UN CASO CON OLOR UN CASO CON OLOR ESPECIAL…ESPECIAL…

Mª Guadalupe Guijarro de Mª Guadalupe Guijarro de

Armas Armas R3 Endocrinología y NutriciónR3 Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario de GetafeHospital Universitario de Getafe

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

• Mujer 30 años.Mujer 30 años.• Sin antecedentes médico-quirúrgicos de Sin antecedentes médico-quirúrgicos de

interés.interés.• Motivo de consultaMotivo de consulta: Mal olor corporal : Mal olor corporal

desde la infancia, semejante al olor del desde la infancia, semejante al olor del pescado podrido.pescado podrido.

• Interrogatorio dirigido:Interrogatorio dirigido:- Aumento de olor corporal con la ingesta de - Aumento de olor corporal con la ingesta de ciertos alimentos: pescado, huevos y legumbres.ciertos alimentos: pescado, huevos y legumbres.- Peor olor en situaciones de estrés, ejercicio y - Peor olor en situaciones de estrés, ejercicio y menstruación.menstruación.- Rechazo social.- Rechazo social.

• Exploración física:Exploración física: Normal, salvo leve olor a Normal, salvo leve olor a pescado en zonas de flexión.pescado en zonas de flexión.

• Pruebas complementarias: Pruebas complementarias: - Bq (Glu 86; Cr 0,7; Urea 27; Na 137; K 4,2; Ca - Bq (Glu 86; Cr 0,7; Urea 27; Na 137; K 4,2; Ca 9,5; P 3,7;GPT 27; GOT 26; GGT 40) y 9,5; P 3,7;GPT 27; GOT 26; GGT 40) y Hemograma normal.Hemograma normal.- Se descartó patología hepática y renal.- Se descartó patología hepática y renal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE “MAL OLOR”“MAL OLOR”

1: Higiene personal??1: Higiene personal??

2: Enfermedades metabólicas.2: Enfermedades metabólicas.

TRIMETILAMINURIA PESCADO

““TRIMETILAMINURIA O SD DE TRIMETILAMINURIA O SD DE OLOR A PESCADO”OLOR A PESCADO”

• Descrita por 1ª vez en 1970.Descrita por 1ª vez en 1970.• Metabolopatía poco frecuente.Metabolopatía poco frecuente.• Incidencia estimada: 1 caso cada 40000 Incidencia estimada: 1 caso cada 40000

personas.personas.• Trastorno autosómico recesivo. Mutación Trastorno autosómico recesivo. Mutación

del gen FMO3 (brazo largo cromosoma 1). del gen FMO3 (brazo largo cromosoma 1).

CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:

1.1. Forma genética primaria.Forma genética primaria.2.2. Forma adquirida.Forma adquirida.3.3. Formas infantiles.Formas infantiles.4.4. Forma transitoria asociada a Forma transitoria asociada a

menstruación.menstruación.5.5. Forma por sobrecarga de precursores.Forma por sobrecarga de precursores.6.6. Forma debida a estados de enfermedad.Forma debida a estados de enfermedad.

TRIMETILAMINATRIMETILAMINA

• Amina terciaria muy volátil, que confiere Amina terciaria muy volátil, que confiere un desagradable olor a pescado podrido a un desagradable olor a pescado podrido a la orina, sudor y demás secreciones la orina, sudor y demás secreciones corporales.corporales.

• Procede metabolismo intestinal de Procede metabolismo intestinal de alimentos ricos en: colina, lecitina, alimentos ricos en: colina, lecitina, carnitina, N-óxido trimetilamina.carnitina, N-óxido trimetilamina.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA• En individuos sanos:En individuos sanos: FMO3FMO3TMA N- óxido de trimetilaminaTMA N- óxido de trimetilaminaOrina.Orina.

• En individuos afectosEn individuos afectos::

Defecto del sistema enzimático hepático Defecto del sistema enzimático hepático flavinmonooxigenasa 3 (FMO3).flavinmonooxigenasa 3 (FMO3).

