Tutorial Dr William

8/19/2019 Tutorial Dr William

1/49

Bagian Ilmu Kesehatan Anak TUTORIAL KLINIK

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

THALA!MIA " MALARIA

oleh:

ur#anti uwardi

Pembimbing:

dr$ %illiam $ T&eng' ($A$

)i*awakan )alam Rangka Tugas Ke(aniteraan Klinik

+ada Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

,-./


2/49

BAB I

+!N)AHULUAN

Latar Belakang

Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang

merupakan golongan plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah

merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk

anopheles. Malaria merupakan salah satu penyakit yang tersebar di beberapa wilayah

di dunia. Umumnya tempat-tempat yang rawan malaria terdapat pada Negara-negara berkembang dimana tidak memiliki tempat penampungan atau pembuangan air yang

cukup, sehingga menyebabkan air menggenang dan dapat diadikan sebagai tempat

ideal nyamuk untuk bertelur.

Malaria disebabkan oleh parasit dari genus plasmodium. !da empat enis

plasmodium yang dapat menyebabkan malaria, yaitu plasmodium falciparum,

plasmodium "i"a#, plasmodium o"al, dan plasmodium malaria. Parasit-parasit

tersebut ditularkan pada manusia melalui gigitan seekor nyamuk dari genus

anopheles. $eala yang ditimbulkan antara lain adalah demam, anemia, panas dingin,

dan keringat dingin. Untuk mendiagnosa seseorang menderita malaria adalah denganmemeriksa ada tidaknya plasmodium pada sampel darah. Namun yang seringkali

ditemui dalam kasus penyakit malaria adalah plasmodium falciparum dan

plasmodium "i"a#.

%ebanyak lebih dari & uta orang termasuk anak-anak setiap tahun meninggal

akibat malaria dimana '() kematian teradi di !frika, dan &*) di !sia +termasuk

ropa imur. %ecara keseluruhan terdapat /,0 Miliyar penderita malaria di dunia

yang terdapat di &(1 negara. Malaria di dunia paling banyak terdapat di !frika yaitu

di sebelah selatan %ahara dimana banyak anak-anak meninggal karena malaria dan

malaria muncul kembali di !sia engah, ropa imur dan !sia enggara. 2i

3ndonesia, sebagai salah satu negara yang masih beresiko Malaria +4isk-Malaria,

pada tahun 0((5 terdapat sekitar 0 uta kasus malaria klinis dan /*( ribu kasus di

antaranya dikonfirmasi positif. %edangkan tahun 0(&( menadi &,1* uta kasus dan

/&& ribu di antaranya dikonfirmasi positif. %ampai tahun 0(&( masih teradi 678 dan


3/49

peningkatan kasus malaria di ' Propinsi, &/ kabupaten, &* kecamatan, /( desa

dengan umlah penderita malaria positif sebesar &0*9 penderita, 1 kematian.

2i tahun &5*(, ;


4/49

Identitas +asien

Nama : !n.

Umur : 5 ahun

>enis kelamin : 7aki-laki

!nak ke : 6eempat

!lamat : 6utai 8arat

M4% tanggal /& 2esember 0(&*

Identitas Orang Tua

Nama !yah : n.4Umur : // tahun


Pekeraan : -

Pendidikan erakhir : %2

!yah perkawinan ke : 3

4iwayat kesehatan ayah : Meninggal

Nama 3bu : Ny. !

Umur : 9 tahun


Pekeraan : 34

Pendidikan erakhir : %MP

3bu perkawinan ke : 33

4iwayat kesehatan 3bu : %ehat

,$, Anamnesa!namnesa dilakukan pada tanggal ( ?eburari 0(&9 pukul &0.(( ;3!, di

8angsal Melati 4%U2 !;. %ahranie %amarinda. !lloanamnesa oleh 3bu kandung

pasien.


5/49

Keluhan Utama

2emam

Riwa#at +en#akit ekarang

Pasien datang ke 3$2 dengan keluhan demam seak &* hari %M4%. !walnya

pasien di rawat di 4% Melak dengan demam selama * hari dan dirawat selama &( hari

dengan diagnosa 282. Pada saat itu, keluhan yang dialami pasien berupa demam

terus menerus, diikuti dengan bintik-bintik merah serta mimisan. Pasien uga disertai

pucat pada daerah bibir, telapak tangan serta kaki. 8!8 sedikit kehitaman, 8!6

pekat kecoklatan. Pasien tidak pernah melakukan peralanan, di daerah tempat tinggal

pasien teradi wabah malaria.

Riwa#at +en#akit )ahulu

4iwayat thalassemia saat usia * bulan

Riwa#at +en#akit Keluarga

- idak ada keluarga dengan keluhan yang serupa

- 4iwayat


6/49

Riwa#at Makan Minum anak 0

- !%3 : ( bulan

- 2ihentikan : 0 tahun

- %usu sapi@buatan : -

- 8uah : 9 bulan

- 8ubur susu : -

- im saring : -

- Makanan padat dan lauknya : 1-' bln, / # & piring +lauk, ikan@ayam,

sayur ikut menu orang tua

Riwa#at Kehamilan

- Pemeliharaan Prenatal :

- Periksa di : di puskesmas

- Penyakit kehamilan : merasa tidak ada keluhan

- =bat-obatan yang sering diminum : -

Riwa#at Kelahiran 0- 7ahir di : 4umah

- di tolong oleh : 8idan

- 8erapa bulan dalam kandungan : 5 bulan

- >enis partus : spontan per "aginam

Riwa#at +ostnatal 0

- Pemeliharaan postnatal : rutin

- Periksa di : 8idan

1adwal Imunisasi

ImunisasiUsia saat imunisasi

I II III I2 Booster I Booster II

B34 & bulan @@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@

+olio & bulan 0 bulan / bulan bulan - -


7/49

3am(ak 5 bulan @@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@@@@

)+T 0 bulan / bulan bulan @@@@@@@@@@@@ - -

He(atitis B ( bulan 0 bulan / bulan bulan - -

,$5 +emeriksaan Fisik

2ilakukan pada tanggal ( ?ebuari 0(&9 pukul &0.(( ;3!

