NEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto

Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DF

Captulo I NEUROANATOMIA ULTRASSONOGRFICA

www.paulomargotto.com.br/pmargotto@gmail.com O uso do ultrassom (US) craniano parte da base do Practice Parameter for

Neuroimaging of the Newborn em 2002 que recomenda a realizao do US em todos os recm-nascidos (RN) abaixo de 30 semanas (inclumos tambm os RN abaixo de 32 semanas) com 7-14 dias e novamente com 36-40 semanas de idade ps-concepo. A identificao de marcadores de leso, principalmente as leses da substncia branca, como ventriculomegalia, hiperecogenicidade e ecoluscncia tem sido usada como preditores de deficiente desenvolvimento. As crianas com estes marcadores devero ser submetidas a intervenes para melhorar o neurodesenvolvimento.

O objetivo deste estudo possibilitar ao neonatologista realizar o US craniano a beira do leito nos RN de risco no intito de identificar as principais leses cerebrais para o incio precoce da interveno. Para isto fundamental a compreenso da fisiopatologia das leses cerebrais para dar a Equipe e os aos pais uma explicao embasada sobre as perspectivas futuras sobre a importncia da interveno precoce. O maior respeito ao paciente abord-lo com conhecimento. Cuidamos de pacientes com um potencial de vida cada vez maior e o que esperamos sempre, que este cuidado resulte em vidas com qualidade.

1 - PRINCPIOS 1.1. Ondas sonoras O som se produz ao comprimir e descomprimir um determinado elemento, com produo de vibraes moleculares que emitem ondas. Por serem ondas de natureza mecnica, necessitam de meio para difundir-se, diferente das ondas eletromagnticas, como a luz e os raios X que se transmitem tambm no vcuo. A quantidade de ciclos em um segundo (Herz) define as diferentes frequncias de ondas acsticas. O som audvel compreende freqncias entre 16 a 20.000 Herz. Os ultrassons so as ondas no perceptveis pelo ouvido humano e tem frequncias maiores que 20.000 Herz. Os aparelhos que realizam a ultrassonografia emitem ondas que variam entre 20.000 a 1010 Herz. 1.2. Reflexo-refrao As leis da acstica so aplicadas ao ultrassom e so parecidas com as leis da tica. Quando um feixe de som incide sobre uma superfcie. -parte se reflete (o ngulo de incidncia igual ao ngulo de reflexo), -parte se refrata (a refrao depende da velocidade de propagao em ambos os meios e do seno do ngulo de incidncia) -parte absorvida pela superfcie que atravessa.

O princpio diagnstico tem como base que o feixe deve incidir perpendicularmente nas estruturas e, portanto, se reflete e se refrata sem sofrer angulao. Veja na Figura 1.1

Fig.1.1. Reflexo, refrao e absoro do som: 1-feixe incidente; 2-feixe refratado; 3-feixe refletido; 4-feixe absorvido pela superfcie que atravessa.

A proporo do ultrassom que se reflete depende da impedncia acstica do meio (resistncia que se ope o meio a passagem do ultrassom)

O ultrassom se transmite mais rpido nos elementos slidos do que nos lquidos. Assim, o osso tem maior velocidade de transmisso do ultrassom e, portanto, tem maior impedncia acstica e produz maior reflexo do ultrassom.

1.3. Efeito piezoeltrico

Nos aparelhos atuais, as ondas ultrassonoras so produzidas pelo efeito

piezoeltrico, empregando material cermico (titanato de brio). Este efeito resulta da estimulao do cristal de quartzo com um potencial eltrico que se deforma, vibra e produz uma onda ultrassonora. Estes cristais produtores de ultrassom encontram-se localizados na cabea dos equipamentos

Os equipamentos podem emitir um feixe de ultrassom de forma contnua (efeito Doppler) e intermitente (sistema pulso-eco) 1.4. Efeito Doppler Na cabea do transdutor h um cristal que continuamente estimulado, emitindo um feixe contnuo. Ao encontrar as diferentes estruturas, se esto estticas, as ondas