CLÍNICACLÍNICA

• Primeros síntomas en la infancia.Primeros síntomas en la infancia.• Mujeres.Mujeres.• ““nuestro hijo no huele a bebe”.nuestro hijo no huele a bebe”.• Exacerbación del olor: fiebre, ejercicio intenso, Exacerbación del olor: fiebre, ejercicio intenso,

menstruación y ACO.menstruación y ACO.• Problemas en la vida personal, social y laboral:Problemas en la vida personal, social y laboral:

- Hábitos compulsivos de higiene.- Hábitos compulsivos de higiene.- Ansiedad, Depresión, Suicidio.- Ansiedad, Depresión, Suicidio.

DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:

• Suele retrasarse una media de 10 años.Suele retrasarse una media de 10 años.• Determinación bioquímica en orina de Determinación bioquímica en orina de

TMA y TMAO.TMA y TMAO.• Test Sobrecarga (dieta rica en pescado o Test Sobrecarga (dieta rica en pescado o

en colina)en colina)• Estudio genético.Estudio genético.

Test de dieta rica en pescado:Test de dieta rica en pescado:

• Comer una dieta que contenga pescado, y Comer una dieta que contenga pescado, y analizar muestras de la orina eliminada en analizar muestras de la orina eliminada en las siguientes 48 horas.las siguientes 48 horas.

• Analizar creatinina, trimetilamina (TMA) y Analizar creatinina, trimetilamina (TMA) y N-oxido de TMA (TMAO) y ratio N-oxido de TMA (TMAO) y ratio TMA/TMAO.TMA/TMAO.

Test de dieta rica en Test de dieta rica en pescado:pescado:

• Valoración:Valoración: los niños afectos de TMA (déficit los niños afectos de TMA (déficit de FMO3) deberán mostrar un aumento inicial de FMO3) deberán mostrar un aumento inicial de TMAO seguido de un gran incremento de de TMAO seguido de un gran incremento de TMA mientras TMAO cae. Uno no afectado TMA mientras TMAO cae. Uno no afectado debería mostrar un marcado aumento de TMAO debería mostrar un marcado aumento de TMAO pero sin incremento en la concentración de TMA.pero sin incremento en la concentración de TMA.

Test de colina:Test de colina:• Dar la colina oral como bitartrato de Dar la colina oral como bitartrato de

colina, disuelta en agua o jugo de naranja colina, disuelta en agua o jugo de naranja y analizar muestras de la orina eliminada y analizar muestras de la orina eliminada en las siguientes 48-72 horas.en las siguientes 48-72 horas.

• Analizar creatinina , trimetilamina (TMA) y Analizar creatinina , trimetilamina (TMA) y TMA oxidada (TMAO) y ratio TMA/TMAO.TMA oxidada (TMAO) y ratio TMA/TMAO.

Test de colina:Test de colina:• Valoración:Valoración: los niños afectos de TMA (déficit e los niños afectos de TMA (déficit e

FMO3) deberán mostrar un aumento rápido de FMO3) deberán mostrar un aumento rápido de TMA con un menor aumento de TMAO, y un TMA con un menor aumento de TMAO, y un aumento de la ratio. aumento de la ratio.

-Uno no afectado debería mostrar un -Uno no afectado debería mostrar un marcado aumento de TMAO pero sin incremento marcado aumento de TMAO pero sin incremento en la concentración de TMA y acompañado de en la concentración de TMA y acompañado de disminución de cociente TMA/TMAOdisminución de cociente TMA/TMAO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Mala higiene. Mala higiene. • Vaginosis bacteriana.Vaginosis bacteriana.• Infecciones urinarias.Infecciones urinarias.• Gingivitis.Gingivitis.

ANTE NUESTRA SOSPECHA ANTE NUESTRA SOSPECHA CLÍNICA…CLÍNICA…• Nos pusimos en contacto con el Nos pusimos en contacto con el

Laboratorio de Pediatría y Neurología de la Laboratorio de Pediatría y Neurología de la Universidad Radboud en Nijmegen:Universidad Radboud en Nijmegen:

Estudio bioquímico de la orina:Estudio bioquímico de la orina:- Se remitieron 2 muestras de orina: Antes y - Se remitieron 2 muestras de orina: Antes y

tras 12 horas de haber ingerido 300 mg tras 12 horas de haber ingerido 300 mg de pescado marino fresco.de pescado marino fresco.

