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Ana Alfaro AchaHospital Virgen del
Valle Toledo
General Effects of Aging
Aging is a continuing, normal process.
Effects of aging increase at age 40.
Aging is influenced by interactions of genetics and environmental factors.
Genotipo
Ambiente
Aging changes appear to be very Aging changes appear to be very diverse and subject to numerous diverse and subject to numerous environmental and genetic influences. environmental and genetic influences. Aging processes thus show a great Aging processes thus show a great deal of plasticity and potential for deal of plasticity and potential for modification. modification.
Merk Manual Geriatric, 3Merk Manual Geriatric, 3rdrd edition edition
Población muy heterogénea
Vigoroso Frágil Dependiente
Successful (healthy) Aging• It refers to a process
by which deleterious effects are minimized, preserving function until senescence makes continued life impossible. Persons who age successfully avoid experiencing many of the unwanted features of aging.
HomeostasisFrom Walter B. Cannon (1871-1945)
Wisdom of the Body, 1932
From Greek: homeo “the same” stasis “state”
The physiological capacity of an organism to regulate itself by rapidly restoring internal conditions following a sudden perturbation
in the external environment.
Stress: any change (stressor) in the
environment that may tend to alter an existing equilibrium…...
Claude Bernard, (1813-1878, Prof. of Physiology at the Collège de France, Paris), suggests that the equilibrium or steady state of the “milieu intérieur” is to remain constant to allow for optimal function and survival.
Decreased Physiological Reserve
No changes in physiological reserve
Decrease in physiological reserve
Increase demands
Balance between demand and supply
Injury
Fragilidad
Failure to Thrive
MuerteRese
rva
Biol
ógic
a
Tiempo
Detección problema
Definición Estandarizada
Epidemiología descriptiva
Epidemiología analítica
Ensayos intervención
Guías
Activ. Física
HTA
Osteoporosis
Caídas
Incontinencia
Fragilidad
Estadios en investigación del envejecimiento
Fried. Epidemiol Rev 2000
Detección problema
Definición Estandarizada
Epidemiología descriptiva
Epidemiología analítica
Ensayos intervención
Guías
Activ. Física
HTA
Osteoporosis
Caídas
Incontinencia
Fragilidad
Estadios en investigación del envejecimiento
Fried. Epidemiol Rev 2000
Por lo tanto… ¿Qué es fragilidad?
• Cada médico puede reconocer la fragilidad.
El problema es cómo definirlo y estandarizarlo
National Institute of Aging
• They decided that for a working definition, they would use the Linda Fried and Anne Newman definition that was developed out of Johns Hopkins and Pittsburgh for frailty.
Es un fenómeno no bien perfilado que se puede definir como:
“Un síndrome biológico asociado a la edad, caracterizado por el descenso de la reserva biológica y de la resistencia al estrés, resultado del declinar en múltiples sistemas fisiológicos que confiere al individuo una especial situación de riesgo frente a pequeñas agresiones y es predictor de malos resultados (discapacidad, muerte, hospitalización)”
Walston J, Fried LP. Frailty and the older man. Medical Clinics of North America 1999; 83:1173-1193.Campbell AJ, Buchner DM. Unstable disability and the fluctuations of frailty. Age and Ageing 1997; 26: 315-318.Rockwood K, Hogan DB, Macknight C. Conceptualisation and measurement of frailty in elderly people. Drugs and Aging 2000; 17: 295-302
FRAILTY DEFINITION FRAILTY DEFINITION OBJECTIVEOBJECTIVE
Marcadores de fragilidad:
• Weight Loss• Exhaustion• Weakness (Handgrip strength)• Slow walking speed• Low Physical Activity
Female > Male6.9%
Marcadores
• Pérdida de peso no intencionada
• Sarcopenia• Baja actividad• Resistencia
– Agotamiento– Lentitud
• Pérdida de 10 L en el último año• Fuerza mano: Centil 20 (sexo y BMI)• Agotamiento (CES-D)• Caminar 15 pies: centil 20 (sexo y
altura)• Kcals/semana.Centil 20– Hombres: <383Kcal/sem– Mujeres: <270 Kcal/sem• Fragilidad:– Frágil ≥ de 3 criterios– Prefrágil 1 o 2 criterios
Características de fragilidad Medidas en el CVHS
Fried,L. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M156 (modificado)
Disability. ≥1 ADL
n=67
Comorbidity
n=2.131
Frailty
26,6%(n=98)
n=196
21,5%(n=79)
46,2%(n=170)
5,7%(n=21)
Fried,L. Frailty in older adults: Evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M156
Overlap of frailty
Síndrome que se solapa con el proceso de envejecer, con la discapacidad y la
enfermedad en el anciano (Fried, 2001).