IMPEDNCIA ACSTICA: a velocidade de propagao do ultrassom em um determinado meio, multiplicado pela densidade do mesmo

voltam na mesma frequncia que se emitiram e no h sinal identificvel; se a superfcie est em movimento, h uma mudana da freqncia da onda e quando o cristal receptor capt-la (diferente do emissor) compara eletronicamente com a emitida. Ao ser diferente, integrada em forma de sinal audvel ou visvel. O sinal que se ouve no corresponde ao som real das estruturas em movimento, mas a freqncia audvel da verdadeira frequncia de movimento do elemento explorado. Quando a superfcie em movimento se aproxima do transdutor, a frequncia do feixe do ultrassom aumenta, ou seja, a freqncia recebida maior que a frequncia emitida, ocorrendo o contrrio, se a superfcie se afasta do transdutor. Sistema pulso-eco Na cabea h um s cristal que atua como emissor-receptor que estimulado em forma descontnua. Um pulso eltrico de alta frequncia e curta durao estimula (ou seja, deforma) o cristal que por sua vez emite um feixe ultrassonoro e fica em repouso, a espera do rebote. Vejam assim que o mesmo cristal atua primeiro como EMISSOR e em seguida, como RECEPTOR. assim que os ecgrafos funcionam. O ultrassom penetra no organismo, vai de encontro com as estruturas e voltam ao transdutor. Os ecos deformam o cristal produzindo uma corrente eltrica que amplificada integrar a imagem de modo: A (amplitude; imagem unidimensional), B (brilho; imagem dimensional), M (movimento), segundo o tipo de equipamento. 2 - SISTEMAS DE EXPLORAO 2.1. Modo A

uma imagem unidimensional; usada na ecografia para evidenciar desvio da linha mdia que podem corresponder a tumores, hematomas, etc. Este mtodo tem sido superado e assim, na atualidade tem pouca aplicao na obstetrcia.

2.2. Modo B

tambm chamado bidimensional; cada eco que entra no aparelho inscreve um ponto cujo brilho proporcional a quantidade de ecos recebidos. A separao entre pontos proporcional a distncia real entre as estruturas. Ao desviar o transdutor para a esquerda e direita teremos outra srie de pontos, que ao se somar-se, configuram uma imagem bidimensional

Para configurar este tipo de imagem, o osciloscpio usado deve ter memria, ou seja, os pontos devem persistir por um determinado tempo para poder completar a imagem. Assim, com este modo, existem dois tipos de imagem: -esttica -dinmico ou tempo real No tipo Imagem Modo Esttica a imagem se forma por setores e logo se compe a imagem (primeiros aparelhos de ultrassom) No tipo Imagem Modo Dinmico ou Tempo Real, reproduz o movimento das estruturas mveis; o transdutor emite vrios feixes de ultrassom simultneos e paralelos, em forma de cortina (isto se consegue alinhando vrios cristais que se disparam por seqncia eletrnica). O osciloscpio no tem memria. A imagem persiste porque

passa mais de 16 vezes por segundos na tela e o olho humano v como uma figura completa por persistncia da imagem na retina Assim, no Modo B dinmico, as estruturas estticas so vistas paradas e as que se deslocam se v em movimento. 2.3. Modo M

o mais usado na ecocardiografia (se analisam os movimentos em funo do tempo). Na verdade uma variedade da imagem B, a qual se imprime movimento.

3 - ULTRASSONOGRAFIA DE CRNIO NO PERODO NEONATAL

O ultrassom (US) de crnio consiste de um mtodo no invasivo que permite o

diagnstico de vrias condies neurolgicas no recm-nascido (RN), entre as quais: -a hemorragia intracraniana, de forma especial as hemorragias intraventriculares, -leses hemorrgicas e isqumicas da substncia branca -malformaes cerebrais -tumores cerebrais Com ouso do Doppler, permite a quantificao da velocidade de fluxo sangneo

cerebral, com extrapolao das medidas de volume. As vantagens desta avaliao incluem: realizao do procedimento relativamente

fcil, baixo custo e ao lado do leito, podendo ser realizada em recm-nascidos intubados no necessitando de transporte do beb, alm de no ser necessria a sedao; por no usar radiaes ionizantes, pode ser repetido com frequncia, permitindo o acompanhamento evolutivo de leses cerebrais.