Se cuantificó la concentración de TMA y Se cuantificó la concentración de TMA y TMAO .TMAO .

44 210 260Después de ingesta de pescado

26 11 30Antes de ingesta de pescado

% oxidación

TMAO (mmol/mol creatinina)

TMA (mmol/mol creatinina)

TMA:<5; TMAO:10-500; % oxidación: 95-98%

ESTUDIO GENÉTICO:ESTUDIO GENÉTICO:

• Mutación no descrita previamente.Mutación no descrita previamente.• Paciente homocigota para la variante Paciente homocigota para la variante

T307P en el exón 7 del gen flavin T307P en el exón 7 del gen flavin monooxigenasa 3.monooxigenasa 3.

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

• No existe tratamiento etiológico.No existe tratamiento etiológico.

• Eliminación controlada de la dieta de Eliminación controlada de la dieta de alimentos ricos en colina y TMAO.alimentos ricos en colina y TMAO.

COLINACOLINA• Amina cuaternaria ampliamente distribuida en Amina cuaternaria ampliamente distribuida en

los alimentos.los alimentos.• Componente esencial de la dieta, necesaria para Componente esencial de la dieta, necesaria para

el correcto funcionamiento de todas las células el correcto funcionamiento de todas las células del organismo.del organismo.

• Funciones:Funciones:- Forma parte de la membrana celular.- Forma parte de la membrana celular.- Señalización transmembrana.- Señalización transmembrana.- Neurotransmisión colinérgica.- Neurotransmisión colinérgica.- Transporte y metabolismo de lípidos.- Transporte y metabolismo de lípidos.

• La mayoría de la colina forma parte de los La mayoría de la colina forma parte de los fosfolípidos:fosfolípidos:-Fosfatidilcolina (lecitina).-Fosfatidilcolina (lecitina).-Esfingomielina.-Esfingomielina.

• Pequeña proporción: Fosfocolina, Pequeña proporción: Fosfocolina, glicerolcolina, betaine, acetilcolina.glicerolcolina, betaine, acetilcolina.

Requerimientos de colina: Requerimientos de colina: (Food and Nutrition board, US Institute of Medicine 1998)(Food and Nutrition board, US Institute of Medicine 1998)Se estima que tomamos un 1gr/día de colina diaria.Se estima que tomamos un 1gr/día de colina diaria.

Alimentos ricos en colinaAlimentos ricos en colina

• Huevos.Huevos.• Visceras.Visceras.• Carnes magras.Carnes magras.• Salmón y Bacalao.Salmón y Bacalao.• Frutos secos.Frutos secos.• ““Fastfood”Fastfood”

• Guisantes.Guisantes.• Judías.Judías.• Espinacas.Espinacas.• Coles.Coles.• Legumbres (alubias)Legumbres (alubias)

Alimentos ricos en TMAOAlimentos ricos en TMAO

• Pescado marino.Pescado marino.• Crustáceos.Crustáceos.

METABOLISMO DE COLINAMETABOLISMO DE COLINA

DÉFICIT DE COLINADÉFICIT DE COLINA

• Hígado graso.Hígado graso.• Retraso en el crecimiento.Retraso en el crecimiento.• Alteraciones óseas.Alteraciones óseas.• Disfunción renal.Disfunción renal.• Infertilidad.Infertilidad.• Hipertensión arterial.Hipertensión arterial.• Alteraciones en la memoria.Alteraciones en la memoria.• Carcinogénesis.Carcinogénesis.No se recomienda restricción en: Embarazo y No se recomienda restricción en: Embarazo y

lactancia.lactancia.

CARNITINACARNITINA

• Nutriente obtenido a partir de 2 Nutriente obtenido a partir de 2 aminoácidos esenciales: lisina y metionina.aminoácidos esenciales: lisina y metionina.

• Función:Función: oxidación de oxidación de los ácidos grasoslos ácidos grasos en la mitocondria, y así liberar energía en en la mitocondria, y así liberar energía en forma de ATP.forma de ATP.

• Alimentos ricos en carnitinaAlimentos ricos en carnitina: carne : carne roja, leche, helados, mantequilla, roja, leche, helados, mantequilla, cacahuetes.cacahuetes.