Effects of FrailtyEffects of Frailty
Frailty
Function
Hospitalization
Institutionalization
Death
Mobility
Falls Osteopenia
Hip Fracture
Fear of Falling
Social Activity
Incontinence
Stroke
Síndrome clínico de fragilidad
Comorbilidad
AlteracionesFisiológicas delenvejecimiento
SíntomasPérdida de pesoDebilidadFatigaDescenso de ingestaInactividad
SignosSarcopeniaOsteopeniaTno equilibrio y marchaLimitaciones funcionalesDeconditioningDesnutriciónV. Marcha disminuida
CaídasHospitalizaciónEnfermedades AgudasDiscapacidadDependenciaDisminución de QLInstitucionalizaciónMuerte
Fried
Alteracionesfisiopatológicas Fenotipo Resultados
adversos
T EVit D
GH
IGF-1T T E DHEA
T E
OSTEOPOROSIS
FRACTURA DE CADERA
SARCOPENIA
DETERIOROCOGNITIVO
ATEROMA
ENFERMEDADVASCULARPERIFÉRICA
ENF.CARDIACA
MOBILIDADRESISTENCIAFUNCCIÓN
FRAGILIDAD
HORMONAS Y FRAGILIDAD
OSTEOPENIA
CITOQUINAS Y FRAGILIDADANOREXIA
TRANSTORNOS DELCOMPORTAMIENTO
SÍNTESIS DE ALBÚMINA
SARCOPENIA
PÉRDIDA DE NITRÓGENO
ATEROSCLEROSIS
EXTRAVASACIÓN DE ALBÚMINA EN EL ESPACIO EXTRAVASCULAR
FRAGILIDAD
DETERIORO FUNCIONAL
INCREMENTO DE LA MORTALIDAD
IL-1
IL-2
IL-6
TNFα
Immunomodulación
Anemia
DETERIORO COGNITIVO
Walston y Fried (1999), proponen un modelo cuyo corees la sarcopenia y el disbalance energético, estableciendouna relación de retroalimentación entre ellos que lo llaman “ciclo de la fragilidad”.
Walston J, Fried LP. Frailty and the older man. Medical Clinics of North America 1999; 83:1173-1193.
Sarcopenia
Disease
VO2max
Aging senescentMusculoskeletal changes
Chronicundernutrition
Total Energy expenditure
Resting Methabolicrate
StrengthandPowerWalking
speed
Activity
Neuroendocrinedysregulation
Anorexiaof aging
disability
Dependence
Negative energy balance
Negative Nitrogen Balance
Fried L, Frailty in older adults: Evidence for a phenotype.J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M146-M156
Cicle of Frailty
Molecular & Disease Impaired Physiological Clinical
Oxidative stressMitochondrial delectionsShortened TelomeresDNA damageCell senescence
Genevariation
Inflamatory diseases
Inflammation
NeuroendocrineDisregulation
AnorexiaSarcopeniaOsteopeniaInmune functionCognitionClottingGlucose metabolism
SlownessWeaknessWeight lossLow activityFatigue
IL-6,IL-1,TNF alfa
IGF-IDHEASex esteroids
Walston J, Research agenda for frailty in older adults. JAGS 2006: 54:991-1001 (modificada)
Sedentary lifestyle
DepressionCognitive disorderObesidad
Endothelial dysfunctionMalnutrition
& lifestyles
Sarcopenic obesity: A new category of obesity
in the elderly
Mauro Zamboni*, Gloria Mazzali, Francesco Fantin, Andrea Rossi, Vincenzo Di Francesco
Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2008) 18, 388e395
Objetivos
• Determinar modelos de fragilidadBases fisiopatológicasFenotipo
• Evaluar la relación entre fragilidad y deterioro cognitivo
• Determinar factores de discapacidad a largo plazo
• Determinar factores precipitantes de eventos
• Determinar modelos de envejecimiento
Patología
DiscapacidadLimitaciónfuncionalDeterioro
Factores deriesgo
MecanismosIntra-individuo
MecanismosExtra-individuo
Verbrugge L, The disablement process. Soc Sci Med 1994; 38: 1-14
Alteracionesfisiológicas
del envejecimiento
(modificado)
• Poblacional
• Prospectivo
• Cohorte Abierta
• Cortes transversales cada 2 años
Diseño
Partido Judicial de Toledo 23 municipios