6eadaan Umum : ampak sakit berat6esadaran : A*M9anda Aital :

- 2 : 5(@9( mm


8/49


9/49

Ke(ala6leher

4ambut : ;arna merah kecoklatan +-, mudah putus +-

Mata : 6onungti"a anemis +D@D, sklera ikterik +-@-, pupil isokor 2@%/mm@/mm, refleks cahaya +D@D , mata cowong +-@-

elinga : sekret +-, darah +-

antung 3nspeksi : 3ctus cordis tidak terlihat

Palpasi : 3ctus cordis teraba

Perkusi : batas antung kiri C 3B% A MB7 %inistra batas antung kanan C 3B% 3A P%7 2e#tra

!uskultasi : %& %0 tunggal, regular, murmur +-, gallop +-

A*domen

3nspeksi : Bembung

Palpasi : %oefl, nyeri tekan +-, splenomegali +D hepatomegali +D, turgor kulit

baik

Perkusi : %onor

!uskultasi : 8ising usus +D kesan normal

!kstremitas

!kral hangat, pucat +D@D, edema +-, B4E 0 detik


10/49

,$8 +emeriksaan +enun&ang

+emeriksaan la*oratorium:


11/49

Lem*ar

Follow

U(

Tanggal O A +

/&-&0-0(& Pucat +D

2emam +D

Perdarahan +-

6U %edang,

: /'.5 B

N : &(0#@i

44 : 0 #@i

2 : 5(@9(


12/49

Pucat +D


13/49

(/-(0-0(&9 2emam +-

Perdarahan +-

Pucat +-

6U %edang,


14/49

BAB III

TIN1AUAN +UTAKA

,$. )e?inisi

Malaria merupakan penyakit yang disebabkan oleh parasit malaria

+Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia yang ditularkan oleh nyamuk

malaria (Anopheles spp ) betina. 2efini malaria lainnya adalah suatu enis penyakit

menular yang disebabkan oleh agen tertentu yang inefektif dengan perantara suatu

"ektor dan dapat disebabkan dari suatu sumber infeksi kepada host.

,$, !(idemiologi

Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis

maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. 6ini malaria

terutama diumpai di Meksiko, sebagian 6aribia, !merika engah dan %elatan, !frika

%ub-sahara, imur tengah, 3ndia, !sia %elatan, 3ndo Bina, dan pulau-pulau di Pasifik

%elatan. 2iperkirakan pre"alensi malaria di seluruh dunia berkisar antara &9(-((

uta kasus. 8atas dari penyebaran malaria adalah 9 deraat lintang utara +4usia dan

/0 deraat lintang selatan +!rgentina. 6etinggian yang memungkinkan parasit hidup

adalah (( meter di bawah permukaan laut +7aut Mati dan 09(( meter di atas

permukaan laut +8oli"ia. Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang

paling luas, mulai dari daerah yang beriklim dingin, subtropik sampai ke daerah

tropis, kadang-kadang diumpai di Pasifik 8arat. Plasmodium falciparum terutama

menyebabkan malaria di !frika dan daerah-daerah tropis lainnya. 2iperkirakan /((-

*(( uta kasus malaria muncul tiap tahunnya, dan menyebabkan &-0 uta kematian,

kebanyakan pada anak.

2i 3ndonesia, malaria sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan

masyarakat. !ngka kesakitan malaria masih cukup tinggi, terutama di luar >awa dan

8ali, oleh karena di daerah tersebut terdapat campuran penduduk yang berasal dari

daerah endemis dan non-endemis malaria. Pada daerah-daerah tersebut masih sering

teradi letusan wabah malaria yang menimbulkan banyak kematian.

2i 3ndonesia, malaria tersebar di seluruh pulau dengan deraat endemisitas

yang berbeda-beda dan dapat berangkit di daerah dengan ketinggian sampai &'((

meter di atas permukaan laut. !ngka Annual Parasite Incidence +!P3 malaria di

pulau >awa dan 8ali pada tahun &551 adalah (,&0( per &((( penduduk, sedangkan di

luar Pulau >awa angka Parasite Rate +P4 tetap tinggi yaitu ,1') pada tahun &551,


15/49

tidak banyak berbeda dengan angka P4 tahun &5(( +,'). %pesies yang terbanyak

diumpai adalah Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax. Plasmodium

malariae diumpai di 3ndonesia bagian timur, Plasmodium ovale pernah ditemukan di3rian >aya dan Nusa enggara imur. !ngka kesakitan malaria untuk >awa 8ali diukur

dengan !P3 dan untuk luar >awa 8ali diukur dengan P4. !ir tergenang dan udara

panas masing-masing diperlukan untuk untuk pembiakan nyamuk menunang

endemitas penyakit malaria. Pada 0* tahun terakhir ini diumpai adanya endemis

malaria termasuk 3ndonesia. 4esistensi ini mungkin karena munculnya gen yang telah

mengalami mutasi. !khir-akhir ini uga diumpai resistensi Plasmodium falciparum

terhadap primetamin-sulfadoksin meningkat di negara-negara !sia tenggara, !merika

%elatan dan !frika %ub-%ahara.

