Travellers with extensive outdoor exposure in

rural high-risk areas where immediate access

to appropriate medical care may be limited

should be vaccinated regardless of duration of stay.

Rabies vaccines: WHO position paperWeekly epidemiological record 2010, 85, 309–320

Die Tollwutimpfung soll allen Reisenden in sozioökonomisch unterentwickelte

Länder empfohlen werden. Dabei ist ein Immunstatus anzustreben, der im Falle

eines tollwutverdächtigen Tierkontaktes einen sicheren Schutz (>0,5 IE im

Neutralisationstest) auch ohne PEP gewährleistet.

Tollwutrisiko im internationalen Reiseverkehr

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2002 bis 2012 sind 22 Reisende aus Industrieländern an Tollwut

erkrankt und verstorben*)

(bei ca. 500 Mio Reisenden sind das 1/28 Mio)

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das Risiko von einem Tier

gebissen zu werden liegt bei 0,69%

das Risiko von einem Tier

beleckt zu werden liegt bei 3,6%

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Risikofaktoren: Reiseziel: SO-Asien, Indien, Nordafrika

Reiseart: Tourismus jeder Art

Alter: junge Reisende*)

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Gautret P, Parola P.

Vaccine. 2012 Jan 5;30(2):126-33.

pro Monat**)

*)

**) Watharapong Piyaphanee et al.

Am. J. Trop. Med. Hyg. 82(6), 2010, pp. 1168-1171

Tollwut-Aufklärungs- und -Impfstatus

bei Rucksacktouristen in Thailand (Watharapong Piyaphanee et al. Am. J. Trop. Med. Hyg. 82(6), 2010, 1168-1171)

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Zahl der befragten Touristen.............................870

Herkunft der Touristen.......................................68,4% Europäer,

13,2% N-Amerikaner

17,5% Asiat.-Pazif. Raum

Frauen...............................................................48%

Alter....................................................................73,2% < 30

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Reisemedizinische

Beratung vor der Reise......................................80,7%

Aufklärung bez. Tollwut......................................55,6%

tatsächlich geimpft (mind.3 Impfungen)......................18,1%

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Nicht geimpft weil zu teuer................................61%

keine Information erhalten...11,8%

„unnötig“................................9,3%

andere fadenscheinige Gründe....17,7%

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Intradermal administration of 0.1 ml volume on days 0, 7,

and 21 or 28 is an acceptable alternative to the standard

intramuscular route. To lead to significant savings,

intradermal immunization sessions should involve enough

individuals to utilize all opened vials within 6–8 hours.

Die intradermale Impfung macht sich

die überragende Kompetenz der dendritischen Zellen in der Haut für

Antigenprozessierung und

Antigenpräsentation zunutze, um

mit einem Minimum an Antigen ein Maximum

an protektiver Immunantwort hervorzurufen.

Dendritische Zellen

(Langerhans‘sche Zellen)

in den obersten Schichten der

kommen vor äußeren und inneren Oberflächen

des Organismus

stammen ab von Monozyten und

Vorläufern von T-Zellen

und sind “professionelle“ antigenpräsentierende Zellen

(neben Makrophagen, Monozyten und B-Lymphozyten)

Funktionsweise der dendrtitischen Zellen (DC‘s)

Die unreife DC ist eine bewegliche, mit sternförmig

ausstrahlenden Protoplasmafort-

sätzen augestatte, zur Phagozytose

befähigte Überwachungszelle.

Die reife DC entsteht wenige Stunden

nach der Phagozytose des Antigens.

Sie gelangt in die regionalen lymphoiden

Organe, exprimiert das prozessierte

Antigen zusammen mit

MHC-II-Komplexen, bindet

an und stimuliert naive-T-Zellen.

Das Besondere der dendritischen (Langerhans)-Zellen

In der Epidermis in großer Dichte vorhanden

zur Phagozytose und Pinozytose befähigt

exprimieren 10-100x mehr MHC-Peptidkomplexe als die anderen

professionellen APCs

Eine reife dendritische Zelle kann bis zu 3.000 naive T-Zellen stimulieren.

Unterschiede zwischen ID und IM-Impfung

Antigendosis 1/10 1

Zahl der Applikationen 1-4 1

Technik aufwändig simpel

Leidensbereitschaft des zu Impfenden höher geringer

Nebenwirkungen vergleichbar

Impferfolg (präexpositionelle Prophylaxe) vergleichbar

ID IM

Einsatzgebiete der intradermalen Tollwutimpfung

1) Postexpositionelle Prophylaxe bei Ungeimpften:

An den Tagen 0, 3 und 7 wurden jeweils 4 ID‘s verabreicht.

Die Immunantwort kam rascher und die erreichten Antikörperspiegel

waren höher als beim klassischen PEP-Schema (0,3,7, 14 und 28)

.

