más afectados por los problemas de
conservación, se encuentran, la familia de los ß-lactámicos: los
carbapenemes (meropenem e imipenem), oxacilina, cefaclor, las
combinaciones de ß-lactámicos con inhibidores de ßlactamasas
(amoxicilina/ac. clavulánico, ampicilina/sulbactam,
ticarcilina/ac.clavulánico, cefoperazona/sulbactam y
piperacilina/tazobactam) siendo estos los más lábiles. (13)
Para conocer si el sensidisco está funcionando correctamente es preciso
realizar un antibiograma, como si fuese de un paciente, pero utilizando
cepas puras conocidas a nivel mundial, las cuales jamás han tenido
contacto con antibióticos. Se controlan comparando el halo de inhibición o
diámetro de la sensibilidad de acuerdo al antibiótico y la cepa a analizar.
(5)
2.2.2.- Cepas Referencia:
Las cepas de referencia o cepas patrón son microorganismos,
procedentes de un cultivo puro y de origen conocido. El laboratorio de
Microbiología debe mantener una colección de microorganismos de
referencia para utilizarlos en la verificación y validación de los medios de
cultivo, reactivos, colorantes para tinción, y las pruebas de pruebas de
sensibilidad a antimicrobianos.(16)
Estas cepas se pueden obtener de:
12
De una colección nacional o internacional reconocida, como la American
Type Culture Collection (ATCC); la Nacional Collection of Type Cultures
(NCTC), entre otras.
Además estas cepas deben tener certificados de calidad, con el fin de
mantener la trazabilidad de la misma (16).
2.2.2.1.- Mantenimiento de las cepas:
Las cepas de referencia deben reconstituirse siguiendo las instrucciones
del proveedor.
Las cepas de reserva se pueden conservar mediante liofilización, en
nitrógeno líquido o congeladas a temperaturas ≤ -50ºC en medios con
agentes estabilizantes para la congelación. Según el documento M22-A3
en estas condiciones pueden mantenerse indefinidamente y a
temperaturas entre –50ºC y –20ºC, se pueden conservar hasta un
año.(17)
Los viales deben identificarse con el nombre de la cepa, procedencia y
fecha de congelación. Una vez descongeladas las cepas de reserva no se
deben volver a congelar ni a reutilizar. (17)
Las cepas de trabajo se obtienen por subcultivo de las cepas de reserva.
Se deben conservar de 2-8ºC durante un máximo de un mes, siempre que
se asegure su viabilidad. De las cepas de trabajo se pueden realizar como
máximo tres subcultivos, siempre que se conserve sus características.
Posteriormente, deben reemplazarse a partir de la cepa de reserva
congelada.(17)
Cada vez que se use una cepa de referencia, cepa de reserva o una cepa
de trabajo, hay que comprobar, su pureza, morfología típica. Se
recomienda un máximo de 5 repiques por cada cepa. (16)
13
Las cepas deben testearse regularmente para asegurar la eficiencia del
test y que los resultados se encuentren dentro de los límites especificados
según el documento M100 “Performance Standards for Antimicrobial
Susceptibility Testing.”(15).
Anexo A: Almacenamiento de las cepas de referencia.
2.2.3.-Escala de McFarland:
La densidad del inóculo también afecta el rendimiento del antibiograma.
De hecho, los inóculos con mayor carga bacteriana de la normatizada
provocan diámetros de inhibición menores, ocurriendo lo contrario
cuando el inóculo es demasiado bajo.(16).
La densidad del inoculo debe tener un patrón de turbidez BaSO4 del 0.5
de la escala de MacFarland que puede ser comparada con una
suspensión bacteriana que contiene 1.5 x 108UFC/m. o su equivalente
óptico (por ejemplo suspensión de partículas de Látex) o fotometría. (15).
La escala de McFarland se prepara de la siguiente manera: se coloca 0,5
ml de cloruro de sodio en una solución de bario deshidratado al 1,175%
en 99.5ml de ácido sulfúrico al 1%. Esto se alícuota en tubos y se sella
con cera. Se almacenan hasta 6 meses a temperatura ambiente y en un
sitio oscuro. (18)
Comprobar la exactitud de la escala de McFarland con el uso de un
espectofotómetro, la absorbancia de la longitud de onda a 625 nm, debe
ser de 0,08 a 0,13 para obtener el 0,5 de McFarland. (15)
Si no se dispone de un espectofotómetro, realizar 10 diluciones utilizando
cepa control y realizar el conteo en placa.(18)
14
2.3.- Agar Mueller Hinton:
El documento “M2- A11 Performance Standar for Antimicrobial Disk
Suceptibility Test” recomienda el uso del agar para la elaboración de las
pruebas de susceptibilidad antimicrobiana:
Muestra buena reproducibilidad lote a lote en las pruebas de
sensibilidad.
Contiene bajo nivel de inhibidores de sulfonamidas, trimetoprim y
tetraciclina.
Permite el desarrollo de la mayoría de los microorganismos
patógenos.
Existen suficientes datos recopilados que avalan la experiencia de las
pruebas de sensibilidad realizadas en este medio. (15).
Dentro de su composición se encuentra: extractos de ternera, caseína,
sales, cationes divalentes y almidón soluble necesario para que los
resultados sean reproducibles. Se trata de un medio de cultivo no
selectivo, pues permite el crecimiento de la mayor parte de los gérmenes
que no necesitan condiciones exigentes, además es un medio no exento.
(1).
El medio de cultivo debe tener las siguientes características:
Altura del agar recomendada: 3,5 a 4,5 mm.
pH del agar: 7,2 y 7,4 a temperatura ambiente.
Ausencia de humedad.
Concentración baja de timina- timidina (19)
La concentración de calcio y magnesio recomendada por el CLSI
debe estar entre 20 a 25 mg/l y 10 a 12.5mg/l respectivamente.
(20)
15
En estudios realizados por el CLSI, se determinó que el agar Mueller
Hinton tiene una excelente estabilidad, pues este puede durar alrededor
de 10 años cuando se almacena en frascos de vidrio sellados a
temperatura ambiental controlada.(17)
Los medios ya preparados, que tengan más de 7 días y que no hayan
sido almacenados adecuadamente en fundas plásticas, no deben
utilizarse en la realización de las pruebas de sensibilidad por desecación.
(21)
2.3.1.- Requisitos mínimos para la elaboración del agar Mueller Hinton:
2.3.1.1. Reactivos:
Los reactivos utilizados en la elaboración de medios de cultivo Mueller
Hinton son los siguientes:
2.3.1.1.1. Medio de cultivo:
Son sustancias higroscópicas, sensibles a la humedad, el calor, y a la luz.
Debe ser homogéneo, libre de flóculos. Si hay algún cambio de la
apariencia física, descartar el medio. (22)
Se deben almacenar a temperatura ambiente entre 2-25ºC. Dependiendo
del medio y su almacenamiento, los medios de cultivo tienen una fecha de
caducidad de entre 2 y 4 años. (22)
En el mercado existen los siguientes medios de cultivo:
Mueller Hinton Agar Britania.
Mueller Hinton BIO-RAD
Agar mueller-hinton oxoid
BD Mueller Hinton tiene certificación ISO 9000.
16
Anexo B: Composición, preparación y almacenamiento de los medio de
cultivo según la casa comercial.
2.3.1.1.2. Agua:
La guía Mo6-A2 “Protocols for evaluating dehydrated mueller hinton agar”,
recomienda que el agua utilizada en la elaboración del medio sea
desionizada/ destilada.(17)
2.3.1.1.3. Cajas petri:
Es un recipiente de cristal o plástico, cuya base es de forma circular y sus
paredes tienen un 1 cm de altura; su cubierta tiene la misma forma pero
con diámetro algo mayor. La caja Petri se utiliza generalmente en los
laboratorios de bacteriología, para el cultivo, aislamiento e identificación
de microorganismos.(23)
Dentro de sus características:
Son fabricadas con poliestireno cristal.
Esterilizadas por radiación gamma para uso en microbiología.
Deben ser fabricados con un material resistente al calor.