!nak-anak pada semua umur yang hidup di daerah non endemis malaria

memiliki kemungkinan sama besarnya untuk terkena malaria. 2i daerah endemis,

anak yang berusia E* tahun seringkali mengalami malaria berulang. %isanya

mendapatkan imunitas parsial. Pada anak yang lebih dewasa seringkali teradi

parasitemia yang asimtomatik. 6ebanyakan kematian yang disebabkan oleh malaria

teradi pada anak-anak yang berusia E* tahun.

,$5 !tiologi

Malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Pada manusia

Plasmodium terdiri dari spesies, yaitu Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, dan Plasmodium ovale. Plasmodium falciparum merupakan

penyebab infeksi berat bahkan dapat menimbulkan kematian. 6eempat spesies

Plasmodium yang terdapat di 3ndonesia yaitu Plasmodium falciparum yang

menyebabkan malaria tropika, Plasmodium vivax yang menyebabkan malaria

tertiana, Plasmodium malariae yang menyebabkan malaria kuartana dan Plasmodium

ovale yang menyebabkan malaria o"ale.

%eseorang dapat terinfeksi lebih dari satu enis Plasmodium, dikenal sebagai

infeksi campuran@maemuk (mixed infection). Pada umumnya dua enis plasmodium

yang paling banyak diumpai adalah campuran antara Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax atau Plasmodium malariae. 6adang-kadang diumpai tiga enis

Plasmodium sekaligus, meskipun hal ini arang sekali teradi. 3nfeksi campuran

biasanya terdapat di daerah dengan angka penularan tinggi. !khir-akhir ini di

beberapa daerah dilaporkan kasus malaria yang telah resisten terhadap klorokuin,

bahkan uga resisten terhadap pirimetamin-sulfadoksin.


16/49

Penyakit ini arang ditemui pada bulan-bulan pertama kehidupan, tetapi pada

anak-anak yang berumur beberapa tahun dapat teradi serangan malaria tropika yang

berat bahkan tertiana dan kuartana dan dapat menyebabkan kematian terutama padaanak dengan gangguan gizi.

Malaria dapat ditularkan melalui dua cara yaitu cara alamiah dan bukan

alamiah

&. Penularan secara alamiah, melalui gigitan nyamuk Anopheles

0. Penularan bukan alamiah, dapat dibagi menurut cara penularannya, yaitu :

a Malaria bawaan +kongenital, disebabkan adanya kelainan pada sawar darah

plasenta sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang

dikandungnya. %elain melalui plasenta penularan dari ibu kepada bayi melalui

tali pusat

b Penularan secara mekanik teradi melalui transfusi darah atau arum suntik.

Penularan melalui arum suntik pada para pecandu obat bius yang

menggunakan arum suntik yang tidak steril. 3nfeksi malaria melalui transfusi

hanya menghasilkan siklus eritrositer karena tidak melalui sporozoit yang

memerlukan siklus hati sehingga dapat diobati dengan mudah

c Penularan secara oral, pernah dibuktikan pada ayam ( Plasmodium

gallinasum ), burung dara + Plasmodium relection dan monyet + Plasmodiumknowlesi.

Pada umumnya sumber infeksi malaria pada manusia adalah manusia lain

yang sakit malaria, baik dengan geala maupun tanpa geala klinis.

,$8 +atogenesis dan +ato?isiologi

2alam daur hidupnya Plasmodium mempunyai 0 hospes, yaitu "ertebra dan

nyamuk. %iklus aseksual di dalam hospes "ertebra dikenal sebagai skizogoni,

sedangkan siklus seksual yang membentuk sporozoit di dalam nyamuk sebagai

sporogoni. %porozoit yang aktif dapat ditularkan ke dalam tubuh manusia melaluiludah nyamuk, kemudian menempati aringan parenkim hati dan tumbuh sebagai

skizon +stadium ekso-eritrositer atau stadium pra-eritrositer. %ebagian sporozoit

tidak tumbuh dan tetap tidur (dormant) yang disebut hipnozoit. Plasmodium

falciparum hanya teradi satu kali stadium pra-eritrositer sedangkan spesies lain

mempunyai hipnozoit bertahun-tahun sehingga pada suatu saat dapat aktif dan


17/49

teradilah relaps. %el hati yang berisi parasit akan pecah dan teradilah merozoit.

Merozoit akan masuk ke dalam eritrosit +stadium eritrositer, tampak sebagai

kromatin kecil dikelilingi oleh sedikit sitoplasma yang mempunyai bentuk cincin,disebut tropozoit. ropozoit membentuk skizon muda dan setelah matang, membelah

menadi merozoit. %etelah proses pembelahan eritrosit akan hancur, merozoit, pigmen

dan sel sisa akan keluar dan berada di dalam plasma. Parasit akan difagositosis oleh

4%. Plasmodium yang dapat menghindar akan masuk kembali ke dalam eritrosit lain

untuk mengulangi stadium skizogoni. 8eberapa merozoit tidak membentuk skizon

tetapi memulai dengan bagian gametogoni yaitu membentuk mikro dan makro

gametosit +stadium seksual. %iklus tersebut disebut masa tunas intrinsik.

