Definisi Gangguan Ginjal Akut dan Penerapannya Dalam

Praktik

Mark E. Thomas1, Caroline Blaine2, Anne Dawnay3, Mark A. J. Devonald4,

Saoussen Ftouh2, Chris Laing5, Susan Latchem2, Andrew Lewington6, David V.

Milford7 and Marlies Ostermann8

1Department of Renal Medicine, Birmingham Heartlands Hospital, Birmingham,

UK; 2National Clinical Guideline Centre, London, UK;3Department of Clinical Biochemistry, University College London Hospitals,

London, UK; 4Nottingham Renal and Transplant Unit, Nottingham University

Hospitals, Nottingham, UK; 5University College London Centre for Nephrology, Royal Free Hospital, London, UK;6Department of Nephrology, Leeds Teaching Hospitals, Leeds, UK; 7Department of Nephrology, Birmingham Children’s Hospital,

Birmingham, UK and 8Departments of Nephrology and Critical Care, Guy’s & St Thomas’ Hospital, London, UK

Pendahuluan

Gangguan Ginjal Akut (GGA adalah sindrom umum yang secara independen

berkaitan dengan meningkatnya kematian. Definisi standar penting untuk

memfasilitasi perawatan klinis dan penelitian. Definisi GGA telah berkembang cepat

sejak 2004, dengan pengenalan Risiko/Risk, Cedera/Injury, Kegagalan/Failure,

Rugi/Loss, dan Stadium Akhir Penyakit Ginjal/End-Stage (RIFLE), GGA

Jaringan/Network (AKIN), dan Penyakit/Disease, Ginjal/Kidney,

Meningkatkan/Improving, Global Hasil/Outcome (KDIGO). RIFLE telah

dimodifikasi untuk digunakan pada anak (pRIFLE). Dua hal tersebut dikembangkan

menggunakan bukti dan konsensus. Kenaikan kecil serum kreatinin yang independen

terkait dengan meningkatnya kematian, dan maka dimasukkan ke dalam definisi

GGA. Definisi Baru dari pedoman internasional KDIGO digabung dengan RIFLE

dan AKIN. Tinjauan sistematis telah menemukan definisi tersebut tidak berbeda 1

secara signifikan dalam kinerja mereka. Perawatan kesehatan staf yang merawat

anak-anak atau orang dewasa harus menggunakan kriteria standar untuk GGA,:

seperti pRIFLE atau KDIGO masing-masing definisi.

Upaya ini untuk membakukan kemajuan substansial definisi GGA meskipun

terdapat bagian ketidakpastian tetap. Definisi baru telah memungkinkan penggunaan

tanda elektronik untuk memperingatkan dokter kemungkinan GGA. Biomarker baru

dapat lebih menyempurnakan definisi GGA, tetapi penggunaannya harus

menghasilkan perbaikan nyata dalam hasil dan keefektivitasan biaya. Perkembangan

lebih lanjut dalam definisi GGA harus diinformasikan oleh aplikasi penelitian praktis

mereka di seluruh penyedia layanan kesehatan. Ulasan ini akan membahas definisi

GGA dan penerapannya dalam praktek untuk dokter dan ilmuwan.

Mengapa memiliki definisi Gangguan Ginjal Akut?

Gangguan Ginjal Akut (AKI) adalah sindrom yang sering dan kadang-kadang

menghancurkan, dengan biaya tinggi kepada pasien beserta sistem perawatan

kesehatannya. Hal ini memiliki beberapa faktor risiko atau penyebab. Definisi GGA

yang seragam diperlukan agar dapat diterapkan baik dalam praktek klinis dan

penelitian, untuk memungkinkan diakuinya dan pengobatan secara konsisten di

seluruh sistem perawatan kesehatan. Definisi yang ideal mungkin memiliki

karakteristik ini:

1. Kompleksitas terbatas - memungkinkan memorability tertentu. Misalnya,

klasifikasi status fungsional Heart Association New York pada gagal jantung

tetap baik digunakan, mungkin karena kepraktisannya.

2. Korelasi harus ada antara tahap dan hasil.

3. Sensitivitas dan spesifisitas tinggi untuk mendeteksi penyakit seperti GGA

dengan akurasi diagnostik yang tinggi.

4. Mencakup biaya rendah hingga sedang untuk operasi pada waktu sebenarnya.

Seperti definisi ideal GGA saat ini tidak ada, mungkin diharapkan untuk

sindrom banyak penyebab, yang hanya memiliki penanda yang terbatas. Dalam

2

rangka mengembangkan bimbingan GGA untuk Institut Nasional Inggris untuk

Kesehatan dan Perawatan Excellence (NICE), kita dianggap banyak isu yang dibahas

dalam ulasan ini.

Pengembangan Definisi AKI

Saat ini, kebanyakan studi deteksi AKI didasarkan pada kadar kreatinin

serum, dengan atau tanpa pengukuran urin. Secara historis, daerah ini diganggu oleh

beberapa dan bertentangan kriteria untuk AKI. Untuk mengatasi hal ini, pada tahun

2004, kelompok Akut Dialisis Kualitas Initiative penerbitkan definisi konsensus

landmark mereka AKI pada orang dewasa, Risiko, Cedera, Kegagalan, Rugi, dan

Stadium Akhir Penyakit Ginjal (RIFLE) klasifikasi. Hal ini memberikan lima tahap

AKI.

AKI didefinisikan sebagai kenaikan kreatinin dari X50% dari nilai dasar dan /

atau penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) oleh X25%, dan / atau penurunan

output urin dibawah 0,5 ml / kg / jam selama 6 jam atau lebih. Unsur “Akut” definisi

AKI mengharuskan kreatinin yang diamati meningkat dalam jangka waktu tertentu.

RIFLE diperlukan yaitu X50% kenaikan yang dikenal atau dianggap telah

dikembangkan selama 7 hari.

