TREPANO-PONCTION DU TREPANO-PONCTION DU SINUS FRONTALSINUS FRONTAL

PLANPLAN

I.I. DEFINITION-GENERALITESDEFINITION-GENERALITESII.II. RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUEIII.III. INDICATIONSINDICATIONSIV.IV. CONTRE-INDICATIONSCONTRE-INDICATIONSV.V. BILAN PREOPERATOIREBILAN PREOPERATOIREVI.VI. TECHNIQUETECHNIQUEVII.VII. INCIDENTS-ACCIDENTSINCIDENTS-ACCIDENTSVIII.VIII. COMPLICATIONSCOMPLICATIONSIX.IX. CONCLUSIONCONCLUSION

I. DEFINITION-I. DEFINITION-GENERALITESGENERALITESC’est un abord chirurgical à minima du sinus C’est un abord chirurgical à minima du sinus

frontal.frontal.Procédé décrit par LEMOYNE en 1947 dans les Procédé décrit par LEMOYNE en 1947 dans les

sinusites frontales aigues bloquées, il a pour sinusites frontales aigues bloquées, il a pour buts le drainage par voie externe du ou des buts le drainage par voie externe du ou des sinus frontaux, et le repérage avec certitude sinus frontaux, et le repérage avec certitude de l’ostium du sinus dans la chirurgie de l’ostium du sinus dans la chirurgie endoscopique.endoscopique.

Consiste à créer un orifice au niveau de la paroi Consiste à créer un orifice au niveau de la paroi antérieure du sinus et d’introduire par celui-ci antérieure du sinus et d’introduire par celui-ci une canule métalliqueune canule métallique

Celle-ci assure le drainage des sinusites Celle-ci assure le drainage des sinusites bloquées, et le lavage de la cavité sinusienne bloquées, et le lavage de la cavité sinusienne et du canal naso-frontal. et du canal naso-frontal.

II. RAPPEL II. RAPPEL ANATOMIQUEANATOMIQUE

Le sinus frontal est assimilé à Le sinus frontal est assimilé à une cellule ethmoïdale une cellule ethmoïdale (STEINER 1871), celui-ci se (STEINER 1871), celui-ci se développe dans l’épaisseur développe dans l’épaisseur de l’os frontal. Cette de l’os frontal. Cette expansion est non expansion est non seulement variable d’un seulement variable d’un sujet à l’autre, mais chez sujet à l’autre, mais chez une même personne il peut une même personne il peut exister une asymétrie plus exister une asymétrie plus ou moins importante.ou moins importante.

On décrit la cavité sinusienne On décrit la cavité sinusienne et le canal naso-frontal: et le canal naso-frontal:

1. La Cavité sinusienne: peut être 1. La Cavité sinusienne: peut être assimilée à une pyramide à quatre assimilée à une pyramide à quatre faces: médiale, antérieure, postérieure faces: médiale, antérieure, postérieure et inférieure, et à sommet supérieur.et inférieure, et à sommet supérieur.

La cloison intersinusienne représente la La cloison intersinusienne représente la face médiale, rarement déhiscente, face médiale, rarement déhiscente, mais peut être le siège d’un orifice de mais peut être le siège d’un orifice de communication entre les deux sinus communication entre les deux sinus

La paroi antérieure: c’est la plus La paroi antérieure: c’est la plus épaisse, entre 3 et 5mm. Sa épaisse, entre 3 et 5mm. Sa projection sur la face représente une projection sur la face représente une aire chirurgicale triangulaire, avec un aire chirurgicale triangulaire, avec un coté inférieur ou sus-orbitaire, un coté coté inférieur ou sus-orbitaire, un coté médian et un coté joignant l’arcade médian et un coté joignant l’arcade orbitaire à la suture médio-frontale. orbitaire à la suture médio-frontale.

La surface de projection est La surface de projection est naturellement dépendante du naturellement dépendante du développement du sinus. développement du sinus.

La paroi postérieure: La paroi postérieure: épaisse de 1 à 2 mm, épaisse de 1 à 2 mm, sépare la cavité de la sépare la cavité de la fosse cérébrale fosse cérébrale

La paroi inférieure ou La paroi inférieure ou plancher du sinus est plancher du sinus est divisée en deux parties. divisée en deux parties. La première latérale, La première latérale, surplombe la cavité surplombe la cavité orbitaire, la seconde ou orbitaire, la seconde ou segment naso-éthmoïdal segment naso-éthmoïdal est en forme de est en forme de gouttière, c’est la partie gouttière, c’est la partie la plus déclive du sinus la plus déclive du sinus dans laquelle s’ouvre dans laquelle s’ouvre l’orifice supérieur du l’orifice supérieur du canal naso-frontal canal naso-frontal

Le Canal naso-frontal: c’est Le Canal naso-frontal: c’est la portion éthmoïdale du la portion éthmoïdale du sinus frontal (selon sinus frontal (selon MOURET), il permet de MOURET), il permet de faire communiquer la faire communiquer la cavité sinusienne avec le cavité sinusienne avec le reste du système reste du système nasosinusien. Sa forme, nasosinusien. Sa forme, son trajet et son calibre son trajet et son calibre sont extrêmement sont extrêmement variables, son orifice variables, son orifice supérieur s’ouvre dans le supérieur s’ouvre dans le plancher du sinus, tandis plancher du sinus, tandis que son orifice inférieur que son orifice inférieur s’abouche au somment de s’abouche au somment de la gouttière uncibullaire la gouttière uncibullaire

Rapports: la face Rapports: la face antérieure est antérieure est recouverte d’un plan recouverte d’un plan musculo-cutané, l’os musculo-cutané, l’os est recouvert de est recouvert de périoste.périoste.

