Tuberculosis extra- pulmonar - · PDF filediversity of radiological findings of TB makes it difficult to recognize this entity and provide a diagnosis. Extra-pulmonary involvement

25Vol. 5 / Nº 14 - Septiembre 2016

Tuberculosis extra-pulmonarLuciana Sánchez, Federico Felder, Marcos Dellamea, María Paz García Kosinsky, Andrés Sáez, Mariano Volpacchio.

Revisión iconográfica

Resumen

La tuberculosis (TBC) continúa siendo un importante

problema de salud pública a nivel mundial y una causa

significativa de enfermedad y muerte en muchos

países. El incremento de la prevalencia en las últimas

décadas se debe al aumento en el número de pa-

cientes inmunocomprometidos, frecuentemente con

afección extra-pulmonar. Dado que puede compro-

meter cualquier parte del cuerpo humano, es una de

las entidades a tener en cuenta entre los diagnósticos

diferenciales, sea cual fuera el área afectada. Así, la

diversidad de los hallazgos radiológicos de la TBC

dificulta reconocer esta entidad y realizar su diagnós-

tico. El compromiso extra-pulmonar se presenta en el

sistema músculo esquelético y el área más afectada es

la columna vertebral. En el sistema nervioso central

adquiere varias formas que incluyen meningitis, tuber-

Abstract

Tuberculosis (TB) remains a major public health pro-

blem worldwide and a significant cause of illness and

death in many countries. The increasing prevalence in

recent decades is due to the increase in the number of

immunocompromised patients, often with extrapul-

monary conditions. Since it can involve any part of the

body, it is one of the entities to be considered in the

differential diagnosis, whatever the affected area is. The

diversity of radiological findings of TB makes it difficult

to recognize this entity and provide a diagnosis. Extra-

pulmonary involvement occurs in the musculoskeletal

system and the most affected area is the spine. In the

central nervous system, it acquires several forms inclu-

ding meningitis, tuberculoma, abscesses, cerebritis and

miliary spread of mycobacterium tuberculosis. Ileocecal

involvement is present in 80-90% of cases of gastroin-

Datos de contacto:

Luciana Sánchez.

Hospital de Clínicas José de San Martín - Ciudad de Bs. As.

E-mail: [email protected]

Recibido: 10 de agosto de 2015 / Aceptado: 12 de noviembre de 2015

Received: August 10, 2015 / Accepted: November 12, 2015

26 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Sánchez L. et al.Tuberculosis extra-pulmonar

culoma, abscesos, cerebritis y diseminación miliar. El

compromiso ileocecal está presente en el 80-90% de

los casos de afección del aparato digestivo. También

son sitios frecuentes de afección el aparato genitouri-

nario y el sistema linfático, en particular en los niños

con adenopatías cervicales o supraclaviculares. Otros

infrecuentes son mamas, laringe, glándulas suprarre-

nales y partes blandas. Nuestro objetivo es describir

las manifestaciones extra-pulmonares de la TBC y es-

tablecer los diagnósticos diferenciales con patologías

que presentan patrones similares en imágenes.

Palabras clave: Tuberculosis extrapulmonar, enferme-

dad de Pott, tuberculosis ileocecal, meningitis tuber-

culosa, tuberculosis peritoneal.

testinal conditions. Other common sites of involvement

are the genitourinary system and the lymphatic system,

particularly in children with cervical or supraclavicular

lymphadenopathy. Some less frequent sites are breasts,

the larynx, adrenal glands and soft tissues. Our purpose

is to describe extrapulmonary manifestations of TB and

establish differential diagnosis with other pathologies

with similar patterns in images.

Key words: Extrapulmonary tuberculosis, Pott disease,

ileocecal tuberculosis, meningitis, peritoneal tuberculosis.

IntroducciónLa tuberculosis (TBC) está generalmente asociada al

compromiso del aparato respiratorio, sin embargo,

puede afectar cualquier órgano. El incremento de

su prevalencia está relacionado con el aumento de

pacientes con inmunodeficiencias y la resistencia al

tratamiento farmacológico. Estos determinantes con-

vierten a la TBC en una entidad importante a tener

en cuenta, especialmente en los países en vías de

desarrollo. En este artículo se ilustran los hallazgos

radiológicos más frecuentes en TBC extra-pulmonar.