La guía Mo6-A2 “Protocols for evaluating dehydrated mueller hinton agar”,
recomienda el uso de caja Petri de 150 X 25 mm de diámetro, en los
cuales se deben dispensar 70 ml del agar preparado. En las cajas de 100
X 15 mm de diámetro se debe colocar de 25 a 30 ml del material
preparado. (17)
2.3.1.2.- Equipamiento:
El área de preparación de medios de cultivo debe tener:
17
Balanza analítica: utilizada para medir pequeñas masas, ofrece valores
de precisión de lectura de 0,1 µg a 0,1 mg; debe ser colocada en una
superficie sólida, además de ser anti-magnética y permanecer a
temperatura ambiente. (24)
Autoclave: Es un dispositivo que sirve para esterilizar material de
laboratorio, utiliza vapor de agua a alta presión y temperatura. (25)
Deionizador: Es un equipo que permite la eliminación de Iones
inorgánicos presentes en el agua mediante el uso de resinas absorbentes
de iones. (26)
Potenciometro-pH metro: Se utiliza para determinar la concentración de
iones de hidrógeno [H+] en una disolución. Las aplicaciones del
instrumento están relacionadas con el control de medios de cultivo, caldos
y buffer. (27)
Se utiliza para este propósito un electrodo sensible a los iones. Este
electrodo debe ser conservado en una solución saturada de cloruro de
potasio para evitar la pérdida de iones. (27)
Cabinas de flujo laminar: Son equipos diseñados para mantener el área
de trabajo libre de partículas o probables contaminantes. Emplean un
ventilador para forzar el paso de aire a través de un filtro HEPA (High
Efficiency Particulate Air) barriendo la superficie de trabajo. El filtro tiene
una eficiencia mínima de retención de partículas del 99.9%, cuando el
tamaño de las mismas es de 0.3 micrometros. Se recomienda en la
preparación de medios de cultivo o reactivos.(28)
Espátula, calculadora, probeta la misma que se utiliza para medir la
cantidad de agua necesaria según las especificaciones del fabricante,
Erlenmeyers o matraces. Conviene tomar como precaución ocupar solo la
18
mitad del matraz, para evitar que el contenido salte y ensucie al tapón en
el momento de la esterilización. (29)
Cubículo con luz ultravioleta y sin corriente de aire, mesones en acero
inoxidable, nivelados. Refrigeradores y nevera para el almacenamiento de
los medios de cultivo hasta su distribución. (5)
2.3.1.3.- Personal:
Los análisis microbiológicos deben ser realizados y supervisados por
personal que demuestre competencia técnica, preferiblemente que tenga
título superior en microbiología. Se admitirán otras titulaciones siempre
que el personal tenga experiencia comprobada relacionada con el trabajo
en microbiología. (25)
Es necesario que el personal reciba la formación y entrenamiento
adecuados para aprender las técnicas con las que se va a trabajar. La
dirección del laboratorio debe mantener registros de la formación y
cualificación, de la experiencia profesional y de la competencia de todo el
personal. (25)
2.3.1.4.-Infraestructura:
No se ha establecido un área para la preparación de medios de cultivo, ya
que en la actualidad, son pocos los laboratorios de microbiología que
preparan estos medios de manera rutinaria.
Como norma general se requiere un lugar cerrado, estéril, libre de
corrientes de aire. Es importante fumigar este sitio previamente con
antibacterianos y antimicóticos, también se recomienda usar luz UV para
esterilizar el ambiente y reducir al mínimo la posibilidad de contaminación
de los medios de cultivo. (5)
19
La Sociedad Española de microbiología recomienda que el área de
preparación de medios de cultivo, sea un área específica, próxima al área
de limpieza y esterilización, al laboratorio de bacteriología general y la
zona de almacenamiento de medios. (30)
Como norma general un laboratorio de microbiología debe disponer:
El espacio destinado al laboratorio debe ser de 14 a 18 m2 por
trabajador
El área de trabajo debe tener una altura entre 2,70 y 3 m.
El techo debe estar construido con materiales de elevada
resistencia mecánica, recubierto por una superficie lavable con el
fin de evitar la acumulación de polvo o material toxico. (30)
La mesa de trabajo debe tener una altura de 75-90 cm.
Se recomienda que el material de la mesa sea de acero inoxidable,
debido a que este material es resistente al fuego, a la corrosión,
son fáciles de limpiar.(31)
El área de trabajo sobre la mesa debe ser de 50 x160 cm.
Se debe envasar el medio en una cámara estéril o en caso de no
disponer de la misma, en un cuarto sin corrientes de aire con
mechero cerca para evitar la contaminación. (3)
2.3.1.5.-Almacenamiento de los reactivos utilizados en la elaboración del agar Mueller Hinton:
Es necesario un área de almacenamiento de los distintos materiales
usados en el laboratorio de microbiología. La ubicación del área debería
estar en un lugar adecuado que reduzca al mínimo el desplazamiento del
personal.
Es importante disponer de una cámara fría (2–8ºC) o refrigeradoras,
acorde con el número de muestras que procese el laboratorio. Esta
cámara fría debe contar con puertas de apertura hacia el exterior,
sistemas de alarmas, estantería de material resistente a la corrosión. (30)
20
2.4.-Parámetros de control de calidad del Mueller Hinton:
El desempeño de los diferentes lotes del agar de Mueller-Hinton varía
debido a:
Efecto de las diferentes concentraciones de cationes divalentes
Mg2+ y Ca2+, que alteran la sensibilidad hacia aminoglucósidos y
tetraciclinas.
Efecto de la concentración timina- timidina, que altera la
sensibilidad hacia el trimetoprim sulfametoxazol. (32)
Ericsson y Sherris, en su estudio multicéntrico: “sensibilidad
antimicrobiana en el agar mueller Hinton y otros agares”, llegaron a la
conclusión que se debe realizar controles de calidad a los medios de
cultivo con el fin de evitar las variaciones en las pruebas de
susceptibilidad. (17)
2.4.1.-Determinación de cationes:
La variación de cationes divalentes principalmente Ca++ y Mg++
afectarán los resultados con tetraciclina, colistín y aminoglucósidos frente
a P. aeruginosa ATCC 27853. La variación en la concentración puede
desencadenar una diversidad de resultados entre la sensibilidad y
resistencia como consecuencia de los cambios de los agentes
antimicrobianos a través de la membrana. Barry y colaboradores
propusieron que el mecanismo por el cual la concentración de cationes
afecta la actividad de Pseudomona aeruginosa, frente a los discos
mencionados, se debía principalmente a que los lipolisacaridos de la
pared celular tienen uniones cruzadas con cationes divalentes lo que le
proporciona estabilidad.(33)
21
Las tetracilinas necesitan atravesar las membranas de los
microorganismos grampositivos como los gramnegativos, de ahí que para
lograr esto, deben interactuar con el magnesio formando complejos. (34)
Los cationes actúan como cofactores para el desarrollo del
microorganismo en el medio, así cuando un microorganismo crece en
medios escasos de cationes, aumenta la permeabilidad de la pared
celular a los aminoglucósidos, lo que ocasiona una zona de inhibición
mayor a la esperada, entendiéndose como falsa susceptibilidad. En
cambio cuando un microorganismo crece en medios con exceso de
cationes presentará reducción de las zonas de inhibición, provocando
falsas resistencias. (33)
Las guías CLSI indican que la concentración de cationes debe
mantenerse entre:
Calcio: 20 a 25 mg/l
Magnesio: 10 a 12.5 mg/l
Estas recomendaciones son necesarias para obtener resultados
confiables sobre la sensibilidad antimicrobiana, pues se ha reportado
casos en los cuales se ha debido incrementar la MIC de antibióticos como
el colistin y la polimixicina contra la P. aeruginosa, debido a las grandes
concentraciones de calcio y magnesio en el medio de cultivo. Además se
han reportado casos en los que las altas concentraciones de cationes
divalentes causan interferencia con otros antimicrobianos como son las
flourquinolonas, y carbapémicos. (20)
En el Estudio realizado por Raquel Girardello y colaboradores: “Cation
Concentration Variability of Four Distinct Mueller-Hinton Agar Brands
Influences Polymyxin B Susceptibility Results”, evidenciaron que las
distintas concentraciones de cationes en mueller hinton de distintas casas
comerciales, originaron diversos halos de susceptibilidad, el que menos
22
concentración de cationes tenía en su composición fue el de la MERK
(Ca: 2.1 y Mg: 0.6) originando halos más grandes de lo esperado. (20)
La concentración de cationes debe evaluarse cada vez que se comience
un nuevo lote, si existen alteraciones de los halos esperados se debe
desechar el lote y comunicarse con el proveedor.(35)
Anexo C: Determinación de cationes
2.4.2.- Efecto de concentración de timina- timidina:
Los medios que contienen una excesiva cantidad de timina-timidina,
pueden revertir los efectos inhibitorios de las sulfonamidas, debido a que
las bacterias la utilizan como medio para sintetizar ácido fólico,
produciendo halos de inhibición más pequeños de los esperados. (15)
Cabe indicar que un grupo de microorganismos requiere de timidina para
su metabolismo, entre ellos se destacan Staphyloccoccus aureus, Proteus
mirabilis, Escherichia coli, Salmonella Typhimurium y Enterococcus. (32)
Al agregar timidina fosforilasa o sangre lisada de caballos al medio, puede
mejorar la nitidez de los halos y la confiabilidad de las pruebas en las que
se utiliza sulfonamidas y trimetoprima frente a patógenos comunes,
excepto para enterococos. Para evaluar la concentración de timidina se
debe utilizar la cepas Enterococcus faecalis ATCC 29212 o la cepa E.
