Troubles des apprentissages: Troubles des apprentissages: aspects psychoaffectifs et aspects psychoaffectifs et

comportementauxcomportementauxFormation des MFormation des Méédecins decins RRéésodyssodys

Marseille 17 avril 2010Marseille 17 avril 2010

DifficultDifficultéés scolairess scolaires

CMPP

Echec scolaire ?Echec scolaire ?

Causes instrumentales Causes instrumentales = manque de = manque de moyensmoyens

DDééficience intellectuelleficience intellectuelleDDééficiences sensoriellesficiences sensoriellesTroubles spTroubles spéécifiques des apprentissagescifiques des apprentissages•• Enfants Enfants «« dysdys »»•• Enfants Enfants «« prpréécocescoces »»•• Enfants TDAEnfants TDA--HH

Echec scolaire ?Echec scolaire ?

Causes psychologiques Causes psychologiques = = mauvaise utilisation des mauvaise utilisation des moyensmoyens

DDééfaut de motivationfaut de motivationPrPrééoccupations et troubles occupations et troubles du ddu dééveloppement veloppement psychologiquepsychologique

•• DDéépression pression •• TOC TOC •• MCDD MCDD •• TED TED

Causes psychologiques: Causes psychologiques: manque de motivationmanque de motivation

freiner les apprentissages freiner les apprentissages pour spour s’’opposeropposer

freiner pour ne pas freiner pour ne pas grandirgrandir

Causes psychologiques:Causes psychologiques:«« des prdes prééoccupationsoccupations »»

DDéépression de lpression de l’’enfantenfant

3 3 -- 4%4%perturbation durable perturbation durable

de lde l’’humeurhumeursignes spsignes spéécifiquescifiques selon lselon l’’âgeâge

«« je suis nulje suis nul…… »»

TOCTOC

3%3%ididéées obses obséédantesdantesrituels gênantsrituels gênants

«« je deviens fouje deviens fou »»

DDéépression de lpression de l’’enfantenfant

Une pathologie sousUne pathologie sous--éévaluvaluééee

•• le mythe de lle mythe de l’’enfance: enfance: de lde l’’insouciance et de la joie insouciance et de la joie dd’’exister... au dexister... au déésespoir et sespoir et àà ll’’ennui de vivreennui de vivre

•• le poids des souvenirs personnelsle poids des souvenirs personnels•• des symptômes diffdes symptômes difféérents selon lrents selon l’’âgeâge

DDééfinitionfinitionTrouble marquTrouble marquéé et durable de let durable de l’’humeur entrahumeur entraîînant une nant une

rrééduction prononcduction prononcéée du niveau de du niveau d’’activitactivitéé et de la qualitet de la qualitéé de de vievie

Chez lChez l’’enfant denfant d’’âge âge prpréé--scolaire...scolaire...

Troubles du comportementTroubles du comportement -- agressivitagressivitéé-- impulsivitimpulsivitéé-- hyperactivithyperactivitéé motricemotrice-- alternance alternance ““ quête quête

affectiveaffective--rejet rejet ””

Troubles de lTroubles de l’’humeurhumeur -- tristesse silencieusetristesse silencieuse-- pleurspleurs-- anxianxiééttéé de sde sééparationparation

Troubles somatiquesTroubles somatiques -- insomniesinsomnies-- anorexieanorexie--boulimieboulimie-- plaintes somatiquesplaintes somatiques

Chez le grand enfantChez le grand enfant……

AutoAuto--ddééprprééciation avec douleur moraleciation avec douleur morale

Troubles du comportement gravesTroubles du comportement graves-- volsvols-- mensongesmensonges-- agressivitagressivitéé-- colcolèèresres

Echec scolaireEchec scolaire-- asthasthéénienie-- difficultdifficultéés de concentrations de concentration-- aggravation de troubles instrumentauxaggravation de troubles instrumentaux

••DDéépression de lpression de l’’enfant: enfant: retentissement sur les apprentissagesretentissement sur les apprentissages

•• insomnieinsomnie•• troubles dtroubles d’’attentionattention•• ddéémotivationmotivation•• aggravation des daggravation des dééficitsficits•• syndrome dsyndrome d’é’échec...chec...