Sistema músculo esqueléticoLa TBC del sistema músculo esquelético representa

hasta el 35% de los casos de tuberculosis extra-pul-

monar. Sin embargo, sólo del 1 al 3% de todos los

casos de TBC presentan este tipo de compromiso y

menos del 50% tiene evidencia de TBC torácica activa

concomitante (1, 2). Sus formas de presentación más

frecuentes son la espondilitis, artritis y osteomielitis.

La afección ósea y destrucción de las articulaciones

causan una severa morbilidad. El compromiso verte-

bral provoca consecuencias neurológicas severas (2).

Espondilitis (enfermedad de Pott)En el sistema músculo esquelético la columna ver-

tebral es el sitio más frecuente de afección por TBC

y los niveles afectados son los dorsales bajos y lum-

bares superiores. Generalmente compromete más

de un cuerpo vertebral aunque se puede observar

compromiso aislado de una vértebra. Se cree que

el proceso resulta por diseminación hematógena a

través de los plexos venosos. La infección comienza

en la parte anterior del cuerpo vertebral adyacente

al platillo inferior, seguida por desmineralización del

platillo vertebral con pérdida de la definición de sus

márgenes y extensión al disco intervertebral adya-

cente. La alteración de la estructura interna del disco

permite la diseminación hacia el segmento vertebral

contiguo, resultando en el clásico patrón de más de

un cuerpo vertebral con compromiso del disco in-

tervertebral (Figura 1a y 1b). La infección también

puede extenderse hacia los tejidos paravertebrales

formando abscesos musculares (Figura 1c y 1d), in-

cluyendo los músculos psoas (Figura 2). El retardo

en el tratamiento puede provocar colapso vertebral

o acuñamiento anterior del cuerpo vertebral con for-

mación de una giba. Como secuela posterior al trata-

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Tuberculosis extra-pulmonarSánchez L. et al.

miento puede existir anquilosis del segmento afecta-

do. El diagnóstico diferencial incluye la enfermedad

metastásica, infección piógena, brucelosis, micosis y

sarcoidosis. La principal diferencia con las metástasis

radica en la infrecuencia con que la TBC comprome-

te los elementos vertebrales posteriores. En estadios

iniciales resulta difícil diferenciar el compromiso por

TBC de infecciones piógenas y es por lo tanto fun-

damental considerar la evolución clínica del paciente

para su diferenciación (3).

Artritis La artritis tuberculosa es característicamente una mo-

noartritis lentamente progresiva que compromete a

las articulaciones que soportan peso como las ca-

deras y rodillas. La diseminación se produce desde

un foco de osteomielitis diafisario que atraviesa la

metáfisis y se abre hacia la articulación. Con menos

frecuencia se disemina por vía hematógena hacia la

membrana sinovial. Los hallazgos radiológicos son

inespecíficos y similares a otros tipos de artritis in-

flamatorias o infecciosas con osteopenia, sinovitis,

inflamación de tejidos blandos, erosión marginal

principalmente en la inserción sinovial, destrucción

parcial del cartílago y disminución del espacio arti-

cular en etapas tardías. En pacientes jóvenes el com-

promiso sinovial genera hiperemia y sobrecrecimien-

to epifisiario. Con la progresión de la infección se

pueden producir secuestros. El resultado final es la

anquilosis fibrosa de la articulación. La presentación

clínica es insidiosa y cursa con dolor, edema en las

articulaciones y disminución en la amplitud de mo-

vimientos (4). El diagnóstico se establece por la evo-

lución clínica, la mínima esclerosis en comparación

con las otras entidades, la escasa reacción perióstica

y preservación del espacio articular en etapas avan-

zadas. El diagnóstico diferencial incluye la infección

piógena y fúngica.

Osteomielitis La osteomielitis tuberculosas extraespinal a menudo

se presenta con dolor local y puede afectar cualquier

hueso, principalmente fémur, tibia, huesos de las

manos y pies. Típicamente se presenta con lesiones

osteolíticas con mínima esclerosis a nivel de las me-

táfisis (Figura 3). Además puede provocar destruc-

ción ósea, secuestros y extensión a partes blandas.

El compromiso de estructuras adyacentes puede dar

lugar a complicaciones como síndrome del túnel car-

piano, tenosinovitis y parálisis facial (5). La osteomie-

litis tuberculosa sin artritis asociada es infrecuente.

Sistema Nervioso CentralAlrededor del 5% de los pacientes con TBC tienen

compromiso del SNC, aunque esta prevalencia au-

menta en pacientes inmunocomprometidos. La di-

seminación generalmente es por vía hematógena y

puede manifestarse como meningoencefalitis, hidro-

cefalia comunicante, tuberculoma, absceso tubercu-

loso o cerebritis (1).

