Tratamiento ortodóncico de una clase III ósea con …scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v8n4/397 tratamiento.pdf · Tratamiento ortodóncico de una clase III ósea con grave compromiso de

Tratamiento ortodóncico de una clase III óseacon grave compromiso de espacio y diversos

problemas dentarios asociadosOrthodontic treatment of a skeletal class III with great lack of space and several associated dental problems

RCOE, 2003, Vol 8, Nº4, 397-409

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Bujaldón-Daza, Juan Manuel*Rodríguez-Argaiz, Rocío**Bujaldón-Daza, Antonio Luis***Rodríguez-Rodríguez, Manuel*

Resumen: En este artículo presentamos un caso clínico de una clase III ósea por hipopla-sia maxilar acompañada de desplazamiento anterior mandibular que provoca una granmordida cruzada.

A nivel dentario hay que destacar la gran discrepancia oseodentaria de la arcada supe-rior, de unos 13 mm. Esta provoca que los caninos queden altos en la zona vestibular yque prácticamente los incisivos laterales entren en contacto con los premolares. Obser-vamos inclusión del 33 con mal pronóstico para tracción y una pérdida en ese mismo cua-drante del primer molar permanente.

Destacamos la aproximación conservadora del plan de tratamiento, el cual se ha rea-lizado sin extracciones, a excepción del 33 incluido. Hemos mesializado el 37 para colo-carlo como el 36 perdido.

Palabras clave: Clase III, Mordida cruzada anterior y posterior, Discrepancia oseodentaria,Dientes incluidos, Mesialización de molares.

Abstract: In this article we show a clinical case of a skeletal class III with maxillary hipo-plasia accompanied by anterior mandibular displacement that causes a severe crossbite.

Dentally, it is necessary to highlight the great osseodental discrepancy in the upperarch, of about 13 mm. This leads to the canines being located high in the vestibular areaand the lateral incisives almost contacting with the premolars. We observe inclusion ofthe 33 with bad prognosis for traction and a loss in that same quadrant of the first per-manent molar.

We highlight the conservative approach in the treatment planning, which has beencarried out without extractions, with the exception of the impacted 33. We replaced thelost 3 tooth number 36 by mesializing tooth number 37.

Key Words: Class III, Anterior and posterior crossbite, Osseodental discrepancy, Impactedteeth, Molars mesialization.

*Licenciado en Odontología, Magisteren Ortodoncia por la U.C.M. Prácticaexclusiva en Ortodoncia.**Licenciada en Medicina y Odontolo-gía.***Licenciado en Periodoncia, magis-ter en Ortodoncia por la U.C.M. Prác-tica exclusiva en Periodoncia.

Correspondencia

Juan M. Bujaldón DazaSolarillo de Gracia 6, 1oD18002 Granada

Bujaldón-Daza, Juan Manuel

Bujaldón-Daza JM, Rodríguez-Argaiz R, Bujaldón-Daza AL, Rodríguez-RodríguezM.Tratamiento ortodóncico de una clase III ósea con grave compromiso deespacio y diversos problemas dentarios asociados. RCOE 2003;8(4):397-409.

BIBLID [1138-123X (2003)8:4; julio-agosto 349-468]

Fecha recepción Fecha última revisión Fecha aceptación21-11-2002 2-06-2003 12-06-2003

IntroducciónParece evidente que uno de los

problemas más difíciles de abordar ycon más opciones terapéuticas en laclínica de un ortodoncista es el sín-drome maloclusivo de clase III. Hemosconstatado la gran cantidad de artícu-los con diferentes abordajes de esteproblema que se publican en las revis-tas más prestigiosas1-7.

Seguramente esta dificultad puedadeberse a que es una maloclusión conun gran componente genético, aunquees clara también su relación con algunoshábitos como la respiración oral.

El componente esquelético de laclase III es un factor clave en el diag-nóstico, pronóstico y tratamiento delcaso. Algunos estudios han demostra-do que el mayor porcentaje de clasesIII son causadas por una hipoplasia oretrognacia maxilar más que a un pro-blema mandibular8,9*,10*,11**,12**,13.

También es importante valorar lacantidad de componente funcionalen las mismas, que suele ser conside-rable. Fruto del mismo aparece untérmino con el que algunos no están

muy de acuerdo, la polémica de si laspseudoclases III son clases I funciona-les o se deben considerar como clasesIII benignas14,15*,16.

