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TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

GENERALIDADESGENERALIDADESImportante lesión ósea,

ligamentosa y neurológicaCausas más frecuentes:

accidentes de tráfico y caídasNiveles más frecuentes de

afectación: 1.Segmento occipito-atlas-axis2.C5-C63.T11-T12, T12-L1

Por compresión

Por distensión

LESIONES NEUROLOGICAS

ANATOMIA

ESTABILIDAD Estable si soporta fuerzas de

compresión, rotación y tensión

Columnas de DENIS

MECANISMO DE LESIÓN

ExtensiónFlexiónRotaciónCompresiónEstallidoPor cinturón de seguridadFx-luxaciones

VALORACIÓN INICIALTodo paciente inconsciente será tratado

y valorado como si se tratara de LMA, sobre todo en TCE (por riesgo de lesión cervical) y toraco-abdominales (por riesgo de lesión dorsal)

Control de vía aérea: fijación con collarín + tablero espinal

Control de ventilación y oxigenaciónControl de la hemorragia y evaluación

del estado circulatorioEvaluación neurológica

Valoración secundaria Valoración clínica general Exploración neurológica para delimitar mapa

de afectación medular Lesiones por encima de C5 pueden provocar

parálisis diafragmática Lesión medular completa: ausencia de

función motora y sensitiva (no debe establecerse hasta que no esté resuelta la fase de shock medular: reflejo bulbo cavernoso +)

Lesión medular incompleta: presencia de función motora y/o sensitiva por debajo de la lesión.

Nivel sensitivo: segmento más caudal de la médula con función sensitiva normal

ESTUDIO RADIOLÓGICO

Rx simple: proyecciones AP, lateral y de odontoides

TAC: para visualizar canal medular y su relación con los fragmentos óseos

RMN: indicada en pacientes con déficits neurológicos

Examinar: c. vertebrales, espacio entre discos, masas óseas laterales (pediculos y apof. transversas) y apof. espinosas.

TRATAMIENTO Inmovilización (es fundamental) LMA es un tto de urgencias (intervalo

óptimo es de 4 horas: infarto de sustancia gris + edema de sustancia blanca + isquemia=infarto de la zona en aprox. 8 horas)

Adecuada oxigenación: lesiones por encima de C4 (músculos intercostales y diafragma), C5-T10 (intercostales y abdominales)= IOT ante síntomas de hipoxemia.

Shock neurogenico de origen medular: lesiones por encima de T10 y se caracteriza por hipotensión y bradicardia con buena respuesta a fluidoterapia y oxigenación.

Uso de corticoides: controvertido.

Radiografías normales C1-C7

Anillo de Harris: anillo radiopaco proyectado sobre la base de la odontoides y cuerpo de C2

Distancia entre base y punta odontoides <12mm

IAO < 3mm en adultos y 6 mm en niños

Fractura del Atlas

Fractura de Jefferson

*Traumatismo por compresión vertical

*Fractura “estable”

*Signos neurológicos raros

*En ausencia de desplazamiento : yeso minerva

*En caso de desplazamiento : tracción por estribo y luego minerva

Halo de tracción

Minerva

Distancia entre masas laterales del atlas y odontoides debe ser < 7mm

Fractura de C1A: Rx lateral existe alteraciónde la articulación atlanto-axoidea.B y C: En TAC Fx del arco anterior de C1

Fractura de Jefferson.Rx lateral y TAC: Rectificación cervical, con aumento del espacio retroesofágico.El arco anterior de C1 está descendido, en relación con el borde superior de la odontoides,

Fractura de c2

•Fx bilaterales con luxación de C2 sobre C3•Reducción + inmovilización

Fractura de Hagman.Rx lateral: Fractura en los elementos posteriores de C2, con anterolistesis de C2 sobre C3

Fractura de la Apófisis Odontoides

Fracturas apicales

Fracturas horizontales (60%)

Fracturas OBAV (oblicuas de abajo hacia adelante)

Fractures OBAR (oblicuas de abajo hacia atrás)

Fractura de la apófisis Odontoides

*Personas jovenes*Dolores sub-occipitales *Traumatismo en flexión o extensión*Trastornos neurológicos:

1.Descargas eléctricas a la flexión de la cabeza2.Síndrome de Brown Sequard (hemiplejia+ hemianestesia opuesta)3.Neuralgias de Arnold4.Tetraplejía + trastornos respiratorios

Fracturas desplazadas en flexión

*Riesgo medular importante*Tracción o halo de tracción *Posible desplazamiento*Minerva durante 8 semanas

Fracturas desplazadas en extensión

*El desplazamiento posterior es menos inestable*Tracción en ligera flexión durante 8 semanas *Minerva

Tratamiento de las fracturas de la odontoides

Osteosíntesis atornillado directo

Cerclaje metálico posterior

Fractura de odontoides.A: RX lateral. Aumento del espacio retrofaringeo, con alteración en el borde anterior de C2.B: TAC axial. Fractura conminuta y no desplazada del cuerpo de C2.C: TAC reconstrucción sagital y D: TAC reconstrucción 3D. Fractura de C2, que compromete la base de la odontoides, tipo II

