TRAUMA RAQUIMEDULAR - reeme.arizona.edu Raquimedular.pdf · definicion “ lesion de la columna vertebral con o sin deficit neurologico en pacientes con trauma multiple “ emerg

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TRAUMA RAQUIMEDULAR

PACE-MD; www.pacemd.orgSan Miguel de Allende, México

http://www.pacemd.org/

DEFINICION

“ LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL CON O SIN DEFICIT NEUROLOGICO EN PACIENTES CON TRAUMA MULTIPLE “

Emerg Med Clinics Nort America 1999, 26.

DEFINICION

• “ LESION DE LA COLUMNA ESPINAL QUE RESULTA DE UNA DISMINUCION DE LA FUNCION SECUNDARIO A TRAUMATISMO “

Think First.


COSTOSSEVERIDAD DEL DAÑO

1ER AÑO C / AÑO SUBSECUENTE

TETRAPLEJIA ALTA

$417 067 $74707

TETRAPLEJIA BAJA

$269 324 $30 602

PARAPLEJIA $152 359 $15 507

Think First


COSTOSCOSTOS A LA EDAD DE

25 AÑOSA LA EDAD DE 50 AÑOS

TETRAPLEJIA ALTA

$1349 029 $876 287

TETRAPLEJIA BAJA

$ 748 234 $528 021

PARAPLEJIA $ 287 001 $231 018

Think firts


COSTOS

• EL COSTO ANUAL DE LOS CUIDADOS DE PACIENTES CON DAÑO MEDULAR EN LA UCI ES APROXIMADAMENTE DE

• $10 BILLONES DE DOLARES

Neurology, 2001. 17.


EPIDEMIOLOGIA

• HAY 7800 CASOS NUEVOS CADA AÑO EN E.U

• EXISTEN 4860 MUERTES AL AÑO• HAY 250000 A 400000 CASOS DE

PACIENTES CON DAÑO ESPINAL SEVERO.

Neurology, 2001. 17


EPIDEMIOLOGIA

• LA INCIDENCIA ANUAL ES DE 11.5 A 53.5% POR MILLON

• LA MORTALIDAD ES DE 48.3% • LA MORTALIDAD EN EL TIEMPO DE ARRIVO

AL AREA HOSPITALARIA ES DE 79%• EN EL 50% SE RELACIONA CON ALCOHOL Y

35% CON DROGASShomaeker,Med Crítica. 2da ed. 1998


EPIDEMIOLOGIA

• EXISTEN 4000 CASOS DE MUERTE PREHOSPITALARIA

• 1000 FALLECEN DURANTE SU INTERNAMIENTO

• ALREDEDOR DE 4000 CASOS SE SUMAN CADA AÑO A PACIENTES CON CUADRIPLEJIA

Shomaeker,Med Crítica. 2da ed. 1998


CAUSAS DE DAÑO ESPINAL

• 44% VEHICULOS DE MOTOR

• 24% ACTOS DE VIOLENCIA

• 22% CAÍDAS ( LABORAL O FUERA DE EL

• 2% OTRASShomaeker,Med Crítica. 2da ed. 1998


EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA

• EL 82% SE PRESENTAN EN EL SEXO MASCULINO

• EL 18% en el sexo femenino• El 10% SE PRESENTA EN NIÑOS• LA > FRECUENCIA ES ENTRE 16-30

AÑOS• MENOS FRECUENTE EN ANCIANOS



BIOMECANICA DE LA LESION

• PERMITE DESCRIBIR ADECUADAMENTE EL EVENTO TRAUMATICO

• LA CORRECTA INTERPRETACION• EN 90% IDENTIFICA LAS LESIONES

QUE SUFRE EL PACIENTE

ATLS, 1997.


MECANISMOS DE LESIÓN



ATLS, 1997



ATLS, 1997.



ATLS, 1997



ATLS, 1997



ATLS, 1997



ATLS, 1997



ATLS, 1997











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LESIÓN SECUNDARIA

• FISIOPATOLOGIA:*Efectos sistémicos.*Efectos locales vasculares*Cambios bioquímicos*Alteraciones electrolíticas*Perdida de ATP = energía

Wilkins, Neurosurgery. 2da ed. 1996.Shomaeker, Med.Critica. 2da ed. 1998.


LESIÓN SECUNDARIA

*Efectos sistémicos:Bradicardia.Hipotensión.Resis. periféricas.Catecolaminas.