DDéépression de lpression de l’’enfant: enfant: le dle déépistage par le mpistage par le méédecin traitantdecin traitant

(HAS 2005)(HAS 2005)

s’appuyer sur l’existence d’une rupture par rapport àl’état antérieur, en explorant les domaines:

scolaires, sociaux familiaux ;

rechercher des changements dans le sens du « trop »(agitation, irritabilité) et du « pas assez » (retrait, isolement),

alerte devant des plaintes somatiques répétées ou multiples.

DDéépression de lpression de l’’enfant: la prise en charge enfant: la prise en charge (conf(conféérence de consensus INSERMrence de consensus INSERM--FFP 2005)FFP 2005)

Reconnaitre le trouble et mobiliser l’entourage

PsychothérapiePsychothérapie analytiqueThérapie familialeThérapies cognitivo-comportementales

Place limitée de la chimiothérapie

Les TOC chez lLes TOC chez l’’enfantenfant

une pathologie qui augmente (3%)une pathologie qui augmente (3%)un risque pour les apprentissagesun risque pour les apprentissages

Clinique (1) Clinique (1) : Obsessions: Obsessions= Peurs obsessionnelles

Obsessions idObsessions idééatives: idatives: idéée lancinantee lancinante«« Oublier mon cartable Oublier mon cartable àà la maisonla maison »» Sophie, 9 ansSophie, 9 ans

Obsessions phobiques: crainte angoissanteObsessions phobiques: crainte angoissante«« Attraper le SIDA en touchant ma petite copineAttraper le SIDA en touchant ma petite copine »» Kevin, 9 ansKevin, 9 ans

Obsessions impulsives: peur de commettre un Obsessions impulsives: peur de commettre un acte absurdeacte absurde

«« Laisser tomber ma petite soeurLaisser tomber ma petite soeur »» Niels, 15 ansNiels, 15 ans

Clinique (2) Clinique (2) : Compulsions: Compulsions

Comportements rComportements rééppéétitifs, intentionnels, titifs, intentionnels, ststéérrééotypotypéés, se ds, se dééroulant selon certaines roulant selon certaines rrèègles.gles.Le comportement ou le rituel est Le comportement ou le rituel est conjuratoire, destinconjuratoire, destinéé àà neutraliser lneutraliser l’’angoisseangoisseobsessionnelle.obsessionnelle.

Sophie :Sophie : rituels de remrituels de reméémoration des moration des éévvéénements de la nements de la journjournéée, rituel de ve, rituel de véérification.rification.

Kevin:Kevin: rituels de lavagerituels de lavageNiels :Niels : compulsions gestuellescompulsions gestuelles

Clinique (3) Clinique (3) : Th: ThèèmesmesObsessionsObsessions

Peur de la saletPeur de la saletéé ou de la contamination (40%)ou de la contamination (40%)Peur dPeur d’’un danger pour soi ou autrui (24%)un danger pour soi ou autrui (24%)Obsessions dObsessions d’’ordre ou de symordre ou de syméétrie (17%)trie (17%)Scrupules religieux (13%)Scrupules religieux (13%)ThThèèmes sexuelsmes sexuels

Compulsions Compulsions Lavage (85%)Lavage (85%)RRééppéétitions (51%), Vtitions (51%), Véérifications (46%)rifications (46%)Calcul mental (18%)Calcul mental (18%)

Rangement (17%)Rangement (17%)

Clinique (4) Clinique (4) : Indices : Indices rréévvéélateurs de TOC prlateurs de TOC préécocescoces

augmentation du linge saleaugmentation du linge salecollections incongruescollections incongruesstations dans la salle de bains stations dans la salle de bains lenteur improductivelenteur improductivevvéérifications interminablesrifications interminablescolcolèères injustifires injustifiééeseslléésions dermatologiques sions dermatologiques trichotillomanietrichotillomanie, , onychophagieonychophagie

TOC: retentissement sur les TOC: retentissement sur les apprentissagesapprentissages

•• retards ou retards ou éévitement scolairevitement scolaire•• troubles dtroubles d’’attentionattention•• hhéésitations +++sitations +++•• perte de tempsperte de temps•• devoirs faits au crayondevoirs faits au crayon•• cahiers raturcahiers raturéés ou trop propress ou trop propres•• rituels drituels d’’alignement...alignement...

