TUTORIAL ULKUS DIABETIKUM

Pembimbing : dr Achmad Fahron Sp.PDKepaniteraan Klinik Stase Interna RS Islam

Jakarta Cempaka Putih

Reckha Thursina 2004730058Girry Gustianugraha M 2005730025Muhammad Tedo H 2006730059Nuri Nandia Kirana 2008730099Nuri Amalia Rahma 2008730098Citra Wahyu Lestari 2008730057Ahmad Hasan 2008730002Rika Enjelia 2008730107Danil Anugerah Jaya 2008730007Herdy Rizky 2008730011Resti Ayu Azizah 2008730033

Identitas Pasien

•Nama : Tn M. J•TTL : Cirebon, 31-Desember-1938•Usia : 73 tahun •Jenis Kelamin : Laki-laki•Alamat : Jln.Sumur batu, Jakarta

Pusat•Tgl dan jam masuk : 20-10-2012

ANAMNESIS• KU : Luka pada kaki kiri sejak 2 bulan SMRS• KT : nyeri, demam, lemas, sering kencing,sering haus dan sering lapar.• RPS : • Pasien mengeluh terdapat luka pada kaki kiri sejak 2 bulan SMRS. Awalnya

berupa luka lecet akibat pemakaian sendal kulit. Luka kemudian makin lama makin melebar hingga berukuruan seperti sekarang. Pasien mengeluh nyeri pada luka dikaki kirinya, , bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+). Pasien mengatakan sudah berobat di RS 1 bulan yang lalu, namun luka tersebut belum sembuh. Pasien mengeluh demam sejak 7 jam SMRS, panas badan tidak terlalu tinggi, dan hilang timbul. Keluhan menggigil disangkal. Pasien mengeluh mual dan muntah 1x isi makanan. Batuk (+) hanya sesekali, batuk tidak berdahak. Pasien juga mengeluh lemas sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluh sering terbangun tengah malam untuk kencing sebanyak 3x, sejak 6 bulan SMRS. pasien juga mengeluh cepat haus dan cepat lapar sejak 6 bulan SMRS. BAB lancar, BAK lancar. Pasien memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu, pasien berobat rutin di puskesmas sejak 1 tahun, dan pasien mnengkonsumsi obat metformin setiap hari sampai sekarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

R.Stroke disangkal

Riwayat TB paru disangkal oleh

pasien

R.penyakit.jantung disangkal

Riwayat penyakit

hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki riwayat

DMSaudara : Adik

pasien memiliki riwayat DM

Riwayat hipertensi tidak ada, riwayat jantung tidak ada

Riwayat Psikososial

OS mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak

50 tahun yang lalu,OS mengaku merokok 2

bungkus perhari.

OS mengaku memiliki kebiasaan

minum kopi

Os Suka makan makanan yang

manis

Riwayat Pengobatan •Pasien sudah berobat ke RS

sejak 1 bulan yang lalu, namun lukanya belum sembuh. Pasien rutin berobat DM sejak 1 tahun yang lalu, pasien minum obat metforminn setiap hari sampai sekarang.

Riwayat Alergi •Alergi obat-obatan disangkal •Alergi makanan disangkal.

Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : Tampak sakit

sedang• Kesadaran : Compos mentis• Tanda Vital

– TD : 120/80 mmHg – Nadi : 80 x/menit – Napas : 20x/menit – Suhu : 36,50 C

Lanjutan…• Status gizi :• BB sebelum sakit : 72 kg• BB setelah sakit : 60 kg• TB : 160 cm• IMT : 23,4• Kesimpulan : Overweight

• Kepala : rambut hitam tidak rontok, distribusi merata.

• Mata : Alis mata madarosis (-/-),konjungtiva anemis(-) /(-), sklera

ikterik(-) /(-), refleks pupil (+)/(+), isokor kanan-kiri.

• Hidung : tidak ada secret, epistaksis(-).• Mulut : bibir tampak lembab,lidah bagian

tengah tidak tampak kotor.• Telinga : Normotia (+)/(+) , serumen (-)/ (-)• Leher : pembesaran KGB (-)

STATUS GENERALIS

•ParuInspeksi : Dada simetris (+/+), retraksi (-/-),scar (-/-),pernapasan torakoabdominalPalpasi : Bag.dada tertinggal (-/-),vokal fremitus

simetrisPerkusi : sonor pada kedua lapang paru,batas paru-hepar ICS 6Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-),

•JantungInspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.Palpasi : Ictus cordis teraba (+),ICS 5, di garis medial mid klavikula

kiriperkusi : Batas Jantung Kanan linea parasternal kanan.

Btas pinggang Jantung ICS 3.Auskultasi : BJ I dan II murni, gallop (-), murmur (-)

THORAX

•AbdomenInspeksi : scar (-)bentuk perut

datar,supelAuskultasi : bising usus normal

  Perkusi : timpani pada ke-4 kuadran abdomen.

Palpasi : Nyeri epigastrium (-).