• Niveles de consumo de carnitina Niveles de consumo de carnitina superiores a 5gr/día: Diarrea o Sd olor a superiores a 5gr/día: Diarrea o Sd olor a pescado.pescado.

• No se requiere en una dieta normal.No se requiere en una dieta normal.• El déficit de carnitina: Raro. El déficit de carnitina: Raro.

EL TRATAMIENTO DE NUESTRA EL TRATAMIENTO DE NUESTRA PACIENTE CONSISTIÓ EN:PACIENTE CONSISTIÓ EN:Dieta baja en colinaDieta baja en colina (aprox 180mg/dia) (aprox 180mg/dia)• Realizada por especialista en Nutrición.Realizada por especialista en Nutrición.• Conlleva:Conlleva:

- Inclusión de proteínas de alto valor - Inclusión de proteínas de alto valor biológico (0,8 gr/kg).biológico (0,8 gr/kg).

- Cantidades moderadas de grasa (30%) - Cantidades moderadas de grasa (30%) como fuente de energía.como fuente de energía.

- Resto de la energia en HC.- Resto de la energia en HC.- Fruta y verdura en cantidad adecuada.- Fruta y verdura en cantidad adecuada.

• Complejo multivitamínico (especialmente Complejo multivitamínico (especialmente fólico y riboflavina).fólico y riboflavina).

TRATAMIENTO COADYUVANTE:TRATAMIENTO COADYUVANTE:• Ciclos cortos de:Ciclos cortos de:

- Neomicina. - Neomicina. - Metronidazol (500mg/12 horas 10 días). - Metronidazol (500mg/12 horas 10 días).

• Lactulosa.Lactulosa.• Resinas de intercambio iónico.Resinas de intercambio iónico.• Carbón activado (1,5gr/día 10 días).Carbón activado (1,5gr/día 10 días).• Cobre-clorofila (180 mg/día 10 días).Cobre-clorofila (180 mg/día 10 días).

OTRAS RECOMENDACIONES…OTRAS RECOMENDACIONES…

• Evitar fármacos que interfieran en el Evitar fármacos que interfieran en el metabolismo hepático.metabolismo hepático.

• Jabones pH 5.5-6.5.Jabones pH 5.5-6.5.• Grupos de apoyo (trimeth411@aol.com)Grupos de apoyo (trimeth411@aol.com)

EL FUTURO…EL FUTURO…• Modificar genes mutados de FMO3.Modificar genes mutados de FMO3.• Colonizar el intestino con microorganismos Colonizar el intestino con microorganismos

mutados genéticamente con FMO3 mutados genéticamente con FMO3 humana.humana.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA1.1. Ayesh R, Mitchell SC, Zhang A, Smith RL. The fish odour syndrome: biochemical, familial, and Ayesh R, Mitchell SC, Zhang A, Smith RL. The fish odour syndrome: biochemical, familial, and

clinical aspects. BMJ. 1993;307:655-7.clinical aspects. BMJ. 1993;307:655-7.2.2. Chalmers RA, Bain MD, Michelakakis H, Zschocke J, Lles RA. Diagnosis and management of Chalmers RA, Bain MD, Michelakakis H, Zschocke J, Lles RA. Diagnosis and management of

trimethylaminuria (FMO3 deficiency) in children. J Inherit Metab Dis. 2006 ;29:162-72.trimethylaminuria (FMO3 deficiency) in children. J Inherit Metab Dis. 2006 ;29:162-72.3.3. Humbert JA, Hammond KB, Hathaway WE. Trimethylaminuria: The fish-odour syndrome. Lancet. Humbert JA, Hammond KB, Hathaway WE. Trimethylaminuria: The fish-odour syndrome. Lancet.

1970;2:770-1.1970;2:770-1.4.4. Mitchell SC, Smith RL. Trimethylaminuria: the fish malodor syndrome. Drug Metab Dispos. Mitchell SC, Smith RL. Trimethylaminuria: the fish malodor syndrome. Drug Metab Dispos.