chute inexplicable des rchute inexplicable des réésultatssultats

Les dysharmoniesLes dysharmoniesMCDD: Multiple MCDD: Multiple ComplexComplexDevelopmentalDevelopmental DisordersDisorders

une pathologie mune pathologie mééconnueconnueun risque pour les apprentissagesun risque pour les apprentissages

Multiplex Multiplex DevelopmentalDevelopmental DisorderDisorder(MDD)(MDD)

Cohen (1994),Cohen (1994), Tordjman (2001)Tordjman (2001)altaltéérations multiplesrations multiples

ddéécalages entre les acquisitionscalages entre les acquisitions

troubles du dtroubles du dééveloppement affectifveloppement affectif

troubles des interactions socialestroubles des interactions sociales

troubles de la penstroubles de la pensééee

troubles du comportementtroubles du comportement

apparition dans les premiapparition dans les premièères annres annéées de viees de vie

enfant ni autiste, ni schizophrenfant ni autiste, ni schizophrèènene

DDéécalage entre les calage entre les acquisitionsacquisitions

cognitif / affectifcognitif / affectifcognitif / socialcognitif / sociallangage / motricitlangage / motricitéévariabilitvariabilitéé dans le tempsdans le temps

impression dimpression d’é’étrangettrangetéé

Troubles affectifsTroubles affectifs

variations variations éémotionnelles injustifimotionnelles injustifiééeses

conduites immatures (collage, violenceconduites immatures (collage, violence……))

anxianxiééttéé ggéénnééralisraliséée, paniques re, paniques réécurrentescurrentes

crainte de lcrainte de l’’abandon, sensibilitabandon, sensibilitéé àà la perte ++la perte ++

ambivalence vis ambivalence vis àà vis des parentsvis des parents

Troubles des interactions Troubles des interactions socialessociales

incomprincomprééhension des processus sociauxhension des processus sociaux•• ddéésintsintéérêt, drêt, déétachement, tachement, éévitement social malgrvitement social malgréé des des

compcompéétences correctestences correctes•• limitation des capacitlimitation des capacitéés ds d’’empathie et de la empathie et de la

comprcomprééhension des affects dhension des affects d’’autruiautrui

difficultdifficultéés +++ avec les pairss +++ avec les pairs

intuitions fulgurantes et paradoxalesintuitions fulgurantes et paradoxales

Troubles de la pensTroubles de la pensééee

perplexitperplexitéé et confusionet confusion

peurs et phobies inhabituelles, singulipeurs et phobies inhabituelles, singulièèresres

penspenséées irrationnelleses irrationnelles•• ididéées obses obséédantesdantes•• penspenséées magiques, ides magiques, idéées bizarres, illogismes...es bizarres, illogismes...•• fantasmes de toutefantasmes de toute--puissancepuissance•• hyperinvestissementhyperinvestissement de personnages imaginairesde personnages imaginaires

difficultdifficultéés s àà distinguer rdistinguer rééalitalitéé et vie imaginaireet vie imaginaire

Troubles duTroubles du comportementcomportement

instabilitinstabilitéé psychomotrice +++psychomotrice +++agressivitagressivitééimpulsivitimpulsivitéé, col, colèèresresticsticsaviditaviditéé/rejet/rejetbesoin de besoin de «« touchertoucher »», proximit, proximitéé physiquephysique

MDD sont rejetMDD sont rejetéés par leurs camaradess par leurs camarades

Les troubles du langageLes troubles du langage

prpréécocitcocitéé de lde l’’acquisitionacquisition•• vocabulairevocabulaire•• syntaxe syntaxe

arrêts possibles du darrêts possibles du dééveloppementveloppement

des composantes inquides composantes inquiéétantestantes•• mauvais emploi du mauvais emploi du «« jeje »»•• pas de but de communicationpas de but de communication•• prosodie spprosodie spéécifique, mcifique, méécaniquecanique•• monologue, Questions/Rmonologue, Questions/Rééponsesponses•• mots manipulmots manipuléés comme des objetss comme des objets•• cruditcruditéé de lde l’’expressionexpression

TDAH ou MDD?TDAH ou MDD?

