Fit for work come leva di crescita e sostenibilità

Giuseppe PaolazziDirettore U.O.C. Reumatologia, Trento

1

1TRENTO 24 ottobre 2014

Sostenibilità del SSNe nuovi modelli economiciesperienze europee e regionaliA confronto

TRENTO SCHOOL

Early intervention can be beneficial acrossstakholders

• For patients (can help improve outcome - functionality, work ability and work productivity)

• For a Healthcare Professional (can facilitate diagnosis and treatment, improve outcome)

• For Health Systems (help to improve efficiency and effectiveness of organization and delivery)

• From an employer perspective (can be useful for mainteining work ability, productivity, minimize presenteeism and absenteeism)

• For goverments (help to avoid additional social and welfare outlays)

2paolazzi,trento

Fit for work

• Riorganizzare ed integrare in rete assistenziale i servizi reumatologici (rapida diagnosi e trattamento, ridurre compromissione lavorativa e favorire rapido recupero e reinserimento lavorativo del paziente); ridurre presenteismoed assenteismo, ridurre invalidità

• Intervenire sulle normative esistenti in tema di lavoro

Strategie terapeutiche finalizzate al precoce ritorno al lavoro No perdità capacità produttiva

No perdità guadagno/no aumento costi (D/I)Generare risparmio (imprese/SSN)

3paolazzi,trento

Centralità:

attenzione, nel processo di cura, al recupero e mantenimento, della capacità lavorativa

4paolazzi,trento

paolazzi,trento 5

Fattori di rischio di perdita WK : demografici (età avanzata, basso livello educazione, fattori sociali), legati a malattia (alta attività, lunga durata, alta disabilità), legati al tipo di lavoro ( manuale, fisicamente

pesante), legati al paziente (aspetto psicologico/personalità)

paolazzi,trento 6

Work Productivity Loss in Early Arthritis During the First 3 Years of Disease: A Study From a French National Multicenter Cohort

Arthritis Care & ResearchVolume 66, Issue 9, pages 1310-1318, 26 AUG 2014 DOI: 10.1002/acr.22298http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.22298/full#acr22298-fig-0001

Il punto

• Work produttività come outcome strategico

• T2T come strategia per controllo migliore di attività e migliori outcome lavorativi

• Nuove strategie di trattamento e nuovi trattamenti (con aumento dei costi diretti associati) in grado di migliorare i costi totali, con beneficio in termini di investimento/costo-efficacia per la società?

paolazzi,trento 7

Raccomandazioni nazionali (piano Nazionale di Prevenzione

2010-2012- Raccomandazioni XII Commissione Igiene e Sanità Senato)

• Strutture reumatologiche/immunologiche di riferimento (Hub) regionali di alta specializzazione (con ricovero ordinario/DH/ambul, servizio reumatologia pediatrica, ambulatori integrati (ginec))

• Sezioni di Reumatologia o immunologia nelle ASL

• Rete territoriale

• Individuazione linee guida diagnostiche terapeutiche

• Educazione sanitaria popolazione/medicina di base

• Rilevazione dati epidemiologici/ codice univoco identificativo di prestazione

• Iniziative Ministero lavoro ed INPS per processi assistenziali malati reumatici con disabilità

8paolazzi,trento

come dovrebbe essere una rete provinciale

• Red flags per medicina generale

• Livello Ospedaliero (spoke e Hub) con coordinatore rete (direttore UOC)

• Specialistica territoriale (PTA)

• Attivazione di Pacchetti Assistenziali Complessi (PAC)

• Compiti specifici del Coordinatore Rete e degli specialisti, compresi programmi educazionali e raccordo con associaionemalati

• Obbligo segnalazione codice nosologico certificati malattia

• Piano sanitario provinciale

9paolazzi,trento

In Trentino

• U.O.C Reumatologia (HUB) Ospedale Santa Chiara (degenza ordinaria, organizzazione integrata con Med per intensità di cura, DH, ambulatori specialistici di I e II livello, ambulatori integrati, ambulatorio biologici, reumatologia pediatrica, supporto strumentale (eco, capillaro), ambulatorio OP, collegamento HUB nazionali ed internazionali)

• Rete territoriale (Trento, Rovereto, Arco, Tione, Cavalese, Cles), referenti Medicina H territoriali ed integrazione consolidata con HUB

• Ambulatorio artrite precoce

• Programmi educazionali consolidati m.di m.g. e pazienti/stretta collaborazione con ATMAR

• Criteri consolidati (RAO) per rapido accesso (RAO B per early artrite)

• Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali per patologia

• Informatizzazione su tutta APSS

paolazzi,trento 10

11

TITOLO ANNO DESTINATARI NUMERO totale PARTECIPANTI

Formati

NUMERO totale MMG Formati

Crediti ECM

IL DOLORE NEL MALATO REUMATICO(Seminario)

2005 Professionisti sanitari dell’APSS e medicina convenzionata

453 89 4

MALATO CON ARTRITE REUMATOIDE (I ed)

2005 MMG 35 35 20

MALATO CON ARTRITE REUMATOIDE (II ed)