Neste estudo, vamos abordar a anatomia normal da ultrassonografia cerebral da forma que fazemos ao longo de 20 anos de ultrassonografia cerebral, usando o mximo de exemplos nossos, assinalando nas figuras o que vemos e como interpretamos. Quando possvel vamos adicionar peas anatmicas. Na seqncia, vamos apresentar as principais patologias cerebrais, desde as afeces hemorrgicas e isqumicas, at as principais malformaes e complicaes oriundas do tratamento. As leses cerebrais sempre sero abordadas com breves comentrios sobre a fisiopatologia e prognstico para cumprir o objetivo fundamental que explicar a natureza dos achados e uma projeo para o amanh. Vamos tambm abordar sobre a ultrassonografia Doppler.

3.1. Transdutores

Os transdutores adequados so aqueles com configurao que permita o seu uso

em incubadoras e beros; para facilitar o seu contato na extremidade, a cabea deve ser pequena, curta e convexa. Os transdutores setoriais so os mais adequados. A qualidade da imagem correlaciona-se com a freqncia utilizada. As freqncias mais utilizadas so de 5MHz e de 7,5MHz (quanto maior a frequncia, maior ser a resoluo das estruturas proximais, como a superfcie cortical cerebral, os espaos extracerebrais e o seio sagital superior). Os transdutores de baixa freqncia (3,5MHz, 2,5MHz e 2MHz) possibilitam melhor penetrao nas fontanelas em fechamento ou mesmo nas que esto fechadas. Temos usado transdutor setorial com freqncia de 5Mhz. 3-2. Anatomia ultrassonogrfica

de fundamental importncia o conhecimento da anatomia cerebral para que possamos reconhecer os desvios da normalidade. A seguir, vamos apresentar os diferentes cortes que fazemos, a partir das fontanelas anterior e posterior, identificando as estruturas, sempre que possvel com imagens nossas e quando possvel, imagens anatmicas. Os planos usados so: FONTANELA ANTERIOR 3.2.1. CORONAIS: transdutor na fontanela anterior; mover para frente e para trs (figura 1.2) Fig 1.2. Planos Coronais (Hayden; Antoniuk) -Plano Coronal A (figura 1. 3): este o plano mais anterior; o transdutor angulado em direo aos tetos das rbitas. Observamos os lobos frontais (baixa ecogenicidade), foice e fissura inter-hemisfrica (linha vertical altamente ecognica), centro semi-oval (duas reas de alta ecogenicidade) e estruturas sseas, na poro basal, que representam o teto da rbita e a lmina crivosa do etmide (Figuras1. 4.1.5 e 1.6)

Fig. 1.3. Plano coronal A (Hayden)

Fig. 1.4. US no plano coronal A mostrando 1: fissura interhemisfrica;2:lobo frontal; 3: centro semi-oval; 4: teto da rbita (Margotto/Castro)

Fig.1.5. Pea anatmica correspondente ao plano coronal A (Margotto)

Fig. 1.6. Desenho esquemtico do plano coronal A (Abro et al)

-Plano Coronal B(figura 1.7): pelas cabeas do ncleo caudado e pelos cornos frontais

Fig.1.7. Plano coronal B Os cornos frontais dos ventrculos laterais so observados como estruturas

anecicas em fendas. Entre os ventrculos laterais, encontram uma cavidade (anecica) que o cavum do septo pelcito. Observem que o corpo caloso aparece delimitado por duas linhas paralelas finas e ecognicas. A cabea do ncleo caudado se aninha na concavidade ventricular lateral. Logo abaixo e lateral ao ncleo caudado, ficam o putamen e os globos plidos e medialmente, o tlamo. O sulco lateral do crebro separa o lobo frontal do temporal (figura 1.8 e 1.9)

Fig. 1.8. US no plano coronal B. 1:fissura de Sylvius;2: cabea do ncleo caudado;3:tlamo (Margotto/Castro)