2) Postexpositionelle Prophylaxe bei Geimpften:

Am Tag 0 wurden 4 ID‘s verabreicht.

Auch hier kam die Immunantwort rascher und die Antikörperspiegel

waren höher, als beim klassischen WHO-Schema (0 und 3)

.

3) Präexpositionelle Prophylaxe:

0,1 ml ID an den Tagen 0, 7, 21-28 ist vergleichbar immunogen,

wie das IM-Schema.

Die intradermale Tollwutimpfung in

der reisemedizinischen Ambulanz

Intramuskulär 3x1 ml Rabipur a´ € 86,-- (AVP) = € 258,--

Intradermal 3x 0,1 ml Rabipur a´ € 8,60 = € 25,80 Kostenersparnis:

Impfstoffersparnis: Bei Impstoffknappheit, ein leider chronischer

Zustand in Österreich

Intramuskulär kann mit 3 ml Rabipur eine,

intradermal können damit theoretisch 10, praktisch

aber 9 Personen geimpft werden.

Arbeitsaufwand

logistischer und

technischer Aufwand

Tuberkulinspritzen befüllen

beschränkte Lagerfähigkeit (max. 8h) beachten

Injektionstechnik muss beherrscht werden.

sind bei ID-Technik

etwas höher

Booster doses of rabies vaccines are not required for individuals

living in or travelling to high-risk areas who have received a

complete primary series of pre-exposure or post-exposure

prophylaxis with a CCEEVs.

Rabies vaccines: WHO position paperWeekly epidemiological record 32, 2010, 85,

309–320

Jedem Tollwut-Impfwilligen Touristen steht der Anspruch zu

mit einem sicher protektiven Antkörperspiegel seine Reise anzutreten

und damit unabhängig von einer postexpositionellen Prophylaxe zu sein.

Stemberger‘s position

Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung

im Institut für Reise- und Tropenmedizin

Zeitraum: 2001 bis 2011

Gesamtzahl: 303

männlich: 54%

weiblich: 46%

Alter: 42 +/- 14 (8-81)

<60 87%

60+ 13%

Impfschema: 0,7,21-

28, 365-730

3 Impfungen: 11%

4 Impfungen: 64%

keine Angaben: 25%

Impferfolg:

gesamt: 13,7*/3,8 (0,11-743,38)

4xGeimpfte: 15.9*/ (0,63-743,38)

Abbildung 1: Tollwut GMT (±SEM) nach Altersgruppen und Geschlecht

Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung

im Institut für Reise- und Tropenmedizin

Abbildung 2: Tollwut Titer in Abhängigkeit von der Zeitdauer seit der letzten Impfung bei Personen mit 4 vorangegangenen Impfungen. Die

geschätzte Titer-Abnahme mit zunehmender Zeitdauer ist als schwarze Linie eingezeichnet. Der WHO Grenzwert für die Auffrischung (0,5

IU/ml) ist als rote Linie eingetragen. Die angegebene Funktion beschreibt den Titer-Verlauf beginnend 1 Monat nach Impfung. Die

durchschnittliche ‚Halbwertszeit‘ beträgt 38 Monate.

Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung

im Institut für Reise- und Tropenmedizin

Abbildung 3: Vergleich der Längsschnittergebnisse mit dem Querschnitt. Bei 6

Klienten wurde zu zwei Zeitpunkten der Titer bestimmt, ohne dass dazwischen

eine Impfung durchgeführt wurde.

Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung

im Institut für Reise- und Tropenmedizin

Tabelle 1: Ergebnisse der Varianzanalyse der Faktoren Geschlecht, Alter, Anzahl Impfungen und

Abstand zur letzten Impfung hinsichtlich der Tollwut NT (log Titer). Eingeschlossen sind nur Werte ab

dem ersten Monat nach der letzten Impfung

Drei Impfungen und eine unbekannte Anzahl Impfungen sind mit einem hoch-

signifikant niedrigeren Titer verbunden. Der Abstand zur letzten Impfung hat

ebenfalls einen hoch-signifikanten Einfluss.

Dir durchschnittliche Halbwertszeit der Titer wurde auf 38 Monaten geschätzt

(95% Konfidenzintervall: 26 – 71 Monate).

Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung

im Institut für Reise- und Tropenmedizin

Tabelle 2: Geschätzte Monate bis zum Unterschreiten von 0,5 IE/ml in Abhängigkeit vom

aktuellen Titer, wenn vorher 4 oder mehr Impfungen verabreicht wurden.

Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung

im Institut für Reise- und Tropenmedizin

Mindest-Schutzdauer in Abhängigkeit vom

Antikörperspiegel im NT nach 4-maliger Impfung

Antikörperspiegel Schutzdauer in Jahren

128 17,25

64 15,10

32 12,90

16 10,80

8 8,70

4 6,50

2 4,30

1 2,20