TRAUMA VASCULAR

Dr. LUIS EDUARDO MENDOZA A

MEDICO GENERAL: UNIVERSIDAD DE CARTAGENACIRUJANO GENERAL: UNIVERSIDAD DE CARTAGENACIRUJANO VASCULAR: F.U.C.S. HOSPITAL DE SAN JOSE

Definición - es la lesion de un vaso

sanguineoSe manifiesta de dos formas:

- con hemorragia o - isquemia

El trauma vascular se traduce en sangrado excesivo o en la ausencia de éste.

GENERALIDADESGENERALIDADES

• Los médicos de emergencia juegan un papel muy importante el diagnostico inicial y terapéutica para así salvar una extremidad comprometida.

• El diagnostico y tratamiento tardío pueden resultar en una isquemia irreversible y pérdida de la extremidad.

GENERALIDADESGENERALIDADES

• La incidencia del trauma vascular ha aumentado paralelamente con el progreso de la humanidad.

• Las guerras nos han enseñado mucho en el manejo de las lesiones vasculares.

• primera guerra mundial: • morian

• Segunda guerra mundial• Amputacion del 50 %

• Guerra de Vietnam• Amputacion del 13 %

GENERALIDADESGENERALIDADES

• La hemorragia es la primera consecuencia del trauma vascular, ésta puede ser fácilmente identificable por sangrado visible, o encontrarse contenida, siendo esto último clásico en tórax, abdomen y pelvis.

GENERALIDADESGENERALIDADES

• La isquemia se presenta a consecuencia de una interrupción súbita del flujo sanguíneo hacia las extremidades u órganos, resultando el aporte de oxígeno insuficiente, dando paso a la instalación de metabolismo anaeróbico en el territorio afectado.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

• HERIDAS PENETRANTES

- Laceración- Transección - Perforación - Fístula arterio-

venosa - Aneurismas

falsos

• HERIDAS NO PENETRANTES

- Espasmo segmentario

- Lesión de la íntima

- • LESIONES

IATROGÉNICAS

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Hemorragia. Es la forma clásica de presentación de las lesiones vasculares. Se asocia con shock en el 50% de los casos.

Hematoma: Si la herida vascular comunica con el exterior, se produce el sangrado; si no lo hace, la sangre se acumula en los tejidos vecinos formando un hematoma que puede continuar creciendo en forma notoria o puede ser bloqueado por los tejidos sin adquirir

mayores proporciones.

Soplo: Ocasionalmente puede auscultarse un soplo sobre la zona de la lesión. Es la manifestación de turbulencia como consecuencia del daño vascular. Cuando es continuo se debe presumir la presencia de una fístula arterio-venosa.

Edema: el desarrollo de edema severo de una extremidad inmediatamente después de ocurrida la lesión debe hacer sospechar herida venosa.

Fracturas y luxaciones: causas muy frecuentes de trauma vascular son las fracturas o luxaciones de las extremidades.

Lesiones nerviosas asociadas:

cuando existe una lesión en terreno vascular sin signos de compromiso circulatorio, pero con evidencia de lesión del nervio que acompaña los vasos, las posibilidades de lesión vascular son muy altas por la estrecha vecindad de ambas estructuras.

NO HAY RIESGO DE GANGRENA SI LA FUNCION NEUROLOGICA ESTÁ CONSERVADA”

Síndrome de compartimiento: La extremidad aumenta de volumen por el edema ,

pudiendo aparecer eritema sobre el compartimiento comprometido. A medida que progresa el cuadro hay desaparición de los pulsos, pérdida de la motilidad y alteraciones sensitivas (hipoestesia o anestesia) que típicamente son en guante o en bota.

Lesiones tardías: se producen por lesiones arteriales que no son tratadas en el momento de la lesión y que evolucionan hasta producir síntomas en un período de tiempo variable.

• Fistulas arteriovenosas• seudoaneurismas

DIAGOSTICOHISTORIA CLINICASIGNOS VITALESBUSCAR LAS 5 “P”

1-PULSOS AUSENTES2- PALIDEZ3- PARESTESIA4- PARALISIS5- PAIN ( DOLOR )

LESION NEUROLOGICA

SIGNOS DUROSINDICACION DE EXPLORAR

SANGRADO PULSATILHEMATOMA EXPANSIVOTRILL PALPABLESOPLO AUDIBLEISQUEMIA ( LAS 5 P)

SIGNOS BLANDOSINDICACION DE INVESTIGAR

HISTORIA DE SANGRADOHERIDA EN ZONA VASCULARFx PROXIMA A UN VASOPULSO DEBILDISMINUCION INDICE T/BONDA DE PULSO ANORMALDEFICIT NERVIOSO PERIFERICOLUXACION DE RODILLA

Hay que hacer el diagnóstico de las lesiones asociadas:

óseas,nerviosas, viscerales y venosas.