Fig. 1.9. Pea anatmica correspondente ao plano coronal B.1:giro do cngulo; 2: lobos frontais; 3: cavum do septo pelcido; 4:corno frontal do ventrculo lateral; 5:cabea do ncleo caudado; 6:fissura de Sylvius; 7:giro reto; 8: lobo temporal

(Shuman)

.110. Desenho esquemtico correspondente ao plano coronal B (Abro et al)

-Plano Coronal C (figura 1.11): atrs do nvel dos foramens de Monro. Neste plano so identificados trs pontos ecognicos com o formato da letra T (Figura 1.12). Estes pontos representam os plexos corides no assoalho dos ventrculos laterais (os dois pontos superiores) e o teto do terceiro ventrculo (ponto inferior). Os corpos dos ventrculos laterais a este nvel podem ser vistos como espaos arqueados separados em parte pelo cavum do septo pelcido. O corpo caloso (forma o teto do ventrculo lateral) aparece delimitado por duas linhas paralelas finas e ecognicas. A cabea do ncleo caudado se aninha na concavidade ventricular lateral. Logo abaixo e lateral ao ncleo caudado, ficam o putamen e os globos plidos e medialmente, o tlamo. O sulco lateral do crebro separa o lobo frontal do temporal. Observem ainda que as fissuras de Sylvius so representadas pelas imagens de maior ecogenicidade em aspecto de Y, posicionadas lateralmente (so referncias importantes para a simetria do corte). Inferior a elas, se encontram estruturas semicirculares altamente ecognicas que so as fissuras coroidais. Em continuidade, observamos estrutura altamente ecognica que se estende para baixo e para fora at a regio da fossa posterior, que o tentrio do crebro (figuras 1.12, 1.13).

Fig. 1.11. Plano Coronal C (Hayden)

Fig. 1.12. US no plano coronal C. Corte um pouco atrs do nvel do formen de Monro: 1:cavum do septo pelcito;2:plexo coride do ventrculo lateral;3:fissura de

Sylvius;4:3 ventrculo(Margotto/Castro)

Fig.1.13. US no plano coronal C.1:corpo caloso;2:cabea do ncleo caudado;3:cavum do septo pelcido;4:corno anterior do ventrculo lateral;5:formen de Monro;6:3

Ventrculo;7:fissura de Sylvius;8:margens do tentrio (Margotto/Castro)

Fig. 1.14. Pea correspondente ao plano coronal C. 1-corpo caloso; 2: corno anterior do ventrculo lateral; 3: fissura coroidal; 4: corpo do ncleo caudado;5: tlamo; 6:

pednculos cerebrais; 7: margens do tentrio;8: 3 Ventrculo (Shuman)

-Plano Coronal D (figura 1.15): na regio da cisterna quadrigmea, imediatamente atrs dos foramens de Monro. A este nvel, juntos, o cerebelo, o tentrio e a cisterna quadrigmea forma uma estrutura ecognica em forma de rvore. Este complexo, no interior desta configurao, adquire forma estelar, sendo que o plexo coride hiperecico do 3 ventrculo o principal responsvel pela parte superior da estrela. Os prolongamentos hiperecicos provenientes da regio da cisterna quadrigmea representam as fissuras coroideas e ao lado destas estruturas, observamos os cornos temporais dos ventrculos. Inferiormente a cisterna quadrigmea, temos uma estrutura ecognica em forma de tringulo que consiste no tentrio, lateralmente e no centro, o vermis cerebelar (Fig. 1.16,1.17 e 1.18). Fig. 1.15.Plano coronal D (Hayden)

Fig. 1.16. US no plano coronal D. 1:ncleo caudado;2:ventrculo lateral;3:tlamo;4:vermis do cerebelo;5:fissura coroidal;6:hemisfrio

cerebelar;7:tentrio do crebro8: cisterna quadrigmea (Margotto/Castro)

Fig. 1.17. Pea anatmica correspondente ao plano coronal D.1:ncleo caudado; 2:ventrculo lateral; 3:tlamo; 4: cisterna quadrigmea; 5: margens do tentrio;