une hyperactivitune hyperactivitéé prpréésente depuis toujours, mais sente depuis toujours, mais pas toujours...pas toujours...une anxiune anxiééttéé ppéénalisante +++nalisante +++une impression dune impression d’é’étrangettrangetéé, des bizarreries, des bizarreriesun contreun contre--transfert mitransfert mi--inquiet, miinquiet, mi--agacagacéédes tests thdes tests théérapeutiques concluantsrapeutiques concluants

•• ééchec de la chec de la ritalineritaline ®®•• efficacitefficacitéé des anxiolytiques (des anxiolytiques (LaroxylLaroxyl ®®, , RisperdalRisperdal ®®))

MCDD: CritMCDD: Critèères diagnostiquesres diagnostiques1.1. AltAltéération de la rration de la réégulation de l'gulation de l'éétat affectif et manifestations anxieuses : tat affectif et manifestations anxieuses :

1.1. peurs et phobies souvent inhabituelles ou singulipeurs et phobies souvent inhabituelles ou singulièères, frres, frééquentes rquentes rééactions d'anxiactions d'anxiééttééidiosyncrasiques ou bizarres,idiosyncrasiques ou bizarres,

2.2. éépisodes de panique rpisodes de panique réécurrents ou dcurrents ou d’’anxianxiééttéé submergeant le sujet,submergeant le sujet,3.3. éépisodes de dpisodes de déésorganisation du comportement ponctusorganisation du comportement ponctuéés par des conduites nettement s par des conduites nettement

immatures, primitives ou violentes;immatures, primitives ou violentes;

2.2. AltAltéération du comportement social : ration du comportement social : 1.1. ddéésintsintéérêt social, drêt social, déétachement, tachement, éévitement, ou retrait en dvitement, ou retrait en déépit de comppit de compéétences tences éévidentes;videntes;2.2. Attachement fortement perturbAttachement fortement perturbéés et/ou ambivalents;s et/ou ambivalents;

3.3. PrPréésence de troubles de la penssence de troubles de la penséée:e:1.1. irrationalitirrationalitéé, pens, penséée magique, intrusions soudaines dans le processus de pense magique, intrusions soudaines dans le processus de penséée normal, e normal,

ididéées bizarres, nes bizarres, nééologismes ou rologismes ou rééppéétition de mots dtition de mots déénunuéés de sens, incapacits de sens, incapacitéé àà distinguer distinguer rrééalitalitéé et vie intet vie intéérieure imaginaire,rieure imaginaire,

2.2. perplexitperplexitéé et tendance et tendance àà la confusion, la confusion, 3.3. ididéées de surestimation comprenant des fantasmes d'omnipotence, des es de surestimation comprenant des fantasmes d'omnipotence, des prprééoccupations occupations

paranoparanoïïdes, un des, un hyperinvestissementhyperinvestissement de personnages imaginaires, des idde personnages imaginaires, des idéées de res de rééfféérencerence

Le syndrome apparaLe syndrome apparaîît lors des premit lors des premièères annres annéées de la vie.es de la vie.

L'enfant n'est ni autiste (il prL'enfant n'est ni autiste (il préésente nsente nééanmoins un Trouble Envahissant du anmoins un Trouble Envahissant du DDééveloppement), ni schizophrveloppement), ni schizophrèène (la notion de schizophrne (la notion de schizophréénie infantile reste un sujet nie infantile reste un sujet ddéébattu entre professionnels)battu entre professionnels)

Dysharmonie dDysharmonie d’é’évolutionvolutionConduite Conduite àà tenirtenir

Poser le diagnosticPoser le diagnosticddéécalages multiples (comportement, intelligence, affectivitcalages multiples (comportement, intelligence, affectivité…é…))expression picturale (dessinsexpression picturale (dessins……))tests de personnalittests de personnalitéé (Patte(Patte--Noire, Village)Noire, Village)

Proposer une prise en charge adaptProposer une prise en charge adaptééeeééducativeducativepsychologiquepsychologiquemméédicamenteuse +++ (dicamenteuse +++ (RisperdalRisperdal 0,02mg/kg/j0,02mg/kg/j……))