Stadium Kreatinin Urine Output

1 Kenaikan ≥ 26 µmol/la atau 0,3 mg/dl selama <0,5 ml/kg/jamam untuk

3

48 jam.

Atau kenaikan kreatinin 50-99% dari nilai

dasarnya selama 7 harib (1,50-1,99x nilai

dasar).

lebih dari 6 jam.

-

2 Kenaikan kreatinin 100-199% dari nilai

dasar selama 7 harib (2,00-2,99x nilai dasar)

<0,5 ml/kg/jam lebih dari

12 jam

3 Kenaikan kreatinin ≥200% dari nilai dasar

selama 7 harib (≥3,00x nilai dasar)

Atau kreatinin ≥354µmol/l (nilai sekarang),

dengan kenaikan bertahap ≥ 26 µmol/la atau

0,3 mg/dl selama 48 jam atau kenaikan

kreatinin ≥ 50% dari nilai dasar selama 7

harib

Atau beberapa syarat untuk terapi ginjal

penganti

<0,3 ml/kg/jam selama 24

jam atau anuria selama 12

jam.

-

-

Banyak studi telah menunjukkan bahwa kenaikan kecil kreatinin secara

independen terkait dengan peningkatan mortalitas. Chertow et al. mempelajari 9210

pasien yang dirawat di salah satu pusat medis akademik. Analisis multivariat

menunjukkan bahwa kenaikan kreatinin X0.3 mg / dl, (X26 mmol / l), secara

independen terkait dengan peningkatan sekitar empat kali lipat angka kematian di

rumah sakit. Meskipun kausalitas tidak sepenuhnya didirikan, ini dan penelitian lain

menunjukkan bahwa pasien tidak hanya mati dari penyakit penyerta mereka “dengan

AKI” namun mati “dari AKI”.

Pada tahun 2007, Jaringan AKI (AKIN) menerbitkan klasifikasi AKI mereka

4

untuk orang dewasa, merupakan evolusi dari kriteria RIFLE. Risiko, Cedera, dan

tahap Kegagalan menjadi tahap 1, 2. dan 3, dan X0.3 mg / dl kenaikan kreatinin

dalam waktu 48 jam termasuk dalam tahap 1. kriteria GFR dihapus sebagai penanda

dewasa AKI. Kategori RIFLE tahap Loss dan End - dijatuhkan karena mereka merasa

menjadi hasil, bukan tahap.

Baru-baru ini pedoman Hasil Peningkatan Penyakit Ginjal Internasional

(KDIGO) bergabung dengan RIFLE dan AKIN (Tabel 1). Meskipun AKIN

ditetapkan bahwa resusitasi cairan yang memadai seharusnya dilakukan dan obstruksi

kemih dikeluarkan sebelum menerapkan kriteria, ini tidak ditentukan oleh KDIGO.

KDIGO juga dimodifikasi kriteria untuk tahap 3 AKI, termasuk kenaikan kreatinin

untuk X4.0 mg / dl (X354 mmol / l), ketika kenaikan adalah X0.3 mg / dl (X26 mmol

/ l) atau X50% dalam frame waktu yang disebutkan di atas. Hal ini memiliki efek

yang meningkat seperti kreatinin pada pasien penyakit ginjal kronis (CKD), pasien

diklasifikasikan sebagai stadium 3, sedangkan kenaikan seperti pada pasien tanpa

CKD diklasifikasikan sebagai tahap 1. Ada beberapa kontroversi mengenai pedoman

KDIGO, yang telah diakui oleh kelompok KDIGO. 'Penyakit ginjal akut' istilah

(AKD) diusulkan saat kerusakan ginjal hadir selama 3 bulan (tidak seperti CKD).

Dalam hal ini, AKI adalah bagian di mana proses penyakit diketahui atau

disimpulkan telah terjadi dalam waktu 7 hari. Sebuah studi biopsi menemukan bahwa

35% dari kasus dengan patologi difus parenkim akut tidak memenuhi kriteria KDIGO

untuk AKI, terutama karena kenaikan lambat dalam kreatinin. Kasus Non-AKI dari

AKD memiliki hasil yang sama dengan AKI, sehingga pembagian antara AKI dan

AKD mungkin berubah-ubah. Pengenalan istilah lanjut mungkin berisiko

membingungkan dokter, terutama non-spesialis. Kriteria untuk penyakit ginjal akut-

on-kronis (ACKD) terbukti kontroversial karena variabilitas biologis (lihat di bawah).

Masih ada masalah yang belum terselesaikan dengan definisi AKI dan CKD, dalam

korelasi khususnya dengan fungsi dasar ginjal, pengukuran parenkim ginjal oleh

pencitraan, data biopsi, dan pemulihan ginjal.

Deteksi awal AKI didasarkan pada perubahan di awal penanda AKI dan perlu

dilakukan secara real time (Gambar 1). Pementasan berbeda karena menentukan

5

keparahan maksimum AKI - misalnya, seperti yang ditunjukkan oleh nilai kreatinin

puncak - dan hanya dapat dilakukan secara retrospektif di akhir episode. Pesatnya

perkembangan definisi ini merupakan kemajuan besar. Pengembangan lebih lanjut

perlu menyertakan pengujian yang digunakan oleh non-spesialis, digunakan pada

pasien CKD, dan penggabungan fungsi dasar. Dalam jangka panjang, definisi

berbasis bukti harus memungkinkan pengumpulan data yang lebih akurat untuk

penelitian, pendaftar, dan audit. Penekanan dari panduan NICE (National Institute

for Health and Care Excellence) AKI adalah bahwa dokter harus menggunakan

definisi, seperti KDIGO untuk orang dewasa dan RIFLE pediatrik (profil) untuk

anak-anak, dalam praktek klinis rutin. Kontroversi di atas tidak mengurangi dari saran

itu.