Censo de 1991101.900 habitantes 14.862 habitantes > 64 años
50% urbano
3.937
3.214
1.994
MAP
evaluación
2.648
1.996
3.214
1.9942.648
1.996
2.648
2006
4.342
566
No se encontraron
3.676
3.549
3.314Eligible individuals
3.066
1.677participants
127 Dead
Before the interview
235 Moved out of Toledo
248Others
1.389 Refused to participate
2.648 1088Dead
Before the interview1.560Eligible individuals
1.308
1.154
1.026
811participants
252Moved out Toledo
154Unknown
128others
215Refused to participate
2.488Total numbers of participants
Cohort < 77 years old Cohort >76 years old
2006-2009
Medidas
1.Entrevista puerta a puerta
2.Medidas biomédicas
3.Bases de datos administrativas
Psicólogos Enfermería Clínicos
Entrevista Biomédicas Diagnóstico
SociodemográficasSituación laboralIngresos económicosTamaño familiarConvivenciaHábitatRed socialSoporte socialSoporte afectivoSoporte instrumental
Esfera social
Duke Social Support Index
Test: 30’Memory impairment screenTest de los 7 minutosBoston Naming TestAprendizaje (Barcelona)Go no Go, Luria, AlternantesHole peg testSemejanzas de palabrasDigit spanMMSE (Folstein)
ENP
Función
Índice de KatzÍndice de LawtonÍndice acumulativo de discapacidadEscala de movilidadActividades de derivación. L.FriedEscala de Actividad. PASE
DMHTADLC.IsquémicaArteriopatía periféricaACVEPKTemblor esencialDemencia, MCIOCFAI. Renal Coxartrosis, GonartrosisÍndice de CharlsonCáncer
Cribado de enfermedad
Estilosde
Vida
Ejercicio (PASE)Red socialInteracción socialAlcoholTabacoÁmbito de residenciaRecuerdo de Ingesta de 24h (2)
Calidad de Vida:QL-IndexEQ-5Dl
Autopercepción de saludEdad subjetivaAdaptación psicológicaMasteringSatisfacción con la vidaEscala de Depresión (GDS)Escala de Ansiedad
PsíquicaQL
dependencia
Necesidad de ayudaSoporte instrumental
Consumo de
recursos
Consumo de Consultas médicasDías de hospitalizaciónNº de hospitalizaciones en planta y urgencias Días de recuperación funcionalConsumo de FármacosContacto con el sistema de salud
OtrasMedidas
Encuesta familiar de discapacidadCalidad del sueñoEscala de dolorEscala de capacidad visualEscala de capacidad auditiva
Psicólogos Enfermería Clínicos
Entrevista Biomédicas Diagnóstico
Encuesta
Cribado de síntomas cognitivosCribado de incontinencia urinaria
Medidas
Medidas Antropométricas:PesoTallaBMICintura/cadera
Biometría:TA reposo/bipedestaciónFCPFRECGÍndice tobillo-brazo (doppler)
Rendimiento
Velocidad de la marcha Tiempos de latenciaAceleraciónPotencia de desplazamiento (marcha, test de la silla)Patrones de marchaRomberg progresivoFuerza en MMSS y MMIITiempo de estancia en una pierna
Muestras
40 ml de sangre
EDTASueroCitrato
20alícuotas
DeterminacionesAlmacenado
Almacenado
PlasmaSueroDNALeucocitos
Traslado en contenedores a 2-4º
2 horas
Contenedores isotérmicosNieve carbónica
< 24 horas
• Hemograma• Urea y creatinina.• Enzimas Hepáticas.• Na,K,Ca,P• Glucemia y Hb glicada.• Parámetros nutricionales:
– Proteínas totales– Albúmina– Lípidos: Col.Tot, trigliceridos, HDL,LDL– Vitamina D– Carotenoides
Determinaciones
• Estrés oxidativo:– MDA, antiox totales
• Parámetros inflamatorios:– IL6, IL1, TNFa– PCR ultrasensible– Dímero D, Fibrinógeno
• Eje hormonal:– Cortisol– DHEA-s,– GH-IGF1– Leptina, adiponectina– Insulina
Determinaciones
Psicólogos Enfermería Clínicos
Entrevista Biomédicas Diagnóstico