6:giro parahipocampal; 7:vermix do cerebelo

Figura 1.18. Desenho esquemtico correspondente ao plano coronal D (Abro et al)

-Plano Coronal E (figura 1.19): Corte Coronal semi-axial (pela regio do trgono do ventrculo lateral|) Fig.119. Plano coronal E (Hyden)

Neste corte vemos as pores atriais dos ventrculos que divergem lateralmente. No interior dos ventrculos vemos as partes mais proeminentes do plexo coride vistas como estruturas ovides altamente ecognicas (figuras 1.20 e 1.21). Fig.1 20. US no plano coronal E. 1:esplnio do corpo caloso; 2:plexo coride;3:trio

do ventrculo lateral; 4:fissura de Sylvius (Margotto/Castro)

Fig. 1.21. Peas anatmicas correspondentes ao plano E.1:giro do cngulo; 2: fissura de Sylvius; 3: trio do ventrculo lateral; 4: plexo coride; 5: esplnio do corpo caloso

(Shuman, Margotto)

3.2.3. SAGITAIS E PARASSAGITAIS: transdutor na fontanela anterior; mover para a direita ou esquerda (figura 1. 22)

Fig. 1.22. Planos Coronais (Hayden, Antoniuk)

-Linha Mdia (figura 1.23): rodar o transdutor no centro da fontanela anterior, 90 em relao ao plano coronal. Fig. 1.23: Plano sagital linha mdia (Hayden)

Neste plano vamos observar: o corpo caloso (hipoecico com contorno delineado por linhas finas ecognicas e paralelas), cavum do septo pelcido que se comunica com o cavum Vergae (ambas as estruturas anecicas e bem visualizadas principalmente nos prematuros), o 3 ventrculo (parte anterior; no teto, vemos uma estrutura altamente ecognica que o plexo coride do 3 ventrculo), o forame interventricular (aqueduto cerebral), os pednculos cerebrais relativamente hiperecicos (ponte e o bulbo), 4 ventrculo (em forma da letra V, devido a sua reentrncia no vermis do cerebelo altamente ecognico), cisterna magna (espao sonoluscente abaixo do vermis cerebelar) (figuras 1.24 e 1.25).

Fig. 1.24. US no plano sagital linha mdia.1:cavum do septo pelcito; 2: corpo caloso;3:3 ventrculo;4:mesencfalo;5:4 ventrculo;6:vermix do cerebelo;7:

aqueduto de Sylvius;8: Cisterna magna (Margotto/Castro)

Fig. 1.25. Peas correspondentes ao plano sagital linha mdia. 1: artria pericalosa; 2:cavum do septo pelcido e Vergae; 3: artria calosal marginal; 4: 3 ventrculo; 5:

mesencfalo; 6: ponte; 7: medula; 8: aqueduto cerebral; 9: vermis do cerebelo (Shuman, Margotto)

-Pelo corpo do ventrculo lateral (figura 1.26): angular ligeiramente mais lateral.

Fig.1.26. Plano sagital pelo corpo do ventrculo lateral (Hyden)

Neste plano vamos identificar as seguintes estruturas: cabea do ncleo caudado, logo abaixo do corno frontal, o tlamo, logo abaixo do corpo do ventrculo lateral, a cisura caudotalmico, normalmente ecognica, que separa a cabea do ncleo caudado e o tlamo e contgua a poro anterior do plexo coride, corno posterior do ventrculo lateral no ecognico (contem a matriz germinativa subependimria de onde origina o sangramento levando hemorragia intraventricular), plexo coride (estrutura em forma de vrgula circundando o tlamo; o glomus do plexo coride preenche parcialmente o trgono do ventrculo lateral), halo hiperecognico periventricular que representa a substncia branca superior ao corno posterior do ventrculo lateral ( menos ecognico que o plexo coride e separa-se deste por um halo anecico de lquido crebro-espinhal). importante ressaltar que estas reas periventriculares ecodensas so de ecogenicidade homognea, embora geralmente as suas margens sejam irregulares. Acredita-se que este halo se deva ao cruzamento das fibras de diversos tratos nervosos nesta regio enceflica (figura 1.27, 1.28 e 1.29).