faecalis ATCC 33186 con un disco de trimetoprim. (15)
La concentración de timina-timidina, solo debe evaluarse con cada
cambio de lote. (35)
Anexo D: Efecto de la concentración timina-timidina
2.4.3.-Medición de pH:
23
El agar debe tener pH 7,2 - 7,4 a temperatura ambiente y debe
determinarse después de su solidificación y esterilización. Para ello se
debe trasvasar una pequeña cantidad del medio de cultivo en una caja
Petri, dejando enfriar hasta que se gelifique, para luego medir el pH.
Mantener el resto del agar preparado en baño maría a 50ºC para que no
se solidifique. Las correcciones necesarias se realizaran agregando
NaOH 1M o HCl 1M, según sea necesario. Se puede medir el pH
utilizando cepas ATCC Escherichia Coli 25922 con discos de gentamicina
y tetraciclina, sin embargo este método ha quedado en desuso. (36)
Si el pH es demasiado bajo, ciertas drogas (Aminoglucósidos, quinolonas
y macrólidos serán menos activas; mientras otras (tetraciclinas) tendrán
mayor actividad. Si el pH es demasiado alto se esperaran los efectos
opuestos. El pH actúa sobre la polaridad de los antibióticos. (37)
Se ha estudiado el efecto del pH sobre la sensibilidad in vitro de los
fármacos. Un claro ejemplo son los aminoglucósidos, sustancias de
carácter básico, los mismos que son inhibidos a pH ácidos. (38)
Los aminoglucósidos requieren para ejercer su efecto, atravesar la
membrana celular utilizando transporte de electrones. Sin embargo existe
resistencia si hay disminución de pH, cationes, hiperosmolaridad o
anaerobiosis. (39)
La determinación del pH debe realizarse cada vez que se prepare el
medio de cultivo. (35)
Anexo E: Determinación del pH y efecto sobre fármacos
2.4.4.-Medición de grosor:
La altura del agar recomendada: 3,5 a 4,5 mm, esto corresponde a 60 -
70 ml de agar para placas de 150 mm de diámetro interno y de 25 a 30 ml
24
para las de 100 mm de diámetro interno. Se demostró que con volúmenes
mayores o menores de agar, la prueba pierde reproducibilidad ya que
pequeñas variaciones tienen efectos significativos. (2)
Un agar delgado, permite una mejor difusión de los antibióticos
produciendo una falsa sensibilidad, pero también un agar con más de 4
mm de profundidad puede producir una disminución en la migración
(difusión) del antibiótico con la consiguiente falsa resistencia. (40)
El grosor del agar debe medirse cada vez que se prepara el medio de
cultivo.(35)
Anexo F: Espesor del Mueller
2.4.5.-Control de esterilidad:
Los medios de cultivo ya sean enriquecidos, diferenciales o selectivos
deben estar estériles, porque ellos son la fuente nutricional para las
bacterias. La prueba de esterilidad tiene como fundamento la detección
de formas viables de microorganismos, en medios de cultivo. (5)
Se debe controlar la esterilidad en una muestra representativa, del lote, se
analiza el 5% del lote, cuando se recibe una tanda de hasta 100 unidades
y un máximo de 10 unidades en lotes mayores. (3)
Si existe una mínima contaminación (1-2 colonias), se debe revisar el
procedimiento de preparación; si la contaminación es notoria se debe
descartar el lote.(35)
Anexo G: Control de esterilidad del Mueller
2.5.-Frecuencia para la realización de los controles del antibiograma:
2.5.1.-Prueba diaria
25
La frecuencia de control debe ser diaria si se adopta la técnica por
primera vez o si existe algún cambio en el procedimiento, una vez que la
técnica sea exacta y reproducible, se puede pasar a una frecuencia
semanal. (2).
Para cada combinación antibiótico/organismo, sólo 3 de 30 resultados
consecutivos puede estar fuera del rango aceptable (intervalo de
confianza del 95).(15)
Cualquier diámetro de inhibición, diferente al valor esperado nos hará
sospechar de una contaminación o de una mutación. En este último caso
se debe reemplazar la cepa de trabajo por un nuevo subcultivo de la cepa
de reserva o de referencia. (15)
Anexo H: algoritmo de frecuencia de control de calidad
2.5.2.-Prueba semanal
2.5.2.1.-Cambio de la prueba diaria a la prueba semanal (demostración
de comportamiento adecuado)
Pruebe todas las cepas de control de calidad correspondientes
diariamente, por el término de 30 días y documente los resultados.
Para pasar de control diario a semanal, no más de 1 de 20 o más de tres
de los 30 valores de zonas de diámetro obtenidos diariamente se pueden
encontrar fuera de los rangos aceptables para cada combinación droga-
microorganismo. (15)
2.5.2.2.- Implementación del control de calidad semanal
Se puede pasar al control de calidad semanal sólo cuando se ha
documentado un comportamiento satisfactorio de control de calidad diario.
Continuar con el control de calidad una vez por semana y cuando se
cambie algún reactivo involucrado en el procedimiento (por ej. nuevo lote
de agar, o nuevo lote de discos del mismo o distinto fabricante).
26
Si alguno de los controles de calidad semanales está fuera del rango
aceptable se requiere una acción correctiva
Si se adiciona un nuevo agente antimicrobiano, este debe ser probado por
30 días consecutivos y se debe documentar el correcto comportamiento,
previamente a que este se pueda controlar semanalmente. Además se
requiere la prueba de 30 días consecutivos si se realiza un cambio
importante en el método para leer los resultados. (15)
Para medir el diámetro de cada halo de inhibición lo más cercano a 0,1
mm con calibradores (VERNIER), colocado contra la parte posterior del
plato que se ilumina con la luz sobre el plato y con una superficie oscura
no reflectante. El plato puede estar colocado sobre una superficie oscura
no reflectante de manera que la fuente de luz se encuentre sobre y
detrás a unos 45º en oposición al lector.(17)
27
CAPITULO III
3. DISEÑO, UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA
3.1 Diseño
Se realizará un estudio operativo no experimental pre y post evaluatorio
con la finalidad de Implementar un proceso de capacitación acerca de la
preparación y control de lotes del agar Mueller Hinton para la mejora de
las características técnicas de los lotes a preparar y el desempeño del
agar frente a cepas ATCC Enterococcus faecalis ATCC 29212,
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853. En el Hospital General de las
Fuerzas Armadas del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez
aplicando la guía M6-A2, M02-A11 del CLSI.
3.2 Variables
3.2.1 Matriz de relación de variables
Evaluació n pre-capacitació n del
proceso de elaboració n del Agar
Mueller Hinton
Evaluació n post-capacitació n del
proceso de elaboració n del Agar Mueller
Hinton
Capacitació n
Variables moderadoras: Experiencia del
operador
Variable contraladas:
Infraestructura
28
3.3 Operacionalización de variable
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Evaluación del mueller Hinton
Proceso mediante el cual se verifica, inspecciona, y comprueba la correcta elaboración del medio Mueller Hinton bajo las normas establecidas por CLSI.
Verificación
Grado de cumplimiento: Guías Evaluaciones
Domino: 80-100% Avance: 60-79% Proceso: 40-59% Inicio: 1-39%
Capacitación
Evaluar al personal encargado de la elaboración del medio para que estos sean aptos y capaces de producir elementos de gran eficiencia
Capacitar utilizando la modalidad de taller con material audiovisual sobre la elaboración y control de calidad del mueller Hinton
Evaluación sobre las Condiciones del agar
pH: 7,2 – 7,4 Grosor: 3,5 a 4,5
mm Concentración de cationes: Utilizando la cepa P. aeruginosa ATCC 27853. Obteniendo halos de inhibición 18 - 26 mm Control de timina timidina: utilizando cepas Enterococcus faecalis ATCC 29212 o la cepa E. faecalis ATCC 33186 obteniendo Halos de inhibición >20 mm Control de esterilidad:
Presencia o ausencia de microorganismos contaminantes
Infraestructura Conjunto de medios técnicos, servicios e instalaciones necesarias para el desarrollo de una actividad
Medios técnicos
Lista de verificación.
