8/12/2019 Ujian Sinusitis Maxillaris Sinistra

1/4

Kasus Ujian Otorhinolaryngologi Sinusitis Maxillaris 1

LAPORAN KASUS

SINUSITIS MAXILLARIS

1.1. Identitas PasienNama : Ny. W

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Datang : 28 Januari 2012

Jam Datang : 10.04 WIB

Status : BPJS

1.2.

AnamnesisAutoanamnesis pada tanggal 28 Januari 2014 jam 10.05.

1. Keluhan UtamaPilek terus menerus sejak 5 tahun lalu.

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke poli THT RSUD Kota Semarang karena merasa pilek terus

menerus sejak 5 tahun lalu. Cairan yang keluar dirasakan kental, putih kekuningan

dan berbau.

Pasien juga merasakan nyeri dan terasa penuh di pipi sebelah kiri lebih pada

pagi hari dan berkurang pada siang hari. Nyeri terasa menjalar ke kepala. Nyeri

dirasakan lebih hebat jika pasien menunduk atau menggoyangkan kepala. Keluhan

ini dirasakan juga sejak 5 tahun ini.

Pasien merasakan ada cairan mengalir ke tenggorokam sejak 3 tahun ini.

Keluhan pendengaran berkurang tidak ada. Riwayat bersin-bersin dibenarkan. Rasa

pusing berputar tidak ada. Telinga terasa berdenging disangkal. Adanya gangguan

penciuman tidak ada. Batuk tidak ada. Nyeri tenggorok tidak ada. Nyeri menelan

tidak ada. Suara serak tidak ada.

3. Riwayat Penyakit DahuluTidak ada riwayat mengeluh seperti ini sebelumnya.

4. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Sosial EkonomiPasien datang dengan menggunakan BPJS. Kesan ekonomi kurang.

8/12/2019 Ujian Sinusitis Maxillaris Sinistra

2/4

Kasus Ujian Otorhinolaryngologi Sinusitis Maxillaris 2

1.3. Pemeriksaan Fisik1. Status Generalis

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

RR : 21x/menit

HR : 86x/menit

T : 36,6oC

2. Status LokalisTELINGA

Auris Eksterna Kanan Kiri

Edema - -Nyeri tekan tragus - -

Nyeri tarik auricular - -

Nyeri ketok mastoid - -

Canalis Auditori Externus Kanan Kiri

Hiperemis - -

Discharge - -

Serumen - -Membran Timpani Kanan Kiri

Warna Putih mengkilat Putih mengkilat

Suram + -

Bulging - -

Perforasi - (intak) - (Intak)

Reflek cahaya + +

HIDUNGNasus Eksternus Kanan Kiri

Deformitas - -

Trauma - -

Radang - -

Massa - -

RHINOSKOPI ANTERIOR

Vestibulum Kanan KiriVibrissae + +

8/12/2019 Ujian Sinusitis Maxillaris Sinistra

3/4

Kasus Ujian Otorhinolaryngologi Sinusitis Maxillaris 3

Radang - -

Cavum Nasi Kanan Kiri

Lapang pandang Cukup Cukup

Sekret - + (mucous)

Concha Inferior

Ukuran

Warna

Permukaan

Edem

Eutrofi

Merah muda

Licin

-

Eutrofi

Merah muda

Licin

-

Concha Media

Ukuran

WarnaPermukaan

Edem

Eutrofi

Merah mudaLicin

-

Eutrofi

Merah mudaLicin

-

Septum Deviasi - -

Massa - -

SINUS PARANASAL

Sinus Frontalis Kanan Kiri

Nyeri Tekan - -Nyeri Ketok - -

Sinus Ethmoidalis Kanan Kiri

Nyeri Tekan - -

Nyeri Ketok - -

Sinus Maxillaris Kanan Kiri

Nyeri Tekan - +

Nyeri Ketok - +TENGGOROK

Palatum Merah muda

Arcus pharynx Merah muda, simetris

Mukosa Merah muda

Uvula Di tengah

Tonsil T1 T1

Post nasal drip Sulit dinilaiMassa -

8/12/2019 Ujian Sinusitis Maxillaris Sinistra

4/4

Kasus Ujian Otorhinolaryngologi Sinusitis Maxillaris 4

1.4. Pemeriksaan PenunjangX Photo SPN posisi Waters tampak kesuraman pada sinus maxillaries sinistra.

kesan isinusitis maksillaris sinistra.

CT scan SPN.

1.5. Diagnosis KerjaBerdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

didapatkan Sinusitis Maxilaris Sinistra.

1.6. TerapiPro FESS (Fungsional Endoscopy Sinus Surgery).

1.7. PrognosisDubia Ad Bonam.