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Grado en Odontología
Trabajo Fin de Grado
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRADO EN
PACIENTES ADULTOS: A PROPÓSITO DE DOS
CASOS
Multidisciplinary adult dental treatment: two case reports
David Lardiés Utrilla
Directora: Profa. Dra. Elena Martínez Sanz
Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte (Huesca) 27, 28 y 29 de junio, 2016
I
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRADO EN PACIENTES ADULTOS: A PROPÓSITO DE DOS CASOS
(Trabajo Fin de Grado - Grado en Odontología)
Autor: David Lardiés Utrilla
Directora: Profa. Dra. Elena Martínez Sanz
Resumen
El tratamiento odontológico integral del paciente adulto persigue la correcta función del
sistema masticatorio, el cual viene dado por el éxito en la correlación de las diversas
disciplinas tales como la periodoncia, cirugía bucal, operatoria dental, prostodoncia, etc. Así,
el objetivo de nuestros tratamientos va a venir marcado por la satisfacción, tanto del
paciente como personal, por haber llevado a cabo una buena praxis profesional y
apoyándonos en una amplia revisión bibliográfica.
Para ello, cada caso se encuentra estructurado con una historia clínica, diagnóstico,
pronóstico general e individual, planteamiento de todas las opciones de tratamiento posibles
y cuál ha sido el tratamiento desarrollado. Así, en este trabajo de “Fin de Grado” se
presentan dos casos clínicos realizados en el Servicio de Prácticas Odontológicas de la
Universidad de Zaragoza. Por un lado, el caso clínico 1 es un paciente fumador, con dolor
cervical crónico controlado, que presenta enfermedad periodontal generalizada activa con
pérdida de piezas posteriores del maxilar superior. El objetivo será estabilizar la inserción de
las piezas dentales que mantiene y restaurar los sectores edéntulos. Por otro lado, el caso
clínico 2 es una mujer de 39 años de edad, con VIH, osteoporosis, artritis, artrosis,
depresión y trastornos de ansiedad cuyo tratamiento va desde periodoncia básica hasta dos
prótesis removibles acrílicas, pasando por odontología conservadora.
Para la exposición del trabajo, se presentan los registros radiológicos, fotográficos y pruebas
complementarias de cada uno de los casos en los Anexos I y II. Concluimos que el resultado
de este Trabajo de Fin de Grado es la suma de los conocimientos teóricos y prácticos del
plan de estudios del Graduado en Odontología.
Palabras Clave Odontología, Prostodoncia, Periodoncia, Operatoria Dental, Cirugía Bucal.
II
MULTIDISCIPLINARY ADULT DENTAL TREATMENT: TWO CASE REPORTS (Final Project - Degree in Dentistry)
Autor: David Lardiés Utrilla
Directora: Profa. Dra. Elena Martínez Sanz
Abstract
Treating adult dental patients look for the correct function of the masticatory system, which is
given by the successful correlation of diverse disciplines such as periodontics, oral surgery,
conservative dentistry, prosthetics, etc. The aim of our treatments will come marked by the
satisfaction as much from our patient as from us have done a good professional praxis
relying on an extensive literature review.
Each case is structured with a medical history, diagnosis, general and individual prognosis,
approach all possible treatment options and exhibition which treatment has been developed.
This work is based on the report of two clinical cases carried out in the Servicio de Prácticas
Odontológicas at the Universidad de Zaragoza. On the one hand, the clinical case 1 is a
smoker patient with chronic neck pain controlled, active generalized periodontal disease who
presents loss of posterior teeth of the maxilla. The aim will be to stabilize the insertion of
teeth maintaining and posterior oral rehabilitation treatment. On the other hand, the clinical
case 2 is a 39 year-old woman with HIV, osteoporosis, arthritis, osteoarthritis, depression
and anxiety disorder which ranges from basic periodontics up two acrylic removable dental
prosthesis, through conservative dentistry.
Radiographies, photographies and further evidence are provided to facilitate to
understanding of each cases in Annexes I and II. We conclude that the result of this Final
Degree Work is the sum of the theoretical and practical curriculum Graduate Dentistry
knowledge.
Key words Dentistry, Prosthodontics, Periodontics, Operative Dentistry, Oral Surgery.
David Lardiés Utrilla [TFG]
III
Índice
1. LISTADO DE ABREVIATURAS .................................................................................................... 1 2. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 2 3. OBJETIVOS ................................................................................................................................... 5
3.1. OBJETIVO PRINCIPAL ....................................................................................................................... 5 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................ 5
4. PRESENTACIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS ............................................................................. 6 CASO CLÍNICO 1 .................................................................................................................................... 6
Anamnesis ...................................................................................................................................... 6 Motivo de consulta .......................................................................................................................... 6 Historia médica ............................................................................................................................... 6 Antecedentes familiares ................................................................................................................. 6 Exploración clínica .......................................................................................................................... 6
Exploración extraoral .................................................................................................................................. 6 Exploración ganglionar y muscular ............................................................................................................. 7 Exploración de la ATM ................................................................................................................................ 7 Exploración de tejidos blandos ................................................................................................................... 7 Exploración intraoral ................................................................................................................................... 7 Exploración periodontal inicial .................................................................................................................... 8
Exploración radiográfica ................................................................................................................. 8 Diagnóstico ..................................................................................................................................... 8 Pronóstico ....................................................................................................................................... 9 Plan de tratamiento ....................................................................................................................... 10
Fase higiénica ........................................................................................................................................... 10 Fase correctora ......................................................................................................................................... 12 Fase prostodóntica ................................................................................................................................... 12
CASO CLÍNICO 2 .................................................................................................................................. 13 Anamnesis .................................................................................................................................... 13 Motivo de consulta ........................................................................................................................ 13 Historia médica ............................................................................................................................. 13 Antecedentes familiares ............................................................................................................... 13 Exploración clínica ........................................................................................................................ 14
Exploración extraoral ................................................................................................................................ 14 Exploración de la ATM, ganglionar y muscular ......................................................................................... 14 Exploración de tejidos blandos ................................................................................................................. 14 Exploración intraoral ................................................................................................................................. 14 Exploración periodontal inicial .................................................................................................................. 15
Exploración radiográfica ............................................................................................................... 15 Diagnóstico ................................................................................................................................... 16 Pronóstico periodontal .................................................................................................................. 16 Plan de tratamiento ....................................................................................................................... 16
Fase higiénica ........................................................................................................................................... 17 Fase correctora ......................................................................................................................................... 18 Fase prostodóntica ................................................................................................................................... 18
5. DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 19 6. CONCLUSIONES ......................................................................................................................... 34 7. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................ 35 ANEXO I: FIGURAS DEL CASO CLÍNICO 1 ....................................................................................... 39 ANEXO II: FIGURAS DEL CASO CLÍNICO 2 ...................................................................................... 57
David Lardiés Utrilla [TFG]
1
1. Listado de abreviaturas
AAP: Asociación Americana de Periodoncia
ADVP: Adicto a Drogas por Vía Parenteral
ATB: Antibiótico
CBCT: Cone Beam Computerized Tomography
CHX: Clorhexidina
CIV: Cemento Ionómero de Vidrio
Cols.: Colaboradores
DVO: Dimensión Vertical de Oclusión
EP: Enfermedad Periodontal
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Fig.: Figura
FMD: Full-Mouth Disinfection
M-D: Mesio-Distal
Mm.: Milímetros
N.: Nervio
PPF: Prótesis Parcial Fija
PPR: Prótesis Parcial Removible
RAR: Raspado y Alisado Radicular
RPD: Recubrimiento Pulpar Directo
RPI: Recubrimiento Pulpar Indirecto
TFG: Trabajo de Fin de Grado
TPB: Terapia Periodontal Básica
V-P: Vestíbulo-Palatino
VIH: Virus Inmunodeficiencia Humana
David Lardiés Utrilla [TFG]
2
2. Introducción
El sistema masticatorio, como unidad funcional del organismo, se encarga
fundamentalmente de la masticación, el habla y la deglución. Además, funciones como el
gusto y la respiración intervienen en este complejo sistema. Para llevar a cabo las citadas
funciones se sirve de huesos, articulaciones, ligamentos, dientes y músculos.1
El plan de tratamiento en odontología contempla la rehabilitación oral conjunta de los
problemas que puede presentar el paciente, y en ningún caso debe ser únicamente objeto
de preocupación los dientes. Por tanto, lo primero en valorar serán los tejidos blandos para
elaborar un plan de tratamiento conjunto de tejidos blandos y duros, considerando que el
diente es una unidad funcional constituida por múltiples estructuras.2 Para un correcto
tratamiento odontológico del paciente, el odontólogo debe dominar las diversas disciplinas
de la odontología tales como Radiología Dental, Cirugía Bucal, Prostodoncia, Periodoncia y
Odontología Conservadora. Con estos conocimientos el profesional debe ser capaz de
resolver cada caso que se presente con el tratamiento óptimo de acuerdo a las condiciones
del paciente y garantizándole su satisfacción.3
En el presente Trabajo de Fin de Grado (TFG) se presentan dos casos clínicos tratados en
el Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza, durante las prácticas
tuteladas de Clínica Odontológica Integrada. Ambos pacientes, adultos de 60 años y 39
años, sexo masculino y femenino, respectivamente, son tratados de forma integrada. Son
pacientes periodontales que necesitan rehabilitación prostodóntica, y ambos tratamientos
serán desglosados a lo largo del TFG, destacando cuales han sido las opciones terapéuticas
planteadas y la justificación de las mismas. Para lograr estos objetivos situaremos, en primer
lugar, las condiciones personales de cada paciente.
En 2015, la población española contaba con 46.423.064 personas, de las cuales el 49,13%
eran hombres y el 50,87% mujeres.4 Con estos datos, se calcula que 33 millones de
españoles de 12 años o más padecen caries en dientes permanentes. Además, los datos
actuales indican que 1 de cada 3 adultos padece enfermedad periodontal y de ellos 1 de
cada 13 la presenta de forma severa. El rango de edad varía pero a partir de los 65 años de
edad el porcentaje de población afectada se duplica. Por otra parte, el cáncer oral avanza
entre la población española y se calcula que 5.000 nuevos casos de cáncer oral van a ser
diagnosticados en el presente año 2016. Tristemente, un 25% de ellos morirán ya que son
David Lardiés Utrilla [TFG]
3
diagnosticados en sus etapas finales. Además, los factores de riesgo principales están
claros y son el alcohol, el tabaco y la obesidad.5
La prevención debe ser el primer objetivo del Graduado en Odontología, ya que las claves
de una buena higiene bucal son sencillas. Por un lado, el cepillado dental, con cepillo
manual o eléctrico, 3 veces al día, para eliminar toda la placa supragingival que se va
formando a lo largo del día. Además, se debe utilizar como mínimo una vez al día cepillo
interproximal o seda interdental. La lengua también debe ser cepillada, y para ello hay
cepillos especiales para remover todos los detritus que se acumulan en la superficie.
También, es recomendable emplear colutorio (enjuague durante 30-60 segundos, 2 veces al
día). La composición del antiséptico irá en función de las necesidades del paciente
(gingivitis, periodontitis, sensibilidad, halitosis, etc.). Con estos procedimientos se pretende
combatir bacterias salivales que causan la placa supragingival, así como reducir la velocidad
de multiplicación de las bacterias.6
En la actualidad, no se persigue reponer todas las piezas perdidas del arco dentario sino
conseguir un arco dental estable y funcional que nos permita realizar las funciones,
anteriormente citadas, del sistema masticatorio.7 La historia médica es muy importante ya
que ayuda al diagnóstico de las manifestaciones orales de la enfermedad sistémica.