2001;29:517-21.2001;29:517-21.5.5. Mitchell SC, Zhang AQ, Barrett T, Ayesh R, Smith RL. Studies on the discontinuous N-oxidation of Mitchell SC, Zhang AQ, Barrett T, Ayesh R, Smith RL. Studies on the discontinuous N-oxidation of

trimethylamine among Jordanian, Ecuadorian and New Guinean populations. Pharmacogenetics. trimethylamine among Jordanian, Ecuadorian and New Guinean populations. Pharmacogenetics. 1997;7:45-50.1997;7:45-50.

6.6. Al-Waiz M, Ayesh R, Mitchell SC, Idle JR, Smith RL. Trimethylaminuria: the detection of carriers Al-Waiz M, Ayesh R, Mitchell SC, Idle JR, Smith RL. Trimethylaminuria: the detection of carriers using a trimethylamine load test. J Inherit Metab Dis. 1989;12(1):80-5.using a trimethylamine load test. J Inherit Metab Dis. 1989;12(1):80-5.

7.7. Fernández MS, Gutiérrez C, Vila JJ, López A, Ibáñez V V, Sangüesa C, Lluna J, Barrios JE. Fernández MS, Gutiérrez C, Vila JJ, López A, Ibáñez V V, Sangüesa C, Lluna J, Barrios JE. Congenital intrahepatic portocaval shunt associated with trimethylaminuria. Pediatr Surg Int. Congenital intrahepatic portocaval shunt associated with trimethylaminuria. Pediatr Surg Int. 1997;12:196-7.1997;12:196-7.

8.8. Mazón Ramos A, Gil-Setas A, Berrade Zubiri S, Bandrés Echeverri T, Wevers R, Engelke U, Mazón Ramos A, Gil-Setas A, Berrade Zubiri S, Bandrés Echeverri T, Wevers R, Engelke U, Zschocke J. Primary trimethylaminuria or fish odor syndrome. A novel mutation in the first Zschocke J. Primary trimethylaminuria or fish odor syndrome. A novel mutation in the first documented case in Spain. Med Clin (Barc). 2003;120:219-21. documented case in Spain. Med Clin (Barc). 2003;120:219-21.

9.9. Almenar Bonet MV, Llinares Tello F, Torregrosa Quesada ME, Segrelles Lloret. M. Almenar Bonet MV, Llinares Tello F, Torregrosa Quesada ME, Segrelles Lloret. M. Trimetilaminuria(Síndrome de olor a pescado): Descripción de un caso. Med Clin (Barc). Trimetilaminuria(Síndrome de olor a pescado): Descripción de un caso. Med Clin (Barc). 2008;131:356-7.2008;131:356-7.

10.10. Dolphin CT, Janmohamed A, Smith RL, Shephard EA, Phillips IR. Missense mutation in flavin-Dolphin CT, Janmohamed A, Smith RL, Shephard EA, Phillips IR. Missense mutation in flavin-containing mono-oxygenase 3 gene, FMO3, underlies fish-odour syndrome. Nat Genet. 1997; containing mono-oxygenase 3 gene, FMO3, underlies fish-odour syndrome. Nat Genet. 1997; 17:491-4.17:491-4.

11.11. Akerman BR, Lemass H, Chow LM, Lambert DM, Greenberg C, Bibeau C, Mamer OA, Treacy EP. Akerman BR, Lemass H, Chow LM, Lambert DM, Greenberg C, Bibeau C, Mamer OA, Treacy EP. Trimethylaminuria is caused by mutations of the FMO3 gene in a North American cohort. Mol Trimethylaminuria is caused by mutations of the FMO3 gene in a North American cohort. Mol Genet Metab. 1999;68:24-31.Genet Metab. 1999;68:24-31.

12.12. Hernandez D, Addou S, Lee D, Orengo C, Shephard EA, Phillips IR. Trimethylaminuria and a Hernandez D, Addou S, Lee D, Orengo C, Shephard EA, Phillips IR. Trimethylaminuria and a human FMO3 mutation database. Hum Mutat. 2003;22:209-13.human FMO3 mutation database. Hum Mutat. 2003;22:209-13.