LESIÓN DE COMPONENTE SIMPÁTICOWilkins,Neurosurgery. 2da ed. 1996


CHOQUE NEUROGÉNICO


LESIÓN SECUNDARIA

• EFECTOS LOCALES:- Hemorragia.- Perdida de microcirculación.- Reducción de flujo sanguíneo.(vasoespasmo).

- Perdida de autorregulación.

Wilkins, Neurosurgery. 2da ed. 1996.Shomaeker, Med.Critica. 2da ed. 1998.


LESIÓN SECUNDARIA

• CAMBIOS BIOQUÍMICOS:1. Neurotransmisores *GLUTAMATO*2. Radicales libres *O2*3. Opiodes endógenos *endorfinas*4. Acido araquidónico5. Tromboxano A26. Citocinas

Wilkins, Neurosurgery. 2da ed. 1996


LESIÓN SECUNDARIA

• ALTERACIONES ELECTROLITICAS:

Calcio intracelularPotasio extracelularSodio intracelular



LESIÓN SECUNDARIA

• EDEMA Y DISMINUCIÓN DEL ATP.



LESIÓN SECUNDARIA


ATP Y OXIGENO

MITOCONDRIA

CALCIOLIPIDOS AMINOACIDOS

EDEMA

APOPTOSIS MUERTE CELULARMUERTE CELULAR

ALTERACIONES SISTEMICAS ALTERACIONES LOCALES



MANEJO INICIAL


MANEJO INICIAL

• Enseñanza• ABC• Cinemática del

trauma.• Inmovilización

cervical.

ATLS, 1997


MANEJO INICIAL

• Tabla rígida.• Inmovilización

corporal total.• Movilizar en bloque• Hospital definitivo.

ATLS, 1997.


MANEJO INICIAL

ATLS, 1997.


MANEJO INICIALU

R

G

E

N

C

I

A

S


MANEJO HOSPITALARIO


MANEJO INICIAL

1. Revisión primaria...........A, B, C.2. Revisión secundaria......A, B, C.

*CHOQUE MEDULAR*

ATLS, 1997.SHOMAEKER, Med Critica, 2da ed. 1998


DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICO

• Anamnesis.• Exploración física

• GabineteAtls, 1997.


CLÍNICO

RADIOLÓGICO


DIAGNOSTICO

• Cinemática del trauma. (TCE)• Dolor.• Movimientos.• Sensibilidad.• Tono de esfínter.• Priapismo.

ATLS, 1997.


DIAGNOSTICO

• Inconsciente (5-10%):1. Arreflexia.2. Respiración diafragmática.3. Hipotensión. 4. Bradicardia.5. Priapismo.6. Tono del esfínter.

ATLS, 1997.



DIAGNOSTICO

• DERMATOMAS:C2-C3................Cuello y occipital.C7-T1................Mano y antebrazo.T4......................Tetillas.T10....................Ombligo.L1......................Ingle.L4-L5.................Pierna anteriorS2-S4................Perine, esfínter del ano.

Standar Neurological Examination

3-5


DIAGNOSTICO

• FUNCIÓN MOTORA:C5-C7.......mov. Extremidad supeior.C8-T1........mov. De manos.L2..............mov. Muslo.L3..............mov. Rodilla.L4..............mov. Tobillo.S1..............mov. Pie.

Standar Neurological Examination

3-5


DIAGNOSTICOCLASIFICACIÓN DE FRANKEL:• A -Completa= función motora y sensitiva.• B -Incompleta=Motora ausente,

sensibilidad +.• C -Incompleta=Motora no funcional <3

sensibilidad conservada.• D -Incompleta=Motora funcional fza 3

sensibilidad conservada.• E –Completo retorno de sensibilidad y función,

pero con reflejos anormales ASIA.


DIAGNOSTICO

• Sx medular anterior:Tracto corticoespinalTracto espinotalámico

-Alt.función motora ipsolateral.

-Dolor y temperatura contralateral.

ATLS, 1997.


DIAGNOSTICO

• Sx. Medular posterior:

Columnas posteriores.

Impulsos propioceptivos mismo lado.

-Sentido de posición-Vibración

ATLS,1997.


DIAGNOSTICO

• Sx medular central:

Sustancia gris(cervical)-Debilidad de

ms.superiores.-Ms. Inferiores nl.-Sensibilidad sacra si.