$ambar. %iklus


18/49


19/49

adanya perubahan yang menonol dari sistem retikuloendotelial dan mungkin uga

melibatkan berbagai sitem organ.

Pada infeksi malaria, limpa akan membesar, mengalami pembendungan dan

pigmentasi sehingga mudah pecah. 2alam limpa diumpai banyak parasit dalam

makrofag dan sering teradi fagositosis dari eritrosit yang terinfeksi maupun yang

tidak terinfeksi. Pada malaria kronis teradi hiperplasia dari retikulum disertai

peningkatan makrofag. Pada sindrom pembesaran limpa di daerah tropis atau

penyakit pembesaran limpa pada malaria kronis biasanya diumpai bersama dengan

peningkatan kadar 3gM. Peningkatan antibodi terhadap malaria ini mungkin

menimbulkan respons imunologis yang tidak lazim pada malaria kronis.

Pada malaria uga teradi pembesaran hepar, sel 6upffer seperti sel dalam

sistem retikuloendotelial terlibat dalam respon fagositosis. %ebagai akibatnya hati

menadi berwarna kecoklatan agak kelabu atau kehitaman. Pada malaria kronis teradi

infiltrasi difus oleh sel mononukleus pada periportal yang meningkat sealan dengan

berulangnya serangan malaria.


20/49


21/49

diturunkan pada indi"idu dengan


22/49

penamu. Pada malaria akibat transfusi darah, masa inkubasi Plasmodium falciparum

adalah &( hari, Plasmodium vivax &9 hari dan Plasmodium malariae ( hari atau

lebih setelah transfusi. Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing-masing spesies parasit, untuk Plasmodium fakciparum &0 hari, Plasmodium vivax dan

Plasmodium ovale &/-&1 hari, dan Plasmodium malariae 0'-/( hari. %etelah lewat

masa inkubasi, pada anak besar dan orang dewasa timbul geala demam yang terbagi

dalam tiga stadium yaitu:

$. %tadium 2ingin

%tadium ini diawali dengan geala menggigil atau perasaan yang sangat

dingin. $igi gemeretak dan pasien biasanya menutupi tubuhnya dengan segala

macam pakaian dan selimut yang tersedia. Nadi cepat tapi lemah, bibir dan ari-ari

pucat atau sianosis, kulit kering dan pucat, pasien mungkin muntah dan pada anak

sering teradi keang. %tadium ini berlangsung antara &* menit sampai & am.

%. %tadium 2emam

%etelah merasa kedinginan, pada stadium ini pasien merasa kepanasan. Muka

merah, kulit kering, dan terasa sangat panas seperti terbakar, nyeri kepala, seringkali

teradi mual dan muntah, nadi menadi kuat lagi. 8iasanya pasien menadi sangat

haus dan suhu badan dapat meningkat sampai & deraat B atau lebih. %tadium ini

berlangsung antara 0-&0 am. 2emam disebabkan oleh karena pecahnya skizon dalam

sel darah merah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam alirandarah. Pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, skizon dari tiap generasi

menadi matang setiap ' am sekali, sehingga timbul demam setiap hari ketiga

terhitung dari serangan demam sebelumnya. Pada Plasmodium malariae demam

teradi pada 10 am +setiap hari keempat, sehingga disebut malaria kuartana. Pada

Plasmodium falciparum, setiap 0-' am.

&. %tadium berkeringat

Pada stadium ini pasien berkeringat banyak sekali, tempat tidurnya basah,

kemudian suhu badan menurun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah

normal. $eala tersebut di atas tidak selalu sama pada setiap pasien, tergantung pada

spesies parasit, berat infeksi dan usia pasien. $eala klinis yang berat biasanya teradi

pada malaria tropika yang disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit +bentuk

tropozoit dan skizon untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh tertentu

seperti otak, hati, dan ginal, sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah


23/49

organ-organ tubuh tersebut. $eala mungkin berupa koma, keang sampai gangguan

fungsi ginal. 6ematian paling banyak disebabkan oleh malaria enis ini. 'lack water

fever yang merupakan komplikasi berat, adalah munculnya hemoglobin pada urinsehingga menyebabkan warna urin berwarna tua atau hitam. $eala lain dari "lack

water fever adalah ikterus dan muntah berwarna seperti empedu. 'lack water fever

biasnya diumpai pada mereka yang menderita infeksi Plasmodium falciparum

berulang dengan infeksi yang cukup berat.

2i daerah yang tinggi tingkat endemisitasnya +hiper atau holoendemik, pada

orang dewasa seringkali tidak diumpai geala klinis walaupun darahnya mengandung

parasit malaria.


24/49

mengalami serangan berulang, limpa dapat sangat besar dengan konsistensi keras.

Pada infeksi akut, beratnya anemia berhubungan langsung dengan deraat

parasitemia.

Malaria o"ale mempunyai geala klinis lebih ringan daripada malaria tertiana.

Pada hari terakhir masa inkubasi, anak menadi gelisah, anoreksia sedangkan anak

besar mengeluh nyeri kepala dan nausea. 2emam periodik tiap ' am tetapi stadium

dingin dan menggigil arang diumpai pada bayi dan balita. %elama periode demam,

anak selalu merasa dingin dan menggigil dalam waktu singkat. 2emam sering teradi

pada sore hari. Pada anak arang teradi parasitemia berat, terdapat pada kurang dari

0). Malaria tertiana dan o"ale arang disertai anemia berat.