Evolución de las fracturas de la odontoides

*Frecuencia de pseudoartrosis*Complicaciones neurológicas tardías1.Parestesias en las manos2.Fatiga de los miembros inferiores3.Tetraparesias asimétricas

Dislocación atlas-axis

Dislocación Atlas - Axis

Fijación C1-C2

Cerclaje metálico + injerto posterior

Artrodesis C1-C2 por “avivamiento” de las articulaciones y atornillado

Fracturas de los pedículos de C2

Mecanismo posible de hiperflexión

Tratamiento quirúrgicoArtrodesis anterior C2-C3

+ osteosíntesis por placa

Fx pediculos C2

Hiperextensión Tratamiento Qx mediante atornillado de pediculos

Fracturas de la columna cervical

de C3 a C7

Traumatismos por compresión

Fx hundimiento Fx conminuta Fx “tear drop” anterior

*Lesión estable (la pared posterior se encuentra intacta)

*Minerva en lordosisc5

Fx con hundimiento anterior

Fracturas Conminutas*No siempre son inestables*Los fragmentos óseos pueden producir lesiones nerviosas (50 %)*Tratamiento ortopédico en algunos casos*En caso de trastornos neurológicos : descompresión + estabilización quirúrgica: osteosíntesis posterior o anterior

Fracturas conminutas

Fijación por placas de Roy Camille

Fracturas en ‘tear drop”

*Fractura del ángulo inferior por compresión de la columna en flexión*Lesión del disco*Lesión del ligamento LVCP *Lesiones posteriores: ligamentos articulares e interespinosos*Estabilización quirúrgica: artrodesis

Fractura del paleador.Rx lateral. Fractura desplazada en la apófisis espinosa de C6.RM axial y sagital: Cambios inflamatorios en los tejidos blandos e hiperintensidad por lesión de los ligamentos interespinosos

LESIONES POR ROTACIÓN

Fractura uni-articular

Fx separación del macizo articular

Luxación uni-articular

SLC (Whitplash)Mecanismo de hiperextensión –

flexiónDolor y rigidez de cuelloTto. conservador: collarín y analgesiaS. de Barré-Lieou: cefalea, vértigo,

tinnitus, problemas oculares y dolor facial; podría deberse a afectación simpática a nivel C3-C4.

Grado I Síntomas relacionados con el traumatismo

Grado II Grado I + limitación a la movilidad

Grado III Grado II+ afectación neurológica

SLC

SLC Grado I: Dolor y contractura muscular leve,

posible limitación de movilidad. Las radiografías se presentan normales.

Grado II: Dolor y contractura muscular moderada, limitación de la movilidad. En las radiografías generalmente se puede apreciar una rectificación de la curvatura normal de la columna cervical (lordosis).

Grado III: Dolor intenso, contractura muscular severa, discapacidad motriz, etc. En las radiografías generalmente se puede apreciar una inversión de la lordosis.

Grado IV: Fracturas y luxaciones con lesión neurológica (sucede en menos del 2% de los casos).

Tratamiento SLCGrado I Grado II Grado III

Tto. inicialNo collarín +

AINEs y miorrelajante

s

Collarín no > de 2 semanas +tto. médico

Collarín no más de 3 semanas

+tto. médicoReposo No No > de 4

díasNo >de 4

díasRHB No o hasta 10

sesiones15-20

sesiones30-45

sesionesPruebas complementa-rias

NoRMN (60-90

días)RMN y EMG (60-90 días)

Días de baja Hasta 21 días 45-60 díasPruebas (-)

90 días; pruebas (+) hasta 180

días

Esguinces moderados

Hiperextensión

Hiperflexión

• Riesgo neurológico importante

• Las lesiones discales y ligamentosas son irreversibles

• Estabilización por medio de una artrodesis intervertebral

Esguinces graves

Ante inestabilidad:

artrodesis intersomática

Osteosíntesis con placa anterior

Radiografías normales de c. dorsal (D1-D10)

COLUMNA DORSAL (D1-COLUMNA DORSAL (D1-D10)D10)

o Escasa movilidado Canal raquídeo ajustado: gran

riesgo de lesión medularo Frecuentes las Fx osteoporóticas

y metástasiso Estables(acuñamiento, Fx-

luxaciones): reposo en cama 3 semanas + corsé ortopédico

o Inestables (estallido): reposo+corsé+artrodesis

Columna dorso-lumbar (D12-L1-L2)

A. Fx por flexiónB. Fx de ChanceC. Fx por estallidoD. Fx-Luxación con componente torsional

o Lesiones estables (compresión, flexión)

1.Reposo y analgesia2.Acuñamiento > 30%: ortesis

toracolumbar3.Acuñamiento <30%: corsé triple

apoyo

o Inestables (estallido, Fx de Chance, Fx-luxaciones): reducción abierta

COLUMNA LUMBAR (L2-L3)

Mecanismos de lesión

1.Compresión: L2-L32.Flexión-compresión: L2-L3-L43.Cizallamiento: son inestables4.Distracción

o Acuñamiento < 50%: corsé ortopédico

o Fx. apófisis transversas: soporte lumbosacro

o Inestables (lesiones ligamentosas, luxaciones o acuñamientos > 50%): fijación con tornillos

Columna lumbo-sacra