ATLS,1997.


DIAGNOSTICO

• SX de Brown Sequard.

-Perdida de movimiento y propiocepción del mismo lado.

-Perdida sensibilidad para dolor y temperatura contralateral.

ATLS, 1997.


DIAGNOSTICO

*Dependiendo del lugar de la lesión se solicitara el lugar correspondiente para verificar la lesión*


DIAGNOSTICO

• Radiografías:• Sensibilidad del 45 al

100% con tres proyecciones:

• Lateral de cuello.• A-P de cuello.• Trans-oral.

ATLS, 1997.Mattox, 4ta ed. 1998..


DIAGNOSTICO

• A alineación.• B cuerpos.• C contorno.• D desplazamiento• E edema.

• Otras proyecciones:NADADOR

ATLS, 1997.Rosen, Radiologia. 1ra ed. 1996.


DIAGNOSTICO

Otras proyecciones:

Hiperextensión

Paciente ya valorado o con la ayuda de un experto.



DIAGNOSTICO

Otras proyecciones:

Hipereflexión

Paciente ya valorado o con la ayuda de un experto.



DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICO

• Fractura de C1 ( Jefferson)

*Se produce por compresión.*Estallamiento del anillo de C1.*Con proyección de trans-oral.*Asociadas a Fx de C2.*No se asocian a lesiones medulares.

ATLS, 1997.


DIAGNOSTICO

• Fractura de ODONTOIDES:Sospechar = Toma de TAC.

I.- Clase I...arriba de la base (estable).

ATLS, 1997.


DIAGNOSTICO

II.- Clase II..en la base (inestable).

ATLS, 1997.


DIAGNOSTICO

• III.- Clase III.al cuerpo vertebral

Sección medular completaATLS, 1997,

Mattox, 4ta ed. 1998.


DIAGNOSTICO

• FRCTURA DE HANGMANS (C2p).- Involucra cuerpos posteriores de C2.- Se presenta por extensión y tracción.- Inestable.- Se debe de tener con inmovilización

externa- No tracción cervical.

ATLS, 1997,Mattox, 4ta ed. 1998

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DIAGNOSTICO

• TAC, RM y Mielografia.

• TAC -Alta especificidad para tejido oseo.-Baja para tejido blando.

Paciente con alteración neurológica



DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICO

• Resonanciamagnética.

Esta supliendo a la mielografia en especificidad.

Para tejidos blandos.Discos intervertabrales.



DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICO



TRATAMIENTO MEDICO

• ESTEROIDES:

• METILPREDNOSOLONA

• Inhibición de la peroxidación lipídica

SPINE 2001;26: S47-S54SPINE 2001;26: S39 – S46


TRATAMIENTO MEDICO

• NASCIS I:• Estudio multicéntrico, doble ciego.• Total de pacientes 330• 1000 mg vs 100mg de metilprednisolona

en primeras 48 h por 10 días

JAMA 1984; 251:45 – 52.SPINE 2001;26: S47 –S54.


TRATAMIENTO MEDICO

• NASCIS II:• Total de paciente 487• Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo y 5.4

mg/kg/h por 23 h• Naloxona 5.4 mg/kg en bolo y 4 mg/kg/h

por 23 hrs

N Engl J Med 1990;322:1405- 1411J Neurosurg 1992;76: 23- 31


TRATAMIENTO MEDICO

• NASCIS III: 499 pacientes• Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo

seguido de 5.4 mg/kg/h por 24 h• Metilprednisolona 30 mg/kg en bolo

seguido de 5.4 mg/kg/h por 48 h

JAMA 1997; 277: 1597 – 1604SPINE 2001;26: S47 – S54


TRATAMIENTO MEDICO

• NASCIS III:• Mesilato de tirilazad 2.5 mg/ kg en bolos

c/6 h por 48 h• Valoración a las 6 semanas y 6 meses

JAMA 1997; 277: 1597 – 1604SPINE 2001; 26: S47 – S54


TRATAMIENTO MEDICO

• GANGLIOSIDO GM – 1:

• 100 mg durante las primeras 72 h por 18 a 32 días

Mattox. Trauma, 4a ed. Vol ISPINE 2001; 26: S87 – S98


TRATAMIENTO MEDICO

• MANEJO DEL DOLOR:• - Antidepresivos• - Anticonvulsivantes• - Bloqueadores de canales de sodio• - Opiodes