Cumple , no cumple
29
Experiencia del operador
Conocimiento o habilidad adquirida por haber realizado dicha actividad varias veces y en periodos largos de trabajo
Experiencia laboral
Años de trabajo
0-2 años más de 2 años
3.4 Universo y muestra
3.4.1 Universo
El Universo del presente estudio estará constituido por la totalidad de los
agares Mueller Hinton preparados según la norma CLSI Mo6-A2
“Protocols for evaluating Dehydrated Mueller Hinton Agar”, y M02-A11
“Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests”; en el
Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador y en el Hospital
Pablo Arturo Suárez.
3.4.2 Muestra
Dado que la presente investigación se basa en la aplicación de la Guía
CLSI (Clinical Laboratory Standars Institute) Mo6-A2, Protocols for
evaluating Dehydrated Mueller Hinton Agar, se requiere 30 replicaciones
por cada agente antimicrobiano según la cepa ATCC a probar.
Es necesario realizar 200 réplicas en el Hospital General de las Fuerzas
Armadas del Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez. Para el control
del pH, espesor, esterilidad, control de cationes y de timina- timidina.
3.5 Recursos
3.5.1 Recursos Humanos
30
Se contara con el apoyo del personal encargado de la elaboración del
medio Mueller Hinton en el Hospital General de las Fuerzas Armadas del
Ecuador y en el Hospital Pablo Arturo Suárez.
3.5.2 Recursos financieros
Recursos humanos Cantidad Valor unitario
US ($)
Valor total
US ($)
Director 1 -- ----
Asesor metodológico 1 -- ----
Investigador (a) 1 -- ----
Recursos tecnológicos y materiales
Norma Mo6-A2 180 1 180 Phmetro 120 1 120 Calibrador Marca Pie de Rey
13,74 1 13,74
Nivelador Marca Stanley
20 1 20
Enterococcus faecalis ATCC®a 29212
186,00
2 372
Pseudomonas aeruginosa ATCC® 27853
186,00
2 372
Medio mueller Hinton deshidratado
26,50 4 106
Discos de trimetoprim 6,20
2 12,40
Discos de gentamicina
6,20
2 12,40
Discos de tetracilina 6,20
2 12,40
Discos de Amikacina 6,20
2 12,40
Imprevistos (10%)
Total 1233,34
3.5.3 Presupuesto y financiamiento
31
La presente trabajo de titulación tiene un costo de 1233,34, los mismos
que serán autofinanciados.
3.6 Descripción general de los instrumentos a utilizar
El estudio se realizará siguiendo las siguientes fases:
A) DIAGNOSTICO SITUACIONAL: En la primera etapa se hará un
diagnostico situacional de ambos laboratorios en los que se incluirá tanto
una evaluación de conocimientos del personal sobre la elaboración y
control de calidad del agar Mueller Hinton esta evaluación se encuentra
en el anexo I, donde se verificara las condiciones de infraestructura,
insumos y materiales necesarios para la elaboración del agar Mueller
Hinton este se encuentra en el anexo J. Esta lista está basado en el
documento de la OMS titulado: “instrumentos para la evaluación de
laboratorios “tomados de los anexo 1 y 2 del mencionado documento. Se
observara como se realizan en los diferentes laboratorios los medios de
cultivo y se tomara un registro digital (video) previa capacitación.
B) PREPARACION MUELLER HINTON: Se utilizara el agar Mueller
Hinton de la casa comercial BD, y se tomaran como parámetros de control
de calidad la medición del pH en el cual se utilizara el pHmetro-
potenciometro de electrodo, marca Hanna, previamente verificado.
Permitiendo que una pequeña cantidad del agar solidifique alrededor del
bulbo del electrodo del pHmetro, el pH ideal debe ser de 7.2 a 7.4. Se
controlara la concentración de cationes utilizando cepas P. aeruginosa
ATCC 27853. Junto con sensidiscos tetraciclina, colistín y
aminoglucósidos esperando encontrar halos de inhibición entre 18-26
mm, el efecto timina-timidina se observara utilizando cepas Enterococcus
faecalis ATCC 29212 o la cepa E. faecalis ATCC 33186 obteniendo
halos de inhibición >20 mm. Para medir el diámetro de cada halo de
inhibición lo más cercano a 0,1 mm, se utilizará calibradores (VERNIER).
Se determinara el espesor del medio utilizando calibrador marca Pie de
32
Rey dividiendo en cuatro cuadrantes e introducciendo el extremo del
calibre metálico, y se comprobora la esterilidad del medio colocando en la
estufa, alli se observará el posterior crecimiento de microorganismos
contaminantes. Se construira una base de datos en la cual se colocaran
las variables como son: pH, espesor, control de esterilidad, control de
cationes y timidina, se analizara los datos obtenidos y se verificara si
existen más de 3 de 30 resultados consecutivos fuera del rango
aceptable.
C) CAPACITACION: Una vez obtenidos los primeros datos del
diagnóstico situacional, se pasara a la siguiente fase del estudio en el que
se realizara la intervención en los puntos que deban ser reforzados o
reformulados, mediante la capacitación del personal a cargo de la
elaboración del medio de cultivo con la implementación de un taller de
aproximadamente dos horas, sobre la elaboración y el control de calidad
del Mueller Hinton, de manera interactiva , en el cual se involucra
plenamente al profesional de la salud en el proceso de aprendizaje, con
sus experiencias, vivencias, conocimientos previamente obtenido a lo
largo de sus años de trabajo, con material audiovisual (presentación en
powerpoint), siguiendo la guía del taller que se encuentra en el anexo K.
Al finalizar el taller se realizara una autoevaluación. Se entregaran
instructivos y manuales de procedimiento.
D) EVALUACION Y SEGUIMIENTO: Se realizara una evaluación de los
parámetros del control de calidad anteriormente mencionados que serán
registrados en la hoja de registro de datos que se encuentra en el anexo L
3.7 Plan de análisis de datos
Las variables cualitativas se expresaran en porcentaje con su respectivo
intervalo de confianza al 95%, mientras que las variables cuantitativas se
expresaran en promedio y desvió estándar. Para el análisis inferencial se
33
utilizara una Prueba de McNemar, se considerará un error de inferencia
del 5% (p<=0,05). Los datos serán procesados en el programa estadístico
SPSS versión educativa.
3.8 Consideraciones bioéticas
El presente estudio respetará las normas éticas de investigación con la
Declaración de Helsinki mediante el cual se respeta la confidencialidad de
la información obtenida, al tratarse de un estudio operativo no
experimental pre y post evaluatorio de una intervención administrativa no
requiere de un consentimiento informado
34
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
Se estableció el grado de cumplimiento de condiciones de infraestructura,
insumos y materiales para la elaboración del agar Mueller Hinton en los
laboratorios del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador y
en el Hospital Pablo Arturo Suárez de la ciudad de Quito. Paralelamente,
se evaluó el grado de conocimientos acerca de la realización del agar
Mueller Hinton y el impacto de una intervención educativa sobre los
mismos.
La tabla 1 muestra el grado de cumplimiento de los requerimientos de
infraestructura, insumos y materiales de cada casa de salud intervenida,
el porcentaje de requerimientos cumplidos para el Hospital General de las
Fuerzas Armadas del Ecuador fue del 64% (16/24), en tanto que en el
Hospital Pablo Arturo Suárez se cumplieron el 68% (17/24).