También asegura que se identifiquen las condiciones médicas y medicamentos que afectan
el tratamiento dental o quirúrgico. Por otra parte, el examen clínico debe ser extraoral e
intraoral. En primer lugar, extraoralmente, el profesional debe fijarse en la anatomía facial y
palpar la articulación temporomandibular (ATM), los ganglios linfáticos submandibulares y
cervicales y la glándula tiroides. En el caso de palpar adenopatías habrá que tener
precaución ya que normalmente son manifestación de alguna infección, aunque en
determinados casos puede ser representativo de malignidad. Lesiones no acordes con la
anatomía natural deben tenerse en cuenta, realizando un análisis macroscópico de la lesión,
estableciendo un diagnostico diferencial y uno de presunción. Además, si fuese necesario se
realizaría una biopsia.
Tras una correcta exploración extraoral se deberá valorar al paciente intraoralmente en su
conjunto. Primero serán explorados los tejidos blandos de forma que se abarque la totalidad,
incluyendo tejidos más profundos como las glándulas submandibulares. También se debe
palpar, examinar y definir cualquier anomalía mediante una descripción de la patología que
se observe. Es importante, además, revisar los orificios durante la excreción de saliva
mediante presión suave o estimuladores salivales. Así, la saliva debe fluir libremente y por
igual de todas las glándulas. Por último, tras haber visualizado los tejidos blandos
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4
extraorales e intraorales, intentaremos valorar las amígdalas y la orofaringe, observando
principalmente si existe eritema o edema. En cualquier caso, se deben incluir
consentimientos informados para cubrir los aspectos legales de los procedimientos
realizados.8
Por otro lado se explorarán los dientes, tanto el periodonto como el propio órgano dental. El
periodonto se encuentra formado por tejidos de soporte y protección del diente (encía,
ligamento periodontal, hueso alveolar y cemento). El cemento se considera parte del
periodonto que, junto al hueso alveolar, forma el soporte para las fibras del ligamento
periodontal.9 En primer lugar, la evaluación del periodonto nos lleva al posible diagnóstico de
patología gingival o periodontal. Ambas patologías son descritas a lo largo del TFG,
enmarcándolas en los dos casos clínicos, junto al tratamiento más oportuno. Así, los planes
de tratamiento siguen un marco esquemático en el que el primer objetivo será el control de
la infección mediante tartrectomía supra e infra gingival. A continuación, trataremos los
dientes independientemente como unidad funcional. En el caso de rehabilitar lesiones
infecciosas serán consideradas fase higiénica del tratamiento; por el contrario, si no son
infecciosas, formarán parte de la fase correctora. Por último, tras lograr una estabilidad
periodontal o control de la infección deben ser rehabilitadas las secuelas producidas con las
diversas opciones protésicas viables.3
En los dos casos que aquí se exponen se persigue la atención integrada periodontal,
conservadora y prostodóntica, teniendo en cuenta las diferencias individuales como por
ejemplo la edad, los hábitos o las patologías sistémicas de base. Ambos pacientes
presentan características comunes como son enfermedad periodontal activa, ausencias
dentales y necesidad de rehabilitad sectores edéntulos.
David Lardiés Utrilla [TFG]
5
3. Objetivos
3.1. Objetivo principal
El objetivo principal del presente TFG de Odontología es elaborar una Memoria de
Verificación del Título de Graduado en Odontología, basada en la presentación de dos
casos clínicos, cada uno con una completa anamnesis, diagnóstico, pronóstico general e
individual y planes de tratamiento con la opción electa. La elaboración de la memoria
pretende demostrar los conocimientos obtenidos durante el plan de estudios para conseguir,
como objetivo final, una óptima función y estética del paciente, así como su satisfacción
global con el tratamiento y la atención recibida. Para finalizar, se pretende aprender a
compartir la información con otros profesionales sanitarios mediante la defensa del trabajo.
3.2. Objetivos específicos 1. Conocer, seleccionar y aplicar la información presente en la literatura médica para lograr
presentar dos casos clínicos en odontología.
2. Presentar dos casos clínicos realizados en el Servicio de Prácticas Odontológicas de la
Universidad de Zaragoza.
3. Establecer el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento de cada uno de los casos
clínicos.
4. Determinar las diferentes opciones de tratamiento con su debida justificación con los
conocimientos teóricos recibidos durante el plan de estudios.
5. Conocer y valorar las patologías médicas sistémicas que padecen los pacientes para no
interaccionar con las mismas durante el tratamiento odontológico que llevamos a cabo.
6. Saber valorar el binomio riesgo/beneficio y determinar opciones óptimas, buenas o
aceptables, según las características personales del paciente a tratar.
7. Documentar cada tratamiento con los registros fotográficos, modelos de estudio y
pruebas complementarias necesarias.
8. Defender con argumentos científicos los motivos por los cuales hemos actuado de una u
otra forma en cada caso clínico
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6
4. Presentación de los casos clínicos
CASO CLÍNICO 1 Anamnesis Paciente de 60 años de edad, sexo masculino, 173 cm y 85 kg
Motivo de consulta El paciente F. J. M. S. (NHC: 3766) acude al Servicio de Prácticas Odontológicas de la
Universidad de Zaragoza y ante la pregunta del motivo de consulta refiere textualmente:
“quiero ponerme algo en las muelas que he perdido”.
Historia médica El paciente no refiere ninguna cirugía ni problema sistémico que en principio pueda
interaccionar con nuestros tratamientos.
Como antecedentes personales, el paciente refiere que padeció meningitis con 6 meses de
edad, intervención quirúrgica de la rótula hace 25 años y, recientemente, de un juanete en el
pie derecho.
Actualmente padece dolor crónico cervical, en tratamiento con Voltarén® 50 mg/8 horas.
No refiere alergias.
Es un paciente fumador de 10-15 cigarrillos/día y bebedor social ocasional.
Antecedentes familiares El paciente refiere que su mujer padece enfermedad periodontal.
Exploración clínica
Exploración extraoral (Anexo I; Fig. 1)
En referencia a la exploración extraoral, el paciente tiene un patrón braquifacial con
tercios faciales en armonía. La línea bipupilar es paralela a la línea intercomisural y
perpendicular a la línea media. La línea media de los incisivos superiores se encuentra
ligeramente desviada hacia el lado derecho (primer y cuarto cuadrante). La proyección de
la nariz se encuentra ligeramente desviada hacia el lado izquierdo del paciente. Según el
plano estético de Ricketts se observa retroquelia tanto del labio superior como el inferior.
El ángulo nasolabial y mentolabial se encuentran ligeramente aumentados. La proyección
del mentón es en forma de “bulbo”. Presenta un perfil recto. No presenta asimetrías
verticales, ni en reposo ni en sonrisa.
David Lardiés Utrilla [TFG]
7
Exploración ganglionar y muscular
La musculatura es propia de un patrón braquifacial y no se palpan adenopatías.
Exploración de la ATM
No presenta dolor durante los movimiento de apertura y cierre mandibular pero si clic
articular. La apertura máxima del paciente de borde incisal superior a borde incisal inferior
es de 47 mm. Durante la apertura el paciente desvía la mandíbula hacia el lado derecho.
El paciente refiere dolor ocasional al despertar.
Exploración de tejidos blandos
Se observa en el labio inferior sector izquierdo (tercer cuadrante) una lesión de aspecto
sésil, coloración rosácea, de aspecto blando, de unos 3 mm, compatible con fibroma
labial.
Exploración intraoral (Anexo I; Fig. 2)
Los dientes 1.6, 1.7, 1.8, 2.6 y 2.8 están ausentes.
Los dientes 2.7, 3.6, 3.7 y 4.7 se encuentran obturados, de los cuales el 2.7, 3.6 y 4.7
están realizados en amalgama de plata, mientras que el 3.7 está obturado con composite.
El paciente presenta caries en los dientes 3.7 y 4.8; el 3.7 es una obturación filtrada, por
lo que la caries se encuentra debajo del composite existente. El 4.8 es una lesión
incipiente oclusal, aparentemente detenida, aunque en interproximal (mesial) se observa
una caries que no es visible clínicamente.
Todos los surcos dentales se encuentran teñidos, en mayor o menor medida; en especial
en la arcada inferior.
El paciente presenta patrones de desgaste. Por un lado, atrición dental intensa en los
dientes 1.1 y 2.1; moderadamente marcada en 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 2.2, 2.7, 3.1, 3.3, 4.1, 4.4
y 4.6; ligeramente marcada en los dientes 2.3, 2.4, 2.5, 3.2, 3.4, 3.5, 3.6, 3.8, 4.2, 4.3 y
4.5. Por otro lado, el sector antero-superior se encuentra desgastado por la cara lingual
de los dientes respectivos. No se observan abfracciones.
El paciente presenta biotipo periodontal grueso con recesiones gingivales, triángulos
negros gingivales, gran acúmulo de placa e inflamación gingival.
La línea media se encuentra desviada 1,5 mm hacia el lado derecho.
Pese a presentar ausencia de los dos primeros molares superiores, podemos indicar que
la clase molar es de tipo III de Angle, ya que el paciente ocluye los primeros molares
inferiores con los segundos premolares superiores. Con respecto a la clase canina, en la
hemiarcada izquierda el paciente presenta una Clase I canina. Sin embargo, en la
hemiarcada derecha su clase canina es de tipo III.
Se observan diastemas entre los dientes 2.1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 y 1.5.
David Lardiés Utrilla [TFG]
8
En el primer cuadrante el espacio V-P es de 8 mm mientras que en el segundo cuadrante
es de 9 mm y M-D de otros 9 mm.
Durante la apertura y el cierre del paciente detectamos un stop anterior, es decir, el
paciente ocluye primero con los dientes anteriores y seguidamente con los posteriores.
Exploración periodontal inicial (Anexo I; Fig. 3)
El paciente presenta profundidades de sondaje superiores a 3 mm en prácticamente
todos los puntos medibles de los dientes. Además, presenta recesiones por lo que la
pérdida de inserción es severa y generalizada.
Varios dientes presentan movilidad grado I que son: 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 2.4, 3.1, 3.2, 3.6,
4.1, 4.2 y 4.4. Los dientes 2.7 y 3.8 presentan movilidad de grado II.
Observamos lesión de furca grado I en los dientes 2.7. y 3.7; el diente 3.6 presenta lesión
de furca grado II.
El índice de placa fue de 75% mientras que el de sangrado al sondaje era del 84%.
Exploración radiográfica (Anexo I; Figs. 4 y 5) Se observa pérdida ósea severa generalizada de patrón horizontal, más acentuada en el
sector antero-inferior. No se observan pérdidas verticales pero dientes como el 2.3, 2.4 y 2.7
presentan una mayor pérdida ósea palatina.
Macrodontismo radicular lo que favorece una mayor inserción periodontal.
En interproximal del diente 4.8 se aprecia una lesión de origen infeccioso, por caries. Se
evalúa radiográficamente interproximal de los dientes 3.7 y 3.8 ante dos posibles caries pero
por la continuación del tejido duro dental no es considerado como tal. El diente 3.7 presenta
erosión distal.
Para facilitar la exposición de lo descrito hasta ahora se adjuntan modelos de estudio.
(Anexo I; Fig. 6).
Diagnóstico El diagnóstico completo del paciente es:
• Periodontitis crónica del adulto, generalizada y severa, según la clasificación
internacional de 1999.10
• Patología infecciosa: caries.