Meningoencefalitis La TBC meníngea es la más común de las manifes-

taciones en el sistema nervioso central. Su diagnós-

tico temprano es fundamental por la morbimortali-

dad que conlleva. La diseminación puede ser por vía

hematógena o bien por extensión directa del LCR.

El hallazgo típico es el refuerzo meníngeo con el

contraste endovenoso, más pronunciado en cisternas

basales, convexidad cerebral y cisuras silvianas (Fi-

gura 4). Las complicaciones más frecuente son la hi-

drocefalia comunicante y los infartos isquémicos por

compresión vascular y oclusión de pequeños vasos

perforantes (6) (Figura 5). Los hallazgos radiológi-

cos son inespecíficos y el diagnóstico diferencial se

realiza con otros agentes infecciosos, sarcoidosis y

compromiso neoplásico.

TuberculomaLa lesión del parénquima cerebral más frecuente es

el tuberculoma o también granuloma tuberculoso.

Puede ser solitaria o múltiple y su localización más

frecuente es frontal o parietal. Se presentan como

nódulos o masas redondeadas de densidad variable

en TC y refuerzo homogéneo o en anillo tras la ad-

ministración del contraste (Figura 6). En algunos ca-

sos se observa el signo de la diana por presencia de

una calcificación central. Su apariencia en RM depen-

de del grado de caseificación central mostrando un

centro hiperintenso si se trata de contenido líquido.

El edema perilesional es variable, generalmente me-

nor al de las lesiones metastásicas. Los tuberculomas

pueden estar asociados a meningoencefalitis (7).



Absceso tuberculosoLos abscesos tuberculosos son masas con centro lí-

quido multiloculado, refuerzo heterogéneo tras la

administración del contraste, importante edema y

efecto de masa. El diagnóstico diferencial se realiza

con otros abscesos de origen infeccioso.

Tuberculosis abdominal GastrointestinalEl compromiso gastrointestinal es raro y la región

ileocecal es la más afectada (80-90%). Típicamente

se presenta con engrosamiento parietal concéntrico

de las paredes del ciego, íleon terminal y válvula

íleo-cecal (Figura 7). Puede generar una estenosis

de la luz con oclusión intestinal, dilatación de asas

y acompañarse de adenopatías mesentéricas regio-

nales. En la enfermedad avanzada puede existir de-

formidad, estenosis, acortamiento o retracción del

intestino. El diagnóstico diferencial se realiza con

adenocarcinoma, enfermedades inflamatorias intesti-

nales, amebiasis y enfermedad de Behcet (8).

Hepato-esplénicaEsta forma de presentación ocurre generalmente

en pacientes con enfermedad diseminada y puede

adoptar un patrón micro o macro nodular. La forma

micronodular o miliar se observa en pacientes con

TBC pulmonar miliar. Se presentan con nodulillos

dispersos menores a 2 mm, pueden no verse en TC

pero si en RM. El diagnóstico diferencial se realiza

con metástasis, micosis o sarcoidosis (Figura 8). La

forma macronodular es rara y es también llamada

tuberculoma. Puede ser única o múltiple, mide entre

1 y 3 cm, es hipodensa en TC, hipointensa en T1 e

hiperintensa en T2. El refuerzo es variable aunque

con frecuencia marginal. El diagnóstico diferencial se

realiza con metástasis, neoplasias primarias o absce-

sos piógenos (9).

PeritonealEl compromiso peritoneal frecuentemente está aso-

ciado a otros tipos de tuberculosis gastrointestinal.

La diseminación puede ser por vía hematógena o

diseminación directa. La forma más frecuente de pre-

sentación es con gran cantidad de líquido libre o

fluido viscoso loculado, engrosamiento multinodular

omental y mesentérico que simulan una carcinoma-

tosis peritoneal. También existe una forma fibrótica

retráctil con engrosamiento mesentérico y adheren-

cias intestinales (10) (Figura 9).

Figura 1. Espondilitis por TBC. Imágenes del raquis cervical. RM en T2 (A) y STIR (B). TC con contraste (C

y D). Hiperintensidad de señal de la médula ósea de los cuerpos C6, C7

y disco intervertebral en A y B (flechas). Extensa colección paravertebral

(C) y compromiso lítico de los cuerpos vertebrales (D) (flechas).