2006 MMG 37 37 16

INFIAMMATORIA: ASPETTI DI GESTIONE DEL PAZIENTE E DI INTEGRAZIONE INTRAOSPEDALIERA PROVINCIALE

2007 Medici specialisti ospedalieri

5 / 10

LE FORME DEL DOLORE. DOLORE CRONICO REUMATOLOGICO: TRA MEDICINA E VISSUTO DEL PAZIENTE. FOCUS SULLA FIBROMIALGIA Seminario

2013 Professionisti sanitari dell’APSS, delle strutture termali dell’APSS, medicina convenzionata e specialisti ambulatoriali

182 28 4

MALATTIE REUMATOLOGICHE E GRAVIDANZASeminario

2014 Professionisti sanitari dell’APSS, medicina convenzionata

In corso

Formazione sul campo

LE PATOLOGIE REUMATICHE: IMPORTANZA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO (FARMACI DI FONDO E BIOLOGICI) E IMPATTO SULLA VITA DEL PAZIENTE

2010 Medici e infermieri 18 / 12

CASI CLINICI SU PATOLOGIE DI PARTICOLARE INTERESSE REUMATOLOGICO: OSTEOPOROSI, CONNETTIVITI, ARTRITI DA CRISTALLI

2013 Medici specialisti ospedalieri

(non ancora chiuso) /

Aggiornamenti APSS

Attività costante730 professionisti sanitari

coinvolti100 medici med. generale nel

percorso early artrite + aggiornamenti sul territorio in

ogni distretto

TITOLO ANNO DESTINATARI NUMERO totale PARTECIPANTI Formati

NUMERO totale MMG Formati Crediti ECM

IL DOLORE NEL MALATO REUMATICO(Seminario)

2005 Professionisti sanitari dell’APSS e medicina convenzionata

453 89 4

MALATO CON ARTRITE REUMATOIDE (I ed) 2005 MMG 35 35 20

MALATO CON ARTRITE REUMATOIDE (II ed) 2006 MMG 37 37 16

INFIAMMATORIA: ASPETTI DI GESTIONE DEL PAZIENTE E DI INTEGRAZIONE INTRAOSPEDALIERA PROVINCIALE

2007 Medici specialisti ospedalieri 5 / 10

LE FORME DEL DOLORE. DOLORE CRONICO

REUMATOLOGICO: TRA MEDICINA E VISSUTO DEL PAZIENTE. FOCUS SULLA FIBROMIALGIA Seminario

2013 Professionisti sanitari dell’APSS, delle

strutture termali dell’APSS, medicina convenzionata e specialisti ambulatoriali

182 28 4

MALATTIE REUMATOLOGICHE E GRAVIDANZASeminario

2014 Professionisti sanitari dell’APSS, medicina convenzionata

In corso

Formazione sul campo

LE PATOLOGIE REUMATICHE: IMPORTANZA DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO (FARMACI DI

FONDO E BIOLOGICI) E IMPATTO SULLA VITA DEL PAZIENTE

2010 Medici e infermieriospedalieri

18 /

AGGIORNAMENTO IN TEMA DI ARTRITI, CONNETTIVITI E VASCULITI. DAL CASO CLINICO ALLA PRATICA QUOTIDIANA

2011 Medici ospedalieri

5 /

LE ARTRITI PRECOCI: IL RAZIONALE DI UN INTERVENTO PRECOCE (I ed)

2011 MMG 28 28

LE ARTRITI PRECOCI: IL RAZIONALE DI UN INTERVENTO PRECOCE (II ed)

2012 MMG 33 33

PAZIENTE CON VASCULITE 2012 Medici e infermieri ospedalieri 11 /

SPONDILOARTRITI: DIAGNOSI PRECOCE E CRITERI DI PRESA IN CARICO (I ed)

2013 MMG 24 24

SPONDILOARTRITI: DIAGNOSI PRECOCE E CRITERI DI PRESA IN CARICO (I ed)

2013 MMG 19 19

CASI CLINICI SU PATOLOGIE DI PARTICOLARE INTERESSE REUMATOLOGICO: OSTEOPOROSI, CONNETTIVITI, AR TRITI DA CRISTALLI

Gravidanze e malattie immuni

2013

2014

Medici specialisti ospedalieri

Medici, IP/ostetriche

(non ancora chiuso)