13.13. Marks R, Dudley F, Wan A. Trimethylamine metabolism in liver disease. Lancet. 1978 ;1:1106-7.Marks R, Dudley F, Wan A. Trimethylamine metabolism in liver disease. Lancet. 1978 ;1:1106-7.14.14. Mitchell S, Ayesh R, Barrett T, Smith R. Trimethylamine and foetor hepaticus. Scand J Mitchell S, Ayesh R, Barrett T, Smith R. Trimethylamine and foetor hepaticus. Scand J

Gastroenterol. 1999;34(5):524-8.Gastroenterol. 1999;34(5):524-8.15.15. Zhang AQ, Mitchell SC, Smith RL. Exacerbation of symptoms of fish-odour syndrome during Zhang AQ, Mitchell SC, Smith RL. Exacerbation of symptoms of fish-odour syndrome during

menstruation. Lancet. 1996;348:1740-1.menstruation. Lancet. 1996;348:1740-1.16.16. Todd WA.Psychosocial problems as the major complication of an adolescent with Todd WA.Psychosocial problems as the major complication of an adolescent with

trimethylaminuria. J Pediatr. 1979;94:936-7. trimethylaminuria. J Pediatr. 1979;94:936-7. 17.17. Ayesh R, Mitchell SC, Smith RL. Body malodour syndromes. Lancet. 1995 ;345:1308-9.Ayesh R, Mitchell SC, Smith RL. Body malodour syndromes. Lancet. 1995 ;345:1308-9.18.18. Busby MG, Fischer L, da Costa KA, Thompson D, Mar MH, Zeisel SH. Choline- and betaine defined Busby MG, Fischer L, da Costa KA, Thompson D, Mar MH, Zeisel SH. Choline- and betaine defined

diets for use in clinical research and for the management of trimethylaminuria. J Am Diet Assoc. diets for use in clinical research and for the management of trimethylaminuria. J Am Diet Assoc. 2004;104:1836-45.2004;104:1836-45.

19.19. Zeisel SH, Blusztajn JK. Choline and human nutrition. Annu Rev Nutr. 1994;14:269-96.Zeisel SH, Blusztajn JK. Choline and human nutrition. Annu Rev Nutr. 1994;14:269-96.20.20. Zeisel SH, Da Costa KA, Franklin PD, Alexander EA, Lamont JT, Sheard NF, Beiser A. Choline, an Zeisel SH, Da Costa KA, Franklin PD, Alexander EA, Lamont JT, Sheard NF, Beiser A. Choline, an

essential nutrient for humans. FASEB J. 1991;5:2093-8.essential nutrient for humans. FASEB J. 1991;5:2093-8.21.21. Kim YI, Miller JW, da Costa KA, Nadeau M, Smith D, Selhub J, Zeisel SH, Mason JB. Severe folate Kim YI, Miller JW, da Costa KA, Nadeau M, Smith D, Selhub J, Zeisel SH, Mason JB. Severe folate

deficiency causes secondary depletion of choline and phosphocholine in rat liver. J Nutr. deficiency causes secondary depletion of choline and phosphocholine in rat liver. J Nutr. 1994;124:2197-203.1994;124:2197-203.

22.22. Treacy E, Johnson D, Pitt JJ, Danks DM. Trimethylaminuria, fish odour syndrome: a new method Treacy E, Johnson D, Pitt JJ, Danks DM. Trimethylaminuria, fish odour syndrome: a new method of detection and response to treatment with metronidazole. J Inherit Metab Dis. 1995;18:306-12.of detection and response to treatment with metronidazole. J Inherit Metab Dis. 1995;18:306-12.

23.23. Yamazaki H, Fujieda M, Togashi M, Saito T, Preti G, Cashman JR, Kamataki T. Effects of the Yamazaki H, Fujieda M, Togashi M, Saito T, Preti G, Cashman JR, Kamataki T. Effects of the dietary supplements, activated charcoal and copper chlorophyllin, on urinary excretion of dietary supplements, activated charcoal and copper chlorophyllin, on urinary excretion of trimethylamine in Japanese trimethylaminuria patients. Life Sci. 2004;74:2739-47.trimethylamine in Japanese trimethylaminuria patients. Life Sci. 2004;74:2739-47.

24.24. Wilcken J. Acid soaps in the fish odour syndrome. BMJ: 1993;307:1497.Wilcken J. Acid soaps in the fish odour syndrome. BMJ: 1993;307:1497.

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