A B

D

C

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Figura 2. TC de la columna lumbar.Lesión osteolítica por TBC (A) y pequeño absceso del músculo psoas izquierdo (B) (flechas).

A

B

Figura 3. Osteomielitis tuberculosa en TC.Lesión lítica metafisaria en el extremo medial de la clavícula izquierda (A) con una colección líquida (B) (flechas).

A B

Figura 4. Meningoencefalitis.Sagital T1 con contraste (A) y FLAIR (B). Observe el refuerzo y engrosamiento meníngeo en la convexidad cerebral

(A) y el edema parietal derecho (B) (flechas).

A

B



Figura 5. TC de cráneo sin contraste. Hidrocefalia comunicante en paciente con meningitis tuber-

culosa.

Figura 6. TC de cráneo con contraste en dos pacientes con tuberculomas (A y B). Nódulos intraparenquimatosas con refuerzo anular y escaso edema perilesional (flechas).

A

B

Figura 7. TC de abdomen con contraste en paciente con TBC íleo-cecal. Engrosamiento parietal ileocecal concéntrico y ganglio

con centro necrótico en raíz de mesenterio (flechas).



Figura 8. TC de abdomen con contraste. Pequeñas imágenes hipodensas en el parénquima hepá-

tico en paciente con tuberculosis diseminada (flechas).

Figura 9. TC de abdomen sin contraste. Paciente con tuberculosis diseminada que presenta

ascitis con engrosamiento peritoneal multinodular.

Aparato génito-urinarioRenalEl compromiso renal por TBC frecuentemente es

unilateral en el 75% de los pacientes como forma de

presentación inicial. Se expresa como una pequeña

lesión caseosa cortical con destrucción del tejido y

generalmente se auto limita. En otras ocasiones evo-

luciona progresivamente adoptando los siguientes

patrones:

1- Forma nodular: Es similar a un tuberculoma de

otras localizaciones aunque es rara (Figura 10).

2- Forma exudativa-caseosa cavitaria: Es la más fre-

cuente y se caracteriza por la caseificación y tenden-

cia a abrirse hacia los cálices o la pelvis renal.

3- Riñón mastic: Representa la curación natural de la

TBC renal. Se llama también tuberculosis renal fibro-

caseosa retráctil y corresponde a la destrucción del

parénquima renal tras la acumulación del material

caseoso por obstrucción del uréter de origen infla-

matorio.

Los hallazgos radiológicos incluyen erosiones de

cálices evidentes en fase excretora, hidronefrosis

de márgenes irregulares, defectos de relleno debi-

do al material caseoso y cavitación del parénquima

renal. En estados tardíos más del 50% de los ca-

sos presentan calcificaciones lobares, cicatrices y

retracciones (11).

UreteralLa dilatación y la apariencia irregular del urotelio son

los primeros signos de TBC ureteral. La dilatación

ureteral se debe principalmente a inflamación de la

unión uretero-vesical por ureteritis o cistitis tubercu-

losa. En estadios avanzados pueden observarse áreas

de estenosis, acortamientos, defectos de relleno o

calcificaciones (11) (Figura 11).



VesicalLa cistitis tuberculosa en fases iniciales no presenta

características específicas, aunque en estadios avan-

zados puede ser pequeña, irregular y calcificada. El

diagnóstico diferencial se realiza con esquistosomia-

sis, cambios actínicos o carcinoma calcificado (11)

(Figura 12).

Genital femeninaLa TBC genital femenina involucra a las trompas de

Falopio en el 94% de los casos y puede diseminarse

hacia peritoneo, endometrio, ovarios, cérvix y vagina.

Las pacientes se presentan con dolor pelviano, infer-

tilidad y sangrado vaginal. Un absceso tubo-ovárico

con extensión intra o extra peritoneal es sugestivo de

tuberculosis (12).

Genital masculinaEl órgano más afectado por la TBC es la próstata. En

ecografía se observan áreas hipoecogenicas con un

patrón irregular que predomina en la zona periférica.

Las lesiones son hipodensas en TC, indistinguibles

de abscesos prostáticos piógenos o neoplasias. Para

este fin la resonancia magnética resulta de gran uti-

lidad debido a su alta definición de contraste (12).

Sistema linfáticoLas adenopatías son una forma de presentación fre-

cuente en la TBC extrapulmonar, especialmente a

nivel cervical y supraclavicular en pacientes pediátri-

cos. En TC se observan conglomerados adenopáticos

con centro hipodenso debido a la necrosis caseosa y

refuerzo marginal con la administración de contraste

endovenoso (13) (Figura 13).