Perbandingan RIFLE , AKIN , pRIFLE , dan KDIGO

Baru-baru ini NICE melihat sistematis2,23 menyelidiki kemampuan dari

AKIN, RIFLE , pRIFLE , dan KDIGO definisi untuk, pertama diagnosa dan stadium

AKI dan, kedua untuk memprediksi kedepannya hasil yang buruk. Kesepakatan

antara klasifikasi dilaporkan hanya dalam empat studies.24-27 Satu studi pada anak-

anak dan orang-orang muda dilakukan untuk membandingkan pRIFLE dan AKIN.28

Secara persentase sama dengan pasien dewasa yang didiagnosis oleh RIFLE atau

AKIN sebagai tahap R , I , atau F atau stadium 1 , 2 , dan 3 (Masing-masing) , dengan

temuan serupa untuk pRIFLE dan AKIN dianak-anak.23 Pada orang dewasa, ada

kesepakatan baik secara umum antara RIFLE dan AKIN, yang mana setiap defisini

menampilkan sama pada sertiap perbedaan. Hanya satu penelitian termasuk KDIGO ,

menemukan kejadian AKI menjadi identik dengan menggunakan AKIN.25

Untuk hasil prognosis , kami mengikut sertakan studi kohort dengan analisis

multivariat, termasuk faktor lain , untuk menilai apakah tahap AKIN , KDIGO , atau

stadium RIFLE yang faktor prognostik tidak terikat . Empat belas studi pada orang

dewasa

6

Gambar 1 | Sebuah contoh hipotetik waktu nyata laju filtrasi glomerular ( GFR ) dan

kreatinin nilai sebelum dan selama episode kelainan ginjal akut ( AKI ). Ada suatu

perburukan pada ginjal dengan penurunan mendadak dalam GFR (a ' jalan

decrement'21,22 ) . Hal ini menunjukkan nilai kreatinin dalam bulan sebelum episode ,

dari

yang nilai dasar akan dipilih ( lihat teks ) . Sering nilai-nilai kreatinin pada awal

penyakit tidak tersedia. puncak kreatinin hari 4 dengan kenaikan sekitar 115 % (tahap

2 AKI ). Perhatikan lag antara perubahan GFR, kemudian dibandingkan dengan

kenaikan kreatinin dan pemulihan yang diikutserakan: lima studi di mana AKIN dan

RIFLE yang langsung dibandingkan dalam populasi yang sama,24,26,29-31 satu studi

menggunakan AKIN saja, 32 dan delapan studi hanya menggunakan criteria

RIFLE.13,33-39 Delapan studi tidak termasuk data urine output untuk menentukan

AKI.13,26,31,33-35,38-39 Hubungan antara stadium dan mortalitas untuk klasifikasi yang

sama bervariasi secara substansial setiap studies.23 Rendahnya kualitas fakta-fakta40

yang menunjukkan peningkatan mortalitas dengan tahap RIFLE. Untuk AKIN,

rendah sampai sedang dibuktikan kualitas menunjukkan sedikit penurunan rasio odds

median untuk mortalitas antara AKIN 1 dan 2; Namun, angka mortalitas lebih tinggi

dengan AKIN 3. Tiga studi RIFLE33-35 menilai mortalitas jangka panjang (1-14

7

tahun), menunjukkan penurunan kemampuan untuk stadium RIFLE untuk

memprediksi mortalitas jangka panjang. Untuk studi membandingkan AKIN dan

RIFLE dalam kelompok yang sama, memungkinkan untuk menganalisis ini sebagai

rasio odds ratio untuk dapat membandingkan secara langsung dari AKIN dan RIFLE.

Gambar 2 menunjukkan bahwa keseluruhan AKIN dan RIFLE dapat dibanding dalam

memprediksi mortalitas. Studi pasien membutuhkan pengganti ginjal terapi tidak

menganggap kontrol variabel, dan karena itu interpretasi dari hasilnya terbatas.

Hanya satu pusat studi tunggal kecil, dalam perawatan intensif, menguji prognostik

dengan menggunakan perubahan kreatinin dan urin output.30 Secara keseluruhan,

tidak ada bukti bahwa kombinasi kreatinin dan urin output yang prediksi tingkat

mortalitas, dibandingkan dengan pemantauan kreatinin saja. Untuk pediatri, dua pusat

studi tunggal yang termasuk dalam ulasan prognostik: yang satu langsung

membandingkan AKIN dan klasifikasi pRIFLE dalam populasi yang sama, 28

sedangkan yang lain menggunakan kriteria pRIFLE saja.41 Pada keduanya, pRIFLE

dan AKIN menunjukkan mirip dan hubungan dinilai terhadap mortalitas di seluruh

stadium. Terbatasnya data tidak menunjukkan klasifikasi yang lebih superior.

Ulasan dari studi ini mengungkapkan isu-isu penting, yang mungkin

memiliki implikasi ketika menginterpretasikan data. Mayoritas penelitian didasarkan

pada database perawatan kritis, dan kesimpulan mereka mungkin tidak berlaku untuk

populasi pasien lainnya. Studi berbeda dalam bagaimana definisi yang diterapkan

( apakah kreatinin serum, urin, atau keduanya digunakan untuk mendefinisikan AKI ,

dan bagaimana fungsi dasar ginjal dan hilang dasar hasil ditangani )2. Untuk

menunjukkan perbedaan dalam diagnostik keakuratan atau prediksi mortalitas untuk

definisi terkait adalah tantangan, dan membutuhkan penelitian besar dengan jangka

panjang follow-up.

Pengukuran fungsi ginjal pada orang dewasa dengan AKI

Pada onset AKI, asumsi kelainan tunggal simple pada ginjal, seperti

penetapan periode iskemia, GFR yang sebenarnya akan menurun dengan cepat ke

8

titik terendah. Kreatinin serum akan meningkat dalam beberapa jam hingga hari,21

sebelum kondisi stabil yang baru tercapai (Gambar 1). Beberapa pasien AKI

mempertahankan beberapa kelainan ginjal selama jangka waktu lama, 21 lebih rumit

penilaian fungsi ginjal. Perkiraan GFR (eGFR) akan memakan waktu berhari-hari

sebelum hasilnya merefleksikan nilai GFR sebenarnya.