SPINE 2001; 26: S146 – S160


TRATAMIENTO MEDICO

• MANEJO DE LA ESPASTICIDAD:• - Baclofen• - Diacepam• - Dantrolene• - Tizanidine

Neurology 1994; 44 ( suppl 9 ): S44 – S52SPINE 2001; 26: S146 – S160


TRATAMIENTO MEDICO

• PREVENCION TROMBOEMBOLISMO:

• Heparina convencional

• HBPMAnnals of Internal Medicine 1990; 113: 571 – 574

SPINE 2001; 26: S31 – S37



PREVENCION DE ACCIDENTES

“PIENSA PRIMERO”


PROGRAMA PIENSA PRIMERO

• DIRIGIDO A LA POBLACION PEDIATRICA Y DE ADOLESCENTES

• ENFOCADO A LA PREVENCION DE ACCIDENTES EN :

• HOGAR,ESCUELA,VEHICULOS,POR ARMA DE FUEGO.

• PREVINIENDO LA INCIDENCIA DE LESION RAQUIMEDULAR.TCE

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PREVENCION DE LESION RAQUIMEDULAR

• EN ALBERCAS: CHECAR SIMPRE LA PROFUNDIDAD ANTES DE CLAVARSE,O METERSE AL AGUA

• ENTRAR PRIMERO SIMPRE LOS PIES ANTES QUE NADA

• NUNCA ZAMBULLIRSE EN UNA PISCINA MENOR A 9 PIES O DE DOBLE PISO

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PIENSA PRIMERO

• EXPLICAR A LOS NIÑOS QUE LAS ARMAS SON PELIGROSAS

• NUNCA TOCARLAS,NI PERMANECRE EN CASA DE AMIGOS DONDE HAY UNA ARMA ACCESIBLE

• HABLAR CON LOS ADOLESCENTES QUE LAS DISCUCIONES O PROBLEMAS SE RESUELVEN SIN VIOLENCIA

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PIENSA PRIMERO

• SIEMPRE CONSERVAR EL ARMA EN UN LUGAR INACCESIBLE A LOS NIÑOS

• NO DEJAR CARGADA EL ARMA (SEPARAR LAS BALAS)

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PIENSA PRIMERO TCE

• USAR SIEMPRE RODILLERAS, CASCO DE SEGURIDAD CERTIFICADO POR SNELL,ASTM CUANDO TE SUBAS A UNA BICICLETA

• USAR SIEMPRE CASCO DE SEGURIDAD CUNADO SE CONDUZCA UNA MOTOCICLETA

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PIENSA PRIMERO

• USAR SIEMPRE CINTURON DE SEGURIDAD CUANDO SE VIAJE EN AUTOMOVIL

• NUNCA TOMAR CUANDO SE CONDUCE• ASIGNAR CONDUCTOR• OBEDECER LIMITES DE

VELOCIDAD,SEÑALES Y SIGNOS DE TRAFICO

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PIENSA PRIMERO

• USAR CINTURON DE SEGURIDAD PARA CADA VIAJE

• APRENDER A USAR CORRECTAMENT EL CINTURON DE SEGURIDAD INCLUYENDO:

• FIJAR AJUSTAR EL CINTUTON ALA CINTURA Y PELVIS

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PIENSA PRIMERO

• EL CINTURON DE TORAX SE CALZA Y SUJETA HACIA EL CUELLO

• FIJANDOSE EN FORMA AJUSTADA• EL ASIENTO DEBE ESTAR EN POSICION

VERTICAL• SI TU ERES EL CONDUCTOR ASEGURATE

DE QUE TODOS LOS PASAJEROSESTEN BIEN SENTADOS

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PIENSA PRIMERO

• LOS NIÑOS MENORES DE 14 AÑOS DEBERAN IR EN EL ASIENTO TRASERO

• LOS NIÑOS DEBERAN TRAER PUESTO TODOS CINTURON DE SEGURIDAD

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LESION RAQUIMEDULAR

• UTILIZAR SIEMPRE EL CINTURON DE SEGURIDAD EN EL AUTOMOVIL

• RECORDAR Y OBEDECER LOS SEÑALAMIENTOS DE LA CARRETERA Y ESPECIALMENTE LOS LIMITES DE SEGURIDAD

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