Conocer si previamente ha recibido vacunación antitetánica.

METODODS DIAGNOSTICOS

DOPPLER , INDICE T/B PLETISMOGRAFIADUPPLEX SCANNING COLORTAC (LESIONES ASOCIADAS)ARTERIOGRAFIA

METODOS DIAGNOSTICOARTERIOGRAFIA

SOSPECHA SIN EVIDENCIA DE ISQUEMIAEVIDENCIA DE ISQUEMIA PERO LESION

MULTIPLESFALSOS NEGATIVOS: 3 %FALSOS POSITIVOS : 2-8 %COMPLICACION 2-4 %COSTOSA- DEMORADA

ARTERIOGRAFIAS

Delimita la lesión vascular, y solo esta indicada en pacientes estables.

Es el gold standard.

INDICACIONES DE ARTERIOGRAFIA

1. Pacientes hemodinámicamente estables, con signos equívocos de lesión arterial. (Hematomas no pulsátiles, herida cercana a un vaso mayor, ausencia de pulso distal sin otros signos de isquemia, historia dudosa de sangrado arterial).

2. Heridas secundarias a trauma cerrado.3. Heridas secundarias a proyectiles múltiples.4. Heridas por proyectiles paralelas a un vaso mayor.5. Sospecha de fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.6. Heridas en cuello o tórax de localización dudosa.7. Trauma cerrado de tórax con fracturas de primer arco costal y

ensanchamiento mediastinal.

TRATAMIENTO:CONTROLAR LA HEMORRAGIALa hemorragia, en la mayoría de las

circunstancias puede detenerse con la simple compresión digital, por medio de gasas y compresas.

No se recomienda el uso de torniquetes

Nunca se deben aplicar a ciegas pinzas hemostáticas

TRATAMIENTOSi el sangrado ha llevado al paciente a estado de

shock, iniciar maniobras de resucitación (líquidos parenterales, administración de sangre.

Si el shock es por lesiones abdominales o torácicas asociadas, se maneja prioritariamente la insuficiencia circulatoria haciendo maniobras agresivas para revertir el shock. Una vez recuperado el paciente, se hace evaluación del problema vascular. Si no se recupera, se debe llevar a cirugía

RECUPERAR EL ESTADO CIRCULATORIODeben utilizarse las medidas protocolarias de

resucitación.

Es necesario enfatizar en la utilización de cristaloides, la medición de parámetros hemodinámicos y el seguimiento continuo de los pacientes.

Una vez estabilizado el paciente se deben iniciar antibióticos

MINIMIZAR EL TIEMPO DE ISQUEMIAEl reparo arterial debe intentarse en toda circunstancia a

menos que se presente signos obvios de isquemia irreversible.

Las primeras seis a ocho horas de isquemia constituyen el “tiempo de oro” para el reparo arterial.

MANEJO DE LAS FRACTURAS SI SE PRESENTAN FRACTURAS ASOCIADAS A TRAUMA

VASCULAR, DEBE INMOVILIZARSE RÁPIDAMENTE LA EXTREMIDAD CON UNA FÉRULA O CON ALMOHADAS PARA EVITAR MAYOR DAÑO NEUROVASCULAR.

Fasciotomía Se debe hacer

cuando aparezcan los primeros signos

de síndrome de compartimiento,

puesto que en doce horas se producen

cambios isquémicos

irreversibles

INDICACIONES DE FASCIOTOMIAHay situaciones en que se debe hacer en forma profiláctica.

Sus indicaciones son:

Lesión simultánea de arteria y vena piplítea Lesiones por aplastamiento de la extremidad Lesiones extensas de tejidos blandos Shock prolongado Edema preoperatorio de la extremidad Retardo de más de seis horas para hacer el reparo vascular

MANEJO QUIRURGICOLa reparación quirúrgica previo debridamiento

del área afectada y anastomosis termino- terminal es la preferida y se debe una sutura sin tensión.

Si hay perdida de tejido mayor de 2 cm se debe utilizar injertos autógenos o prostéticos.

El compromiso distal de la extremidad debe monitorizarse las primeras 24 horas, con controles horarios

de pulsos, color, temperatura llenado capilar. movilidad sensibilidad de la piel de la extremidad

MANEJO POST-QXCO

No deben utilizarse vendajes circulares y debe controlarse de cerca la aparición de edema.

La extremidad debe mantenerse en posición de leve flexión. Los movimientos musculares se inician precozmente y la

deambulación tan pronto lo permiten las otras lesiones. Los antibióticos iniciados en el preoperatorio deben

mantenerse hasta completar el ciclo de tratamiento.