Rumus persamaan Modifikasi Diet pada Renal Disease (MDRD)

dikembangkan pada pasien dengan CKD stabil42 dan tidak cocok untuk digunakan

pada pasien dewasa dengan AKI.43 Juga, semua definisi berdasarkan kreatinin-AKI

bisa kesalahan di pasien yang kadar kreatinin dan volume distribusi ekstrim atau

variabel (Gambar 3). Kurangnya gold standard44 dalam diagnosis AKI menunjukkan

bahwa tidak ada data sensitivitas dan spesifisitas diagnosis berdasarkan nilai

kreatinin.

Kenaikan kreatinin yang digunakan untuk mendeteksi AKI dapat diukur

sebagai persentase atau kenaikan mutlak. Terlebih dahulu mungkin berpikir untuk

lebih memperhatikan massa otot, tetapi semakin banyak bukti bahwa yang terakhir

mungkin berguna dalam deteksi AKI.7-12,45-46 Penggunaan kreatinin mutlak meningkat

untuk mengidentifikasi AKI secepatnya, 12,46 tetapi data pada communityacquired

AKI masih kurang.

Akan ada proporsi pasien yang kreatinin atau urin output yang akan dibaca

hasil positif palsu atau negatif palsu diagnosis. Kreatinin mungkin jarang naik akut

untuk alasan lain selain AKI (Gambar 3). Banyak sekali faktor yang dapat

mengganggu pengukuran laboratorium kreatinin, umumnya dengan tes Jaffe-based

assays (Gambar 3). Enzimatik assays lebih mahal, menahan mereka yang luas

penggunaan rutin. Pengukuran fungsi ginjal di CKD dibahas di tempat lain.47,48 tes

kreatinin harus spesifik dan bias- nol dibandingkan dengan massa isotop-dilusi

metode referensi spektrometri, dengan kalibrasi dapat melacak bahan referensi

standar.49

Oliguria sebagai indikator dari AKI

9

Oliguria secara tradisional didefinisikans sebagai urin output < 400 mL/hari,59

setara dengan 0,24 ml/kg/jam pada pasien dengan berat badan 70 kg. Hal ini

merupakan suatu proses yang kompleks dengan berbagai penyebab, tidak hanya

perubahan hemodinamik atau ‘nekrosis tubular’.60 Pemantauan seksama dari GFR

menunjukkan bahwa oliguria dan GFR biasanya, tetapi tidak selalu, menandakan

perubahan yang bersamaan dengan AKI.61 Oliguria sering terjadi pada pasien di ruang

perawatan intensif,62 tetapi jarang diikuti dengan AKI, yang kemudian ditandai

dengan peningkatan kreatinin, oliguria tanpa peningkatan kreatinin menunjukkan

angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa tanda AKI.63

Oliguria secara independen memprediksi risiko mortalitas yang lebih tinggi. 64-67

Gambar 2. Mortalitas (AKIN versus RIFLE). Gambar menunjukkan perbandingan

odds ratio (ROR) untuk setiap stadium AKI dalam AKIN dan RIFLE. Nilai ROR>1

menunjukkan bahwa AKIN merupakan prediktor yang lebih baik dibandingkan

RIFLE. Sebagai contoh, Lopes10 memiliki odds ratio untuk mortalitas sebesar 2,01

pada RIFLE I dan 2,71 pada AKIN 2. Hasil dengan ROR 1,35 mendukung AKI,

10

seperti yang telah ditunjukkan dengan interval kepercayaan 95%. Direproduksi

dengan izin dari National Institute of Health and Care Excellence.23 AKI, cedera

ginjal akut; AKIN, AKI Network; CI, interval kepercayaan; RIFLE, Risk, Injury,

Failure, Loss and End-stage renal disease; sCR, kreatinin serum.

Faktor yang dapat menyebabkan perubahan akut pada kreatinin

Peningkatan kreatinin akut:

Asupan kreatinin dalam makanan- Konsumsi daging merah

Peningkatan pembentukan kreatinin- Rhabdomyolisis

Penunurunan filtrasi glomerulus- AKI

Sekresi tubular yang berkurang- Trimethopim dan cimetidine

Peningkatan kreatinin palsu:

Interferensi selama pemeriksaan Jaffe- Hiperglikemia dan DKA- Sentrifugasi tertunda- Lainnya: hemolisis, protein total yang tinggi

Interferensi selama pemeriksaan enzimatik- Protein total yang tinggi, lidocaine

11

Penurunan/peningkatan kreatinin yang mendadak:

Penurunan pembentukan kreatinin- sepsis

Peningkatan volume distribusi- Keadaan edematosa- Overload cairan akut

12

Faktor yang dapat menyebabakan perubahan kronik pada kreatinin – sehingga mempengaruhi eGFR awal dan kemampuan untuk menyebabkan peningkatan kreatinin selama AKI

‘Peningkatan’ kreatinin kronis:

Peningkatan pembentukan kreatinin- Tubuh muskular- Ras Afro-Karibian

Penurunan filtrasi glomerulus- Penyakit ginjal kronis

Penurunan kreatinin palsu:

Interferensi selama pemeriksaan Jaffe- hiperbilirubinemia

Interferensi enzimatik- Hiperbilirubinemia, hemolisis

‘Penurunan’ kreatinin kronis:

Asupan protein makanan (daging masak) yang rendah Pembentukan kreatinin yang menurun akibat massa otot yang lebih

rendah- Usia tua dan jenis kelamin wanita- Kondisi muscle-wasting- Amputasi- Malnutrisi dan penyakit kritis

Gambar 3. Faktor yang mempengaruhi interpretasi kreatinin serum pada

kemungkinan cedera ginjal akut (AKI). Berbagai macam faktor dapat

menyebabkan peningkatan (tabel kiri) atau penurunan akut kreatinin. Faktor tersebut

sering menyebabkan kesulitan dalam menegakkan diagnosis AKI. Perkiraan GFR

untuk menentukan status awal juga dipengaruhi oleh berbagi faktor (tabel kanan).