• Angina: Cuestionario de Rose• Claudicación Intermitente: Cuestionario de Rose• ACV: Questionnaire for Verifying Stroke-Free Status
(QVSFS). Cuestionario de síntomas tras ACV.• EPK: Kan Yin Chan 2000, Bermejo• Bronquitis crónica: Cuestionario NHANES III• Insuficiencia Cardiaca: Cuestionario CHS • Trastorno Cognitivo: Cuestionario (Toledo)• Artritis reumatoide: Carmona 2002.• Gonartrosis y Coxartrosis: Cuestionario (Toledo)
Cribado de Síntomas
• ACV
• Enfermedad de Parkinson
• Demencia.• Enfermedad de Alzheimer• Demencia Vascular
• Demencia asociada a Parkinsonismo• Deterioro cognitivo leve
Cribado
– Angina– IAM– Fibrilación Auricular– Insuficiencia cardiaca– Arteriopatía periférica
– OCFA– Neumonía
Cribado
Estudio Toledo de EnvejecimientoSaludable
Estado actual
Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable (2006-2009)
EntrevistadosN= 2.488 Evaluación física
N= 1.972
Extracción sangreN= 1.752
N= 1,450
Población muy heterogénea
No Frágil Pre-frágil FrágilVigoroso Dependiente
8.4%
41.8%49.8%
ETES (2006-2009)
Prev
alen
cia
frag
ilida
d %
Edad en quinquenios
Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable (2006-2009)
condición Presente Ausente
Prevalencia (IC al 95%) Prevalencia (IC al 95%) p
Cardiopatía isquémica 15,1 (10,2-21,3) 7,5 (6,4-8,9) P <0,001
Arteriopatíaperiférica
21,0 (6,0-45,5) 8,0 (6,7-9,4) NS
I Cardiaca 11,7 (5,2-21,8) 8,2 (6,8-9,6) NS
HTA 8,4 (6,6-10,5) 8,2 (6,4-10,4) NS
DM 10,2 (7,1-14,1) 7,8 (6,4-9,4) NS
ACV 23,9 (14,6-35,5) 7,7 (6,4-9,1) P <0,001
EPK 42,8 (21,8-65,9) 7,9 (6,6-9,3) P <0,001
Demencia 33,3 (13,3-59,1) 7,9 (6,6-9,3) P <0,001
EPOC 21,5 (13,6-31,2) 7,9 (6,6-9,39) P <0,001
Hipercolesterolemia 7,72 (5;7-10,1) 8,8 (7,1-10,8) NS
Fibrilación Auricular 20,0 (10,0-33,7) 7,8 (6,5-9,3) P <0,01
Fx Cadera 33,3 (19,0-50,2) 7,75 (6,4-9,1) P <0,001
Dependienteen Katz
31,8 (26,2-37,8) 3,89 (2,9-5,0) P <0,001
Dependiente en Lawton 12,7 (10,6-15,0) 1,46 (0,6-2,7) P <0,001
GDS >4 21,3 (16,6-26,6) 5,7 (4,4-7,2) P <0,001
Deterioro cognitivo 17,2 (13,4-21,6) 4,2 (3,1-5,6) p<0,001
¿Podríamos usar otros parámetros para su detección?
Adaptado de Ferrucci et al. JAGS 2004; 52: 625-634
ETES 2006-2009
Rasgode
Fragilidad
Dominio Items CriterioQuintiles puntos de
corte20,40,60,80
Rango
Debilidad Fuerza prensión en la mano (Kg)
Quintiles, ajustados por sexo y cuartiles de IMC.
H, IMC_C1: 19-25-29-35H, IMC_C2: 22-28-30-36H, IMC_C3: 22-26-32-37H, IMC_C4: 22-27-32-38M,IMC_C1:10,4-14-17-20M, IMC_C2:12-16-19-21,5M, IMC_C3:11-15-18-21M, IMC_C4: 12-15-18-21
0 to 4
Fuerza extensión rodilla (kg)
Quintiles, ajustados por sexo y cuartiles de IMC.
H, IMC_C1: 7,54-10,6-14,7-19,51H, IMCI_C2: 9,18-12,71-18,7-23,68H, IMCI_C3: 8,26-11,62-16,3-22,83H, IMC_C4: 8,96-18,94-16,7823,94M, IMC_C1: 5,5-7,86-10,44-16,14M, IMC_C2: 6,88-9,42-12,54-16,92M, IMC_C3: 6,34-9,0-12,6-18,06M, IMC_C4: 5,70-8,20-11,58-16,70
0 to 4
Resistencia al esfuerzo
Test de la silla: (número de veces en levantarse en 30 ”)
Quintiles ,ajustados por sexo y cuartiles de IMC.
H, IMC_C1: 9-11-12-15H, IMC_C2: 9-11-13-15H, IMC_C3: 9-10-12-15H, IMC_C4: 8-10-12-13M, IMC_C1: 8-10-11-14M, IMC_C2: 8-10-11-14M, IMC_C3: 8-10-11-13M, IMC_C4: 8-9-11-13
0 to 5
5= no se levanta ninguna vez
Lentitud Velocidad de la marcha (velocidad en caminar 3 metros) Unidad: m/seg
Quintiles, ajustados por sexo y cuartiles de altura.