Tabla 1.Grado de cumplimiento de infraestructura, insumos y materiales
Requerimientos
Cumplimiento
Hospital General de las Fuerzas Armadas
del Ecuador
Hospital Pablo Arturo Suárez
Área específica Adecuado Adecuado
Área de almacenamiento Adecuado Adecuado
Protocolo de desinfección Adecuado Adecuado
Presencia de corrientes de aire
Inadecuado Adecuado
Refrigeradoras de uso exclusivo para el almacenamiento del medio
Adecuado Adecuado
Control de temperatura Adecuado Adecuado
Mantenimiento de refrigeradoras
Adecuado Adecuado
pHMETRO Adecuado Inadecuado
Calibración del phmetro Inadecuado Inadecuado
Mantenimiento del phmetro
Inadecuado Inadecuado
Mesa nivelada Inadecuado Adecuado
35
Balanza analítica Inadecuado Adecuado
Autoclave Adecuado Adecuado
Cabina de flujo laminar exclusiva para elaboración del medio
Inadecuado Inadecuado
Destilador Adecuado Adecuado
Mantenimiento del destilador
Adecuado Inadecuado
Dispensador del medio Adecuado Inadecuado
Calibración del dispensador
Inadecuado Inadecuado
Calibradores/Vernier Inadecuado Adecuado
Control de sensidiscos Adecuado Adecuado
Control de cepas ATCC Adecuado Adecuado
Control de agar Mueller Hinton
Adecuado Adecuado
Control del agua usada en el Mueller Hinton
Inadecuado Inadecuado
Control de cajas petri Adecuado Adecuado
Para el componente de conocimientos relativos a la elaboración del agar
Mueller Hinton y su control de calidad, se evaluaron a un total de 8
operadores, de los cuales 5 fueron del Hospital General de las Fuerzas
Armadas del Ecuador y los restantes del Hospital Pablo Arturo Suárez,
con una mediana de años de trabajo en el servicio para la muestra
general de 6.5 años (Rango: 1 – 32 años), siendo para los profesional del
Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador una mediana de 3
años (Rango: 1 – 32 años), en tanto que para el Hospital Pablo Arturo
Suárez la mediana fue de 7 años (Rango: 6 – 10 años).
Todos los sujetos fueron sometidos a una evaluación previa de
conocimientos relativos a los parámetros de control de calidad del agar
Mueller Hinton, a partir de la cual se diseñó una intervención educativa.
Para lo cual se utilizó una Prueba de McNemar (p no aplicable). Los
resultados por ítem consultado en el pre y post-intervención se muestran
en la tabla 2.
Tabla 2. Grado de conocimientos pre y post-intervención. Muestra General.
36
Conocimiento
Evaluación n(%)
Pre intervención Post-intervención
Adecuado Inadecuado Adecuado Inadecuado Definición Muller-Hinton
8 (100) ---- 8 (100) ----
Parámetros control de calidad
5 (62.5) 3 (37.5) 8 (100) ----
pH del agar 2(25) 6(75) 8 (100) ----
Medición del pH 2(25) 6(75) 8 (100) ----
Efecto del pH del agar 2(25) 6(75) 8 (100) ----
Concentración de timidinas
4(50) 4(50) 8 (100) ----
Efecto de las timidinas del agar
4(50) 4(50) 8 (100) ----
Concentración de cationes
2(25) 6(75) 8 (100) ----
Espesor del agar 1(12.5) 7(87,5) 8 (100) ----
Esterilidad 7 (87,5) 1(12,5) 8 (100) ----
El comportamiento de la adecuación de los criterios técnicos relacionados
con el cumplimiento de requisitos en base a la normativa Mo6-A2
“Protocols for evaluating dehydrated mueller hinton agar”, en la pre y post-
intervención, se presentan en la tabla 3. Se utilizó una Prueba de
McNemar (p no aplicable)
Tabla 3.Adecuación de criterios técnicos de preparación de agar Muller-Hinton (Norma MO6-A2 y M02-A11) Pre y Post intervención
Criterios Condición n(%)
Adecuado Inadecuado pH
Pre – intervención (n=60) 18 (30) 42 (70)
Post – intervención (n=60) 60 (100) ---
Espesor
Pre – intervención (n=60) 14 (23.3) 46 (76.7)
Post – intervención (n=60) 60 (100) ---
Concentración de cationes
Pre – intervención (n=60) 37 (61.7) 23(38.3)
Post – intervención (n=60) 60 (100) ---
Concentración de timidina
Pre – intervención (n=60) 40 (66.7) 20 (33.3)
Post – intervención (n=60) 60 (100) ---
Esterilidad
Pre – intervención (n=60) 29 (48.3) 31 (51.7)
Post – intervención (n=60) 60 (100) ---
37
4.1 Discusión
El Control de calidad tiene por objeto la verificación de la precisión y
exactitud del proceso analítico, el funcionamiento de los reactivos y
equipos utilizados, la competencia profesional del personal que realiza la
prueba, este concepto se aplica a todo el laboratorio, incluyendo el área
de microbiología, por lo que es imprescindible realizar control de calidad
a los distintos insumos utilizados. (12)
Uno de estos insumos es el agar Mueller Hinton, el cual es el medio
más empleado en el área de microbiología y universalmente
recomendado para la elaboración de las pruebas de susceptibilidad
antimicrobiana. (15) Este requiere, una realización minuciosa siguiendo
las normativas internacionales, además de necesitar controles de calidad
frecuentes. Esto fue claramente demostrado en el estudio multicéntrico
realizado por Ericsson y Sherris: “Sensibilidad antimicrobiana en el agar
Mueller Hinton y otros agares”, en el cual evidenciaron que la falta de
control de calidad, provocó la variación de los resultados obtenidos en las
pruebas de susceptibilidad. Por lo cual el presente estudio tiene por
objeto la evaluación de una implementación de un proceso de
capacitación en la elaboración y control de calidad con el fin de mejorar
sus características.(17)
Se realizó un estudio operativo no experimental pre y post evaluatorio, en
el laboratorio de microbiología de dos hospitales en la ciudad de Quito, el
Hospital General de las Fuerzas Armadas y el Hospital Pablo Arturo
Suárez, debido a que en los mencionados preparan sus propios medios.
Se utilizó en un check list para infraestructura, insumos y recursos tomado
de la guía “Instrumentos para la evaluación de laboratorios OMS”, guía
CLSI Mo6-A2 “Protocols for evaluating dehydrated mueller hinton agar” y
la guía Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests.
38
En este estudio participaron 5 licenciados de laboratorio clínico, que
trabajan en el Hospital General de las Fuerzas Armadas y que cuentan
con un promedio de experiencia de 3 años (1-32 años), y 3 licenciadas en
laboratorio clínico que trabajan en el Hospital Pablo Arturo Suárez, este
personal cuenta con un promedio de 7 años de experiencia (6-10años).
Este dato es importante ya que se evidenció que a pesar de la
experiencia obtenida a lo largo del tiempo de trabajo, existían importantes
vacíos en cuanto a la elaboración del medio y su control de calidad,
debido a la falta de capacitación continua y al trabajo rutinario.
Al realizar el diagnostico situacional se encontró un cumplimiento del 64%
en el Hospital General de las Fuerzas Armadas y un 68% de cumplimiento
en el Hospital Pablo Arturo Suárez, esto se debe a falta de instalaciones e
instrumental adecuado, prácticas de bioseguridad que han quedado en
desuso y falta de capacitación.
Estas variables afectan la elaboración y el control de calidad del medio de
cultivo, así la falta de instalaciones adecuadas, como la presencia de una
mesa desnivelada provoca una inclinación del agar lo que ocasiona
variaciones en el espesor de los 4 cuadrantes del mismo(35). La
Organización Panamericana de la Salud recomienda una mesa estable y
bien nivelada, para evitar los inconvenientes anteriormente identificados,
si bien este fenómeno no ha sido muy estudiado en el área de laboratorio,
en estudios realizados en otras industrias quedo claramente establecido
que la principal causa de productos defectuosos se debió a lo
anteriormente mencionado.(41) Para evitar esta variación en el espesor
del agar se donó al laboratorio de microbiología una mesa nivelada de
acero inoxidable.
La falta de instrumental puede generar errores al momento de realizar el
control de calidad así al no disponer de un phmetro o que se encuentre en
desuso o descalibrado, puede provocar errores en las pruebas de
39
sensibilidad antimicrobiana. En estudios realizados en España, estados
Unidos, y otros países, se identificó que un medio acido provoca falsas
resistencia en fármacos como aminoglucósidos, quinolonas y macrólidos,
los mismos que son de uso diario (37)(38). Un mal mantenimiento del
phmetro genera daños en el equipo y falsas lecturas; es recomendable
mantener el electrodo en una solución saturada de cloruro de potasio, con
el fin de evitar la pérdida de iones (27). Para evitar esos problemas
encontrados se donó un phmetro y se verificó el mismo con soluciones
conocidas.