Fig.1.27. Plano Sagital pelo corpo do ventrculo lateral com a correspondente pea anatmica (c; corpo caloso; t: tlamo; cabea de setas: cissura caudotalmica (

T: tlamo; c: ncleo caudado; setas: cissura caudotalmica (Kirks, Margotto/Castro)

Fig.1. 28. Plano sagital pelo corpo do ventrculo lateral. 1 :Ncleo caudado; 2: cisura caudotalmico; 3: tlamo; 4; ventrculo lateral com o plexo coride com a

correspondente pea anatmica (Margotto/Castro/Shuman)

Fig. 1.29. Plano sagital pelo corpo do ventrculo lateral com a correspondente peana atmica. 1:tlamo; 2:trio do ventrculo lateral (VL); 3: corno occipital do VL;4:

corno temporal do VL (Margotto/Castro/Shuman)

-Pela fissura de Sylvius (figura 1.30). A fissura de Sylvius serve como uma referncia; adquire uma configurao horizontal, em forma de V (em tempo real podemos ver a pulsao da artria cerebral mdia). J nos RN a termos, vemos projees digitiformes no interior da fissura de Sylvius (no tempo real, podemos ver a pulsao dos ramos operculares da artria cerebral mdia) (figura 1.31). Em RN pr-termo a fissura de Sylvius no bem formada e nestes RN o complexo ecognico que aparece em formato de bandeira representa a superfcie exposta da nsula (figura 1.32). Fig.1.30. Plano Sagital pela fissura de Sylvius

Fig. 1.31. US no plano sagital pela fissura de Sylvius no RN a termo, mostrando

sulcos ecognicos (setas) como projees digitiformes da fissura de Sylvius (Margotto, Barr)

Fig. 32 Plano sagital pela fissura de Sylvius no RN pr-termo: fissura de Sylvius em

forma de V (setas) (Couchard, Grant)

3.2.4. PLANO AXIAL (figura 1.33): a nvel do corpo dos ventrculos laterais. Fig. 1.33. Plano axial (Antoniuk)

Na linha mdia observa-se a fissura interhemisfrica, rea altamente ecognica. As margens laterais dos ventrculos so vistas como linhas que se divergem posteriormente. O osso parietal visto externamente como uma imagem de alta ecogenicidade. Entre a linha mdia e a parede lateral do ventrculo lateral e entre esta e o osso parietal (manto cerebral), temos reas de baixa ecogenicidade que representam reas do parnquima cerebral. Realizamos este corte somente nos pacientes com dilatao ventricular. Permite a realizao da Relao Ventrculo-Hemisfrica (V/H) (figura 1.34). V: corpo do ventrculo lateral; H: hemisfrio cerebral; M: manto cerebral. Valores da relao V/H: 24-32% (mdia de 31%). Nos casos de dilatao ventricular:

Leve dilatao ventricular: 35-40% Moderada dilatao ventricular: 41-50%

>50%: severa dilatao ventricular

Fig. 1.34. Plano axial e a correspondente pea anatmica. 1: fissura interhemisfrica; 2: parnquima cerebral; 3: ventrculo lateral. H: hemisfrio (parede interna do ventrculo lateral (VL) ao osso parietal; V: corpo do VL; M: manto (da parede e xterna do VL ao osso parietal). No exemplo, a relao V/H: 40/54=74%%: grave hidrocefalia (Margotto/Castro, Shuman) FONTANELA POSTERIOR

Habitualmente usamos a fontanela anterior na realizao da ultrassonografia cerebral, no entanto h algumas limitaes na avaliao da regio occipital e fossa posterior. Para estas limitaes, aumentando a acurcia diagnstica do ultrassom cerebral, so descritas outras janelas, como a fontanela posterior e a pstero-lateral ou mastidea (figura 1.3.5). Cogulos localizados no corno occipital do ventrculolateral podem ser melhores identificados com estas janelas alternativas, uma vez que esta

tcnica mostra sutis diferenas na ecogenicidade entre cogulo e o glomos do plexo coride e detecta cogulo extendendo para os cornos occipital e temporal. O uso da fontanela mastidea til na deteco de hemorragia envolvendo o tronco cerebral, cerebelo e cisternas subaracnideas. . Imagens obtidas a partir desta fontanela ajuda a diferenciar holoprosencefalia da estenose aqueductal, alm de identificar pequenas malformaes na fossa posterior.