25/49

malaria tropika 5,9) pada anak kurang dari * tahun dan hanya &,*) pada anak *-&0

tahun.

Pada penelitian di 4%UP Manado selama 0 tahun +&551-&55' dari &//

penderita malaria usia 0 bulan sampai &/ tahun, ditemukan keang sebanyak &/,*/)

dan malaria serebral sebanyak ',011). Pada malaria serebral, kesadaran anak apatis

sampai koma. Pada penelitian tentang malaria serebral selama / tahun di 4%U

$unung ;enang Manado tahun &51'-&5'(, pada penderita diumpai &* dengan

somnolen sampai koma, / dengan disorientasi dan 0 dengan mengamuk. Pada

penelitian tersebut, diumpai &() penderita malaria serebral yang disertai anemia

berat, meninggal sebelum sempat diberi transfusi darah. anda neurologik yang

penting pada malaria serebral adalah gangguan upper motor neuron yang simetris dan

batang otak. Perdarahan dan eksudat pada retina diumpai pada beberapa kasus

namun lebih arang dibandingkan orang dewasa. 2elirium, halusinasi atau mengamuk

sangat arang diumpai pada anak. Pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya dalam

batas normal. Pada kebanyakan kasus malaria serebral, diumpai parasitemia berat

disertai anemia berat. 6adang-kadang umlah parasitemia di dalam darah tepi rendah

yang mungkin disebabkan oleh pengobatan antimalaria yang tidak adekuat atau

parasitnya berada di dalam kapiler organ dalam.


26/49

dengan morbiditas dan geala sisa. %ekelompok anak-anak yang dapat bertahan hidup

setelah menderita malaria serebral kurang lebih &() mengalami geala sisa

neurologik yang menetap. %elama periode penyembuhan, geala sisa dapat terbentuk hemiparesis, ataksia serebelar, kebutaan kortikal, hipotonia berat, retardasi mental,

kekakuan yang menyeluruh atau afasia

8. !nemia

2eraat anemia tergantung dari deraat dan lama parasitemia teradi. Pada

beberapa pasien, serangan malaria berulang yang tidak diobati secara adekuat akan

menyebabkan anemia normokrom sebagai akibat perdarahan eritropoietik di dalam

sumsum tulang. ;alaupun parasitemia tidak berat, di dalam darah perifer sudah

tampak sel leukosit monosit berpigmen. !nemia dapat pula teradi akibat

penghancuran eritosit yang mengandung parasit. !nemia turut berperan dalam +&

geala serebral yaitu bingung, gelisah, koma dan perdarahan retina, +0 geala

kardiopulmonal yaitu irama derap, gagal antung, hepatomegali dan edema paru.

B. 2ehidrasi, !sidosis Metabolik dan $angguan lektrolit

$eala klinis dehidrasi sedang sampai berat adalah penurunan perfusi perifer,

rasa haus, penurunan berat badan /-), nafas cepat dan dalam, penurunan turgor

kulit, peningkatan kadar ureum darah +9,* mmol@7 atau ( mg@dl, asidosis metabolik

pada pemeriksaan urin, kadar natrium urin rendah dan sedimen normal, merupakan

tanda teradinya dehidrasi bukan gangguan ginal.

2.


27/49

Pada kasus malaria serebral dapat diumpai anemia berat dan parasitemia

berat. ?rekuensi nafas meningkat dan diumpai krepitasi serta ronki yang menyebar.

$eala edema paru seringkali timbul beberapa hari setelah pemberian obatantimalaria, pada umumnya teradi bersamaan dengan hiperparasitemia, gagal ginal,

hipoglikemia dan asidosis. %ebagai akibat edema paru dapat teradi hipoksia yang

mengakibatkan keang dan penurunan kesadaran serta kematian.

$. 6egagalan %irkulasi +!lgid Malaria

Malaria algid adalah malaria falciparum yang disertai syok oleh karena

adanya septikemia kuman gram negatif. Penderita dapat atuh pada keadaan kolaps

dengan tekanan darah sistolik kurang dari *( mm


28/49

7.


29/49

Pemeriksaan hapusan darah tepi tipis dengan pewarnaan $iemsa dan tetes

tebal merupakan metode yang baik untuk diagnosis malaria. Pada pemeriksaan

hapusan darah tepi dapat diumpai trombositopenia dan leukositosis. Peningkatan

kadar ureum kreatinin, bilirubin dan enzim seperti aminotransferase dan *K-

nukleotidase. Pada penderita malaria berat yang mengalami asidosis, diumpai p<

darah dan kadar bikarbonat rendah. 6ekurangan cairan dan gangguan elektrolit

+natrium, kalium, klorida, kalsium dan fosfat sering pula diumpai. 6adar asam

laktat dalam darah dan likuor serebrospinal uga meningkat.

es serologis yang digunakan untuk diagnosis malaria adalah 3?! (indirect

fluorescence anti"od! test), 3

linked immunosor"ence assa!). 6egunaan tes serologis untuk diagnosis malaria akut

sangat terbatas, karena baru akan positif beberapa hari setelah parasit malaria

ditemukan dalam darah. >adi sampai saat ini tes serologi merupakan cara terbaik

untuk studi epidemiologi. Pada daerah endemia atau pernah endemis, tes serologi

berguna untuk :

+& menentukan berapa lama endemisitas berlangsung

+0 menentukan perubahan deraat transmisi malaria+/ menentukan daerah malaria dan fokus transmisi.