Pembentukan kreatinin akan berkurang dengan menurunnya massa otot, sehingga

akan menyembunyikam peningkatan kreatinin akibat AKI. Interferensi selama

pemeriksaan lebih tampak ketika tingkat kreatinin berada dalam rentang normal

13

dibandingkan ketika terjadi peningkatan. Praktik labor yang baik dapat secara rutin

mendeteksi hemolisis, ikterus dan pemisahan tertunda, sehingga dapat mencegah

terjadinya kesalahan dalam hasil. Perhatikan bahwa kreatinin darah dieliminasi

melalui filtrasi glomerulus dan juga sekresi tubular. *Keadaan edematosa: sirosis,

sindrom nefrotik, dan gagal jantung. DKA, ketoasidosis diabetik; eGFR, perkiraan

laju filtrasi glomerulus.

Durasi singkat (<4 jam) dari oliguria menandakan penurunan sensitivitas dan

spesifisitas untuk memperkirakan terjadinya AKI, ditandai dengan peningkatan

kriteria kreatinin.62 Interpretasi yang ketat terhadap definisi oliguria5,15 adalah urin

output <0,5 ml/kg/jam pada masing-masing 6 jam secara berturut-turut. Namun, total

urin output <3 mL/kg/jam selama 6 jam merupakan suatu prediksi terbaik.63,68 Pada

suatu penelitian prospektif dalam skala besar, suatu nilai <0,3 mL/kg/jam selama 6

jam merupakan prediksi tersering terhadap terjadinya kematian dan/atau dialysis,

sedangkan kriteria sekarang ini masih terlalu umum.69 Nilai optimum untuk oliguria

bervariasi dengan durasinya, jadi rerata urin output <0,5 mL/kg/jam selama 12 jam

mungkin setara tingkat keseriusan sampai <0,3 mL/kg/jam dalam 6 jam. Kirteria urin

output sekarang mendiagnois pasien dengan AKI lebih banyak dibandingkan dengan

menggunakan kriteria kreatinin sendiri,65,68 namun, hal tersebut tidak dapat diartikan

sebagai peningkatan prediksi mortalitas (lihat diatas). Jadi, tingkat yang sama dari

AKI, ditentukan oleh peningkatan kreatinin atau oliguria, mungkin memiliki

implikasi prognosis yang berbeda.

Metode Lain untuk Mengukur Fungsi Ginjal pada AKI

Belum ada metode lain yang tersedia untuk memantau laju filtrasi glomerulus

secara terus menerus untuk mengukur fungsi ginjal pada AKI. Rabito dkk

menunjukkan bahwa pemantauan tersebut mungkin dilakukan. Hal tersebut mungkin

akan diperkenalkan di masa depan ketika halangan pada praktis sudah diatasi.

Pengumpulan urin selama 2 sampai 4 jam dengan sampel darah untuk menentukan

kreatinin klirens adalah metode yang berguna untuk menentukan perkiraan fungsi

14

ginjal secara cepat. Kreatinin klirens selama 4 jam telah menunjukkan deteksi dini

AKI dibandingkan kenaikan kreatinin plasma.

Variabilitas pengukuran kreatinin dan relevansi terhadap AKI

Faktor-faktor yang mempengaruhi variabilitas kreatinin lebih baik dipahami

oleh ilmuwan laboratorium. Hal ini memungkinkan untuk menghitung perubahan

kreatinin yang menunjukkan perubahan status pasien. Tabel 2 Merupakan Referensi

efek Variabilitas Biologis terhadap AKI. Referensi perubahan nilai untuk kenaikan

kreatinin telah diperkirakan 14% sampai 17%, dan penggunaannya telah disarankan

untuk dimasukkan ke dalam laporan laboratorium dan definisi AKI. Angka Tersebut

mengestimasi RCV pada orang normal hingga dengan CKD pada kondisi yang

terstandar. Peningkatan kreatinin dalam jumlah yang relatif kecil dapat dilihat pada

pasien CKD. Sehingga, batas bawah peningkatan creatinin pada spektrum

kemungkinan tidak melebihi variabilitas faktor yang dipengaruhi oleh fungsi renal

dan klinisi harus mengambil hal ini pada proses pengambilan keputusan

Batas Bawah Fungsi Ginjal

Nilai batas bawah kreatinin adalah nilai premorbid fungsi ginjal pasien dan

dibandingkan dengan nilai mutakhir pada deteksi dan tingkatan AKI. Metode melihat

kembali untuk mendapatkan nilai batas bawah untuk deteksi permulaan AKI telah

dipelajari dan dapat digabungkan dengan laporan rutin laboratorium. Secara luas,

metode tersebut adalah sebagai berikut:

1. menggunakan bagan waktu singkat -- membutukan pengukuran kreatinin

selama 7 hari dari nilai yang mutakhir.

2. Menggunakan bagan waktu yang lebih lama – menemukan pengkuran

kreatinin antara 7 sampai 365 hari sebelum nilai mutakhir dari semua hasil

dalam masa periode (gambar 1).

3. Dengan imputasi – ketika hasil kreatinin hilang

15

KDIGO menyarankan penggunaan kreatinin terendah selama perawatan sebagai

nilai batas bawah. KDIGO membolehkan penggunaan metode bagan waktu yang

lebih lama, sebaliknya pada pasien stabil, tanpa nilai kreatinin baru dan tanpa

CKD progresif. Bagan waktu yang lebih lama akan menemukan pasien lebih

banyak dengan AKI yang tidak parah, yang mungkin memiliki angka kematian

lebih rendah. Semua metode adalah proses kerja : semuanya menggunakan

kreatinin yang terukur dan menghindari nilai kreatinin yang dipengaruhi oleh

prodormal penyakit dan kembali lagi ke nilai awal kreatinin. Semakin lama hasil

kratinin, semakin tinggi kemungkinan ia tidak merefleksikan fungsi dasar ginjal

sebelum onset AKI.