El agar debe ser preparado siguiendo las especificaciones del fabricante,
con medidas específicas de ahí que se debería utilizar dispensadores del
medio, estos son dispositivos pertenecientes a la familia de las pipetas,
estos permiten la distribución de volúmenes predeterminados (27). De lo
anteriormente expuesto se podría deducir que su uso reduciría la
variación en el espesor.
El agua es uno de los principales elementos utilizados en la preparación
del medio, el CLSI Mo6-A2 “Protocols for evaluating dehydrated mueller
hinton agar”, recomienda el uso de agua destilada, es importante que todo
el personal involucrado en el laboratorio conozca si el destilador se
encuentra en buenas condiciones, además de tener los mantenimientos
adecuados, debido a que cambios en la composición del agua alteran
parámetros del medio como el pH (35), de ahí que se debería realizar
controles y mantenimientos al destilador con el fin de evitar variaciones
que podrían alterar los resultados emitidos.
Es importante recordar que el área de elaboración de medios de cultivo
es un área crítica y estéril de ahí que, cualquier contaminante puede
invalidar los resultados emitido.(42) El CLSI recomienda el uso de cabinas
de flujo laminar exclusivas para la elaboración del medio con el fin de
reducir al mínimo la contaminación del medio. El Dr Willis Withfield y
40
colaboradores comprobaron que al utilizar una cabina de flujo laminar
reducía la contaminación relativa mil veces. (43)
Se evidenció prácticas de bioseguridad que han quedado en desuso
como el pipeteo bucal, debido al riesgo de contagio de enfermedades.
Esto fue demostrado en un estudio publicado por Sulkin y Pike en 5000
laboratorios, en el cual se observó casos de tuberculosis, turulemia, y
brucelosis asociadas al pipeteo bucal e incluso se notificó un 3% de
muertes asociadas a esta práctica. De ahí que, se debe suspender, el
pipeteo bucal.(44)
Posteriormente se evaluó el grado de conocimiento, pre y post
capacitación, de los 8 profesionales de las casas de salud, intervenidas
en cuanto a parámetros de control de calidad. Se encontró en la pre
capacitación resultados de un 25% de conocimientos efectivos
referentes al pH, su medición y sus efectos en el medio, un 50% en
cuanto a la concentración de timina-timidina y su efecto, 25% en la
concentración de cationes y su efecto, 12,5% en cuanto al espesor el
medio. Posterior a la capacitación se obtuvo una mejoría del 100%.
Estos resultados se podrían extrapolar a los resultados obtenidos en un
estudio realizado por María Cristina Céspedes Quevedo y colaboradores,
respecto al “Impacto del proceso enseñanza-aprendizaje sobre la calidad
del laboratorio clínico” en el cual se evidencio un 99,9% de mejoría de los
parámetros aplicados tras la capacitación.(45)
Seguidamente se valoró en la práctica el control de calidad aplicado a los
medios, realizando 30 réplicas de cada parámetro, encontrando que en
promedio el pH aceptable en los dos hospitales fue de 30%, el espesor
aceptable fue de 23,3%, control de cationes aceptable fue de 61,7%,
concentración de timina-timidina 66,7% y esterilidad fue de 48,3%,
posterior a la capacitación e intervención los resultados fueron del 100%
de aceptabilidad.
41
Se podría pensar que el porcentaje obtenido en cuanto a la concentración
de cationes podría deberse a variabilidad en la concentración del medio.
Estudios realizados por Raquel Girardello y sus colaboradores
demostraron que los medios con concentraciones más bajas de cationes
a las recomendadas por el CLSI, generan halos más grandes de las
esperadas, esto sucede sobre todo con medios marca MERCK, sin
embargo en las casas intervenidas se utilizan medios marca BD, los
cuales tienen las concentraciones exactas del medio (20).
Es importante recordar que el espesor puede variar el tamaño de los
halos inhibición. Se observó que en la mayoría de casos los medios
tenían 7 mm de espesor y se encontraban desnivelados. Existen estudios
en los cuales se ha observado que el espesor del agar afecta el tamaño
del halo de inhibición de ahí que un medio con un diámetro mayor a lo
esperado genera falsas resistencias, en cambio un medio de menor
tamaño genera falsas sensibilidades. (5)
4.2 Conclusiones
Después de analizar los datos encontrados
A) Al realizar un diagnóstico situacional de la infraestructura, insumos
y materiales se determinó que la ausencia, el mal uso o desuso,
constituyen los principales factores que afectaban la elaboración
del medio, se cubrió en parte las necesidades de los laboratorios
de microbiología, con lo cual se logró incrementar las
características técnicas del medio de frente a las cepas ATCC
Enterococcus faecalis ATCC 29212, Pseudomonas aeruginosa
ATCC 27853.
B) La falta de actualización sobre los procesos en la elaboración del
medio de cultivo, está relacionado con los posibles errores que
42
afecten las características técnicas y su desempeño en las pruebas
de sensibilidad antimicrobiana.
4.3 Recomendaciones
A) Mejorar la infraestructura de los lugares donde se elaboran los
medio de cultivo; es necesario la compra de una cabina de flujo
laminar con el fin de reducir al mínimo la contaminación de los
mismos.
B) Mantener un plan de mantenimiento continuo de todos los equipos
de laboratorio.
C) Implementar procesos de capacitación permanente tanto al
personal antiguo como al nuevo con el fin de mantener actualizado
al personal en cuanto a las nuevas tecnologías.
D) Realizar evaluaciones periódicas al personal con el fin de reforzar
los conocimientos adquiridos previamente.
4.4 Marco administrativo
4.4.1 Cronograma
43
Actividades
Se
p.
15
Oc
t 1
5
No
v
15
Ma
r 1
6
Ab
r 1
6
Ma
y
16
Ju
l 1
6
Ag
o.
16
Oc
t 1
6
Dic
1
6
Elaboración de la propuesta
Aceptación de la propuesta
Sensibilización a autoridades
Sensibilización a personal objeto
de estudio
Obtención de los permisos
correspondientes
Elaboración de instrumentos de
investigación
Capacitación
Aplicación de cuestionarios
Recolección de muestras
Elaboración de base de datos
Procesamiento de datos
Análisis de los datos
Entrega del informe
Elaboración de articulo para
publicación
Tutorías
44
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49
ANEXOS
50
ANEXO A. ALMACENAMIENTO DE LAS CEPAS DE REFERENCIA.
Las cepas controles tienen parámetros de sensibilidad en el intervalo
medio de las concentraciones antibióticas evaluadas y presentan
tendencias mínimas a modificar los patrones de sensibilidad con el
tiempo.
Estas cepas deben almacenarse en un estado que reduzca el mínimo la
posibilidad de una mutación.
Pueden almacenarse congeladas a -20ºC o preferentemente a -60ºC,
después de la suspensión en estabilizador agar soya tripticasa con 5% de
sangre de cordero desfibrinada (agar chocolate en caso de
Haemophilus).
Usando una asa estéril extender la suspensión en toda la superficie del
agar incubar los platos por 18 a 24 horas a 35º
Usando un hisopo estéril, recoger todo el crecimiento de los platos y
suspender en caldo de soya tripticasa que contiene 15% de glicerol.
Para preparar este medio 30 gr del caldo deshidratado en
aproximadamente 500ml de agua desionizada y añadir 150 ml de glicerol.
Ajustar el volumen a 1l, mezcle bien y esterilice a 121ºC por 15 minutos.
Dispense 0,5 ml de la suspensión en viales pequeños y estériles.(17)
51
ANEXO B.COMPOSICIÓN, PREPARACIÓN Y ALMACENAMIENTO DEL MEDIO DE CULTIVO SEGÚN LA CASA COMERCIAL.
MUELLER HINTON AGAR BRITANIA:
COMPOSICIÓN CANTIDAD EN G/L
Infusión de carne 300.0
Peptona ácida de caseína 17.5
Almidón 1.5
Agar 15.
Instrucciones:
Suspender 37 g del polvo en 1 litro de agua purificada. Dejar embeber de
10 a 15 minutos. Calentar con agitación frecuente y hervir durante 1
minuto para disolución total. Esterilizar a 121°C durante 15 minutos.
Enfriar a 45°-50°C y distribuir en placas de Petri estériles, en volumen
apropiado para que el espesor sea de 4 mm sobre una superficie
horizontal (25-30 ml en placas de 9 cm de diámetro).
Características del producto:
Medio de cultivo deshidratado: color beige, homogéneo, libre
deslizamiento.
Medio de cultivo preparado: color ámbar claro
Almacenamiento:
Medio de cultivo deshidratado a 10-35 ºC.