Parece que, además, el paciente conclase III tiene unas peculiaridades cra-neofaciales particulares, como el pre-dominio de una base craneal anteriorcorta o un patrón de crecimiento man-dibular más vertical que la media17*,18.

El abordaje terapéutico es muyvariado19,20,21**,22. Lo primero que hayque decidir es si se va a realizar orto-pedia o no. En caso de no poderhacerla tomaremos el camino de lacirugía ortognática o el del camuflaje.En el tratamiento con ortopedia-orto-doncia y en el de camuflaje suelerecurrirse a diversa aparatología auxi-liar como la mentonera, la máscarafacial para tracción anterior, la disyun-ción, el quadhelix, etc.

Historia clínicaEdad y sexo: 12 años y 11 meses,

mujer.Motivo de la consulta: la paciente

venía preocupada por «la mordidainvertida de las paletas y los colmillosaltos».

Anamnesis: no tenía historia deenfermedades, no sufrió operaciones,alergias o problemas respiratorios.Tampoco estaba tomando ningunamedicación.

Nos comentó que uno de sus her-manos tenía también mordida cruzadaanterior y otro padecía el mismo pro-blema de espacio en los caninos maxi-lares, y por lo tanto no acababan debajarle. No había sufrido traumatismosdentomaxilares. En el capítulo de hábi-tos tampoco apreciamos nada desta-cable. No había tenido la menarquia ypor lo tanto no había alcanzado el picode máximo crecimiento puberal.

Examen facial: de frente observa-mos simetría facial, con el tercio infe-rior aumentado. Los pómulos estabanpoco marcados, ya que los malares nohacen relieve en el tercio medio, bas-tante característico de las clases III.Labios normotónicos y competentes.La línea de sonrisa era normal. De per-fil se apreciaba una forma cóncavaclara que indicaba clase III. El mentón

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Figuras 1-3. Aspecto facial del paciente antes del tratamiento: de frente en oclusión, de frente en reposo y de perfil en oclusión.

era ligeramente prominente, el ángu-lo nasolabial ligeramente abierto y elmentolabial también (figs.1-3).

Exploración intraoral: presentabauna gran reconstrucción en 16, ausen-cia de 36 y 33 y caries oclusal en 26 y

46. Los segundos molares superioresno habían erupcionado todavía. Lostejidos blandos estaban sanos. La corti-

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Figuras 4-8. Aspecto intraoraldel paciente antes del tratamien-to: fotografías frontales y oclu-sales.

cal era delgada en la zona vestibular delos incisivos inferiores pero no presen-taba recesiones. Presentaba gingivitisleve generalizada algo más evidente en13 y 23 y depósitos de cálculo en eltercio gingival de 16 y 26 (figs. 4-8).

Exploración funcional (ATM y mús-culos): la posición de relación céntricano coincidía con la máxima intercuspi-dación, con desviación hacia delante.La manipulación era fácil y se aprecia-ban prematuridades entre 41 y 11. Elmontaje en articulador Sam revelabaun deslizamiento anterior importanteen ambos cóndilos con un movimientotransversal a la izquierda de 0,5 mm.

Exploración muscular: no presentósensibilidad.

Exploración de la ATM: no referíadolor articular, ni se recogieron ruidosarticulares. La palpación de la ATMresultó asintomática. No había historiade bloqueos ni limitación en los movi-mientos mandibulares. Tampoco pa-decía cefaleas recurrentes ni parecíauna persona demasiado estresada.

No refería sensibilidad ni movilidaddentaria, propias del trauma oclusal,ni aparecían facetas de desgaste.

Examen radiográficoLa ortopantomografía reveló la

existencia de los terceros molares. Seapreciaba la gran extensión de lareconstrucción en 16. La ausencia de36 fue motivada por caries y aun sepodía observar el espacio radiculardejado por la extracción del mismo. Elhallazgo más importante, no obstan-te, fue la inclusión del 33, muy aleja-do de su situación original se dirigíaoclusomedialmente entre los incisivoscentrales inferiores (fig. 9).

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Figura 9. Ortopantomografía inicial.

Figura 10. Telerradiografía lateral de cráneo inicial.