La paroi postérieure La paroi postérieure est en rapport avec est en rapport avec la fosse cérébrale la fosse cérébrale antérieureantérieure

La paroi inférieure La paroi inférieure avec la paroi avec la paroi orbitaire orbitaire

III. INDICATIONS III. INDICATIONS

1. Sinusites frontales aigues: 1. Sinusites frontales aigues:

-sinusite frontale bloquée -sinusite frontale bloquée (empyème sinusien)(empyème sinusien)

-sinusite frontale récidivante-sinusite frontale récidivante

- sinusite frontale compliquée- sinusite frontale compliquée

2. Repérage de l’ostium du sinus 2. Repérage de l’ostium du sinus frontal lors de la chirurgie frontal lors de la chirurgie endoscopiqueendoscopique

IV. CONTRE-IV. CONTRE-INDICATIONSINDICATIONS Sinusite frontale en phase aigue Sinusite frontale en phase aigue

( jamais réalisée en période ( jamais réalisée en période aigue) aigue)

Sinusite antérieurement opérée Sinusite antérieurement opérée Absence ou hypoplasie du sinus Absence ou hypoplasie du sinus

frontal (sinus ne dépassant pas le frontal (sinus ne dépassant pas le rebord orbitaire supérieur) rebord orbitaire supérieur)

V. BILAN V. BILAN PREOPERATOIREPREOPERATOIRE

Avant la trépanation il est impératif Avant la trépanation il est impératif d’avoir des images radiologiques d’avoir des images radiologiques ou scanographiques des sinus. Le ou scanographiques des sinus. Le chirurgien doit être certain de la chirurgien doit être certain de la présence du sinus frontal, et doit présence du sinus frontal, et doit par ailleurs évaluer ses par ailleurs évaluer ses dimensions antéropostérieurs et dimensions antéropostérieurs et verticales verticales

VI.TECHNIQUE VI.TECHNIQUE CHIRURGICALECHIRURGICALE

1. Anesthésie: générale ou locale.1. Anesthésie: générale ou locale.

On réalise un bloc nerveux ,à la On réalise un bloc nerveux ,à la lidocaine adrénalinée, dans le lidocaine adrénalinée, dans le territoire des nerfs supra-orbitaire, territoire des nerfs supra-orbitaire, supra-trochléaire, et infra-orbitaire, supra-trochléaire, et infra-orbitaire, ainsi que le sillon naso-génien ainsi que le sillon naso-génien

Un méchage des fosses nasales est Un méchage des fosses nasales est ensuite effectué à la lidocaine ensuite effectué à la lidocaine naphtazolinée naphtazolinée

2. Siège de la 2. Siège de la ponction: sur la ponction: sur la bissectrice de bissectrice de l’angle droit formé l’angle droit formé par une ligne par une ligne passant par les passant par les deux trou sus deux trou sus orbitaires, et la ligne orbitaires, et la ligne médiane (marquage médiane (marquage au feutre)au feutre)

3. Technique: 3. Technique: -incision transversale de 2 mm jusqu’au périoste -incision transversale de 2 mm jusqu’au périoste -trépanation à l’aide d’une vrille manuelle ou d’une -trépanation à l’aide d’une vrille manuelle ou d’une

mèche à moteur.mèche à moteur. - introduction de l’ensemble clou-mandrin (de - introduction de l’ensemble clou-mandrin (de

LEMOYNE).LEMOYNE). - le clou en place, on retire le mandrin et on le remplace - le clou en place, on retire le mandrin et on le remplace

par une seringue, on réalise une aspiration pour par une seringue, on réalise une aspiration pour vérifier si la position est adéquate dans le sinus. Si du vérifier si la position est adéquate dans le sinus. Si du pus est aspiré des prélèvements peuvent être pus est aspiré des prélèvements peuvent être envoyés pour étude bactériologique.envoyés pour étude bactériologique.

- Irrigation au sérum physiologique pour débloquer le - Irrigation au sérum physiologique pour débloquer le récessus frontal et l’ostium. récessus frontal et l’ostium.

Si nécessaire le clou est Si nécessaire le clou est fixé à la peau par des fixé à la peau par des bandelettes bandelettes adhésives pendant 2 adhésives pendant 2 à 5 jours, pour à 5 jours, pour réalisation de lavages réalisation de lavages pluriquotidiens qui pluriquotidiens qui seront arrêtés lorsque seront arrêtés lorsque le liquide de recueil le liquide de recueil sera propre et la sera propre et la perméabilité perméabilité satisfaisantesatisfaisante

VII. INCIDENTS -VII. INCIDENTS -ACCIDENTSACCIDENTS

Pénétration dans la fosse crânienne Pénétration dans la fosse crânienne antérieureantérieure

Incision Hémorragique: vaisseaux Incision Hémorragique: vaisseaux supra-orbitaires atteints supra-orbitaires atteints

VIII. COMPLICATIONSVIII. COMPLICATIONS

L’abcès du lobe frontal et L’abcès du lobe frontal et l’empyème sous-dural l’empyème sous-dural

L’infection cutanée au site d’incision L’infection cutanée au site d’incision

L’ostéite L’ostéite

La cellulite qui peut résulter par des La cellulite qui peut résulter par des lavages réalisés à des pressions lavages réalisés à des pressions trop élevées trop élevées

IX. Conclusion IX. Conclusion

La trépano-ponction du sinus La trépano-ponction du sinus frontal, est un geste qui ne se fait frontal, est un geste qui ne se fait jamais en urgence, et qui n’est jamais en urgence, et qui n’est pas dénué de dangers.pas dénué de dangers.

Un bon repérage radiologique du Un bon repérage radiologique du sinus, et une bonne indication sinus, et une bonne indication opératoire devraient en limiter les opératoire devraient en limiter les incidents. incidents.