Autisme TED et TSAAutisme TED et TSASyndrome clinique dSyndrome clinique déécrit crit par Lpar Lééo Kanner et Hans o Kanner et Hans Asperger en 1943Asperger en 1943

«« Le dLe déésordre fondamental sordre fondamental est lest l’’inaptitude de ces inaptitude de ces enfants enfants àà éétablir des tablir des relations normales avec relations normales avec les personnes et les personnes et àà rrééagir agir normalement aux normalement aux situations situations depuis le depuis le ddéébut de la viebut de la vie »»

des troubles peu frdes troubles peu frééquents quents mais pas exceptionnelsmais pas exceptionnels

PrPréévalence (valence (FombonneFombonne 2009)2009)Autisme: 20,6 pour 10 000 (2/1 000)Autisme: 20,6 pour 10 000 (2/1 000)TED: 63,7 pour 10 000 (7/1 000)TED: 63,7 pour 10 000 (7/1 000)

Quatre garQuatre garççons pour une filleons pour une fille

Chez lChez l’’enfant, des troubles plus frenfant, des troubles plus frééquents que: quents que: le cancerle cancerle diable diabèètetela trisomie 21la trisomie 21

Autisme infantile Autisme infantile CIM 10 (1994)CIM 10 (1994)

AltAltéération des interactions socialesration des interactions socialescontact oculaire, mimiques, gestuellecontact oculaire, mimiques, gestuellemanque de rmanque de rééciprocitciprocitéé//éémotionsmotionsmanque dmanque d ’’intintéérêts/autruirêts/autruipas de partage de plaisirpas de partage de plaisir

AltAltéération de la communicationration de la communicationtrouble du dtrouble du dééveloppement du langageveloppement du langageabsence dabsence d ’é’échanges rchanges rééciproquesciproquesutilisation particuliutilisation particulièère du langagere du langageabsence de jeu (faire semblantabsence de jeu (faire semblant--social)social)

ActivitActivitéés, comportements et ints, comportements et intéérêts restreints et rrêts restreints et rééppéétitifstitifsintintéérêts anormaux, strêts anormaux, stéérrééotypotypéés, restreintss, restreintshabitudes ou rituels compulsifshabitudes ou rituels compulsifsmanimaniéérismes moteurs strismes moteurs stéérrééotypotypééssprprééoccupations particulioccupations particulièères /objetsres /objets

Syndrome dSyndrome d’’AspergerAsperger

Description par Hans Asperger en 1944 (Description par Hans Asperger en 1944 (KannerKanner 1943)1943)

L. Wing 1981L. Wing 1981Manque dManque d’’empathieempathieInter action unilatInter action unilatéérale, narale, naïïve, inapproprive, inappropriééeeIncapacitIncapacitéé ou capacitou capacitéé restreinte restreinte àà entretenir des relations entretenir des relations amicalesamicalesLangage rLangage rééppéétitif, ptitif, péédantdantFaiblesse de la communication non verbaleFaiblesse de la communication non verbalePrPrééoccupation intense pour certains sujetsoccupation intense pour certains sujetsMaladresse et mauvaise coordination des mouvements, Maladresse et mauvaise coordination des mouvements, attitudes bizarresattitudes bizarres

DDéémarche diagnostiquemarche diagnostique::formes clinique, troubles associformes clinique, troubles associéés, diagnostic diffs, diagnostic difféérentielrentiel

Formes cliniques TEDFormes cliniques TEDAutisme infantileAutisme infantileAutisme atypiqueAutisme atypiqueSyndrome dSyndrome d ’’AspergerAspergerSyndrome de Syndrome de RettRettAutres trouble Autres trouble ddéésintsintéégratifsgratifs de lde l ’’enfanceenfance

Pathologies associPathologies associééesesÉÉpilepsie: 25 pilepsie: 25 àà 30 %30 %Retard mental: Retard mental: 75% autistes QI < 7075% autistes QI < 70Association Association àà une autre maladie (10%)une autre maladie (10%)

Diagnostic diffDiagnostic difféérentielrentielAtteintes sensorielles (auditionAtteintes sensorielles (audition--vision)vision)EncEncééphalopathiesphalopathiesDDéépression anaclitiquepression anaclitiqueRetard mentalRetard mentalDysphasie et troubles associDysphasie et troubles associééss