La telerradiografía lateral de crá-neo mostraba unas amígdalas hiper-tróficas que obstruían bastante lazona de la hipofaringe (fig. 10).

Análisis de modelosEstadio de la dentición: permanente.Alteraciones de número, forma o

tamaño dentario: discrepancia de Bol-ton a favor de la arcada inferior porunos incisivos laterales superiores algopequeños.

Alteraciones de las arcadas: supe-rior con forma parabólica y curva deSpee ligera. El hueso basal superiorera favorable. Los primeros molaressuperiores estaban rotados. La arcadamandibular tenía forma parabólica yuna curva de Spee plana.

Discrepancia oseodentaria: de - 13mm en arcada superior y de – dos mmen la inferior.

Relaciones oclusales: clase I molar ypremolar bilateral, con resalte inverti-do. Sobremordida algo aumentada.Mordida cruzada de incisivos superio-res y premolares izquierdos, con rela-ción cúspide a cúspide en el lado dere-cho. La línea media inferior estabadesviada un mm hacia la izquierda, porun motivo dentario (ausencia del 33).

En RCM, gracias al montaje articu-lador, se apreciaba que la clase molary canina se hacen clase II por unamesialización en los sectores poste-rosuperiores debido a la falta decolocación de los caninos en la arca-da. El resalte y la sobremordida sehacen a 0 mm con un contacto bor-de a borde entre los incisivos. Lacompresión maxilar se minimizadebido a que la arcada inferior sedesplazó hacía distal.

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Valor Valor InterpretaciónPretto Interpretación Posto

RICKETTSEje Facial 93º Mesofacial 91º MesofacialAngulo Facial 92,5º Braquifacial/III 88,5º MesofacialPlano Mandibular 21º Mesofacial 25º MesofacialAltura Facial Inferior 41º Braquifacial 42º BraquifacialConvexidad Facial -6 mm Clase III -5,5 mm Clase IIIMcNAMARAPt. A-Perp.Na - 4 mm Retrognatismo - 6,5 mm RetrognatismoPt. Po-Perp.Na - 4 mm Normal - 3 mm NormalLongitud Mandibular 114 mm Normal 115 mm NormalLongitud Maxilar 82 mm Hipoplasia 83 mm HipoplasiaDiferencia Maxilo-mand. 32 mm Clase III 32 mm Clase IIIENA-Me 63 mm Mesofacial 65 mm MesofacialOTROSWits -8 mm Clase III -6 mm Clase IIIAngulo Goniaco 132º Dolicofacial 131º DolicofacialInc.Sup-Plano Frankfurt 114º Normal 121º VestibulizadoInc.Inf-Plano Mandibular 89º Normal 95º Normal

Tabla 1: Valores cefalométricos antes y después del tratamiento

Figura 11. Cefalometría inicial.

Análisis cefalométricoEste análisis reveló la existencia de

una clase III ósea de origen maxilarcon crecimiento mesofacial. Los incisi-vos superiores e inferiores presenta-ban unas inclinaciones normales. Ellabio superior quedaba ligeramenteretruido, típico de las clases III, y elángulo nasolabial estaba abierto(fig.11 y tabla 1).

EtiologíaLa paciente nos había comentado

que uno de sus hermanos tenía mor-

dida cruzada y por lo tanto sospecha-mos que la clase III puede tener uncomponente genético.

En cuanto a la falta de espacio tangrave en la arcada superior pensa-mos que, además de la hipoplasiamaxilar, ha habido un cierto descuidoen el mantenimiento de los molarestemporales hasta la edad de recam-bio. Esto había provocado la mesiali-zación de los sectores posterosupe-riores.

La paciente no refería historia deinclusiones dentales en su familia, ypor lo tanto no podemos pensar quela inclusión del 33 se debiera a unapredisposición genética.

DiagnósticoResumiendo, nos encontramos ante

una clase III ósea maxilar con crecimien-to normal. Había un desplazamientofuncional anterior importante en máxi-ma intercuspidación, por prematuridaden los incisivos, que provocaba unarelación oclusal de clase I con mordidacruzada anterior y posterior izquierda.