• Tinciones dentales extrínsecas por tabaquismo.
• Bruxismo.
• Un fibroma labial.
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Pronóstico
• General: Según Hatem (2012)11
o Sexo, masculino.
§ Peor pronóstico.
o Edad, 60 años.
§ Peor pronóstico.
o Tabaquismo.
§ Peor pronóstico.
• Individual è Según Cabello y cols.12
o Buen pronóstico:
§ Primer cuadrante: 1.2, 1.3, 1.4 y 1.5.
§ Segundo cuadrante: 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 y 2.5.
§ Tercer cuadrante: 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5 y 3.7.
§ Cuarto cuadrante: 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6 y 4.7.
o Pronóstico cuestionable:
§ Defectos horizontales mayores de 2/3 longitud raíz y defectos
angulares profundos
• Diente 2.7.
§ Defectos horizontales mayores de 2/3 longitud raíz
• Dientes 1.1 y 4.1.
§ Furca grado II
• Diente 3.6.
o Dientes no mantenibles.
o Preferentes de extracción:
§ Terceros molares no funcionales con profundidad de sondaje > 6 mm
en distal del segundo molar:
• Dientes 3.8 y 4.8.
El paciente presenta grandes profundidades de sondaje y recesiones pero en relación a la
longitud radicular de sus piezas dentales nos permiten un mejor pronóstico dental individual.
David Lardiés Utrilla [TFG]
10
Plan de tratamiento
Fase higiénica
• Instrucciones y motivación de higiene oral: se incide en la importancia del cuidado
personal. Para ello se afianza el conocimiento del paciente con técnica de cepillado
de Bass. También, se prescribió colutorio con CHX al 0,12% 1 semana post-RAR y
posteriormente CHX al 0.05% de mantenimiento. Por último, cepillos interpoximales.
Además, se aconseja irrigador dental.
• Control de placa bacteriana:
o Supragingival: se realiza tartrectomía supragingival con ultrasonidos, con
punta correspondiente básica y periodontal. El tratamiento finalizó con copa
de goma y pasta de profilaxis para dejar pulidos los dientes. (Anexo I; Fig. 7)
o Subgingival: la remoción se realiza con RAR en una única sesión (“Full-Mouth
Disinfection”) con curetas tipo Gracey® 3-4, 7-8, 11-12 y 13-14. Entre cada
diente, se introduce la cureta impregnada en CHX. Se pasa fresa Perio-set®
amarilla troncocónica. Se incide en todas las caras radiculares de los dientes
con ultrasonido. Se prescribe pasta dentífrica y colutorio con CHX. (Anexo I;
Fig. 8). o Se revisa visualmente a los 15 días del detartraje subgingival. (Anexo I; Fig.
9). o Re-instruir en instrucciones de higiene oral y se vuelve a realizar tractectomía
supragingival. (Anexo I; Fig. 10) . • Obturación de 3.7 (Anexo I; Fig. 11): se trata de una obturación filtrada por lo que
puede considerarse dentro de la fase higiénica ya que se realiza una
descontaminación bacteriana. Se anestesió al paciente con Articaína 4% + Epinefrina
1:200.000 (Inibsa®); la técnica es troncular (anestesiando n. dentario inferior y n.
lingual). Se refuerza en vestibular (mesial del 3.7) para reforzar el n. bucal. Se utilizó
aislamiento con dique de goma. Se prepara la cavidad con turbina y fresa cono
invertido, en profundidad contra-ángulo y fresa redonda grande y, por último, próximo
a pulpa, con cucharilla de dentina. En la proximidad del techo de la cámara pulpar la
dentina está afectada pero no infectada, por lo que se decide realizar un RPI, se
aplica una capa de Ionoseal ® (CIV). A continuación se graba la cavidad, se aplica
adhesivo y se obtura la cavidad mediante técnica incremental con composite A3
Grandio®. Se comprueba oclusión con papel articular y se rebaja la obturación con
fresa de bola desgastada montada en turbina y fresa de Arkansas en contra-ángulo.
• Caries en 4.8: caries interproximal mesial a nivel de encía y caries oclusal incipiente
detenida.
David Lardiés Utrilla [TFG]
11
o Opción A: exodonciar, ya que es un tercer molar sin antagonista con
pronóstico preferente de extracción (poca distancia en oclusión con la
mucosa antagonista; el diente se irá extruyendo ya que no se prevé reponer
el antagonista.
o Opción B: obturación. Se podría obturar para poder tener un pilar de puente
en el futuro, se obturaría con amalgama ya que es un diente muy difícil de
aislar y posiblemente no se conseguiría un aislamiento 100% eficaz por lo
que el líquido crevicular podría interferir en la adhesión del composite. No
considero personalmente que sea la mejor opción ya que debido al estado
periodontal del diente nunca va a ser un pilar de puente ideal y los dientes
adyacentes se encuentran en mejor pronóstico que el 4.8, ya que la relación
longitud radicular en relación a la cantidad de hueso perdido es más positiva.
o Opción C: no tratar y en el momento que el paciente refiera dolor,
exodonciar. La exodoncia prematura podría aumentar la pérdida de inserción
distal del 4.7. La decisión terapéutica es la exodoncia del diente en cuestión (4.8) y del 3.8, por
terceros molares con pronóstico preferente de extracción que no mejoran tras el
RAR. § Se anestesia con Articaína 4% + Epinefrina 1:200.000 (Inibsa®);
mediante técnicas tronculares en ambas hemiarcadas y reforzando el
n. bucal en ambos lados. Al ser terceros molares erupcionados se
realiza procedimiento de exodoncia habitual: sindesmotomía, luxación
V-P mediante movimientos circulares ocasionales, tracción mediante
fórceps y finalmente legrado de la cavidad. El procedimiento se
finaliza con sutura no reabsorbible multifilamento mediante punto
simple en el 3.8 y punto en aspa en el 4.8 (Anexo I; Figs. 12 y 13). § Se pauta ATB: Amoxicilina 500 mg/8 horas, durante 7 días.
• Re-evaluación periodontal:
o Se realiza periodontograma a las 5 semanas del FMD. El paciente presenta
una reducción significativa en porcentaje de placa dental, sangrado al
sondaje y nivel de inserción. El porcentaje de placa tras las instrucciones de
higiene oral y el tratamiento realizado es de 26% mientras que el de sangrado
es de 31% por lo que se observa una mejora significativa. Los dientes 1.3,
2.7, 3.6 y 3.7 mejoran en profundidad de sondaje pero no lo suficiente por lo
que se requiere de cirugía periodontal a colgajo selectiva de los dientes en
cuestión. Se aplica flúor tópico para lidiar con la sensibilidad tras el
tratamiento periodontal (Anexo I; Figs. 14, 15 y 16).
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• Cirugía periodontal a colgajo selectiva:
o Tras la re-evaluación periodontal los dientes 1.3, 2.7, 3.6. y 3.7 presentan
profundidades de sondaje igual o superior a 6 mm por lo que se decide
levantar colgajo para poder acceder visualmente a la superficie radicular de
los dientes en cuestión. Con ayuda de las curetas Gracey® se procede al
rapado y alisado radicular para finalmente suturar con seda no reabsorbible
multifilamento 3/0 (Anexo I, Figs. 17, 18 y 19).
Fase correctora
• Obturaciones estéticas en 1.1 y 2.1 para rehabilitar el diastema interincisal.
Fase prostodóntica
• Opción A: prótesis esquelética removible. Hay dos opciones, conservar el diente 2.7.
o exodonciarlo. Si lo conservamos es una clase II modificación I de Kennedy. El
conector mayor sería una banda palatina. El conector menor un Ackers en la brecha
edéntula y doble Ackers o Jackson en la brecha dentosoportada y topes oclusales. Si
exodonciamos el diente es una clase I de Kennedy y la prótesis llevaría banda
palatina y ganchos de Ackers con tope oclusal en 2.7.
• Opción B: prótesis dentosoportada en el 2.7, 2.5 y apoyo distal en el 2.4 (si el
tratamiento periodontal lo permite) + rehabilitación implantosoportada del sector
posterior del primer cuadrante
• Opción C: rehabilitación implantosoportada de ambos sectores edéntulos.
Férula rígida tipo Michigan: no se puede realizar todavía ya que la rehabilitación
completa del paciente no ha finalizado y para confeccionar una férula de descarga
tenemos que tener todas las piezas dentales rehabilitadas.
David Lardiés Utrilla [TFG]
13
CASO CLÍNICO 2
Anamnesis Paciente de 39 años de edad, sexo femenino, 164 cm y 56 kg.
Motivo de consulta El paciente S. E. C. da S. R. (NHC: 3842) acude al Servicio de Prácticas Odontológicas de
la Universidad de Zaragoza. Ante la pregunta del motivo de consulta, la paciente refiere
textualmente “quiero ponerme dientes”.
Durante el interrogatorio de cuestiones de salud sistémica se observan visualmente piezas
dentales ausentes en el sector anterior, caries cervicales y patología sistémica anímica
compatible con depresión.
Historia médica Durante la anamnesis, la paciente S. E. C. da S. R. refiere padecer VIH, depresión-
ansiedad, anorexia nerviosa, artritis, artrosis, osteoporosis y bronquitis crónica.
Ha sido intervenida quirúrgicamente por necrosis del fémur izquierdo. Además, ha sido
hospitalizada por anemia hace dos-tres años. Fumadora de 3-5 cigarrillos al día y bebe una
cerveza con cada comida.
Actualmente, está en tratamiento con los siguientes fármacos: Pantoprazol 20 mg,
Metasedin® 35 mg (Metadona), Kivexa® 600/300 mg (Retroviral), Reyataz® 200 mg
(Retroviral), Exxiv® 90 mg (Etoricoxib), Lorazepam 1 mg (Ansiolítico), Mirtazapina 30 mg
(Antidepresivo), Trazodona (Antidepresivo).
Refiere alergia a Viramune (Retroviral)
La paciente acude con bastón al servicio de prácticas.
Se sospecha que la paciente fue ADVP al expresar “tengo las venas destrozadas” y estar en
tratamiento con metadona.
Se solicita interconsulta con su médico de familia para realizar bioquímica completa y
serología con perfil de anticuerpos para VIH. Nos comenta que tiene programados tales
análisis y nos traerá una copia de los resultados.
Antecedentes familiares El paciente refiere que sus padres padecieron enfermedad periodontal.
David Lardiés Utrilla [TFG]
14
Exploración clínica
Exploración extraoral (Anexo II; Fig. 1)
Presenta cicatriz en el sector izquierdo de la cara por agresión con machete.
La paciente tiene un patrón mesofacial con tercios faciales en armonía. La línea bipupilar
es paralela a la línea intercomisural y perpendicular a la línea media. La línea media de
los incisivos superiores se encuentra ligeramente desviada hacia el lado derecho, 1 mm
(primer y cuarto cuadrante). El paciente presenta birretroquelia labial según el plano
estético de Ricketts, mayor en el labio superior. El ángulo nasolabial se encuentra
aumentado y el mentolabial se encuentra mínimamente aumentado. Presenta un perfil
recto. Asimetría labial en reposo.
Exploración de la ATM, ganglionar y muscular
Refiere ligera molestia durante apertura de la ATM, clics articulares en máxima apertura.
Desviación de la línea media durante apertura hacia el lado izquierdo.
No presenta adenopatías y la musculatura es fuerte, especialmente en el labio.
La apertura máxima del paciente es de 46 mm, medida entre los bordes incisales (Anexo
II; Fig. 7).