%edangkan di daerah non endemis, tes serologi digunakan untuk

+& skrining donor darah

+0 menyingkirkan diagnosis malaria pada kasus demam sedangkan pada

pemeriksaan darah tidak ditemukan parasit

+/ menentukan kasus dan mengidentifikasi spesies parasit malaria bila cara lain

tidak berhasil

eknik diagnostik lainnya adalah pemeriksaan L8B (uantitative "uff! coat),

dengan menggunakan tabung kapiler dan pulasan ingga akridin kemudian diperiksa

di bawah mikroskop fluoresens. eknik mutakhir lain yang dikembangkan saat ini

menggunakan pelacak 2N! pro"e untuk mendeteksi antigen.


30/49

6arena adanya berbagai "ariasi geala malaria pada anak maka perlu

dibedakan dengan demam oleh sebab penyakit lain seperti demam tifoid, meningitis,

apendisitis, gastroenteritis atau hepatitis. Malaria dengan manifestasi klinis yang

lebih ringan harus dibedakan dengan influenza atau penyakit "irus lainnya.

!nemia pada malaria dapat teradi akut maupun kronisI pada keadaan akut

penurunan hemoglobin dapat teradi dengan cepat. Pada darah tepi dapat diumpai

poikilositosis, polikromatosis dan bintik-bintik basofilik yang menyerupai anemia

pernisiosa. 2iumpai pula trombositopenia sehingga dapat mengganggu proses

koagulasi. Pada malaria tropika yang berat maka plasma fibrinogen dapat menurun

disebabkan peningkatan konsumsi fibrinogen karena teradinya koagulasi

intra"askular. eradi ikterus ringan dengan peningkatan bilirubin indirek dan tes

fungsi hati yang abnormal seperti meningkatnya transaminase, kadar glukosa dan

fosfatase alkali menurun.

Plasma protein menurun terutama albumin, walaupun globulin meningkat.

Perubahan ini tidak hanya disebabkan oleh demam semata melainkan uga karena

meningkatnya fungsi hati.


31/49

kelabu terlihat pembendungan dan ptekia. Perdarahan di sekeliling kapiler dan

arteriol teradi sebagai akibat penyumbatan eritrosit yang mengandung parasit.

Plasmodium falciparum menyerang semua bentuk eritrosit mulai dari

retikulosit sampai eritrosit yang telah matang. Pada pemeriksaan darah tepi baik

hapusan maupun tetes tebal terutama diumpai parasit muda bentuk cincin. >uga

diumpai gametosit dan pada kasus berat yang biasanya disertai komplikasi, dapat

diumpai bentuk skizon. Pada kasus berat parasit dapat menyerang sampai 0()

eritrosit. 8entuk seksual@ gametosit muncul dalam waktu satu minggu dan dapat

bertahan sampai beberapa bulan setelah sembuh. anda-tanda parasit malaria yang

khas pada sediaan tipis, gametositnya berbentuk pisang dan terdapat bintik Maurer

pada sel darah merah. Pada sediaan darah tebal dapat diumpai gametosit berbentuk

pisang, banyak sekali bentuk cincin tanpa bentuk lain yang dewasa, terdapat balon

merah di sisi luar gametosit.

$ambar. ahapan-tahapan Plasmodium falciparum ampak pada


32/49

aseksual dari bentuk ringan sampai skizon. 8iasanya menyerang kurang dari 0)

eritrosit. nda-tanda parasit malaria yang khas pada sediaan darah tipis, diumpai sel

darah merah membesar, terdapat titik %chiffner pada sel darah merah dan sitoplasma

amuboid. Pada sediaan darah tebal diumpai sitoplasma amuboid +terutama pada

tropozoit yang sedang berkembang dan bayangan merah di sisi luar gametosit.

$ambar. ahapan-tahapan Plasmodium vivax ampak pada )iagnosis Banding

Presentasi klinis pada malaria seringkali ber"ariasi dan dapat mengarah ke

kondisi@ penyakit lain seperti meningitis, ensefalitis atau epilepsi. Malaria serebral

dapat dipertimbangkan merupakan suatu diagnosis banding dari gangguan saraf

lainnya. 6ondisi-kondisi yang bisa dipertimbangkan menadi diagosis banding dari

malaria antara lain :


33/49

• 6olangitis asendens

• ncephalitis

•


34/49

primakuin (,0* mg@kg88@hari, & hari.

0. 8ila dengan pengobatan butir & ternyata pada hari ke 3A masih demam atau

hari A333 masih diumpai parasit dalam darah maka diberikan :

a 6ina sulfat /( mg@kg88@hari dibagi dalam / dosis, selama 1 hari atau

b ?ansidar atau suldo# dengan dasar pirimetamin &-&,* mg@kg88 atau

sulfadoksin 0(-/( mg@kg88 single dose +usia di atas 9 bulan. =bat ini

tidak digunakan pada malaria tersiana

/. 8ila dengan pengobatan butir 0 pada hari 3A masih demam atau pada hari A333

masih diumpai parasit maka diberikan :

a etrasiklin


35/49


36/49

a %ecara klinis dan parasitologis:

• !danya malaria berat setelah hari ke / dan parasitemia, atau

• Parasitemia dan suhu aksila J/1,* B pada hari ke -0' tanpa ada kriteria

gagal pengobatan dini

b %ecara patologis

• !danya parasitemia pada hari ke 1, &, 0& dan 0'

• %uhu aksila E/1,* B tanpa ada kriteria kegagalan pengobatan dini

5$ 4espon klinis dan parasitologis memadai, apabila pasien sebelumnya tidak

berkembang menadi kegagalan butir no.& atau 0 dan tidak ada parasitemia.