Presentaba desviación de la líneamedia inferior de un mm a la izquierdapor ausencia del 33, que se encontrabaincluido con mal pronóstico. La discre-pancia oseodentaria era enorme en laarcada superior, con 13 y 23 totalmentefuera de la arcada, motivada tanto por la

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Figura 12. Aspecto intraoral durante el tratamiento: fase de protrusión y corrección de la mordida cruzada.

mesialización de los sectores posterosu-periores como por la falta de torsión delos incisivos superiores. La paciente, ade-más, había perdido el 36 por caries.

Plan de tratamiento• Obturaciones en 26 y 46. • Extracción del 33 incluido ya que

no era viable la tracción del mismo. Dejarespacio para una prótesis o un implantetras el tratamiento ortodóncico.

• Quadhelix de brazos largos paraexpandir arcada superior, desrrotar losprimeros molares y saltar mordidacruzada anterior.

• Aparatología multibrackets supe-rior e inferior (ranura .022 x .028,prescripción de Roth).

• Mesializar 37 y colocar como 36.• Gran reconstrucción al final del

tratamiento de 12 y 22.• Valorar los terceros molares al

final del tratamiento. Probablementeextracción del 28 para igualar el núme-ro de dientes en los cuadrantes 2º y 3º.

ProgresoEl tratamiento realizado duró dos

años y siete meses. Comenzó en octu-bre de 1997 con la colocación del

quadhelix en la arcada superior. Seenvió el paciente a su dentista referi-dor para realizar las obturaciones. Alos dos meses colocamos brackets enlos incisivos superiores y un arco deprotrusión en los mismos. La arcadainferior se embandó en enero del 98.

La mordida cruzada se resolvió muyrápidamente, en cinco meses (fig.12).En marzo se terminó de embandar laarcada superior y se colocaron losarcos de alineamiento superpuestos alde protrusión, para ir acomodando loscaninos conforme iba apareciendo elespacio para ellos (fig.13). En mayo semandó al cirujano para la extraccióndel 33 incluido.

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Figura 13. Aspecto intraoral durante el tratamiento: alineamiento de arcada superior.

Al año de empezar, la arcada supe-rior estaba prácticamente alineada yacabamos de embandar el 37 quedurante este intervalo de tiempohabía emergido. Desde ese momentonuestro principal objetivo fue lamesialización del mismo sin desviar lalínea media inferior hacia la izquierday manteniendo siempre el espaciopara una futura prótesis en la zona del33 (fig. 14).

En enero de 1999 retiramos el qua-dhelix y comenzamos a utilizar gomasintermaxilares de clase II en la izquier-da para ayudar a la mesialización del37. A los cinco meses nos vimos obli-gados a usarlas de forma bilateral para

compensar la desviación de líneamedia superior.

En julio de ese mismo año aún nosquedaban unos tres mm para comple-tar el cierre del espacio del 36 (fig. 15).

Los últimos nueve meses se dedica-ron al detallado del caso. La pacienteno colaboró con los elásticos lo quehubiésemos querido. Apreciamos unapérdida de torsión del 37 hacia vesti-bular debido a la mesialización del mis-mo. Se utilizaron arcos gruesos contorsión individualizada para el mismopero no conseguimos dejar ese molarcomo hubiésemos querido. Esto sedebió a varios factores, como la faltade control de torsión durante mesiali-

zación con técnicas de deslizamiento,la recidiva ligera de la compresión delmaxilar y la falta de cooperación conlos elásticos de mordida cruzada.

La paciente y sus padres, que yaveían sus caninos superiores alineadosy la mordida cruzada anterior resueltadesde hace bastante tiempo, no ayu-daron a que se pudiese refinar el aca-bado de este caso tan interesante.

El tratamiento finalizó con la colo-cación de un retenedor fijo desde 34a 43, que mantenía el espacio del 33mientras la paciente decidía colocarsela prótesis, y una férula de biocrillsuperior.

Actualmente se encuentra fuera

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Figura 14. Aspecto intraoral durante el tratamiento: embandado del 37 y mesialización del mismo.

de retención, pero se ha dejado elretenedor fijo inferior ya que lapaciente aún no ha dado una solucióndefinitiva al problema protésico parael 33.