Exploración de tejidos blandos
Se observa lesión de aspecto sésil, indurado, contorno estable sin irregularidades,
coloración de la mucosa en fondo de vestíbulo del segundo cuadrante compatible con
obstrucción del conducto de Stenon, relacionado con parotiditis, patología ampliamente
relacionada con el VIH.
Lesión de aspecto sésil, blando, contorno redondeado sin irregularidades, coloración
rosácea en encía vestibular del segundo cuadrante compatible con fibroma aunque se
biopsiará como medida terapéutica pre-protésica. (Anexo II; Fig. 8). Para facilitar la
exposición de lo descrito hasta ahora se adjuntan modelos de estudio. (Anexo II; Fig. 6).
Exploración intraoral (Anexo II; Fig. 2)
La paciente presenta placa calcificada en todos los dientes, principalmente localizado en
el sector anteroinferior, por lingual. Subgingivalmente también hay placas de tártaro.
La paciente presenta ausencia de los dientes 1.8, 1.7, 1.4, 1.2, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7,
2.8, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7 y 4.8.
Los dientes 1.6, 1.5, 1.3, 1.1 y 2.1 se encuentran obturados.
La paciente presenta caries en los dientes 1.6 (por cervical), 1.5 (con amplia destrucción
de la corona), 1.3 (por cervical), 1.1 (por mesial), 2.1 (disto-incisal y lingual), 3.2 (por
cervical), 3.3 (por cervical), 4.2 (por cervical) y 4.3 (por cervical). En el caso de los dientes
1.1, 1.5 y 2.1 pueden ser restaurables con tratamiento de conductos (endodoncia) y
David Lardiés Utrilla [TFG]
15
reconstrucción con perno y corona o reconstrucción con composite; En el caso del diente
1.1 podría ser restaurado sin tratamiento del sistema de conductos.
El diente 1.6 se encuentra ligeramente rotado.
Se realizan pruebas de vitalidad pulpar (Anexo II; Fig. 9), siendo negativa en el diente 3.2.
La paciente presenta atrición dental con dentina esclerótica en bordes incisales antero-
inferiores principalmente.
El biotipo periodontal puede definirse como fino ya que se puede ver la anatomía
radicular del paciente pese presentar inflamación debido a la gingivitis
Son visibles las recesiones gingivales, fundamentalmente localizadas en los dientes
anteriores inferiores. También lo son los triángulos negros o troneras gingivales por la
pérdida de soporte periodontal y óseo.
La línea media se encuentra desviada 1-2 mm hacia el lado derecho.
No es posible establecer la clase molar ni canina de la paciente ya que no presenta los
primeros molares (dientes con los que se establece la clase molar). La clase canina
tampoco se puede establecer claramente aunque con los caninos remanentes del primer
y cuarto cuadrante podríamos establecer una ligera clase II canina.
Los dientes superiores se encuentran en ligera sobremordida, propio de una Clase II
división 2ª.
Inflamación gingival, cálculo subgingival dando aspecto de encía grisácea-morada.
Exploración periodontal inicial (Anexo II; Fig. 3)
El paciente padece profundidades de sondaje de 3 mm en la mayoría de los dientes. En
algunos puntos es de 4 mm y eventualmente de 5 y 6 mm, en puntos muy localizados.
Las recesiones que presenta son de unos 2-3 mm de media por lo que sumado a las
profundidades de sondaje aportan una pérdida de inserción moderada.
El periodontograma nos indica que el diente con peor pronóstico es el 3.1, debido a la
movilidad y a la pérdida de inserción.
El índice de placa fue de 52% mientras que el de sangrado al sondaje era del 45%.
Exploración radiográfica (Anexo II; Figs. 4 y 5) Se observa pérdida ósea moderada y generalizada, de patrón horizontal, en la arcada
superior e inferior, pero en la arcada inferior se encuentra más acentuada en el cuarto
cuadrante, probablemente por pérdida dental de larga evolución. Además, se aprecia
pérdida ósea vertical en mesial del diente 1.5.
Se aprecia atrición dental con pérdida severa de esmalte, en especial en el sector anterior.
En el diente 3.2. se aprecia una lesión radiolúcida en el ápice dental, compatible con
absceso periapical.
En la ortopantomografía realizada se observa extrusión de los dientes 1.6 y 1.5.
David Lardiés Utrilla [TFG]
16
Diagnóstico El diagnóstico completo del paciente es:
• Periodontitis crónica del adulto, generalizada y moderada, según la clasificación
internacional de 1999.10
• Patología infecciosa: caries.
o 1.1, 1.3, 1.6, 2.1, 3.2, 3.3, 4.2 y 4.3.
§ El diente 3.2. presenta absceso periapical por lo que presenta
necrosis pulpar.
• Pérdida de tejido dental, atrición generalizada.
o Severa en dientes 3.1 y 4.1.
• Tinciones dentales extrínsecas: déficit de higiene y patología sistémica.
• Sensibilidad dentinaria.
• Obstrucción conducto de Stenon.
• Fibroma.
• Bruxismo.
Pronóstico periodontal • General è Según Hatem (2012)11, Chrysanthakopoulos (2015)13 y Paquette (2015)14.
o Peor pronóstico:
§ VIH
§ Osteoporosis, artritis, artrosis
§ Depresión y ansiedad
§ Factor socioeconómico
§ Tabaquismo è 3-5 cigarrillos/día
§ Nula higiene oral
• Individual è Según Cabello y cols.12
o Buen pronóstico:
§ Primer cuadrante: 1.1, 1.3, 1.5 y 1.6.
§ Segundo cuadrante: 2.1.
§ Tercer cuadrante: 3.3.
§ Cuarto cuadrante: 4.2 y 4.3.
o Pronóstico cuestionable:
§ Defectos horizontales mayores de 2/3 longitud raíz:
• Dientes 3.1 y 4.1.
§ Patología periapical:
• Diente 3.2.
o Dientes no mantenibles.
David Lardiés Utrilla [TFG]
17
o Preferentes de extracción.
Plan de tratamiento
Fase higiénica
Opción A
• Instrucciones y motivación higiene oral personal: se explica la importancia del
cepillado ya que no se cepilla nunca. Se aconseja técnica de Bass, cepillado
interproximal con cepillos interdentales debido a las troneras que presenta y colutorio
con CHX de tratamiento (0,12%) una semana tras procedimientos de desinfección y
de mantenimiento (0,05%) como coadyuvante del tratamiento. Se aconseja irrigador
dental.
• Control de placa bacteriana:
o Supragingival: se realiza tartrectomía supragingival con ultrasonidos, con
punta SONIClex Kavo®; el tratamiento finalizó con copa de goma y pasta de
profilaxis para dejar pulidos los dientes (Anexo II; Fig. 10).
o Subgingival: la remoción se realiza con RAR en una única sesión (“Full-Mouth
Disinfection”) con curetas tipo Gracey® 3-4, 7-8, 11-12 y 13-14. Entre cada
diente, se introduce la cureta impregnada en CHX. Se pasa fresa Perio-set®
amarilla troncocónica. Se incide al finalizar el RAR en todas las caras
radiculares de los dientes con punta periodontal de ultrasonidos. Se prescribe
pasta dentífrica y colutorio con CHX (Anexo II; Fig. 11). • Exodoncia de los dientes 2.1 (Anexo II; Fig 12) y 1.5 (Anexo II; Fig 13), ya que el
tejido dentario remanente sería escaso después de remover el tejido carioso, nos
obligaría a realizar endodoncia + reconstrucción con perno para aumentar la
retención del composite y así lograr una viabilidad adecuada a largo plazo. La
paciente no puede costear ese tratamiento. • Re-evaluación periodontal para poder continuar abordando el tratamiento (Anexo II,
Fig 14.) • Endodoncia del diente 3.2 debido a la necrosis pulpar que presenta, abordando
desde la cara lingual del incisivo y con precaución ya que el 20% de los incisivos
inferiores presentan 2 conductos radiculares. • Obturación 1.1: múltiples lesiones
• Obturación 1.6, 1.3, 3.2, 3.3, 4.2 y 4.3: Clase V.
o El diente 3.2 debe ser obturado tras realizar la endodoncia.
Opción B
• Ante el estado periodontal y dental de la paciente se valora la exodoncia de los
pseudo restos radiculares y dientes remanentes, teniendo en cuenta que es una
David Lardiés Utrilla [TFG]
18
paciente, a priori, poco colaboradora y con problemas sistémicos. Podríamos valorar
mantener los dientes 3.3 y 4.3, por ser fundamentales durante los movimientos
mandibulares. Además, las prótesis mucosoportadas se estabilizan mucho mejor con
apoyos de dientes naturales.
• Esta drástica decisión se planteó ante las expectativas previstas por el tipo de paciente, aunque finalmente decidió realizarse la opción A, ya que queremos intentar, y la paciente también, mantener todos los dientes que sea posible.
Fase correctora
Opción A
• No tratar.
Opción B
• Rehabilitación tejido dentinario perdido de los dientes 3.3 y 4.3.
Fase prostodóntica Opción A
• Prótesis removible parcial acrílica superior e inferior.
• Prótesis removible parcial acrílica superior y esquelética inferior.
• Prótesis removible parcial acrílica superior y prótesis fija inferior con ataches para
prótesis removible inferior.
Opción B
• Prótesis removible
o Completa superior e inferior de acrílico.
o Completa superior y parcial inferior de acrílico.
Opción C
• Prótesis implantosoportadasè se descarta por motivos económicos.
o Prótesis híbrida.
o Sobredentadura.
David Lardiés Utrilla [TFG]
19
5. Discusión El objetivo de este TFG es el desarrollo, debidamente justificado, de dos casos clínicos
tratados en el Servicio de Prácticas Odontológicas de la Universidad de Zaragoza. Se
pretende revisar la literatura actual de las disciplinas básicas que son llevadas a cabo en el
tratamiento integral y multidisciplinario del paciente adulto.
El esquema del tratamiento íntegro del paciente adulto ha sido desarrollado a partir de los
conocimientos teóricos y prácticos obtenidos durante el plan de estudios del Grado en
Odontología de la Universidad de Zaragoza. Con esta discusión se persigue la certificación
científica de los planes de tratamiento ofrecidos a los pacientes. Ambos casos clínicos
padecen enfermedad periodontal, patología infecciosa dental (caries), necesidad de
rehabilitar sectores edéntulos y férula de descarga rígida tipo Michigan para tratar patología
temporomandibular. La secuencia de tratamiento va dirigida en el citado orden por lo que
ambos casos clínicos se empiezan a tratar por fase básica o higiénica.
El diagnóstico en periodoncia tiene una importancia absoluta para poder realizar el
tratamiento adecuado. Para ello, se debe valorar la cantidad y distribución de la placa
dental, inflamación gingival, profundidad de bolsa y pérdida de inserción clínica. También es
importante valorar la movilidad dental y situaciones especiales como concavidades
radiculares, surcos y furcaciones, ya que se produce invasión bacteriana que debe ser
evaluada para establecer ante qué tipo de patología gingival o periodontal nos encontramos.