Otras formas raras de presentaciónAdrenal El compromiso por TBC generalmente es bilateral y

asimétrico con agrandamiento difuso de las glándu-

las conformando grandes masas heterogéneas que

resultan difíciles de diferenciar de metástasis. Luego

del tratamiento las glándulas se atrofian y se calcifi-

can en forma difusa (1) (Figura 14).

MamariaLa TBC mamaria es una entidad muy rara. Si bien los

hallazgos son inespecíficos puede presentarse como

una masa abscedada hipoecogénica en ecografía con

ecos internos móviles y refuerzo acústico posterior.

En RM estos abscesos son hipointensos en T1, hiper-

intensos en T2 y con refuerzo periférico (2).

Laríngea Los hallazgos radiológicos de la TBC laríngea son en-

grosamientos de los tejidos blandos con infiltración

del espacio graso pre-epiglótico y paralaríngeos, in-

distinguibles de otros procesos inflamatorios o neo-

plásicos como el linfoma (14) (Figura 15).

Oftálmica Es una entidad poco frecuente y puede comprome-

ter cualquier componente de la órbita. Las formas

habituales son la uveítis anterior crónica, coroiditis

y esclero-queratitis. Sin embargo, los tuberculomas

coroideos corresponden a la presentación mejor do-

cumentada (15) (Figura 16).

CutáneaLa presentación cutánea es infrecuente y general-

mente se asocia a enfermedad diseminada. La infec-

ción puede ocurrir por inoculación directa, lo que es

raro, o bien por vía hematógena. Radiológicamente

se presenta como lesiones subcutáneas de densidad

de partes blandas de aspecto inespecífico (16) (Fi-

gura 17).

PancreáticaEs una forma atípica de afección por TBC y puede

simular carcinoma, linfoma, neoplasia quística, pan-

creatitis o pseudoquiste. Compromete a pacientes

con inmunodeficiencia y se presenta con áreas hipo-

densas múltiples con refuerzo marginal en el espesor

del parénquima pancreático con tendencia a la licue-

facción central (17) (Figura 18).

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Figura 10. TC de abdomen con contraste. Pequeños nódulos hipodensos subcorticales en ambos

riñones con alteración del nefrograma en paciente con

tuberculosis hematógena diseminada (flecha).

Figura 11. TC de abdomen con contraste.Corte coronal (A), sagital (B) y axial (C). Dilatación

ureteral izquierda con área de estenosis en la unión

uretero vesical de origen tuberculoso (flechas).

A

B

C

Figura 12. TC de abdomen con contraste. Secuela de cistitis tuberculosa con una vejiga retraída

(flecha).



Figura 13. TC de tres pacientes con adenitis por TBC. Afección cervical y supraclavicular (A y B),

mediastinal con necrosis (C) y retroperitonea-

les (D) (flechas).

A

B

C

D

Figura 14. TC de abdomen. A) Aumento de tamaño de la glándula adrenal izquierda de origen tuberculoso. B) calcificacio-

nes adrenales por TBC (flechas).

A

B



Figura 15. TC de cuello con contraste (A y B). Engrosamiento laríngeo concéntrico con compromiso del espacio pre-epiglótico por TBC en un

paciente pediátrico (flechas).

A B

Figura 16. TC de órbitas con contraste. Engrosamiento focal posterior de las

membranas oculares izquierdas con pro-

trusión hacia el interior del globo ocular

y refuerzo con contraste en un paciente

con TBC diseminada (flechas).

A B

C



Figura 17. Paciente con HIV y tuberculosis diseminada. Múltiples lesiones cutáneas-subcutáneas visibles en TC (A y B) (flechas).

A B

Figura 18. TC de abdomen sin contraste (A), con contraste (B), reconstruc-ción oblicua (C) y fase tardía (D). Paciente HIV con TBC diseminada y compromiso pancreático con dos imágenes hipodensas,

centro necrótico y refuerzo marginal en cuerpo (flechas).

A B

C

D

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Conclusión Las características radiológicas de la TBC extrapul-

monar pueden simular múltiples enfermedades. Es

adecuado tener un alto nivel de sospecha especial-

mente en población de riesgo. Habitualmente el cul-

tivo y la anatomía patológica de la lesión son indica-

dos para lograr el diagnóstico definitivo.

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