Medio de cultivo preparado a 2-8 ºC.(46)
MUELLER-HINTO BIO-RAD:
52
Instrucciones:
Homogeneice el polvo contenido en el frasco.
Añada 35 gramos de medio deshidratado a un litro de agua recién
destilada. Caliente hasta que hierva y se produzca la disolución completa.
Esterilice en el autoclave a 121°C ± 1°C durante 15 minutos. Dispense en
tubos o frascos estériles.
En el momento de su uso, derrita el medio en el baño maría hirviendo y
dispense todo el contenido del frasco o los tubos en placas
de Petri redondas. La capa de agar debe ser de 4 mm de espesor. Seque
las placas de Petri durante 30 minutos a 37°C. El volumen de medio de
Mueller-Hinton que produce una capa de agar de exactamente 4 mm de
espesor es de 25 ml para una placa de Petri de 90 mm, 60 ml para una
placa de Petri cuadrada de 120 mm, 70 ml para una placa de Petri
redonda de 150 mm.
Conservación:
• Medio listo para usar: a +2-20°C
• Medio listo para usar (para dispensar): a +2-25°C
• Medio listo para usar, con sangre: a +2-8°C
• Medio deshidratado: frasco cerrado herméticamente en un lugar seco a
+15-25°C.
La fecha de caducidad y el número de lote están indicados en el
envasado.(47)
AGAR MUELLER-HINTON OXOID:
53
COMPOSICIÓN CANTIDAD GR/L
Infusión deshidratada de carne de
res
300.0
Caseina hidrolisada 17.5
Almidón 1.5
Agar 17
Preparacion:
Añadir 38g a un litro de agua, hervir hasta disolver el medio de cultivo,
esterilizar autoclavar 121ºC por 15 minutos.
Este medio de cultivo cumple los requisitos establecidos por la OMS para
las pruebas de suceptibilidad.(48)
BD MUELLER HINTON:
PREPARACION
Rehidratar 38 g del medio en un litro de agua destilada. Reposar 10 a 15
minutos. Calentar agitando frecuentemente hasta el punto de ebullición
durante 1 minuto para disolverlo por completo. Esterilizar en autoclave a
121oC (15 lbs de presión) durante 15 minutos. Enfriar aproximadamente a
45oC. Vaciar en cajas de Petri estériles. Se puede preparar Agar
chocolate bajo previa adición de sangre de carnero estéril desfibrinada
calentando en baño María a 80oC durante 10 minutos. NO
SOBRECALENTAR. Conservar en refrigeración de 2 a 8oC.(49)
54
ANEXO C. DETERMINACIÓN DE CATIONES.
Se inocula en el Mueller Hinton la cepa de P. aeruginosa ATCC 27853.
con discos de aminoglucósidos y colistin y se mide los halos de
inhibición que deben encontrarse 18 - 26 mm. En el caso del colistin la
M100-S24 “ Performance estándar for antimicrobial suceptibility testing"
los halos deben encontrarse entre 11- 17 mm. (41)
55
ANEXO D.DETERMINACIÓN DE LA TIMIDINA.
Para evaluar cada lote de Mueller Hinton en su contenido de Timidina se
debe utilizar una cepa control (Enterococcus faecalis ATCC 29212 o
ATCC® 33186) que se prueba frente a discos de trimetoprima /
sulfametoxazol. Si se encuentran halos de inhibición mayor a 20 mm, se
considera satisfactorio.(41)
56
ANEXO E.DETERMINACIÓN DEL PH Y EFECTO SOBRE FÁRMACOS.
Macerando la cantidad suficiente de agar para que el bulbo del electrodo
del pHmetro quede totalmente sumergido.
Permitiendo que una pequeña cantidad de agar solidifique alrededor del
bulbo del electrodo del pHmetro.
Mediante el uso de un electrodo de superficie bien calibrado
Si el pH está muy alejado del rango aceptable debe controlarse el
procedimiento de la preparación del medio. Debe asegurarse que el
electrodo de superficie esté adecuadamente calibrado.
Otra forma de medir el pH, que ya no se utiliza en la actualidad pero que
debe ser conocida es la utilización de la cepa ATCC Escherichia Coli
25922 con discos de gentamicina y tetraciclina, obteniendo halos
tetraciclina entre 18-25 mm y gentamicina 19-26 mm.(36)
57
ANEXO F. ESPESOR DEL MUELLER:
Se debe verificar la profundidad del medio de cultivo dividiendo en cuatro
cuadrantes e introducciendo el extremo del calibre metálico como se pude
ver en la foto.(36)
58
ANEXO G. CONTROL DE ESTERILIDAD DEL MUELLER
Se toma una caja del lote preparado al iniciar el proceso, de la mitad del
proceso y la última caja que se envaso, se coloca en la incubadora a 37ºC
durante 18 horas. Se verifica que no exista contaminación del medio.(5)
59
ANEXO H. ALGORITMO DE LA FRECUENCIA DE CONTROL DE CALIDAD.
60
ANEXO I. EVALUACIÓN
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS POSTGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA Y MEDICINA DE
LABORATORIO Anexo 9: Evaluación
1. ¿Características del Agar Mueller Hinton?
A) Medio de cultivo no selectivo utilizado para sensibilidad
antimicrobiana
B) Medio de cultivo para diferenciación
C) Medio selectivo
2. ¿Qué parámetros se deben evaluar en el control de calidad del
Mueller Hinton?
A) control de esterilidad
B) control de pH
C) Control de timidina
D) Control de cationes
E) Medición del espesor
F) Todas las anteriores
G) Ninguna de las anteriores
3. ¿Qué pH debe tener el agar Mueller Hinton?
A) 6,5-7
B) 7-7,2
C) 7,2 - 7,4
D) 7.6-8
4. ¿Cómo se mide el pH?
A) se utiliza medidor de pH en tirrillas
B) Potenciómetro-pH dejando enfriar
C) ATCC Escherichia Coli 25922 con discos de gentamicina y
tetraciclina
D) Todas las anteriores
5. ¿Qué fármacos se afectan cuando el pH del medio se
encuentra ácido?
A) Vancomicina
B) Amikacina , ciprofloxacina, eritromicina
C) Cloranfenicol
61
6. ¿Qué cepa ATCC se utiliza para medir la concentración de
timidinas en el agar mueller Hinton?
A) Enterococcus faecalis ATCC 29212 o ATCC 33186
B) P. aeruginosa ATCC 27853.
C) Escherichia Coli 25922
7. ¿Qué fármacos se afectan cuando existe exceso de timidinas
del agar mueller Hinton?
A) amikacina
B) tetraciclinas
C) vancomicina
D) sulfonamidas y trimetoprima
8. ¿Qué cepas ATCC se utilizan para medir la concentración de
cationes?
A) Enterococcus faecalis ATCC 29212 o ATCC® 33186 B) P. aeruginosa ATCC 27853. C) Escherichia Coli 25922
9. Cuanto es el espesor del agar Mueller hinton
A) 2-5 mm
B) 3-8 cm
C) 3,5 a 4,5 mm
10. Que equipo utiliza para realizar el control de esterilidad del
agar Mueller hinton
A) Cámara fría
B) Incubadora
C) Nevera
62
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS POSTGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA Y MEDICINA DE
LABORATORIO Hoja de respuestas de la evaluación: 1.- A 2.-F 3.- C 4.- B 5.-B 6.- A 7.- D 8.- B 9.- C 10.- B
63
ANEXO J.LISTA DE VERIFICACIÓN.
Parámetros Cumple No cumple Observación
Infraestructura
Disponen de un área específica o separada para elaboración de medios de cultivo El área de preparación de medios se encuentre entre el área de
limpieza,almacenamiento y cerca de laboratorio
Existe un área destinada a almacenamiento
Realizan limpieza del area con desinfectantes
El área para la elaboración del medio de cultivo tiene corrientes de aire
Equipos
¿Existe un inventario de los equipos?
Disponen de camara frías o refrigeradores para almacenamiento
Se realiza un control y registro diarios de la temperatura
Cronograma de mantenimiento de la refrigeradora
¿Se aplica un programa de mantenimiento preventivo?
Disponen de phmetro
Registro de calibración del phmetro
Cronograma de mantenimiento del phmetro
¿Se aplica un programa de mantenimiento preventivo?
¿Existe un protocolo para la calibración del phmetro ?
Disponen de mesa de acero inoxidable
La mesa se encuentra nivelada
Disponen de balanza
Registro de mantenimiento de la balanza
¿Se aplica un programa de mantenimiento preventivo?