Estas bacterias pueden proceder tanto de la flora del paciente (endógenas) como del
exterior (exógenas).15 El estudio debe ser complementado con radiografías como
ortopantomografía y periapicales junto a modelos de estudio para una correcta valoración
del caso. Estos mismos datos se volverán a registrar después de haber finalizado el
tratamiento para evaluar la mejoría o el empeoramiento. El diagnóstico gingival y periodontal
de los pacientes tratados en los dos casos clínicos sigue la clasificación AAP modificada de
1999.10 El caso clínico 1 es un hombre con gran acúmulo de placa, inflamación gingival y
sangrado, por lo que se clasifica como una Gingivitis asociada únicamente a placa con otros
factores contribuyentes como el tabaquismo. Además, se encuentran sondajes
periodontales generalizados superiores o iguales a 4 mm, localmente de 6 mm, y recesiones
gingivales, por lo que la pérdida de inserción es mayor. Asimismo, se registra movilidad y
pérdida ósea generalizada horizontal, por lo que el paciente padece periodontitis crónica del
adulto generalizada moderada y localizada severa. El caso clínico 2 es una mujer con
acúmulo de placa localizado en el sector anteroinferior, leve inflamación gingival y sangrado,
por lo que con sus condiciones sistémicas se clasifica como gingivitis asociada a placa con
otros factores contribuyentes tales como patología depresiva. Además, presenta
David Lardiés Utrilla [TFG]
20
profundidades de sondaje iguales o superiores a 4 mm en puntos localizados en ambas
arcadas, por lo que junto a movilidad leve del sector antero-inferior y recesiones con pérdida
ósea se clasifica como periodontitis crónica del adulto generalizada leve; en este caso, se
encuentra fuertemente asociada a la patología sistémica.10-16
La gingivitis es una enfermedad reversible de causa bacteriana en la que predomina la
inflamación de la encía libre. La agregación bacteriana o formación de placa dental no es
uniforme e intervienen varias estirpes. En el comienzo de agregación se encuentran
Streptococcus y Bacillus Gram positivo. Cabe destacar S. Sanguis, S. Salivarius, S. Mitis,
Actinomyes o A. Naeslundii y en menor proporción Capnocytophaga, o Campylobacter. En
el momento en el que se encuentran bacterias Gram negativas y fundamentalmente
anaerobias que se adhieren a la placa bacteriana comienza a coexistir enfermedad
periodontal.17
La enfermedad periodontal o periodontitis es considerada una infección irreversible ya que
su etiología es microbiana en la que ante la presencia de ciertas bacterias, fuertemente
asociadas a la periodontitis, provocan una respuesta en el sistema inmune y el resultado es
una destrucción de los tejidos sobre los que se encuentran.18 La mayoría de estas bacterias
asociadas a la EP crónica del adulto son bacilos Gram negativos.19 Las bacterias
fundamentalmente asociadas son Aggregativacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas
gingivalis, Tannerella forsythensis y Treponema denticola.20 La respuesta inflamatoria como
mecanismo de defensa de estas bacterias se basa en la interrelación de células fagocíticas,
plasmáticas, linfocitos T y B, principalmente.21
La presencia de alguna de estas estirpes bacterianas no es evidencia absoluta de
enfermedad periodontal. El desarrollo de la misma puede ir condicionada por factores
extrínsecos que son los llamados “factores de riesgo”. Según la Academia Americana de
Periodoncia un factor de riesgo se define textualmente como “Cualquier característica del
individuo, aspecto de comportamiento o exposición ambiental, confirmado por medio de
estudios longitudinales bien controlados, que cuando están presentes, incrementan la
probabilidad de que ocurran las EP, y si están ausentes, removidos o controlados reducen la
probabilidad de que se conviertan en un elemento más de la cadena causal”22. A
continuación van a desarrollarse los factores riesgo sistémicos y locales de ambos casos
clínicos tratados en este TFG que nos indican un peor pronóstico de la enfermedad
periodontal. Por un lado, el caso clínico 1, F. J. M. S, es un paciente de sexo masculino y es
considerado un factor de riesgo sistémico, ya que numerosos estudios avalan la asociación
entre déficit de hábitos de higiene oral y el sexo masculino. Además, los hombres visitan
menos la clínica dental.23 Siempre se ha considerado que una edad avanzada es un factor
David Lardiés Utrilla [TFG]
21
de riesgo en la progresión de la EP aunque estudios recientes han demostrado que no es
producto de la edad sino de una EP de mayor tiempo de evolución.24 Como último factor de
riesgo local, y más importante, del caso clínico 1 destacamos el tabaquismo. Componentes
del cigarrillo como son la nicotina, el cianuro de hidrógeno y el monóxido de carbono están
fuertemente asociados a la pérdida de inserción periodontal. Estudios actuales refieren la
presencia de bacterias como B. Forsythus y Treponema denticola a menor profundidad de la
bolsa periodontal. Los linfocitos B y leucocitos polimorfonucleares se encuentran reducidos
y, por tanto, la respuesta inmune de defensa se encuentra negativamente alterada. Un
mecanismo fundamental en la cavidad oral y que se encuentra alterado es la cicatrización,
por lo que los periodos activos de la enfermedad son mucho más intensos que en pacientes
no fumadores. Además, tras el tratamiento básico periodontal el éxito se va a ver más
comprometido en un paciente fumador.25-26 Estudios como el de Linden y Mullally (1994)
demostraron que la cantidad de cálculo dental es mayor en los pacientes fumadores.27 Por
último, destacar el aumento del pH salival en los pacientes fumadores. Estos cambios en la
alcalinidad salival dan lugar a una proporción de cálculo mayor y, por tanto, de la
enfermedad periodontal.28
Por otra parte, el caso clínico 2, S. E. C. da S. R, es una paciente ASA III, debido
fundamentalmente a patología reumática que limita actividad; también padece patologías
graves pero no incapacitantes tales como VIH, EPOC, depresión y ansiedad.29 Factores
como el nivel socioeconómico, como es el caso de la paciente, son de peor pronóstico
periodontal ya que hay una relación evidente entre la enfermedad periodontal y los recursos
económicos bajos.30 En lo que respecta al VIH, la flora presenta bacterias patognomónicas
como Mycoplasma salivarium, Candida albicans y Entoameba gingivalis, pero éstas no son
perjudiciales para la enfermedad periodontal. Hace años se consideraba que el paciente
VIH+ tenía mayor incidencia de enfermedad periodontal debido a la flora bacteriana. Hoy en
día se ha demostrado que no, ya que los patógenos periodontales en pacientes negativos al
VIH son iguales a los pacientes que presentan VIH+. Bien es cierto que la enfermedad
periodontal se presenta o se ve agravada con mayor facilidad ante un sistema inmune
deficitario, pero la presencia de VIH no tiene una relación directa y obvia con la enfermedad
periodontal.31 Por otro lado, sí existe asociación entre esta patología sistémica y lesiones
orales como la candidiasis, por lo que debe tenerse en cuenta.32 Asimismo, la ansiedad y la
depresión también presentan relación con la EP.33 El principal motivo es el cortisol. En
pacientes que muestran signos de depresión y/o ansiedad se produce un aumento de los
niveles de cortisol y de citoquinas. Este aumento produce una disminución de la función de
los linfocitos polimorfonucleares. Por tanto, el mecanismo por el cual se encuentra asociado
es la alteración del sistema inmune, ya que la actividad fagocítica y bactericida no es la
David Lardiés Utrilla [TFG]
22
idónea. Por último, en relación a la ansiedad y la depresión, cabe destacar que se han
encontrado nutrientes ideales para bacterias como Prevotella intermedia debido al aumento
del nivel de corticoides.34-35 Otros estudios no muestran una clara relación entre depresión y
enfermedad periodontal, siendo sólo la ansiedad lo que realmente estaría relacionado con la
enfermedad periodontal. En cualquier caso, el déficit de higiene oral como consecuencia de
la depresión sí puede ser correlacionado con la EP.36 Para concluir con los factores de
riesgo, en el caso clínico 2 se va a mencionar la osteoporosis, artritis y artrosis. La artritis
presenta una relación directa con la EP debido a los procesos inflamatorios y los anticuerpos
antipéptidos cíclicos citrulinados que son hallados en la sangre de pacientes con artritis
reumatoide.37 Actualmente la relación entre osteoporosis y EP parece ser significativa
debido al aumento de reabsorción ósea de los maxilares. Además, esto puede ser
incrementado con déficit de calcio, ejercicio y consumo de alcohol y tabaco, como ocurre en
nuestro caso clínico 2.38 Anteriormente, no se consideraban estudios sólidos por
discrepancias entre los modelos de estudio.24 Cabe mencionar, que cuanto menor sea la
higiene oral mayor será el riesgo de EP, ya que el disconfort que produce el sangrado,
inflamación o placa conduce a menor higiene por falta de motivación.
Ambos pacientes son subsidiarios de tratamiento periodontal por lo que se dio comienzo a la
TPB. Para ello se informo a los pacientes de los aspectos más relevantes de la enfermedad
que padecen y se motivó con los resultados que se pueden obtener mediante registro
fotográfico intraoral y periodontograma. Además, se instruyó a nuestros pacientes en
técnicas de higiene oral. El caso clínico 1 nos pregunta qué cepillo utilizar, manual o
eléctrico. Se aconseja eléctrico a ambos casos clínicos por diversos factores, entre ellos
porque el tiempo de cepillado es significativamente menor con el cepillado manual. Además,
la técnica inadecuada que se suele llevar a cabo con el manual y la limpieza interproximal y
gingival es más efectiva en el cepillado eléctrico; destacar que en caso de padecer artritis,
como es el caso clínico 2, es de preferencia el cepillado eléctrico.39 En el caso de realizar
cepillado manual se recomienda después de cada comida, con un mínimo de 3 veces al día.
La técnica de cepillado indicada para ambos es la de Bass, por ser pacientes periodontales.