97

/

7

totali

947 320

Aggiornamenti APSS

Attività costante320 medici med. generale formati

paolazzi,trento 13

UO ReumatologiaPrestazioni ambulatoriali anno 2013

2108

3863

824

261 100

956

550

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

visi

ta g

ener

ale

contr

olli

ecogr

afie

capill

aro

artroc

ente

si

infil

traz

ioni

densi

tom

etria

Circa 2000 nuovi pazienti anno120 artriti reumatoidi

140 spondiloartriti80 artriti precoci60 connettiviti

130 polimialgia reumatica200 fibromialgia

50 gotta

paolazzi,trento 14

UO Reumatologiaindicatori ospedalieri anno 2013

Ric. ordinari Ric Day Hospital

Posti letto 10 5

dimessi 241 356

Giorni degenza

dimessi

3170 3158

Tasso utilizzo 87.6 242.9

Peso medio DRG

medici

1.042 0.960

paolazzi,trento 15

UO ReumatologiaAmbulatori integrati anno 2013

164

43

75

3351

187

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

ginec

o

neuro

pedia

tria

derm

o

radio

logia

psico

logi

a

paolazzi,trento 16

UO ReumatologiaPrestazioni medico reumatologo extraospedaliero anno 2013

Cavalese129

Trento296

Cles209

Rovereto170

ArcoNovembre 14

paolazzi,trento 17

2010

paolazzi,trento 18

n

o

si

si

Medico di medicina generale

Aspetti clinici suggestivi per artrite di recente

insorgenza

Reumatologo

Diagnosi di artrite precoceValutazione clinicaRichiesta di approfondimento diagnostico (esami ematici, strumentali)

Definizione di attività (DAS), prognosi e diagnosi. Prescrizione terapeutica

Remissioneo bassa attività(DAS44 < 2.4)

Controllo clinico da parte del medico m.g. Valutazione periodica specialistica secondo ordinaria programmazione

Intensificazione del trattamento (regime di ricovero DH o ordinario)Approfondimento diagnostico

Competenze interdisciplinari

Intensificazione del trattamento. Controllo stretto (tight control)

Malattia attiva o molto attiva (DAS44 > 2.4)

Remissioneo bassa attività(DAS44 < 2.4)

paolazzi,trento 19

Artrite precoce (ottobre 2010- ottobre 2013)

263 soggetti

psoriasi USPA

7%

reattive virus

5%

AR

25%

artralgie

20%

cristalli

3%

artrosi

3%

altro

3%

UA

34%

Tempo medio sintomi-visita: 4.4 mesi ±5.4

189 femmine (72%) età media 49.7 ± 14 anni74 maschi (28%) 55.1 ± 14 anni

paolazzi,trento 20

Artrite indifferenziata (88) Artrite reumatoide (66)

Età media anni 52.5 56.7

Donne/uomini 61/27 (donne 69%) 45/21 (donne 68%)

Tempo medio sintomi

(mesi)

4.2 3.8

a. dolenti (28) 2.8 4.15§

a.tumefatte (28) 0.9 2.5*

FR pos 19% 59%

CCP pos 10% 54%

Leiden score 4.99±1.5 7.12±1.8*

EULAR/ACR 2010 3.98±1.26 5.96±0.66*

Ecografia articolare 58% 57%

DMARDs 62% 96%

Steroide 80% 96%

§ p=0.048 *p<0.001

paolazzi,trento 21

Artrite precoce: indifferenziata/reumatoide: terapia di fondo

67%

23%

7% 3%

HCQ MTX

altro associa

38%

32%

30%

UA AR

TERAPIA DI ASSOCIAZIONE:MTX+HCQ (20)MTX+HCQ+SSZ (1)

52%

52%

72%

% FR/CCP +

paolazzi,trento 22

Artrite precoce: indifferenziata/reumatoide: esito

72%

26%

2%

remissione bassa

media alta

65%

29%

6%

Esito valutato su UA: 61 soggetti, follow up 6.7 mesiAR: 62 soggetti, follow up 7.6 mesi

Test chi quadro p=0.3499

UAAR

Fit for work: tre fasi di intervento

• Rapido sospetto diagnostico ed invio a reumatologo (educazione-linee guida-canali di accesso preferenziali) e formalizzazione di una Return toWork Clinic (integrata-polispecialistica con indicatori di performance )

• Progetto pilota (studio caso-controllo) per valutazione outcome clinici, economici, sociali

• Sviluppo proposta incentivi per strutture/datori di lavoro per mantenere capacità lavorative dei pazienti (adattamenti ambienti lavoro, flessibilità, cambio mansioni, riduzione temporanea orario, ecc)

23paolazzi,trento

paolazzi,trento 24

Strategies promoting early referral and reducing delays in thediagnosis and management of inflammatory arthritis

E. Villeneuve et al Ann Rheum Dis 2013;72:13–22.

paolazzi,trento 25

Contestualizzare e rendere reale l’idea di Return to Work Clinic:

1) Target: malattie muscolo scheletriche infiammatorie (spondiloartriti assiali e periferiche ed artrite reumatoide)

2) Implementare la realtà assistenziale della Provincia di Trento con un percorso per pazienti in attività lavorativa con malattie infiammatorie croniche che tenga conto oltre agli outcomes clinici anche del recupero della capacità lavorativa

3) Codice nosologico obbligatorio: corretto inquadramento dell’impatto sulla capacità lavorativa di specifiche patologie

4) Collaborazione tra medico specialista dedicato a work to return clinic e coordinato con il MMG

5) Analisi dati INPS/INAIL della realtà della Provincia di Trento per permettere un confronto tra lo storico e i dati che potrebbero emergere da tale percorso

6) Analisi delle norme legislative in tema di lavoro presenti a livello nazionale ed in Trentino per valutare le possibilità pratiche per favorire migliore outcome lavorativo

proposta ...