Jadi apa metode yang baik unutk menemukan nilai dasar kreatinin ? Studi

beberapa cara untuk menentekuakn nilai baseline yang paling bernilai dengan

“Gold Standard” ditentukan oleh kebijakan dari nefrolog. Nilai mean dari hasil

kreatinin selama 365 hari sebelum data dikumpulkan dan dicocokan dengan nilai

kebijakan. Ini adalah metode terbaik, jika pemilihan otomatis bisa dicocokan

dengan pasien yang keluar dan pasien yang masih di dalam RS.

Pada ketidaksediaan angka tersebut penggunaan kontroversial terhadap baseline

kreatinin telah dianjurkan. Penggunaan Persamaan GFR 75 ml/min per 1,73m2

dan dikalkulasikan dengan dugaan nilai kreatinin ppasien. Perhitungan ini

membutuhkan IT system yang releba dan kalibrasi isotope – diusi mass

spektometri. Overestimasi AKI akan menurun apabila angka GFR dan Kreatinin

berdasarkan usia dan jenis kelamin dimasukkan. Perhitungan ini juga dapat

menimbulkan flsepositive. Perhitungan kreatinin saat datang dibandingkan

perhitungan kreatinin antara 7-365 hari dapat mengukur baselaine.

Penggunaan Definisi untuk mewasapadai kemungkinan AKI

Sistem informatika pada kesehatan telah dikembangkan dengan kemampuan untuk

memberi peringatan pada praktisi kesehatan pada masalah yang berpotensi pada

pasien. Peringatan yang digunakan telah berhasil untuk mengubah kebiasaan praktisi

16

dan kesembuhan pasien, dengan mengurangi pengobatan yang meracuni ginjal pada

kasus AKI, dan pencegahan penggunaan bahan kontras yang dapat memicu AKI (CI-

AKI). Penggunaan sistem kewaspadaan pada kasus kritis telah dilaporkan untuk

meningkatkan intervensi AKI. Pilihan terhadap tingkat kewaspadaan meliputi:

1. Pasive allert : Pemberian pernyataan bahaya sesua hasil krreatinin dan

disesuaikan dengan pedoman AKI lokal.

2. Interuptive alert : ketika klinisi paham terhadap bahaya tersebut

3. Bahaya Aktif : Ketika respon langsung dilakukan

Beberapa sistem kewaspadaan gagal untuk merubah tingkah laku klinisi. Selanjutnya,

klinisi dapat bertindak berlebihan atau lamban. Pada studi penggunaan medikasi

nefrotoksik pada pasien AKI, sistem kewaspadaan telah dipadamkan rata rata 4 kali

sebelum respon diberikan.

Pembentukan dasar dari perangkat peringatan elektronik untuk AKI “pemeriksaan

delta” untuk mengidentifikasi persentase atau absolut menambahkan nilai kreatinin di

cocokan dengan kreatinin segera sebelumnya, ketika semuanya telah ditegakkan.

Sebagai tanda peringatan yang mudah untuk digunakan dan bisa mendeteksi pasien

AKI dalam jumlah besar. Pemeriksaan delta dapat menunjukan untuk penigkatan nilai

> 26µmol/l (0.3 mg/dl) selama 30 hari terbukti efektif. Sebuah Konsensus di inggrus

menganjurkan penggunaan kewaspaadaan terhadap AKI. Algoritma terstandar

digunakan untuk mengeristimasi kewaspadaaan aki berdasarkan KDIGO.

Situasi Spesifik

Acute on CKD

GGA berisiko untuk menjadi CKD. Penatalaksanaan pada pasien CKD yang timbul

menjadi AKI sulit dengan definisi AKI. Persentase meningkat pada kreatinin dibatasi

pada pasien CKD dan tidak siap untuk mendeteksi penyakit AKI. Telah diketauhi

peningkatan kreatinin dalam angka besar memilihi hubungan dengan tingginya

mortalitas. Staging GGA slama ini memiliki nilai prognostik rendah terhadap CKD.

17

Maka dari itu praktisi setidaknya harus mengenali resiko yang serius pada pasien

yang berpotensi terkena GGA, terutama pada stadium 3.

AKI Sementara

AKI sementara sangat cepat berubah kembali ke AKI, memiliki hubungan yang erat

dengan pre-renal azotemia. Namun itu tidak termasuk benigna. Berdasarkan

kebijakan terbaru, AKI sementara tidak merusak struktur ginjal dan merupakan

pencitraan terbaik untuk menjadi bagian rusak spektrum. Pasien yang telah

berkembang menjadi AKI mengalami peningkatan kreatinin sebanyak > 26µmol/l

dalam 48 jam (dalam rumah sakit) dan menunjukan angka mortalitas yang signifikan

(13-14%), dibandingkan dengan pasien tanpa AKI (3%). Pada penelitian besar yang

lain hasilnya adalah pasien dengan AKI sementara adalah pasien dengan diagnosis

sembuh, mewakili stadium satu dari ketiga stadium dari AKI.

AKI yang diinduksi Kontras

Perkembangan kontras memicu AKI telah menunjukan peningkatan kreatinin, tipikal

pada waktu 24-72 jam setelah diberikan kontras iodine. Didefinisikan oleh organisasi

radiologi sebagai peningkatan absolut > 44 µmol/l (0,5 mg/dl) atau peningkatan

relatif sebanyak 25% dari nilai ambang batas (tanpa penjelasan alternatif). Deteksi

dari AKI karena kontras bergantung pada waktu ketika kreatinin telah diketahui,

sebagai contoh, dalam waktu 24 hinAKI 48 jam atau keduanya. Peningkatan absolut

mengidentifikasi sebagian kecil kasus dibandingkan peningkatan relatif. dan itu

berhubungan dengan angka kematian yang tinggi, peningkatan relatif > 25% telah

ditunjukan untuk membandingkan pada lebih dari satu setengah pasien yang tidak

terpapar oleh kontras.