Resumidamente, con el cepillo en 45º respecto al eje del diente se introducen las cerdas en
los surcos gingivales, sin comprimir, para realizar movimientos vibratorios. Para las áreas
interproximales se indica técnica de Charters. Para complementar el cepillado son
necesarios cepillos interpoximales una vez al día, ya que al tener troneras gingivales ambos
pacientes, causadas por recesiones gingivales, se consideran de elección.40 El colutorio
indicado durante el tratamiento va a ser Perio-Aid® con CHX al 0,12% cada 12 horas durante
7 días tras el RAR y, posteriormente, durante la fase de mantenimiento, Perio-Aid® con CHX
al 0,05%.41 Tras estas pautas se da comienzo al control de placa por parte del odontólogo,
David Lardiés Utrilla [TFG]
23
primero supragingival y a continuación subgingival. Se comienza con tartrectomía
supragingival con ultrasonidos y punta roma para no dañar el cemento y tejidos blandos; al
finalizar el procedimiento se cambia a punta fina para penetrar en espacios reducidos. Se
trata la superficie dental visible para eliminar la placa y tinciones extrínsecas del paciente;
también se introduce la punta 1-3 mm de la bolsa periodontal ya que si introducimos más se
podría dañar los tejidos anexos por descontrol del instrumental.42 Ambos casos clínicos
padecen sarro dental localizado, especialmente en el sector antero-inferior por lingual. Tras
la superficie dental expuesta desinfectada se continúa con la superficie radicular que
presenta bacterias anaerobias. En el caso clínico 1 se valora raspado y alisado radicular y
en función de la re-evaluación se realizará (o no) cirugía periodontal a colgajo, si la
profundidad de sondaje es superior a 6 mm.43 Mientras que en el caso clínico 2, al no
presentar sondajes superiores a 6 mm, se indica RAR y re-evaluación para valorar el
procedimiento posterior. En este segundo caso clínico se valora la posibilidad de coexistir
periodontitis traumática primaria junto a la periodontitis bacteriana, debido al
ensanchamiento del ligamento periodontal del sector antero-inferior, sugerente de
microtraumas oclusales por edentulismo posterior.44 El raspado y alisado radicular realizado
en ambos pacientes es llevado a cabo mediante la técnica a boca completa denominada
“Full Mouth Disinfection”, en vez de la tradicional técnica por cuadrantes. Estudios como el
realizado por el profesor Marc Quirynen indican mayor efectividad en la técnica realizada
debido a una reducción bacteriana mayor. Así, la Porphyromona gingivalis es erradicada en
mayor medida de la mucosa, saliva y lengua. Un discreto aumento de la temperatura
corporal es el único efecto adverso superior en comparación con el tratamiento por
cuadrantes. Si bien es cierto que la eficacia del tratamiento de 4 cuadrantes depende del
tiempo que se tarde entre cada cuadrante.20-45 La anestesia locorregional en ambos casos
clínicos es articaína 4% + epinefrina 1:200.000 (Inibsa®). En el maxilar superior se anestesia
mediante infiltraciones supraperiósticas selectivas mientras que en el maxilar inferior se
anestesia a nivel de los molares por vestibular, mentoniana y refuerzo incisal. En el caso
clínico 2 se requirió anestesia del nervio lingual. Uno de los aspectos más importantes, o el
más importante, del detartraje subgingival es la terapia de mantenimiento, ya que el éxito de
nuestro tratamiento viene unido de la mano del cuidado del paciente en casa. Así, las
instrucciones ofrecidas al paciente deben realizarse para que en el momento de la re-
evaluación a las 4-6, o incluso 8, semanas se pueda continuar hacia la fase restauradora.46
En el caso clínico 1 se evaluó visualmente la higiene oral del paciente a los 15 días y
presentaba gran acúmulo de sarro inferior por lo que se decidió realizar de nuevo la
profilaxis supragingival e instrucciones de higiene oral, haciendo hincapié en la necesidad de
utilizar cepillo interproximal, ya que es la zona-problema principal. A las 3 semanas, 5 desde
el RAR, se re-evaluó y los sondajes se redujeron significativamente. En lo que respecta a la
David Lardiés Utrilla [TFG]
24
placa y sangrado, se registraron un 26% y 31%, respectivamente, por lo que la mejoría es
satisfactoria. Pese los resultados obtenidos sigue presentando sondajes superiores a 5-6
mm en dientes selectivos (1.3, 2.7, 3.6 y 3.7) por lo que se decide realizar cirugía
periodontal a colgajo en los dientes afectos mencionados. El procedimiento consta de
incisiones sulculares para lograr un mayor acceso a la raíz del diente y poder realizar el
raspado y alisado radicular de los mismos. Como efecto secundario el paciente refiere gran
sensibilidad tras el RAR debido a las retracciones gingivales que presenta. Por ello, se
prescribió pasta dentífrica Desensin® que se encuentra compuesta por nanopartículas de
hidroxiapatita al 0,45% y nitrato potásico al 5% que según estudios como el de Low et al.
gracias a estos compuestos hay una reducción significativa de la hipersensibilidad producida
por la exposición radicular47. Además, la provitamina B5, alantoína y vitamina E que
contiene nos ayuda en la formación de la nueva inserción de la encía. Asimismo, se decidió
aplicar Desensin Clinic® en forma de gel tixotrópico en el gabinete con el mismo objetivo con
el que se prescribe la pasta dentífrica, reducir la hipersensibilidad. Por otra parte, el paciente
F. J. M. S. (caso clínico 1) presenta en boca los dientes 3.8 y 4.8 afectados por pérdidas de
inserción mayores a 6 mm. En el caso del 3.8 con movilidad grado II debido a la gran
reabsorción ósea del diente, por lo que la decisión terapéutica, al no presentar antagonista y
tener pronóstico periodontal preferente de extracción, fue la exodoncia ya que afecta a la
estabilidad periodontal del diente adyacente. El diente 4.8, también considerado preferente
de extracción, presentaba una caries interproximal pero tampoco tenía oclusión con el
antagonista. Así, sólo se valoraría mantener como ayuda en la rehabilitación prostodóntica
pero al no haber evolucionado positivamente tras el RAR y presentar sondaje de 6 mm se
optó por extraer para no perjudicar periodontalmente al adyacente que se encontraba en
mejor estado.48 En el caso clínico 2 también se realiza raspado y alisado radicular de los
dientes presentes en la cavidad oral, tras el mismo se procede a la exodoncia de los dientes
1.5 y 2.1. El principal motivo es que los dientes se encuentran muy debilitados por la pérdida
de tejido dental, por lo que se valora realizar las endodoncias de ambos dientes para
reconstruirlos con perno + composite o perno + corona idóneamente. La paciente refiere no
poder permitírselo económicamente, por lo que al no tener tejido dentario suficiente para
realizar una obturación y que no fracasase se decide la extracción, de acuerdo al
consentimiento del paciente. El 1.1 se valora el mismo procedimiento pero se considera
viable poder restaurarlo mediante composite al no presentar tanta pérdida dental como el
adyacente. Esto es apoyado en la literatura ya que se presentan diversas opciones
terapéuticas ante las pérdidas de soporte coronal en el diente. Por ello, ante una lesión
coronaria mínima se reconstruye con resinas compuestas, ante lesión coronaria moderada o
media se valora restauración con perno + corona o resina compuesta (como en nuestro
diente 1.1), mientras que la lesión coronal importante debe ser rehabilitada mediante un
David Lardiés Utrilla [TFG]
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perno y cobertura coronaria completa. Deben ser valoradas las fuerzas oclusales que se
realizan en los dientes antagonistas ya que según la cantidad de tejido dental remanente la
resina compuesta puede fracturarse con mayor facilidad. En este caso se avisa al paciente
de que el diente 1.1 se encuentra con poco tejido remanente tras remover la caries por lo
que ese diente, hasta rehabilitar los sectores edéntulos, es uno de los pocos dientes que
presentan oclusión y por tanto puede fracturarse con mayor facilidad.49 En la reevaluación
periodontal se observa una disminución de la profundidad media de sondaje así como el
índice de placa y de sangrado que se encuentra en 31% y 20% respectivamente.
Continuando dentro de la fase higiénica debemos realizar las obturaciones que no interfieran
con la encía, ya que esta puede sangrar o encontrarse con edema y nos influiría en la
restauración. Este es el caso del diente 3.7 del caso clínico 1. El paciente porta una
obturación de composite tipo Clase I de Black.50 Al ser una caries de oclusal se realiza en el
periodo de espera a la re-evaluación. Otro motivo por el que se realiza inmediatamente
después del RAR es por su proximidad a la cámara pulpar. La caries es un proceso
bacteriano que comienza con la desmineralización de la superficie dental, principalmente
producida por ácidos o parásitos.51 Las bacterias causantes de la caries dental son varias
pero se encuentra una estrecha relación con Streptococcus mutans (principal) y también con
Lactobacillus. Otras bacterias, en menor proporción, se encuentran también ligadas a este
proceso bacteriano. Cabe destacar los grupos Streptococcus mitis, anginosus, salivarus así
como Enterococcus faecalis, Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii, Prevotella,
Rothia dentocariosa, Veillonella, Scardovia, Propionibacterium y Bifidobacterium.51-52 Las
formas clínicas en las que se presentan las caries son diversas. Según adaptaciones
recientes de la clasificación de Pitts (2004) podemos encontrar caries subclínicas (estadio
muy temprano), caries visibles en esmalte y una pequeña proporción no visibles (estadio
temprano), lesiones cariosas ya en dentina visibles desde el esmalte o en una mínima
proporción no visibles (estadio estable o severo).53 En algunos casos, la lesión bacteriana
que da origen a la caries se estabiliza, es decir, se remineraliza, por lo que la caries se
detiene. También la pulpa ante una agresión bacteriana puede generar dentina terciaria de
protección o también conocida como dentina esclerótica. El diente puede sufrir un proceso
de desmineralización. Esta desmineralización se produce por diferentes factores que
disminuyen el pH. Al disminuir el pH se producen lesiones que son colonizadas por bacterias
y es en este momento cuando se puede producir remineralización. Esta remineralización es
llevada a cabo por substancias de los depósitos minerales que el diente había perdido. El
flúor es un ejemplo de mineral remineralizante que va a permitir reducir la lesión y hacerla
más resistente a la colonización bacteriana. A veces la remineralización puede dejar
detenida la caries pero cuando el equilibrio desmineralización-remineralización se rompe es
David Lardiés Utrilla [TFG]
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cuando se produce la progresión de la caries.54 Los factores de riesgo son diversos. Los más
ampliamente relacionados tienen que ver con la dieta (cantidad, composición y frecuencia),
el tiempo, la anatomía dental y las bacterias que forman el biofilm o biopelícula.53
En el caso de F. J. M. S, caso clínico 1, como se había comentado previamente, es una
lesión filtrada de una obturación previa, próxima a pulpa, que no ha dado sintomatología, por
lo que se valora la posibilidad de realizar un RPI si fuese necesario, endodoncia u
obturación simple. Tras remover el composite previo y la gran cantidad de dentina infectada
llegamos a dentina próxima al techo de la cámara pulpar. Se observa que la dentina
inmediatamente adyacente a pulpa se encuentra afectada pero no infectada ya que el tejido
es duro, indicativo de remineralización. Se remueve lo posible con cucharilla de dentina y
cuando el paciente comienza a tener sensibilidad en el cuerno pulpar mesial se detiene el
procedimiento para aplicar una capa de Ionoseal® (cemento de ionómero de vidrio; Voco®) y
así realizar un recubrimiento pulpar indirecto para favorecer la función dentinogénica.55 A
continuación se obtura la cavidad. Primero con grabado de ácido ortofosfórico al 37%,
posteriormente con primer + bonding fotopolimerizable (total etching 4th generation), y
finalmente mediante técnica de adición incremental de composite fotopolimerizable.