,$=$, Malaria Berat

Penatalaksanaan malaria berat harus dapat dilakukan diagnosis dan tindakan

secara cepat dan tepat sebagai berikut:

• indakan umum@perawatan

• Pemberian obat anti malaria@transfusi tukar

• Pemberian cairan@nutrisi

• Penanganan terhadap gangguan fungsi organ

indakan perawatan umum pada malaria berat di ruang intensif:

• Pertahankan fungsi "ital: sirkulasi, respirasi, kebutuhan cairan dan nutrisi

•


37/49

• Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi

• 6ebersihan kulit: mandikan tiap hari dan keringkan

• Perawatan mata: hindarkan trauma, tutup dengan kasa lembab

• Perawatan: hati-hati aspirasi, hisap lendir sesering mungkin, letakkan kepala

sedikit rendah, posisi diubah cukup sering, pemberian cairan dan obat harus

hati-hati.

Pemberian obat anti malaria pada malaria berat berbeda dengan malaria biasa

karena pada malaria berat diperlukan daya membunuh parasit secara cepat dan

bertahan cukup lama di dalam darah untuk segera menurunkan deraat parasitemia.

=leh karenanya dipilih pemakaian obat secara suntikan +3A@per infus, 3M yang

berefek cepat dan masih sensitif untuk membunuh parasit malaria.

&. 6ina +kina


38/49

2eri"at artemisinin merupakan obat baru dengan efektifitas tinggi terhadap

strain malaria yang multiresisten terhadap obat malaria.

a !rtesunat

!rtesunat diberikan i" atau im dengan dosis 0, mg@kg88@kali selama /

hariI untuk hari pertama diberi 0 dosis, dan selanutnya diberi oral 0

mg@kg88@hari sekali sehari sampai total 1 hari untuk seluruh pengobatan.

2apat dikombinasikan dengan tetrasiklin@ doksisiklin selama 1 hari untuk

anak J1 tahun atau dengan klindamisin * mg@ kg88 selama 1 hari

b !rtemeter

!rtemeter dalam larutan minyak diberi im. 2osis &,9 mg@kg88 sekali

sehari selama 9 hariI untuk hari pertama diberi 0 dosis.

,$=$5 +enatalaksanaan Tam*ahan (ada Malaria Berat

!. Malaria %erebral

%ebagai penatalaksanaan umum untuk malaria berat maka pada malaria

serebral, petalaksanaan@ pencegahan keang sangat penting dilaksanakan dan dapat

diberi:

•

2iazepam i" (,/-(,* mg@kg88 atau (,*-& mg@kg88 rektal * mg dengan dosisoptimal &( mg@ kali dan dapat diulangi tiap *-&* menit

• Paraldehid (,& mg@kg88

• 6lormetiazol (,') diinfus sampai keang berhenti

• ?enitoin * mg@kg88 i" selama 0( menit

• ?enobarbital im /(-1* mg dilanutkan oral ' mg@ kg88@ hari dibagi dalam 0

dosis, selama 0 hari, dilanutkan dengan dosis rumat mg@ kg88@ hari dibagi

0 dosis

8. !nemia 8erat +


39/49

merupakan indikasi pemberian transfusi darah +&( ml@ kg88 packed red cell atau 0(

ml@kg88 whole "lood , disertai pemberian furosemid &-0 mg@kg88 sampai maksimal

0( mg, dapat diberikan secara i" untuk mengurangi beban antung.

B. 2ehidrasi, $angguan !sam-8asa +!sidosis Metabolik dan $angguan lektrolit

-actic acidosis sering teradi sebagai komplikasi malaria berat, ditandai

dengan peningkatan kadar asam laktat darah atau dalam likuor serebrospinal. 7arutan

garam fisiologis isotonis atau glukosa *) segera diberikan secara hati-hati dan awasi

tekanan darah. !pabila telah teradi rehidrasi, tetapi umlah urin tetap E &ml@kg88@

am maka dapat diberikan furosemid / mg@kg88 +diberikan dalam waktu &* menit.

Untuk memperbaiki oksigenasi, bersihkan alan napas, beri oksigen 0- liter@ menit,

dan apabila diperlukan dapat dipasang "entilator mekanik sebagai penunang.

2. AP dan central venous pressure +BAP

dipertahankan pada tekanan (-* cm


40/49

urin dalam ' am, diberi furosemid & mg@ kg88@ kali. 8ila tidak ada respon dapat

diulang setelah ' am dengan dosis / mg@kg88 dan dapat diulang.

?. dema Paru !kut

!nak ditidurkan setengah duduk, diberikan oksigen konsentrasi tinggi dan

diuretik intra"ena. Pemberian "entilator mekanik dapat dipertimbangkan bila teradi

gagal napas dan fasilitas memungkinkan. !pabila edema paru disebabkan oleh cairan

intra"ena berlebihan, segera hentikan pemberian cairan intra"ena, berikan furosemid

& mg@ kg88@ kali dan diulangi bila perlu.