Tienen autoclave
Cronograma de mantenimiento del autoclave
¿Se aplica un programa de mantenimiento preventivo?
Tienen cabina de flujo laminar
Si se dispone cronograma de mantenimiento de la cabina
Tienen desionizador /destiladdor
Llevan registro de manteniiento del desionizador /destilador
Disponen de dispensadores de medios de cultivo
Cronograma de mantenimiento
Disponen de vernier
Insumos
Sensidiscos
¿Se dispone de listas de fabricantes/proveedores y catálogos de sensidiscos ?
¿Hay un sistema de inventario para los sensidiscos ?
Cantidad
Proveedor
Número de lote
Fecha de recepción
Fecha de caducidad
Existe registro sobre el almacenamiento de los sensidiscos
Existe un registro de control de calidad de los sensidiscos
Cepas ATCC
Existen registros de almacenamiento de las cepas ATCC
Existen certificados de los proveedores de las cepas ATCC
Inventario de las cepas ATCC
Cantidad
Proveedor
Número de lote
Fecha de recepción
Fecha de caducidad
Fecha de reconsitución
Existe un registro de control de calidad de las cepas ATCC
Mueller hinton
Existen certificados de los proveedores del mueller hinton
Existe registro de almacenamiento del mueller hinton
Fecha de elaboración
Existe un registro de control de calidad de los medios elaborados
Agua
Se utiliza agua destilada para elaboracion del mueller
Se realiza control del agua
Se lleva un registro del control de calidad del agua
Cajas petri
¿Hay un sistema de inventario de cajas petri ?
Cantidad
Proveedor
Número de lote
Fecha de recepción
Fecha de caducidad
Cetificado del proveedor de esterilidad
Personal
Lista de verificación de infraestructura, equipos, insumos y personal
El personal del laboratorio ha recibido capacitaciones sobre la elaboración del
medio de cultivo
64
ANEXO K. TALLER DEL MEDIO.
Taller:
Elaboración y control de calidad del agar Mueller Hinton
Objetivo:
Capacitar al personal a cargo de la preparación del agar Mueller Hinton
con el fin de aumentar la confiabilidad de los resultados de las pruebas
de sensibilidad antibiótica.
Tema Objetivo Instrumentos
a utilizar
Tiempo
requerido
Personal a
capacitar
Bibliografía
Mueller Hinton:
Características
Composición
Usos del
Mueller Hinton
Objetivos del
control de
calidad
Capacitar al
personal sobre
las
características,
composición y
usos del agar
Mueller Hinton a
fin de
incrementar sus
conocimientos
Material
audiovisual
Presentación
en power
point
Infocus
Computadora
20
minutos
Personal a
cargo de la
elaboración
del agar
Mueller
Hinton.
Murray,
Rosenthal, &
Pfaller, 2009
(Clinical and
Laboratory
Standars
Institute, 2006)
(Girardello,
Bispo,
Yamanaka, &
Gales, Julio
2012)
(Hudzicki,
Kirby-Bauer
Disk Diffusion
Susceptibility
Test Protocol,
2009)
(García
Rodríguez,
García
Sánchez,
Gómez-Lus, &
Martínez
Martínez,
2000)
(Cañete.,
2015)
(Clinical and
Laboratory
Standards
Institute, 2012)
Control de
cationes
¿Qué son?
¿Cómo
influyen?
Entrenar al
personal sobre
cómo realizar el
control de
cationes del agar
Material
audiovisual
Presentación
en power
point
20
minutos
Personal a
cargo de la
elaboración
del agar
Mueller
(Girardello,
Bispo,
Yamanaka, &
Gales, Julio
2012)
65
¿Cómo
evidenciar?
Materiales
Mueller Hinton
con el fin de
aumentar la
confiabilidad de
los resultados de
las pruebas de
sensibilidad
antibiótica
Infocus
Computadora
Hinton. (Clinical and
Laboratory
Standards
Institute, 2012)
(Winn & Allen,
2008)
Concentración
de timina
timidina
¿Qué son las
timidina
timidina?
¿Cómo
influyen?
¿Cómo
evidenciar?
Materiales
Capacitar al
personal sobre
cómo realizar el
control timina
timidina del agar
Mueller
Hinton con el fin
de aumentar la
confiabilidad de
los resultados de
las pruebas de
sensibilidad
antibiótica
Material
audiovisual
Presentación
en power
point
Infocus
Computadora
20
minutos
Personal a
cargo de la
elaboración
del agar
Mueller
Hinton.
(Cockerill,
Wikler , &
Alder , 2012)
(Zhurbenko,
Viera Oramas,
Rodríguez
Martínez, &
Ortega Surís,
2010)
Malbrán”, 2002
Espesor
¿Cómo
influyen?
¿Cómo
evidenciar?
Materiales
Enseñar al
personal sobre
cómo realizar
medición del
grosor del agar
Mueller Hinton
con el fin de
aumentar la
confiabilidad de
los resultados de
las pruebas de
sensibilidad
antibiótica
Material
audiovisual
Presentación
en power
point
Infocus
Computadora
Calibrador
Marca Pie de
Rey
20
minutos
Personal a
cargo de la
elaboración
del agar
Mueller
Hinton.
(Grupo
colaborador
GEGMI, 2001)
(Herrera,
2001)
Control pH
¿Qué es el pH
?
¿Cómo
influyen?
¿Cómo
evidenciar?
Materiales
Capacitar al
personal sobre
cómo realizar
medición del
grosor del agar
Mueller Hinton
con el fin de
aumentar la
confiabilidad de
los resultados de
las pruebas de
sensibilidad
antibiótica
Material
audiovisual
Presentación
en power
point
Infocus
Computadora
Potenciometro
Phmetro
20
minutos
Personal a
cargo de la
elaboración
del agar
Mueller
Hinton.
(Organización
mundial de la
Salud, 2003)
(Herrera,
2001)
(Molina,
Cordero, &
Palomino,
2009)
(Vives &
Medvedovsky,
2008)
Esterilidad
¿Cómo
influyen?
¿Cómo
Entrenar al
personal sobre
como el control
de esterilidad del
Material
audiovisual
Presentación
en power
20
minutos
Personal a
cargo de la
elaboración
del agar
(Forbes ,
2007)
(Ordoñez
66
evidenciar?
Materiales
agar Mueller
Hinton con el fin
de aumentar la
confiabilidad de
los resultados de
las pruebas de
sensibilidad
antibiótica
point
Infocus
Computadora
Mueller
Hinton.
Smith , 2014 )
67
ANEXO L. HOJA DE REGISTRO DE RESULTADOS.
PH TI-TIMI CATIONES ESPESOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
68
ANEXO M.FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE TRABAJOS DE TITULACIÓN.
69
70
ANEXO N. APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN.
71
ANEXO O. APROBACIÓN DEL TEMA POR LA UNIDAD DE TITULACIÓN.
72
ANEXO P. ACEPTACIÓN POR PARTE DE LA UNIDAD.
73
ANEXO Q.CURRICULUM VITAE DEL AUTOR.
CALDERÓN RACINES MARÍA DANIELA
Celular: + 593-998336909 Fijo: +593-2-2422501
María Daniela Calderón Racines es un médico graduado en la Universidad Tecnológica Equinoccial. Hace 3 años atrás inicio sus estudios de especialización en la Universidad Central en Patología Clínica-Medicina de Laboratorio, de la cual al momento es residente del Tercer año. Durante la estancia en la especialización adquirió conocimientos en las áreas de genética, microbiología, control de calidad,
hematología, serología, gerencia, administración, biología molecular, banco de sangre, parasitología, virología, micología y correlación clínico patológico. Educación: 2003 – 2008 Universidad Tecnológica Equinoccial título de Médico cirujano. 2014 – 2016 Postgrado de Patología Clínica/Medicina De Laboratorio Formación relacionada con la Patología Clínica/Medicina de Laboratorio
Enero 2016. I Conversatorio medicina de laboratorio (8 horas), NETLAB Laboratorios especializados
Junio 2016. Hematología y control de Calidad ), NETLAB Laboratorios especializados
Mayo 2015. XVII CONGRESO PANAMERICANO DE INFECTOLOGÍA. Asociación Panamericana de infectología
Experiencia Profesional 2014 -2016 Residente del postgrado de Patología Clínica-Medicina de Laboratorio 2009-2013 Residencia en el servicio de emergencias del Hospital Pediátrico Baca Ortiz.