Fig.1.35. Localizao das fontanelas anterior (FA), posterior (FP) e mastidea (FM) (Correa et al, 2004). 3.2.5. Plano coronal em direo ao forame magno (figura 1,3.6)

Margotto PR Abro N et al Fig.1.3.6. Plano coronal em direo ao forame magno rodeado pela escama do occipital fortemente ecognica (I), evidenciando 1: o vermix do cerebelo ;2:hemisfrio cerebelar; 3:tentrio do cerebelo;4:seio reto;5:foice do crebro (Abro et al; Margotto )

Neste plano observamos a forma de tenda do tentrio do cerebelo hiperecognico, separando o compartimento supratentorial do infratentorial, os seios venosos no ecognicos (seio reto ao longo da borda superior e os seios transversos nas bordas laterais). No infratentrio, os hemisfrios cerebelares em forma de tringulo, separados pelo vermix cerebelar (mais ecognico)

3.26. Plano coronal ao nvel do corno occipital dos ventrculos laterais (figura 1.3.7) Margotto PR Abro N et al

Fig.1.3.7. Plano coronal ao nvel do corno occipital dos ventrculos laterais, evidenciando:1: corno occipital do ventrculo lateral;2: vermix do cerebelo;3:ponte

(Abro et al, Margotto) Observamos neste plano os cornos occipitais dos ventrculos laterais e no espao supratentorial os lobos temporais ocupando a fossa mdia do crnio e os lobos occipitais, nas regies parassagitais. 3.27. Plano sagital O transdutor colocado na fontanela lambdide, perpendicular escama do occipital, em continuao direo da sutura occipital. Este plano se situa na direo do forame magno e da escama do occipital (figura 1.3.8)

Fig. 1.3.8. Plano sagital (Abro N et al) 3.28. Fontanela Mastidea (Plano axial) Este plano localiza-se base do crnio, sendo comparvel aos planos dos cortes pela tomografia de crnio (figura 1,3.9). A fontanela mastidea localizada na juno das suturas escamosa, lambdide e occipital. Esta fontanela pode no se fechar at 2 anos de idade. O uso desta fontanela aumentou a deteco de hemorragia cerebelar (figura 1.3.9) e tem tornado parte do protocolo de avaliao ultrassonogrfica cerebral nas Unidades Neonatais. Limperopoulos C et al Abro N et al Fig. 1.3.9. Ultrassonografia cerebral atravs da fontanela mastidea, evidenciando hemorragia cerebelar bilateral e no vermix. (Abro et al, Limperopoulos et al)

3.3. Tamanho ventricular

Perry et al avaliaram o tamanho dos ventrculos de 580 recm-nascidos normais

entre 26 e 42 semanas entre 48 e 72 horas de vida. Os ventrculos foram medidos no plano coronal, sendo determinada a distncia entre a parede medial e o assoalho do ventrculo. O tamanho ventricular no variou com a idade gestacional. Em 97% dos RN apresentavam tamanho ventricular entre 0 e 3 mm; 15 RN apresentaram ventrculos maiores que 3 mm e destes, 13 re-examinados com 1 ano de vida apresentavam desenvolvimento neurocomportamental normal (figura 1.35-A)

Couchard cita uma medida do tanto ventricular com tcnica semelhante descrita, de 1-2 mm (raramente 3 mm). Estes so os valores que usamos na prtica diria. Usamos tambm a medida no plano sagital lateral (figura 1.35-B)

Fig.1.35. Em (A) diagrama no plano coronal atravs do formen de Monro ilustrando a medida da largura do ventrculo lateral (Perry) Em (B), a medida da largura do

ventrculo lateral (setas) no plano sagital lateral (Margotto/Castro)

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