Ekstremitas Atas- Akral hangat : +/+- Edema : -/-

Ekstremitas Bawah- Akral hangat : +/+- Edema : -/-

Ekstremitas Bawah •Tampak luka pada dorsum pedis

sinistra sepanjang ± 3 cm, lebar 2 cm kedalaman 2 cm. Darah (+), pus (+), Nyeri (+), bengkak (+) pada sekitar luka, Kemerahan (+)

• Hipestesi ekstermitas bawah sinistra•Palpasi arteri dorsalis pedis

(+/+),palpasi arteri tibialis posterior (+/+), arteri poplitea (+/+), palpasi arteri femoralis (+/+).

Foto tanggal 22 Oktober 2012

Pemeriksaan penunjangPEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN Darah Perifer Hemoglobin 12,3 g/dL 13,2-17,3 Jumlah Leukosit 16,06 ribu/L 3,60-

11,00Trombosit 292 ribu 150-440 HT 37 % 35-47 SGOT 24 U/L 10-34

SGPT 37 U/L 9-43

Ureum Darah 36 Mg/dL 10-50

Kreatinin Darah 1,5 <1,4

Keton Darah (-) (-)

GDS 330 Mg/dl 70-200

Na (darah) 134 MEq/dl 135-147

K (darah) 3,6 mEq/dl 3,5-5,0

Cl (darah) 94 mEq/dl 94-111

• Tanggal 20-10-2012

RESUME• Tn M.J 73 tahun datang dengan keluhan ulkus pada kaki kiri sejak 2

bulan SMRS. nyeri (+) , bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+). Pasien sudah berobat di RS 1 bulan yang lalu, namun luka tersebut belum sembuh. Febris (+), tidak terlalu tinggi, dan hilang timbul. Nausea (+), vomitus (+) 1x. Batuk (+), batuk tidak berdahak. lemas (+), sejak 6 bulan SMRS poliuri (+),polidipsi (+), polifagi (+). BAB lancar, BAK lancar. Riwayat DM sejak 4 tahun berobat rutin di puskesmas sejak 1 tahun. Pasien merokok sejak 50 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan Fisik ditemukan : TD:120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Napas: 20x/menit. Status gizi overweight.

• Pem.Fis ekstermitas bawah: Tampak luka pada dorsum pedis sinistra sepanjang ± 3 cm, lebar 2 cm kedalaman 2 cm. Darah (+), pus (+), Nyeri (+), bengkak (+) pada sekitar luka, Kemerahan (+), Hipestesi ekstermitas bawah sinistra. Pada pemeriksaan Lab: Hb 12,3 g/dl ,leukosit 16,6 ribu/µl GDS 330 mg/dl.

MASALAH•Ulkus diabetikum•DM Tipe 2

ASSESMENT ULKUS DIABETIKUM• ASSESSMENT ULKUS DIABETIKUM• Berdasar hasil anamnesis pasien mengeluh terdapat

luka pada kaki kiri sejak 6 bulan SMRS. Awalnya berupa luka lecet akibat pemakaian sendal kulit. Luka kemudian makin lama makin melebar hingga berukuruan seperti sekarang. Pasien mengeluh nyeri pada luka dikaki kirinya, , bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+). Luka sulit sembuh. Pasien memiliki riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu. Pasien merokok sejak 50 tahun yang lalu

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan : TD:120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Napas: 20x/menit. Status gizi overweight. leukosit 16,6 ribu/µl ,GDS :330 mg/dl

ASSESMENT • Pada ekstermitas bawah :• Tampak luka pada dorsum pedis sinistra sepanjang ± 3

cm, lebar 2 cm kedalaman 2 cm. Darah (+), pus (+), Nyeri (+), bengkak (+) pada sekitar luka, Kemerahan (+)

• Hipestesi ekstermitas bawah sinistra

Pemeriksaan Penunjang• Pemeriksaan darah perifer lengkap• Tes sensitivitas • GDP,GD2PP, HBA1CTerapi • Debridement luka• Kontrol kadar gula dengan diet, insulin atau oral anti

diabetik.• Antibiotik spectrum luas,(seperti golongan sefalosporin)

ceftriaxone 2x1 gr,dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (seperti misalnya metronidazol).

• Berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluh sering terbangun tengah malam untuk kencing 3x, sejak 6 bulan SMRS. pasien juga mengeluh cepat haus dan cepat lapar sejak 6 bulan SMRS. pasien mengeluh lemas sejak 1 hari SMRS. Riwayat Dm 4 tahun yang lalu.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan:, TD:120/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, Napas: 20x/menit. Status gizi overweight.