Resultados y evolución final

Radiográficos: la ortopantomogra-fía mostró el retenedor lingual, lacaries oclusal en 26, las reconstruccio-nes en 16 y 46, el espacio para el 33, ysobretodo la mesialización del 37. Elhueso interproximal está ligeramente

convado pero no hay defectos óseosverticales. El cierre ha sido tan impor-tante que aún el 38 no le ha acompa-ñado, ya que el estadio eruptivo delmismo aún es inicial. Probablemente siéste tarda en erupcionar pueda ocurrirla extrusión del 27. Si esto apareciesese indicaría la extracción del 27 enlugar del 28 como estaba previsto, ydejaremos que sea el tercer molarsuperior el que se mesialice, comoocurre en el tercer cuadrante (fig.16).

La telerradiografía lateral fue nor-mal aunque todavía se aprecian lasamígdalas hipertróficas (fig. 17).

Cefalométricos: sigue siendo unaclase III ósea maxilar con crecimiento

mesofacial, aunque algunos valorescomo los del ángulo goniaco se man-tienen verticales. Los incisivos superio-res se han vestibulizado claramente, eincluso los inferiores tienden a estaralgo protruidos, posiblemente por lasgomas de clase II. El perfil ha mejora-do mucho, ya no es tan cóncavo ni ellabio superior tan retrognático. Estopuede deberse a la recolocación distalde la mandíbula en máxima intercus-pidación y a la protrusión de los incisi-vos superiores (fig. 18 y tabla 1).

Estéticos: creemos que la cara hamejorado, sobretodo de perfil, por losmotivos que acabamos de comentar(figs. 19-21).

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Figura 15. Aspecto intraoral durante el tratamiento: fase de cierre y mesialización del 37.

Dentarios: el alineamiento obteni-do ha sido correcto. Las relacionesoclusales anteroposteriores son declase I bilateral. La sobremordida y elresalte son normales. Desde el puntode vista transversal, las líneas mediasestán centradas y no hay mordidascruzadas ni en tijera. Nos hubiera gus-tado conseguir una mejor intercuspi-dación a nivel del 26 con el 37, al cualcomo hemos comentado, creemosque le falta algo de torsión coronolin-gual (figs. 22-26).

Aunque se diagnosticó una discre-pancia de Bolton, las inclinacionesfinales de los incisivos la enmascaran yno se indicaron las reconstruccionesen 12 y 22.

A modo de comentario final cree-mos que este es uno de esos casosbastante espectaculares debido a ladiversidad de problemas iniciales y a loque estos repercuten en la estéticadentofacial. Por un lado, la mordidacruzada anterior tan amplia y que ade-más provoca un desplazamiento ante-rior que empeora el aspecto facial deuna cara con clase III ósea. Creemosque se ha resuelto bien e incluso elaspecto facial final ha mejorado. Unaalternativa que barajamos fue utilizardisyunción y máscara facial, perooptamos por lo más cómodo y lareservamos por si las cosas no funcio-naban como teníamos previsto.

Por otro, estaba la falta de espaciotan grave en la arcada superior con loscaninos altos que afean tanto la son-risa. Podríamos haber optado por untratamiento con extracciones, pero elhecho de presentar clase III con hipo-plasia maxilar nos motivó a intentardesarrollar lo más posible las dimen-siones de esta arcada forzando su ali-neamiento.

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Figura 16. Ortopantomografía final.

Figura 17. Telerradiografía lateral de cráneo final.

Y para complicarlo un poco másnos encontramos con una ausenciade un molar por caries y un caninoinferior incluido no viable en el mismocuadrante. La discrepancia inferior eramuy leve y las extracciones en la arca-da inferior sin realizarlas en la superiordejarían una intercuspidación en claseIII molar que no es muy recomenda-ble. Por ello, nos inclinamos por laalternativa de dejar el espacio en zonadel 33 y mesializar el 37 ortodoncica-mente para evitar tanta restauraciónprotésica en un futuro. Sabemos queesto ha complicado el tratamiento yque seguramente lo ha alargado, perocreemos que evitar un implante más oun puente en este cuadrante repre-sentó un gran beneficio para lapaciente.

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Figura 18: Cefalometría final.

Figuras 19-21. Aspecto facial del paciente después del tratamiento: de frente en oclusión, de frente en reposo y de perfil en oclusión.

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Figuras 22-26.Aspecto intraoral delpaciente después deltratamiento: fotogra-fías frontales y oclu-sales.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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