AKI pada ICU

AKI sering terjadi pada pasien yang menjalani perawatan di ICU. Definisi AKI

berdasarkan kreatinin relatif terbatas ketika digunakan pada pasien kritis. Kreatinin

serum dapat meningkat secara perlahan, yang menyebabkan telatnya mendiagnosis

18

AKI pada pasien tersebut. Walaupun pada praktik klinisnya sangat bervariasi. Dan

terkadang, terapi penAKIntian ginjal dapat terpicu untuk alasan pembersihan ginjal ,

untuk singkatnya, untuk mengatur keseimbangan cairan. Karena itu, stadium AKI

berdasarkan dari langsungnya dari membuat keputusan dibandingkan dengan fungsi

ginjal.

Pediatric AKI

Pengukuran fungsi ginjal pada anak-anak dengan AKI.

Setelah 2 tahun, Setelah usia dua tahun, perkembangan dari ginjal

menghasilkan GFR yang sama dengan orang dewasa, ketika disesuaikan untuk luas

permukaan tubuh.117,118 , pengunaan formula Schwartz yang dahulu 119.120 untuk

menestimasi GFR pada anak sudah tidak digunakan.121 Schwartz et al.118,122 telah

melakukan pembaharuan versi terhadap persamaan eGFR mereka untuk anak dengan

CKD (berusia 1-16 tahun), menggunakan isotop-pengenceran spektrometri massa

untuk pelacakan pengujian kadar logam kreatinin. 'Persamaan Bedside Schwartz'

telah divalidasi di populasi non-CKD. 123 Contoh penggunaannya dapat dilihat pada

Tabel 4.

Pengukuran kreatinin dengan metodologi yang berbeda memerlukan metode-

spesifikasi yang memiliki jarak referensi umur yang terstandarisasi pada anak.

Kekurangan yang spesifik pada metode dasar Jaffe terdapat pada rendahnya nilai

kreatinin yang ditemui pada anak. Untuk alasan ini, banyak laboratorium

menggunakan tes enzimatik untuk populasi neonatal dan anak.

Pengunaan uji isotope-dilution mass spectrometry-calibrated enzymatic

creatinine untuk semua pasien pediatric sebaiknya dapat mengunakan jarak referensi

yang memiliki umur yang terstandarisasi dan terharmonisasi.124 Kami meminta

organisasi “Clinical Chemistry” dan laboratorium untuk bekerja sama dengan dokter

anak dalam hal memperkenalkan jarak referensi yang memiliki umur yang

terstandarisasi. Hal ini akan mempermudah pengenalan tanda AKI untuk anak.

19

Penggunaan eGFR yang diestimasi oleh Schwartz setelah direvisi untuk mendeteksi

AKI pada anak perlu studi lebih lanjut. Studi estimasi GFR pada anak tidak termasuk

neonatus.

AKI : Gangguan Ginjal Akut

Cr : kreatinine

eGFR : perkiraan laju filtrasi glomerulus

GFR : laju filtrasi glomerulus

Length : panjang

Height : tinggi

eGFR dihitung dengan menggunakan revisi atau persamaan “Bedside

Schwartz“, 118.122.123 yang mengatur estimasi GFR untuk standar (dewasa) ukuran

tubuh 1.73m2. Catatan, penurunan eGFR dengan AKI adalah 25% - yaitu, pRIFLE

tahap R, sedangkan peningkatan kreatinin (Cr) adalah 133% - yaitu, kurang dari

peningkatan yang diperlukan dalam Cr harus diklasifikasikan sebagai pRIFLE tahap

R. Dengan demikian, perubahan fungsi ginjal pada tiap anak dapat diklasifikasikan

secara berbeda, jika hanya menggunakan GFR atau kreatinin saja. 125 Ini melekat

dengan penggunaan kedua perubahan kreatinin dan GFR dengan definisi yang sama

(yang adalah, dalam RIFLE atau pRIFLE).20

AKI : Gangguan Ginjal Akut

Cr : kreatinine

eGFR : perkiraan laju filtrasi glomerulus

GFR : laju filtrasi glomerulus

Length : panjang

Height : tinggi

Definisi pRIFLE AKI pada anak-anak.

Pediatric AKI merupakan masalah utama bagi anak dalam perawatan kritis.

Modifikasi pediatrik untuk kriteria RIFLE (pRIFLE) 126 dikembangkan mengunakan

formula Schwartz yang orisinil untuk menghitung eGFR atau estimated creatinine

clearance. Panduan KDIGO merujuk kriteria pRIFLE untuk definisi AKI pada anak-

anak, dan kemudian menjadi yang digunakan untuk anak-anak berumur diatas 1

bulan. Penelitian lebih lanjut diperlukan sebelum pRIFLE dapat direkomendasikan

untuk neonatus.

21

Kriteria pRIFLE kemudian dikonfirmasi memiliki nilai. Kriteria ini membagi

stadium AKI berdasarkan penurunan eGFR, kenaikan kreatinin, atau penurunan urine

output (table 5).

Zapitelli et al.128 menemukan bahwa penggunaan perubahan eGFR, dengan

formula Schwartz orisinil, menghasilkan prevalensi diagnosis AKI yang lebih tinggi,

dibandingkan menggunakan perubahan kreatinin pada pasien anak di rawat inap.

Perubahan eGFR dapat mengakibatkan staging yang berbeda dibandingkan dengan

peningkatan kreatinin pada pasien yang sama (Tabel 4). Definisi ini memerlukan

perbandingan dengan pengukuran eGFR pada 3 bulan sebelumnya.126 Bila tidak ada 22

hasil kreatinin yang tersedia dalam jangka waktu tersebut, diasumsikan sebelumnya

GFR normal yaitu 100 ml/menit per 1.73m2 dan menggunakan tinggi pasien.