• Pada.Pem.Lab : GDS : 330 mg/dl.• Rencana pemeriksaan penunjang : • Pemeriksaan darah perifer lengkap• GDP,GD2PP, HBA1C• Rencana terapi :

▫ 1. Edukasi (Pola Gaya Hidup)▫ 2. Terapi gizi Medis:

▫ Berdasarkan rumus Broca.• Diet DM 1700 kkal/hariintervensi Farmakologis: Pemberian Obat OHO:• Sulfonilurea(diberikan 15- 30 menit sebelum makan) dengan masa kerja

paling singkat. Frekuensi pemberian obat: 1x/hari,pda waktu makan pagi atau pada makan makanan porsi terbesar

ASSESMENT DM TIPE 2

•TINJAUAN PUSTAKA

Definisi • DEFINISI ULKUS DIABETIC• Ulkus

Kerusakan lokal atau ekskavasi, permukaan organ atau jaringan yang ditimbulkan oleh terkelupasnya jaringan nekrotik radang.

• Diabetic UlkusUlkus, biasanya di ekstrimitas bawah, yang terjadi pada penderita Diabetes Melitus

• Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang disebabkan oleh diabetes mellitus. Faktor utama yang mempengaruhi terbentuknya kaki diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik, insufisiensi vaskuler, serta infeksi. Penderita kaki diabetik yang masuk rumah sakit umumnya disebabkan oleh trauma kecil yang tidak dirasakan oleh penderita.

Epidemiologi • Di RSUPN dr. CiptoMangunkusumo, masalah

kaki diabetik masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetik. Angka kematian dan angka amputasi masih sangat besar, masing-masing 16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputas

Patofisiologi • Vaskulopati

Pada pembuluh darah, akibat komplikasi DM terjadi ketidakrataan permukaan lapisan dalam arteri sehingga aliran lamelar berubah menjadi turbulen yang berakibat pada mudahnya terbentuk trombus. Pada stadium lanjut seluruh lumen arteri akan tersumbat dan manakala aliran kolateral tidak cukup, akan terjadi iskemia dan bahkan gangren yang luas.

• NeuropatiGangguan mikrosirkulasi dan neuropati punya hubungan yang erat dengan patogenesis kaki diabetik. Neuropati diabetik pada fase awal menyerang saraf halus terutama di ujung-ujung kaki. Hal ini disebut sebagai fenomena dying back, di mana ada teori yang menyatakan bahwa semakin panjang saraf maka semakin rentan untuk diserang. Jadi dibandingkan dengan ekstremitas atas, ternyata ekstremitas bawah yang lebih dulu terkena

• Fokus infeksiInfeksi sering berlangsung agresif dan cepat meluas serta mudah terbentuk gangren yang selanjutnya merupakan ancaman hilangnya kaki. Di samping itu, 50% dari kasus ulkus/gangren diabetes akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembangnya bakteri patogen

Watkins, Peter J. ABC of Diabetes Fifth Edition. BMJ Publishing Group Ltd. 2003

Klasifikasi Klasifikasi Edmonds (King’s College Hospital, London, 2004-2005) • Stage 1: Normal Foot• Stage 2: High Risk Foot• Stage 3: Ulcerated Foot• Stage 4: Infected Foot• Stage 5: Necrotic Foot• Stage 6: Unsalvable FootKlasifikasi Wagner • Wagner 0: Kulit intak/utuh• Wagner 1: Tukak superfisial• Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)• Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi• Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi• Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.

Diagnosis • Diagnosis kaki diabetik dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan penunjang lainnya.• Gejala klinis akibat neuropati perfierGejala-gejala yang diakibatkan oleh adanya neuropati perifer antara

lain.• Hypesthesia• Hyperesthesia• Paraesthesia• Dysesthesia• Radicular pain• AnhydrosisGejala akibat insufisiensi arteri perifer• Gejala yang biasa dirasakan oleh pasien antara lain, nyeri iskemik

pada saat istirahat, ulkus yang tidak sembuh. Rasa kram arau kelelahan pada otot-otot besar pada salah satu atau kedua ekstremitas bawah yang timbul pada saat berjalan dalam jarak tertentu,

Diagnosis •Pada pemeriksaan fisis, dapat dilakukan

penilaian klasifikasi kaki diabetik serta tes sensitivitas kaki.

• Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain pemeriksaan darah rutin (tanda-tanda infeksi), pemeriksaan kadar GDP, GD2PP, TTGO, serta HbA1c, kimia darah, urinalisis, foto thoraks, serta foto pedis.

Tatalaksana• Pencegahan Primer• Pencegahan primer meliputi pencegahan terjadinya kaki diabetik dan

terjadinya ulkus, bertujuan untuk mencegah timbulnya perlukaan pada kulit. Pencegahan primer ini juga merupakan suatu upaya edukasi kepada para penyandang DM baik yang belum terkena kaki diabetik, maupun penderita kaki diabetik untuk mencegah timbulnya luka lain pada kulit.

• Pencegahan Sekunder• Dalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama multi-disipliner sangat

diperlukan• Mechanical control (pressure control)• Wound control• Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang

harus dikerjakan dengan baik dan teliti.• Microbiological control (infection control)• lini pertama pemberian antibiotik harus diberikan antibiotik spektrum

luas, mencakup kuman Gram positif dan negatif (misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol).

• Vascular control• Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka.

Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan dan kondisi pasien

Wassalamualaikum Wr.Wb•TERIMA KASIH