Por otro lado, la paciente S. E. C. da S, caso clínico 2, presenta un absceso periapical,
provocado por contaminación bacteriana de la pulpa que a degenerado en una necrosis
pulpar. La flora bacteriana propia de la necrosis pulpar es amplia pero caben destacar
especies como Bacteroides, Corynebacterium, Peptostreptococcus y Fusobacterium.56 El
tratamiento indicado para resolver tal patología es la endodoncia del conducto radicular para
detener el paso de bacterias al ápice dental y por tanto eliminar el proceso infeccioso. Por
otra parte, presenta gran destrucción dental de los incisivos centrales superiores debido a
caries que se encuentran remineralizadas. Lo más representativo de este caso clínico son
las caries cervicales que padece (Clase V de Black)50 de los dientes 1.3, 1.6, 3.2, 3.3, 4.2 y
4.3. La etiología microbiana es la mencionada previamente al igual que en el caso del diente
1.1. El incisivo central del primer cuadrante debería ser endodonciado y restaurado con
poste más corona como tratamiento ideal49 pero, por motivos económicos, se intenta
restaurar con resina compuesta, que aunque no es lo óptimo si es una opción aceptable,
mientras que en los dientes 2.1 y 1.5 no lo eran. En cualquier caso, lo que se debe valorar
es el motivo por el cual la paciente presenta únicamente lesiones cervicales. Según la
revisión realizada sobre este tema, se considera que pacientes con historial de abuso de
drogas su higiene oral es deficiente y ello favorece la aparición de caries.57 La caries
cervicales (Clase V de Black) se asocian a una deficiencia en la secreción salival, un
aumento de la viscosidad de la saliva y un bajo nivel del pH salival.2 La xerostomía o
deficiencia de secreción salival, junto a la pobre higiene oral, son los dos factores de riesgo
claramente relacionados con nuestra paciente, ya que ha sido ADVP y es consumidora de
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fármacos psicotrópicos, y por tanto susceptible de caries cervicales debido a la sequedad
oral que les provocan. La decisión terapéutica tras comprobar que la encía presenta una
nueva inserción idónea tras el RAR es la obturación de cada una de las lesiones. Son caries
detenidas por lo que el principal motivo por el que se obturan es estético. Son lesiones que
pueden considerarse mixtas, es decir, de origen carioso y no cariogénico, como erosión o
abfracción. Lo primero que debemos tener en cuenta a la hora de tratar estas lesiones es
que la dentina esclerótica se encuentra hipermineralizada, como puede ser la situación del
esmalte, por lo que la adhesión debe ser semejante a la realizada en esmalte.58 La técnica
adhesiva de elección para las restauraciones de Clase V de Black según estudios de
Mannocci et al. es el “Total-etching” o también llamado “Three Steps Adhesives” en vez de
“Self-etching”, y se considera que la ventaja puede venir de la mano del microbrush. Es
realmente electiva en el caso de dentina esclerótica.59 En el caso de la paciente del caso
clínico 2, las restauraciones deben ser con técnica directa ya que no puede permitirse
carillas/coronas/inlays/onlays (técnicas indirectas). Estas últimas han demostrado en
numerosos estudios menor tasa de microfiltración o necesidad de re-intervención, aunque
ambas técnicas, directas e indirectas, presentan una buena supervivencia a largo plazo.60
Para restaurar, mediante técnica directa, las Clases V de Black de la paciente se encuentran
diversos materiales. Entre ellos los principales son las resinas fluidas, composites,
ionómeros, ionoresinas y compómeros. El ionómero de vidrio puede ser un material de
elección en el caso de restauraciones profundas que han quedado cerca de la pulpa dental.
Debemos tener muy en cuenta las resinas compuestas fluidas para restaurar este tipo de
lesiones ya que normalmente están sometidas a cargas oclusales por lo que resisten muy
bien estas situaciones. Los composites de nanorrelleno tienen una buena adaptación
marginal y no forman macroporos, por lo que son composites estéticos que pueden ser
moldeables según la necesidad restauradora de la cavidad.61-62 Una de las opciones
terapéuticas para restaurar las caries cervicales de la paciente es la “Sandwich Technique”
que consiste en la combinación de un ionómero de vidrio + resina de composite.63 Estudios
defienden que el uso de ionómero de vidrio es menos efectivo que composites fluidos, ya
que la adhesión es mayor con estos últimos. Además, no se consideran realmente útiles
salvo cavidades profundas próximas a pulpa.64 Con los resultados obtenidos de la literatura
científica disponible se decide que la mejor opción es la obturación mediante grabado ácido,
adhesión, composite fluido y una última fina capa de composite de híbrido, ya que podemos
adaptar bajo nuestros criterios la anatomía final de la restauración.
Por otra parte, el diente 1.1 se encuentra extensamente destruido por lo que debe
rehabilitarse de acuerdo a funcionalidad y estética. Son varias las opciones de tratamiento,
desde carillas o coronas de porcelana65 hasta restauración mediante resina compuesta. En
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28
este caso, de acuerdo a las necesidades de la paciente, se decide la reconstrucción con
resina compuesta mediante matriz de silicona.66 Esta técnica proporciona excelentes
resultados estéticos. Para ello, se toman modelos de impresión de la paciente para realizar
un encerado diagnóstico en el que se establecerá la anatomía final del diente en cuestión.
Con el diente restaurado en cera se debe realizar una impresión con silicona pesada que
ayudara en la restauración de la cara palatina del diente mediante resinas estratificadas.
Para ello, se hace uso de resina opaca y translúcida para los bordes y última capa de la
restauración.
Una vez finalizada la fase restauradora de ambos pacientes se empieza a considerar la fase
prostodóntica. Entonces se valoran las estructuras que van a soportar las prótesis
escogidas. En el caso clínico 2 la paciente presenta una lesión en el reborde alveolar del
segundo cuadrante compatible principalmente con fibroma y condiloma. Se descartan otras
como estomatitis reactiva a prótesis removible al no haber portado nunca ninguna.
Macroscópicamente, la lesión no presenta signos displásicos y puede tratarse de un fibroma
ya que es una de las lesiones de tejido blando más comunes de la cavidad oral. No se
consideran como una entidad pero se suelen localizar en la encía. Por otra parte, papiloma
puede ser, entre otros, uno de los diagnósticos diferenciales ya que ante los antecedentes
médicos del paciente puede ser portadora de VPH y la lesión en aspecto de coliflor, oval y
sobre-elevada de base sésil puede ser compatible.67 La paciente se realizara una prótesis
removible por lo que necesitamos del soporte mucoso del hueso alveolar. Se precisa cirugía
preprotésica de la lesión para lograr un reborde mucoso alveolar uniforme ya que según
Donado considera cirugía preprotésica <<el conjunto de técnicas quirúrgicas cuyo fin es
posibilitar o facilitar la colocación de una prótesis dental con los mejores resultados
funcionales (retención, estabilidad y masticación), estéticos y psicológicos>>.68 La lesión
debe ser biopsiada aunque no presenta ningún indicio de malignidad pero toda lesión que
no pueda ser diagnosticada clínicamente debe ser biopsiada, y más padeciendo
seropositividad al VIH. No se realiza al principio del tratamiento porque no hay ninguna
sospecha de malignidad ni evoluciona desde que se vio el primer día, por lo que se decide
tratar en la fase de cirugía preprotésica.
Una alta proporción de la población presenta ausencia de una o más piezas dentales, como
es el caso de ambos casos clínicos presentados en este TFG, por lo que en este momento
del tratamiento entramos en la fase prostodóntica que tiene como objetivo la rehabilitación
de la estética y función de las piezas dentales perdidas. Estudios muestran una alta
prevalencia del edentulismo parcial asociado a la falta de conciencia en materia de higiene
David Lardiés Utrilla [TFG]
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oral. Además, hay una clara asociación entre ausencia dental y nivel socio-económico
bajo.69
Por una parte, el caso clínico 1 presenta varias opciones de tratamiento de acuerdo a sus
características fisio-anatómicas y socioeconómicas. En la arcada inferior el paciente
presenta la dentición completa con lo que se plantean opciones terapéuticas para rehabilitar
las ausencias 1.6, 1.7 y 2.6. La opción que menos valora el paciente es la PPR esquelética
aunque es viable. Presenta Clase II modificación I de Kennedy70 ya que presenta una brecha
edéntula posterior unilateral y un espacio edéntulo en el cuadrante opuesto a la brecha
edéntula. El paciente es candidato para este tipo de rehabilitación ya que presenta un buen
soporte óseo y dientes que actúen como retenedores aunque es un paciente con
enfermedad periodontal generalizada por lo que a priori, por este motivo, podría no ser la
opción ideal pese que tras estabilizar la patología no es contraindicación para PPR. Como
apoyos se realizarán oclusales con ayuda de ameloplastia del esmalte, como retenedores
directos o gancho utilizaremos el gancho de Ackers en la brecha edéntula y doble Ackers o
Jackson en la brecha dentosoportada. El conector mayor debería ser mediante banda
palatina y los conectores menores deberán estar separados como mínimo por 5 mm.71 La
opción idónea para las necesidades del paciente es la PPF, y en el caso del espacio
edéntulo posterior del primer cuadrante puede ser rehabilitado mediante implante unitario.
Aunque hay que re-establecer la oclusión del diente 1.6 y 1.7 el paciente presenta
mesialización molar mandibular por lo que con un implante posterior es suficiente para logar
una oclusión en todo el primer y cuarto cuadrante. La rehabilitación implantológica se
encuentra en auge en la actualidad con tasas de supervivencia de 91-99,2% a los 20 años.72
En el caso del paciente F. J. M. S. (caso clínico 1) no presenta contraindicación ósea para la
colocación de un implante ya que el implante debe tener como mínimo 1,5 mm de espacio a
las estructuras adyacentes y en este caso, al ser un implante distal en la arcada, es posible
dejar 1,5 mm mesialmente. Vestíbulo-lingualmente también es factible puesto que
dependeremos del diámetro del implante pero tenemos espacio suficiente para dejar un
margen de seguridad mínimo de 1,5 mm. Ocluso-apicalmente serán necesarios 10 mm o, en
los casos más desfavorables, 7 mm para no realizar una elevación de seno maxilar.73 La
prótesis podrá encontrarse cementada o atornillada al implante. Como alternativa de
prótesis fija para el primer cuadrante es la realización de una estructura dentosoportada con
cantiléver distal pero no se valora, ya que se rehabilitaría un primer molar, llave de la
oclusión, por lo que se ejercería una gran fuerza oclusal distal únicamente sobre el
cantiléver. Aclarar que un cantiléver es una extensión en una estructura dentosoportada que
no se encuentra retenida por ninguna estructura dentaria y que por tanto va soportado por
mucosa. Según Shillinburg esta opción no es una buena opción ya que aunque ante la
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ausencia de incisivos laterales o premolares en principio, con dientes adyacentes en buen
estado periodontal no hay contraindicación, pero en el caso de sustitución de un primer
molar podría conducirse hacia el fracaso. El motivo por el que no está indicado es que la
fuerza oclusal que recibirá el primer molar restaurado en forma de cantiléver va a provocar
un eje de palanca considerable para el primer y segundo premolar. Podría considerarse si el
molar que fuésemos a restaurar fuese de pequeño tamaño y se confeccionara un molar
premolarizado, es decir, un molar que tiene tamaño y forma de premolar, pero este no es el
caso puesto que el espacio que necesitamos restaurar es ligeramente superior a un molar.65
En cuanto al segundo cuadrante, la rehabilitación del diente 2.6 queda sujeta a la re-
evaluación periodontal final. En principio el paciente, de acuerdo a sus necesidades, refiere
como preferencia una PPF dentosoportada. La PPF dentosoportada consistiría en utilizar
como pilares los dientes 2.5 y 2.7 que se encuentran afectados periodontalmente, en
especial el 2.7. Dientes periodontalmente estables no son contraindicación de rehabilitación
con PPF dentosoportada, aunque presenten secuelas de la enfermedad periodontal,
mientras mantengan un nivel de inserción aceptable que en el caso del paciente del caso
clínico 1 sí es así ya que presenta grandes longitudes radiculares. Lo que sí se debe tener
en cuenta, en caso de realizar este tratamiento, es la configuración de los pilares, en el caso
de ser restauración metal-cerámica la reducción V-P y oclusal será menor que en el caso de
rehabilitar mediante coronas totalmente cerámicas; aunque lo realmente importante es la
distancia ocluso-gingival de las coronas así como la terminación gingival. En el caso de
dientes con pérdida de inserción es importante aumentar la distancia ocluso-gingival,
normalmente la línea de acabado queda a nivel del esmalte pero en este caso deberá
acabar a nivel de las raíces para lograr una buena estabilidad, soporte y retención. El
acabado, en esta situación, será de preferencia en chámfer puesto que la estructura dental
que se remueve es menor que los acabados en hombro; esto es para obtener una mayor
durabilidad del pilar y para disminuir el riesgo de daño a la cámara pulpar. El ferrule
necesario, como mínimo, de 1,5-2 mm es factible conseguirlo ya que las coronas dentales
no se encuentran destruidas.65 Si esta opción no fuese viable se podría rehabilitar el diente
2.6. mediante un implante unitario. Las condiciones son las mismas que las del primer
cuadrante y resulta factible la integración de un implante debido a que las distancias a
estructuras dentarias adyacentes son de 8 mm. En principio ocluso-gingivalmente no habría
contraindicación por la distancia al seno maxilar mayor de 10 mm.73
En el caso clínico 2, la paciente S. E. C. da S. manifiesta una limitación económica
importante por lo que tanto por sus características personales como fisio-anatómicas se
encuentran mermadas sus posiciones de rehabilitación prostodóntica. Teniendo en cuenta
que es una paciente que padece ansiedad y depresión, aunque se encuentra en tratamiento,
David Lardiés Utrilla [TFG]
31
la elección oportuna se considera prótesis removible porque, por norma general, son
pacientes con déficit de higiene personal por lo que un tratamiento implantosoportado podría
fracasar con mayor probabilidad.74 Por tanto, la arcada superior va a ser rehabilitada
mediante una PPR de acrílico. En el caso de rehabilitar los segundos molares sería una
Clase de Kennedy I modificación II mientras que si solo se rehabilita hasta el primer molar
se tendría una Clase de Kennedy II modificación II;70 y los dientes remanentes de la arcada
van a ser el 1.1, 1.3 y 1.6. Se decide rehabilitar solamente hasta los primeros molares
debido al pequeño espacio distal del 1.6 en el primer cuadrante y en el segundo cuadrante
hasta los segundos molares por lo que la clase de Kennedy es II modificación II. Lo primero
que debemos hacer antes de recuperar la oclusión del paciente es establecer la dimensión
vertical en caso de haberla perdido. En este caso la dimensión vertical anterior la tenemos
semi-conservada por los caninos del primer y cuarto cuadrante, y los incisivos centrales en
oclusión con los inferiores, aunque se observa sobremordida (maloclusión Clase II tipo II de
Angle). Al presentar atrición dental y desgaste palatino de incisivos superiores, se trata de
una maloclusión no esquelética por lo que la dimensión vertical de oclusión anterior puede
ser rehabilitada mediante obturación de composite de los dientes 1.1 y 1.3 (se descarta
prótesis fija por motivos económicos). La DVO posterior debe restablecerse ya que no
presenta apoyos posteriores. Se debe tener en cuenta la extrusión del diente 1.6. El motivo
por el que se decide rehabilitar mediante PPR de acrílico es perdida dental extensa asique
se va a tratar de una prótesis fundamentalmente mucosoportada. Además, son prótesis en
las que la adicción de dientes es relativamente sencilla y poco costosa. Al ser una paciente
de 39 años no es la indicación idónea en función de la edad pero en referencia a sus
características anatómicas sí lo es. A lo largo de la vida de la paciente la remodelación ósea
continuará por lo que la adaptación de la prótesis deberá modificarse siendo menos costoso
en la PPR de acrílico. Esta prótesis se encuentra retenida por un paladar acrílico y ganchos
para mejorar la estabilidad en dientes residuales.75 Otra opción de tratamiento es la
rehabilitación mediante una prótesis completa removible, pero se descarta ya que la
paciente tiene tres dientes periodontalmente estables que pueden mejorar la estabilidad
protésica, aunque se valoró esta opción debido a ser una paciente a priori no colaboradora.