H, altura_C1: 0,37-0,50-0,60-0,75H, altura_C2: 0,42-0,50-0,60-0,75H, altura_C3: 0,46-0,60-0,61-0,75H, altura_C4: 0,50-0,60-0,71-0,75M, altura_C1:0,37-0,50-0,60-0,75M, altura_C2: 0,42-0,50-0,60-0,75M, altura_C3: 0,46-0,60-0,61-0,75M, altura_C4: 0,50-0,60-0,71-0,75
0 to 4
Rasgo de Fragilidad
Dominio Items Criterio Quintiles puntos de cortes
20,40,60,80
Rango
Balance energético
Índice de masa corporal (IMC))
≤18,5, and ≥35=4; 30-34=2, rest=0
0,2,4
Perdida de peso de 4,5 kg o más
4,5 kg o más sí =4no=0
0,4
Perímetro abdominal (cm)
≥102 hombre y 88 mujer=4, resto 0
0,4
Nutrición Niveles de albúmina (mg/dl)
quintiles 4,1 4,3 4,4 4,5 0 to 4
Actividad PASE quintiles 25,7- 50,7-75,7-105,7 0 to 4
SNC Fluencia de animales (nº de animales en 60”)
quintiles: según nivel educativo
SE: 10-13-15-17EP-:11-13-15-18EP+:13-16-18-22
0 to 4
Test de Romberg progresivo
Criterios SPPB (0 mejor resultado, 4 peor)
0 to 4
Vascular Indice tobillo-brazo (ITB)
Según riesgo de mortalidad asociado a ITB (1): ≤ 0,70 =4 0,71-0,80 =3 0,81-0,90 = 2 0,91-1,10 =1 1,11-1,40 = 0 >1,4 = 1
0 to 4
Rasgo de Fragilidad
AUC: 0,91
Probab ilidad d e fragili dad
0 50 100ETES 2006-2009
Población muy heterogénea
ETES 2006-9
65-6970-7475-7980-84> 84
✜ ✜
Estudio Toledo de Envejecimiento Saludable 2006-2009
✜✜
✜
DC-DC+
ETES 2006-2009
0 50 100
Rasgo de fragilidad
ETES 2006-2009
0 50 100
Rasgo de fragilidad
ETES 2006-2009
40%40%
★★
IntervencionesIntervenciones
Fragilidad
Failiure to Thrive
MuerteRese
rva
Biol
ógic
a
Tiempo
Sarcopenia
VO2max
Malnutricióncrónica
Gasto energético
total
Metabolismobasal
FuerzaY
Resistencia
Balance energético
negativo
BalanceNitrogenado
negativo
Velocidad de la marcha
Actividad
Sarcopenia
VO2max
Malnutricióncrónica
Gasto energético
total
Metabolismobasal
FuerzaY
Resistencia
Balance energético
negativo
BalanceNitrogenado
negativo
Velocidad de la marcha
Actividad
Sedentarismo
Obesidadcentral
Atrofia Ms
Inflamación
Arteriosclerosis
Alteración Cognitiva(función ejecutiva)
Resitenciainsulínica
• Actividad física (ejercicios de fuerza y equilibrio, resistencia) ha mostrado mejoría en Ia función física
• Intervenciones nutricionaIes: aporte caIórico
• Fármacos: DHEA Testosterona GH Estatinas IECAs
Efectos del ejercicio:
• Efecto matricial ( a múltiples niveles)• Efecto antiinflamatorio:
Acción dual: Anti TNF alfa Incremento de Il intiinflamatorias
• Incremento de GH-IGF1• Incremento de la acción insulínica ( RI)• Incremento de la acción de leptina ( RL)• Incremento de testosterona• Antioxidante• Incremento de NO y de la acción de eNOs, nNOs y
disminución de la endotelina 1.• Incremento del BDNF
Williams M, 2007
Cribado Intervención
Monitorización
Clasificación
Conclusiones
El rasgo de fragilidad nos permite clasificar, detectar y monitorizar a los sujetos diana en la población general.
La Fragilidad es un concepto multidimensional y hacen falta datos empíricos para clarificar el rol de sus componentes individuales.
La Fragilidad es un marco conceptual que proporciona un rasgo biológico continúo entre el envejecimiento saludable y a gran dependencia.
¿Intervenciones dirigidas a los mecanismos en investigación disminuyen el riesgo de ser frágil?