$. 6egagalan %irkulasi +!lgid Malaria


41/49

8ila suhu J( B segera beri kompres hangat dan antipiretik Parasetamol dosis

awal 0( mg@ kg88 per oral, melalui sonde lambung, atau rektal, diikuti &* mg@ kg88

tiap -9 am. 8ila keang diberi :

• 2iazepam intra"ena (,/-(,* mg@ kg88 perlahan-lahan +& mg@ menit atau

rektal * mg untuk 88 E &( kg dan &( mg untuk 88 J &( kg. 8ila keang

belum teratasi setelah 0 kali pemberian diazepam, berikan ?enitoin dengan

dosis awal &(-&* mg@ kg88 dalam NaBl (,5) sama banyak diberi bolus

intra"ena perlahan-lahan, kemudian diikuti dosis rumat fenitoin * mg@ kg88

dibagi dalam 0-/ dosis

• ?enobarbital, bila tidak ada pilihan lain sebagai alternatif, diberikan

intramuskular. /( mg untuk usia E & bulan, *( mg untuk usia & bulan-& tahun,

1* mg untuk usia J & tahun. %etelah am pemberian dosis awal dilanutkan

dengan fenobarbital ' mg@kg88@ hari dibagi dalam 0 dosis, diberikan selama

0 hari, dilanutkan dengan dosis rumat mg@ kg88@ hari dibagi 0 dosis sampai

/ hari bebas panas.

>.


42/49

obat antimalaria sebaiknya diberi setengah dosis dengan waktu pemberian dua kali

lebih lama.

7.


43/49

• 2eserebrasi

• 2iumpai disfungsi organ +gagal ginal, edema paru

• erdapat perdarahan retina

b 3ndikator laboratorium

•


44/49

a 6lorokuin basa * mg@ kg88 +',/ mg garam, maksimal /(( mg basa sekali

seminggu atau

b ?ansidar atau %uldo# dengan dasar pirimetamin (,*(-(,1* mg@ kg88 atau

sulfadoksin &(-&* mg@ kg88 sekali seminggu +hanya untuk umur 9 bulan atau

lebih.

0. Menghindar dari gigitan nyamuk

a) Memakai kelambu atau kasa anti nyamuk

") Menggunakan obat pembunuh nyamuk

/. Aaksin Malaria

Aaksin malaria merupakan tindakan yang diharapkan dapat membantu

mencegah penyakit ini, tetapi adanya bermacam stadium pada peralanan penyakit

malaria menimbulkan kesulitan pembuatannya. Penelitian pembuatan "aksin malaria

dituukan pada dua enis "aksin, yaitu:

a Proteksi terhadap ketiga stadium parasit: +a %porozoit yang berkembang

dalam nyamuk dan menginfeksi manusia, +b Merozoit yang menyerang

eritrosit, dan +c $ametosit yang menginfeksi nyamuk 4ekayasa genetik atau sintesis polipeptida yang rele"an. >adi, pendekatan pembuatan

"aksin yang berbeda-beda mempunyai kelebihan dan kekurangan masing-masing,

tergantung tuuan mana yang akan dicapai. Aaksin sporozoit Plasmodium falciparum

merupakan "aksin yang pertama kali diui coba, dan apabila telah berhasil, dapat

mengurangi morbiditas dan mortalitas malaria tropika terutama pada anak dan ibu

hamil. 2alam waktu dekat akan diui coba "aksin dengan rekayasa genetik.


45/49

BAB I2

+!MBAHAAN

Fakta Teori

Anamnesis

• 2emam terus menerus

• Pucat

•

Pernah teradi wabah malariadi sekitar tempat tinggal pasien

Anamnesis

• 2iagnosis ditegakkan berdasarkan geala serta

tanda klinis.

• Malaria harus dipikirkan pada riwayat demam

tinggi berulang, apalagi disertai geala trias

yaitu demam, splenomegali dan anemia.

• !danya riwayat peralanan atau imigrasi dari

daerah endemis malaria. 8ahkan hanya

beberapa am saa berada di airport dari suatu

daerah endemis malaria akan berpengaruh

signifikan.

+emeriksaan ?isis0

• %uhu /1,' oB

• %plenomegali +D

•


46/49

didapatkan. 2emam seringkali terus menerus dan

ireguler. ernih

p< : '8>: &,(&(

6etone D08lood -

pitel D

7eukosit (-&ritrosit (-&

6ristal BaB=/ +D

;8B : 58/-


47/49

Tera(i

- 3A?2 2% F N%maintenance

- 3n. Befota#ime / #

1(( mg

- 3n. $entamycin & #

'( mg

- 3n. 4anitidine 0 #

F amp- 3n. ?urosemide & #

&( mg- ransfusi P4B D

B

- BloroGuin &(- 3n. !rtesunat mg

- #ade & # 0*(

- Ait c & # &

- Ait e & # &- !sam folat & # &

Tera(i

• 6lorokuin bisa diberikan total 0* mg@kg88

selama / hari

• 2eri"at artemisinin

!rtesunat diberikan i" atau im dengan dosis 0,

mg@kg88@kali selama / hariI untuk hari

pertama diberi 0 dosis, dan selanutnya diberi

oral 0 mg@kg88@hari sekali sehari sampai total

1 hari untuk seluruh pengobatan.


48/49


49/49

)AFTAR +UTAKA

2it >en P0M P7P 2ep 6es 43. Pedoman Penatalaksanaan 6asus Malaria, >akarta,

0((/

zeamama !, %piegelman 2, , Mani 6P, 2uggan B, et al.

Documents

Tutorial Dr William