En referencia a la arcada inferior, la paciente presenta una Clase I de Kennedy70 y se puede
realizar una PPR esquelética o de acrílico. Con las mismas consideraciones que la PPR
superior se decide realizar en acrílico. El reborde alveolar soportará la prótesis incluyendo la
mucosa lingual del sector anterior. Es la opción terapéutica escogida por la paciente por
motivos económicos aunque con una PPR esquelética la estabilidad, retención y soporte
podría ser mejor.75 En este caso, al mantener el sector anterior puede valorarse una PPR
esquelética aunque los incisivos inferiores en función de la tipología de paciente no tienen el
mejor pronóstico periodontal posible. Estudios demuestran que con higiene oral adecuada y
David Lardiés Utrilla [TFG]
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controles periódicos por parte del profesional las PPR tienen una supervivencia mayor de 10
años, incluso 25.76 Las PPR deben presentar una buena retención ya que la gravedad y los
movimientos funcionales pueden provocar su desinserción por lo que para esta estabilidad
que se debe conseguir se requiere un conector principal, que en el caso de tratarse de
mandíbula es la barra lingual cuando se tienen 3 mm de distancia entre el margen del
conector principal y la encía marginal. Tras definir el conector principal se debe establecer
los conectores secundarios en los espacios interdentarios para favorecer la inserción y
retirada de la prótesis. El principal es el de malla. Por último, son necesarios elementos que
nos permitan la unión de la estructura metálica de la prótesis (conector principal y
secundarios) a los dientes, por lo que serán de elección los ganchos infraecuatoriales, en
este caso podría ser de elección circunferencial ya que se realizarían sobre caninos que son
sectores estéticos. Para finalizar, la estabilidad de la prótesis se debe lograr mediante
apoyos cingulares u oclusales (en este caso cingular) que son realizados mediante
ameloplastia de esmalte.71-77
La penúltima opción, que no se contempla por la situación personal del caso, para la arcada
inferior es la rehabilitación fija del sector anterior mediante 6 coronas con ataches para
rehabilitar los bordes incisales y evitar los ganchos de la PPR.65
La última opción, tampoco contemplada por el mismo motivo que las coronas con ataches,
es la rehabilitación implantosoportada.78 Lo primero para valorar esta opción sería solicitar
un CBCT. En el maxilar superior, en el caso de recurrir a esta opción, deberían ser
exodonciados los dientes presentes ya que la opción más idónea tendría que ser rehabilitar
la arcada mediante una prótesis híbrida o con una sobredentadura. En la arcada inferior se
podría valorar la colocación de dos puentes soportados sobre implantes para rehabilitar
hasta el primer molar que aunque la situación ósea de la paciente no es la más adecuada,
pueden ser viable implantes de 8 mm aunque esto debería ser valorado según el CBCT. Si
quisiéramos rehabilitar hasta el segundo molar se necesitarían 3 implantes en el tercer
cuadrante y otros 3 en el cuarto cuadrante.
Al tratarse de rehabilitación con PPR la paciente puede requerir de adhesivos para mejorar
la estabilidad y retención de las prótesis pero salvo que sean estrictamente necesarios, se
va a intentar prescindir de ellos ya que estudios demuestran la posible asociación entre el
uso de éstos y la aparición de candidiasis oral por lo que siendo una paciente
inmunodeprimida por sus condiciones sistémicas no es lo más recomendable.79
Por estética, puede valorarse la restauración del tejido perdido por atrición mediante prótesis
fija pero no resulta viable por motivos económicos. Además, la estética que se conseguiría
no es significativa en función al daño que se produce del tejido dental sano ya que
necesitamos tallar los dientes sobre los que se sustentaría la prótesis fija.
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Por último en la rehabilitación prostodóntica debe valorarse la posibilidad de que el paciente
padezca patología en la ATM como es el caso de F. J. M. S. (caso clínico 1). El paciente
refiere dolor al despertar y clínicamente observamos atrición y desgaste lingual
generalizado. Diagnosticado previamente de bruxismo, patología considerada como una
disfunción motora de la articulación ATM, se desarrolla durante la noche generalmente,
aunque en ocasiones el paciente bruxa durante el día. Normalmente va asociado a periodos
en los que el paciente refiere ansiedad aunque también puede ir asociado a desórdenes
neurológicos o efectos adversos a drogas. Son varios los síntomas que puede presentar el
paciente, entre ellos el aspecto dental, dolor muscular mandibular, fatiga mandibular, dolores
de cabeza y en los caso más severos puede afectar a funciones necesarias para el soporte
vital autónomo como masticación, deglución o habla.80 La opción terapéutica que se
aconseja al paciente es un tratamiento causal, es decir, aliviar los síntomas que padece y
evitar su progresión, el tratamiento ampliamente aceptado es la férula de estabilización
oclusal o férula rígida tipo Michigan que el paciente debe portar durante la noche.1 Como
alternativa, para casos más severos, se encuentran estudios del uso de la toxina botulínica
tipo A para aliviar la mencionada patología. El tratamiento, que necesita el apoyo de
estudios más completos, consiste en la inyección de la toxina botulínica en los músculos
masticadores (principalmente en los maseteros), se considera que el mecanismo por el cual
conseguimos tratar la patología es la rotura del biofeedback del núcleo motor trigeminal,
inhibiendo el generador central del bruxismo, o por la desactivación de los
mecanorreceptores periodontales durante la masticación. No obstante este tratamiento se
considera en casos de bruxismo severo en los que la apertura bucal se encuentra dificultada
y buscamos situar al paciente, como máximo, en un rechinamiento nocturno.81-82 En el caso
clínico 2 no refiere dolor en la ATM y tampoco al despertar aunque sí que se palpa clic
articular. No es posible evidenciar trastornos temporomandibulares como bruxismo a partir
de los dientes ya que se encuentran severamente destruidos, en especial los incisivos
superiores, aunque si puede sospecharse ante atrición severa de los incisivos inferiores y
superficie palatina desgastada, sin anatomía, de incisivos centrales superiores. Es factible
asociar bruxismo a la paciente S. E. C. da S, caso clínico 2, ya que se encuentra en
tratamiento para la ansiedad83 y con metadona84, además el ligamento periodontal de los
incisivos inferiores parece estar sometido a trauma oclusal. Factores de riesgo ampliamente
asociados al bruxismo. Al quedar 3 dientes en la arcada superior, uno de ellos sin oclusión,
y realizarse un tratamiento removible no se realiza la férula rígida tipo Michigan. En el caso
de haberse rehabilitado mediante prótesis fija, sí debería realizarse.
David Lardiés Utrilla [TFG]
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6. Conclusiones
• Uno de los principios de excelencia profesional en la odontología es una exhaustiva y
correcta anamnesis.
• Todos los pacientes deben ser adecuadamente valorados en relación a sus
condiciones sistémicas y eso puede condicionar nuestro futuro éxito o fracaso.
• La enfermedad periodontal dependerá, en gran medida, de nuestra capacidad de
motivar al paciente en su higiene bucodental, el manejo de las patologías de base y
la fidelización para un correcto seguimiento durante la terapia de mantenimiento.
• Existe un amplio arsenal de dentífricos y colutorios con antisépticos que suponen un
gran apoyo coadyuvante en la reducción de la carga bacteriana del paciente
periodontal, en especial formulaciones con clorhexidina.
• La terapia periodontal básica consiste en el raspado y alisado radicular y tras la
reevaluación el paciente puede precisar de cirugía periodontal en puntos localizados.
• La caries remineralizada puede ser controlada aunque, por motivos estéticos, en
ocasiones precisan la obturación de las mismas.
• El profesional en odontología debe estar capacitado para ofrecer las alternativas
terapéuticas prostodónticas posibles que ofrece la odontología aunque la opción final
este condicionada por las preferencias del paciente en base a sus posibilidades
económicas.
• La patología de disfunción craneomandibular es un campo muy amplio dentro de la
odontología en el que cada vez más pacientes se ven inmersos.
Además de estas conclusiones clínicas, la realización de este TFG ha supuesto la
integración de los conocimientos proporcionados en el Grado de Odontología y su aplicación
clínica para lograr la salud oral de los pacientes.
David Lardiés Utrilla [TFG]
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7. Bibliografía 1. Okeson JP. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
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