Kemungkinan seorang anak mendapatkan AKI dan memiliki CKD yang tidak

terdiagnosa sangatlah rendah (tidak seperti orang dewasa), dengan mengasumsikan

eGFR sebelumnya normal.

Schneider et al.41 mengunakan klasifikasi RIFLE berdasarkan serum kreatinin

saja dan ditemukan bahwa klasifikasi ini valid untuk populasi ICU pediatrik.

Penggunaan serum kreatinin, dan bukan eGFR, memiliki satu keuntungan: diperlukan

pengukuran tinggi badan yang akurat untuk menghitung eGFR menggunakan rumus

Schwartz, dan ini sulit pada penyakit, pasien yang menggunakan ventilasi. Terdapat

beberapa studi yang telah dipublikasi mengunakan pRIFLE dan ditemukan variasi

pada kejadian AKI129 dan metodologi definisi AKI128 yang dilaporkan. Namun

demikian, studi menunjukkan korelasi antara hasil yang didapat dan peningkatan AKI

severe (di atas). Studi mengenai automated electronic intervention atau intervensi

elektronik terautomatisasi untuk mengurangi paparan terhadap nephrotoxin,

dikombinasikan dengan pRIFLE untuk mendeteksi AKI, menunjukan bahwa AKI

dapat dikurangi pada anak yang penyakitnya tidak kritis.130

Biomarker-ketika kita dalam praktek?

Isu perihal biomarker tidak termasuk dalam lingkup panduan NICE yang terkini.2

Biomarker AKI secara luas dibagi menjadi biomarker fungsional atau struktural

(menandakan cedera atau kerusakan).131-134 Ada banyak harapan bahwa mereka akan

dimasukkan ke dalam kriteria AKI seperti praktek klinis yang rutin. Namun, beberapa

derajat penyebab itu sudah terjamin.135 Penghalang terdapat dalam aplikasi rutin dari

biomarker secara luas,44,136-138 termaksud:

- performa yang lebih rendah ketika waktu kerusakan pada ginjal tidak

diketahui137

- berkurangnya performa bila terdapat komorbid umum yang dapat membuat

binggung, terutama CKD dan sepsis139-143

23

- tidak dapat secara terpercaya mendeteksi AKI pada level individual, terutama

dengan keberadaan kausa heterogen, CKD, dan komorbid.139,141,142,144

- inabilitas biomarker untuk menentukan etiologi spesifik dari AKI.134

Disarankan bahwa AKI seharusnya disebut sebagai ‘Serangan Ginjal’145,

seperti serangan jantung. ‘troponin ginjal’ digunakan untuk deteksi AKI secara dini,

sama seperti dalam penggunaan troponin jantung dalam mendeteksi infark miokard.

Sayangnya, analogi antara kedua kondisi dipisahkan ketika terdapat intervensi yang

dipertimbangkan. Infark miokard memiliki terapi spesifik. Bahkan jika biomarker

yang dapat diandalkan menunjukkan AKI yang awal, saat ini tidak ada terapi khusus

untuk iskemik atau luka septis tubular. Ada pertentangan mengenai kemampuan

biomarker untuk meningkatkan nilai prediktif pada faktor klinis.136,146-149 Sebuah

penelitian besar terhadap biomarker seiring berjalannya waktu pada saat bedah

jantung ditemukan sedikit peningkatan dalam kekuatan prediktif untuk hasil dalam

penggunaan.147 Sebuah studi dari dua biomarker urin dalam siklus sel menunjukan

peningkatan secara moderat dalam prediksi perkembangan stadium 2 atau 3 AKI.149

Sebuah studi lain menemukan kemampuan yang terbatas untuk membedakan antara

kasus AKI dan kontrol dalam perawatan intensif.150 Biomarker baru butuh untuk

mendemonstrasikan ‘nilai tambah’, diatas penanganan pasien yang optimal dan

pengunaan penanda AKI tradisional.

Di masa depan, deteksi dini AKI dengan biomarker(s) memungkinkan pendekatan

yang ditargetkan untuk penggunaan perihal terapi.

24

KESIMPULAN

Definisi AKI secara universal merupakan hal penting untuk identifikasi dan

menajemen. Pengertian ini penting untuk pencegahan dan penelitian terapi terapetik

dalam praktik untuk kondisi seperti ini, yang umumnya pada masyarakat tua.

Definisi terbaru dari AKI telah mengalami revolusi terhadap penelitian dan

klinikal praktis secara rutin. Kami merekomendasikan modifikasi untuk kedepannya

berdasarkan evaluasi.

Sekarang Penelitian perlu diperpanjang untuk mengevaluasi penerapan praktis

mereka dalam pengaturan klinis yang beragam dan kinerja operasional mereka di

studi prospektif pada intervensi klinis AKI. Definisi sekarang harus berkembang atas

dasar bukti, bukan pendapat atau konsensus.2 Tingginya angka AKI pada kesehatan

individu dan sistem kesehatan menyatakan bahwa bidang ini harus menjadi prioritas

untuk penelitian kesehatan.

PENYINGKAPAN

Pandangan-pandangan dalam publikasi ini berasal dari para penulis dan belum

tentu orang-orang dari Institute. Dr Ostermann telah menerima honor pembicara dari

Fresenius, Gilead, dan Alere dan telah mengambil bagian dalam pertemuan

pendidikan disponsori oleh Fresenius. Semua penulis lain menyatakan tidak memiliki

kepentingan bersaing.

UCAPAN TERIMA KASIH

Pekerjaan ini dilakukan oleh anggota kelompok pengembangan Pedoman

AKI, dari Pusat panduan klinis kesehatan, yang menerima dana dari Institut Nasional

untuk Kesehatan dan Perawatan yang bermutu.

25

26